PRINCIPALEMENT OBSERVÉE CHEZ LE VIEILLARD

Par HSHRT LIOUVILLB

I!fTERIIK DES HÔPITAUX DE PARIS

(Planche X, Hg. 3, 4. 5.)

Les altérations des ganglions qui sont contenus dans la cavité thoracique et qui, le plus souvent, on le sait, sont en rapport avec les principaux organes qui la traversent ou s'y trouvent logés, n'étaient autrefois étudiées que par les auteurs qui écrivaient sur les maladies de Tenfance, et il ne faut pas remonter bien haut dans la littérature médicale pour voir signalées, seulement à titre de faits rares, des observations à peu près analo" gués recueillies enfin chez l'adulte.

Pour le vieillard, il n'en était point encore question ^ Il semblait donc que, chez lui, on ne pût admettre sans une grande difficulté la possibilité d'une altération sérieuse de ces organes lymphatiques, que l'âge, sans toutefois les annihiler, pa^ raiten effet rendre de moins en moins aptes à ressentir les affectionsqui atteignent les autres parties de son économie', affections

* Les faits d'adénopalbie bronchique, signalés jusqu'ici dans les livres de médecine» ont lous trait à des personnes ayant moins de 42 ans.

* Le système lymphatique est plus développé chez les enfants que chez les adultes , et parait entretenir chez les premiers des relations beaucoup plus intimes avec tous les organes.

Ces relations ont trait sans doute à l'absorption interstitielle. Chez les adultes et chez \es vieillards ^ cette fonction paraît conûée principalement à l'appareil veineux.

FAïTs d'adknopathik hédiastine. 601

dont ils ne sont le plus souvent du reste également que la traduction secondaire. Comme, de plus, il se trouvait que c'était surtout chez des tuberculeux que l'on recherchait ces adénopathies particulières \ Tidée qu'elles pouvaient exister dans l'âge avancé n'était point encore de celles qui devaient s'imposer de suite, alors surtout que les manifestations scrofuleuses et tuberculeuses semblaient être elles-mêmes réservées exclusivement à Tenfance et à la jeunesse*.

Sous rinfluence de ces idées et peut-être aussi par l'absence de recherches systématiques de toutes les altérations qu'il nous est possible de rencontrer sur le cadavre, on négligea presque complètement ce point de la question. On ne pensait pas que des altérations diverses (inflammations, tubercules, cancer, syphilis, leucocythémie, etc.) pussent à nouveau solliciter en ces points un certain travail pathologique à l'âge avancé de la vie, ni surtout que ces sortes de réceptacles de diverses affections, qui semblaient avoir depuis longtemps et pour toujours fait ressentir leurs dernières manifestations, vinssent un jour à se réveiller sous une influence pathologique et pussent môme traduire leur retour à l'activité morbide par des désordres redoutables.

Je crois cette opinion d'autant plus fondée que, dans les péripneumonies auxquelles succombent les individus qui ont dépas^sé l'âge de la puberté, on n'observe point ce gonflement sanguin des ganglions bronchiques si constant chei les enfants ; encore moins observe-t-on le développement de tubercules dans ces ganglions.

Recherches sur une espèce de phtliisie particulière aux enfants (Leblond, G., TA. doct, Paris, n» 53, 1824) .

* C'est sous le titre de Phthisie bronchique que, dans le livre classique du regretté professeur Grisolle (9* édition 1S65), sont enregistrés quelques-uns des faits d'adénopathie observés chez l'adulte et pris dans différents mémoires publiés depuis 1847;

Toutefois, à cette étiologie exclusive, il est fait par ce consciencieux observateur quelques réserves, dans ces termes :

« J'ai supposé que les ganglions étaient tuberculeux : il en est ainsi dans la presque totalité des cas ; cependant ils peuvent être seulement hypertrophiés et indépendants de la scrofule : dans la leucocythémie, par exemple, les ganglions bronchiques peuvent participer à l'intumescence qui frappe ceux qui siègent ailleurs, mais je ne sache pas que la lésion ait jamais été assez prédommante pour produire des accidents. >

* d Autant la tuberculisation des ganglions bronchiques est commune chez les enfants, autant il est rare de la rencontrer à une époque plus avancée de la vie. B Mémoires sur l'engorgement des ganglions bronchiques chez l'adulte, considéré comme cause d'asphyxie. [Archiv, de médecine^ 1861, \\* volume : Fonssagrives (Brest)].

602 H. LIOUMLLE.

La clinique et i'anatomie pathologique surtout semblent, au contraire, nous démontrer qu'il en est cependant ainsi, et qu'en présence de certains symptômes, on doit, chez le vieillard, tenir dans de justes proportions un compte particulier de la possibilité d'une altération qui intéresserait les glandes lymphatiques, soit celles du médiastin en général, soit celles qui plus particulièrement accompagnant la trachée et les ramifications bronchiques, Tartèrc pulmonaire, l'aorte et les divisions vasculaires ; certains nerfs ou leurs filets terminaux, sont ainsi en rapport immédiat avec différents organes d'une haute importance.

Dans différentes autopsies faites à l'hospice de la Vieillesse de Paris, en 1868, pendant notre internat, chez M. Vulpian, il nous a été donné d'observer sous sa direction un certain nombre de faits qui confirment absolument ce que nous venons d avancer, faits qui en eux-mêmes étaient, ou une conséquence naturelle de ce que Ton avait soupçonné pendant la vie et de ce que l'on cherchait, ou une sorte de trouvaille imprévue et de la dernière heure, résultant d*une notation complète et systématique de l'examen général du cadavre \

Ce sont ces faits qu'il nous a paru utile de consigner, de reprendre dans leur ensemble et d'interpréter.

Loin d'avoir la prétention de poser les limites du sujet que nous traitons, nous voulons borner notre plan à Texposition raisonnée de ces observations qui, s'ajoutant en leur place spéciale à celles qui, depuis quelques années, ont pour Tadulte comme on l'avait fait autrefois pour Tenfant, commencé l'histoire de l'adénopathie bronchique S et contribueront peut-être un jour à l'embrasser dans son ensemble et à en faii^ d'une façon très-fructueuse la monographie médicale complète.

* Chose curieuse ! toutes les obsenrations d'adénopathie chez l'adulte, publiées jusqu'à ce moment, ont rapport à des hommes.

M. Fonssagrives, qui fit cette remarque, se demande si c'est le résultat d'une influence étiologique ou simplement une circonstance toute lortiiite.

La meilleure réponse est dans le travail môme que nous publions et qui n'a trait qu'à des faits recueillis en 1868, avecU. Vulpian, à la Salpêtriëre, chez des femmes âgées.

Elle résulterait encore, pour nous, d'un certain nombre d'observations que nous avons prises, cette môme année (1869), à la Pitié, dans le service d'adultes que dirige M. Marrotte.

Si, dans ces derniers faits, le nombre des cas observés chez l'homme l'a emporté il y a eu néanmoins des cas notés aussi chez la femme.

FAITS d'aDKNOPATHIE HiDIASTINE. 603

Puurnous,nouschercheronsaujourd'huiàdémonlrerque,chez le vieillard , le système ganglionnaire du médiastin , considéré d'unemanicre générale,peut, sous rinfluenccdecertaines causes^ quelquefois soupçonnées, malheureusement souvent encore inconnues, produire des altérations de voisinage qui, soit qu*e11es résullent d'adhérences, changeant les rapports ou amenant des compressions, soit qu'elles aboutissent à des ulcérations et à des perforations, peuvent, on le comprend, amènera leur suite les désordres les plus variés, depuis de simples taches formées par des dépôts mélaniques sous*muqueux ou sous-sèreux, jus* qu'à des destructions de cartilages, des fistules et des ruptures instantanées, et naturellement mortelles, de gros vaisseaux, comme l'artère pulmonaire ou l'aorte.

Les lésions les plus simples nous occuperont tout d'abord. Elles concernent surtout les changements que peut subir la glande lymphatiquej terrain dans lequel doivent se passer les premières modifications pathologiques.

Elles peuvent être le résultat d'une exagération dans l'état normal, soit comme nombre, comme distribution, comme rap-

Dans une de nos observations : Femme âgée de 80 ans (Saint-Denis, 4), morte le f8 mars 1868, nous trouvons notée une adénite intra-mcdiastine des plus manifestes, paraissant être survenue par le fait d'une pneumonie au deuxième et troisième degré, qui n'a pas duré plus de huit jours. Nous en résumons aussi brièvement que possible l'observation détaillée : Poumon droit, poids : 1600 grammes.

Adhérences très-considérables dans toute l'étendue; un peu de

liquide dans la plèvre.

Fausses membranes épaisses de 0*,002 à 0",0D3. POUMONS ( Pneumonie grise dans toute l'étendue, sauf un petit ilôt au bord antérieur.

Dans un point, on distingue très-nettement à la coupe des lobules, sous forme de pavés, remplis de pneumonie grise granulée, et, vers la périphérie, une tendance à l'infiltration et à l'abcès. I<e produit qui sortait de ces noyaui est semi-liquide, gluant, grisâtre, gëlatiniforme. Il en sort d'une bronche sous la forme de longs cylindres, un peu résistants, purulents, d'une longueur de 0",05, au moins. Caillots récents dans l'artère pulmonaire. Le long des bronches se trouvent des ganglions ramollis et un peu augmentés de volume.

Poumon gauche (5'20 grammes) : Légère hyperémie des bronches, qui contiennent du muco-pus. Au sommet un peu d'œdèmc. Pas de pneumonie. Les ganglions ne sont pas augmentes de volume ni altérés.

On voit donc que, dans l'âge le plus avancé (80 ans), on peut parfois rencontrer des manifestations aussi franches que celles qui sont assignées à l'âge le plus actif, enfance ou adulte, et qui sembleraient ré.servécs à eux seuls.

* Voy. trois Leçons de M. Guéneau de Mussy, Hùtel-Dieu, 1808-1869, publiées dans la Gazette des hôpitaux (numéros 67 et 68. 1868; numéro 89, 1869). Voy. de plus, à Toccasion de ces legons, une lettre sur Y Historique de la question, par D' Daga d* Alger [Galette des hôpitaux, n« 76, 1868.)

604 H. LIODVILLE.

port, comme volume, soit comme texture et comme coloration.

On sait, en effet, que normalement il existe pour les ganglions qui nous occupent une disposition qui a permis de les diviser en deux ordres :

Les uns, ganglions intérieurs ou profonds.

Les autres, ganglions extérieurs.

Bourgery, qui les a décrits avec de grands détails, s'exprime ainsi :

c( Les premiers, assez nombreux, sont placés dans les embranchements des vaisseaux sanguins et aérifères : d'abord Irès-petits et de forme circulaire, dans la profondeur, ils augmentent graduellement de volume ; ovalaires, aplatis entre les canaux, de six à huit lignes dans leur grand diamètre à la racine des poumons, sur les gros vaisseaux, où ils reçoivent par les diverses ramifications des rameaux afférents plus forts et plus nombreux.

« Les ganglions extérieurs composent un grand amas médian central, situé dans Técartement des bronches, entre ces canaux, les gros vaisseaux pulmonaires et l'aorte, et qui prend le nom de ganglions bronchiques. Ces ganglions reçoivent : 1** les vaisseaux efiérents, profonds; 2° les vaisseaux superficiels, provenant d'une traînée de ganglions supérieurs et inférieurs à la racine médiane, trois ou quatre de chaque sorte, disposés verticalement en arrière de la face interne du poumon gauche. Les inférieurs versent leurs affluents dans les ganglions sousbronchiques ; les supérieurs dans les petits ganglions de la bronche et du tronc pulmonaire gauche ou dans ceux de la crosse aorlique.

a A droite, les ganglions moins nombreux et plus concentrés vers la racine du poumon, se vident par de nombreux rameaux dans les ganglions sous-bronchiques en dedans, et en haut dans les ganglions trachéaux de leur côté.

a La masse centrale bronchique se compose de huit à dix gan* glions d'un fort volume, compris au-dessous de la trachée dans l'écartement des bronches, circonscrits d'arrière en avant par les attaches fibreuses du péricarde, à la bifurcation de la trachée et à l'aorte. Ces ganglions, d'un rouge brun dans l'enfance, sont remarquables chez l'adulte par une couleur noirâtre qui augmente graduellement d'intensité avec Tàge. »

FAITS D*ABÉNOPATHIE MÉDIASTI?îE. 605

A cette description anatomique, qui convient absolument à la vieillesse comme à l'âge adulte, nous ajouterons seulement que ce qui frappe surtout dans l'état des glandes lymphatiques du vieillard, c'est une sorte d'induration spéciale, de texture plus compacte, plus résistante, la tendance à la disparition de Tinjeclion vasculaire ; l'aspect déjà un peu froncé et comme ridé de la surface, et moins de souplesse dans les parties environnantes, d'où un certain degré d'adhérence avec elles.

De plus, c'est surtout à ce moment aussi de la vie que commence à s'accentuercette coloration mélaniqne spéciale, qui d'abord discrètement répandue, envahit peu à peu les glandes jusqu'à les transformer en zones marbrées, mouchetées et bientôt en surface sépia, puis absolument noire, comme le serait une coupe d'ébène.

Là, l'état normal a cessé d'exister ; des points entiers sont indurés le plus souvent ; ils sont devenus mélaniques ; une section les montre ressembants à la tranche d'une truffe.

Si parfois ils sont durs, parfois aussi ils s'écrasent en petits grains noirâtres, irréguliers ; et, frottée sur du papier, cette matière y laisserait une tache persistante de teinte sépia ou noirâtre.

A ce degré, cela devient une véritable altération. Elle est sans doulc plus fréquente dans la vieillesse, mais non absolument fatale.

On peut la dire une dégénérescence spéciale ; et peut-être joue-t-elle dans le travail ulcératif, qui se voit si fréquemment après le travail adhésif et la transformation anthracosique, un rôle plus important que celui qu'on lui assigne d^iabitude.

Sans pouvoir nous expliquer longuement sur celte coloration qui, due à la présence de la matière noire pulmonaire, avait fait penser à quelques auteurs que les ganglions en étaient les organes sécréteurs, tandis que, pour d'autres, elle ne parait être qu'un produit de l'absorption pulmonaire, nous dirons que nous la trouvons signalée dans toutes nos observations; qu'elle est de plus en plus accusée, à mesure que les altérations paraissent les plus prononcées; qu'on la voit succéder aux cas où il y a eu tuberculisalion antérieure notée *, comme à ceux où

* La tnélanose, qui accompagne quelquefois le tubercule bronchique, est, d'après Melsens, cette substance formée en grande partie de carbone t et qui serait due à une combustion incomplète par gêne de la respiration. Melsens [Comptes rendus, Académie, 1824).

606 H. UOUVILLE.

la tuberculisation ii*est point indiquée ; qu'elle apparaît encore dans des cas où les antécédents étaient cancéreux ou syphilis tiques ; qu'enfin, elle est constante, se voyant à des degrés difTérents sans doute, mais toujours à peu prés la même dans sa manifestation propre, et offrant à l'examen histologique des apparences identiques ^

Nous devions donc, par toutes ces raisons, la souligner d'une façon notable, et, dans notre pensée, elle est peut-être, à elle seule, une altération spéciale, jouissant de propriétés particulières, dont l'un des caractères serait une modification de tex-

* Examen histologique d'un ganglion dégénéré chez le vieillard :

Aspects pouvant varier suivant les places. Les îlots de nuances différentes, de colorations variées, indiquent les phases successives; ces phases peuvent se voir soit sur un, soit sur plusieurs ganglions, les uns complètement frappés, les autres incomplètement. Il peut y avoir mélange de ces phases sur un seul ganglion, tandis que sur les autres on peut distinguer quelles sont les parties actives des ganglions qui sont intactes ou modifiées.

Jamais de nouveaux éléments figurés, autres que ceux de ces glandes, à l'état normal; mais ici, ils sont plus ou moins modifiés dans leur nombre et leur coloration.

l'' Travail inflammatoire. -- Les éléments des ganglions lymphatiques, lesglohulins plus nombreux, pressés les uns contre les autres et séparés seulement par des fibres minces, des fibrilles de tissu connectif, des corpuscules étoiles, s'anastomosant de différentes façons ;

2» Travail mélanique. — La couleur et la dureté ont augmenté.

Le tissu connectif est plus abondant.

H y a des granulations pigmentaires en plus grande abondance.

Elles peuvent être isolées ou agglomérées.

Isolées, ces granulations nombreuses sont disséminées indifféremment dans les ganglions.

Agglomérées, elles forment des Ilots irréguliers, mais pressés les uns contre les autres ; elles ne sont pas encellulées.

11 y a, de plus, des cellules pigmentaires; elles sont allongées, mélaniques. et composées de granulations pigmentaires qui sont presque toujours agglomérées.

Sur les bords, tissu fibrillaire par nombreuses houppes.

Dans quelques points, disparition plus ou moins complète des cellules du ganglion.

Les cellules qui restent ont de la tendance à se remplir de granulations mêla* niques.

Û'où aspect granité des coupes ; aspect tacheté, moucheté.

Souvent aussi, les corpuscules étoiles sont isolément imprégnés de pigment.

D'autres fois, il semble que ce soit dans les interstices que la matière soit déposée, mais cela en dernier lieu et quand les autres éléments en sont tout à fait pénétrés.

Ijci cellules atteintes de pigmentation peuvent Tètre isolément.

Pas de vaisseaux apparents, mais par places, cristaux d'hématoïdinc, et quelques détritus colorés en jaune ocre ou rouge brique, indiquant la coloration de i'hématine. Nombreuses granulations graisseuses, le plus souvent fines, et non agglomérées ni encellulée?.

Quelques autres granulations graisseuses plus volumineuses, et parfois gouttelettes huileuses, mais plus rares. (H. L.]

FAITS d'adImopathie hédi\stine. 607

ture, de densité, de forme, de couleur des glandes lymphatiques, entraînant avec elles certaines réactions sur les parties voisi* nés ', et dont l'une des conséquences serait une tendance ulcérative incontestable.

Nous serions, en un mot, tenté de voir, dans cette manifestalion pathologique, quelle qu'en fût la cause primitive (si toutefois elle n'est qu'une production secondaire), une aflection spéciale (dégénérescence mêla nique des ganglions); et si, comme nous sommes disposé également à le croire, il y a dans un certain état des ganglions indurés, scléreux, une similitude presque complète avec Télat morbide qui caractérise, pour le poumon, la lésion de la pneumonie chronique (môme densité, même aspect extérieur, même coloration, (gris de fer, marbré de plaques noirâtres, sur un fond grisaille), même augmentation de tissu connectif sans nouveaux éléments et sans tubercules, nous trouverions encore, dans cette ganglionite chronique , un argument qui justifierait le rôle pathologique spécial que nous pensons qu'il faille désormais réserver à cette altération tout à fait particulière du ganglion.

Les faits d'ulcération consécutive à ces métamorphoses indurées, que nous aurons à indiquer plus tard, et la grande ressemblance qu'ici encore il nous parait possible de poursuivre, avec des phases analogues dans le processus morbide de quel, ques pneumonies chroniques, nous autoriseraient peut-ôlrc aussi à adopter, pour cette affection particulière du parenchyme ganglionnaire, la division nosographique à laquelle s'est rallié M. Charcot,pour l'altération du parenchyme pulmonaire.

* Nous reconnaissons facilement que, bien que la lésion primitive paraisse, dans cette manifestation, avoir pour point de départ d'abord le ganglion lui-même, puis secondairement les bronches, ou la trachée, ou l'un des vaisseaux les plus proches il serait contraire à une saine interprétation médicale de retourner dans ces termes la proposition suivante, acceptée par tous les auteurs :

c Les inflammations des bronches retentissent d'une manière plus ou moins manifeste sur les ganglions lymphatiques, puis bronchiques et trachéaux. (Hatem, Thés, agrég. médcc, Paris. 1809.) >

U y a bien probablement aussi état inflammatoire dans le processus pathologique qui, cette fois, du ganglion passe à la bronche, comme dans celui qui, tout à rheurc, passait de la bronche au ganglion; mais, dans le premier cas, c'est une action uniquement de voisinage, un fait d'adhérence tout à fait accidentel, sans trajet spécial, prévu à l'avance, tandis que, dans le deuxième cas, c'est par une action réellement de fonction, une relation connue, et, en suivant forcément, par l'intermédiaire des lymphatiques, une route que i'anatomie a révélée d'une façon irrécusable.

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Nous pourrions donc distinguer deux formes où plutôt deux degrés différents, sous la dénomination de : Ganglionite chronique non ulcéreuse; Ganglionite chronique ulcéreuse*.

De plus, comme nous voyons aujourd'hui appeler anthracosis pulmonaire', PafTection dans laquelle le poumon offre cette altération noirâtre toute particulière, qu'il soit tuberculeux ou non, que ce soit dans son parenchyme sain ou sur le pourtour des cavernes pathologiques, ou au milieu des zones indurées qui caractérisent la pneumonie chronique, que l'on rencontre la prédominance de la matière noire ^, il nous semble que Ton peut assigner également le nom à* anthracosis ganglminaire à la transformation noire plus ou moins complète des glandes lymphatiques, tuberculeuses ou non, dont nous nous occupons.

On réservera donc le nom de mélanose, à cette altération spécifique qui, dans ses manifestations pathologiques, tend à frapper à la fois les organes les plus divers, et qui, tout en présentant à peu près les mêmes caractères extérieurs, a cependant une autre origine, une autre composition et entraine avec elle une gravité bien différente aussi. Mais, comme Ton discute en core sur la provenance exacte et le mode de formation de la ma-

* Pour M. Charoot : Pneumonie chronique (7^. agrégat. Paris, i860), la ma* ladie qu'il appelle pneumonie chronique ulcéreuse ne|répondrait point à la phtfaiaie ulcéreuse de Bayle, qui, bien évidemment, n'était autre chose qu'une forme de la gangrène du poumon.

* « Dans le parenchyme môme du poumon, soit autour de dépôts mélaniques partiels, soit sur certains points de poumons entièrement mélaniques, se produisent des indurations de tissu aboutissant elles-mêmes au ramollissement, >

Virchow a particulièrement insisté sur cette circonstance. (Voy. Edinb. Med. and Chir, Journal^ septembre 1858.) [Decuambbe. — Article âkthracosis (Dictionn. encyclopéd.^ 1866.)

* Dans la pneumonie chronique, si fréquente, on le sait, chex le Tieillard (et dans nos observations elle est souvent notée), nous voyons en efTet que les auteurs indiquent « que la coloration noire est quelquefois très-prononcée dans ces indurations (noir d'ébène). >

M. Andral a refusé de voir dans cette coloration noire la présence d'une pro-> duction particulière étrangère (mélanose) , dont on a fait même une espèce de phthisie (Bayle).

c Cette nuUière noire pulmonaire (Laënnec) se rencontre aussi bien dans le parenchyme pulmonaire sain que dans les indurations où seulement elle s'amasse en plus grande quantité.

c C'est, du reste, surtout chez les vieillards que la pneumonie chronique s'accompagne le plus souvent de coloration noire, comme si la disposition à la formation des tubercules, dit H. Ândral, très-prononcée dans la jeunesse, était remplacée plus tard par la disposition à la sécrétion de la matière roélanique (simple matière colorante). » [Clinique médicale^ 3* édit.; tome IV, p. 226.)

FAITS d\d£nOPÀTIIIB MiDUSTINE. 609

tière noîrc, imprégnant à des degrés différents certaines parties ' des organes respiraloires, et comme Ton invoque souvent Tétiologie professionnelle (mineurs, houillers, aiguiseurs) qui, dans certains pays (Angleterre, Belgique), explique d'une façon mécanique si rationnelle les désordres indiqués plus haut, je crois' qu*il serait utile d'ajouter au mot d*anthracosis^ celui de professionnellcj lorsqu'on a toutes raisons de croire à une influence analogue, et de réserver le nom de naturelle, à celle qui parait produite par l'individu même et par les seuls efforts de son économie.

Dans nos observations il ne peut être question que de cette dernière forme. C'est bien Tanthracosis ganglionnaire naturelle, non professionnelle, caractérisée par le dépôt dans la trame de certains tissus de charbon animal, de pigment, dont rindividu a en lui la source plus ou moins abondante, dépôt plus ou moins abondant à son tour, et qui peut être, ou le résultat d'un trouble pathologique, ou la conséquence des transformations dues à la vieillesse seule; car il s'agit, dans nos faits, exclusivement de femmes d'un âge très-avancé, éloignées de toute profession depuis nombre d'années, vivant dans un inilieu aéré, dans des conditions hygiéniques, de ce côté, assez bonnes, et en tous cas, non exposées d'une façon continue aux émanations charbonneuses.

Toutefois si, pour nos cas, nous avons cru devoir donner la place principale, dans Tétiologie probable des altérations qui vont suivre, à une dégéncration spéciale des ganglions (sclérose anthracosique) y nous ne voulons point dire que d'autres affections ne puissent venir, même à cet âge avancé, influencer pathologiquement les glandes lymphatiques, péribronchiques et péri trachéales, et y faire retentir des manifestations caractéristiques.

Des faits de tuberculisation réelle, soit ancienne, mais avec retours irritatifs et actifs, soit récente et avec leurs conséquences immédiates, presque analogues à celles de Tâge adulte et de l'enfance, sont là pour nous rappeler que, dans la pathologie humaine, il faut compter avec les exceptions et que les lois absolues créées pour satisfaire notre besoin de classification ne sont point encore du domaine de la médecine.

610 H. LIODVILLE.

Dans quelques-unes de nos observations on verra donc notées des dëgénérations ganglionnaires, accompagnant des tu* hercules récents, très-manifestes dans les poumons, ou des reliquats de tubercules anciens disséminés dans les organes respiratoires.

Quelques cas montreront qu'il y a eu pour nous un certain doute dans la désignation tuberculeuse. En présence de faits anatomiques discutables, ce doute s'expliquera, de plus, parla grande difficulté des renseignements notés pendant la vie, alors qu'on n*a pu autrefois suivre les malades, et quand les renseignemenl s proviennent de personnes qui ont de soixante-cinq à quatre-vingt-cinq ans, et que d'ordinaire certains faits passés ne sont plus présents à leur mémoire. Mais après avoir examiné ces cas, on fera pour eux, sans doute, comme nous l'avons fait, des réserves en faveur de la possibilité d'une ancienne tuberculisation. On y reconnaîtra aussi des dégénérations ganglionnaires particulières indiquant que ces organes ont eu eux-mêmes à subir très-probablement, autrefois, le travail de la tuberculisation.

Enfin, un autre cas, où les conséquences ont été instantanément mortelles (femme P..., 62 ans), montrera qu'il existait avec un travail ancien, ulcératif , d'une masse ganglionnaire scléro-anlracosiqne, placée dans le médiastin, une manifestation tuberculeuse récente, ayant retenti jusque dans les ganglions dégénérés eux-mêmes et qui a peut-être été, par son activité morbide spéciale, la cause déterminante du processus ulcératif.

Dans ce cas, en effet, on voit que quelques-uns des ganglions pèribronchiques, dont le volume est augmenté, ont de plus subi un changement dans la forme, la densité et l'aspect extérieur.

Les uns sont allongés, ovalaires; les autres, irréguliers dans leur contour et triangulaires ; ils sont plus mous, et en même temps plus volumineux ; ils ne s'écrasent pas sons le doigt, mais ont une consislancc spéciale, un peu empâtée.

Leur coloration est grisâtre, avec quelques taches brunes et noirâtres; quelques lignes blanchàlrcs les divisent, comme en plusieurs petits lobes ; ces lignes épaisses semblent être du tissu connectif hypertrophié.

FAITS d'aDÉKOPATHIE MÉDlAbTIAE. 6il

Mais ce qui frappe principalement sur leur surface, ce sont de petites masses arrondies, a peu près, un peu moins grosses qu'un grain de mil, un peu saillantes ; non agglomérées, distinctes, de couleur blanchâtre, tranchant sur le fond grisâtre, d'un gris roux, delà masse glandulaire, et prés d'eux, quelques ^vaisseaux faisant une fine arborisation avoisinante.

La planche, en chromo-lithographie, les a reproduits trop foncés, sombres et colorés en brun ardoise '(a, b).

On n*y distingue plus ces teintes de la surface, qui étaient plus variées et plus douces, ni la fine arborisation, telle que nous la retrouvons sur le dessin, que, d'après nature, avait bien voulu en faire de suite notre ami M. Oyon.

Là, les lignes blanchâtres de la surface sont plus accusées ; elles partageaient, comme en quatre petites lobules, Tun des ganglions (celui de droite), et dans ces espaces polygonaux, on distinguait ces petites masses blanc grisâtre, assez bien arrondies, qui paraissent, a la simple vue et bien qu'il s'agisse d'un vieillard, être des dépôts tuberculeux*.

Examinés & l'état frais, le microscope montrait, en effet, à la face interne de la paroi qui enveloppe le ganglion, des tumeurs isolées, assez bien limitées, où l'on voyait de nombreux éléments tuberculeux, arrondis, agglomérés, et tout à fait mélangés de très-fines granulations gi'aisseuses ; par places une pigmentation disséminée, de grosses cellules graisseuses , et des vaisseaux, entourés de masses noirâtres, composées de granulations fines, puis d'éléments tuberculeux.

Aunplus faible grossissement, quelques vaisseaux paraissaient entourés de masses jaunâtres, composées d'amas de petites cellules et de granulations graisseuses de différentes tailles , les plus variées. On n'y voyait, du reste, nul élément nouveau figuré.

Le travail pathologique avait eu pour manifestation une hypergénèse plus active, se présentant par petites masses isolées.

A La planche a paru dans le numéro précédent des Archives de physiologie (tome II, planche X; juillet et août 1869).

* « La tuberculisation des glandes lymphatiques, chez Tadulte, n'est pas toujours, comme le croyait Louis, une simple complication de la phthisie pulmonaire.

« Mais la phtliisic ganglionnaire, regardée à tort comme spéciale à l'enfance, existe aussi chez l'adulte. (Sotinel, Thés, docl, Strasbourg, 1861, n* 551).}

U. — Sepiembrl 180y. — N*^ D. 40

d'éléments, qui, infiltrés de granulations protëiques et graisseuses, avaient donné aux ganglions cette texture extérieure, cette coloration, cette hypertrophie, et ces modifications de forme et de consistance anormales.

C'étaient, bien en effet, des tubercule^ développés dans les ganglions S et cette description histologique, quoique prise chez le vieillard, ressemble beaucoup, et presque trait pour trait, à ce qu'ont écrit sur le tubercule ganglionnaire de Pen* fance et de Tâge adulte, M. Villemin et MM. Hérard et CorniP.

Quoiqu'il ne nous ait pas été donné non plus qu'à d'autres observateurs, à notre connaissance, au moins, de faire chez le vieillard, un grand nombre d'observations de tubercules ganglionnaires, à cette période, nous pensons que l'on peut regarder ce fait comme indiquant ce qui doit se rencontrer d'habitude et nous avons en tous cas pensé que, en transcrivant textuellement cette description d'après nos notes de laboratoire, nous nous rapprochions plus des données de notre travail, qui est surtout basé sur des observations personnelles.

Toutefois, ce n'est pas seulement à cette période de la tuberculisation que les ganglions dégénérés se présentent à l'observateur. Us revêtent le plus souvent bien d'autres apparences', et alors ils perdent de leur cachet franchement tuberculeux.

Ils prennent une coloration jaunâtre et, à la fois, sont durs.

' « Des granulations tuberculeuses siègent dans l'enveloppe fibreuse des ganglions lymphatiques, ainsi que l'a montré M. Villemin. Cela est incontestable, et les tubei^ cules présentent dans ce tissu fibreux les mêmes caractères que partout ailleurs.

(HtfRARB et CORKU., 1867.)

' c A quelque opinion qu'on se range concernant la texture histologique des ganglions» on admet généralement que lemode d'évolution du tubercule est, pour ces organes, presque le même que dans les autres points de l'économie :

Virchow, cité par U . Sotine), dit de plus que, dans le ganglion, c'est la cellule plasmatique qui subit l'altération, opinion partagée alors (1801) par M. Morel (Strasboui^).

Toutefois, nous dirons avec M. Gornil qu'il faut tenir un grand compte du lieu où les manifestations se développent, et de la nature des éléments bistologiques qui composent les terrains particuliers.

Il faut donc souvent y ajouter des caractères propres.

* « Une fois produite, que devient la tuberculose des ganglions bronchiques chez Tenfant?

c Dans quelques cas, la lésion cesse de faire des progrès et elle peut guériré

« Nous en avons la preuve dans le grand nombre d'observations faites sur des cadavres, (iffrant la pétrification des gan^'Hons lulierculeux, et, en effet, Vétat ci-é*tacé est un des modes de la guérison naturelle des tubercules. » (Bodcuvt, Gaictte des hôpitaux f 1863.)

FAITS D ADÉKOPATHIE HÉBIASTINE. 615

trës^raremeni casëeux; ils s'infiltrent de sels calcaires, qui leur donnent parfois une apparence pierreuse ; mais, le plus souvent ils se calcifient, soit complètement, soit par places, donnant au doigt des sensations de semi-dureté qui, pour cela au moins, et sans examen de structure, les feraient comparer à du cartilage ; ou de vraie rugosité, qui a pu les faire comparer à des graviers, à de petites ossifications.

Ils ont alors une enveloppe qui souvent est des plus irrécusables et qui a même des parois épaisses ; et si, dans la plupart des cas, cette espèce de coque, d'aspect fibreux, adhère, au moins dans une grande partie et très-intimement, à la matière crétacée ou pierreuse qu'ils renferment, il est aussi des cas où on peut pour ainsi dire énucléer celte gangue qui, par une transformation que nous n'expliquons pas encore, a pris, dans ces cas, ces caractères prononcés de dureté particulière. Il en sort comme un petit calcul, irrégulier dans sa forme, à surface rugueuse, à aspérités rameuses, que l'on peut rompre et plus rarement écraser sous le doigt, mais qui, sous l'influence de l'acide chlorhydrique, laisse dégager des bulles à aspect mousseux et se désagrège presque complètement.

Dans quelques cas (et entre autres, n"" 15, Saint-Jean, femme de 70 ans, 15 juin 1868), nous avons vu les ganglions péri et antétrachéaux offrir dans leur intérieur dégénéré plusieurs petites productions solides, de différentes grandeurs, les unes comme une lentille, d*autres comme des tètes d'épingle. Ils offraient un aspect mamelonné et leur surface était tachetée de matière mélanique ; ces masses avaient chacune pour ainsi dire une petite coque blanc grisâtre, spéciale, dont on les détachait sans rien ulcérer, et, à leur place, restait une sorte de petit nid bien formé. L'ensemble de ces points altérés donnait un aspect spécial à la coupe du ganglion, qui était ainsi divisé par plu. sieurs cloisons de même nature que l'enveloppe elle-même (tissu connectif hypertrophié), en différentes loges, les unes à contenu solide, calculeux, très-résistant ; les autres à contenu friable, noirâtre, se laissant facilement écraser. Quelques-unes de ces loges s'étaient réunies, car, ayant extrait plusieurs petits grains . pierreux d'une seule loge, nous vîmes qu'ils étaient séparés par des cloisons incomplètes qui passaient comme des tractus, comme des brides, au travers de la loge commune. Une de ces

cloisons secondaires^ incomplètes, était formée par les débris d'un vaisseau (veine) dont, après examen micrographique, il nous fut facile de voir que les parois étaient très-épaissies (sclérose pariétale). On distinguait encore les tuniques, avec les cellules allongées, le canal central ; autour existait du (Um contiecHf hypertrophié^ qui était de distance en distance tacheté de pigmentation noirâtre, disposée en forme de cellules allongées, quelques-unes ramifiées. Près des fibrilles et entre elles, se voyaient quelques petites cellules ou globulins enserrés, la plupart pigmentées. »

Sont-ce là des ganglions tuberculeux ? Il ne nous paraîtrait pas, quanta nous, possible de Taffirmer.

L'ont-ils été, et avons-nous sous les yeux quelques-unes des dernières phases par lesquelles a passé l'évolution tuberculoganglionnaire ? Cela est plus vraisemblable.

Au moins, en les supposant tels et sans rien abandonner de nos réserves, nous trouvons-nous d'accord avec les auteurs qui, anciens ou modernes, ont parlé des dégénérations ganglionnaires.

Ainsi nous lisons :

« Les tubercules des ganglions bronchiques se terminent de diverses manières : je crois qu'il peut y avoir, dans quelques cas très-rares, résorption de la matière tuberculeuse; mais le plus souvent cette résorption n'est qu'incomplète et s'opère surtout sur les parties les plus ténues du ganglion tuberculeux.

f( 11 se fait dans son intérieur un dépôt de matières crétacée ou ostéo- ter reuses; et le kyste qui Tisole des parties voisines, après être revenu sur lui-même, passe à l'état osseux ou à Tétat cartilagineux. Tel est Tétat dans lequel j'ai fréquemment trouve des ganglions sur les cadavres de vieilles femmes mortes à la Salpétrière, et toujours je les ai trouvés éloignés de la trachée et cachés, pour ainsi dire, dans la racine des poumons. » (Leblond, G., déjà cité.)

Pour M. Andral {Précis (Tanat. pathoL Paris, 1829), Tétat crétacé du ganglion est un mode de terminaison du tubercule'. On le rencontrerait fréquemment.

*■ Suivant M. Lebert, le tubercule crétacé se présente au microscope sous la foroie d'un résidu ou poussière minérale composée de granules très-fins de 0",001 à 0'",0015dc diamètre, mclangé^^ dt^ grunuiations pigmenlaii^es et de cristaux de choleslêrine. '

FAITS D*ADtfNOPATHIB MÉDIASTINR. 645

Dans sa Cliiûque médicale^ il décrit ainsi cette forme particulière :

« Plus d'une fois nous avons trouvé les tubercules glandulaires formés par de la substance crétacée et même pierreuse, constituée par une sorte d'isolement des molécules les unes par rapport aux autres.

« On eût dit que les liens qui les unissaient auparavant avaient disparu comme par absorption. »

Et plus loin :

c Autour d'eux, nous avons vu quelquefois un.kyslecellulofibreux et une fois véritablement osseux.

« La glande elle-même, composée d'un tissu noir et dur, présentait des espèces de rides à l'extérieur; elle semblait flétrie, ratatinée, comme si jadis elle eût eu un plus grand volume. »

L'ancienne description des ganglions tuberculeux est donc, comme on peut du reste s*en convaincre par les quelques extraits précédents, identique à la nôtre, et c'est bien de ces seules altérations que parlent les auteurs, quand ils indiquent la texture et la forme des glandes lymphatiques altérées dans la phthisie bronchiqtie,

La seule difTérence est, qu'ils y joignent souvent l'état hypertrophique, induré, sclércux, avec ou sans pigmentation , et qu'ils confondent sous la dénomination générale de dégénérescence tuberculeuse des états si variés et dont quelques-uns nous paraissent devoir être anatomiquement séparés.

Dans nos observations, ces dégénérations douteuses, dites tuberculeuses, et en tous cas manifestations anciennes, sont notées dans six cas sur treize. Dans deux cas, les ganglions euxmêmes étaient franchement tuberculeux et avec une poussée récente.

Dans deux cas, la poussée tuberculeuse récente était manifeste dans le3 poumons seulement. L'altération des ganglions paraissait ancienne.

Dans deux cas, les manifestations tuberculeuses étaient douteuses, mais probables, et pour le poumon, et pour les ganglions.

Nous insisterons peu, pour les déductions de ce genre, sur les cas où nous trouvons notée une dégénérescence des ganglions lymphatiques du médiastin, dans un cas de syphilis ancienne,

616 H. UOUVILLE.

ainsi que dans un cas de cancer, parce que l'examen micrographique des ganglions n'a point été fait à l'état frais, avec assez de détails, pour pouvoir affirmer qu'il y eût actuellement ou qu'il y eût eu autrefois des imprégnations spéciales qui pussent permettre de dire qu'il y avait dans ces cas une altération toute particulière*.

Pour l'examen à l'œil nu, il offrait, au moment où nous

* Nous ne méconnaissons point qu'il puisse y avoir une modiflcation essentiellement cancéreuse, particulière, et qu'on retrouve alors dans les glandes lymphatiques, secondairement atteintes, des cellules cancéreuses, analogues comme forme à celles rencontrées dans les masses cancéreuses des autres parties du même sujet.

Pendant que nous imprimions ces lignes (juillet 1869), il nous a été donné d'observer dans le service de H. Marrotte, à la Pitié, un cas qui vient tout à fait confirmer ce que nous disions plus haut, et combler un des desiderata que nous indiquions. U s'agissait d'une femme de 61 ans (madame Jeanne, entrée le 23 juillet 1809, et qui mourut le 24 du même mois, d'une cachexie cancéreuse généralisée.

Nous trouvâmes, en effet, des tumeurs de volumes différents et de conaistanoe un peu variée, mais de même structure, dans le col et le corps de Tutérus, le péritoine, le foie et les reins.

On en trouvait le long des vaisseaux de la cavité abdominale ; de plus, dans les os de la colonne vertébrale.

Enfin, il y avait un cancer secondaire du poumon et généralisé également (ganglions péritrachéaux et péribronchiques, dégénérés en masses carcinomateuses, analogues aux cancers abdominaux) .

Perforation et compression de quelques bronches de S*, 3« et 4* ordre : masses saillantes à l'intérieur ou simples taches bleuâtres sous la muqueuse.

Au-dessous de la division de la trachée, masse énorme de la grosseur d'un œuf de poule, un peu ovoïde, mais aplatie, composée de plusieurs ganglions ti*és-agglomérés et comme entourés d'une gangue adhésive, aases résistante, qui les unit

La masse est un peu mollasse et incisée; elle laisse voir les sections de plusieurs ganglions qui ont subi des transformations assez différentes, soit de teintes grisâtre, bleuâtre, bleu noir, mélangées, soit de consistance, quelques points semi-résistants, d'autres fermes, squirheux, quelques-uns offrant une mollesse notable, non caséeusc ; parfois tissu devenu semi-résistant, élastique.

Cette masse ne parait être que la continuation d'une chaîne de ganglions volumineux, dégénérés aussi, et qui longeait de chaque côté la trachée; placés surtout sur les parois latérales, quelques-uns s'avancent en avant, mais alors plus petits.

Pendant la vie on sentait dans le cou quelques ganglions un peu douloureux à la pression ; de même à l'autopsie, le long des bronches, des deux côtés, on sent la chaîne ganglionnaire. Toutefois, s'il y a des intervalles libres, il y a d'autres places où les ganglions ont pris un développement considérable.

Ainsi, à la première division des bronches, une de cesdivisions à gauche, est entourée tout à fait dans une masse solide, blanchâtre, qui rétrécit son calibre de U moitié, proéminant de plus dans son intérieur, en ayant soulevé et détruit la muqueuse '• elle reste enveloppée dans sa capsule primitive, altérée elle aussi; mais vu par l'in' térieur de la bronche rétréciej il n'y a pas trace actuelle de perforation.

Ici encore, dans la masse, on retrouve des parties offrant des teintes et des consistances variées; dans un point, une petite masse crétacée, dure, de la grosseur d'un pois, pouvait s'isoler, enkystée qu'elle est, dans une petite coque scléreuse, résistante, qui l'englobe complètement.

Un peu plus loin, dans une division de 3' ordre, ù un niveau de bifurcation^ nous trouvons encore une masse de nature cancéreuse , ayant envahi la bronche»

FAITS D ADÉNOPATHIE MÉDIASTIKE. 617

ayons examiné ces ganglions, le même aspect que nous donnent les adénites chroniques,

La dégénérescence anthracosique avait même envahi d'une façon notable, dans un cas (syphilis) , les ganglions hypertrophiés et durs.

Ajoutons encore que cette dégénérescence anthracosique se voyait de plus sur trois cas non tuberculeux; qu'il y avait deux autres cas où il y avait hypertrophie et induration, sans anthra-

en presque totalité, faisant paroi absolue avec elle, boursouflant à l'intérieur, de cette sorte que le calibre en est réduit de la dimension de 0*^006, à celle de 0",002 à 0*,003 à peine (et encore ces mesures prises, les parties étant étalées].

Hais de plus, la tumeur cancéreuse, en ce point, est contiguë aussi k un yaisseau dont le calibre est très-diminué, et quoiqu'il n'y ait pas perforation des conduits sanguins, on voit par transparence que la paroi en est très-diminuée par un relief bombé et teinté de gris biancbâtre, qui est constitué par un petit lobule de ganglion dégénéré en masse cancéreuse.

n en est de môme pour la bronche mère du côté droit. De même aussi, pour plusieurs des divisions bronchiques.

Vémes ganglions agissant de même, à des places différentes et produisant, avec l'altération des parois, la diminution des conduits.

Or, des deux côtés, dans les points surtout, où les vaisseaux nous ont paru le plus près des ganglions altérés et des tumeurs cancéreuses, il y avait un état œdémateux notable du poumon, sur lequel le doigt pressant laissait empreinte, en faisant filer un peu de sérosité diffuse et sans crépitation fine, sans rien qui rappelât l'emphysème sec.

De plus, la plupart des bronches et bronchioles était rempli d'une sorte de gelée rougeàtre, filant comme la glace et qui remplissait les bronches.

Elle se laissait retirer facilement, sous forme de longs filaments un peu gluants, assez résistants et dont le dessin rappelait l'empreinte des petites bronches [vermiforme$ à divUiotu dichotomiques).

De plus, la muqueuse des bronches avait, en dehors des zones très-altérées subi une vascularisalion des plus nettes dans quelques points; dans d'autres, un épaississement notable; elle était plus résistante dans quelques points où l'état chronique d'altération semblait exister.

Enfin, dans plusieurs points de petites divisions (3* et 4* ordre), on distinguait, sous la couche muqueuse non détruite, entièrement du moins, des taches bUuâtrcs au niveau desquelles il y avait au-dessous un corps petit, assez dur, et qui était un ganglion de volume peu considérable et assez résistant. U était assez adhérent.

Parfois, près de la tache, sur la tache même, on voyait de petits points blanchâtres, saillants, comme ceux aperçus à la coupe des ganglions devenus indurés et mélaniques (à teinte gris de fer).

Enfin, ajoutons que les masses dégénérées qui, disséminées ainsi en grand nombre dans les poumons, comprimaient les bronchioles et les petits vaisseaux, offraient les mêmes aspects et les mêmes caractères histologiques que les autres masses dégénérées rencontrées dans les différentes parties du corps ci-dessus énumérées.

61 g H. UOUVILIE.

cosis complet, et où Tidée du tubercule est éloignée; ce qui, joint à deux cas douteux comme tubercules anciens possibles, fait, sur treize cas, près de neuf observations où Ton ne peut invoquer une conséquence de Faction spéciale que doit manifester la tuberculose.

Ce serait donc aller contre les faits, au moins chez le vieillard, que de dire que les glandes bronchiques sont plus fréquemment le siège des tubercules que le poumon lui-même : proposition très-vraie, pourtant, chez Tenfant, d*après M. Papavoine, et MM. Barthez et Rilliet ; car ces auteurs ont même cru pouvoir modifier, sauf de rares exceptions, la loi de M. Louis, en disant que « chez l'enfant, il n'existe pas de tubercules dans un organe sans qu'il s*en trouve en même temps dans les ganglions bronchiques. »

Pratiquement, cela nous ramèneà dire quela maladie ainsi denommée phthisie bronchique^ pour l'enfant et Tadulte, n'a pas, de ce côté, au moins, chez le vieillard, la même valeur pathologique que celle qu'elle possède dès qu'il s-agit du premier âge et de l'âge moyen de la vie.

Telles sont, en définitive, les phases par lesquelles a pu passer le ganglion malade, considéré en lui-même et isolé un instant par la pensée.

Il nous reste à montrer quel rôle nouveau lui est réservé dans le processus pathologique.

Pour cela il suffit de rappeler que le contact de ces petites glandes déjà très-grand, avec les plus fines comme les plus grosses ramifications bronchiques, ou la trachée même; avec les vaisseaux et les nerfs de la cage thoracique. Test davantage encore par le fait du travail morbide, quel qu'il soit, qui a amené la dégénération ganglionnaire, et l'on rencontre notée en effet dans toutes nos observations une adhérence presque complète, de tout ou partie de la glande avec les organes que nous venons d'énumérer.

C'est, on le comprend, le plus souvent avec les bronches et les vaisseaux que le contact est le plus prononcé; et les bronches remportent encore comme fréquence d'altérations. Après elles viendraient les petits vaisseaux de l'intérieur du poumon; et souvent nous trouvonsnotée une altération de contact desdoux

FAITS d'adénopathir iiédiastine. 6i9

côtés, à la fois, car le ganglion dégénéré leur est intermédiaire.

En troisième ligne nous placerons les vaisseaux plus volumineux, l'artère pulmonaire, la veine cave supérieure, Paorte (voy. Observ.).

Enfin, l'œsophage (comme le montre la planche dans le numéro précédent). Ajoutons que ces derniers faits sont d'une grande rareté déjà, chezTenfant et chez Tadulle.

En dehors des cas observés par M. Yulpian et par nous, et que nous relaterons, nous n*en connaissons pas de bien authentiques et publiés qui aient été observés chez le vieillard.

Cette rareté de la communication des gros vaisseaux et de Toesophage peut, après les conditions primordiales de rapports, s'expliquer également par la souplesse des parois vasculaires et œsophagienne, qui n'offrent pas un point de résistance assez fixe pour permettre que des adhérences s'établissent entre elles et les enveloppes kystiques. Mais qu'un travail quelconque vienne, soit dans les mêmes régions, soit dans des situations de rapports différents, à placer les conduits vasculaires dans des conditions physiques analogues à celles où se trouvent habituellement les bronches par rapport aux ganglions, l'adhérence cessera d'éprouver de la difficulté à se former, et la perforation pourra succéder au travail ulcératif *.

C'est en effet, chez le vieillard du moins, plutôt un travail d'ulcération qui se produira qu'un travail de compression.

Et cela se comprend : ce n'est pas le volume exagéré du ganglion qui nous a frappé dans les altérations que nous décrivions d'après nos notes, c'est la modification intime et l'intensité de cette dégénérescence à cachet spécial qu'un certain état pathologique lui impose, modification, quisemblait souventèlre encore plutôt en raison inverse de son volume : les plus petits ganglions étaient souvent les plus indurés, les plus noirs, oserions-nous dire les plus ulcérants et les plus perforants.

Lorsque la masse paraissait volumineuse, cela dépendait souvent de la réunion de plusieurs d'entre eux, et, comme on peut

' Ainsi dans deux exemples rapportés par MM. Leblond et Berton, la perforation de l'œsopliage coexistait avec celle de la bronche droite et s'était effectuée dans un point voisin de la bifurcation des bronches, et par conséquent dans la portion du trajet où l'œsophage est en contact avec la colonne vertébrale. (Rilliet et Barthex, déjà cités.)

620 H. LIODVILLE.

le voir, c'était surtout au-dessus de la trachée, entre les deux premières divisions, que se trouvaient toujours les plus volunûneux amas.

Donc la vérification nécroscopique se joint ici au raisonnement pour nous indiquer que ce n'étaient point là les meilleures conditions pour amener de la compression réelle ou au moins de l'oblitération extérieure.

Il ne faudrait pourtant pas dire que la compression ne doit pas, chez le vieillard, figurer encore dansie cadre des conséquences qu'entraînent les dégénérations adénopathiques.

Parmi nombre d'autres, le fait suivant montre que, dans les tumeurs formées par plusieurs ganglions dégénérés, certains conduits qui sont en rapport avec eux ou qui peuvent contracter des rapports anormaux sont aussi susceptibles d'èlre compris dans la masse indurée : .

H s'agit d'une femme de 70 ans, dont nous avons pris Tobservation, avec M. Vulpiàn, dans le service duquel elle était en 1S68. (Isabeau H., femme de ménage, morte le 11 juin 1868.)

Son histoire résumée est la suivante :

Bronchite ancienne généralisée. Dyspnée. Oppression. Phénomènes thoraciques multiples. Hémoplysies répétées.

Mort par suite d'affection pulmonaire. Autopsie. Rétrécissement sousaortique très-considérable (cœur gauche), suite d'ancienne endocardite. Tubercules, peut-être de date assez récente. Œdème. Emphysème. Hypertrophie et dégénérescence des ganglions thoraciques ( extra et péribronchique ). Adénite ulcératrice. l'erforation de la bronche droite (dans la 1" division).

De plus, pour le point spécial qui nous occupe en ce moment, nous isons :

• Les ganglions sous-trachéaux formaient une masse dégénérée, de la grosseur d'une noix; ils étaient agglomérés et s'avançaient dans la région médiastine antérieure. Leur induration et leur coloration mélaniques n'étaient pas des plus prononcées. C'était, pour cette dernière, la teinte plutôt gris de fer, l'aspect marbré.

c Incisés, on voit qu'ils enserrent, dans leur intérieur, des vaisseaux dont le calibre est Irés-diniinuè, tant ils sont comprimés. Toutefois ce calibre n'est pas détruit, puisqu'on peut encore y faire passer un stylet très-fln.

c Ces vaisseaux font partie du système vasculaire du médiastin antérieur, et ils sont destinés aux parois trachéales et bronchiques.

« Les parois de ces vaisseaux nous ont paru, et probablement par ce fait, plus épaissies également. »

Dans ce cas particulier, et quant à ce qui concerne uniquement ce que nous avons constaté, il ne s'agit de compression que pour les seuls vaisseaux ; mais on comprend bien et même,

FAITS d'ai>£nopathie médiastime. 621

plus encore, qu'il y ait des cas où cette action comprimante s'exerce sur les nerfs, non peut-être sur les volumineuses branches, mais au moins sur les plus fines divisions, et encore pour qu'elle impressionne pathologiquement ces organes particuliers n'est-il pas besoin d'une action très-énergique.

On sait que Tun des effets de cette action est le plus souvent d'étaler les fibrilles, après les avoir séparées, et de les comprimer ainsi en les distendant comme des cordes de violon , par exemple, que Ton tend de plus en plus, en faisant glisser le chevalet. La dégénérescence des fibres nerveuses en est alors la der* nière conséquence, lorsque Tétat revêt le cachet de la chronicité.

Nous avons dit que nous avions observé peu d'effets très-manifestes, au seul point de vue de la compression des gros tuyaux aérifères par des ganglions médiastinaux, soit përitrachéaux, soit péribronchiques :

Mais si toutefois il en est ainsi pour la trachée et les principales divisions bronchiques, il y a d'autres conditions que crée le volume plus petit des petites ramifications, et par le fait de Tadhérence, il peut y avoir dans des conduits d'un calibre déjà peu considérable telles modifications apportées qui le rendent encore plus étroit. Or nous avons vu des faits analogues. Les désordres dans ces cas peuvent être plus ou moins intenses, mais ce n'est pas uniquement le seul point du canal rétréci qui doit ici être envisagé, c'est aussi la partie terminale, car c'est elle qui subira l'action oblitérante.

Si c'est une bronchiole, elle pourra se boucher ; mais après avoir offert dans ce processus, successivement oblitérant, des modifications de calibre qui rendront de plus en plus difficile le passage de l'air.

Donc, à l'exemple des tumeurs qui, développées autour des bronches, les ont aplaties dans un point (rétrécissement), les ganglions, soit par eux-mêmes, soit par leurs cicatrices bronchiques, peuvent amener des désordres plus prononcés et produire un contact plus intime encore entre les parois des petits canaux aérifères, contact qui peut aller jusqu'à l'oblitération (bronchiatrésie) . Dans ces cas, une petite dilatation bronchique se trouve le plus ordinairement immédiatement au-dessus du rétrécissement ou de l'oblitération.

6^2 H. MOUVIME.

C'est là une condition de production de V emphysème pulmonaire partiel que l'on n avait pas notée pour le vieillard, et 'nous pouvons la relever un assez grand nombre de fois dans nos Observations, pour qu'on doive la rechercher avec plus de soin peut-être que nous ne l'avons fait, et, l'esprit dirigé vers ce côté, en bien indiquer la condition définitive.

Ce que nous avons dit du peu de fréquence de faits où est relatée chez le vieillard la compression des conduits aérifères de calibi'e, s'appliqueaussileplus souvent aux conduits vasculaires^ également de calibre. Dans l'action pathologique de ces ganglions sur les vaisseaux, ce n'est donc pas ce fait qui domine. Toute* fois, s'il s'agit de vaisseaux plus petits, d'artérioles ou de veinules, nous retrouvons encore Tintluence de voisinage que peut exercer le ganglion malade, et, dans ces cas, le vaisseau pathologique devra être examiné, d'abord pour rechercher s'il a souffert dans le point même où s'exerçait la compression, et, de plus, on doit se demander quelles en ont été les conséquences secondaires. Tout d'abord, il y a, suivant la direction du sang, une sorte de petite ampoule spéciale au-dessus ou au* dessous du point où le canal est lésé.

De plus, interprétant dans ce même ordre d'idées les compressions de petits vaisseaux pulmonaires par le fait des ganglions, nous serions encore tenté d'assigner cette cause à Tasd^m^ pulmonaire partiel^ qu'on trouve noté dans différents endroits du parenchyme, et surtout dans les petits départements qui ressortissent aux conduits vasculaires sur lesquels ont porté les obstacles. Cette variété d'œdëme pulmonaire, également interprétée ainsi pour la première fois, nous le croyons, chez le vieillards est souvent citée dans nos Observations*.

' Voy. aussi l'observation publiée dans le cours du mémoire, page 6i6 (femme H... Jeanne, 61 ahs, 23 juillet 1869. HôpiUl de la Pitié).

* C'est aussi de cette façon qu'il faut expliquer chez l'adulte quelques faits d'œdémes du poumon liés à des conséquences d'adénopathie bronchique.

Et ce signe pourrait peut-être, s'il était très-prononcé et généralisé, s'igouter utilement en clinique à ceux qui viennent déjà révéler des conditions analomiques spéciales.

On a bien admis une intei*prétation analogue pour le fait de la compression de la veine cave .supérieure, par un retentissement de glandes malades pressant sur ce conduit ; et Ton a bieu vu. dans i'œdètiie de la face^ consécutif, un signe qui permet au besoin de se rendre assez bien compte de l'un des endroits où peut se trouver l'obstacle mécanique.

Pourquoi n'en serait-il pas ainsi de Vostlème pulmonaire dans quelques cas au moins?— (H. L.)

FAITS 0*ADÉM0PATI1IE HÉDIASTIKE. 625

A Tappui de notre dire, nous ne voulons relever qu'une des descriptions extraite de nos notes d*autopsie. Les autres observations sont sur ce point presque tout à fait analogues.

Femme de 83 ans (Marie-Madeleine G.), blanchisseuse, morte le 15 mai 1868 (dans le service de M. Vulpian).

Elle offrait, en résumé :

Phénomènes pulmonaires anciens.

Mort par affection cérébrale, causée par altération vasculaire.

Pas de tubercules.

Hypertrophie des ganglions péritrachéaux dégénérés, avec ladies noirâtres sous-muqueuses.

Adhérence ulcérative. (Perforation des cerceaux cartilagineux.)

Hypertrophie des ganglions péribronchiques dégénérés.

Adénite ulcérative. (Perforations bronchiques, i'*et 3* division.)

Destructions dans quelques points des arceaux cartilagineux.

On distingue, de plus, un cBdéme et un emphysème pulmonaires des plus caractérisés. Les deux lésions existent en des points différents et sont plus accusés dans certaines zones ; ils sont, de plus, prédominants du côté où les ganglions bronchiques ont été rencontrés offrant la dégénération la plus accentuée , et, dans les points où ces glandes lymphatiques altérées offraient les rapports les plus directs, soit avec les vaisseaux seuls, soit avec les seules bronchioles, ou quand elles étaient intermédiaires à ces deux ordres de petits conduits.

Telles sont, on le voit, les premières conséquences (lésions de compression) que, dans des conditions données, peuvent c'\mener, chez le vieillard, les ganglions du médiastin (péritrachéaux, péribronchiques), qui ont subi les divers modes de dégénération sur lesquels nous avons cru devoir insister minutieusement.

Mais nous avons fait pressentir que ces conséquences ne devaient point se borner là.

D'autres résultats, et d'une bien autre importance, vont donc nous être fournis par l'examen de nos observations.

Et, en effet, c* est ]e processus nlcératif lui-même, succédant à un travail adhésif plus intime et plus complet encore, que nous devons envisager maintenant.

[Sera continué.)