GLYCÉMIK NORMALE ET DIABÈTE

une exagération considérable de la glycosurie, et en même temps une diminution rapide de la matière glycogène du foie et des muscles ; que la section de la moelle au niveau de la première dorsale produit au contraire des effets inverses.

Les actions nerveuses qui s'exercent sur Thistolyse semblent avoir une grande importance dans la régulation de la glycémie ; elles suffisent, en effet, à elles seules, pour maintenir la glycémie normale, puisque sur les animaux à foie et pancréas énervés à la fois, cette fonction n'est pas troublée d'une manière appréciable.

1** Action du produit de sécrétion interne du pancréas sur le foie et l'ensemble des tissus. — Le produit que l'on suppose déversé dans le sang par le pancréas exerce sur la glycosoformation intrahépatique et l'histolyse l'action frénatrice la plus puissante. A elle seule, la sécrétion pancréatique interne est capable de maintenir la glycémie dans ses limites normales. On peut supprimer l'action nerveuse exercée sur le foie et le pancréas par l'énervation de ces organes, et de plus exciter l'histolyse par la piqûre bulbaire, sans modifier notablement la glycémie normale. L'action frénatrice exercée par le produit pancréatique sur la glycosoformation dans le foie et sur l'histolyse dans les tissus est donc des plus puissantes. Ce qui prouve encore l'importance frénatrice de ce produit, c'est l'apparition rapide de l'hyperglycémie et de la glycosurie après l'ablation du pancréas, et cela malgré la persistance des actions nerveuses transmises au foie et aux divers tissus. Le système nerveux à lui seul est impuissant pour régler la glycémie et la maintenir dans ses limites normales. Aussitôt que la fonction pancréatique est compromise, la glycémie se trouble, Thyperglycémie et souvent la glycosurie apparaissent.

Ce produit pancréatique semble exercer exclusivement son action frénatrice sur le foie et les tissus, par l'intermédiaire du sang. En effet, il continue à modérer la glycosoformation et l'histolyse, après l'énervation complète de l'appareil hépato-pancréatique et la piqûre bulbaire.

5** Action exercée par les produits histolytiqucs sur le foie, — Les produits résorbés dans les divers tissus activent directement le travail glycosoformateur du foie, lorsqu'ils arrivent dans cet organe par l'intermédiaire du sang. Doit-on admettre avec Rohmann et Bial la production plus abondante dans les tissus d'un ferment sacchariflant qui serait transporté dans le foie par le sang et convertirait plus rapidement le glycogène en sucre dans cette glande? Je ne puis me rallier à cette manière de voir.

U n'est pas démontré que la glycosoformation intra-hépatique soit

392 M. KAUFMAJiN.

le résultat de l'action d'un ferment soluble, apporté au foie par le sang; le sucre formé résulte plutôt de l'activité fonctionnelle spéciale des cellules hépatiques ; celles-ci semblent avoir la propriété de fabriquer du sucre, comme certaines levures possèdent celle de fabriquer de l'alcool. C'est peut-être bien par le -moyen d'un ferment que la cellule hépatique agit, mais ce ferment, s'il existe, serait formé dans les cellules mômes, sa formation serait en rapport avec leur activité fonctionnelle, et soumise aux diverses conditions que je viens d'examiner. On sait, d'ailleurs, que chez les diabétiques chez lesquels la glycosoformation est exagérée considérablement, le pouvoir saccharifiant du sang et des tissus, môme de celui du foie, est diminué et non augmenté.

Les substances cédées au sang par les tissus sont les matériaux qui servent de matière première pour la fabrication sucrée intrahépatique, ce sont des matières hydrocarbonées, albuminoïdes et grasses, qui sont susceptibles, sous l'influence de l'activité propre de la cellule hépatique, de donner du sucre. Tous les faits et toutes les considérations sont en harmonie parfaite avec cette conception.

Pour que le foie soit sollicité à fournir plus de sucre, il suffit que le sang qui traverse la glande apporte une plus forte proportion de matériaux producteurs de sucre. Ce fait est bien démontré par l'exagération qui se produit aussitôt dans l'hyperglycémie et la glycosurie, quand on pique le bulbe sur des animaux hyperglycémiques, à foie et à pancréas énervés. Dans ce cas, l'action nerveuse ne peut parvenir qu'aux tissus, et cependant le foie se met aussitôt à fournir un excès de sucre au sang.

Les matières de la résorption histoly tique jouissent de la double propriété de donner du sucre dans le foie et d'exciter le travail même des cellules qui les transfonnent en glycose.

Après l'examen des diverses actions qui interviennent pour modifier le travail glycosoformateur du foie, il est nécessaire de revenir sur quelques points relatifs au système nerveux, comme régulateur de la glycémie.

Mode (T association des actions nerveuses qui interviennent dans la glycosoformation, — Centres régulateurs.

L'étude expérimentale analytique que j'ai exposée dans les mémoires précédents permet de compléter nos connaissances relativement au mode d'action du système nerveux sur la glycosoformation. Dans l'hyperglycémie déterminée par la piqûre bulbaire. Cl. Bernard ne faisait intervenir que le centre vaso-dilatateur. Chauveau et Kaufmann ont montré qu'outre le centre vaso-dilatateur du foie, il

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faut admettre comme régulatem^s de la glycémie, les centres excitosécréteurs et frénosécréteurs du foie et du pancréas. Les faits expérimentaux semblaient d'abord indiquer que la piqûre et la section bulbaire déterminaient Thyperglycémie en isolant le foie de son centre frënateur et le pancréas de son centre excitateur, soit par destruction des fibres de communication, soit par inhibition ; que la sécrétion pancréatique interne excitait le centre frénateur du foie ; que les centres frénateur du foie, excitateur du pancréas et vasodilatateur étaient associés dans leur action et se trouvaient dans le bulbe ; que des centres antagonistes associés étaient situés dans la partie supérieure de la moelle cervicale.

Les faits nouveaux que j'ai mis en évidence conduisent à d'auti*es conclusions que voici :

!• Les actions hyperglycëmiques qui agissent par l'intermédiaire du système nerveux, comme la piqûre bulbaire, produisent une excitation des centres sécréteur du foie, frénateur du pancréas, excitateur de rhistolyse.

2* Les actions hypoglycémiques qui agissent par l'intermédiaire du système nerveux, comme la section de la moelle au niveau du renflement cervico-dorsal, produisent une excitation i]\i\ porte à la fois sur les centres frénateur du foie, excitateur du pancréas, frénateur de rhistolyse.

3"* Les centres du premier groupe, c'est-à-dire ceux qui sont liés à la production de l'hyperglycémie, sont situés dans la région bulbaire ou la partie de la moelle comprise entre la troisième vertèbre cemcale et le bulbe. La section médullaire portant au-dessus de la troisième vertèbre détermine, en effet, l'hyperglycémie, tandis que, si elle porte plus bas, elle produit l'hj'poglycémie (Chauveau et Kaufmann).

4* Les centres du second groupe, c'est-à-dire ceux qui sont en rapport avec la production de l'hypoglycémie, semblent siéger dans la partie de la moelle située en avant de la cinquième vertèbre dorsale.

Lorsque la section de la moelle porte en arrière de ce point, la glycémie n'est pas modifiée, elle est au contraire diminuée quand la section porte en avant (Chauveau et Kafumann).

5* Les centres qui actionnent le foie et le pancréas envoient à ces organes des fibres centrifuges qui prennent la voie des nerfs splanchniques. En traversant les ganglions échelonnés sur le trajet des sympathiques, les actions nerveuses ne sont ni modifiées ni accumulées, c^^mme nous le supposions d'abord, M. Chauveau et moi. Ces actions sont transmises directement jusqu'à l'appareil nerveux inclus dans le parenchyme hépatique et pancréatique. Ce fait se dégage nettement des expériences dans lesquelles j'ai combiné

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rénervation du foie, la section de la moelle et la dépancréatisation. Lie foie et le pancréas possèdent un système nerveux intraglandulaire qui est autonome, puisque en dehors de toute intervention du système nerveux central, il suffit pour régler la nutrition et le travail physiologique accompli par ces glandes. D suffit de rappeler que rien n*est troublé dans le fonctionnement du foie et du pancréas, après la section des nerfs qui se distribuent à ces organes et que les parties nerveuses intraglandulaires ainsi isolées des centres supérieurs conservent leurs caractères normaux. Les nçrfs hépatiques et pancréatiques doivent être considérés comme des fibres commissurales reliant les centres bulbo-médullaires aux cellules nerveuses intraglandulaires, qui sont de véritables centres périphériques autonomes préposés aux fonctions locales. C'est sur ces centres périphériques, intrahépatiques et intrapancréatiques, que les actions bulbaires et médullaires agissent, et non directement sur les cellules glandulaires. C'est là que les actions frénatrices et excitatrices qui partent des centres supérieurs se rencontrent et se modifient.

Mécanisme et nature du diabète sucré.

En utilisant les données nombreuses et importantes fournies par l'expérimentation physiologique on peut actuellement je crois, établir la théorie du diabète sucré sur des bases scientifiques solides.

Parmi les symptômes du diabète la glycosurie est le plus essentiel ; ce phénomène apparaît le premier et semble entraîner tous les autres. C'est contre la glycosurie que se concentrent tous les efforts du médecin. Celui-ci juge de la marche de la maladie par la quantité de sucre contenu dans les urines rendues pendant les vingt-quatre heures.

La glycosurie est toujours le fait d'une exagération de la production du sucre (Chauveau et Kaufmann). Mes recherches établissent que les causes capables d'exagérer la glycosoformation et par conséquent de provoquer la glycosurie ne peuvent agir que par deux voies : par le moyen du système nerveux ou du pancréas.

Toutes les formes diabétiques rentrent donc dans deux grands groupes qui sont les diabètes nerveux et les diabètes pancréatiques.

!• Diabètes nerveux, — Dans ce groupe on doit placer tous les cas de diabète provoqués par les causes qui agissent par l'intermédiaire du système nerveux. Il est inutile d'énuraérer les causes qui provoquent le diabète par ce mécanisme ; elles sont très nombreuses et variées ; elles peuvent consister dans des lésions ou des incitations, des intoxications portant sur les centres encéphalo-rachidiensousur

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le système nerveux sensitif périphérique. Mais que Taction pathogène porte directement sur les centres ou qu'elle s'exerce sur le système sensitif périphérique, le mécanisme intime d» la production de la glycosurie est toujours le même. Dans tous ces cas, une excitation plus ou moins violente aiTive aux centres qui sont en rapport avec la suractivité de la glycosoformation intrahépatique, c*est-à-dire aux centres : excitateur du foie, excitateur de Thistolyse et frénateur du pancréas. Ces centres associés dans leur action transmettent à la périphérie l'excitation qu'ils reçoivent et c'est ainsi que le foie est excité, que l'histolyse est accrue et que le pancréas est réfréné. C'est sous l'influence de ces trois actions combinées que se produit l'exagération de la formation sucrée, l'hyperglycémie et la glycosurie.

On conçoit que suivant l'intensité, la durée et la nature de l'excitation que reçoivent les centres et qu'ils transmettent à la périphérie, l'on puisse observer toutes les formes diabétiques, depuis les plus légères jusqu'aux plus graves, depuis les plus fugaces jusqu'aux plus tenaces. Certaines causes portent sur le système nerveux une impression lente, modérée, mais continue ; d'autres agissent instantanément et avec violence. Ces dernières provoquent souvent le diabète par choc nerveux. Le choc porte instantanément l'activité du centre nei*veux à son maximum et rend plus ou moins persistant l'effet engendré à la périphérie. Dans ces cas, malgré la faible durée de l'action pathogène, la suractivité hépatique et histolytique ainsi que l'inhibition pancréatique persistent pendant un temps quelquefois lort long.

C'est ainsi qu'agissent les diverses lésions traumatiques portant sur certaines parties du bulbe ou de l'encéphale, et souvent aussi les commotions morales violentes. Le diabète se développe fréquemment chez l'homme et quelquefois chez les animaux sous l'influence d'émotions vives, de chagrin, de colère et, dans ces cas, il offre une gravité très variable. Ces faits sont bien connus en pathologie et je n'y insiste pas.

2^ Diabètes pancréatiques. — Les diabètes d'origine pancréatique sont le lait de la suppression plus ou moins complète de la sécrétion interne du pancréas. Ils succèdent à l'extirpation partielle ou totale du pancréas ou à sa destruction lente ou rapide sous l'influence de néoplasies ou d'altérations pathologiques variées des cellules glandulaires. Dans les études qui précèdent j'ai fait ressortir le rôle frénateur important du produit pancréatique dans la glycosoformation intrahépatique et l'histolyse et indiqué le mécanisme par lequel il agit. Je n'y reviens pas ici. L'action frénatrice exercée par la sécrétion interne du pancréas est bien plus puissante que celle exercée par le

système nerveux. Malgré un fonctionnement parfait du système nerveux régulateur de la glycémie, si le frein pancréas fait défaut le diabète se produit fatalement. On s'explique ainsi la gravité des formes diabétiques qui sont liées à une altération de la glande pancréatique.

De la nature de la maladie diabétique.

Dans leur ensemble, les importants résultats de mes recherches permettent de saisir Tenchaînement et la signification des troubles fonctionnels qui caractérisent le diabète et de définir la nature de cette affection.

On sait maintenant que les causes pathogènes du diabète, qu'elles agissent par Tinlermédiaire du système nerveux ou du pancréas exagèrent deux activités fonctionnelles : la glycosoformation intrahépalique et la désintégration histolytique.

Résorption histolytique exagérée et transformation très active en sucre des matériaux transportés au foie par le sang; voilà les troubles fonctionnels primitifs du diabète. Ils expliquent tous les symptômes de cette maladie : glycosurie, azoturie, polyphagie, pôlydipsie, amaigrissement, etc.

L'organisme du diabétique consomme le sucre dans les mêmes proportions que Torganisme sain ; mais il le fabrique en surabondance parce que Tune des pièces du frein qui modère normalement la production sucrée et Tadapte aux besoins est détraquée.

Chez le diabétique comme chez Tindividu sain, la fabrication du sucre se fait aux dépens des mêmes matériaux; ce senties subtances hydrocarbonées, albuminoïdes et grasses déversées dans le sang par l'absorption digestive et la résorption histolytique.

Les matières hydrocarbonées étant les plus faciles à transformer en sucre, c'est sur elles que s'exerce de préférence l'activité hépatique. On s'explique ainsi l'exagération immédiate de la glycosurie sous l'influence d'une alimentation amylacée ou sucrée, et la disparition ou la diminution considérable du glycogène dans le foie, les muscles et autres organes chez les diabétiques.

Les matières albuminoïdes et grasses subissent moins facilement que les matières hydrocarbonées la transformation sucrée; elles demandent un travail d'élaboration chimique plus compliqué. Ce fait rend compte de la diminution de la glycosurie sous l'influence d'un régime exclusivement azoté et gras.

Les matières albuminoïdes, quoique moins rapidement attaquées et modifiées que les hydrocarbonées, sont cependant encore surabondamment transformées en sucre chez les diabétiques; et cette transformation exagérée que subissent ces matières est la cause de

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l'azoturie, de la sulfalurie, comme elle est celle de la glycosurie. On sait en effet que lorsque la molécule albumine donne du sucre, elle abandonne en môme temps de l'urée et des produits soufrés destinés à rélimination.

Le fait que chez les diabétiques l'excès de sucre formé dérive à la fois des matières albuminoïdes, grasses et hydrocarbonées explique pourquoi on constate un rapport fort variable entre le sucre et Turée des urines. On conçoit que ce rapport doit varier avec le genre d'alimentation du'malade, avec l'état de jeûne ou de digestion, avec la période de la maladie, etc.

Chez les diabétiques les matériaux alimentaires absorbés à la surface digestive ne servent qu'en proportion moindre à la réparation des tissus, la plus grande partie est aussitôt transformée en sucre. Les tissus des diabétiques ne pouvant plus qu'incomplètement assimiler les matériaux alimentaires et cédant au contraire activement leurs réserves au sang par l'effet de la résorption histolytique, se trouvent dans les mêmes conditions que chez l'animal inanitié ; de là, la faim insatiable, la polyphagie. La polydypsie s'explique facilement par le pouvoir déshydratant du sucre qui est en excès dans le sang et l'élimination par les reins d'une grande quantité d'eau servant de véhicule au sucre urinaire.

L'amaigrissement rapide qui survient dans le diabète grave tient, comme nous l'avons déjà indiqué M. Chauveau et moi, non seulement à ce que les diabétiques ont perdu la plus grande partie de leur aptitude à s'assimiler les aliments réparateui'sque fournit l'absorption digestive , mais aussi à ce que il y a chez eux exagération de la désintégration et de la résorption histolytiques.

La maladie diabétique est donc caractérisée par l'affaiblissement ou la suppression dans l'organisme de l'aptitude à modérer la formation du sucre, enti*aînant comme conséquence, l'exagération delà glycosoformation dans le foie et de la désintégration histolytique dans les tissus; phénomènes ayant eux-mêmes le plus souvent pour conséquence la diminution ou la suppression de l'aptitude pour l'économie de s'assimiler les matériaux réparateurs fournis par l'absorption digestive.

Chez les diabétiques l'aptitude à former du sucre est portée à un degré d'exagération plus ou moins accentué, tandis que l'aptitude à le consommer reste sensiblement normale. Chez la plupart des vrais diabétiques les matériaux introduits dans le sang par l'absorption digestive ou la résorption histolytique ne semblent guère avoir qu'une seule destinée : celle de servir à alimenter la glycosoformation exagérée qui s'accomplit dans le foie.

L'étude expérimentale qui précède, en montrant l'origine et l'en-

chainement des troubles fonctionnels qui caractérisent le diabète sucré fournit aussi des renseignefluents importants sur le mode d'utilisation des matériaux nutritifs dans Torganisme animal sain.

Tous les faits exposés précédemment vienoent à l'appui de la conception de la nutrition, telle que Ta si bien exposée et développée M. A. Chauveau * dans son livre intitulé : La vie et t énergie chez ranimai. Cette conception peut se résumer de la manière suivante :

€ Chez l'animal en état d'abstinence, c'est un hydrate de carbone, glycogène ou glycose, qui constitue, selon toute probabilité, le substratum énergétique immédiat auquel les tissus empruntent la force vive nécessaire à Taccomplissement de leur travail physiologique. Ce substi-atum potentiel est incessamment déti'uit et incessamment renouvelé, surtout par le foie qui en fabrique de nouvelles quantités, avec les graisses et les albuminoïdes que la résorption interstitielle fait rentrer incessamment dans le torrent circulatoire. L'animal alimenté, comme celui qui est à jeun, vit de sa propre substance. Les aliments absorbés pendant la digestion ont pour destination de réparer la substance des tissus et de servir de potentiel de rései've en s'accumulant dans l'organisme ».

« Paris, 1894.