P1.ANCH8 VII

L'histoire du mal perforant plantaire, si riche en documents cliniques, est, au conlraire, très incomplète encore en ce qui concerne les altérations des nerfs périphériques auxquelles on rattache communément cette affection. Depuis que Duplay et Morat ' ont fixé sa véritable nature en démontrant l'existence concomitante d'une lésion dégénérative des nerfs de la région atteinte, l'étude histologique de ces derniers organes a été quelque peu négligée dans les faits de ce genre; du moins on en peut juger ainsi par la rareté des observations avec examen régulier des voies de l'innervation. Aussi les seules notions que l'on possède actuellement sur ce sujet se réduisent-elles aux recherches pratiquées par les auteurs précédents. Pour si valables et importantes qu'elles soient, les données qu'ils ont fournies peuvent cependant pa-

' DuPLAY et Morat, Recherches sur ta nature el la palhogéoie da tuai

perforant plantaire {Arch. géaée, de médecine, tS73j.

NERFS peitlPHÉI<[(lUB3 . igOD

-raîlre insuffisantes ; elles reposent, en effet, sur l'examen de filets nerveux empruntés à des segments amputés, à des orteils presque toujours, et ne traduisent que les altérations névritiques siégeant au voisinage immédiat de l'ulcère plantaire : l'état du système nerveux périphérique n'a pas été histologiquement exploré dans les points très éloignés de la lésion cutanée. Duplay et Morat mentionnent, il est vrai, que l'altération dégénérative auit les tubes nerveux aussi haut que l'on peut les examiner ; que, par exemple, sur un pied amputé pour un mal perforant siégeant au niveau de la tête du cinquième métatarsien, ils ont trouvé dans les nerfs pédieux et tibial postérieur une lésion avancée d'un grand nombre de faisceaux; que dans un autre cas où l'ulcère perforant du talon était lié à une compression des origines du sciatique par une tumeur hydatique ce nerf présentait une dégénéralion partielle. Mais ces investigations trop restreintes ne visent qu'une portion fort limitée du système nerveux périphérique, et l'on peut dire, d'une manière générale, que'si les lésions des nerfs circonvoisins de l'ulcère perforant sont décrites et bien établies, par contre on connaît mal encore le degré de participation des troncs plus distants , comme- les différents nerfs de la jambe, de la cuisse, etc.

Nous ^vons eu l'occasion de recueillir deux faits intéressants à ce point de vue et bien propres à montrer que les lésions névritiques ne se bornent pas au voisinage immédiat de l'ulcère cutané ; en comblant une lacune dans l'histoire anatomo-pathologique du mal perforant ils pourront aussi servir de confirmation à la théorie qui considère cette affection comme un incident au cours d'une névrite primordiale, localisée ou diffuse.

Obbervatiob I. — Double mal perforant plantaire. — Altérations très étendues des nerfs périphériques des membres inférieurs.

Nons ne poasédong 8up le malade qui fait Tobjel de celle ohset-valioo aucun renseignement cliiiir(ija. C'était un homme de 50 ans environ qui fut trouvé sans connaissaaee sur la voie publique, le ao décembre 1883. TraDsporté à l'Iiôpital Saint-André de Bordeaux, dans le service

MO JL. piTHEa r

de M. le professeur Vergsly, il mourut la nuit suivante eans avoir repris connaissance.

A t'autopsie on ne put découvrir la cause de la morl. L'encéphale, le coeur, les poumons, le foie étaient saius. Les reins Étaient un peu diminués de volume, mais se décortiquaient facilement. L'urine, renfermée daus la vessie, ne contenait ni sucre, ni albumine. L'aorte et les gros vaisseaux étaient peu athéromateux.

En examinant le cadavre, on trouve à la face plantaire de chacun des deux gros orteils une ulcération profonde présentant les caractères macroscopiques du mal perforant. L'ulcération du gros orteil droit est en forme de cratère. Sa partie centrale, déprimée, aune coloration rouge, La périphérie est formée par un bourrelet épidermique dur. Le peau environnante est ferme et adhérente aux parties profondes, particulièrement sur toute la face interne de l'orteil. Un petit mal perforant en miniature se trouve à la face interne du troisième orteil. La pean qui recouvre la face dorsale du pied est légèrement œdémateuse. Les ongles des orteils sont diR'ormes; celui du gros orteil est jaunâtre, épaissi et profondément strié en travers.

Ij'artère pédieuse, découverte dans toute son étendue, a des parois épaisses, sans dépôts athéromateux et sans oblitération. ' Sur le pied gauche existent des altérations tout à fait identiques à celles du pied droit.

Différents nerfs recueillis avec soin sur les membres inférieurs ont été plongés durant S4 heures dans une solutiou d'acide osmique à 1/100', puis dissociés et colorés par le picro^carmioate d'ammoniaqne pour être soumis à l'examen histologique.

ExAUBN HisTOLOGiQUE. (Pi Vil, Sg, 1, S, 3, 4, 5, 6.)

la Collatéral plantaire externe et collatéral plantaire interne da gros orteil {ûg. 1). — Les altëratioos que présentent ces deux nerfs sont identiques et peuvent être confondues dans une description commune. L'un et l'autre absolument atrophiés ne sont plus représentés que par des gaines de Schwann vides, groupées en faisceaux ondulés, d'un rose pflle, sur lesquels rcssortent vivement d'inaombrebles noyaux ovoïdes constituant une succession de reoDements sur les tractus fllifonnes; parfois, à l'aide d'un fort grossissement, on distinguo autour de CCS derniers une poussière grisâtre ou ambrée. Toute trace de myéUne a, pour ainsi dire, disparu, car c'est à peine si, de loin en loin, on retrouve encore au milieu des faisceaux une ou deux libres très grêles contenant une myéline régulière, mais d'une extrême pAleur, divisée en segments courts et qui répondent vraisemblablement à une tendance régénéralive. Ces dernières fibres, très rares dans le collatéral externe, n'existent même pas dans le collatéral interne.

ALTÉRATIONS DBS NEBFB PâniPHédlQUES. SU

2» Plantaiee externe et plantaire interne {Rg. 2). — Les détailB précédeals s'appliquent exactement à ces deux nerfs; raltération y est aussi étendue, l'atroplùe aussi complète. Tous deux se réduisent à un ■mas uniforme de gaines vides. Toutefois, le plantaire externe contient un nombre un peu plus appréciable de fibres à myéline grise ou noire, mais grêles et constituées par des segments courts. La régénération y est donc un peu plus active.

3° Tibial postérieur {Rg. 3). — Les lésions de ce tronc se montrent sous le même aspect que dans ses branches de division. On n'y rencontre guère que des faisReaux de gaines vides, riches en noyaux ovoïdes, et auxquelles s'ajoutent quelques rares fibres variqueuses. Toutefois, il existe un nombre plus marqué de tubes pâles, eu voie de régénération, et aussi quelques fibres a myéline noire, continue, mais souvent altérée (fragmentation de la myéline en blocs, en boules).

4» Soiatiqiie poplUé interne. — Ce nerf, beaucoup moins altéré que les précédents, contient une proportion sensiblement égale de lubes sains et de lubes altérés. Ces derniers ne sont pas groupés en faisceaux ; ils se disséminent dans la masse totale du tronc nerveux, de telle sorte qu'au milieu de fibres normales on en rencontre d'autres qui figurent tous les degrés de la névrite parenchymaleuse : gaines vides, fibres variqueuses, fibres à myéline fragmentée en boules fines ou en blocs irréguliers avec multiplication des noyaux et accroissement du protoplasma. Les tubes régénérés sont également abondants.

5° Nerf mnsculo-culaaé h la facB dorsale da pied (fig. 4). — Ce nerf ne se différencie en rien des collatéraux plantaires ; il ne contient plus que des gaines vides et de très rares fibres en voie de régénéra-

6° Sapbèpe externe à la face dorsale du pied (tig. 6), — A côté d'un nombre considérable de gaines vides, ce nerf présente quelques fibres variqueuses ou à myéline grossièrement fragmentée et une quantité à peine appréciable de fibres saines et régénérées.

1- Tibial antérieur. — Ce tronc, détruit en entier, est uniquement composé de faisceaux- de gaines videa. Çà et là quelques libres en voie de régénération.

8» féroniei- anié/-/eu!-i%. 5). — L'atrophie en est complète, analogue à celle du nerf précédent.

9" Scialique poplité externe. — La tiers à peine des tubes nerveux a conservé la structure normale ; le reste est constitué par des fibres variqueuses, des fibres à myéline fragmentée, et surtout une quantité prédominante de gaines vides. Certains faisceaux ne contiennent même que de ces tubes ali'ophiés.

lO" Tronc du sciatique. — Ce qui frappe tout d'abord dans l'examen de ce nerf c'est l'extrême abondance des fibres grêles très pâles, ^

segments couHâ et à noyaux volumineux (fibres régénérées). Parrai'les autres, quelques-unes seulement moalrent leurs attributs normaux, La plupart, en effet, sont altérées à des det,'ré3 variables : dans un grand nombre, la lésion est au début et la myéline simplement divisée eu fra^'ments sphériques ou irréguliers; ailleurs, le processus névritique est plus avancé, la myéline tend à disparaître, hormis dans ceptains points où elle forme des varicosilés, des rentlemenls échelonnés. Enfin (et celledernière forme d'altération n'est pas la moins commuae), tes fibres sont totalement atrophiées et réduites à l'élat de gaines vides. En résumé, l'étude hislologique a porté sur le tronc du sciatique et ses branches de division. Quel que soit le nerf examiné, il y existedes lésions graves, profondes, étendues, équivalant en général à la destruction complète : les collatéraux du gros orteil, les plantaires, le musc uio- cutané, le saphèno externe, le tibial antérieur, le tibial postérieur, le péronier antérieur sont tolalement atrophiés, anéantis pour la fonction. Sur les lroni;s plus élevés (scialiqne poplité interne et externe, grand nerf sciatique) quelques fibres saines persistent, il est vrai, mais leur nombre est si restreint, eu égard aux tubes altérés ou détruits, que, dans ces segments, les vol es eouduotrices sont réduites à une valeur intime. Toutefois, dans ces différents nerfs, à cûté des fibres altérées, d'autres se présentent avec tous les caractères propres aux fibres régénérées; cette tendance réparatrice, peu active dans les branches Inférieures, devient, au contraire, plus accusée à mesure qu'on s'élève vers le tronc du sciatique où elle atteint son maximum.

Oss. 11. — Affection valvulaire du cœur. —État ichlyosiqtie de h peau de !a main droite avec dystrophie des ongles. — Mal perforant sous le gros orteil droit. — Gangrène de la jambe droite '.

H... (Irénée), âgé de 11 ans, est entré à l'hôpital Saînt-André de Bordeaux (service de M, le professeur Vergely) le 5 janvier 1881, pour des accidents asystolîques dépondant d'une lésion mitrale ancienne.

Indépendamment de la cyanose, de l'oppression et de toute la série des accidents asystoliques qui l'ont amené à l'hdpital, ce malade présente à la main droite et au pied droit des troubles trophiques qui méritent une description spéciale.

1* I^ peau de la main droite est dans toute sou étendue le siège d'une desquamation épithéliale, ichtyosiforme, assez abondante. Elle est luisante et creusée de petites fissures superficielles, des bords des-

' Celte observation a été communiquée à la Société d'anatomie et de physiologie de Bordeaux, par M. Suzanne, dans la séance du 23 mars lSa4. Nous empruntons au lexte publié par M. Suzanne les détails qui nous paraisseDi utiles, oégligesnl à dessein tout ce qui se rapporle aux anléeédenls du malsda et ï l'histoire de son afrectioD cardiaque.

ALTËBATIOnS DES NKBFS pénCPHBRIQUEI. fl3

quellââ se dôtacbeutconElarameat des lamelles ÉpidermiqueB. Son.cpaissear n'est pas sensiblement augmentée. Ella, n'adhèi-e pas plus qu'à l'état normal aux parties profondes, mais son élasticité est sensiblement iliminuée ; si on vient à faire uu pli sur la peau du dos de la main. ce pli persiste beaucoup plus longtemps qu'il ne le fait du côté opposé. Les diverses formes de sensibilité sont iiitcg râla ment conservées ; le chatouillement, la piqûre, sont aussibien perçus à droite qu'à gauche, le tact est aussi délicat d'un cûté que de l'autre. La sécrétion sudorale ne présente pas d'allératiou. Les éminences thénar et hypothéiiar sont un peu moins développées à droite qu'à gauche.

L'altération de la peau que noua venons de décrire est limitée à la main droite. Elle occupe la. face, dorsale et palmaire de la main et des doigts, mais parait être un peu plus marquée à la face dorsale. La .peau de l'avant-bras est normale.

IjBs ongles de tous les doigts de la main droite sont dystrophiés. Ils sont jaunâtres; durs, fortement épaissis et incurvés en forme de tuile.

Interrogé sur l'origine de cette altération unilatérale de la peau et des ongles de la main droite, le malade raconte ' qu'elle est survenue eu 1839 à la suite d'un traumatisme. A cette époque il tomba do choval sur un tas de pierres et se fit une plaie contuse sur la face dorsale de la main droite. Bien que la plaie fàt superficielle; elle mit cependant près de deux mois a guérir. Cinq mois après l'accident, l'ongle du pouce tomba spontanément, sans douleur; uu ou deux mois plus tard; les ongles du médius et de l'annulaire tombèrent à leur tour, puis, un an. aptes, les ongles de l'indicateur et du petit doigt. Les ongles tombés repoussèrent très lentement et, depuis cetio époque, ils s'accroissent ti'ès peu en longueur; mais en revanche, ils s'épaississent très rapidement. Aussi le malade ne coupe jamais leur bord libre, mais il en diminue souvent l'épaisseur en enlevant avec un canif des lamelles cornées à leur surface supérieure.

2" Sur la'face plantaire du gros orleil droit existe une ulcération arrondie de la largeur d'une pièce de cinquante centimes. Celte ulcération est entourée d'un bourrelet épidermique saillant. Le fond de l'ulcération sécrète un liquide rongeàtre, sanguinolent. A ce niveau la sensibilité à la piqûre est notablement affaiblie tandis qu'elle est normale sur le resie du pied. I^e malade raconte que ce mal perforant est survenu il y a trois mois à la suite d'une ampoule. Jamais il n'a éprouvé de douleurs dans cette région,

L'ongle du gros orteil droites! notablement dystrophié, sa coloration est brune .noirâtre et sur sa face convexe on remarque deux sillons transversaux. Le bord libre est épaissi, irrégulier et s'effrite facilement.

Sur la face interne de chacune des deux jambes, on aperçoit une petite ulcération qui serait, au dire du malade, le résultat de brûlures. récentes produites pendant son sommeil alors qu'il s'était endormi près du feu.

Le 5 mars, le malade étant toujours en traitement pour ses accidenis cardiaques, on constate que sa jambe droite eet devenue violacée, insensible. L'épidermequi la recouvre eetsoulevêpar de larges phlyctënes remplies d'une séroeité rougefltre. Les jours suivants la gangrène fait des progrès; elle s'étend jusqu'au genou et le malade meurt le 10 mare'.

Autopsie. — Hypertrophie du cœur. Rétrécissement avec insuffisance de la valvule milrale. Athérome de l'aorte. Epanchement pleurétiqne abondant à droite. Foie congestionné, volumineux. Cerveau sain. Les artères du membre inTérieur droit sont relativement saines. Nulle part on n'y trouve de caillots adhérents.

Des fragments de dirférents nerfs des membres supérieurs et inférieurs ont été recueillis et plongés durant vingt-quatre heures daos une solution au centième d'aoide osmique pour être soumis A l'examen histologique.

Ekauen HisTOLooiQUB. (pL. VII, Hg. 1, 8 et 9.)

A. Membre supérieur droit. I" Collatéraux dorsaux des doigts {ûg. 1). — Ces nerfs sont très altérés. Un cinquième des fibres seulement présente la structure normale ; toutes les autres sont profondément lésées et se montrent sous des aspects différents qui ne sont que des degrés dans le proceeeus destructeur. Les unes (et c'est le plus grand nombre) sont totalement atrophiées, réduites A l'état de gaines vides da myéline et ne contenant plus qu'une série de noyaux ovoïdes. Les autres sont variqueuses, c'est-à>dire atrophiées sur une grande partie

is gangreneux ai sont pas des accidents absomal perforant. Plusieurs exemples en ont été 3 chez des sujets dont l'ulcère plantaire ne coïncidait DuUemeDl avec nn état diabétique.

1" DupLAT KT MoHAT. (Méoioire cité). Obs. V. Homme de 49 ans, maux perforants mulllptea avec gangrène et étiminalion de plusieurs phalanges.

2* Ob9. XI (Même mémoire). Kjste hydalique du sacrum. Mal perrorant au talon, eactiaresau grand Irocbaaler.

3* Fayard (TËèsetfocf., Paris. 1882, p. S3). Hal perFerant ches un atazique, phlegmon érysipélaleux des deux jambes.

4- DoR (TJièfia doat., Paris 1879. Osa. XI, p. 76). Mal perforant, troubles tropbiques multiples, plaquas de gangrène â la jamba.

D'sulres Taita semblables ont encore été eigoalés et il ressort que la coïncidence de ces deux symptSmes, mal perforant et gangrène, est loin d'tlre exceptionnelle. Peut-être, dans certains caa, s'agît-il de manifeElations successives d'une seute et même cause, la névrite ; le sphacèle se produisant an niveau dea extrémités digitales ou en des points iloigoés de l'ulcère plantaire ne serait ■lora, comme ce dernier, qu'un trouble trophîqne consécutif â l'altéralioD des nerfs. Noua rappellerons, a ce propos, que la névrite nous e paru interveoir d'une manière directe dans la pathogénie de certaines gangrènes masiivea dea extrémités. ,

NBBFa PÉmPHÉRIQUES. 218

de leur longueur et distendues en certains pointe par de petits renflements dus à la persistance de gouttelettes myéliniques et de protoplasma. Dans quelques autres, la myéline est seulement fragmentée en ânes boules ou en blocs irréguliers entre lesquels s'insinuent de la matière protoplasmique et des noyaux multiples.

Parmi les tubes regardés comme sains, un certain nombre présentent les caractères pi'opres aux fibres nerveuses en voie de régénération : myéline pâle, segments courts, etc.

Les filets terminaux de ces nerfs collatéraux sont encore plus altérée qne les troncs en ce sens que le nombre des fibres saines y est excessivement restreint et que l'on peut très aisément les compter dans ohaque préparation. Ces filets, difficiles à dissocier, se séparent en faisceaux de gaines vides eu milieu desquelles on distingue encore de fines varicosités et quelquefois des fibres dont la myéline est divisée en une infinité de boules arrondies. On y rencontre également des fibres régénérées.

S* CoIlatérBox palmaires. — Sur la totalité des fibres composantes, nn tiers environ a conservé la structure normale ; les autres sont re» présentées surtout par des gaines vides et par ^Jjuelques 6bres variqueuses ou à myéline dissociée en une infinité de fines boutes. 11 existe é^lement une quantité appréciable de fibres régénérées.

S° Bronches superûcielles da radial droit. — Les divers fileta examinée contiennent un nombre plus grand de fibres saines que les nerfs précédents, mais ils n'en sont pas moins gravement atteints. Danstooa les faisceaux dissociés, aux fibres normales se mélangent des tubes dont l'altération varie depuis la grossière fragmentation de la myéline jusqu'à l'atrophiecomplète. Certains faisceaux mêmes sontuniquement composés de gaines vides. Les fibres régénérées ne font pas défaut.

4° Nerf médian k l'avant-hras. — La plupart des fibres sont normales. Cependant on rencontre une quantité notable de gaines vides, de fibres variqueuses ou à myéline A-agmentée en boules et en blocs.

B" Nerf cubital droit (Bg. 8). — Ce nerf renferme à peine quelques tubes sains; presque tous sont altérés à des degrés divers qui marquent les phases successives de la névrite parenchyme te use depuis la A'agmentation grossière du cylindre de myéline Jusqu'à l'atrophie complet*: gaines vides, fibres variqueuses surtout, segmentation de la myéline en boules ou en blocs, tels sont en effet les aspects sous lesquels se présente l'altération de ce nerf. Cà et là existent qoelques tubes régénérés.

B. Membre snpérieur gauche. Nerf cubital gauche {ûg. 9). — Le nombre des fibres saines est si minime que ce nerf doit être considéré comme détruit dans sa presque totalité. Les lésions y sont d'ailleurs très analogues à celles du nerf précédent et se distinguent seulement par l'abondance plus grande des gaines vides qui se groupent en faiseeanx ondulés, parsemés de fines varicosités.

Si* A. PITRES M

■ C. Membre inférieur droit. \'' Nerf plantaire interne. — N'existe' pour einsi dire plus à l'état de nerf lanl est complète l'atrophie de see fibres. Il esl, en effet, uoiquement composé de gaines vides, flétries, accolées les unes aux aulres de façon à représenter des faisceaux rubanés que l'on serait tenté de considérer comme des fibrilles conjonctives' Bi ce n'était la disposition des noyaux ovoïdes et aussi la persistance de quelques grains myéliniques.

2° Sciatiqae popUté interne droit. — Ce nerf p résente une proportion ■ à peu près équivalente de fibres saines et de fibres altérées: celles-ci consistent eu tubes atrophiés, variqueux ou dont la myéline est divisée en une succession de boules et de gouttelettes. Quelques fibres sont en voie de régénération.

3° Scietique droit. — Ce nerf relativement peu altéré montre cependant un cerlnin nombre de fibres atrophiées ou à myéline fragmentée avec augmentation de volume des noyaux et du protoplasma.

A'Saphène interne h la cuisse. — Dans chaque faisceau, on rencontre un certain nombre de gaines vides, do fibres variqueuses ou présentant les degrés initiaux de la névrite.

U" Crural droit. — Ses altérations sont absolument semblables à celles du saphène interne.

En résumé, 'rexamen a porté, d'une port sur les différents nerfs dumembre supérieur qui présentait les altérations cutanées et unguéales décrites, dans l'observation, d'autre part sur tes troncs nerveux de la jambe du côté correspondant au mal perforant plantaire. Sur ces dernier, les altérations névritiques s'étendent bien au-dessus de l'ulcère et.se poui'suivent en s'atlénuant, il est vrai, depuis les branches digitales. du plantaire interne jusque dans le tronc du sciatique. Le nerf, plantaire interne,, absolument détruit, ne montre plus qu'un amas de. gaines de Schwann vides, revenues sur elles-mêmes et d'apparence conjonctive. Ije sciatique poplité interne droit, partiellement .mais gravement intéressé, contient une égale proportion de il bre s nerveuses saines et de fibres altérées. Le tronc du. sciatique, sans présenter des lésions équivalentes, montre cependant un nombre appréciable, de. tubes nerveux déjà détruits ou en voie d!a1tération. £t, fait remar-. quable,. les. lésions névritiques ne se bornent pas aux troncs nei'veux dont les filets. de distribution répondent au siège du mal perforant; elles existent aussi sur, des nerfs sans conjiexion avec ce dernier,, aéninie le. saphène interne, lé crural dont les .fibres sont eu grande, partie atrophiées ou eu cours de destruction.

Dans les nerfs du membre supérieur droit existent des lésions non moins étendues, mais inégalement réparties.: très intenses au niveau des collatéraux dorsaux des doigts qui. sont presque absolument dé-, truite et ne renferment d'autres fibres valables que quelques tubes en voie de régénération, elles sont un peu moindres dans les collatéraux palmaires dont les deux tiers seulement d«s fibres paraissent altérés.

ALTÉltATfONS DES XRnFR PÉRIPHÉRIQUES. 317

Le cubital renferme o peine quelques tubes sains, tandis que ces der-r niers prédominent dans le Irotic du médian. Les branches de division ilu radial ne sont pas épargnées et montrent' des lésions graves sur un grand nombre de leurs fibres composantes.

Une particularité digne de remarque consiste dans les altérations s graves et si étendues présentées par le nerf cubital gauche. Le membre Bupérieur de ce côté n'avait offert, durant la vie, aucune modification apparente susceptible de faire penser & l'existence d'une lésion névrilique ; aussi ce nerf avait-il été recueilli pour servir de contrôle. El cependant, à l'examen histologique, les altérations dont ce nerf est le siège sont si généralisées que c'est à peine si l'on y peut rencontrer quelques tubes intacts.

Lesobservations précédentes sont intéressantes à plusd'un litre. L'une d'elles (Obs. II) est un exemple typique de névrite diffuse, répandue sur dilîérents nerfs des membres supérieurs et inférieurs. En certains points, cette névrite coexiste avec des troubles trophiques accentués (mal perforant, état ichlyosique de la peau, déformation des ongles); ailleurs, elle évolue sans déterminer de modifications appréciables dans la vitalité des tissus. C'est ainsi que la lésion si marquée du nerf cubital gauche ne s'accompagne d'aucune altération trophique dans la région innervée par ce nerf. La seule existence d'une névrite ne suffit donc pas à dévier la nutrition des tissus, et, pour qu'elle aboutisse à ce résultat, il lui faut le concours de certaines conditions difficiles à déterminer et encore inconnues. Il ressort également du même fait que les troubles fonctionnels ne sont pas toujours adéquates aux altérations pius ou moins graves dont un nerf peut être le siège et que, parfois, il sera malaisé de soupçonner ces dernières, alors même que la presque totalité des fibres est atteinte. Il a été noté, en effet, durant la vie du malade, que les diverses formes de la sensibilité étaient intégralement conservées dans les deux membres supérieurs : le chatouillement et la piqûre étaient iussi.bien perçus à droite qu'à- gauche, le tact était aussi délicat d'un côté ; que de l'autre ; cependant les différents troncs nerveux des deux membres .présentaient de graves lésions matérielles. En ce qui concerne le mal perforant plus particulièrement envisagé ici, cette observation témoigne déjà de l'extejision. que peut prendre l'altération nerveuse à laquelle

il est lié. Dans ce cas, en effet, la névrite se poursuit bien au delà du segment atteint par l'ulcère, jusque dans le sciatique poplité interne, le tronc du sciatique et même la sphère du crural.

Mais celte extension des lésions névritîques est plus considérable encore dans le fait relaté en premier lieu {Obs. I). Tous les nerfs du pied, à la face dorsale comme à la face plantaire, tous tes nerfs de la jambe (branches du sciatique et du crural) présentent les altérations les plus manifestes et les plus profondes : les collatéraux du gros orteil, les plantaires, le musculo-cutané, le tibial antérieur, le tibial postérieur, le péronier antérieur, le saphéne interne sont détruits, absolument atrophiés. Au-dessus du genou, la même altération se décèle encore, mais moins intense, dans les branches de division du sciatique et le sciatique lui-même. Ainsi que dans le cas précédent, le mal perforant apparaît donc comme la manifestation partielle et très localisée d'une affection extensive, d'une névrite diffuse. L'existence de cette dernière permet d'interpréter aisément certaines particularités cliniques souvent mentionnées dans les observations de mal perforant. Tels sont les divers troubles de la sensibilité observés à des distances plus ou moins grandes de l'ulcère plantaire ; l'anes- - thésie du pied, de la jambe, les douleurs lancinantes, fulgurantes, qui, chez des sujets atteints de mal perforant sans tabès dorsal confirmé ou imminent, sillonnent le membre inférieur. Telle est encore la récidive du mal perforant ou plutôt d'un ulcère analogue sur le moignon des amputations pratiquées pour extirper un segment de membre, siège premier du trouble trophique.

La "théorie de l'origine nerveuse du mal perforant est aujourd'hui établie sur les bases les plus solides : on connaît les faits qui ont servi à Duplay et Moral pour le rattacher étroitement aux altérations dégénératives des nerfs périphériques; les relations communes de cet ulcère avec les maladies de l'axe cérébro-spinal sont maintenant de notion courante; enfin

ALTÉRATIONS DBS HERFa PÉRIPHÉBIOVES. 119

des exemples cliniques déjà nombreux ont montré qu'il pouvait survenir en conséquence d'une lésion traumatique du sciatique, d'une tumeur intéressant ce nerf ou comprimant ses origines, etc. Les faits de ce dernier groupe sont particulièreiaent décisifs en ce sens qu'ils dégagent de toute autre influence l'action du tronc nerveux atteint et démontrent son intervention isolée dans la pathogénie du. mal perforant; à ce titre, ils méritent d'être sommairement rappelés ici.

1" Ldgàin {Thèse de Montpellier, 1868) : Fracture du fémur au liera inférieur coneolidëa par un cal difforme et très volumineux , compression du scietique ; consécutivement, atrophie avec déformation du membre inférieur, du pied et production d'un mal perforant.

2» DuPiAY et MOHAT {Arcb. génér. de méd., 1813) lOos. IX. — Blessure du Boiatique par coup de feu, paralysie du membre inférieur, aueslhêaie partielle, dystrophies unguéales, mal perforaut.

Ubs. X. — Blessure du scialique par coup de feu, parésie de !a jambe troubles de la sensibilité, mal perforant.

Obs. XI. — Kyste hydatique du sacmm comprimant les orif^iaes dii scialique, mal perforant au talon.

3» Fischer {Arohiv. t. klin. Chirurg., 1875, t. XVIII, p. 301) :

R. Blessnre du nerf sciati que, paralysie du membre inférieur, atro* phie, érythème et œdème du membre, mal plantaire.

b. Atrophie et porqlysîo du membre inférieur gauche consécutivement à une lésion traumatique du fémur; troubles trophiques divers, mal perforant.

o. Paralysie de la jambe à la suite d'une fracture vicieusement consolidée; troubles trophiques des ongles et ulcérations ciroum un- (pjéales, œdème, érythème du pied, mal perforanl.

d. Coup de feu à ta fesse ayant intéressé le sciatique, troubles tro> phiqaes, mal perforant.

4" Bouilly et Mathieu {Arcb, gén. de méd., 1880). Sarcome du sciatique, résection du nerf, mal perforant.

A ces faits, il convient de joindre l'observation si curieuse communiquée par M. Polaillon à la Société de médecine de Paris, et qui a trait à un mal perforant plantaire survenu consécutivement à une névrite du sciatique produite par une injection interstitielle d'éther :

Mal perforant da pied, consécutif à une névrite sciatiqae produite

no *. PITItE^ Kl

par tiae injection ialerstitieUe cPélber '. (Observation communiquée par M. Polailloii à la Société de médecine de Paris, le SS mars 1884.)

Le nommé L , Agé de 41 ans, mécanicien, entre le 1 janvier 1834,

dans le service de M. 'Polaillon, à l'hâpital de la Pitié. A son entrée, nous avons pu constater lous les caraetèresdécritschez lui par M. Charpentier et qui sont la conBèqueuce d'une névrite sciatique récente, man^estement produite par l'injection interstitielle d'une seringue d'éther. Nous constatons rineensibilité aux différentes excitations de la peau de la partie inférieure et externe de la jambe et du dos du pied. Le membre est atrophié, les muscles du mollet sont flasques et le pied, pendant, ne reçoit aiioun mouvement des muscles de la jambe paralysée. Mais laissons tout ce qui a trait aux caractères de la paralysie pour ne nous occuper que d'un nouveau phéuomène morbide pour lequel le malade vient réclamer des soins. A la suite et comme conséquence de-ea paralysie, le malade, qui était mécanicien, a dû abandonner son métier qui le forçait à se tenir debout toute la journée et à faire effort de jambe. Il prend la profession de marchand aux haltes, conduisant une charrette à bras, et par cela même, exposé aux refroi-dissemenle. Quelque temps après, il y a de cela six semaines, il s'aperçoit d'une petite ampoule de la grosseur d'un pois sicgcant à la partis interne du talon droit, presque sur le bord interne du pied. Cette ampoule, survenue sans douleur réactionnelle, crève, et il en résulte à sa place une petite ulcération. Aucun phénomène douloureux n'attira l'altentiou du malade. L'ulcération, gagne en profondeur et les parois suppurent légèrement. C'est cette suppuration seule qui l'amène à observer son pied .

A son entrée à l'hépital, voici ce que l'on, constate.. 11 existe h la partie interne du talon droit une ulcération profonde en forme d'entonnoir et anfi-actueuse. Les bords indurés sont recouverts d'un bourrelet épidermique épais. Les parois et le fond sont rouges, bourgeonnants. Avec le slylet on arrive sur les os, au fond de la plaie; celte exploration n'est pas douloureuse et l'on peut, au moyen d'une épingle, piquer fortement les parois ou le pourtour de l'ulcération, sans que le malade manifeste une douleur quelconque, ^n présence de ces cai'actères, l'hypothèse d'un mal perforant s'impose et son origine purement nerveuse ne semble pas devoir être mise en doute. 11 n'y a ni alcoolisme, ni syphilis. Les artères accessibles au toucher ont été examinées avec le plus grand soin, et nulle part on ne peut découvrir la moindre induration de leurs parois qui ait pu faire soupçonner le malade

1 Des expériences de MM. Arnozan et Salvat faites sur les cobayes avaient déjà montré antcrieuremeut i\ cette comaïunicatiou que les inslillalions d'éther sur le aciatique mis à nu dclerminaient une névrite pare ne hy matou se et des troubles foDClionnels correspondants , anesthésie et paralfsle complblc du membre {Bulletia de Ja Société ifaaat. et de pbys. do Bordeaun. 1883, page 78).

ALTÉBATIONS' OBS NERFS pSbIPRÉRIQOBS. '591

atteint d'athérome. Il est pur de toute conslilution rhumatisinàle ou goutteuse.

( Cette observation, ajoute l'auteur, est iatéressnute en ce qu'elle représente pour elnsi dive le côté expérimental dans l'iiistoiroputhogénique du mal perforant et qu'elle permet de suivre le développement do celle lésioo à la suite d'un troumalisme particulier d'un nerf périphérique, traumatisme ayant déterminé une névrite ronséculive de ce uerf. Voilà un homme jusque-là indemne de toute affection héréditaire ou acquise du système nerveux qui, â la suite d'une injection d'élher . profondément faile à la partie postérieure de la cuisse, est atteint suliitement de névrite grave du sciatique, avec paralysie de la sensibilité et du mouvement, avec dégénérescence et atrophie consécutive des masses musculaires de la jambe. Chez cet homme il se développe un mal perforant; il y a là bien évidemment une relation étroite de cause à effet. Ce malade est dans les conditions d'un homme à qui on aurait expérimentalement sectionné le sciatique. C'est un exemple bien net do l'origine nerveuse du mal perforant. >

On ne saurait contester les liens étroits qui, dans les faits précédents, rattachent le mal plantaire à la cause prochaine, c'est-à-dire une lésion traumatique ou autre du sciatique correspondant. L'intervention de la névrite, de la névrite seule, s'impose ici nettement et l'ulcère perforant s'affirme dès lors comme un trouble trophique consécutif, coïncidant d'ailleurs souvent avec des altérations de même ordre sur divers points du membre: atrophie musculaire, éry thème cutané, dystrophie des ongles, ulcérations péri-unguéales, etc.

Un tel rapport de causaUté ne laisse pas que de jeter une vive lumière sur ces faits plus nombreux de mal perforant spontané, indépendants de tout traumatisme d'un tronc nerveux et qui s'allient cependant avec des allérations 1res caractérisées des nerfs périphériques. Dans l'espèce, le rôle essentiel joué par ces dernières se trouve ainsi mis en évidence et confirme l'interprétation pathogénique avancée par Duplay et Moral. Traumatique ou spontanée, dans un cas comme dans l'autre, la névrite interviejit d'une manière semblable et paraît bien le phénomène primordial auquel succède l'ulcération cutanée. Sans rechercher ici par quelles voies intermédiaires s'établit ce rapport de cause à effet entre l'altération d'un nerf et la production du trouble trophique en un point du territoire innervé, on peut affirmer que la lésion nerveuse est un fait

constant dans le mal perforant (du moins aucune observation contradictoire n'a élé produite) ; elle existe et se constate à l'examen histologique danstouslescasoùoniarecherche.alors même que rien ne la décèle cliniquement. Loin de se borner au pourtour immédiat de l'ulcère, elle s'étend bien au delà, peut envahir le membre supérieur tout entier et coexister avec des lésions névriliques similaires en d'autres points du corps. L'origine de cette névrite,,localisée ou diffuse, ressortit évidemment à des causes diverses ; mais dans les cas où elle parait ' indépendante d'un traumatisme, d'une lésion de voisinage ou d'une lésion antérieure des centres, elle ne saurait, quanta sa genèse, soulever aujourd'hui les hésitations exprimées par Duplay et Morat dans leur mémoire. On sait, en effet, que le système nerveux périphérique est susceptible de s'altérer en l'absence de toute lésion préalable des centres ; que la névrite peut se produire d'une manière protopathique et comme conséquence de certaines influences agissant directement et uniquement sur les nerfs.

Il est cependant une objection qui tend à dénier à ces altérations nerveuses toute valeur pathogénique et à les considérer comme une particularité banale, contingente, voire même normale. Cette objection, encore restée sans réponse, a été formulée naguère par Michaud'.

A l'occasion d'une observation de mal perforant, communiquée par Morat à la Société de médecine de Lyon, Michaud produisît les résultats de l'autopsie complète d'un sujet qui, durant la vie, avait présenté une double ulcération plantaire à chaque pied. L'examen histologique démontra l'intégrité absolue de la moelle, des troncs nerveux de la cuisse et de la jambe. Les nerfs collatéraux des orteils étaient, au contraire, gravement altérés; la plus grande partie des tubes qui les constituent étaient privés de myéhne et se présentaient sous forme de filaments juxtaposés, parsemés de nombreux noyaux. Le névrijemme montrait une tuméfaction évidente. Des lésions identiques avaient été notées par le même auteur sur les

' Michaud, Noie sur l'état des nerts dans l'ulcère perforaDt du pied. Lyon mtdieal, 1876, I. XXI.

ALTÉBATIONa DEC NBRFI PËBIPMÉB10UE9. ' 213

nerfs collatéraux dans deux autres cas de maux perforants. Puis, à cette description histologique, Michaud ajouta les réilexions suivantes :

t Au premier examen, nous avions cru voir là une névrite des extrémités nerveuses, mais l'examen comparatif des nerfs collatéraux recueillis sur des sujets qui avaient succombé à d'autres affections nous a démontré que ces nerfs présentent, à l'état normal, des caractères fort analogues à ceux que nous venons de décrire. Ils se composent, en eiïet, en grande partie, de tubes sans myéline. La seule différence nous a paru résider dans la partie périphérique, c'est-à-dire dans le névrilemme qui est évidemment épaissi chez les sujets atteints d'ulcère perforant du pied.

« Ces détails font comprendre combien l'examen borné aux extrémités des nerfs est insuffisant pour faire apprécier l'état du cordon nerveux; nous ajouterons même qu'un examen pratiqué dans ces conditions peut induire l'observateur en erreur et lui faire prendre pour une lésion ce qui n'est qu'une particularité de structure normale'. >

L'altération des filets nerveux des orteils dans le mal perforant ne saurait mériter la valeur que lui attribuent Duplay et Morat puisqu'elle existe à l'état normal ; aussi Michaud se croit-il autorisé à diviser les nombreuses ulcérations du pied dont il est question dans le mémoire de ces auteurs en deux catégories.

1" Ulcérations symptomatiques des affections les plus diverses de la moelle ou des troncs nerveux; elles s'accompagnent toujours de symptômes plus graves, tels que ataxie, crampes, fourmillements, engourdissement, paralysie et peuvent présenter, comme lésion, une névrite dégénérative.

2° Ulcère perforant idiopathique ; c'est le véritable ulcère perforant, tel qu'il est décrit par Nélaton, Il ne parait pas Hé à une névrite dégénérative.

Assurément l'objection précédente est sérieuse. Si elle est fondée, si à l'état normal les nerfs des extrémités sont toujours plus ou moins altérés, les troubles névritiques décrits

* Michaud, loe. oit., p. 9 el 10.

. jusqu'ici dans le mal perforant n'ont aucune valeur pathogénique, et la théorie nerveuse, restant sans fondement, devient une erreur. Comme conséquence, l'histoire du mal perforant, désormais trop compréhensive, englobe des faits disparates bien que cliniquement identiques, et il faut séparer de ce groupe tous les ulcères qui ne coïncident pas avec une lésion grossière des troncs nerveux ou une maladie déterminée des centres.

L'objection formulée parMichaud repose sur la constatation d'un fait anatomique facile à contrôler et, à tous égards, il importait de vérifier des assertions qui, jusqu'ici, n'avaient été ni infirmées ni confirmées.

Selon cet auteur, les nerfs collatéraux des orteils recueillis sur des sujets indemnes de mal perforant présentent des modifications très analogues à celles que l'on constate sur les extrémités atteintes de celte affection et se composent en majeure partie de tubes sans myéline. Sous sa forme absolue, une semblable proposition paraît surprenante et bien peu vraisemblable. Aussi est-on conduit, de prime abord, à supposer une erreur d'observation. Cependant, lorsqu'on examine les nerfs collatéraux pris sur des sujets nullement porteurs de mal perforant, on est surpris d'y rencontrer fréquemment des altérations très caractérisées. Ces altérations sont partielles ou étendues à la totalité du cordon nerveux : quelques rares fibres peuvent être lésées ; parfois, au contraire, il est à peine possible de découvrirun tube nerveux avec ses attributs normaux. Le degré de ces lésions varie depuis les phases initiales de 1(1 névrite parenchymateuse jusqu'à la disparition complète de la myéline et l'atrophie du tube nerveux. Il n'est même point exceptionnel de rencontrer des filets nerveux uniquement réduits à un faisceau de gaines vides.

La fréquence de ces altérations semblerait confirmer les faits avancés par Michaud si elle ne comportait certaines restrictions et un important correctif.' D'une part, les lésions des filets nerveux des orteils ne constituent pas l'état normal de ces nerfs, car il est des sujets adultes chez lesquels nous n'avons pu découvrir la plus minime altération, et, sur de jeunes enfants, les nerfs du pied nous ont invariablement pré-

NEHfB PÉBIPHBRIQUEg. 335

sente la structure typique de la fibre à myéline dans sa parfaite intégrité. Si donc leur existence est commune, elle n'a rien de constant, encore moins traduit-elle l'état normal. D'autre part, lorsque ces lésions se constatent, elles coïncident habituellement avec certaines modifications de la peau ou des appendices cornés qui, dans l'espèce, doivent être considérées comme de véritables troubles trophiques : tels sont les cors, les durillons, les épaississements épidermiques diffus les dystrophies unguéaies, etc.

Les altérations de la peau que nous venons de signaler sont

en général considérées comme des altérations banales, d'origineexclusivementmécanique(compression,frotlementexercés par la chaussure), mais elles empruntent peut-être une toute autre signification à la coexistence de lésions caractéristiques dans les filets nerveux voisins. Lorsqu'on examine en effet les nerfs collatéraux d'un orteil sur lequel s'est développé un cor, un durillon, ou dont l'ongle est dystrophié, il est habituel, sinon constant, de rencontrer dans les tubes nerveux des modifications plus ou moins grandes, parfois très généralisées. Il suffira de reproduire ici quelques résumés de nos examens histologiques pour fournir des données largement justificatives à cet endroit.

i" Sujet mort de phthisïe pulmonaire. Les orteils du pied gauche présentent plusieurs troubles trophiques. Sur le gros orteil, l'épiderme plantaire est très épaissi, un durillon existe à la face interne de l'articulation mélatarso-phalangienne, l'ongle est légèrement strié en travers. Sur le deuxième orteil, on constate deux durillons : l'un au-dessus de l'articulation phalango-phalanginienne, l'autre au niveau de l'articulation de la phalangine et de la phalangette.

ExAU£N DES NEUFS (Pl. VII, ilg. 10).

s. Nerfs collatéraux du gros orteil. — Le nombre des fibres saines

contenues dans ce nerf est péellement infime par rapport à celui des

fibres altérées. Ces dernières sont de beaucoup prédominantes : les

s montrent leur myéline fragmentée, les autres sont constituées par

une succession de varicosités, mais la plupart sont atrophiées et se réduisent à des gaines vides parsemées de noyaux,

b. Norfs collatéraux du petit orteil. — Présentent des altéralioDB identiques à celles des fïlots précédenls, mais renferment encore moins de fibres saines.

c. Plantaire interne (Sff. 12). — Si les fibres saines y sont les plus communes, les lésions oaracté ris tiques ne font cependant pas dàta,oi et consistent dans la segmentation de la myéline en boules, en fines goutteletlea, et surtout l'atrophie des tubes.

d. Plaotaire externe. — Bien moins atteint que le nerf précédent; toutefois il présente sur quelques-uns de ses tubes des altérations très analogues.

2° Sujet mort de pneumonie pendant le cours d'une polyurie ancienne. Dyatrophie très marquée des ongles des deux gros orteils.

a. Collatéraux dorsaux da gros orteil gauche. — Beaucoup de fibres sont altérées; les unss ont leur myéline fragmentée en boules ou en blocs, les autres montrent une série de renllements variqueux, mais la plupart sont atrophiées et réduites à l'état de gaines vides. Il y existe ausbi on tertain nombre de fibres régénérées.

b. Collatéral plantaire inierao du gros orteil gauche {lîg. 13). — Ce nerf est un peu plus altéré que les précédents. A c.àié de fibres ■saines ou régénérées, il présente des tubes à myéline fragmeutée, des tubes variqueux et un nombre bien ptos gi and encore de gaines vides.

c. Plantaire interne gauche. — Contient un nombre presque équivalent de fibres sa'ues et de fibres très gravement lésées : de ces dernières les unes ne renferment d'autre trace de myéline qu'au niveau de petits renflements très espacés; les autres, de beoucoup les plus communes, sont absolument atrophiées. Des faisceaux entiers sont même uniquement constitués par des amas do ces gaines vides, Larégéoérttiou se constate sur quelques tubes.

d. Collatéraux dorsaux du gros orteil droit. — Beaucoup de fibres altérées : fibres à myéline grossièrement fragmentée, libres variqueuses, et surfont gaines vides.

e. Collatéral plantaire du gros orteil droit. — Les tubes sains existent en grande quantité que dans les nerfs précédents. Mais ils s'entremêlent à un grand nombre de fibres variqueuses et de gaines

f. Plantaire interne droit. — Les lésions sont peu accusées; toutefois dans chaque faisceau on peut compter un ou deux tubet variqueux.

MEHrH PERfPHEBIQUEa. M7

3° Homme de quarante ans mort de pthisie pulmonaire. Troubles Irophiques à la face plantaire et dorsale des orteils consistant en callosités épidermiques épaisses. Ongle du gros orteil strié en travers et épaissi ; ecchymose sous-unguéaîe au niveau du deuxième orteil. Cor à la face externe du cinquième orteil.

EXAUBN DES NERFS.

S. Branches des collatéraux dorsaux au voisinage du cor. — IjCS lubes nerveux ne renferment plus trace de myéline et sont uniquement constitués par des gaines vides d'apparence coujouctive ou de coloration ambrée.

b. Tronc des collatéraux da cinquième orteil. — Presque toutes les fibres sont allérées; les unes montrent leur myéline grossièrement Tragmentée ou divisée en fines gouttelettes formant çà et là des renflementa variqueux ; les, autres, en plus grand nombre, sont représentées par des gaines vidés, accolées en faisceaux parsemés de noyaux ovoïdes. A ces diverses formes de l'altération se mélangent des fibres évidemment régénérées.

c. Nerfs collatéraux da deuxième orteil. — A part un nombre assez appréciable de fibres grêles, pâles, à segments courts (fibres régénérées), il n'y existe pour ainsi dire pas de tubes sains. Tous sont altérés à des degrés divers; les uns présentent la fragmenjation de la myéline en blocs irréguliers, en boules grosses ou fines, les putres montrent une succession de fines varicosités. D'autres enfin, et en grand nombre, sont alrophiées, à l'état de gaines vides.

d. Nerfs oollatéi-aux dorsaux da gros orteil. — Ces nerfa sont relativement moins altérés que les précédents en ce sens qu'ils contiennent encore un certain nombre de fibres suines. Toutefois la plus grande partie des tubes composants est lésée. Beaucoap, la plupart même sont «u début de l'altération {fragmentation de ta myéline en blocs, en boules, multiplication des noyaux, hypertiophinduprotoplasmaj, quelques-uns montrent des fines varicosilés. Enfin certains faisceaux sont presque uniquement composés de tubes atrophiés renfermant, outre des séries de noyaux, une matière ambrée, finement granuleuse.

4° Sur le cadavre d'un malade mort en chirurgie, on constate un gros cor au niveau du bord externe de la cinquième

articulation métatarso-phalangienne et un durillon sur le bord externe de la cinquième articulation tarso-méta tarsienne.

EXAUEN DES NERrS.

a. Collatéral dorsal externe du cinquième orteil. — Beaucoup de

Itbi'es saines et de tubes grêles, pâles, à peine teintés. Nombre bien plus considérable de fjbres altérées : fragmentation de la myéline en blocs, en boules, en gouttelettes, eirormantaloi'sdesvaricosités, tubes atrophiés contenant une matière granuleuse, arahrée.

b. Collatéral externe plantaire an cinquième orteil. — Moins altéré que le précédent. Il montre un nombre éj^a! de fibres ubsoiiimenl saines et de libres à myéline fragmentée, variqueuses et surtout alrophiées. Ou y constate en outre une quantité appréciable de tubes en voie de régénération.

5° Sujet inconnu. Cor sur le bord externe du petit orteil. Nerfs collatéraux dorsaax da petit orteil (lig. 11). — Ces nerfs ne renferment plus une seule fibre réellement saine. Us sont presque enlièrement réduits à un amas de filaments pâles, ondulés et parsemés de noyaut ovoïdes vivement chlorés par le carmin. Certains tubes cependant conservent encore de la myéline ou mieux des fragments 'le myéline, car nulle part celle-ci n'apparaît intacte et disposée en cylindre régulier. Partout elle est si'gmentée en boules plus ou moins fines, en goutleletles, et si parfois elle remplit en cet état la longueur du tube, le plae souvent elle a disjiaru en grande partie et ne se retrouve plus qu'au niveau de petits renflements entre lesquels la gaine est atrophiée, vide.

6° Homme de trente-huit ans mort de phtisie aiguè. L'ongle du gnas orteil gauche est dyslrophié, 11 est épaissi, bosselé, noirâtre, profondément strié en travers et s'effritant sur ses bords en lamelles irrégulières.

Examen nss nerfs.

a. Collatéral interne dorsal. — Très difficile à dissocier. Les feisceaux nerveux sont enserrés dans une masse très dense de tissa conjonctif indllré de graisse. Les fibres de ce nerf sout en grande majorité réduites à l'état de gaines vides ; les autres sont saines. Entre les fibres normales et les libres complètement dépourvues de myéline, on ne trouve pas d'alléralions intermédiaires, pas de tubes à myéline fragaientée, pas de bosselures pleines de gouttelettes de celte substance.

b. Collatéral externe dorsal. — Marnes altérations que dans le nerf précédent. Les fibres saines y sont peut-être proportionnellement un peu plus abondantes.

c. Nerfs pêdieux. — Ne confient presque que des gaines vides. Cependant, de loin en loin, on rencontre un petit nombre de tubes sains.

d. Collatéral interne plantaire. — Mélange de fibres saines, de gaines vides, de libres grêles, à segments courts, à myéline pâle, pré' sentant les caraefères des fibres régénérées.

e. Collatéral externe plantaire. — Quelques fibres saines. Beaucoup de fibres régénérées. Gaines vides rares.

ALTÉRATIONS DES NEUTS P^RIPHÉHIQUES. HS

/. Plantaire iaterae. — Normal, a part quelques gaines vides réparties de loin en loin,

Des détails précédents ressortira sans doute ce fait qui ne nous paraît pas avoir encore été signalé, savoir : l'existence d'un rapport constant entre les cors, les durillons, les dystrophies unguéales d'une part, et, d'autre part, les lésions ûévritiques au voisinage. Ces altérations névritiques ne se bornent pas toujours aux seuls filets collatéraux ; elle%peuvent remonter au delà et se poursuivi'e jusque dans le tronc du plantaire. Variables dans leur intensité, leur étendue, elles aboutissent très souvent à la destruction presque complète du fllet nerveux, et celui-ci se réduit alors, ainsi que l'avait signalé Michaud, à un amas de tubes vides, de filaments juxtaposés, parsemés de nombreux noyaux se colorant vivement par le carmin. Mais si cet auteur avait bien vu le fait anatomique, il n'en avait point saisi les conditions, et ce qu'il considérait comme une particularité normale nous semble plutôt un état pathologique réel auquel se rattachent les altérations cutanées ou unguéales de l'orteil correspondant.

Cette dernière inlerprétation repose sur un fait d'observation : tandis que les nerfs des orteils sont toujours lésés quand il existe des cors, des durillons, des dyslrophies unguéales, ils ne le sont généralement pas, au oontraire, lorsque la peau et les ongles sont parfaitement sains. La première proposition a été établie plus haut; la seconde se justifie aisément par l'examen de nerfs collatéraux recueillis sur des sujets dont les orteils ne présentent aucune modification épidermique ou unguéale. Pour ces recherches de contrôle les enfants nous ont fourni un excdlent matériel d'étude, car en choisissant des sujets âgés de quelques mois à un ou deux ans au plus, on est assuré de trouver des orteils absolument intacts et normaux. Quatre jeunes enfants réalisant ces conditions ont servi à notre examen : tous les nerfs collatéraux, d(3rsaux et plantaires, les troncs du plantaire interne et externe ont été dissociés avec le plus grand soin, et, dans ces différents cas, il nous a été impossible de constater autre chose que la structure typique et l'intégrité absolue des fibres composantes. Deux fois une semblable vérification nous a

donné des résultats identiques chez des sujets plus âgés et dont les orteils olTraienl une remarquable intégrité.

Il est donc permis d'affirmer qu'à l'état normal les fibres nerveuses des collatéraux ne diffèrent en rien des autres nerfs à myéline de l'économie. Conséquemment on ne saurait admettre comme fondées l'opinion émise à cet égard par Michaud, et l'objection qu'il en déduit contre l'origine névritiquq du mal perforant. D'autre part, si les filets nerveux du pied sont altérés (et il en est souvent ainsi), cette manière d'être ne traduit nullement un fait banal, dépourvu de signification ; elle répond au contraire à un état pathologique de ces organes qui se lie d'habitude, sinon constamment, à des troubles trophiques divers siégeant sur la peau ou l'ongle des orteils : l'absence de toute lésion des nerfs dans les cas oiî les orteils sont eux-mêmes parfaitement intacts sert ici de confirmation directe. Aussi lorsque dans les recherches de contrôle on veut comparer les nerfs d'un orteil atteint de mal perforant aux nerfs similaires d'un sujet indemne de celte affection, faut-il tenir compte de cette particularité pour éviter toute cause d'erreur. En raison de la grande fréquence des cors, des durillons ou des dystrophies unguéales sur les pieds des sujets adultes, les nerfs de ces derniers ne peuvent utilement servir de témoin ; et c'est pour avoir méconnu ces faits que Michaud a été conduit à contester l'origine nerveuse du mal perforant. Que si, au contraire, on recherche les conditions de l'état normal sur de très jeunes sujets dont les orteils présentent plus facilement l'état d'intégrité voulue pour ce genre d'étude, on reconnaîtra combien l'objection formulée par l'auteur précédent est contraire à la vérité.

CONCLUSIONS

1° Les lésions des nerfs périphériques qui déterminent le mal perforant plantaire s'étendent souvent bien au delà du voisinage immédiat de l'ulcération : elles peuvent atteindre tous les nerfs du pied et de la jambe, elles peuvent même remonter jusqu'aux troncs nerveux des cuisses.

2° L'extension de ces altérations névritiques explique la coïncidence fréquente avec le mal perforant plantaire' de cer-

NEUFS PKHIPBÉR[QUE3. 231

lains troubles sensitifs, trophiques, vaso-moteurs ou secrétoires qui ont été maintes fois signalés à une distance plus ou moins grande de l'ulcère du pied (anesthésie, analgésie, dou- Jeurs lancinantes, induration scléreuse de la peau, érythrodermie, pigmentation anormale, atrophie musculaire,, gangrèaes, sueurs locales, etc., s'étendant sur toute la peau du pied et même de la jambe).

3° Les rapports du mal perfoçant avec les névrites périphériques sont établis aujourd'hui sur un grand nombre d'examens bistologiques réguliers. L'objection faite par Michaud, objection d'après laquelle les examens seraient sans valeur parce que dans les conditions normales les nerfs du pied renfermeraient des gaines vides et des fibres altérées en grande quantité, n'est pas fondée : à l'état normal, chez les sujets jeunes et chez les adultes dont ces téguments des pieds sont tout à fait sains, les nerfs de ces extrémités ont exactement la même structure que les nerfs périphériques des autres parties du corps.

4° En revanche les filets terminaux des nerfs du pied sont très fréquemment altérés chez les sujets dont les pieds sont le siège de cors, de durillons, de dystrophies unguéales, de desquamation ichtyosiforme de l'épiderme, etc. Toutes ces lésions de la peau et de ses annexes paraissent être de véritables troubles trophiques liés à l'existence antérieure de névrites légères et partielles, comme le mal perforant est lié à l'existence antérieure de névrites profondes et élen-

EXPLICATION DES FIGURES DE LA PLANCHE VIL ÛBSBitvATiOH I. — Mal perforant.

Fig. 1. — Collatéral plantaire inlerae da gros orteil. a. FtîBCflSu de tubes atropbiés.

h. En quelques points la gaine de Schwann contient encore une fine poussière grise ou ambrée.

Fig. ï. — Nerf plantaire interne droit. — Même altération.

Kig. 3. — Tibia] postêriear.

a. Tnbes saia°.

i. Gainas vides.

^ <r. Fibres variqueuses dont les renDemecte conlianneol des débris de myé-

Fîg. i. — Maseah-ealtaé à la face dorsale du pied. ». Gaines vides.

b. Fibre varijueuBe.

c. Fibres grËles et pâles.

Fig. 5, — Péroaier antérieur. — Mémo aliérttioa. Fig. 6. — Sêpbèae externe è la face dorsale du pied

a. Gaioes vides.

b. Fibre variqueuse,

c. Tuba seio.

Obs. li, — Atal perforant, névrite diffuse.

Fig. 7. — CoIIaléranx dorsaux des dviata.

a. Tube sain.

b. Gaines vides.

c. Fibre variqueuse.

Fig. 8. — NerfcttbiUI droit.

a. Tube sain.'

b. Gaines vides.

c. Fibre variqueuse.

d. Fibres dont la myéline est fragmentée en boules.

Fig. 9. — Nerf cubital gauebe.

b. Gaines vides.

c. Fibres variqueuses.

Darillon et dystropbie angaéale du gros orteil. Fin. 10, — mrfa collaléraax du gros orteil.

b. Gaines vides.

c. Fibre variqueuse.

f. Fibres grgles, pâles, régénérées.

Fig. la. — Plantaire interne gaacbe.

a. Tubes sains.

b. Gainas vides.

c. Fibres variqueuses.

d. Fibres régénérées.

Dystropbie des ongles des deux gros orteils.

Fig. 13. — Collatéral plantaire interne aaucbe.

a. Tubes sains.

b. Gaines vides.

c. Fibre variqueuse.

Fig. 11. — Cor sur le bord externe du petit orteil. b. Gainas vides.

d. Fibres dont la rajéline est fragmentée en boulas. P.ri.,S«i«é*'i»p.P„t,toP«„,„,,u,,.^..„,„„.„.,Ci.,fl9.j.8g, t, 0^,^.0, ,u^.

MÉMOIRES ORIGINAUX

PATHOGËNIE ET STRUCTURE DES PETITS KYSTES DE L'ÉPiDIDYME,

CharlM MONOD. et ARTHAVD,

Agrégé de la fenuilé, chirurgien de | Chef des travaux au Laboratoire l'Hospice dee lûpui-alileg. | de physiologia générale du Musâum,

Les kysleà de l'épididyme, depuis les recherches bien connues de M. le professeur Gosselin, ont été divisés en deux groupes, les petits et les grands kystes .

Cette distinction ne repose pas seulement sur des différences de volume, comme pourrait le faire supposer la dénomination adoptée, mais, ainsi que l'a montré M. Gosselin, sur toute une série de caractères anatomiques et cliniques dont nous rappellerons les principaux.

I. — Les grands kyeisa. v»mété I« plus commune, ou du moins la plus importante des collections liquides de l'épididyme, se présentent habituellement sous forme d'une tumeur de volume variable, mais toujours accessible à l'examen clinique.

Le liquide qu'il! contiennent a aouveqt un aspect cartctéristique: îl est blanchâEt'e, opalin. Cette coloration est due aux nombreux spermatozoïdes qu'il tient en suspension, d'où le nom de kystes à spetmfibozoidcs, sous lè(]Uâl ces tumeurs sont souvent décrites.

Ces kystes ont une situation spéciale, oonstafament la même sur toutes les pièces qui ont été recueillies; ils siègent audessous de l'épididyme, entra celui-ci et la testicule. A mesure qu'ils grandissent, ils repoussent en bas la glande séminale , en même temps qu'ils refoulent en sens opposé, en l'étalant à leur surface, l'épididyme soulevé.

Tout autre est la physionomie des petits kystes. Non seulement ils sont petits, ne dépassent pas le volume d'un grain de millet ou d'un pois; mais ils restent tels, n'offrant aucune tendance à l'accroissement. Aussi passent-ils ordinairement inaperçus sur le vivant ; c'est le plus souvent par hasard qu'ils sont découverts dans les autopsies. Leur fréquence augmente avec l'âge des sujets examinés; presque inconnus dans l'enfance, rares encore chez les jeunes. gens, ils.se rencontrent assez souvent chez l'homme fait et deviennent trèaconmiunschez le vieillard.

Ils siègent habituellement sur la face convexe de la tète de l'épididyme, où ils forment des tumeurs plus ou moins saillantes, quelquefois pédiculées, ordinairement sessiles avec surface d'implantation assez large. Ils sont presque toujours multiples, au nombre de 2, 3 et davantage.

Contrairement à ce qui s'observe pour les grands kystes, ils ne renferment jamais de spermatozoïdes ; leur contenu est un liquide clair, plus ou moins limpide.

Leur siège anatomique exact serait, d'après M. Gosselin, la face externe de la membrane propre de l'épididyme. Ils se développeraient entre cette membrane et la séreuse qui les recouvre ; jamais ils ne pénétreraient dans l'intéiieur du

parenchyme épididyaiaire. Ou arriverait toujours avec des précaulions à tes détacher de la »arface de l'épididyme, et à leur place on distinguerait one petite dé^wessioii, au foikl de laquelle l'enveloppe de l'épidiâyme serait iratiicte.

Nous verrons dans un instwtt ce qu'il faut penser de cette assertion qui repose, nous le disons de saite, sur ud simple examen à l'ceil nu.

Elle a conduit M. Goaselin a nier toute parlicipation de l'épiditlyme à la formation de ces petites tumeurs, opinion que l'étude plus approfondie des laits ne nous permet pas de partager.

II. : — La pathogénie des kystes de l'épvdidj^me est, nu reste, le point le plus obscur de leur histoire.

Notre intention n'est pas de discater ici le mode dedèveloppemenldes grands kystes, question sur laquelle nous nous réservons de revenir plus tard. Nous bornons no^ étude aux petits kystes. Après avoir montré comment leur pathogénie a été jusqu'ici comprise, nous dirons les conclusions auxquelles nos propres recherches nous ont amenés.

M. Gosselin, dans son premier mémoire, admettait que ces petites tumeurs, qu'il considérait comme absolument indépendantes du parenchyme épididymaire, devaient se fbrmw de toutes pièces au-dessous de la séreuse testiculaire, et cela < en vertu d'une tendance particubère se manifestant à l'époque où le fonctionnement normal pour lasécréliondu sperme commence à se ralentir >.

Cette dernière proposition contient certainement, comme nous le verrons, une part de vérité. Elle n'est, au reste, que l'expression de ce fait, bien vu par le professeur Gosselin, que les petits kystes de l'épididyme sont une affection de l'âge mûr et de la vieillesse; ils se développent au moment où la {glande séminale commence à devenir le siège d'altérations séniles. M.iis nous nous refusons à admettre, comme le soutient le même auteur, qu'ils puissent se former de toutes pièces.

Cette manière de voir, qui rangerait les petits kystes de l'épididyme dans la classe, que es progrès des recherobes

830 UONOn ET ABTlUtO.

analomiques rendent de jour en jour moins nombreuse, des kystes dits néogènes , est à peu près abandonnée par M. Gosselin. Dans l'article récent du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, il semble en effet disposé à se rallier à l'opinion qui fait naître ces tumeurs dans les restes du corps de Wolff '.

Cette hypothèse est, en effet, celle qui est aujourd'hui adoptée en France par la plupart des auteurs.

Elle a été indiquée pour la première fois par FoUin dans sa Thèse inaugurale^ , et plus nettement formulée parM. Verneuii dans un mémoire communiqué à la Société de chirurgie, en 1852 ^. Elle est complètement acceptée par Broca, qui lui a donné tout son développement dans un intéressant chapitre . de son Traité des tumeurs ».

Elle consiste à admettre que les petits kystes de l'épidi-

dyme se développent dans les débris du corps de Wolff el

sont, par conséquent, analogues aux kystes para-ovariens qui

se forment chez la femme aux dépens du corps de Rosen-

' muller.

On sait que Follin a démontré que les débris du corps de Wolff, repré-^entés chez la femme par le corps de Rosenmuller, le sont chez l'homme par le vas aberrans de Haller, par quelques canalicules situés près de la tète de l'épididyine et peut-être par l'hydatide de Morgagni '. Ces vestiges se présentent chez l'homme comme chez la femme sous forme de canalicules tapissés d'épithélium , qui persistent toute la vie .

' Gosselin et Waltheb, Didionoairede médecine et de chirurgie pratiques (art. TesticuleI. t. XXXV, p. 3i3.

' FoLLm, Reolierchas sur les corps de Woltf {Thèse inaugurale, Paris, ISnO, m-4<, avec planches, p. 45].

■ Vebheucl, ReohBrches sur les kystes de l'organe de Wolff dans bs dsus eeies (Mémoires de la Soe. de chirurgie, l. IV, p SS). Travail lu à la Société de chirurgie, le 3 novembre Igriï (Voy. Bulletia de la Soc. de cliirargîe. l" série, t. III, p. 2I8t.

' Broca, Trailèdes Mmeurs, t. Il, p. 4G et suiv. In-8.. Paris, ISGO.

' L'hydatide de Morgagnt serait, d'après une autru théorie, le reste du eaiial de Miiiler.

' GiraldAs a montré qae l'on retrouvall au milieu des éléments du cordon un autre débris du corps de Wolff (le corps jnnomiué) aux dèpena duquel ss forment certains kystes de cordon.

Dans les deux sexes, ils pourraient être le point de départ de kystes. On ne sait rien de la cause qui réveillerait la (onction sécrétoire dans ces tubes atrophiés.

Cette théorie, appliquée à la pathogénie des petits kystes de répididyme, rendrait bien compte de ce double fait, à savoir que ces tumeurs paraissent toujours indépendantes du parenchyme épididymaire, et que jamais elles ne contiennent lie spermatozoïdes.

On s'exphque moins bien pourquoi, comme le soutient M. Gosselin, elles resteraient toujours petites et ne pourraient se développer à la façon des kystes para-ovariens chez la femme.

Pour Broca, cette difficulté n'existe pas. Pour lui, la distinction absolue établie entre les petits et les grands kystes ûe doit pas être conservée. Tous les kystes vrais de l'appareil tesliculaire,. grands et petits, ont pour point de départ les débris du corps de Wolff. La présence de spermatozoïdes dans les grands kystes, qui parait leur donner un cachet parliculier, tient à une circonstance accidentelle, qui ne modifie en rien la nature de la tumeur. Celle-ci a la même origine, qu'elle soit petite ou grande : son volume plus considérable indique seulement une période plus avancée de développement.

Comme il arrive souvent, lorsque l'on part d'une idée préconçue, Broca faisait ici plier les faits pour les mettre d'accord avec sa théorie. On ne saurait nier, en effet, que les petits kystes de l'épididyrae ne dépassent pas ordinairement les dimensions que nous avons dites : leur transformation en grands kystes n'est qu'une vue de l'esprit, rationnelle assurément, mais qui ne s'appuie pas sur l'observation.

Cette circonstance, jointe à celle de leur siège spécial et de l'âge auquel ils se développent de préférence, autorise à leur rechercher une pathogénie spéciale, différente de celle des grands kystes dont ils se distinguent absolument.

On peut au reste faire à l'hypothèse, qui les rattache à quelque modification survenue dans les débris du corps de Wolff, deux objections importantes.

La première est de simple raisonnement ; elle n'est cepen.

(iant pas sans valeur.. Il semble étrange que des tumeurs qui seraieDt d'origine can^nilale ne se développent jaBoais dans l'enfance, soient 1res rsmes chez l'adulte encore jeune et ne deviennent fréquentes que chez le vieillard. Ce n'est pas ainsi que se comportent d'ordinaire les productions dont l'origine congénitale ne peut être contestée. Les kystes dermoïdes, par exemple, pour ne citer que les plus connus, peuvent, il est vrai, passer inaperçus chez l'enfant; mais il est bien rare que l'âge de la puberté s'écoule sans qu'ils manifestent leur présence ; il semble même qu'à cette époque ils subissent une poussée qui donne l'éveil, s'ils sont restés jusque-là silencieux.

Notre seconde objection a plus de portée encore, parce qu'elle repose sur un fait anatomique que nous considérons conune incontestable. Si les petits kystes de l'épididynie sont woiffîens, ils doivent être à toutes les périodes de leur développement absolument indépendants du parenchyme épididymaire. Nous avons vu que M. Gosselîn admet celte indépendance. Il y a ià pour nous une erreur d'observation. Les kystes de la tête de l'épididymc peuvent bien, au bout d'un certain temps, s' isoler de l'organe sous-jacent ; mais lorsqu'on les étudie à la première période de leur évolution, il est facile de reconnaître qu'il existe entre eux et l'épididyme des connexions évidentes.

11 sufiUpour se convaincre de ce fait de soumettre ces tumeurs à l'examen microscopique. Or, personne jusqu'ici ne paraity avoir songé. Kocher lui-même, qui, dans un article récent de l'Encyclopédie de Pitha et Billroth, arrive, sur la pathogénie de ces kystes, à une conclusion à peu près semblable à la nôtre, ne semble pas avoir usé de ce mode d'investigation.

Nous avons voulu combler cette lacune. C'est le résultat de nos recherches en ce sens qu'il nous reste à exposer. On verra qu'une élude attentive des pièces que nous avons eues entre les mains jette un singulier jour sur la nature et le mode de développement des petits kystes de l'épididyme et coupe court à bien des discussions.

ill. — Rien de plus aisé, daii3 les conditions où nous étions placés, à l'infirmerie de l'hospice d'Ivry, où les autopsies de vieillards abondent, que de rassembler les matériaux de ce travail. Grâce à l'c^igeanee de M. Plicque, un des internes de l'hôpital, chargé du service des autopsies, il nous a été facile de réunir un bon nombre de ces tumeurs, il suffisait en effet d'examiner systématiquement tous les testicules des sujets âgés de plus de 50 ans, portés à l'amphithéâtre, pour en trouver presque à coup sûr et è des degrés divers de développement.

Noue ne referons pas, aprèsM, Goeselin, la description macroscopique des petits kystes de l'épididyme. Gomme lui, nous avons constaté leur multiplicité habituelle, leur siégea la partie convexe ou à l'extrémité, quelquefois sur les bords latéraux de la tête de l'épididyme.

Le cas le plus fréquent est celui d'un grand kyste autour duquel se montrent deux ou trois autres beaucoup plus petite. Il est pluâ rare de trouver tout un semis de petits kystes parsemant la surface de l'épididyme. Cependant, dans un cas type de ce genre que nous, avons rencontré, il existait un véritable état granuleux de l'épididyme, dû à une agglomération de nombreux petits kystes soulevant le feuillet séreux de ki Vicinale.

Parfois, enfm, c'est une petite poche kystique unique, confondue avec l'extrémité de l'épididyme et semblenten prolonger la lête.

Nous avons suffisamment parlé déjà du volume de ces tumeurs qui est toujours petit.

Leur forme est. variable. Presque toujours elles se «ont montrées à nous sessiles, s'insérantpar une large base sur le parenchyme épididymaire. Nous n'en avons pas vu de fraachement pédiculées. Cependant, alors même qu'elles sont sessiles, et lorsqu'elles ont acquis un certain volume, on par- Tient, comme l'a montré M. Gosselin, à les délacher par une «H-te d'énucléatiao, qui laisse intactle parenchyme sous-jaceat. Nous reviendrons plus loin sur ce fait qui n'est qu'en opposition apparente avec les relations originelles, unissant sekm nous l'épididyaie et la tumeur. .

" "Le contenu de ces kystes est à peu près toujours le même. GLest un liquide clair, transparent, ne contenant que peu ou point d'albumine, tenant en suspension quelques éléments épithéliaux, soit norraaux, soit altérés, de même nature que ceux que l'on retrouve dans les canaux de l'épididyme. Dans un cas le kyste con tenait une matière solide, concrète, jaunâtre, ayant l'aspect du aagou cuit.

Jamais nous n'avons trouvé trace de spermatozoïdes dans le liquide examiné à l'état frais.

I! est encore un point qui se rattache à l'examen à l'œil nu, sur lequel on n'a pas insisté jusqu'ici. Nous voulons parler des modifications de consistance qui peuvent être habituellement constatées dans toute la masse de l'épididyme et particulièrement au niveau de la tête.

Chez presque tous les sujets qui ont dépassé la cinquantaine, même en l'absence de toute altération kystiquç, existent à des degrés divers, des lésions que l'on pourrait appeler les lésions séniles de l'épididyme. Ces lésions consistent essentiellement en un travail de sclérose qui envahit progressivement tout l'organe, non seulement dans sa portion épididymaire, mais encore au niveau du testicule lui-même.

A la pression, l'organe parait plus dur, le tissu. parenchymateux est comme condensé. A la coupe cependant sa résistance n'est que peu modifiée, et la surface de section n'est pas notablement altérée. Parfois, on peut observer un état moins lisse de la séreuse, et plus profondément des points plus durs et plus fermes disséminés dans la masse épididymaire.

L'examen microscopique permet d'apprécier plus exactement la nature de ces altérations, 11 ne fait d'ailleurs que confirmer l'impression qui résultait de la simple Inspection à l'œil nu.

Sur des coupes faites dans la partie renflée de la tête de l'épididyme, qui est surtout atteinte, on trouve de véritables ilôts de sclérose unissant tout un groupe de canaux. Ces îlots sont séparés les uns des autres par des travées de tissu conjonctif lâche, analogue à celui qui forme chez l'adulte la charpente de soutènement de l'épididyme. Cette transformation scléreuse paraît se produire de préférence autour des ramifi-

cations vasculaires, qui présentent elles-mêmes tous les caractères de l'artérite chronique. -

Ces lésions qui peuvent être Konsidérées comme marquant la première phase de l'altération sénile du testicule, ont au point de vue où nous nous plaçons une grande importance. Nous allons, en effet, essayer de montrer que les kystes, qui font l'objet principal de celte étude, né sont qu'une conséquence et qu'un épisode du travail de sclérose dont le testicule du ' vieillard devient le siège.

Nous examinerons successivement deux types extrêmes ; celui où la tête de l'épididyme renferme des petites cavités kystiques multiples, et celui où l'on n'y rencontre qu'un kyste isolé, libre ou adhérent, mais plus volumineux. Nous faisons d'ailleurs remarquer qu'entre ces deux variétés existent tous les intermédiaires possibles.

C'est un exemple de la première variété qui a été reproduit sur la figure 1 de notre planche.

Sur les pièces de ce genre on constate facilement les deux faits suivants : 1° une sclérose péricanaliculaire caractérisée par la densification du tissu conjonctif qui entoure les conduits; l'altération s'étend à la paroi même de ces derniers.el peut entraîner la disparition totale de la couche musculaire qui les double extérieurement; 2° une modification de calibre des canaux épididymaires qui sont les uns plus larges, les autres plus étroits qu'à l'état normal.

Les canaux élargis sont le siège d'une véritable dilatation variqueuse; leur épithéliura se desquame en partie et tombe dans la cavité du conduit. Cette cavité se renflant plus ou moins par places, est comblée par un exsudât tantôt légèrement albumineux et granuleux, tantôt colloïde, contenant des débris disséminés de cellules épi théliales, sous forme de corps ronds, granuleux et pigmentés.

D'autres conduits sont au contraire évidemment diminués de calibre. Ils sont resserrés, étouffes sous l'influence de la compression concentrique qu'exercent sur eux les couches conjonctives stratifiées qui les enveloppent. Leur lumière de plus en plus petite peut être complètement effacée.

Il est facile de comprendre comment ce double processus

de dilfUatlon d'une partie du canal et de disparition atrof^ique de l'autre, peut aboutir à la formation de cavités kystiquss. A côté de simples dilatations ampultaires se voient de véritables kystes; il est rationnel d'admettre que wux-ci résultent delà transformation progressive de celles-là. Aucun caractère bien tranché ne les distingue les uns des autres, sauf cependant le volume habituellement plus considérable du kyste, et peutêtre aussi la nature de son contenu, qui devient plus franchement albumineux et colloïde.

On sait du reste que les clioses se passent de la sorte dans le rein, et dans les glandes dont le conduit excréteur a été oWitéré. Ici, comme dans l'épididyme, se produit une sclérose péricanaliculaire dilTuse entraînant la dilatation de certains canaux, le rétrécissement de certains autres, et en dernière analyse la formation de cavités kystiques aux dépens des dilatations partielles dont les conduits sont' le siège.

Les kystes isolés, plus volumineux, plus ou moins saillants à la surface de l'épididyme, qui constituent le second type de l'aiTection, semblent à certains égards différer notablement des précédents.

C'est de ceux-là que l'on a pu dire avec apparence de raison qu'ils étaient absolument indépendants du parenchyme épididynaaire. Nous avons dit plus haut que M. Gosselin était parvenu à les énucléer sans intéresser le tissu de l'épididyme; la place qu'ils occupaient reste seule marquée par une petite dépression au fond de laquelle on pourrait reconnaître la tunique propre de l'organe complète et intacte.

Telle est, en effet, l'impression que laisse l'examen de ces tumeurs et de leurs connexions, lorsqu'il est fait à l'œil nu- Maie, si l'on fait intervenir le microscope, on est forcé de reconnaître que l'on a été trompé par les apparences.

La membrane limitante externe du kyste est toujours d'une extrême minceur, elle parait réduite à un feuillet fibreux, qui ne serait autre, pour M. Gosselin, que la vaginale soulevée par la tumeur. Or, sur des coupes perpendiculaires à cette membrane, nous avons pu constater, noû sans étotmement, que sa constitution n'était pas aussi simple que l'examen macroscopique pennettaii de le supposer.

On y distinguait en effel, ainsi qu'il est facile de s'en rendre compte sur notre planche (%.2) : 1* «ne couche de tissu conjonctif à faisceaux parallèles et assez denses : c'est la séreuse vaginale; S° une couche constituée par une gangue conjonctive, englobant des conduits épididymaires, les uns dilatés, les autres à peu près totalement atroijhiés : c'est le tissu propre de l'épididyme altéré ; 3° une couche de tissu conjonctif dense, assez riche sur quelques points en noyaux infiammatoires : c'est la paroi propre du kyste.

Cette dernière coucheest bien limitée et nettement séparée de la précédente sur toute la périphérie du kyste, ce qui permet de comprendre comment l'énucléation de ces tumeurs est relativement facile.

La membrane limitante externe du kyste n'est pas toujours aussi complexe. Sur d'autres pièces elle nous a paru réduite aux deux couches essentielles suivantes : les faisceaux conjonctifs de la séreuse et ceux qui représentent la paroi propre du kyste.

Cette simple notion sur la constitution intime de la paroi do certains kystes isolés prouve donc déjà que ces tumeurs se développent dans l'intérieur même de l'épididyme, à une profondeur qui peut être plus ou moins considérable, puisque l'on peut trouver sur la face externe, et tout à fait libre en apparence, une couche plus ou moins épaisse du tissu propre de l'oigne.

L'étude de la face profonde et adhérente du kyste et des parties voisines, celle del'épithélium qui tapbse les parois de la cavité nous montrera maintenant que l'origine de ces tumeurs est la même que celle des kystes plus petits, précédemment décrits, et que le mécanisme de leur production doit être identique. ^ D'ailleurs, l'existence de tous les intermédiaires entre les deux formes que nous avons prises pour types permettait de supposer à priori qu'il devait en être ainsi.

La couche épithéliale de revêtement, qui se retrouve dans presque tous les cas, est rarement complète; elle manque par places, sans doute par suite d'accidents de préparation. Dans les points où elle est conservée, elle rappelle par tous

ses caractères celle qui tapisse la face interne des conduits épididymaires. On se souvient qu'il en était de même dans les petits kystes de la première variété.

Les modifications subies par le tissu propre de l'organe dans le voisinage immédiat de la tumeur et parfois même à une certaine distance, sont non moins intéressantes et importantes à noter. Ce sont des altérations des conduits épididymaires tout à fait semblables à celles que nous avons constatées dans les épididymes à kystes multiples, à savoir: dilatation des conduits, épaississement de leur couche conjonctive, présence d'un exsudât comblant plus ou moins leur cavité; desquamation delà couche épithéliaLe, accumulation des débris cellulaires dans la lumière du canal élargi, A côté et parallèlement, d'autres conduits sont au contraire le siège d'une atrophie progressive.

Parfois même au voisinage de la tumeur principale, et présentant au volume près tous les caractères de celle-ci, se montrent un ou deux petits kystes véritables.

De tous ces faits il nous semble ressortir avec la dernière évidence que les petits kystes agglomérés et les kystes isolés plus volumineux sont identiques quant à leur constitution et à leur origine; que les uns comme les autres sont des kystes par rétention développés aux dépens des conduits épididymaires.

La pathogénie des seconds comme celle des premiers nous parait devoir être rattachée au travail de sclérose péricanaliculaire qui survient chez le vieillard. La vérité de cette opinion paraît établie par l'étude des portions de l'épididyme voisines de la cavité kystique, dans lesquelles se montrent des altérations analogues à celles des épididymes à kystes multiples.

Résumé et conclusions.

i° Il se fait dans la glande génitale de l'homme à partir de cinquante ou soixante ans un travail de sclérose, qui aboutit plus tard à l'atrophie sénile du testicule.

2° Les productions kystiques de l'épididyme survenant à cette époque sont des épiphénomènes placés sous la dépendance de cette sclérose sénile.

B' Ce processus est analogue à celui des formations kystiques qui se développent dans le cours des néphrites interstitielles, ou dans les parotidites par ligature du conduit excréteur.

4° Dans la plupart des cas, la sclérose reste péricanaliculaire, c'est-à-dire frappe systématiquement le tissu conjonctif qui limite et soutient les conduits ; plus tard elle devient réellement diffuse, entraînant la soudure dans une même masse de conduits préalablement distincts.

5" A cette première période, l'oblitération complète du conduit en un point entraîne sa dilatation variqueuse en arrière de l'obstacle. La formation de la cavité kystique résulte du développement plus considérable d'une de ces dilatations ampuUaires.

6° Ces dilatations kystiques sont ou très multipliées et disséminées dans toute l'épaisseur de la tète de l'épididyme; ou plus rares et forment de petites tumeurs en apparence isolées, se laissant plus ou moins aisément détacher du tissu épididymaire sous-jacent.

7° Les kystes de la tête de l'épididyme en se développant déterminent des altérations de voisinage plus ou moins étendues, et peuvent intervenir à leur tour pour activer, au moins immédiatement autour d'eux, le travail de sclérose dont l'épididyme est le siège.

EXPLICATION DE LA PLANCHE VIIL FJg. 1.

Coupe d'un épididyme parsemÈ de petits kystes.

A. Grande dilatation ampullaire d'un conduit dont l'épithéliu'

B. Conduit ea voie d'atrophie.

Fig. 2.

Gonpe de ta pacoi cxlcme d'un kysle isolé.

A . Cavité du tystc.

B. Pirei pwpre donrl l'ipithMiain im peratota qua p«r platj*e.

C. Restes du parenchyme épididyaiaîre en voie de traneformatlon scléreuM 1res avancée, avec conduits les uns dilatés, les autres réduits à dos dimeasions presque nulles.

D. Vaginale épaissie ei parsemée de quelques âtiuMots Bucléiirea.si («siformes.