III. — Ligature de ï artère hépatique

A. Etat de la question. — En pratiquant cette opération, Cohnheim et Litten * sont arrivés à produire la nécrose de l'organe constatée à l'œil nu el vérifiée au microscope. Les animaux mouraient en vingt heures. Ce résultat a été obtenu chez le lapin, animal chei lequel les anastomoses de l'artère hépatique sont minuscules. Ghei le chien, ils n'ont pu interrompre complètement la circulation dans le foie, et à l'autopsie, malgré la ligature de la gastro-duodénale el de la coronaire stomachique, on réussissait encore à faire pénétrer une injection dans nombre de vaisseaux artériels du foie. Pour Slolnikofî, les chiens survivent indéfiniment à la ligature de l'artère hépatique ; il sacrifia les siens entre le 8* et le 20* jour et ne trouva jamais trace de nécrose dans le foie. MM. Arthaud et Butte ^"^ ont vu les animaux chez lesquels ils avaient lié l'artère hépatique au delà de la gastro-épiploïque droite succomber au bout de cinq à six jours, ils attribuent la mort à la cessation de la fonction glycogénique do foie. D'après de Dorainicis*, les chiens se remettraient complètement après l'opération faite au point indiqué par les auteurs fran' çais et la survie serait illimitée.

• V. Meister, CcDtraJbJatt f. aîJgem, Path. u. patb. Anat.^ i891, Bd II.

• CoHNHKiM et Litten, Virchow's Archiv^ 1876, U LXVII.

• Arthaud el Hutte, Arch. de physioL, 1890.

• De Dominicis, Arcb. itaî. dû bioL, 1891, t. XVI,

FONCTION UftéOPOl^TIQUE DU FOIE. 5S5

La ligature de Tarière hépatique faite par Nencki et Pavloff* leur a permis de constater une diminution considérable du rapport de Turée à Tazote total, mais comme ils pratiquaient en même temps la fistule d'Eck, il est difficile de savoir ce qui revient à l'interruption du cours du sang artériel dans le foie. Hahn et Nencki disent i)ien du reste que la fistule d'Eck influe faiblement sur la diminution de la sécrétion de l\irée, et que, par contre, l'analyse de Turine des chiens auxquels on avait en outre ligaturé l'artère leur a donné des résultats plus satisfaisants.

En somme, il y a de nombreuses contradictions entre les auteurs au sujet des résultats immédiats de la ligature de Tartère hépatique. Il faut chercher à les expliquer.

B. Etude auatomique. — Nous avons injecté et préparé les artères de la région sur plusieurs chiens. La figure donnée par EUenberger et Baum dans leur Traité de Vanatomie du chien est trop schématique et laisse échapper plusieurs particularités importantes à notre point de vue. La disposition est un peu variable ; voici la plus fréquente que nous ayons rencontrée {ïiff. 1 et 2). L'artère hépatique, née du tronc eœliaque fournit d'abord en remontant une branche volumineuse qui va au lobe droit du foie, puis, arrivée à la hauteur du canal cholédoque et en arrière de lui, elle s'épanouit en une sorte de bouquet artériel qui comprend en premier lieu Tartère gastro-épi |iloïque droite classique, que nou? appellerons plus justement avec EUlenberger et Baum gastro-duodénale, puis la pylorique, et enfin des branches hépatiques, l'une se ramifiant dans le lobe moyen, fournissant aussi à la vésicule biliaire, l'autre se ramifiant dans le lobé ^uche; ces branches hépatiques peuvent être au nombre de deux, trois ou quatre. Il y a donc au moins trois branches artérielles du tronc hépatique allant au foie, et nous insistons particuHèrenieiit »ur ce fait qu'une de ces branches et quelquefois la plus volumineuse naît du tronc bien avant le départ de la gastro-duodénale ; il peut y avoir deux centimètres de distance entre l'émergence de ces deux artères chez un chien de taille moyenne. Cette disposition, dont EUenberger et Baum ne parlent pas, a déjà été indiquée par Kottmeyer*; elle ne peut être négligée si l'on veut être sûr d'interrompre complètement la circulation du sang artériel dans le foie. La gastroduodénale qui est très volumineuse se divise en deux rameaux, la pancréatico-duodénale s'anastomosant à sa terminaison avec une branche ascendante de la méseatérique supérieure et la gastroépiploïque droite qui s'anastomose avec la gaslro-épiploïque gauche,

* M. NcNCKi et J. Pavlopf, Arch, des se. biol. de St-Pctersbourg, 1897, t. V.

• KoTTMEYER, Zup K«nnlnigs der Leber {Inaug. Dissert. , WÛPtzbourjr, IST)?).

526 DOYOM BT DUPOURt.

brandie de l'artère splénique. L'artère pylorique s'anastomose I» coronaire stomachique gauche qui vient du tronc cœliaque.

C. Conséquences. — De cette description, il résulte que, sii l'artère hépatique à son origine, la circulation peut se rétablir dse le foie par les deux autres branches du tronc cœliaque, et ea oulte

I> duodénan

de I artiro hépatique; \ B"!!* d arlèrc hépalique; 6. brun*

lior la né cntép que upéreure D autre [art si on lie au delà de 1" ^'nslro-duo enale comme le conse lient MM Arthaud et Bulle, «"^ suule 1 gature ne uiflt pas car 1 artcre s est généralement dins^ déjà en leux bra he branche moyenne et branche gauche;''' plus, la brancle dro e sur laq elle nous avons insisté contiw»^' irrifruer e fo e ta zone de ram ficat on en comprend un b»"

FONCTION UlUÉOPOldTiaUE DU FOIE. 5S7

s), puisqu'elle quitte le tronc de l'artère hépatique bien avant la ssance de la gastro-duodénale. Si l'on veut supprimer la circulai artérielle dans le foie, il faut donc lier soit les trois branches ntnales de l'artère hépatique (et ce nombre est quelquefois de ]), ce qui est fort difficile, ou bien lier le tronc lui-même, en

' 1' — 1, aorte abdominale: i, tronc cceliaque; 3, arlëre bépalique; 4, coroaire gtomacbique; S, artère splénique ; 6, gaatro-duodenale ; 7, gastro-<%piloïquB droite; S. gastro-épiploique gaucbo; 9, pancréalico-diiodénale; 10, mi''- <rilériqu« su péri eu menant soin de faire porter le fli en amont de la branche droite, et outre faire la ligature de la grastro-duodénale et de la pylorique. ' lapins de Cohnheiin et Lillen, anxquels ces auteurs liaii'nt lement le tronc de l'artère hépatique, mouraient en 20 heures, à chez le lapin les anastomoses sont extrêmement ténues et oralement insunisantes pour le rétablisscmimt de la circulation. survie de cinq ou six jours, obtenue par MM. Arthniid el Butte,

528 DOYON ET DUrOURT.

tient peut-être à ce qu'ils n'avaient pas lié toutes les branches terminales et en particulier la branche droite. Si Ips chiens de StolnikofT n* avaient pas succombé après vingt jours, il est probable que la splénique, la coronaire stomachique ou la mésentérique supérieure auraient suppléé l'artère hépatique, car StolnikofT n'indique pas le point où il faisait ses ligatures. Mais le retour de lâ circulation hépatique par les anastomoses n'est pas fatal, et nous avons vu succomber rapidement des chiens auxquels nous avions seulement lié le tronc de l'artère, et chez lesquels néanmoins la circulation ne s'était pas rétablie ; dans d'autres cas, les animaux guérissaient complètement de l'opération.

D. Expériences : 1° Résultats concernant la survie. — Nous avons opéré presque toujours sur le chien et nous sommes pan'enus à obtenir la mort rapide de l'animal avec gangrène humide du foie. Nous avons lié tantôt le tronc de l'artère hépatique, peu après son émergence du tronc cœliaque, tantôt la gastro-duodénale, la pylorique et les branches terminales de l'artère hépatique en même tempi^ que le tronc. Voici le procédé qui nous a le mieux réussi pour cela : le tronc de l'artère une fois lié, celle-ci était saisie dans les mon? d'une pince de Péan, et un aide, tiraillant de temps à autre sur ce cordon directeur, faisait saillir les branches vasculaires sous le doigt de l'opérateur qui pouvait alors les isoler plus facilement et passer un fil sous chacune.

La ligature du tronc seul de l'artère hépatique a été faite chez quatre chiens : l'un est mort au bout de dix-huit heures, le second au bout de vingt-deux heures, le troisième a vécu trois jours, enfin un animal s'est rétabli complètement et était en parfait état de sanlé lorsque nous l'avons sacrifié le 5* jour. Ckez ce dernier, nous avoni constaté que la circulation artérielle se faisait très bien par les anastomoses. La même opération a été pratiquée sur deux lapins dont l'un est mort en trente-deux heures avec des lésions de sphacèle du foie, et l'autre au bout de cinq jours avec un foie paraissant sans altération; celui-ci est peut-être mort de péritonite. Nous pouvons conclure de tout cela que dans certains cas il peut suffire de lier le tronc de l'artère près de son origine pour entraîner l'arrêt de la circulation artérielle dans le foie, tandis que, dans d'autres cas, le sang revient dans l'organe par les autres branches du tronc cœliaque; l'issue différente d'une même opération tient sans doute au volume variable des branches anastomotiques et au nombre d'heures nécessaires pour que la poussée sanguine arrive à les dilater suffisamment.

Chez deux chiens, nous avons lié l'artère hépatique, ses branches

FONCTION URBOPOIÉTIQUE DU FOIE. 5â0

terminales, la gastro-duodénaie et la pylorique; l'un est mort au bout de dix-sept heures, Tautre au bout de vingt-quatre heures. A Tautopsie, le foie présentait des lésions intenses, plus accentuées que celles du foie des animaux qui avaient succombé à la ligature de Tartère hépatique seule. Il y avait à la surfa«*,e des taches noirâtres délimitant la base de cônes irréguliers de tissu hépatique ; sur la coupe de ces régions» le parenchyme était lie de vin, ramolli, présentant tous les caractères d'un tissu sphacélé.

Il faut signaler encore un chien (18) qui a survécu huit jours à la ligature du tronc de Tartère hépatique et de la gastro-duodénale. L'autopsie révéla de la péritonite périhépatique, mais le foie ne paraissait pas altéré à l'œil nu, la circulation s'y faisait par l'artère pylorique qui n'avait pas été liée, et à travers laquelle l'injection pénétrait *.

2*» Résultats concernant Purée. ^— Pas plus que Hahn et Nencki, nous n'avons pu avoir à notre disposition des animaux en équilibre azoté, aussi la diminution de l'urée évidente ne peut-elle être appréciée d'une manière précise ; celte constatation n'aurait du reste pas eu de valeur, les animaux ne s'alimentant pas après l'intervention. Mais nous pouvions juger de la mesure dans laquelle la fonction uréopoiétique du foie était touchée par l'étude du rapport de l'urée k Tazote total, dit coefficient azoturique. Ce rapport était déterminé avant l'opération, puis la vessie vidée avec soin, de manière à ce que l'urine recueillie fut bien celle sécrétée après la ligature des artères. Le dosage de l'urée était fait par pesée à l'aide du procédé très précis de Boymond, et celui de l'azote total par la méthode de Kjehldal.

Dans tous les cas où la circulation artérielle a été réellement interrompue dans le foie, le coefficient variant chez nos sujets de 83 à 86 0/0, a fortement baissé ; nous avons même obtenu 55 0/0, 53,37 0/0, 46,27 0/0 (ce dernier chiffre mérite des réserves, car Turinequi Ta fourni contenait des matières intestinales, et quoique il y ait fort peu d'azote dans les fèces normales, cela peut avoir vicié le résultat). Le coefficient le plus bas a été celui du chien 19, qui présentait aussi les lésions du foie les plus accentuées, il était de 19,53 0/0. Nous pouvons conclure de ces faits que la formation de rurée est singulièrement entravée par la suppression de l'afflux du sang artériel au foie, une partie de l'azote ne peut plus passer à l'état d'urée et est éliminée sous forme de sel ammoniacal. Mais

• Cet animal est morl presque dans les délais (5 à 7 jours) indiqués par Mm. Arthaud el Butle.

530 DOYON ET DUFOURT.

nous n*avons jamais vu l'urée disparaître, ce qui appuie ropioiofi généralement admise que, si le foie est le foyer principal où se forme Turée, les autres tissus sont aussi capables d*en fournir.