II. — StPTtiiBRiE 1809. — N

644 CHARCOT ET JOFPROr.

Aux membres inférieurs, on note que l'altération, bien moins prononcée qu'aux membres supérieurs, affecte presque exclusivement les muscles de la jambe et ceux des pieds. Les muscles des cuisses sont seulement on peu atrophiés et ils ont conservé à peu prés leur coloration normale. Les altérations musculaires sont d'ailleurs plus marquées du c6té gauche que du côté droK.

Infiltration tuberculeuse et état œdémateux du sommet des deux poumons.

Le cœur est petit (240 grammes), à parois minces, flasques ; sa coloration est normale. Il existe un certain degré d'opacité au niveau des valvules aortiques et auriculo-ventriculaires.

Les reins et la vessie ne présentent aucune altération appréciable. Examen micboscopique.

i* Moelle épiniére. — Étude de pièces durcies par la macération dans k solution diacide chromique.

Méninges, On a vu que les méninges épaissies n'avaient pu être détachées de la moelle épinière, dans la plus grande étendue de son renflement cervical; sur des coupes transversales faites à la partie la plus lai^e de ce renflement on reconnaît que la dure-mére et la pie^mére, considérablement augmentées d'épaisseur et intimement unies l'une à l'autre, occupent à peu près la moitié de l'aire de la surface de section. L'étendue de cette surface, en conséquence de rhypertrophie en question des membranes, est certainement presque double de cequ'elleeût été si celles-ci eussent conservé les dimensions normales. La moelle se trouve ainsi enveloppée dans les deux tiers postérieurs de sa circonférence par une sorte de manchon fibreux dont la texture, examinée sor des coupes transversales, rappelle ascz bien l'aspect et la consistance du tisso de la cornée. Sur ces coupes les méninges paraissent, au microscope, constituées par des faisceaux de tissu conjonctif fibroîde, disposés régulièrement par couches concentriques et séparés de distance en distance par des espaces lacunaires fusiformes ou étoiles. Des vaisseaux nombreux, à parois très-épaisses, rampent au milieu de ces fibres conjonctives. Malgré l'analogie de texture que présentent les deux membranes, on distingue le sillon, ou mieux la ligne de démarcation qui sépare la pie-mére de la dure-mére, et l'on reconnaît ainsi que celie-d est de beaucoup la plus épaissie. Au niveau de leur passage î travers les membranes, en raison de l'hypertrophie considérable que celles^! ont subie, les faisceaux des racines postérieures parcourent de longs canam creusés, pour ainsi dire, dans Tépaisseur du tissu fibroïde. Sur les conpe$ transversales ces canaux offrent l'aspect d'espaces arrondis ou OTalaires, suivant la direction de la coupe, remplis de tubes nerveux pressés les uns ooih tre les autres, mais ayant conservé d'ailleurs tous les caractères de l'état phy* Biologique.

L'épaississement des méninges dont il s'agit est, ainsi qu'on Ta dit,) son maximum à la partie moyenne du renflement cervical ; il diminue d'abord et disparait ensuite, en haut, au voisinage du bulbe, en bas vers la partie supérieure de la régiou dorsale.

b. Tissu de la moelle. — Substance gtise. — A la région cervicale, h

substance grise a perdu à peu prés, dans tous les points de son étendue» Paspect normal. On y distingue en effet un nombre considérable d'éléments nucléaires colorés par le carmin, /souvent réunis en amas et pressés les uns contre les autres ; les vaisseaux y sont en outre très-nombreux, plus volumineux que d*ordinaire : leurs parois sont épaissies et leur gatne lymphatique offre une multiplication considérable des noyaux.

En certains points, principalement dans les cornes antérieures, l'espace qui sépare les noyaux est en grande partie constitué par un tissu dense de structure fibrillaire.

Ailleurs, surtout dans les cornes postérieures, les noyaux sont par places moins nombreux et paraissent englobés dans une substance amorphe, finement grenue, demi-transparente, et de consistance molle. Enfîn, en d'autres points de ces mêmes cornes postérieures, les noyaux ont disparu et la substance amorphe constitue là, à elle seule, des foyers plus ou moins volumineux, à contours nettement accusés et circonscrits par une sorte de zone ou mieux de membrane trés-résistante. Nous désignerons ces foyers sous le nom de foyers de désintégration granuleuse en raison de Tanalogie qu^ils nous semblent présenter avec la lésion particulière décrite par L. Clarke sous la même dénomination.

La constitution histologique des parois de ces foyers rappelle celle de la substance grise environnante, c'est*à-dire que Ton y distingue des noyaux et des vaisseaux nombreux; seulement ici les noyaux très-abondants et tassés les uns contre les autres semblent donner au tissu beaucoup plus de consistance. Au contraire, la substance grenue et molle qui forme le contenu des foyers, s'est désagrégée dans certains points et a disparu — vraisemblablement par le fait de la macération dans Tacide chromique — laissant en sa place des trous ou lacunes de configuration très-variée, mais dont les contours sont toujours marqués par une ligne nettement accusée.

Des coupes transversales, pratiquées successivement dans la moelle à diverses hauteurs et suffisamment multipliées, montrent que les foyers observés sur les surfaces de section, correspondent à de longs canaux qui p&rcourent Torgane dans le sens de son grand axe, suivant un trajet en général rectiligne, mais offrant cependant çà et là quelques déviations ; de telle sorte que ces canaux enveloppés de toutes parts, par la substance grise dans la plus grande partie de leur étendue, intéressant cependant en certains points la substance blanche.

Le plus volumineux et le plus long de ces canaux sié|;e dans la moitié gauche de la moelle, un peu en arrière du tractus intermedio^latcralis. Ou le trouve dans la partie la plus élevée du renflement cervical , entièrement circonscrit par la substance grise. Là il se présente» sur les coupes, sous la forme de deux grandes lacunes assez régulièrement ovalaires, et qui ne sont séparées Tune de l'autre que par une mince lamelle de tissu conjonctif, dans le milieu de laquelle passe un vaisseau volumineux. Un peu plus bas ces deux trous sont confondus en une seule lacune qui, à mesure que Ton descend vers la région dorsale» se rapproche de plus en plus du faisceau blailb postérieur gauche dans l'épaisseur duquel elle se trouve entièrement comprise, au ni-

6 46 CHAtiCOT ET JOFFHOY.

veau de la limite inférieure du renflement cervical. En ce point la lacune ne touche plus à la corne postérieure de substance grise que par un point de » circonférence; plus bas, à Torigine de la région dorsale, la lacune change de forme, en même temps que ses dimensions se sont agrandies, et offre Timage d*un triangle très -irrégulier qui occupe à la fois une partie du faisceau blanc postérieur gauche et la plus grande partie de la corne postérieure correspoir danle. On la retrouve avec ces nouveaux caractères à peu prés dans toute 'étendue du tiers supérieur de la région dorsale de la moelle , et il sembk que le canal dans celte région, en se dilatant, ait refoulé de toutes parts la substance blanche circonvoisine, car le sillon médian postérieur est repoussé vers la droite. Plus bas encore, c'est-à-dire dans le second tiers de la région dorsale, le canal se rétrécit progressivement en même temps que ses parois se rapprochent, et enfin il disparait sans laisser de traces. Ainsi ce long fover canaliculé peut être suivi dans toute retendue du renflement cervical' et des deux tiers supérieurs de la région dorsale.

Nous donnons les résultats de mensurations montrant, à différentes hauteurs, les dimensions en largeur du canal ou foyer qui vient d'être décrit.

i* A la partie supérieure du renflement cervical, lào.ù Ton voit deux trous assez régulièrement oval aires, le trou antérieur présente les dimensions suivantes :

Grand diamètre de Tovale. . . i"",096 Petit diamètre 0— ,492

Trou postérieur :

Le grand diamètre mesure . . . 0"'",628 Le petit diamètre 0"",458

2* A la partie moyenne du renflement cervical les deux trous sont réunis en une seule lacune* dont voici les dimensions :

Plus grand diamètre 1"",350

Plus petit diamètre 0"",750

3* A Tunion de la moelle cervicale avec la moelle dorsale, la perte de substance afiecte, comme on Ta vu, une forme irrégulièrement triangulaire. La base du triangle marque la limite entre la corne antérieure et la corne postérieure de substance grise, tandis que le sommet du triangle se rapproche de Text rémité de la corne postérieure, qui est presque entièrement détruite- La base du triangle mesure S^'jTÔO

La perpendiculaire du sommet à la base. ^^'fiOO

A* Dans le tiers supérieur de la région dorsale, ce triangle est un peu modtûé dans ses dimensions :

Sa base mesure 2*",375

La distance du sommet à la base. . . 3**,750

5* Dans le tiers moyen de la région dorsale, les parois du triangle se rapprochent, la base diminuant de longueur.

DEUX CAS D*ATROPHIB MDflClTLAlHE PROGRFSSITE. 647

Base du triangle. . 0**,875

Distance du sommet à la base. . 3"",075

Un second foyer de désintégration se trouve placé un peu en arriére du canal central de la moelle, sur la ligne médiane, de façon à intéresser à la fois les deux faisceaux blancs postérieurs. Sa section transversale est déforme ovalaire. 11 s*étend tout le long du renflement cervical, présentant à peu prés les mêmes dimensions dans toute sa longueur.

Grand diamètre (antéro-postérieur) . . i^'^^ÔO Petit diamètre (transversal). . . . . • 2*",000

Enfin un troisième foyer se trouve placé dans la corne postérieure droite s*étendant tout le long du renflement cervical. Il affecte la forme d*un trou, dont les parois seraient trés-rapprochées, ou plutôt d^une fente en forme de T majuscule. Ce trou, en forme de T, est placé de telle sorte que la branche horixontale est située vers le milieu de la corne postérieure, dans le sens de la longueur de cette corne. La branche verticale du T se trouve par conséquent conaprise en grande partie dans le faisceau blanc postérieur droit.

La longueur de la branche horizontale du T est de . . 1 *",S50 La longueur de sa branche verticale 2"*,000

Tout autour de la branche verticale du T, et en dehors des parois de ce foyer, il existe une sclérose diffuse assez intense qui s'étend à une grande partie du faisceau blanc postérieur de ce côté.

On voit en résumé en quoi consistent surtout les altérations de la substance grise que nous venons de décrire. Cette substance a été le siège d*un travail de prolifération conjonctive qui s'est traduit par la multiplication des noyaux de la névroglie. Dans certains points , principalement au niveau des cornes antérieures, Tespace intermédiaire aux noyaux est formé par un tissu dense, librillaire ; ailleurs , surtout dans les cornes postérieures , les noyaux sont au contraire englobés dans une substance molle, fmement granuleuse ; enfin, cette même substance molle, transparente et grenue, constitue à elle seule le contenu de ces longs canaux qui peuvent être suivis jusqu'au milieu de la région dorsale de la moelle.

La multiplication des noyaux, la métamorphose fibrillaire, ou , au contraire, la fonte granuleuse de la névroglie, prédominent dans la région cervicale et la partie supérieure de la région dorsale. Nais on les retrouve, bien qu'à un degré moindre, jusque dans les parties les plus inférieures de cette dernière région.

C. Altérations des cellules nerveuses. — En raison du haut degré d'altération que présentent les éléments de la névroglie, il est remarquable de voir que beaucoup de cellules neneuses, dans les cornes antérieures, ont conservé la plupart de leurs caractères normaux : noyau et nucléole très-distincts ; pigmentation, dimensions comme dans l'état physiologique ; la seule altération appréciable que présentent ces cellules consiste dans Tabsence ou l'extrême brièveté de leurs prolongements. Quelques cellules, qui ont conservé également leur volume normal , se font remarquer seulement par une

648 CIIARCOT ET JOFrROT.

pigmentation jaune très-prononcée. Par contre, on distingue très-nettement sur chaque coupe un assez grand nombre de cellules nerveuses qui ont subi à un degré très-marqué l'altération atrophique; elles sont petites, irrégulières, ratatinées, privées de prolongements, et Ton n'y distingue plus ni nucléole ni noyau. Enfîn il nous a paru évident, tout compte fait, que quelques cellules avaient complètement disparu, sans laisser de traces.

Les cellules nerveuses se présentent avec les caractères que nous veuons d'indiquer dans toute retendue de la partie supérieure de la région cervicale. Dans la partie inférieure de la même région les altérations sont moins prononcées : toutes les cellules semblent ici avoir persisté ; beaucoup d'entre elles, la plupart peut-être, ont conservé leurs caractères normaux; d*autres, en assez grand nombre encore, ont subi à un degré plus ou moins avancé soit U dégénération jaune, soit Taltération atrophique. A la région dorsale les cellules altérées et atrophiées se voient encore en assez grand nombre dans la corne antérieure gauche, c'est-à-dire du côté où se prolonge Fun des grands foyers de désintégration que nous avons décrits ; mais à droite, au contraire, la presque totalité des cellules nerveuses ont conservé dans la corne antérieure les caractères physiologiques.

Dans la région lombaire la substance grise (névroglie et cellules nerveuses) n'a présenté aucune altération appréciable.

D. Altérations des faisceaux blancs, — Dans la partie supérieure du Testflement cervical les lésions de la sclérose occupent à des degrés divers la presque totalité des faisceaux blancs tant postérieurs qu'antéro-4atéraux, mais elles prédominent d'une manière remarquable à la partie la plus postérieure de ces derniers faisceaux , c'est-à-dire dans le lieu où siège de préférence la sclérose rubannée symétrique, quand elle occupe les cordons latéraux. Au-dessous de ce point, les lésions scléreuses n'existent plus dans les faisceaux postérieurs ; elles se montrent dans les cordons antérieurs , limitées aux parties qui avoisinent la substance grise ; mais elles occuparit encore la presque totalité des cordons latéraux, prédominant toutefois toujours dans la partie la plus postérieure de ces cordons.

Dans la partie supérieure de la région dorsale, la sclérose des cordons latéreaux persiste seule, les cordons antérieurs ne présentant plus traces d'altération scléreuse.

Dans tout le reste de l'étendu de la moelle, jusqu'à son extrémité inférieure et par conséquent dans les points où la substance grise ne présente aucune altération, on retrouve encore marquée à un haut degré Tinduration grise, rubannée et symétrique de la partie postérieure des cordons latéraux.

C'est, comme on Ta dit, dans ce point particulier des cordons latéraux que les lésions scléreuses sont le plus accusées ; là elles se faisaient reconnaître déjà à l'œil nu sous la forme de deux triangles isocèles, sensiblement de mêmes dimensions, symétriquement placés immédiatement en dehors des cornes postérieures de substance grise et présentant une coloration d'un gris cendré très-accusée. L'un des côtés du triangle confine au bord externe de la corne postérieure correspondante, sa base répond au bord postérieur et externe de la circonférence de la moelle (pi. XV, fig. 2). Dans toute l'étendue de l'espace

DEDX CAS d'atrophie MVSCULAIRB PROGRESSIVE. 649

ainsi limité, Texamen des pièces durcies montre que les tubes nerveux ont disparu pour la plupart, ou tout au moins qu ils ont perdu leur cylindre de myéline; ceux qui ont persisté sont remarquables par leur extrême ténuité. Le tissu conjonctif s'est substitué partout aux éléments neneux, et il se présente çà et là sous forme d'énormes trabécules fibroïdes; les vaisseaux qui traversent cette région présentent des parois considérablement épaissies.

En somme, nous voyons qu'il existe une sclérose des cordons latéraux, qui 8*étend dans toute la longueur de la moelle et qui est caractérisée histologiquement par Tépaississement de toutes les trabécules de tissu conjonctif, par la multiplication des vaisseaux, par Tépaississement de leurs parois et par Tatrophie et même la disparition des tubes nerveux.

£n outre de cette sclérose symétrique des cordons latéraux, il existe à la région cervicale, une sorte de sclérose difluse qui s'est étendue irrégulièrement à toute la substance blanche, qui est surtout marquée au voisinage de la substance grise, et qui semble n'être due qu'à l'extension de proche en proche du travail de prolifération qui existait à un si haut degré dans la substance grise de la région cervicale.

L'examen de plusieurs ganglions et cordons du grand sympathique n*a donné aucun résultat décisif.

Les nerfs périphériques n'ont pas été examinés.

E. Altérations des muscles, —Le plus grand nombre des faisceaux primitifs examinés à l'état frais dans les muscles pâles et amoindris des membres supérieurs, présentaient des altérations plus ou moins avancées.

1* Un bon nombre de ces faisceaux avaient subi une diminution de volume remarquable, bien qu'elles eussent conservé d'une manière très-nette la striation transversale ; quelques-unes des fibres ainsi amaigries offraient, par exemple, un diamètre six fois moindre que celui que présentaient sur la même préparation quelques faisceaux restés sains. Ces fibres atrophiées ne montraient d'ailleurs en général dans leur substance aucune trace d'un dépôt granuleux quelconque (pi. XY, fig. 3, a a).

2* Beaucoup de faisceaux , dont quelques-uns avaient conservé le diamètre normal, tandis que d'autres avaient subi une atrophie plus ou moins prononcée, offraient une transparence toute particulière. Le striation en travers n'y était plus représentée que par des lignes parallèles très-fînes et extrêmement rapprochées, ou bien elle avait complètement disparu. Sur ces fibres, même les plus altérées, on distinguait v^ans la plupart des cas'une fine striation dans le sens longitudinal (pi. XY, fig. b).

5* Quelques faisceaux ont perdu toute trace de striation, et ont acquis un aspect hyalin ; la plupart de ces fibres hyalines sont grêles ; elles portent des granulations, en général peu nombreuses, qui nous ont paru être de nature graisseuse (pi. XY, fig. c).

Dans l'intervalle des fibres musculaires ou des faisceaux de fibres, on trouve accumulées, çà et là, en petit nombre d'ailleurs, d'énormes gouttelettes huileuses portant quelquefois sur un point de leur surface des houppes cristallisées (pl.XY,fig. 3, d).

[Sera continué.)

OBSERVATIONS FAITES SUR UN CHIEN CURARE Par PAUL BBRT

Sous la peau d*un cliien vigoureux, de moyenne taille, j'introduis 6 centigrammes de curare à Tétat solide et 6 centigrammes de la même substance dissous dans 6 grammes d'eau. Après quelques minutes, Tanimal trébuche sur les pattes de devant, marchant sur ses ongles, puis il tombe et présente tous les symptômes habituels de cet empoisonnement ; il défèque, urine un peu, émet beaucoup de salive^visqueuse et pleure abondamment.

J'ouvre la trachée et j'y introduis la buse d'un soufflet mis en mouvement intermittent par une chute d'eau agissant sur une roue à auges (appareil installé par M. Gréhantdans le laboratoire de M. Claude Bernard, au Collège de France). J'exécute ainsi une respiration artificielle très- régulière.

Le nerf pneumogastrique du côté droit est mis à découvert et lié ; on en fait autant pour le nerfsciatique du même côté.

Après quelques minutes, le nerf sciatique n'agit plus sur les muscles. Pendant dix heures on examine, d'heure en heure, l'action des nerfs, l'état des pupilles, etc., et, à chaque observation, on constate les faits suivants, qu'il suffira de décrire une fois.

La pupille du côté droit est contractée, celle du côté gauche très-dilatée. La galvanisation du pneumogastro-sympathique au cou, d'un côté ou de l'autre amène la dilatation pupillaire et la projection de l'œil en avant ; cet effet est, naturellement, beaucoup plus marqué à droite, mais il est réel à gauche.

La galvanisation du nerf pneumogastrique, d'un côté ou de l'autre, arrête parfaitement le cœur.

L'iris du côté sain (côté gauche) se contracte quand on fait tomber sur loi la lumière.

Enfin, et c'est là le point sur lequel je désire appeler particulièrement l'attention, l'excitation galvanique du bout central du nerf sciatique lié, celle du nerf médian, celle du nerf sous-orbitaire, amène une contraction vésicale qui, le sphincter uréthral étant paralysé, se traduit par le rejet d'une petite quantité d'urine. Cet effet ne s'obtient que par rintervention des nerfs de

sensibilité appartenant à 1» Tie animale. Ni le pneumogastrique, ni le sympathique au cou, ni les nerfs splanchniquet ne donnent rien de semblable. . Apn^s dix heures de respiration artificielle, Tanimal était refroidi de 5 ou 4 degrés (température de Pair, 12*).

Le lendemain matin, il était mort, et Tapparetl à respiration artificielle marchait toujours ; mais peut-être, pendant la nuit, y arait-il eu quelque irrégularité.

L'urine contenue dans la vessie, jointe à celle qu*on avait antérieurement recueillie, contenait beaucoup de sucre ; la salive visqueuse, sécrétée en grande abondance, a donné avec le réactif bleu un précipité jaune peu considérable, mais manifeste. G*est la première fois, je crois, que Ton trouve du $ucre dans la salive à la suite des diabètes artificiels.

Hais revenons à Faction des nerfs de sensibilité sur les contractions vési-* cales.

Ce fait est intéressant en lui-même, parce qu'il explique certaines relations connues entre la vessie et les nerfs sensitifs, tels que Tenvie d*uriner consécutive à la sensation vive du froid extérieur, à rentrée dans un bain froid ou trés-chaud, etc. De plus, il sera possible, en poursuivant son étude, de résoudre certaines questions trés-intéressantes pour la physiologie. D'une part, l'origine intra-médullaire et le lieu de sortie des nerfs moteurs de la vessie pourront être par là facilement déterminés. On venu, ensuite, quelle voie suivent ces ébranlements centripètes venus , par exemple , du nerf sousorbitaire, pour parcourir ainsi toute la longueur de la moelle épiniére, s'ils empruntent exclusivement les cordons blancs ou s'ils se répandent dans la substance grise. Les expériences de Budge et de M. Schiff pourront être ainsi utilement complétées.

Quoi qu'il en soit, voici un chien empoisonné par le curare et chez qui, pendant dix heures, les actions du nerf pneumogastrique et des nerfs du grand sympathique ont persisté, soit qu'on excitât ces nerfs directement par l'électricité, soit qu'on les mit en jeu par l'intervention de leur excitant naturel, c'est-à-dire par voie réflexe.

TUMEUR SARCOMATEUSE DU MËDIASTIN. — COMPRESSION DES PNEUMO- GASTRIQUES ET DES RÉCURRENTS. — AUTOPSIE.

Par O. KATBM, literxe des hôpitaux.

B. P., âgé de 52 ans, serrurier, entre à l'Hôtel-Dieu, i6 octobre 4868, au n*8 de T Ange-Gardien, service de M. Tardieu. Né de parents bien portants, il était d*une bonne santé habituelle, et supportait bien la fatigue. Il se souvient que dans son enfance il a eu la gourme et des glandes au cou ; mais on ne voit nulle part de cicatrice scrofuleuse, il paraît avoir eu la fièvre typhoïde

052 HAYBM.

Ters rage de 17 ans. De temps en temps, les jours de repos, il burait jiisqu*à 4 litres de vin dans les vingt-quatre heures, mais il n'était pas ivrogne.

Il ne s*est jamais enrhumé, n'a jamais eu de gène de la respiration ; aucun gympiûme du côté de Fappareil circulatoire.

Il fait remonter le début de son affection, au commencement du mois d'octobre. A ce moment il éprouva un trouble dans la santé, sans être pourtant complètement malade. Il ne peut pas bien définir ce qu'il éprouvait an début. C'était une sorte d'essouflement, de gène dans hi respiration. Déplus, ses forces diminuaient assez rapidement et il fut bientôt obligé de cesser tout travail.

Le jour de son entrée on remarque quilest d'une constitution vigoureuse: les épaules sont larges, les muscles bien développés; mais la face est pâle, la figure un peu souffrante. Depuis quelques jours le malade tousse, il a un peu de fièvre et de dyspnée.

La sonorité thoracique parait normale, et à Tauscultation on constate çà et là quelques râles sonores, et au sommet droit, au niveau de la bronche, on trouve un souffle bronchique assez intence avec retentissement de la voix. L^xpectoration est peu abondante et les crachats sont blanch&tres, aérés, analogues à ceux d'une bronchite au début.

Le lendemain les symptômes sont les mêmes ; le soufle du sommet droit ressemble complètement à un soufle caverneux ; mais il n y a pas de gargouillement. On se borne à diagnostiquer à ce moment une bronchite chez un tuberculeux.

Les jours suivants de nouveaux phénomènes viennent frapper l'attention et attirent des doutes sur l'exactitude de ce premier diagnostic. En effet, la fi»oe se tuméûe et devient nettement œdémateuse, le membre supérieur gauche s'œdématie. Le pouls étudié avec soin, présente de temps en temps quelques irrégularités, il est tellement accéléré qu'il est très-difiidle à compter. Plusieurs fois de suite on parvient à l'évaluer de 130 à i 40 pulsations par minute.

Les battements du cœur sont forts, offrent quelques irrégularités, mais les bruits sont bien frappés et sans souffle. D'autre part, la bronchite est moins intense, l'expecloration nulle, la respiration bronchique du sommet droit n'est plus regardée comme se rapportant à une caverne ; d'ailleurs on entend également à gauche prés de la racinede la bronche, une respiration très-rude. — On donne alors au malade 2 granules de digitaline de Homolle. A partir de ce moment on compte exactement le pouls chaque jour et on augmente progressivement la dose de digitaline jusqu'à 5 granules. Le nombre des pulsations n'ayant certainement pas diminué d'une façon notable, peut être d'une dizaine de pulsations au bout de sept jours, on remplace les granules par une potion avec 2 grammes de teinture de digitale. Même résultat sur l'appareil circulatoire ; mais effet diurétique très-prononcé et disparition de l'œdème de la face et du bras.

On cesse la digitale vers la fin d'octobre.

La diurèse continue, l'œdème de la face et du membre gauche reste alors environ huit jours sans se reproduire. Pendant ce temps le malade se lève, se promène un peu, l'appétit est bon; mais les forces sont toujours affaiblies.

Au commencement de novembre le malade est repris de brondiite, la dyspnée devient plus intense, i*œdëme de la face se montre de nouveau et prend des proportions plus accentuées que la première fois; Tœdème du brasgauclie ne tarde pas aussi à reparaître. 11 gagne ensuite le bras droit.

I^ 16 novembre en explorant la poitrine et en plaçant un rat de cave sur le sternum, environ au niveau de la deuxième cdle, on voit que l'extrémité de cette tige de cire est agitée de mouvements isochrones aux battements de cœur. La main placée à ce niveau perçoit un léger soulèvement, une sorte de battement profond et on remarque en même temps pour la première fois qu'à ce niveau il existe une matité anomale. Cette matité occupe presque toute la région ttemale et se confond par en bas sans ligne de démarcation avec celle du cœur, à gauche elle déborde, au niveau de la deuxième et de la troisième côte, le bord du sternum dans retendue de deux travers de doigt environ, à droite elle suit exactement le bord de cet os.

Au niveau du centre des battements, on perçoit par Tauscultation une propagation très-nette des bruits du cœur et le premier bruit s'accompagne d'un souffle doux et assez bref, le second bruit est bien frappé. Dans la région cardiaque ellennoème, pas de bruit anomal.

L'état général reste toujours le même. L'œdème qui a reparu est localisé à la face et aux membres supérieurs; mais il est irrégulier, tantôt très-prononcé, tantôt presque nul, il est habituellement plus marqué dans le membre gauche.

L'appétit reste assez bon, il n'y a pas de vomissements, les gardes-robes sont régulières ; mais de temps en temps le malade se plaint de céphalalgie, d'insomnie, et plusieurs fois on a remarqué le matin en l'interrogeant un peu d'égarement dans les idées, une sorte d'hébétude qui ne persiste pas dans la journée.

L'urine qui a été examinée plusieurs fois depuis l'entrée du malade est pâle, anémique, elle ne contient et n'a jamais contenu d'albumine. On prescrit de nouveau une potion avec teinture de digitale, 2 grammes.

27 novembre. La matité sternale n'a pas fait de progrès; il existe une très-légère voussure au niveau de la deuxième côte gauche, point qui correspond aux battements dont nous avons déjà parlé. Mais cesbattements ne sont pas bien localisés, ils se font sentir pour ainsi dire dans tout le thorax, c'est-àdire qu'à chaque systole le tronc tout entier et avec lui les membres du malade sont comme soulevés, et l'on a conscience de ces soulèvements en ap* puyantlamain sur le bras ou l'avant-bras du malade. Les veines jugulaires externes sont gonflées ; mais on n'y observe pas de pulsations ni d'ondulations. La dyspnée est plus intense; le malade est constamment assis dans son lit, la position horizontale lui est devenue insupportable ; il soufire toujou 3 temps en temps d'insomnie; mais les battements qui se passent dans sa poitrine ne paraissent pas le gêner.

Malgré la digitale, le pouls offre toujours une grande accélération : 120 à 150 pulsations; il est peut-être un peu plus irrégulier.

Depuis quelques jours il est survenu une toux incessante, fatigante et l'on

654 IfAVEN.

entend dans les deux poumons, des râles sibilants asseï abondants. On prescrit 3 grammes de teinture de digitale au lieu de 2.

7 décembre. L'c^éme diminua depuis quelques jours. Aujourd'hui il est beaucoup moins considérable. Le pouls est un peu plus lent, et odredes irrégularités assez grandes ; on compte cependant encore 110 pulsations. La matité sternale et cardiaque s*est étendue ; mais ses limites sont difficiles à préciser à cause de la sonorité pulmonaire. On cesse Tusage de la digitale.

iO décembre. L'oedème devient plus prononcé et gagne les parties supérieures du tronc, le pouls est à 130 environ, la peau, est chaude, le malade se plaint d'une douleur assez vive au fond de la gorge et en avalant ; mais la muqueuse du pharynx offre à peine un peu de rougeur. Gargarisme émoilient.

Le 11. Néme état à peu près, le pouls est devenu impossible à compter, le spliygmographe donne un tracé analogue à celui qui existe dans rétat fébrile intense et Ton peut estimer à 150 au moins le nombre des pulsations par minute. La région latérale gauche du cou offre un gonflement oedémateux et douloureux qui paraît dû à Pengorgement des ganglions lymphathiques. Le malade vomit ses aliments pour la première fois.

Le 12. Bléme état, Taltention n'est attirée que du côté de la gène de la déglutition et de la douleur vive que le malade parait ressentir dans la région sous-hyoïdienne. La voix qui jusqu'ici était restée parfaitement naturelle est un peu affaiblie ; mais elle n'offre pas de raucité. 5 sangsues au niveau de la douleur, et même gargarisme.

Le 15. Le malade se trouve, dit-il, très-soulagé. Cependant la dyspnée e^^t toujours très-intense, le pouls extrêmement accéléré. — De plus, on remarque une teinte rouge érysipélateuse, étendue aux régions sus-claviculaire et scapulaire gauches. Au milieu de cette plaque à bords assez nettement limités s'élèvent quelques papules blanchâtres.

Le 14. On apprend que le malade est mort dans la nuit sans agonie, et, d'après les renseignements que Ton recueille, il est probable que la terminaison fatale a eu lieu par syncope.

Autopsie faite le \b décembre. Cadavre parfaitement conservé.

Cavité thoracique ; le sternum est très-difficile à enlever, il adhère en effet complètement au niveau de l'union de sa première et de sa deuxième pièce à un tissu induré qui arrive jusqu'au périoste.

Ce tissu induré occupe toute la partie supérieure du médiastin, s'étend dans une certaine étendue au-devant du péricarde et adhère sur les côtés aux cartilages des premières côtes gauches. A l'aide d'une scie on peut s'assurer que l'os et les cartilages sont respectés. Au-dessous du plastron formé par le tissu morbide le péricarde est fortement distendu ; en l'incisant il s'écoule 2 à 300 grammes de sérosité légèrement trouble dans laquelle nagent des flocons fibrineux. Le cœur est fortement refoulé à la partie supérieure de la séreuse, un grand nombre de plaques fibrineuses, molles, blanchâtres, faciles à détacher recouvrent le péricarde pariétal et une assez grande partie du péricarde viscéral dont la surface interne est assez finement vascularisée. Le tissu patliologique affecte des rapports étroits avec le péricarde et la base du cœur; nous

revieDdrons plus bas sur la deî»cription complète de cette sorte de tumeur. Le volume du cœur est normal, ses cavités contiennent une petite quantité de sang fluide et quelques caillots post mortem, les valvules et les oriHces son sains.

Le tissu morbide s'étendant jusqu^au liile des deux poumons, ceux-ci son difficiles à détacher. Le gauche offre un emphysème presque généralisé et une congestion peu intense; mais pas de néoplasies. Le droit, également emphysémateux, est un peu plus hypérémié; mais il crépite dans toute sont étendue ; le long du bord postérieur il conserve Tempreinte du doigt et laisse écouler une sérosité spumeuse assez abondante.

Tous les organes du médiastin sont enfouis dans la masse morbide ou y adhèrent, de sorte que, par la dissection, on enlève en même temps un|grand nombre de parties que nous décrirons plus bas.

Les ganglions cervicaux, particulièrement ceux du côté gauche sont gonflés et hypérémiés; mais sur une coupe ils n*ol'frent aucune lésion de tissu appréciable à rœi! nu.

Abdomen n'offre rien d'intéressant. Foie normal, anémié ; ra/e assez volumineuse, ferme, sur la coupe on voit un grand nombre de points blanchàlres non saillants se détachant sur un fond rouge normal. Reins : sont pâles, d'aspect normal, un peu graisseux en certains points, dans d'autres un peu de stase veineuse.

Encéphale. Méninges : rien. Masse encéphalique extrêmement pâle; artères saines; petits vaisseaux complètement vides.

Dissection delà tumeur. En disséquant la production morbide on voit qu'il ne s'agit pas d'une tumeur bien limitée, mais d'une sorte d'infiltration de tout le tissu cellulaire du médiastin. Ce tissu pathologique offre un aspect d'un blanc jaunâtre, il est dur, résistant, comme semi-cartilagineux, crie sous le scalpel, mais ne laisse pas sourdre sur la surface de coupe de liquide ou suc particulier. Il suit la distribution du tissu cellulaire du médiastin dont il ne parait être qu'une transformation, double complètement les deux tiers supérieurs du feuillet séreux du péricarde pariétal et donne ainsi à cette membrane, au niveau de la base du cœur, une épaisseur de 5 à 4 centimètres. De là le tissu se porte sur les vaisseaux de la base du cœur et soulève jusqu'à la naissance des fibres charnues le feuillet séreux. D'autre part et en une seule masse, il englobe laorte jusqu'à sa rencontre avec la bronche gauche, la veine cave supérieure, les deux troncs brachio-céphaliques veineux, s'arrête à peu près au niveau de l'embouchure des jugulaires, latéralement s'avance jusqu'au hile des deux poumons, et, d'une façon générale, entoure sans exception toutes les branches qui partent de la crosse de l'aorte et toutes les veines qui viennent constituer la veine cave supérieure. En arrière le tissu morbide comprime simplement à un faible degré la partie antérieure et inférieure de la trachée, sans envahir les parties latérales de cet organe. Plusieurs ganglions bronchiques faciles à reconnaître à leur coloration noirâtre, sont enfouis au milieu de la masse morbide ; de sorte que dans le médiastin postérieur il y a compression simple de la trachée, et des bronches de l'œsophage et de l'aorte descendante. D'autre part le tissu murbide infllire encore le tissu cellulaire des deux plèvres

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médiastines et remonte à gauche, en suivant ie trajet du tissu cellulaire profond du cou, le long de la gaine des vaisseaux et nerfs; tandis qu'à droite il s'arrête au niveau de Particulation sterno-claviculaire.

En examinant les principaux vaisseaux, on voit que l'aorte et ses branches s'engagent au sein de la tumeur en se rétrécissant un peu, de telle façon que le doigt indicateur pénétre à peine dans la portion horizontale de Tartère. La veine cave supérieure et les deux troncs brachio-céphaliques veineux sont également rétrécis ; mais la paroi interne de tous ces vaisseaux est normale, il n'existe aucun obstacle sérieux au cours du sang, aucune coagulation.

On peut s'assurer facilement que tous les nerfs qui traversent la partie antérieure et supérieure du médiastin sont enfouis comme les vaisseaux dans le tissu pathologique. On retrouve par la dissection les pneumogastriques, les récurrents, les phréniques et l'on peut voir que les ganglions du grand symphatique, surtout du côté gauche sont entourés complètement par le même tissu. Il est impossible de disséquer leurs nerfs et leurs branches; mais sur des coupes transversales la section du nerf fait une saillie trèsnette qui tranche sur le reste de la surface de coupe. Au-dessous de la bifurcation des bronches on retrouve le long de l'œsophage les deux nerfs pneumogastriques ; ils sont grêles, atrophiés, d'une couleur grisâtre.

Les récurrents sont très-difficiles à retrouver, à l'exception de leurs filets terminaux, ils sont presque complètement compris dans l'épaisseur de la tumeur. Ces filets terminaux sont grêles, grisâtres.

Les phréniques ne sont compris dans le tissu morbide que dans une trèspetite partie de leur étendue. Les ganglions cervicaux inférieurs du grand sympathique et les premiers ganglions thoraciquesdu côté gauche peuvent être séparés par une dissection attentive du tissu ambiant; et ils paraissent tout à fait sains ; celles de leurs branches que Ton peut isoler ne paraissent pas altérées.

La muqueuse de Tœsophage est normale. Il en est de même de celle dehi trachée. Le pharynx est d'un rouge vineux très-foncé. L'épiglotte est indurée, les replis aryténo-èpiglottiques rouges et volumineux; celui du côté gauche offre vers le milieu de sa longueur une ulcération grisâtre à bords taillés à pic. Tout autour du cartilage aryténoïde gauche règne une induration du tisau sous-muqueux qui offre à la coupe un aspect lardacé. Les cordes vocales sont intactes.

Les muscles du larynx ne présentent pas d'altération appréciable à l'œil nu, cependant, à Texception des crico-tyroïdiens animés par les laryngés supérieurs ils sont un peu pâles, jaunâtres, sans atrophie manifeste.

£tIJBS HISTOLOGIQUe

Tunieur, — Le tissu morbide est constitué partout par des petites cellules arrondies contenant un noyau relativement volumineux, avec ou sans nucléole distinct, des noyaux libres et çà et là des corps fusiformes. Ces éléments sont séparés par une petite quantité de matière amorphe et quelques tractus irréguliers de tissu coujonctif fibrillaire. On ne remarque pas de

AECUEiL DE FAITS. 657

vaisseaui capillaires, pas de dégénérescence ou d'infillration graisseuse. Ce sont là les caractères du sarcome à petites cellules ou tumeur embryoplastique.

Pneumogastriques, — Les deux nerfs pneumogastriques sont parfaitement sains avant leur entrée dans la tumeur. Au milieu du tissu morbide, ils font une saillie notable sur les coupes transversales et offrent une dégénération granulo-graisseuse de la myéline dans la plupart de leurs tubes.

Le long de Toesophage les pneumogastriques présentent une teinte grisâtre, un peu gélatineuse et une atrophie trés-proponcée. La plupart de leurs lubes sont atrophiés : quelques-uns sont réduits à une gaine vide ou présentent çà et là des granulations graisseuses, d'autres tubes ayant un diamètre à peu prés normal sont remplis de granulations graisseuses.

Les deux récurrents sont également grisâtres et atrophiés. Leur altération est même plus avancée que celle des bouts inférieurs des pneumogastriques. Les branches terminales du récurrent gauche sont constituées par des tubes presque vides, ne contenant çà et là que quelques granulations graisseuses. Elles paraissent plus altérées que celles du récurrent droit.

Lephrénique gauche entouré par le tissu morbide, dans une petite étendue seulement, n'offre à son extrémité périphérique qu'une altération peu avan-^ cée. On y voit, en effet, quelques tubes dont la myéline est segmentée, d'autres où elle est granulo-graisseuse, mais sans diminution notable du diamètre des tubes.

Tous ces nerfs présentent donc, à leur sortie de la tumeur et à des degrés divers, une lésion tout à fait analogue à celle qui succède à la section des troncs nerveux.

Muscles, — Le diaphragme, malgré la dégénérescence d'un des plu^niqnes et dans' la portion^ en rapport avec ce nerf, ne présente encore aucune altération appréciable.

Dans les muscles du larynx qui reçoivent les branches du récurrent, on constate une dégénérescence peu avancée. Dans un assez grand nombre de fibres la striation est masquée dans une étendue variable par le dépôt de quelques granulations graisseuses. Mais après quelques jours de macération dans Palcool, la striation est reconnaissable partout, malgré le commencement de dégénérescence graisseuse.

La portion indurée du larynx, qui entoure le cartilage aryténoide, laisse écouler à la coupe un liquide trouble dans lequel on reconnaît de la matière amorphe granuleuse, des leucocytes et des globules rouges du sang.

Sur des coupes, on constate un épaississement avec inCitration purulente, peu avancée du Ussu cellulaire sous-muqueux.

Vaisseaux, — En faisant des préparations, comprenant à la fois le tissu de la tumeur et la paroi des grosses veines ou ailères qui la traversent, on voit que le tissu sarcomateux a envahi complètement la membrane adventice de ces vaisseaux et que cette tuniqite est, de plus, le siège d'une hypérémie notable. La membrane moyenne est également envahie dans ses couches les plus externes et offre dans presque toute son épaisseur, particulièrement dans les préparations qui répondent aiix vaisseaux veineux, une multiplication