SUR LE ROLE DES DÉBRIS ÉPITHÉLIAUX PARADENTAIRES

Par H. L. H&IJtSSEZ.

Planches XI et XII.

(Travul du L«boratoire d'bislologie du Collège de France.)

Rôle physiologique des débris épithéJiaux paradentaires. — Rôle patbologiqae de ces débris : 1° dans la carie et la giogitive expulsive; 2* dans les fongositës radîoulo-denlsires ; S" dans les kystes radiculo-dentaire s.

J'ai montré précédemment' : 1° qu'il peut exister des amas épithéliaux autour de la racine des dents chez l'homme adulte et à l'état normal sa" que ces amas proviennent vraisemblablement des diverses productions épithéliales qui se voient dans les gencives pendant la formation des dents, lesquelles, au lieu de s'atrophier et de disparïûtre, comme on le croyait,

' Atcbtvts de physiologie, n* du 15 lëvriw ISBS.

AbCH. DK PHVS., 3* SBMB. — ■ V. ,21

auraient persisté une fois la dentition achevée ; et j'ai proposé de désigner ces amas sous le nom de débris épitbéliaax paradentaires.

II me reste à parler de leur rôle physiologique et pathologique.

Sur leur r^e physiologique, je ne laurais rien dire de précis ; il semble que ce soient des essais avortés de dentition^ ou plutôt des germes adamantins d'attente, analogues à ceux que l'on rencontre chez les animaux dont les dents se peuvent régénérer; ils serviraient alors à former les dents surnuméraires ou celles de troisième et de quatrième dentition. Mais cette hypothèse, toute séduisante qu'elle paraisse, a besoin d'être véritiée par des faits plus conctuanti que ceux qu'il m'a été donné d'observer; c'est donc un sujet à reprendre tout entier.

Sur leur rôle pathologique, je crois être mieux renseigné, et je vais consacrer ce mémoire à l'exposé des observations que j'ai faites. Je parlerai d'abord des débris épithéliauxparadeataircs que j'ai trouvée, non plus autour de dents sainw, mais autour de dents malades; je décrirai ensuite un certain nombre de productions épiihétiales que j'ai rencontrées dans diverses tumeurs du maxillaire et qui m'ont paru provenir de ces débris épithéliaux.

1° Débris épithéliaux paradeniaires dans la carie

et la gingivite expuîsive.

Pour savoir ce que deviennent les débris épithéliaux paradentaires dans les dilTérentes affections de la dent, il edt été très long et assez difficile de se procurer des maxillaires en entier. Aussi, j'ai dû me contenter d'examiner, non plus des dents en place, mais des dents simplement arrachées'.

' La plupart m*i)nt &i très obligeamment fonrnUs par H. 1« D' Galippe, «I }e le prie d'acetpttf M touf n«s remtroianiMiU.

J* lea fti prëparies, 9v*i qu'il a été dit dans mea prcoUant ninoirat m Ici décalciGsnt dans un mBlange d'acide picrique et d'acide azoUque, paie ni débitant chacune d'elles en couchas mincea à Taîde du microlome da Roy modiQé. Ces coupes ont élé alors colorées en maaae, pais examiaeea toutes suecessÎTemeiit l'une après l'autre.

SUR LE RâLE DBS DB8BU ÉPlTBâLIAUX PARADENTAIBES. 311

Lorsqu'on extrait une dent, la solution de continuité se fait, soit au niveau de l'insertion du ligament 3ur le cément, soit dans la continuité même de ce ligament à peu de distance de cette insertion; soit au niveau des insertions maxillaires; parfois même, on arrache des fragments d'os. Il en résulte que la dent entraîne en général avec elle des portions plus ou moins étendues de son ligament ; cela dépend d'ailleurs de diverses circonstances sur lesquelles je n'ai pas à insister ici. Il arrive aussi que des fragments de gencives sont emportés dans ces extractions. Or, les débris épithéliaux paradentaires se trouvant surtout au voisinage presque immédiat de la dent, dans la gencive comme dans le ligament, on conçoit qu'il soit possible d'en retrouver un certain nombre dans les parties molles qui ont été entraînées avec les dents arrachées. C'est en effet ce qui a lieu, et cela vient à l'appui de ce que je disais dans mon précédent travail , à savoir que la présence des débris épithéliaux ne constitue pae un fait anatomique exceptionnel et qu'il parait au contraire très fréquent, sinon constant.

Les débris que j'ai rencontrés autour des dents simplement cariées, sans autre affection concomitante, m'ont paru avoir ■exactement le même aspect que ceux rencontrés sur les dents saines. Mais dans la gingivite expulsive', qu'elle soit ou non compliquée de cane, ils présentent plusieurs particularités intéressantes qui méritent de fixer un moment notre attention. Pour les bien comprendre, il faut au préalable jeter un coup d'œil rapide sur les lésions propres à cette affection.

Soit, par exemple, un cas moyennement avancé, dans lequel les parties profondes du ligament alvéolo-dentaire ne sont pas encore atteintes. Si nous dirigeons notre examen en allant des parties profondes vers les plus superficielles qui sont les plus altérées, nous voyons les interstices de tissu cellulaire lâche qui séparent les faisceaux ligamenteux et entourent les

' Cette afrection, ainsi nommée par Marchai de Calvl, a encore été désignée,

gencives (Jourdain), de pyorrbéa intei'-alvéolo- dentaire (Toirac), d'osléo-périoB- Ute ajvéolo-dentairs (Magitot); od pourrait aussi l'appeler alvéolite ou péri- 'odOQlite ezpulsive.

vaisseaux, s'infiltrer peu à peu de petites cellules rondes ou embryonnaires, et devenir des foyers de tissu de granulation. Ces foyers, se développant de plus en plus, envahissent les faisceaux ûbreux, les dissocient, les atrophient et finissent par se réunir les uns aux autres ; si bien qu'au niveau du bûrd libre des gencives, on ne voit plus qu'un tissu de bourgeons charnus, et la disposition papillaire de la muqueuse normale a disparu.

Le revêtement épithélial est également très altéré, il manque par places, et là où il existe, il est en général assez mince ; Cependant, nous verrons qu'au niveau même de la dent, il forme des masses assez épaisses. Les couches profondes paraissent en voie de prolifération active : elles envoient, çà et là, dans le tissu de granulation sous-jacent, de longs prolongements, lesquels sont formés de cellules polygonales, assec volumineuses, contiguës les unes aux autres, ne paraissant pas pourvues de filaments d'union, ressemblant en un mot aux pointes d'accroissement que présentent souvent les épithéliomas pavimenteux. Dans les couches superficielles, les cellules sont au contraire plus ou moins écartées les unes des autres, comme ratatinées, de forme presque éfoilée et anastomosées les unes aux autres par de longs filaments d'union. Elles ressemblent donc aux cellules de l'organe de l'émail ou, ..du moins, à certaines d'entre elles, à celles du stratum iate^ médiaire; seulement les espaces qui les séparent contiennent en général un assez grand nombre de globules blancs. Cette infiltration de globules blancs, que l'on constate également mais à un moindre degré dans le catarrhe des muqueuses, nous montre que les globules blancs émigrent au dehors après avoir accompli leur œuvre de destruction dans le ligament. Puis, comme le revêtement épithélial gagne par ses parties profondes, tandis qu'il se desquame évidemment par ses parties superficielles, on peut s'expliquer par cet ensemble de processus la résorption progressive que subissent les gencives dans cette maladie.

Il y a lieu de remarquer que le bourgeonnement épithélial profond de la muqueuse gingivale est très marqué au voisinage de la dent et qu'il y produit des effets tout particuliers.

8im LB nfll.R DIB DÉBRIS iPITBÉLIAUX P

On voit, en effet, cet épithélium s'infiltrer, s'enfoncer comme un coin entre la racine et les tissus alvéolo-dentaires enflammés, en sapant ce qui peut rester des insertions du ligament sur le cément. Et, comme il se trouve en ces régions, plus que partout ailleurs, protégé contre les causes de destruction et de desquamation, il peut s'y développer davantage. Il prend alors cet aspect adamantin dont nous parlions plus haut, et se dispose en revêtement ; or, comme la partie qui représente les couches épithéliales superficielles se trouve du côté de la dent, on le voit se détacher de celle-ci tout en restant adhérent aux tissus alvéolo-dentaires enflammés qui lui ser\'ent de substratum. Il se forme ainsi un fossé profond autour de la racine, d'où ces décollements si caractéristiques que présente cette maladie.

Au-dessus de l'épithélium existe une couche muco-purulente assez adhérente engluant la gencive, un limon, comme disaient les anciens dentistes. On y trouve, outre de nombreux globules blancs émigrés, des micro-organismes très divers, sur lesquels je n'ai pas à insister ici ; je signalerai seulement des masses zoogloéiques et de nombreuses touffes de leptothrix qui s'implantent à la surface de l'épithéUum et y forment une sorte de gazon ; ce sont elles, probablement, qui donnent à toute cette couche son adhérence. Dans les points où l'épithélium manque, on retrouve les mêmes micro-organismes s'implantant à la surface même des bourgeons charnus. Ces tissus sont parfois en voie de dégénérescence à ce niveau, et il n'est pas rare de rencontrer dans la couche purulente sus-jacente des fragments de ces tissus complètement mortifiés et détachés ; on les reconnaît, au milieu des produits dégénérés divers, à leurs vaisseaux, dont les parois restent longtemps distinctes. Ainsi donc, outre la résorption progressive dont nous parlions plus haut, il se fait de véritables pertes de substance qui contribuent encore à la destruction des tissus gingivaux et alvéolo-dentaires.

Par suite de ce décollement et de cette destruction progressive des gencives, les dents se déchaussent de plus en plus et des parties de plus en plus grandes de leur racine se trouvent à nu dans la bouche; on ne retrouve plus sur ces parties

Hl L. MALABSIE.

aucune trace de ligament à leifr surface ; le cément plus ou moins altéré est recouvert d'une couche épaisse de tartre et de ce même muco-pus que nous avons vu tapisser les gencives.

Revenons maintenant à nos débris épithéliaux paradentaires et voyons ce qu'ils deviennent au milieu de ce processus inflammatoire et destructif. Ceux qui occupent les parties profondes et non encore atteintes ne diffèrent naturellement en rien de ceux que l'on trouve autour des dents parfaitement normales. Dans les parties enflammées on en constate également qui ne paraissent nullement modifiés ; mais dans les parties les plus superficielles il en est qui sont hypertrophiés, formés de cellules plus volumineuses, et ressemblent complètement aux prolongements gingivaux, avec lesquels ils semblent d'ailleurs se continuer. Le processus indammatoire, loin donc de les atrophier, comme il le fait pour les faisceaux ligamenteux, a donc au contraire un effet inverse; il leur donne une nouvelle vie et, en les faisant ressembler aux bourgeons gingivaux, il les ramène pour ainsi dire à' leur état primitif; ces débris n'étant en somme à leur origine que des bourgeons gingivaux.

Quant à leur sort consécutif, la ressemblance et la continuité de tissu qui s'établit entre eux et les bourgeons gingivaux nous permet de supposer qu'ils se comportent comme eux, c'est-à-dire qu'ils finissent par se confondre avec Tépi- Ihélium gingival et en partagent la fortune. Donc, après avoir pris l'aspect adamantin et s'être infiltrés de globules blancs, ils se desquameraient et se perdraient dans le pus du catarrhe gingival. En sorte que nos débris épithéliaux ne sortiraient de leur sommeil que pour mourir presque aussitôt, détruits par la violence de la cause même qui les avait réveillés un moment. Leur rôle serait en somme tout passif.

2" Foagosités radiculo-dantuircs.

On trouve assez souvent, appendus à l'extrémité de la racine des dents, de petits corps arrondis, sessiles ou pédicules, de consistance {^liarnue, et qui, coupés par leur milieu, se pré-

SUR I.E hOlG des DÉBR» ÉPttH^LIAl'X

sentent â l'œil nu tantôt comme de petites masBOS pleines semblables à des fongositég ou à des bourgeons charnus, tantôt comme de petits kystes ou de petits abcès enkystés. Parmi oeuK qui paraissent pleins, il en eat qui, vus au microscope à un faible grossissement, montrent une cavité très réduite, ayant, eu général, la forme d'une fente irrégulière, comme en présentent les kystes au début, ou ceux qui sont remplis de végétations à leur intérieur; laissons-les de côté pour le moment et occupons-nous uniquement de ceux qui sont en réalité parfaitement pleins et peuvent être désignés sous le nom de fongosités radiculaires ou dentaires, ou sous celui, plus expressif encore de fongosités radiculo-dentaires. Ils sont très intéressants à étudier, car on peut les considérer comme étant le point de départ de ces volumineuses - tumeurs eolidei que l'on voit apparaître hors des alvéoles après l'extirpation ou la chute spontanée d'une dent, ou qui se développent dans l'épaisseur même du maxillaire.

Les diverses fongosités radiculo-dentaires que J'ai eu l'occasion d'examiner présentaient, à côté de quelques différences secondaires, de nombreux points de ressemblance. Elles étaient constituées, en majeure partie, par de petites cellules rondes, isolées ou réunies en amas, au milieu desquelles on voyait quelques cellules conjonctives, de nombreux vaisseaux et des Qbrilles conjonctives disséminées ou formant des travées disposées en divers sens. Ce tissu d'inffammation était en contact immédiat avec la racine, dont le cément était parfois rongé comme dans l'ostéite. Le ligament alvéolo-dentairë Avait disparu à ce niveau; il avait dono été détruit ou, du moins, transformé, probablement par un procédé analogue à celui que nous avons pu suivre dans la gingivite expulsive. A la périphérie de ces fongosités, les éléments cellulaires étaient moins abondants, les faisceaux conjonctifs plus serrés et disposés parallèlement à la surface de la végétation, ce qui lui constituait une sorte de paroi ou de poche dont l'ouverture serait appliquée contre la racine ; au niveau de ses insertions sur la dent, cette paroi se confondait avec les parties voisines restées saines du ligament alvéolo-dentaire. Parmi ces véf(étatioas ou fongosités radiculaires, il en était

de plus franchement sarcomateuses, d'autres plus fibreuses, d'autres en partie myxomateuees. J'en ai observé une qui présentait un assez gand nombre de cellules géantes, c'était une véritable petite tumeur à myéloplaxes; et l'on y voyait d'assez gros vaisseaux oblitérés, ceux de la pulpe sans doute, à l'intérieur desquels se trouvaient un certain nombre de cellules géantes, fait intéressant que j'aurai à invoquer plus tard. Quoique ces différences de structure soient parfois très nettes et méritent d'être notées par des qualifications spéciales données à ces petites tumeurs, il n'en faut pas moins reconnaitre leurs grandes analogies. On pourrait même les considérer toutes comme des néoformations conjonctives embryonnaires, développées sous l'influence de quelque irritation (Je n'ai pas à en rechercher ici la nature) ayant son lieu d'action au voisinage immédiat de la dent, dans l'épaisseur du ligament al véolo-den taire.

Dans la plupart des fongosités radicule-dentaires que j'ai eues à examiner, je n'ai pas retrouvé de débris épitbéliaux paradentaires ; soit qu'ayant existé, ils aient disparu, soitqu'il n'y en ait pas eu, au préalable, dans les points du ligament où la végétation s'était développée. Cette dernière hypothèse me parait la plus vraisemblable, parce que nous venons de voir ces débris résister à la violente inflammation de la gingivite expulsive, et parce que j'ai trouvé dans des végétations, en tous autres points semblables à celles-ci, des masses épithéliales qui ne sont probablement que des débris épithélianx paradentaires hypertrophiés et que je vais décrire.

Je les ai surtout bien étudiées sur une fongosité appendue à l'extrémité d'une racine de grosse molaire. Dans presque toutes les coupes faites sur cette fongosité, il existait des amas épithéliaux : dans les unes, ils siégeaient à la surface même de l'extrémité de la dent et étaient aplatis contre elle ; dans certaines on les voyait même pénétrer quelque peu dans le canal dentaire en le tapissant ; dans d'autres coupes, ces amas se détachaient de la dent et s'enfonçaient plus ou moins loin en pleine fongosité (PI. XI, ûg. 1); dans d'autres , enfin , ils semblaient complètement indépendants de la dent. Mais, en réunissant sur un même dessin les dessins

■UR La kSlb du DiBRM drmfiLUDz puutmnuiitB. 317

d'un grand nombre de ces coupes, il m'a été facile de voir que toutes ces masses, de siège et d'aspect si différents, étaient en continuité les unes avec tes autres et appartenaient, en somme, à un même système épithélial. Ce système recouvrait à la façon d'une calotte l'extrémité de la racine, se prolon- ^ait un peu dans le canal dentaire sous la forme d'un tube, et envoyait dans l'épaisseur de la fongosité deux prolongements principaux qui, se réunissant à une certaine distance, oonstituaient par leur réunion une sorte d'arc ou de boucle

Les cellules qui composaient cet amas épithélial complexe étaient, en général, peu distinctes les unes des autres et sans caractère bien net; cependant on pouvait voir par places, principalement sur des coupes légèrement dissociées, de courts filaments d'union entre ces cellules ; ce qui nous prouve qu'elles appartenaient, en somme, au type malpighien.

Quelle est l'origine de telles productions épithéliales? Inutile, je pense, de discuter une « genèse > ou bien une transformation de cellules conjonctives en cellules épithéliales. D'après les données actuelles de l'histo-genèse, d'après ce que noua avons vu jusqu'ici dans ce travail, il n'y a, en réalité, que deux hypothèses possibles : 1" ces productions proviendraient de bourgeons épithéliaux venus récemment de la gencive et comparables à ceux que nous venons de constater dans la gingivite expulsive ; 2' ce seraient des débris épithéliaux paradentaires qui, s'étant trouvés sur le lieu de développement d'une fongosité radiculaire et subissant l'influence du processus inflammatoire, se seraient hypertrophiés et, en s'hyportrophiant, seraient venus s'appliquer contre la dent.

Si la première hypothèse est la vraie, il devrait exister dans le ligament alvéolo-dentaire, entre la gencive et la végétation, un processus inflammatoire capable d'expliquer la production d'un bourgeon allant de la gencive jusqu'à l'extrémité de la racine; on devrait aussi retrouver dans cette même région une partie de ce bourgeonnement ou des fragments tout au moins, et, dans un cas comme dans l'autre, comme ce seraient des-prodnotions en pleine activité, elles devraient être faciles

à distinguer des débris paradentairea ordinaires qui eux sont toujours plus ou moins atrophiés. Or, dans le cas actuel, sur mes coupes, je n'ai rien constata de semblable en ces régions : ni inflammation, ni bourgeonnement épithélial de nouvelle formation, rien que les débris paradentaires ordinaires ; et, les voyant, j'aurais dû apercevoir au moins des traces de ce bourgeonnement, s'il avait existé.

La seconde hypothèse est bien plus satisfaisante. Nous savons, en effet, qu'il le rencontre à l'état normal des débris épithéliaux paradentaires dans cette même région ; nous avons vu, d'autre part, que ces fongosités ont la signiQcatîon de produits inflammatoires, et qu'elles ne sont pas ta conséquence de la présence de ces débris, puisqu'on en observe qui sont dépourvues d'épithélium ; nous venons de voir, enfin, dans la gingivite expulsive, ces débris s'hypertrophier et même se dilTérencier sous l'influence dd l'inflammation; quant à leur tendance & s'appliquer à s'étaler contre la dent, nous la retrouvons également dans la gingivite chex l'épithélium gingival, lequel, il ne faut pas l'oublier, est le point de départ de toutes las formations épithéliales de dentition ; ce serait donc chez eux une sorte de disposition héréditaire. Bref, avec cette hypothèse, toutes les particularités propres k ces masses épithéliales trouvent leur explication naturelle dans des faits déjà connus.

On pourrait dire cependant qu'on a affaire ioi, non plus à un débris paradentaire hypertrophié par l'inflammation, mais à une forme de débris naturellement plus développée, comme le serait, par exemple, un reste de l'organe adamantin de la dent ou bien un organe adamantin supplémentaire ou de troisième dentition. Quoique les recherches que j'ai faites à ce sujet sur quelques dents normales ne m'aient rien fait découvrir de semblable, il serait possible que c6 genre de productions épithéliales existât, seulement qu'il fût assez rare pour que je ne l'aie pas rencontré sur le petit nombre de dents normales que j'ai examinées. Je ne crois pas cependant que ces masses épithéliales aient une telle origine, en raison de leur grande irrégularité ; on ne voit rien d'approchant cbes les oi^anes adamantins normaux, il faudrait doue leur su^

BUII LE b6lG DG9 DÉBU» frUfl ÉLlAPT PAnADE HT AIRES. M&

poser des modifications dont nous n'avons d'ailleurs aucun exemple, aucune idée. Ce ne pourrait être qu'un germe adamantin non encore développé ; mais ce serait là une distinction de peu d'importance au fond, car une telle production devrait évidemment être rangée dans la catégorie des débris épilhéliaux paradentaires dont elle constituerait seulement une variété.

En résumé, nous sommes en droit de considérer les volumineuses masses épithéliales que l'on rencontre dans certaines fongoeilés radiculaires comme des débris épithéliauiï paradentaires hypertrophiés. Avec cette manière de voir, les fongosités dépourvues de productions épithéliales différeraient de celles qui en possèdent, par ce fait seul que l'inflammation causale se serait produite en des points du ligament alvéolodentaire où il n'existait pas, au préalable, de débris épilhélial paradentaire ; et cela nous rend compte de la grande similitude de structure qui existe, sur tous les autres points, entre ces deux sortes de fongosités radiculaires.

Si personne n'avait encore remarqué les amas épithéliaux paradentaires dans la gingivite expulsive, pas plus que dans la carie et à l'état normal , les masses que nous venons de décrire dans les fongosités radiculaires avaient probablement été vues déjà, en partie tout au moins, mais non interprétées. Robin avait, en eiîet, constaté des éléments épithéliaux de formes diverses dans certaines tumeurs de périoste dentaire, et Magitot', guidé par les examens de cet observateur, avait même divisé ces tumeurs en cinq classes différentes : l" tumeurs fibreuses ; 2° tumeurs fibro-plastiques ; 3° tumeurs épithéliales ; 4° tumeurs à myéloplaxes; 5° tumeurs à cytoblastions. Il avait même remarqué que toutes ces tumeurs diverses étaient constituées par les éléments du périoste normal, sauf une seule espèce : les tumeurs épithéliales. Et alors, pour expliquer cette exception à la régie, il avait admis une € genèse avec erreur de lieu de l'épithéiium au sein du tissu périostal >.

du périoste deaUire, ISSS.

3" Kystes radicaîo-dentaires.

Passons maintenant à l'étude de ces très petits kystes qui se trouvent appendus à l'extrémité de la racine des dents, comme le sont les végétations que nous venons d'étudier, et auxquelles ils ressemblent beaucoup extérieurement. Ces kystes sont connus depuis longtemps en France ; Delpech ' les avait très nettement décrits, mais c'est Forget* qui, le premier, leur a donné tm nom spécial : celui de kystes alvéolodentaires. Dans la suite, cette même épithèle ayant été appliquée à d'autres espèces de kystes, aux dentigères par exemple, une certaine confusion en était résultée. Magitot ^ proposa alors de les désigner autrement, sous te nom de kystes périostiques ; et, plus tard, Aguilhon *, sous celui de kystes radiculaires. Cette dernière expression est préférable, comme nous le verrons : cependant j'emploierai celle de radiculodentaire, qui, tout étant très voisine, exprime encore mieux ce dont il s'agit; je l'ai d'ailleurs précédemment appliquée aux fongosités de même siège.

Parmi ces kystes, il en est dont le caractère kystique n'est pas très évident au premier abord, tels sont par exemple ceux dont la cavité comblée par des végétations est réduite à une simple fente ; tels sont encore ceux qui, ayant été enflammés, ont un contenu purulent et un épithélium peu distinct. Les premiers ressemblent à une tumeur solide, les seconds à un abcès. Je les laisserai de côté pour le moment et prendrai comme sujet d'étude ceux qui sont évidemment kystiques; puis, n'ayant pas à refaire ici l'histoire complète de ces kystes, j'insisterai seulement sur les détails qui me paraissent particulièrement propres à éclaircir le problème que nous nous

• Chirurgie eliaigae de Montpellier, 1828, t. II, p. 118.

* Recherches sur les kysles des os maxillaireB. [TLése doet., Paris, 1840, H.)

' Essai sur la pBtliogénîe dea kystes et des abcès des mâchoires. {Gaielle •s hôpitaux, 1869, p. 245 et 250.)

Sur \a paiho^énle ites h^sles des mScboires. {Comptes renifus de la socle </p hiologie, fàeuce du ÏÏtf mars 1884, p. 184,)

sommes posés : le rôle pathologique des débris épithéliaux paradentaires.

Ces kystes radiculaires, bien franchement kystiques, ont d'une façon générale la forme d'une poche plus ou moins volumineuse qui serait appliquée contre la racine de la dent et fermée par celle-ci. La paroi kystique s'insère sur la dent, mais ne la recouvre pas en général, en sorte que cette dent se trouve en rapport immédiat avec le contenu kystique et à nu dans la cavité. Du reste, quand cette cavité apparaît, c'est précisément entre la dent et les tissus périphériques enflammés. Il ne faudrait pas croire cependant qu'il en soit toujours ainsi ; j'ai vu des cavités kystiques appanûtre à une certaine distance de la racine par un processus que j'indiquerai plus loin ; ces cavités finissent peut-être par se mettre toujours au contact de la dent, mais il serait possible aussi qu'elles en restassent toitjours indépendantes, te! serait par exemple le cas de Vitalis, qui a du reste été interprété autrement'.

Les parois de la poche kystique sont en général assez épaisses, au début tout au moins, et leur structure rappelle tout à fait celle des fongosités radiculaires que nous venons d'étudier. Les couches externes sont en m^eure partie constituées par des lamelles fibreuses disposées parallèlement à la surface de la tumeur, et qui, au niveau de leur insertion sur la dent, se confondent avec le ligament alvéolo-dentaire. Les couches les plus internes sont, au contraire, plus riches en éléments cellulaires, en petites cellules rondes surtout, lesquelles sont généralement disposées en foyers plus ou moins volumineux ; les faisceaux fibreux sont plus rares et réduits à l'état de travées ; parfois ils sont remplacés par une substance amorphe muqueuse. En sorte que la paroi, fibreuse en dehors, est en dedans plus ou moins sarcomateuse ou myxomateuse ; elle végète d'ailleurs dans la cavité kystique sous forme de bourgeons de même nature (%. 3 et 4).

La cavité kystique est tapissée, sauf toujours au niveau de la dent, par un revêtement épithélial. Celui-ci, plus mince en général à la surface des végétations, forme entre elles, dans

< Bail. soc. «nafomique, 1858, t. XXXUl, p. 336. '

leurs angles de eéparation, des amas parfois assez considérables. On le voit souvent se continuer avec de longs prolon- .gements qui s'enfoncent dans l'épaisseur de la paroi, prolongements généralement cylindriques, formant parfois des ramifications, des anses ; et, en raison de leur siège, de leur longueur, de leur forme, il n'est plus possible de les considérer comme de simples espaces interpapillairas remplis d'épithélium, mais plutôt comme de véritables cordons épi'^ théliaux (ûg. 3 et 4).

La structure de ces revêtements, enfoncements et cordons épitbéliaux est très intéressante. Commençons par les cordons. Dana certaines de leurs parties, Ua ressemblent exactement aux masses épitbéliales pleines que nous venons de décrire dans les fongosîtés radiculo-dentaires ; c'est-à-dire qu'Us sont composés de cellules polyédriques ou allongées, aans caractère spécial bien tranché, ou montrant de courte filaments d'union peu distincts. En d'autres points, au contrure, on voit les cellules qui les composent se séparer un peu les unes des autres, présenter entre elles des filaments d'union très nets, prendre en un mot le type malpigbien d'une façon très accusée. Au voisinage de la cavité kystique et dans les masses épitbéliales comprises entre les végétationÉ et à leur base, cette disposition s'exagère : les espaces itttercellulaires deviennent beaucoup plus considérables, les cellules sont presque étoilées et s'anastomosent par de longs prolongements; bref, elles se rapprochent du type adamantin et ressemblent à celles qui, dans l'organe de l'émail, établissent le passage entre les cellules périphériques et les cellules centrales si caractéristiques. Parfois aussi on rencontre dans les espaces intercellulaires une plus ou moins grande quantité de globules blancs, phénomène que nous avons déjà constaté dans la gingivite expulsive {Hff. 5).

L'épithélium qui tapisse la surface interne des kystes et se continue avec les enfoncements et cordons épithéliaux ausdécrits, présente) on général, plusieurs couches; les plus profondes sont constituées, comme les enfoncements et les Cordons, par des cellules malpighiennes et adamantines ; les plus superficielles, par des cellules plates qui, vues de proSl/

SUR LE hSlK des d£MHB fvmiLUnx P AH ADEND AIRES. 813

OBt un peu l'aEpect de cellules cornées, mais qui, vues de face, préMntent comme les plus profondes dea prolongements anastomotiques ou filaments d'union, ce 9ont des cellules profondes ttm[4ement aplaties. En d'autres points, au niveau dea végétations, par exemple, le revdtement épithélial est réduit A une on plusieurs couches de ces cellules aplaties et d'apparence cornée, mais ayant twijours conservé leur oapaclère iiialpighiem (âff. 6 et 7). Quand il n'y a qu'une seule couche de cellules, et que celles-ci sont très aplaties, elles peuvent passer inaperçues et faire croire h l'absence d'épithélium en ces points. Elles peuvent, d'ailleurs, avoir été entraînées dans les manœuvres de préparation. C'est probablement ce qui sera arrivé à Eve *, qui dit n'avoir pas constaté de revêlement épithélial dans les kystes périostiques.

Dans les kystes comblés par des végétations et dont la cavité est réduite à une simple fente, l'épithéltum semble avoir di^mra par places, du moins être réduit à une couche unique k p«ne visible; mais on trouve généralement d'autres points où il est très net et présente encore les caractères d'épithé- Knm matpighien ou adamantin.

Dans les kystes suppures, on peut également retrouver entre les végétations ou dans l'épaisseur des parois des enfoncements éplthéliaux du même type ; seulement ils sont parfois infiltrés d'une telle quantité de globules blancs accumulés dans les espaces intercelluiaires, que l'aspect adamantin et même le caractère épithélial en peuvent être masqués. A la surface même du kyste, on "peut aussi constater des cellules d'apparence cornée, à prolongements anastomotiques si caractéristiques ; mais souvent aussi on n'y voit pas traces d'épithélium, soit qu'il ait été dissocié et desquamé par le fait de la suppuration, soit qu'il ait été entraîné dans les manœuvres de la préparation. Etsion nevoyait que ces points, on pourrait prendre ces kystes suppures pour de simples abcès. Il faut savoir d'ailleurs que, dans les parois des kystes suppures, on trouve fréquemment de véritables petits abcès qu'il ne faut pas con-

' C^tio tninours ot th« jawa. {Britisb fyiTual ot deaM acieuee, ■* du ' tnara 1883.)

fondre avec les kystes. On les reconnaîtra à l'absence coostante d'épithéliiun et à ce que le tissu de boai^eoas ehamus qui entoure la cavité de l'abcès est comme dissocié, et forme un passage graduel entre le contenant et le contenu ; dans les kystes il y a, au contraire, un passage brusque de l'un à l'autre, alors même que la couche épithéliale n'est pas bien visible, à plus forte raison quand celle-ci est bien apparente.

Je citerai encore une autre forme de kyste que j'ai eu l'oecasion d'observer et qui, au premier abord, ressemblait à une tumeur solide en dégénérescence granulo^raisseuse complète. Mais en l'étudiant de plus près, on distinguait une partie centrale très peu solide et formée de granulations fines et régulières ; puis une partie corticale assez épaisse et résistante. Dans ses couches externes, celle-ci était en majeure partie fibreuse ; tandis que dans ses coucbes les plus intenses, elle présentait de nombreux petits amas formés de granulations irrégulières. On y voyait aussi une sorte de traînée allant déboucher dans la partie centrale, se colorant en brun par le picro-carmin, infiltrée de granulations graisseuses moins nombreuses et plus grosses que celles' des autres foyers de dégénérescence, et, fait important, laissant voir de petits corps réfringents semblables à des cellules épithéliales ratatinées et en dégénérescence vitreuse. Évidemment cette tumeur dégénérée avait été un kyste que l'on pouvait reconstituer ainsi : la masse centrale fragile et régulièrement granulo-graisseuse avait été le contenu kystique ; la couche corticale plus résistante , la paroi du kyste ; les petits amas granulo-graisseux qui y étaient contenus, des foyers de cellules embryonnaires; la traînée brunâtre, à grosses granulations et à cellules épithélioïdes , un de ces cordons épithéliaux précédemment décrits. Je n'ai pu retrouver, il est vrai, de traces du revêtement épithélial kystique, mais le kyste avait peut-être été un de ces kystes suppures dont nous venons de parler, et dans lesquels le revêtement épithélial est souvent si peu visible, alors même qu'il n'est le siège d'aucune dégénérescence.

Comme on le voit, malgré les variétés assez grandes que présentent les kystes radfculo-dentaires dans leurs apparences extérieures, Us ont au fond la même structure, et l'on peut

en induire que leur pathogénie est la même. Or, le point le plus important de celte pathogénie, celui qui a intrigué le -plus les observateurs, le seul qui doive nous occuper dans ce travail, c'est l'origine des productions épithéliales si spéciales qui se rencontrent dans ces kystes. Les analogies de structure, la continuité parfaite de tissus qui existent entre ces diverses productions, nous prouvent à l'évidence qu'elles doivent être proches parentes. On peut dire que les cordons épilhéliaux sont de simples bourgeons partis du revêtement kystique, comme on en voit dans tous les kystes prolifères; on peut dire au contraire, et avec autant de raison, que les -kystes procèdent des cordons par un processus, dont l'anatomie normale et pathologique nous montre de nombreux exemples dans les glandes et les kystes en voie de formation. Nous essayerons de résoudre ce problème plus tard ; ce qu'il nous faut chercher pour le moment, c'est l'origine première de ces productions, quelle que soit d'ailleurs celle qui précède l'autre.

Je rappellerai d'abord que nous avons déjà eu à traiter la même question à propos des masses épithéliales trouvées dans les fongosités radiculaires ; et la similitude de siège, les analogies de structure qui existent entre ces masses et nos productions épithéliales kystiques, nous remettent en face des mêmes hypothèses. Là encore, il n'y a pas à supposer une genèse spontanée d'épithélium, ou bien une transformation des cellules conjonctives en cellules épithéliales; il faut se demander si nous avons affaire à un bourgeon récemment venu de l'épithélium gingival, ou bien à quelque débris épithélial de dentition qui se' serait développé et différencié. Dans le premier cas, se serait quelque chose d'analogue à ce que nous avons observé de Sinety et moi dans les ovaires qui deviennent kystiques, où l'on voit des prolongements épithéliaux partir de la surface ovarienne, véritable surface muqueuse, s'enfoncer plus ou moins loin dans le stroma et s'y transformer en kystes. Dans la seconde hypothèse, et pour rester dans le même ordre de comparaisons, il se produirait quelque chose d'analogue d la formation des kystes aux dépens de l'organe de Rosenmûller.

Abch. db PHÏ3., S- sÉnie. — V. H

Au premier abord el en soi, les deux hjrpothèses'sont aiissi SBtisfeisantas l'une que l'autre, et elles expliquetnt<égelemeiit ^ien le siège et l'aspect si pariicuUer que prenoent ces fonnalioas épithéliales. Mais, en Beirant les faits de près, nous voyous se dresser contre la première les mêmes graves objections que nous avions signalées plus haut à propos deg masses épitliéliales trouvées dans les fongosiiés radiculaires. En effet, dans la plupart des kystes que j'ai examinés, comme dans lee fongoaités, je n'ai trouvé dans les parties restantes du ligament entre le bord gingival et le kyste, ni inllammation qui puisse expliquer la production du bourgeonnement épithélial supposé, ni fragments de ce bourgeon, lesquels devraient cependant être plus développés, et partant plus faciles à voir que les débris paradentaires ordinaires ; ceux-ci se voyaient avec leurs caractères habituels.

Passons à notre seconde hypothèse ; l'origine aux dépens de quelque production épithéliale de dentition ; or, ce pourrait être un de nos débris épithéliaux paradentaires ou bien un organe adamantin surnuméraire, ou encore quelque vestige de l'organe adamantin même de la dent malade. Gomme ces pi-oductions ont entre elles de grandes analogies, admettre l'une ou l'autre comme point de départ des kystes constitue de simples variétés d'une m^e opinicm ; il me parait utile cependant de les discuter, parce qu'elles n'ont pas toutes le même degré de vraisemblance et que cela précifie mieux les idées. Supposer comme origine un reste d'organe adamantin serait, ainsi que je disais déjà â propos des foogosités radiculaires contenant de l'épithélium, se baser sur un fait anatomique qui n'a pas été constaté, et qui, s'il existe, doit être très rare. Admettre que le kyste s'est produit à l'int^iour de quelque organe adamantin surnuméraire tout formé, prodncttoa qui, d'après ce que nous savons, de\Tait être de forme r^^lière et siéger à quelque distance des deals déjà existantes, serait rendre inexplicables la forme si irrégulière et le contact immédiat avec la dent de ces kystes à leur début. L'origine aux dépens d'un germe adamantin non développé ou nde quelque autre débris épithélial paradeutaire a, ^sur^les autces, l'aval* tage de reposer sur un fait analtûmique' dûment jxBKtaté, et.

GoaxiQû DOUsalloQsle voir, de rendreoomple de toutes les particularités de ces kystes radiculairos, malgré les diiïéreQces as&ez notables qui existeat entre eux etees débris.

La cavité -kystitiiie, avons-nous dit, apparaît habituellement au contact immédiat de la dent; les débris paradentaires touchant presque à la racine, od conçoit qu'il sufâse d'une légère augmentation de volume pour qu'ils viennent se mettre au contact de la racine. Or, n'est-ce pas là ce que nous avons constaté dans les fongosités radiculaires contenant de l'épithélium? Ne peut-on pas dire qu'ici aussi les débris épithéliaux, après s'être hypertrophiés, sont venus s'appliquer contre la surface de la dent et y former une sorte de revêtement? Mais il reste à expliquer pourquoi la cavité apparaît tout d'abord au contact immédiat de la dent, entre elle et l'épithélium. Pour cela, il feut encore faire un retour en arrière et nous reporter à ce que nous avons vu préc-édeoiraeut dans la gingivite expulsive, et aussi à ce que Jious savons de la conduite de l'organe de l'émail par rapport à la dent qu'il contribue à former. Dans la formation de la dent, nous savons que le bourgeon adamantin vient s'appliquer contre le bulbe dentaire et qu'il constitue plus tard un véritable revêtement épithélial à la dent néoformée ; puis, quand celle-ci est sur le point de sortir, la séparation se produit justement entre elle et son 'revêtement épithélial, ou plutôt entre celui-ci et son propre produit de sécrétion : l'émail, lequel fait corps avec la dent, et est enli-ainé avec elle. De même dans la gingivite expulsive, où nous avons vu répilhélium gingival, après s'être enfoaeé le long de la racine sous forme de bourgeonnement, reprendre son type d'ép ithélium de revêtement, pvJs se sépa- Ter d'elle en laissant une cavité qu'il retnflit de ses produits -de sécrétion.

Or, les débris paradentaires profonds que nous supposons être l'origine de nos kystes dérivent en somme de l'épithélium ginvival et faisaient probablement partie,:ainsi que.nous l'avons vu dans mon précédent travail, des végétations épithéliales parties de .l'organe adamantin. Il est dcmc tout naturel que ces 'débris, après s'être hypertrophiés, après avoir gagné la dent et .s'être étalés à sa surfece, s'en Lsolent en resMnt adkérents

aux tissus alvéolo-dentaires ; ils ne font en cela qu'imiter leurs ancêtres : l'épithélium gingival et l'épithélium adamantin.

Mais nous avons vu plus haut que des cavités kystiques pouvaient apparaître non plus à la surface de la dent, mais à quelque distance d'elle. J'ai même observé dans deux de mes cas'une cavité kystique à la surface de la dent, et une autre à quelque distance d'elle ; leurs revêtements épithéliaux étaient d'ailleurs en communication par l'intermédiaire de cordons épithéliaux pleins (%. 3). Quoique cette disposition soit peutêtre plus rare, il faut cependant l'expliquer. Or, pour cela, il est inutile de faire intervenir une autre origine que celle déjà admise. En effet, nous vu précédemment que les masses épithéliales des fongosités radiculaires ne se trouvent pas uniquement et complètement à la surface même de la dent : une partie se trouve en pleine fongosité sous forme de cordons ou de masses épithéliales pleines. Nous pouvons donc supposer que la même disposition épithéliale a existé dans nos kystes à leur début; puis, que les masses épithéliales pleines, ayant continué leur évolution typique, se sont disposées en revêtement et ont alors donné lieu à une cavité kystique à leur intérieur, comme cela se voit dans les glandes et dans les kystes néogènes en voie de formation.

Il n'y a pas lieu d'objecter ici que les débris paradentaires, origine supposée de la néoformation kystique, sont d'origine adamantine, et que l'épithélium adamantin n'est pas un épithélium de revêtement et ne doit pas avoir de tendance à former des kystes. Ainsi que nous l'avons déjà dit, on peut, au, contraire, considérer cet épithélium comme un épithélium de revêtement, et j'ajouterai un épithélium de revêtement glandulaire (l'organe de l'émail n'est-il pas, à vrai dire, une glande transitoire ?) capable de donner lieu à un kyste ; c'est d'ailleurs ce qui lui arrive quand, pour une cause ou une autre, une dent reste incluse dans le maxillaire.

Il reste une dernière explication à donner : comment les débris paradentaires, qui n'ont aucun caractère épithélial spécial, arrivent-ils à produire des productions épithéliales aussi différenciées que le sont le revêtement et les cordons des kystes radiculaires, lesquels prennent le type malpîghien

et se rapprochent même du type adamantin? Là encore, il suffit de faire appel à ce qui se passe à l'état nonnal dans les bourgeons adamantins, à l'état pathologique dans la gingivite expuïsive. Dans ces deux cas, nous voyons en effet des bourgeons épithéliaux n'ayant également aucun type spécial à leur début, se différencier ensuite de plus en plus dans le sens malpighien et adamantin. Pourquoi n'en serait-il pas de même pour les débris épithéliaux paradentaires, qui sont en somme de même origine. Il est tout naturel, au contraire, d'admettre que le processus qui a amené l'hypertrophie de ces débris et leur disposition en revêtement, a produit en même temps leur différenciation dans le sens malpighien ou adamantin; en tout cela, ces débris ne font que reprendre les fonnes typiques qu'elles tiennent de leur origine gingivale et de leur parenté adamantine, formes qui constituent, pourrailon dire, leurs caractères de race et de famille.

Enfm, grâce à cette théorie, nous nous expliquons les ressemblances si grandes que nous avons constatées entre ces kystes et les fongosités radiculaires à contenu épilhélial, car elle nous révèle les liens de parenté étroits qui existent entre ces deux affections. Si, en effet, leurs épithéliums respectifs ont pour commune origine les débris paradentaires, on peut dire que, dans les fongosités, l'inflammation causale a produit uniquement l'hypertrophie de ces débris avec simple tendance à la disposition en revêtement et à la forme malpighienne ; tandis que, dans les kystes, rhypeftrophie a été suivie d'une différenciation plus complète, allant jusqu'à la disposition typique en revêtement, jusqu'aux formes cellulaires malpighienne et adamantine. Il n'y aurait donc pas entre ces deux processus des différences de nature, mais de simples différences de degré dans le développement atteint; et l'on pourrait considérer les fongosités à contenu épithélial comme des kystes n'ayant pas atteint tout le développement dont ils sont capables, et les kystes comme des fongosités arrivées à un développement plus élevé.

Gomme on le voit, la théorie de l'origine des kystes radiculo-dentaires aux dépens des débris épithéliaux de dentition est on ne peut plus satisfaisante ; elle repose sur un lait ana-

tomique maintenant bien constaté ; elle rend parfaitement compte de toutes les particularités de siège et de structure de ces kystes ; elle montre nettement les liens qui unissent cette affection à d'autres de même siège et de même nature. Elle a donc pour elle les plus grandes vraisemblances.

On pourrait, afin de rappeler cette origine, donner à ces kystes l'épithèle de paradentaires, de la même façon qu'on appelle kystes parovariens ceux qui proviennent du parovarium ; mais ce mot n'exprimerait peut-être pas sulïisamment l'intimité des rapports qui existe entre ces kystes et la dent qui les supporte; de plus, nous verrons qu'il est d'autres kystes pouvant se réclamer de la même origine, en sorte que ce nom ne serait plus qu'un nom de famille auquel il faudrait ajouter un troisième pour désigner T'e^èce, celui de radiculaire par exemple. Aussi m'a-t-il paru préférable de continuer à les appeler kystes radiculaires ou radiculo-dentaires. Pour compléter la pathogénie de ces kystes, il me faudrait encore expliquer le mode de formation des parois et celui du contenu kystique; il me faudrait aussi rechercher ta cause de l'inflammation qui, dans ces kystes comme dans les végétations radiculaires, s'est localisée à l'exlrémité de la racine de la dent et a engendré ces diverses néo formations. Mais ce serait m'écarler, je le répète, du but que je me suis proposé, qui était de déterminer uniquement le rôle joué par les débris épithéliaux paradentaires. Or, si dans la gingivite expulsivc ■ ce rôle est secondaire, purement épisocïique, nous l'avons vu devenir plus important dans les fongosités radiculaires à contenu épithélial, et prendre enfin la première place dans les kystes que nous venons d'étudier; ce sont, en effet, ces débris qui, par les raodiflcations qu'ils ont subies, ont donné à cette néoformation radiculaire son caractère particulier de kyste. Toutefois, le développement qu'ils ont pris est resté dans de certaines limites; il n'a pas dépassé celui pris par les autres tissus; il n'en sera plus ainsi dans d'autres néoformations que nous obser\'erons plus tard, et dont les débris paradentaires sont encore le point de départ.

Les premiers observateurs qni se sont occupés des kystes des ma^Uuires les avaient confondus, ainsi que nous l'avons

dit, dans une- même description génfeaie, et ils ne s'expliquaient guèm ieoT mode de formation ; mais, plus tard, des explications patbogéniques furent données, et l'on apprit à différencier ces kystes les uns des autres. Comme ces. expUoations diffèrent plus ou moins de celles que je viens d'exposer, il me faut dire pourquoi j'ai cru devoir les rejeter et eiï adopter itne autre.

Diday' est le premier observateur, je crois, qui ait donné une explication de la formation des kystes osseux en général. Ayant très justement remarqué qu'ils se produisaient presque exclusivement dans les maxillaires et dans la partie alvéolaire de ces os, que de plus ils apparaissaient surtout chez des individus encore jeunes, il en avait habilement conclu que ces kystes devaient être, en rapport avec le développement de» dents. Il chercha même à préciser, et admit qu'ils étaient dus soit à une altération du bulbe dentaire, soit à une sécrétioH anormale intra-folhculaire. Il faut se rappeler que l'on considérait à cette époque les follicules comme des séreuses à l'intérieur desquelles se trouvait la dent, à la façon du poumon dana la cavité pleurale. Évidemment cette hypothèse n'est pas admissible pour les kystes radiculaires, et cela pour deux raisons : la première, c'est que les follicules ne sont pas des séreuses et ne présentent pas de cavité à leur intérieur; la seconde, c'est qu'on ne trouve à l'extrémité des dents atteintes de ces kystes rien qui ressemble à un follicule dentaire bien développé. Mais-, si Diday s'est trompé dans l'explication de détail, il faut reconnaître qu'il a eu le mérite d'avoir parfaitement compris le rapport qui. existe entre ces kystes et le système dentaire.

Nélaton, conduit par les mêmes considérations générales que Diday^ admit également que. les kystes des maxillaires étaient dus à un trouble de l'évolution dentaire; mais, prudent^ il n'essaya pas d'en explitjuer le processus; il se contenta de diviser les kystes à contenu liquide en uniloculaires et multiloculaires ^ .

■ De; nuladiea de la face. [Tli, agr.

' Éléaients de pathologie externe, IH

Guibout* adopta aussi la même idée pathogénique générale que ces deux devanciers, mais il chercha à l'approfondir davantage et arriva à admettre trois modes dilTérents de formation kystique : 1° par épanchement de liquide à l'intérieur du follicule dentaire, comme l'avait déjà supposé Diday; 2° par enkystoment d'une dent restée incluse dans le maxillaire ; 3° par le fait seul de l'activité vitale que la nature déploie au centre des maxillaires. J'ai déjà réfuté la première de ces hypothèses; je ne parierai pas ici de la seconde, qui a trait évidemment à une autre espèce de kyste dont nous parlerons plus tard; quant à la troisième, elle est si vague, si peu compréhensible, que la critique ne saurait la saisir. Cependant, si, nous servant de nos connaissances actuelles, nous l'appliquons aux productions èpithéliales de dentition, nous voyons qu'elle contient une part de vérité dont Guibout aurait eu l'intuition sans pouvoir la définir.

Quoique Forget^ se soit beaucoup occupé des kystes des maxillaires, il n'a rien apporté de nouveau sur leur polhogénie ; il s'est contenté d'adopter pour s,es kystes alvéolo-dentaires la vieille hypothèse de Diday.

Magitot^ reprit la question plus tard; frappésans doute des rapports si intimes qui existent entre ces kystes radiculaires et les dents, il les rapprocha des abcès de la même région, étudiés déjà par John Tomes*; et il admit qu'ils étaient dus, comme eux, à une périoslite dentaire, mais moins violente; aussi cette inflammation aurait pour effet d'amener une production, non de pus, mais de sérosité entre la dent et son périoste ; et c'est cette membrane qui, épaissie d'abord par l'inflammation, puis soulevée et amincie par le liquide s'accumu-

' Des kystes séreux qui se développent dsns 1 épaisseur des max lia re" {Uaton médicale septembre 1847 p 447 4Si 456 4b» }

■ bur les kjsl s des 03 maxllaires (tf m soc ci r 1Sj3 t III p 237)

■ Sur les tumeurs du périoste dente re 18o9 Sur la pathogea e des kys ea et des abcès des maotio res [Csz des bôp ju n l8bD p 24t et 250 ) '-ur les kystes des njchoires (Arch geo d ad 1872 t II p ^aSetbai 187J t I p 15i et m ) Des kystes pér ostiques [Oat bebd juiu 1876 p 338.)

' A course of leetares on dental phyaiology and surgery. London, 1848,

lanl, constituerait la paroi kystique. Aussi, donna-t-ii à ces kystes le nom de périostiques, et les sépara complèlemenl de tous les autres kystes d'origine dentaire. Quant à leur épithélium, Magitot crut tout d'abord qu'il apparaissait consécutivemeat à la formation de la poche kystique et se produisait par t genèse directe •; c'est, on se le rappelle, l'explication qu'il avait déjà donnée pour ses tumeurs épithéliales du périoste dentaire. Mais plus lard, il abandonna', non sans restriction, cette première manière de voir, et admit : l" que le périoste dentaire provenant de la paroi folliculaire, l'épithélium adamantin qui est en rapport avec la face interne de cette paroi, devait persister une fois la dentition achevée, ce qu'il niait naguère, et se retrouver à la face interne du périoste ; 2° que ce serait cet épithélium qui formerait tout naturellement le revêtement épilhélial de ces kystes.

Cette théorie est passible de graves objections: 1" ainsi que je l'ai déjà dit', il n'existe pas de périoste proprement dit, de membrane enveloppante autour de la racine, mais un véritable ligament ; et on ne s'explique pas comment un épanchement pourrait se produire entre un os et son ligament en soulevant simplement celui-ci. Pour qu'un tel épanchement pûl avoir lieu, il faudrait évidemment que ce ligament fût détruit, ou tout au moins complètement transformé ; 2° il n'est nullement prouvé, la chose est même peu vraisemblable, que le ligament provienne simplement de la paroi folliculaire ; 3' entre le ligament et les dents adultes et normales, il n'existe pas de couche épithéliale ; en tout cas je n'en ai jamais i-encontrè sur les nombreuses dents que j'ai examinées. On ne saurait vraiment accepter une théorie qui repose sur des assertions aussi inexactes ou aussi incertaines, et l'expression (le kyste périostique qui consacre cette théorie doit-elle être abandonnée. Les idées de Magitot, si souvent publiées, n'en ont pas moins été fort utiles, en ce qu'elles ont montré, mieux qu'on ne l'avait fait jusqu'alors, les rapports intimes qui existent entre ces kystes et les dents sur lesquelles ils siègent, et

'Sur l'origine des kystes des mâchoires. (Soc. de biologie , mars 1884, p. 174; avril 1884, p. 332.)

Arcb, de pitjaiol., Duméra du 15 révrier 1885, p. 144,

aussi le rôle important de l'inllammation dans la production de cette affection.

Verneuil est arrivé, en 1876, à une théorie que Fteclus a fait connaître cette même année au congrès de Clermont pour l'avancement des science»' . Se basant sur le travail de LegTOS et Magitol^, dans lequel sonl décrits et figurés en partie les nombreux bourgeonnements épithéliaux qui se trouvent dans les gencives à l'époque de la première formation des dents, Verneuil supposa qu'un certain nombre de ces bourgeons ont pu, quoi qu'on en ait dit, persister chez l'adulte et se convertir à un moment donné en kystes à la façon des débris du corps de Wolf lorsqu'ils deviennent kystiques ; c'està-dire par une simple production de sérosité à leur intérleor.. Comme on le voit, celte pathogénie ressemble beaucoup à celle que j'ai exposée plus- haut; cela tient à oe qu'au début de mes recherches, vera 1874, j'avais eu de mon eôté la même conceplion théorique, conception qa'il m'a suffi dans la suite de modifier sur quelques points seulement, pour la mettre d'accord avec les faits nouveaux que j'observais. Cependant les différences qui résultent de ces modifioalioos, toutes secondaires qu'elles soient, n'en ont pas moins une certaine importance. Ainsi, on ne peut dire, ce me semble, que la cavité kystique résulte simplement de la dilatation d'un débris épithéhal parun produitde sécrétion; ces débris, en effet, ne sont pas ordinairement des tubes creux, comme le sont ceux des coqis de Wolf, mais des cordons pleins ; la cavité kystique se produit, non pas à leur centre, mais entre la dent à nu et le débris hypertrophié ; et, dans les cas où la cavité apparaît à quelque distance de la dent, cen'est pas au milieu d'un débris épithélial semblable à ceux que l'on trouve à l'état normal, mais au milieu de productions épithéliaies volumineuses, qui ont revêtu le type malpîghien ou adamantin, et qui, dans les points où se sont produits les kystes, peuvent être considérées comme s'étant disposées en revêtement, ie n'insiste paa, ce sont là des discussions de détail, et Verneuil

' De l'épilhélioma térébranl dumaiHlaire supérieur; [Progrès mo'die»/, duméros du 18 novembre el du 2 décembre 1876, p. 7S&etB8S.) ' Journal de l'analomn, 1873, I. IX, p. 44a.503, pK XV-.XÏ.

n'en a pas moins eu le mérite et l'heurense fortune d'ôtro arrivé par la seule justesse des vues à la conception générale de la théorie la plus rationnelle et la plus vraisemblable.

Il ne me reste plus qu'à parler d'uoe autre théorie, émise tout récemment par Aguilhon de Sarran'. Cet observateur, ayant bien étudié le prétendu périoste alvéolo-dentaire, et parfaitement compris que ce n'était pas un périoste ordinaire, mais un. véritable ligament, ne pouvait supposer qu'il pût être soulevé par un épanchemenl et former ainsi un kyste doat il constituerait la paroi. Il a admis alors que cette paroi devait être de nouvelle formation et pouvait être comparée aux parois d'enkjstement qui se produisent autour des corps étrangers. Quant à l'épithélium, n'admettant pas qu'il puisse se produire spontanément < par genèse », sachant d'ailleurs qu'il n'en existe pas à la surface des racines, il a supposé qu'il devait provenir de l'endothélium des nombreux vaisseaux qui se rendent à. l'extrémité de la dent. Peut-être a-t-il été entraîné à cette théorie en voyant une de ces fongosités dont j'ai parlé plus haut et qui présentent des cellules géantes à l'intérieur de vaisseaux, cellules que l'on peut prendre pour des masses cpithéliales en voie de prolifération? Mais une telle filiation ne paraît pas vraisemblable ; en effet, les endothéliums et les épithéliums, tout en étant les uns et les autres des éléments de revètemen t, semblent être d'espèce tout, à fait différente; et l'on ne conçoit pas comment un endothélium vasculaîre qui est un élément adulte et bien caractérisé puisse engendrer un élément d'un type aussi différent qu'un épithélium évoluant dans le sens malpighien ou adamantin.

Béponse à M. Magilot.

L'aimée deiniière, à la Société de biologie, M. Nepveu ayant préseuté ua kjste, dil périostique, dumaxillaim, et exposé a ce propos les idées de M. Verneuil sur la pathogénie de celte offeclion, une discussion s'éleva ^ : M, Magilot prit Daturellement ia parole pour combattre celte

' Sur la palhogénie des kystes des mâchoires. {Soc. de bioL, 98 mars 1834, p. 184.»

' Bull, de la soc. de biologie, 1884, p, 173 el sulv.

palhogénie et défendre la sienne ; puis, je vins à mon tour faire part en quelques mots des recherches que j'avais enireprises depuis longtemps déjà sur ce sujet, recherches qui m'avaient conduit de mon côté à rejeter la théorie de M. Magitot et à en admettre une très voisine de celle adoptée par M. Verneuil. M, Magitot écrivit alors au président de la Société une lettre qu'il fit publier en dehors même de nos bulletins, réclamant « au point de vue de la vérité historique > la priorité pour M. Veroeuil, citant des dates à l'appui, faisant appel au témoignage de diverses personnes, et finissant par me mettre en demeure de m'expliquer. Auparavant déjà il avait dît que je m'étais rallié aux <• idées de MM. Verneuil et Nepveu ». Je ne puis évidemment laisser sans réponse ' une teUe réclamation et de telles assertions, qui ne tendraient rien moins qu'à me faire passer pour une sorte de plagiaire, venant surtout d'un homme qui s'est beaucoup occupé de ces questions et que l'on doit croire bien renseigné ; il n'en a pas été ainsi, comme on va le voir.

• C'est en 1814', dit M. Magitot, queM. Verneuil... émit celte théorie... que les kystes de la variété périostique, aussi bien que certains épithéliomas, a valent pour point d'origine les débris épithéliaux du cordon ou de la paroi folliculaire elle-même. Cette manière de voir fut professée publiquement dès eetle époque dans les cliniques de la Pitié... «

Consultons la litlératurc médicale :

En février 18'74, se trouve une observation de kyste périostique du maùllaire supérieur, recueillie dans le service de M. Verneuil, publiée par un de ses externes, M. Weiss, contenant un examen microscopique de M. Magitot, et suivie de réflexions sur la pathogénie de ce kysie. Or, la théorie acceptée est celle du soulèvement du périoste, il n'est pas fait mention de l'origine aux dépens des débris épithcliaui de dentition. — La même année, un mois plus tard, thèse de M. Aubertin sur les kystes dentaires, thèse faite, dit l'auteur, sous l'inspiration de M. Verneuil ; même silence au sujet de ladite théorie. — En 1)175, le 1" juin, M. Verneuil présente à l'Académie de médecine' une tumeur congénitale polykïstique insérée à la symphyse du maxillaire inférieur et à la face inférieure de la langue. Il émet, en effet, quoique « avec réserve •, l'hypothèse que les productions épilbéliales pavimenteuses et cylindriques trouvées dans cette tumeur doivent provenir des masses épithéliates que l'on observe dans les gencives au moment de la ileotilion. Mais, qu'on veuille bien le remarquer, cette tumeur provenail d'un enfant mort-ué avant terme, se trouvant donc à un ùge oii l'on savait que ces masses épithéliales existaient; et, de ce que M. Verneuil

' J'avais déjà repondu à cetM lettre à la fin d'une nota remise à la Société de biologie [Bull., 1884, p. 182), mais je n'avais pu le Sait* que très iocomplêlemenl, n'en ayant pas alors le texte exact sous les yehx.

' Progr'ea médical, numéro du 14 février 1874, p. 7S-74.

' BulJ. de i'Acad. de laéd., 1875, p. «44.

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a adopté cette h;fpothè8e pour oxpliquer'une tumeur développée à cet Sge, cela ne prouve nullement qu'il l'ait eppliquée également aux kystes pcriosliques et autres tumeurs épilhéliales de l'adulte, chez lequel on croyait alors ces masses épithéilales complèlement disparues. J'ajouterai, d'ailleurs, que M, Mogilol ayant examiné, plus tard, celte pièce, l'a considérée comme une monstruosité, comme un exemple ds polygnathie >, et, d'après son dire, M. Verneuil se serait rallié à cette opinion. — Du reste, au mois d'août de celle même année 1815, dans la llièse de M. Jacquelin, sur l'épithélioma des maxillaires, thèse faite encore sous l'inspiration et les indications de M. Verneuil, il n'est toujours pas fait mention de l'origine aux dépens des débris épilhéliaux. — Il en est enfin de même dans les levons de M. Magitot sur les kystes périostiques, publiées par M, Cruet, enjuin 18"36'. — A ces renseignements purement bibliographiques et indiscutables, Je puis ajouter un souvenir tout personnel, M. Reclus m'ayant précisément apporté, dans les premiers mois de 18'76 |il était alors interne de M. Verneuil), plusieurs kysles radiculaires à examiner, sous le nom de végétations, j'ai pu m'epercevoir qu'il ne connaissait pas cette théorie, et je dus la lui expliquer pièces en main, en lui rendant compte de

Il est bien évident, d'après tout cela, que si M. Verneuil avait professé sa Ihéorie dès 1874, comme le dit M. Magitot, ses élèves et M. Magitot lui-même l'auraient connue et n'auraient pas manqué de la citer dans leurs publications. Je crois donc ne pas me tromper en disant que les assertions susdites de M. Magitot sont complètement inexactes.

En réalité, c'est en 1876 seulement, dans un travail de M. Reclus, communiqué à l'Association pourl'avancementdes sciences 3, que pour la première fols les Idées de M. Verneuil se trouvent exposées. A partir de ce moment, nous les trouvons naturellement reproduites dans un cerlala nombre de travaux postérieurs. Mais, dans aucun d'eux, pas plus que dans celui de M. Reclus, il n'a été apporté la moindre preuve à l'appui de cette théorie. Personne ne démontre l'enistence de débris épilhéliaux de dentition chez l'adulte ; personne ne signale les caractères si particuliers de la structure de ces kystes, et la Ihéorie reste sans appui dans le domaine des simples hypothèses.

Voici maintenant les renseignements que M. Magitot m'a si instamment réclamés sur mes propres recherches. A vrai dire, je ne saurais préciser exactement l'époque à laquelle je suis arrivé à la théorie que je soutiens; tout ce que je sais, c'est que j'avais commencé à recueiltir el préparer des pièces d'anatomie normale dès l'année 1814, dans le seul but de vérifier une théorie exactement semblable à celle émise

' Annules de gynécologie, août et saptembre 1875, l. IV, p. 81 *t 161. ' Gazelle bebdomadairt, 2 juin 1876, p. 338.

' De l'épllhélioma térAtrant du maxillaire S|ipcrieur. (Progrès médicaS, numéros du 18 novembre el du 3 décembre 187(i, p. 7K et 836.}

deux aas aprce par M. Verneuil, et à laquelle m'svaieut conduit mes pi'emières observations an a tomo-patho logiques ; seulemeot je fus obligé do la modifler quelque peu dans la suite, afin de La metti'e d'accord avec les faits nouveaux, normaux ou pathologiques, que je reuconii'ais ; et c'ost ainsi que fdt uouslituoe la théorie que j'ui exposée plus haut. Ce que je saia encore, c'est que depuis cette époque j'ai souvent eu l'occasion d'exposer ma manière de voir au Collège de France, en rendant compte de certaines tumeurs du maxillaire que j'avais eues à examiner ; c'est ainsi qu'ea 1876 je l'indiquai à M. Reclus, préparant son travail sur les épiibèliomas dils tërébrants, et plus lard, à M. Charvot, alors qu'il préparait le sien sur les kystes périostiques. M. Reclus a oublié ma communication et ne la cite pas dans son mémoire ; mais M. Charvot s'en est souvenu, et c'est dans son travail, paru en 1381 ', que se trouve, je crois, la première mention de mes recherches et de ma manière de voir. Quant à moi, je ne les ai publiées par moi-même et par écrit que bien plus tard encore : une première fois et très succinctement l'année dernière à la Sociélé de biologie, à propos de la discussion en question ; puis, cette année même, dans le mémoire ci-dessus, où j'ai pu leur donner un plus graud développement et une plus grande précision.

Si donc, M. VerneuU a évidemment publié cette théorie palhogénique avant moi, je l'avais certainement exposée de vive voix avant lui ; et il n'est pas exact de dire, comme l'a fait M. Magitot, que je me suis * rallié aux idées de MM. Verneuil et iN^veu >-. Et d'ailleurs, des théories très voisines de celles-ci avaient été proposées aux mêmes époques par d'autres observateurs, afin d'expliquer des neofoimations épitbéliales du maxillaire, proches parentes de ces kystes, nous le verrons dans la suite de ce travail; c'était donc une manière de voir qui s'était développée de divers cétés à la Fois dans les esprits, qui était • dans l'air j>, comme l'on dit, ainsi que cela arrive si souvent eu science ; et c'est pourquoi ces priorités d'idées sont dans de telles circonstances si difiiciles à établir exactement, et vraimeot peu intéres' santés. Ce qu'il importe alors, c'est moins de formuler une hypothèse à laquelle tous les observateurs au courant de la question ont pensé, que d'en établii' la valeur et la solidité en lui faisant subir le contrôle des faits. Or, dans ce but j'ai chercbé, recueilli, analysé, comparé toute une série de faits anatomiques normaux ou pathologiques, dont plusieurs avaient passé inaperçus jusqu'ici. Coalirment-ils la théorie que j'ai adoptée ? Je le crois. En tout cas, ce contrôle n'avait pus encore été tenté, que je sache ; et ce serait la la seule priorité (jue je tiendrais à revendiquer, si le but de cette luite n'était pas avant tout de prouver la parfaite iodépendance de mes recherches et de ma

* Étnde clinique des kystes périostiques de la mâclioire inférjeure. [Areb. gin. de méi., avril et jnai 1881.)

BUR LE hSLE des DEi

manière de voir, indépendance miBe en question par les assertions

inexactes de M. Megitot.