MÉSENTÈRE ET INTESTIN GRÊLE
Expériences complémentaires, — Plusieurs fois, sur les chiens {ui ont servi aux expériences précédentes, mais dans d'autres points ie leur mésentère, nous avons pratiqué des sections plus ou moins étendues qui ne laissaient subsister intacts que les pédicules vasculo-nerveux. On obtenait ainsi des boutonnières dont les bords guérissaient en devenant blanchâtres» durs et épais, ou bien contractaient des adhérences avec les parties voisines.
Ces sections ont amené des coudures, des torsions de Tintestin par adhérences, mais jamais nous n'avons observé qu'elles aient eu un retentissement sur sa vitalité.
De ces expériences, nous pouvons conclure que sur le chien : l"" La section des parties du mésentère, comprises entre ses faisceaux vasculo-ner veux, crée dos orifices et des adhérences qui peuvent prédisposer à l'étranglement interne, mais elle est sans action directe sur la nutrition de l'intestin ;
t* Il n'en est pas de même de la section des faisceaux vasculonerveux : elle peut amener la gangrène de la partie d'intestin à laquelle ils se distribuent, bien plus, semble-t-il, par interruption de la circulation que par troubles nerveux.
Mais deux cas sont à distinguer, suivant que la section, plus ou moins transversale, est faite à 3 ou 4 centimètres au moins du bord adhérent de l'intestin, de façon à laisser intacte la ligne des anses aoaslomotiques qui suit ce bord — ou qu'elle porte, au contraire, tout près du bord adhérent de l'intestin, interrompant cette ligne des anses anastomoti([ues.
Dans le premier cas, on peut séparer par la section 10, 25 et même 30 centimètres d'intestin grêle de son mésentère sans que le sphai cèle se montre.
Lorsque cette longueur de 30 centimètres a été atteinte^ la gangrène peut se produire, et elle apparaît toujours, semble-t-il, lorsque celte longueur est dépassée.
Dans le second cas, loi*sque, opérant au ras du bord intestinal, on interrompt la ligne des anses anastomotiques, le sphacèle est à redouter dès que la circulation sanguine est interceptée sur une longueur qui atteint ou dépasse 5 centimètres ; il est à peu près certain, dès que cette longueur arrive à 8 centimètres.
L'interruption de la circulation par ligature simple des vaisseaux semble offrir moins de dangers de gangrène que si l'on y joint leur section et celle du mésentère qui y est contigu.
Ce sont là les conclusions générales qui découlent de nos expériences. Elles nous paraissent avoir, au point de vue chirurgical, I une réelle importance.
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En déterminant les conditions les plus favorables à la production du sphacèle intestinal^ elles permettront de l'éviter dan&le plus^nd nombre de cas^ Le chirurgien savait déjà que les sections du mé- i sentère étaient dangereuses pour la vitalité de Tintestin. NousavoDS fixé les points dont la section est suivie de gangrène, et déterminé rétendue et la situation des incisions permises sans danger. J
Toutes ces incisions devront s*éloigner assez de Tintestin pour ne ' pas interrompre la ligne des anses vasculaires anastomotiques qui longent son bord adhérent, et cependant ne pas s'avancer jusqu'au pédicule du mésentère pour ne pas risquer de sectionner quelque gros vaisseau qui tiendrait sous sa dépendance une trop longue partie d'intestin.
La gangrène apparaît, en efTet, dès qu'on interrompt sur une longueur supérieure à 0™,05 ou Û™,06, la ligne des anses anastomotiques parallèles à l'intestin, ou bien lorsque, la laissant persister, elle doit seule pourvoir à la nutrition d'une longueur d'intestin qui atteint ou dépasse 0"',30.
Les bords des plaies du mésentère devront toujours être suturés pour éviter leur adhérence aux parties voisines que nous avons si souvent rencontrée, et empêcher aussi la formation d'une boutonnière qui pourrait être une cause d'étranglement interne*.
* Dans les extirpations de tumeurs du mésentère, les résections intestinales, la confection des anus contre nature, etc.
* A ces considérations générales, nous devons ajouter quelques remarques : La gangrène siège presque toujours au niveau de la partie moyenne de l'anse
où la circulation a été interrompue ; cela devait être, car c'est là en cfTet que le rétablissement de la circulation est surtout diflcile,
Son apparition est rapide. C'est cinquante à soixante heui*cs après la ligature que meurent les deuxième, sixième et septième chiens avec un segment d'inlesUo tout entier sphacélé et perforé.
Chez les malades, la gangrène apparaît aussi très vite à la suite des déchirures ou des sections du mésentère. Braquehaye [Thèse d'Are/r/oD, Paris, 1891) trouva sur l'intestin, à l'autopsie d'une femme morte de shock trente-six heures après Textirpation d'une tumeur du mésentère, de petites plaques de sphacèle incontestables. Michaux (Bull. Soc. chir.^i 895, p. 209), au cours d'une laparotomie pour contusion de l'abdomen vingt-trois heures après un tamponnement, rencontra une anse d'intestin grêle séparée de son mésentère sur une longueur de 0",â5 : elle était déjà sphacélée, mais non perforée.
La gangrène affecte deux formes différentes : elle est limitée à de petites plaques ou bien étendue à tout un segment d'intestin, suivant que la circulation est restée nterrompue sur toute la circonférence d'une partie du cylindre intestinal, ou sur un espace restreint.
La perforation est parfois évitée malgré la destruction de la paroi, par des adhérences qui enserrent l'intestin (exp. XI et Xll); peut-être la guérison pour^ rait-elle alors survenir, mais la formation d'un abcès est plus probable.
En même temps que la perforation il se produit, sans doute par ouverture de* vaisseaux au moment de la chute de l'escarre, une hémorragie, parfois dans Ic^ péritoine, mais surtout dans l'intestin ; elle est peu abondante.
