THÉORIE DE L*HÉMISYST0LE

mitrale que Leyden n'avait pas soulevée à cette époque (1862) : Ghauveau et Marey disent expressément que dans aucun des troubles do rythme qu'ils ont vu se produire, ils n'ont constaté la dissociation des systoles des deux ventricules. Ni Faivre qui a publié en 1856 les premières expériences précises sur les lésions valvulaires, ni Klebs qui a repris plus tard la question au point de vue de la dilatation cardiaque secondaire dans l'insuffisance mitrale (1875), ni Rosenbach *, ni Stricker *, ni Bettelheim et Kauders^ ne se sont préoccupés de trancher le différend.

Il semble cependant que rien ne soit plus simple, grâce aux procédés d'exploration intra-ventriculaire empruntés à Ghauveau et Marey et appliqués avec des variantes appropriées au cœur des animaux de petite taille*; il suffit d'enregistrer simultanément les variations de la pression h l'intérieur de chaque ventricule et dans une artère aortique chez des animaux ayant subi une insuffisance mitrale et présentant les intermittences du pouls qui nous occupent. Mais cette forme d'arythmie fait souvent défaut dans l'insuffisance mitrale simple, sans myocardite et sans lésion irritative du myocarde : ce n'est certainement pas le fait même du reflux auriculo-ventriculaire qui le détermine. Nous l'avons obtenue à coup sûr en ajoutant à l'insuffisance mitrale la condition productrice de cette arythmie, l'irritation du myocarde.

Il est dès lors très aisé de démontrer : 1^ que chaque intermittence du pouls correspond à une systole avortée du ventricule gauche et non à une inertie diastolique de ce ventricule; 2*» que ce trouble fonctionnel se retrouve identique dans les deux ventricules.

Un seul exemple choisi dans une série de faits semblables suffît à établir cette démonstration.

Dans une expérience du 12 août 1891, que j'ai pratiquée en présence de MM. Holmgren, Dastre, Jobert et avec l'assistance de MM. Gourtade et Enriquez, sur un chien curarisé, la valvule mitrale a été sectionnée largement avec un valvulotome (modification de l'uréthrotome à lame cachée) introduit par une carotide sans lésion des sygmoïdes. Le reflux mitral s'est aussitôt accusé par le souffle ordinaire, la distension brusque de l'oreillette gauche à chaque systole, mais la lésion n'a pas suffi à provoquer l'arythmie caractéristique. Il a fallu établir une irritation mécanique supplémentaire de l'endocarde ventriculaire gauche et cette irritation a été facilement obtenue par la sonde manométrique enfoncée à dessein jusqu'au fond

* RosENBACH, Scbmicdebcrg's Arcb., i. IX.

* Strickcr, Lebrbuchy 42 Vorl.

» Bettelheim u. F. Kaudsrs, ZeiL f. klin. Med., t. XVII.

* François-Franck, Arcb. de physiol.^ octobre 1891 et janvier 1898.

du ventricule. Le pouls carotidien est alors devenu intermittent, un assez grand nombre de pulsations faisant défaut dans Tartère sans que le cœur s*arrétfit au même moment. La double exploration manométrique intra-ventriculaire étant pratiquée avec nos sondes à ampoule insufflable, nous avons obtenu des courbes démonstratives comme celles de la ligure 6. On y voit, ainsi que Tindique la légende

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Fig. 6. — Intermittences du pouls avec systoles avortées, synchrones dans les deux ventricules chez un chien ayant subi la section partielle de la valvule mitrale.

Dans les séries I, II, ÏII, IV on compte respectivement 5, 3, 8, 7 systoles synchrones du ventricule droit (Pr. V. d.) et du ventricule gauche (Pr. V. g.)^ tandis que la carotide [Pr. Ca. sph.) ne donne que 8, 2, 2, 5 pulsations aux mêmes instants. Les pulsations artérielles absentes correspondent à des systoles avortées qui sont synchrones dans les deux ventricules.

Dans la série V une grande intermittence des deux ventricules se produit et s*accompagne de la suppression du pouls artériel avec chute profonde de la pression.

détaillée accompagnant les tracés : 1° que chaque intermittence du pouls carotidien correspond à une systole avortée du ventricule gauche ; 2** que cette systole avortée se reproduit avec les mêmes caractères dans les deux ventricules.

Cet exemple semble pouvoir se passer de commentaires : il suffit de rapprocher le résultat de Texamen détaillé pratiqué sur l'animal de celui que nous ont fourni nos observations cliniques pour

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légitimer la conclusion déjà énoncée formellement par Potain, par nous-mêmes, par Riegel, par Dehio, à savoir que rien ne démontre la réalité de Thémisystole dans Tinsufllsance mitrale et que tout, au contraire, établit la subordination de Tintermittence du pouls artériel à une systole inefficace du ventricule gauche ayant pour pendant une systole identique du ventricule droit.

Est-il nécessaire maintenant de discuter le mécanisme invoqué par Leyden et accepté par Klebs pour expliquer la double pulsation ventriculaire droite que nos observations et nos expériences démontrent ne point exister? H suffit de rappeler* que Leyden supposait que Fondée sanguine projetée par le ventricule gauche à travers la mitrale insuffisante, rencontrait dans le poumon la colonne de sang venant du cœur droit, l'arrêtait, la refoulait même, et produisait ainsi une irritation mécanique de la face interne du ventricule droit : de là le redoublement isolé de la systole de ce ventricule, c le battement ultérieur » (Nachschlag) avec son effet sur le courant veineux cave, le reflux jugulaire, quand il existe une insuffisance tricuspidienne. Rien de tout cela n*a d'intérêt, s'il est établi, comme nous le pensons, que le redoublement systolique est simultané dans les deux ventricules. L'interprétation de ce redoublement biventriculaire est dès lors différent de celui qu'a indiqué Leyden, l'influence mécanique du reflux mitral, si ce reflux est en cause, ne pouvant agir de la même façon sur le cœur gauche et sur le cœur droit. L'observation souvent faite par nous et indiquée plus haut, que le fait seul du reflux ne suffit pas à produire l'arythmie si caractéristique de l'insuffisance mitrale, élimine les explications analogues à celle de Leyden ; elle écarte même la plus logique d'entre elles, celle qui attribuerait à une excitation brusque de la face interne de l'oreillette gauche par -le choc de l'ondée de reflux le redoublement bilatéral des ventricules. Pour observer ces troubles de rythme il faut qu'une irritation persistante, soit de l'endocarde, soit du myocarde, s'sgoute, avons-nous dit, à l'insuffisance mitrale; dans les expériences sur les animaux cette irritation se produit fréquemment par le fait même de la lésion qui atteint la zone d'insertion si sensible de la mitrale ou les parties voisines de l'endocarde; c'est elle qui intervient comme condition productrice de l'arythmie dans l'insuffisance expérimentale. Ce qui le démontre aisément, c'est qu'il suffit de déterminer l'excitation localisée du myocarde ou de l'endocarde pour produire l'arythmie biventriculaire sans aucune insuffisance mitrale; et, d'autre part, chez un animal qui vient de subir la section mitrale et ne présente pas d'arythmie, l'addition de l'irritation endo-myocardique provoque à coup sûr les redoublements systoliques et le pouls avorté. .

On ne peut pas davantage accepter l'explication proposée par

Klebs pour rendre compte de la dilatation avec hypertrophie du ventricule gauche observée par lui chez Tanimal qui a fait Tobjet de son étude de 1875-1876; Tauteur se fondait sur l'existence de la double pulsation ventriculaire droite, et admettait que la seconde systole de ce ventricule, se produisant au moment où le ventricule gauche était en diastole, provoquait une distension brusque et réitérée de la cavité ventriculaire gauche surprise dans sa condition de moindre résistance : d'où les accidents de dilatation avec hypertrophie ventriculaire gauche. Aucune expérience, du reste, n'a été faite par Klebs pour vérifier le bien fondé de cette hypothèse ; il n'a eu connaissance du travail de Leyden qu'après avoir sacrifié l'unique animal sur lequel avaient porté ses observations et il se proposait de contrôler son interprétation dans des expériences ultérieures. Je n'en ai trouvé aucune mention dans les travaux publiés depuis 1875.

La conclusion des observations cliniques, des expériences et des critiques qui précèdent, peut se formuler très simplement :

i° L'hémisystole mitrale, c'est-à-dire la double pulsation ventriculaire droite, en opposition avec une pulsation unique du ventricule gauche, n'existe, dans l'insuffisance mitrale, ni chez l'homme, ni chez les animaux ;

2" Les intermittences du pouls dans l'insuflisance mitrale (comme dans les troubles arythmiques analogues sans lésion mitrale) sont dues à des systoles avortées du ventricule gauche ;

8** Ces systoles avortées sont synchrones dans les deux ventricules ;

4° Il n'y .a pas à discuter le mécanisme d'un redoublement systolique localisé dans le ventricule droit ;

5** Ce n'est pas la systole supplémentaire de ce ventricule qui produit la dilatation avec hypertrophie du ventricule gauche dans l'insuffisance mitrale.