ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE DES TUMEURS

LBUR HjLTURE et LEUR CL ASSIPI CATION PHY^OLOfilOUB,

D, profeesenc agrégâ,

pfttliologiijue de Is Facullé de L^^on.

I. — Depuis Mûller et Virchow, les classifications des tumeurs ont toujours pris pour base essenlielle la structure anatomique de la lésion, ce qui permettait dé^à de réaliser des progrès considérables sur les classifications anciennes. Mais si les données fournies par les caractères histoiogiques doivent être, en effet, l'élément principal de la détermination des tumeurs, elles ne sauraient en constituer la base exclusive. Leur origine, leur évolution, leur nature fondamentale doivent entrer en ligne de compte, et, pour tout dire en un mot, l'étude de leur anatoniie pathologique ne doit servir, en quelque sorte, que de préparation et de document pour l'étude de leur physiologie pathologique. C'est pour avoir laissé au second plan et quelquefois complètement méconnu cette dernière que l'on n'est pas parvenu à formuler une loi générale, capable d'expliquer à la fois les rapports et les différences de toutes les tumeurs, capable par là môme de les réunir en groupes homogènes physiologiquement semblables. De là encore la discordance qui règne sur bien des points entre les groupements des classifications anatomiques et ceux qui résultent des données cliniques.

Une classification véritablement rationnelle doit pouvoir être acceptée à la fois par lesanalomistes et parles cliniciens,

mais pour cela elle doit être avant toul physiologique ; elle exige tout d'abord qu'on se fasse une idée nette et précisede ce qu'est une tumeur, de la place qu'elle doit occuper dans le cadre nosologique. En un mol, la question de la nature des tumeurs ne peut pas se séparer de celle de leur classification.

Ce mémoire est destiné à présenter dans leur ensemble les conclusions auxquelles je suis arrivé dans mes recherches sur ce point, conclusions que je me contenterai de formuler aujourd'hui d'une façon générale, me réservant de les développer et de les établir à nouveau dans des mémoires ultérieurs, dont celui-ci ne sera, en quelque sorte, que la préface.

La classification que je propose, utilise d'ailleurs aussi complètement que possible les progrès déjà réalisés dans cette étude ; elle emprunte un grand nombre de ses divisions aux classifications actuellement admises, mais elle se sépare d'elles nettement par la notion essentielle de physiologie pa- ■ thologique générale sur laquelle elle s'appuie, el dont elle n'est en réalité que le développement rigoureux et l'application analytique. Elle s'en sépare encore par les conséquences qu'elle entraine logiquement après elle, el que, pour la plupart, je ne pourrai que signaler brièvement en passant dans ce premier travail.

II. — La tumeur est avant tout un tissu de nouvelle formation, un néoplasme, mais tous les tissus de nouvelle formation ne sont pas des tumeurs. Les progrès'de la pathologie générale permettent tout d'abord d'en séparer tous les processus inflammatoires, quelle qu'en soit l'origine et la forme extérieure. Les gommes de la syphilis, les noyaux tuberculeux ne doivent pas plus être décrits dans le chapitre des tumeurs que les processus d'enkystement des trichines ou des échinocoqucs. Nous n'acceptons pas davantage, au nombre des tumeurs, les kystes par dilatation ou par rétention des produits sécrétés. Ce sont là des processus qui appartiennent à de tous autres chapitres de l'anatomie pathologique générale et leur présence parmi les tumeurs n'a pu qu'obscureir l'idée que l'on doit s'en faire.

B PATHOLOGIQUB QÉNÉnALE D

Les seules néoplasies qui doivent garder le nom de tumeurs, avec le sens spécial qu'on attache à ce mot, sont celles qui reconnaissent comme origine une multiplication cellulaire active, née sous l'influence d'une cause étrangère à tout travail inflammatoire proprement dit. S'il n'est pas encore permis de préciser d'une manière formelle la nature de cette cause, il est tout au moins possible d'en examiner les rapports avec les autres causes morbides qui nous sont mieux connues.

Le développement dfis tumeurs consiste surtout en une prolifération anormale plus ou moins tumultueuse des éléments anatomiques, A l'état normal, à tous les âges, nos tissus subissent de perpétuels changements, les cellules vieilles font place aux cellules jeunes, et dans ce processus local d'embryogénie des tissus, on conçoit qu'il puisse se produire des anomalies de développement cellulaire entièrement comparables aux anomalies de développement des organes complexes pendant la vie fœtale. Il peut y avoir des arrêts de développement, des atrophies, mais aussi des exubérances de développement, des tumeurs. Cette manière de voir a pour résultat de rapprocher, au point de vue physiologique général, le processus des tumeurs de celui qui préside aux malformations, aux monstruosités. Dans les deux cas, la cause essentielle nous échappe, mais elle se relie assurément aux conditions multiples encore inconnues , tant ataviques qu'accidentelles, de la nutrition et du développement progressif, dans un cas des organes complexes, dans l'autre des éléments anatomiques primordiaux.

Comme, d'autre part, la théorie du développement cellulaire continu , établie par Remack pour t'anatomie normale , adoptée par Virchow pour l'étude des tumeurs, est aujourd'hui à peu près universellement admise ; comme, en vertu de l'axiome omnis ceilula e cellulâ, les cellules d'une tumeur quelconque reconnaissent pour ancêtres et pour créateurs des cellules qui préexistaient sur le point où elle s'est développée; il faut admettre que l'incitation originelle du développement de la lésion porte précisément son action sur les

cellules normales, . et- qua 1« processus- est. arani. toat une m&astruQsilé da dévaloppement oeUalsire.

III. — Une question primordiale à résouiîre so présente aussitôt, le ™e du développement cellulaire consisle-t-il exclusivement en une prolifération anormale par son intensité, anormale par ses produits, mais ne s' écartant pas essentiellement du type atavique des cellules qui en sont le point de départ, ou, au contraire, doit-on admettre, comme c'est l'opinion courante aujourd'hui, que les cellules sont capables, en proliférant, de suiir une transformation réelle, d'évoluer à côté de leur type normal, ou même quelquefoiis- de changer de type évolutif? Existe-t-il, en un mot, comme le veutVirchow, une métaplasie des éléments cellulaires venant prendre place à côté de leur hypertrophie et do leur hyperplasie dans le type nonnal, et cela non seulement dans certains cas pathobgiques comme les tumeurs, mais encore dans certains processus physiologiques comme l'ossification du cartilage, exemple choisi par Virchow dans sa conférence du congrès de. Copenhague ' ?

C'est cette dernière manière de voir qui, avec quelques légères modifications, est généralement adoptée. Mais si l'on doit à Virchow la notion fondamentale de l'importance de la cellule et l'abandon définitif de l'ancienne théorie de Schwann, des blastèmes cellulogènes, on peut reprocher à sa pathologie cellulaire d'avoir mis le tissu conjonctif à la base de toutes choses, d'en avoir fait nne sorte de tissu indifférent et susceptible, sous des influences diverses, de se transformer à peu près- en tous les tissus de Torgani^ike. Bien que cette manière de voir ne soit plus aceeptéeàuii point, devue aussi absolu, elle n'en: domine pas moina encore tante l'analomte. pathologique, et. dans la description, das lésioos les plus diverses, les auteurs.se. gênent peu. pour manœuvrer à Isur gré la grolifération, le. retour à. l'état embryonnaire et les tran&foEmatiûnjS'Ultmeiixes. des cellules fixes, du. tissu.coi^oiictif-

AHATOHII FATHOLOOIQDV GÉrfÉRlLI DBB TUMEURS. 3&1

C'est" ainsi que pour expliquer la reproduction d'un tissu spécial, comme un fragment osseux enlevé, ou l'épiderme d'une cicatrice, on déclare que, quelle que soit la provenance du tissu embryonnaire, il a de la tendance à reproduire le iissu de la région où il siège; d'autres se croient plus avancés en invoquant une force catnljiique; et somme toute, l'explication rappelle de trop prés celle que donnaient les an*ciens de la pression atmosphérique : la tendance de l'eau à s'élever et l'horreur du vide qu'éprouvait- la nature. Tandis qu'en pareil cas la reproduction du tissu spécial s'explique d'une façon toute naturelle par le voisinage de portions anciennes du même tissu, ou par ce fait qu'on a laissé dans la plaie quelques cellules isolées capables de reproduire par leur prolifération le tissu même auquel elles ressortissent. Les résultats obtenus par les résections sous-périostées en sont une nouvelle preuve : l'os se reproduit après son-ablation, comme la tumeur après son extirpation, par le développoment de ses éléments propres restés dans les tissus.

D'autres, avec Conheîm, abandonnent le tissu conjonctif pour les cellules migratrices émanées du sang, et ne font d'autre changement que d'accorder généreusement à ces dernières le rôle universel et quasi providentiel que Virchow attribue aux cellules conjonctives.

L'opinion générale est éclectique, elle accepte les deux hypothèses avec la mémo bienveillance, et, tout en accordant un rôle prépondérant aux cellules conjonctives et aux cellules nûgratrices, elle ne refuse pas aux cellules différenciées le droit de se multiplier par prolifération directe. On admet, avec Kôlliker, que les cellules embryonnaires, provenant des segmentations cellulaires, sont à peu près indifférentes et susceptibles de se transformer au besoinen tissuB de nature quelconque; de telle sorte que, par cette admirable confraternité de tous les lissus.tout est dans tout, tout peut venir d'autre oho&â;, et. les explications ne sauraient plui> manquer à- rùiu

lY..— 'Quelqne important qo» soit leird)e'que:jOuent réel-

lement les cellules conjonctives et surtout les cellules' migratrices dans les phénomènes des inflammations, leur participation a été absolument exagérée dans les processus de réparation, tout aussi bien que dans ceux de développement normal et pathologique des tissus. A cette notion d'un tissu indifférent, susceptible de métaplasies en quelque sorte illimitées, il faut, au contraire, substituer la notion de la spéciûcité absolue des éléments anatomiques différenciés.

Il ne faut pas entendre par là la spécificité des trois feuillets de l'embryon, telle que la comprenait Remack. Celle des éléments anatomiques est une notion qui est à la fois plus générale et plus étroite : plus générale en ce sens que chaque feuillet blastodermique n'a pas le monopole absolu d'un ordre déterminé de cellules et plus tard de tissus, que des cellules de physiologie semblable peuvent provenir do feuillets différents; plus étroite, d'autre part, en ce sens que la spécificité cellulaire est plus rigoureuse encore, et qu'un feuillet blasto> dermique est lui-même déjà un organe complexe, qui peut contenir et contient, en effet, des éléments spécifiques très différents, comme l'ectoderme, qui donne naissance à la fois aux cellules épithéliales de revêtement et aux cellules du syslùme nerveux.

Il faut entendre par spécificité des éléments anatomiques 00 fait que les divers types cellulaires constituent tout autant de familles, de genres et d'espèces, qui, comme les familles, les genres et les espèces animales, peuvent bien remonter dans la série ancestrale à une souche commune, mais qui ont poursuivi leur évolution collatérale, et sont devenues inaptes à se transformer les unes dans les autres.

Pour dire, en passant, toute ma pensée sur ce point, on peut se demander si cette différenciation ne remonte pas encore au delà de la vie fœtale, et si chaque système cellulaire du produit ne se rattache pas, par une filiation directe, au système cellulaire correspondant des organismes antérieurs. Il est légitime d'admettre que l'ovule est lui-même un organe complexe, qui, dans son filament nucléaire et ses raicrosomes multiples, a pu condenser, sans les confondre, les éléments

E FATHOLOOiqDB OKNERALE

originels de tout son développement ultérieur. Sans doute, aucune observation directe positive ne peut permettre d'établir une pareille assertion, mais quelques présomptions militent déjà en faveur de cette hypothèse.

Quoi qu'il en soit sur ce point, il faut reconnaître tout d'abord que, pendant la vie de l'individu, une cellule différenciée adulte peut bien succomber et disparaître, mais elle ne saurait revenir à l'état embryonnaire pour recommencer une nouvelle vie, et quelquefois, à en croire les auteurs, dans un type différent de sa vie première.

En second lieu, une cellule embryonnaire n'est pas un être indifférent, à évolution ultérieure indéterminée, mais bien un être jeune dont les formes extérieures, la structure et la morphologie peuvent bien être assez peu caractérisées pour ne pas permettre de reconnaître sa véritable nature, mais dont la spécificité n'en est pas moins réelle. Qu'une cellule embryonnaire nerveuse, par exemple, soit difficile à distinguer d'une cellule embryonnaire conjonctive, musculaire, voire même épithéUale, cela ne saurait pas plus nous surprendre que l'identité apparente des spores des divers parasites ou la ressemblance des ovules et même des embryons d'animaux différents. D'ailleurs cette ressemblance, si grande qu'elle soit, n'est pas une identité absolue, et, dans le cours de ces recherches, je pourrai montrer que la différenciation morphologique elle-même commence de très bonne heure dans les cellules embryonnaires des diverses espèces.

V. — Dans le vice de développement qui constitue les tumeurs, les cellules proliférantes n'en obéissent pas moins à cette loi de spécificité et de reproduction de leur type atavique, tout aussi bien que dans- les processus physiologiques. Si Muller a eu raison de dire que les tissus de toutes les tumeurs ont leur type dans un tissu de l'organisme normal, il importe plus encore de savoir que tonte tumeur tire son origine d'an groupe cellulaire de même type de l'organisme normal.

La loi de Muller constitue déjà elle-même une présomption en faveur de cette manière de voir, car, à tant faire que d'ad-

mettre des méiaplasies, on ne voit pas pourquoi, en se transformant ainsi à l'aventure, une cellule primitivement indifférente ne pourrait pas parvenir à produire un type réellement hétéromorphe. La reproduction, dans les tumeurs de l'homme, de tissus exclusivement observés chez les animauTt, par exemple le cartilage à cellules ramifiées de certains enchondromes, n'est pas une véritable hétéromorphie, et, loin de pouvoir être invoquée contre la théorie générale, elle est encore une preuve que, oans les tumeurs, la chaîne cellulaire atavique n'a pas été rompue un seul instant, puisque, comme les éléments normaux, les éléments des tumeurs peuvent retrouver les formes anccstrales.

Cette notion de la spécificité des éléments anatomiques, rapprochée de 'l'origine hyperplasique des tumeurs, noue conduit nécessairement à la notion de la spécificité des tumeurs, dont les familles, les espèces et les variétés suivront dans une classification parallèle et une origine commune les femilles, tes espèces et les variétés des éléments ^natomiques nonmaux.

La spécificité du tissu de la tumeur, comme celle d'un tissu normal, est celle qui appartient à la cellule elle-même, considérée comme Pélément primordial, et non plus à Is structure totale du tissu qui n'est qu'un fait de production secondaire. Cette spécificité de la cellule doit s'entendre dans an tout autre sens que celui adopté par Lebért ; 'la forme n'est plus seule en jeu. Ce qui est spécifique, c'est la cellule, organisme vivant, considérée dans sa physiologie et son évolution tout entière. La structure du tissu, l'arrai^ment réciproque des divers éléments, la nature des substances intercellulaûres, le rôle et la disposition du tissu conjonctif ^e soutènement prendront, dans l'analyse de la tumeur, une place importante comme dans un tissu normal, mais seulement en tant que ces diverses conditions sont une conséquence de l'action vivante de la cellule, et peuvent servir, comme tous les phénomèoes de son activité, à la caractériser dons son origine, dans son évolution, et, si j'osais ainsi parler, dans ses mœurs paitioulières.

C'est ainsi que Is œllule de la tumeur mésentena, dans soa

E PATIIOLOOmUE G

lévoliitiec ultërieure, les sécpétwns intra-<oel1i3iaires, les dégénérescences diverses qui appartiennent en propre aux odlules auceslrales qui lui ont donné naissance : on constatera •par exemple ia titansfarmation contée dans Jes épithéltomes id'ori^ne cutanée, raccumulation de.globuLBsgrais^^euxdions J'épithélionoe d'orighiei mammaire, ëes.i^obulesdeniiicuBdans lOertains adénomes, etc..

C'est pour k même niieoH qiae le tiseu fondamental :péri- ' cellulaire présentera la lomstilulioQ anatomique >et même chi- ' mique, f{m était spéciale au tissu paternel.

L'ot^ei'vatioQ olinique noue ap]»rend que l'incitation anoprmale de développement, quiia produit ia tumeur, présente des irariatioQS d'intensité itFèsBooibreiïses, mats que cependant, le plus souvcnl, elle est telle que l'accroise^nont des. tumeurs -est en général iiQi:gcnars progressif etleur persistance indéfinie. Il arnve eepeudaut, qumque très exceptionnellement, que tes itumeurs iptiifisartt irétiwigrader et di«paii8ilTe, et on pourrait «n fi^aler-des exemples pour presque toulss. les espèces. CumiBe .le tissu moffmal dontiil dénive, le tissu d'ua néoplasme peut donc subir des dégénéresËBoces variéoEfetrmème l'atro^l^-et Ja.résocptioB.

VI. — Si la tumeur est un prodiait pacifique qm itire son origine d'élémente aaatomiqui^ samblattles à elle, rien n'est ,p|jjs aimple 'que d'espliquer la prcsanee àoB oéoplasines sur ies poifiits où leaûste .nonmaicment un ^ssa similaire, et c^t lecastlelaipliopart d'eatueeux. Maisidams un;oeiiain,naiTdiTB 'de ifailB, d'âLtilenTE tfléeexueptiiiKaneJK'akeEil'adultie, la lumeur apparaît, là reÙBOrnialemaElt uieKifile.auaitn «-lément semblaUc à ceux qu'elle reproduit; c'est alors le cas, mais ipour ee^i :faits eiXiOefitionQels sQulemant, 'd'inioquar la ^théorie dcOon- ^im, llinâlusion fEebatetl'élomontsanaiamiques, relardatainâs 'dans 'leuT miarclie topographique, .par. un mécanisnie analogue àicelui qui donne Qaiasaace. aux .tiatalâs tfranchiales. Qti peut alors parler .d'Aéiefwio/ue,:«an8 que oe terme premie d'ailleurs d'aulK^s^^niûfiatiQn cfue eaUe d'une explùoation d'omgiue de i^uelquefi-ca« Ldétenoméfi, sa^s prétendneeomme >auLTefeiiB.à <Qai»ctÂni3fflfuaejilas86àmpintlaiiit6deJini)Bi.ar6.iLiesnéoplaaniâs

hétérotopiques pouvant d'ailleurs appartenir aux familles et aux espèces les plus diverses.

VII. — Dans l'embryogénie normale des tissus, les cellules typiques passçnt par une phase embryonnaire à laquelle l'état adulte succède régulièrement avec une incitation nutritive normale ; mais, dans le vice de développement qui constitue la tumeur, l'incitation anormale peut être telle que la cellule proliférée s'arrête à un point déterminé de son évolution, ou au contraire qu'elle soit capable d'atteindre les limites les plus éloignées de son développement. Par exemple, il peut arriver que des cellules épilhéliales dermiques ne puissent dépasser dans leur évolution hyperplasique, la forme de la cellule du corps muqueux et donnent naissance à un épithéliome lobule; mais il peut arriver aussi que cette évolution soit poussée plus loin, que des papilles anormales deviennent des verrues ou des productions cornées, voire même que le tissu pathologique soit capable de reconstituer tous les dérivés les plus complexes de cet épithélium, et qu'il puisse, dans un kyste dermolde, édifier des poils et des glandes sébacées.

Telle est précisément la seconde donnée évolutive fondamentale qui servira tout à l'heure de base à la classification physiologique des tumeurs,

La notion de spécificité des éléments anatomiques et des tumeurs qui en dérivent, permettra de distinguer des /amj7/es, des espèces et des variétés, en correspondance exacte avec les familles, les espèces et les variétés des cellules typiques, et par là même de comprendre de suite combien le nombre des variétés devra être considérable et, pour ainsi dire, presque illimité.

La notion de l'état jeune ou embryonnaire, opposé à l'état adulte de chaque type cellulaire, permettra de plus de distinguer dans chaque espèce, et le plus souvent même dans chaque variété, une forme embryonnaire et une forme adalte. Mais tandis que les formes adultes des diverses variétés se distingueront nettement entre elles par des caractères précis, leurs formes embryonnaires se confondront le plus souvent et ne seront clairement distinctes les unes des autres que si la

PATaoLOOIQUE

comparaison porte sur des formes embryonnaires de familles ou d'espèces différentes.

VIII. — La plupart des tumeurs sont constituées par un tissu primordial unique dérivant d'un seul type cellulaire. Quand il en est ainsi et qu'elles ne sont pas essentiellement conjonctives, le tissu conjonctif qui entre dans leur compositiou, les vaisseaux qu'elles contiennent n'ont qu'une importance secondaire et ne dépassent pas la signification d'un tissu accessoire de soutènement ou de nutrition. Ce sont là les tumeurs simples.

D'autres sont constituées eu même titre par un tissu primordial unique, mais qui dérive lui-même de plusieurs types cellulaires distincts, dont l'arrangement systématique trahit néanmoins une origine commune; tel est par exemple le tissu vasculaire auquel ont collaboré, dans un ordre systématique et en quelque sorte préexistant, trois types cellulaires primitifs : le conjonctif, le musculaire et l'endothélial. De même que le tissu vasculaire normal est un tissu complexe, un rudiment d'organe, les tumeurs vasculaires ou celles de nature analogue seront des tumeurs complexes.

Enfin, dans une troisième série de faits, une même tumeur renferme des types cellulaires évidemment différents et cependant j uxtaposés ; il faut admettre alors que chacun de ces types était représenté dans le germe de la tumeur, dans le bouquet cellulaire qui lui a donné naissance ; et c'est pourquoi ces tumeurs sont incomparablement plus fréquentes chez le fœtus ou sur des points où l'inclusion fœtale seule peut être invoquée, précisément parce que c'est dans ces cas que se trouvent réunies côte à côte et placées sous, les mêmes influences, des cellules d'origine et d'évolution différentes, qui sont ordinairement éloignées les unes des autres dans les époques ultérieures de la vie de l'individu. Cette série comprend la plupart des tumeurs mixtes des auteurs; en raison de leur véritable origine, elles méritent le nom de tumeurs composées.

En résumé, les tumeurs simples sont constituées par un tissu simple, caractérisé par un seul type cellulaire spécifique;

Jes tumeurs oomplexes par un tisBu ûoniplese, c'e&t-à-d»e composé lui-même d'un groupement 'Systé^uatique -ée l^fee cellulaires primitifs; les tumeurs composées par le mélange plus ou moins discordant de tissus appartenant à des types différents, ayant proliféré chacun de lear oôté et s'étant unis pour former une sorte d'organisme lératoïde. Si l'on vouiail appliquer ici les anciennsis dénominations proposées par Vircliow, il faudrait.les prendre dans un sens tout autre que leur auteur, plus conforme à leur sens étymoJagique, et on poiu^ rait dire que .les tumeurs «impies sont histioiîdes, les tumeurs complexes orgnnoïdcs, et les tumeurs composées iéraÈoi'des.

IX. — On peut dis-tinguer six grandes familles de tumeurs simples, dans lesquelles on trouve .plusieurs espèces et d'innombrables variétés; je me contenterai d'en -énumérer r;^idémenties principales,. classées dans le tableau suivant :

A. TuMEUnS SIMPLES.