HAYE M

nucléaire abondante. La membrane interne est normale ou à peine un peu épaissie.

Réflexions. ^ Cette observation peut se prêter à divers genres de considérations.

Tout d'abord le diagnostic offrait, comme dans la plupart des faits du même ordre, de sérieuses difficultés. L'existence d'un centre de battements bien distinct de celui du cœur, au niveau duquel on entendait un bruit de souffle systolique indépendant de la prolongation d'un souffle cardiaque, la matité et la voussure de la région sternale formaient un ensemble de signes que l*on reiH contre assez souvent dans Tanévrysme de Taorte. Gomment songer dans ce cas à Teustence d'un tissu pathologique du médiastin, lorsque rien dans les antécédents du malade, et mieux dans son état général n'attirait l'attention du côté d'une semblable supposition.

Devait-on rejeter l'idée d'anévrysme parce qu'il n'existait aucune diflérence entre les deux pouls pris aux artères radiales, parce que les battements de la région sternale avaient plutôt les caractères d'un simple soulèvement que celui d'un véritable mouvement d'expansion ?

Gela est possible , ou du moins l'autopsie serait venue conGrmer le diagnostic de celui qui aurait tenu ce raisonnement ; mais nous devons Tavouer» pendant la vie du malade, nous avons admis d'une manière presque exclusive un anévrysme de la crosse de Taorte.

D'ailleurs les phénomènes d'auscultation, perçus au niveau de la tumeur, pouvaient très-bien être en harmonie avec un anévrysme ; et les signes de gêne de la circulation veineuse dans la tête et les membres supéri eurs on communs aux tumeurs solides du médiastin et aux anévrysmes. Si l'on i^oute ï cette série de signes physiques trompeurs la tendance fort naturelle de notre esprit à supposer l'existence des lésions Jes plus simples et les plus concevables, on conviendra, comme nous le pensons nous-même» que le diagnostic était à peu près impossible.

Si maintenant nous nous reportons à quelques-uns des symptômes oonsta* tés dans ce cas, nous verrons qu'au point de vue physiologique quelques-uns méritent de fixer l'attention.

Le plus important, sous ce rapport, est sans contredit raccéléralion tout à fait insolite des battements du cœur existant d'une manière constante en dehors de tout état fébrile. En ne tenant pas compte de Tinfluence de la digitale, point sur lequel nous allons revenir, on voit que le nombre des pulsations a varié de 150 à 150 environ. Or les faits révélés par l'autopsie donnent de ce phénomène une explication satisfaisante. Ne peut-on pas , en effet, comme dans une expérience physiologique» mettre sur le compte de la compression des nerfs pneumogastriques, l'accélération des battements du cœur ? L'examen hislologique nous a fait voir que les nerfs n'avaient pas été détruits complètement : ce qui aurait déterminé une mort rapide ; mais que peu à peu, sous l'influence de la compression, ils avaient subi une dégénération analogue à celle qui résulte de leur section. 11 parait donc plausible d'admettre, pour expliquer l'accélération des battements du cœur, la théorie physiologique bien connue que nous invoquons.

On a dû remarquer, de plus, que le malade a pris à plusieurs reprises des doses asseï considérables de digitale. Eh bien, nous nous trouvions ici dans des conditions pathologiques exceptionnelles réalisant, en quelque sorte spontanément, Texpérience la plus propre à montrer le mode d'action de cette substance sur le cœur. Sous ce rapport donc cette observation ne manque pas dMntérèt et les auteurs qui, comme H. Yulpian, rangent la digitale parmi les poisons du cœur, remarqueront en faveur de cette théorie que, à Tépoque où le malade prenait de la digitale, le pouls est devenu irrégulier et est descendu de SO pulsations. Il comptait néanmoins encore ilO pulsations; mais, dés que Ton a cessé Tusage de la digitale, il est remonté rapidement à 130 pulsations. En réalité, ce fait pathologique ne peut pas fournir à ce siget une véritable démonstration. On ne peut pas dire que Faction des pneumogastriques ait été empêchée; elle n'était évidemment que diminuée, et cette chute du pouls sous rinfluence de la digitale est relativement faible. Toutefois cette observation que Ton n'a peut-être jamais faite sur Thomme offre un intérêt réel.

11 est encore un point digne de remarque, c'est la conservation parfaite du timbre de la voix, malgré l'altération des récurrents. En effet, la voix est restée normale jusque dans les derniers jours de la maladie, époque à laquelle il est survenu Taltération inflammatoire que nous avons décrite autour du âlr* tilage aryténoîde gauche. Or on sait qu'habituellement les tumeurs des médiastins, lorsqu'elles compriment un des nerfs récurrents, déterminent un certain degré d'aphonie ou même assez souvent des accès de dyspnée et de suffocation. Il n'y a rien eu dans ce cas de semblable ; et, cependant, les 2 récurrents traversaient la tumeur, et tous deux, à leur sortie, offraient une atrophie manifeste.

Quelle explication peut-on donner à cette sorte d'exception ? Comme dans la plupart des observations antérieures l'étnt anatomique des nerfs n'a pas été étudié avec un soin suffisant, on pourrait supposer que l'altération des rccurrents n'était pas encore assez avancée pour produire une paralysie notable des muscles du larynx et par suite les accidents en question. Mais ne peut-on pas aussi se demander si l'absence de ces phénomènes ne trouve pas son interprétation dans la manière dont se s<»nt formées les altérations des récurrents'/ En effet, dans notre observation les deux nerfs sont atteints en même temps, ce qui ne permet pas de désharmonie dans le fonctionnement des deux moitiés du larynx; et, de plus, la lésion s'évolue lentement, sans brusquerie.

D'ailleurs, il ne faut pas se le dissimuler, la voix de notre malade n'avait certainement aucune raucité; mais pouvons-nous être sûr qu'elle n'était pas réellement affaiblie et qu'elle ne se serait pas altérée à la suite d'une conversation un peu soutenue. En tout cas, ce fait prouve l'importance que l'on doit attacher pour l'élucidation de cette question à l'examen des nerfs avant et après leur entrée dans la tumeur.

Enfin nous attirerons aussi l'attention sur l'état des muscles auxquels se rendaient les filets nerveux atrophiés. Cette particularité présente, en effet, un certain intérêt au point de vue de la pathogénie de l'atrophie musculaire. La conservation à peu prés parfaite des fibres du diaphragme et des muscles du larynx est en harmonie avec les expériences dans lesquelles on constate l'inté-