PRINCIPALEMENT OBSERVÉE CHEZ LE VIEILLARD

Par BBMRT UOUVUXJB

IRTBRHI DIS lÔPITAUX DB PARIS

(Planche X, flg. 3, 4. 5.)

(Suite et fin.)

Vulcérationy en effet, des organes qui ont contracté, soit par des rapports anormaux, soit par leursituation naturelle pathologiquement modifiée, des contacts plus ou moins intimes avec des ganglions altérés, est une des phases les plus importantes de l'histoire des adénopathies spéciales que nous cherchons à envisager ; et Ton comprend facilement que, dans les conditions particulières où ils se trouvent, les médiastins puissent offrir à cet égard, une étude aussi complète au point de vue de la diversité des organes qui pourront être lésés, qu'elle sera utile, si l'on considère la gravité possible des conséquences pathologiques qui en résulteront.

Ce ne sera plus, en effet, une simple modification ganglionnaire, cause d'un retentissement inflammatoire de voisinage, ni une compression, qui n'est grave qu'à la condition d'oblitérer subitement un conduit très-important, vasculaire ou aérien, mais ce peut être la destruction irrémédiable d'un des canaux trachéens ou bronchiques, ou, chose plus sérieuse encore, la

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perforation d'un des volumineux vaisseaux eux-mêmes, et une hémorrhagie presque fatalement mortelle. Des exemples viendront Uentôt à l'appui de ces remarques générales. Toutefois il ne faudrait point laisser supposer que les choses vont ainsi de suite et toujours à l'extrême, et qu'il n'y a point des degrés qui marquent, pour ainsi dire, les phases mêmes du travail morbide. Ces états intermédiaires existent, au contraire, et nous pensons même qu'ils peuvent constituer, tels qu'ils sont alors, les lésions arrivées, pour ces cas au moins, à leur développement maximum. Rien ne nous permet, en effet, de dire que la maladie qui commence par la simple désorganisation d'un ganglion, qui passe par la période adhésive, qui entre même dans la phase ulcérative, doive inévitablement aller jusqu'à la perforation complète. Cela est possible ; mais que de conditions veulent être remplies pour atteindre ce but, et beaucoup trop d'entre elles nous échappent encore pour que nous nous trouvions autorisé à poser la loi absolue d'une telle marche fatale.

La lecture des observations que nous allons donner, qu'elles soient complètes ou résumées (pour éviter des redites et des longueurs), montrera que c'est sous ces différents aspects qu'il nous a été permis de constater la plupart de ces processus.

L'ordre dans lequel nous grouperons donc maintenant nos faits, sera naturellement celui qui nous est imposé par la marche même, que, le plus ordinairement, suit l'affection : soit que le ganglion adhère à une bronche, soit qu'il adhère à un vaisseau, soit qu'il se trouve placé entre les deux conduits, ou qu'il ait étendu son action sur les organes voisins ; mais surtout nous tiendrons compte du degré d'altération ; car on saisira facilement quel écart pathologique existe, dans de telles conditions, entre l'ulcération et la perforation.

A l'adhérence succède, avons-nous dit, d'abord l'ulcération, et cela d'une façon bien naturelle à comprendre, sinon facile jusqu'ici à connaître quant à la cause même. En effet, les ganglions altérés qui peuvent, soit rester isolés, soit se souder entre eux, peuvent se souder de la même façon à la trachée et aux canaux bronchiques, avec lesquels ils sont en rapport, comme ils le pourront faire également avec les vaisseaux ou d'autres organes voisins (l'œsophage, par exemple), et c'est alors qu'ils viennent

à détruire les parois de ces conduits. Parlons d'abord des bronches :

On ne saurait mieux comparer cette action qu'à une usure lente, progressive, presque continue. La bronche se détruit par une érosion extérieure. La paroi est remplacée dans ce point par les parties externes de la masse dégénérée. Si le développement progresse, le conduit est de plus en plus désorganisé, et il finit par Tétre, en ces points, dans toute son épaisseur. Perforé, il laisse passer la matière qui composait alors la glande lymphatique altérée, et cette matière peut, soit constituer la paroi même de ce point détruit de la bronche (paroi qui traduira Tâge et la nature de la perforation, par son état bombé, hernie, ou par un retrait, au contraire, en une sorte de cupule, avec traces cicatricielles) , soit être énucléé au dehors, puis se retrouver dans l'expectoration, après des efforts de toux.

Entre ces extrêmes existent aussi des degrés, et des exemples vont nous montrer d'abord l'ulcération se faisant peu à peu, du ganglion à la bronche, dont la paroi externe est successivement et lentement détruite, mais dont la paroi interne peut encore rester tout à fait intacte.

C'est dans cette première période que Ton constate ces tacha noirâtres^ un peu bleuâtres, sous-muqueuses, qui se remarquent très-bien, si Ton a soin d'ouvrir les bronches, de haut en bas, et de les laver à grande eau, pour les rendre tout à fait lisses, en les débarrassant des produits de sécrétion et d'exsudation; ces taches peuvent être isolées, séparées ou agglomérées, suivant qu'elles correspondent à des ganglions altérés, isolés, séparés ou rapprochés. Car elles sont la traduction des lésions ganglionnaires progressant au travers du conduit bronchique. Une simple incision, en effet, rend ces lésions évidentes, en permettant de voir jusqu'où elles se sont avancées.

C'est ici que les nuances importent, car on peut rencontrer toutes les périodes de l'ulcération en progr^. Tantôt ce sont de simples amas de matière granulée et noirâtre, mélanique, qui n'ont que l'épaisseur d'une ligne ; d'autres fois la masse a envahi des parties relativement considérables de la paroi du canal, et il est possible souvent, de rencontrer sans perforation actuelle, ou même sans quon puisse accuser une perforation ancienne cicatrisée, une sorte de petit bourrelet étoile, froncé,

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qui se détache d*une façon très-visible sur la face interne de la bronche ^ Cette sorte de cicatrice externe esl comme bombée en certains points périphériques, se présentant comme un cône, par le fait de la rétraction sur le ganglion, à base postérieure, à sommet un peu froncé et proéminent par un reliquat induré du ganglion dégénéré. L'adhérence est telle, qu'il n'existe nul glissement possible pour la muqueuse à ce niveau. C'est ainsi qu'on trouvera, ce degré très-bien constaté, au milieu de plusieurs autres, dans l'observation d'une femme de 62 ans, morte le 8 juin 1868, Louise- Victoire P... que nous donnons plus loin. Mais, pour arriver là, le ganglion dégénéré peut avoir proéminé entre les cartilages du conduit, en les refoulant un peu, mais sans les détruire ; ou, il peut les avoir ulcérés, puis détruits et avoir pris leur place. Par ce fait, la tache pigmentaire visible du cdté de la bronche ouverte, sera plus ou moins grande, et plus ou moins régulière. Elle pourra différer aussi, suivant qu'il s'agira de la trachée ou des bronches ou de leurs subdivisions. Par la disposition de la trachée, où les cerceaux cartilagineux sont plus compacts, plus nombreux et réguliers, les ganglions dégénérés, ulcéreront presque toujours une ou plusieurs parties des anneaux cartilagineux. Au contraire, à mesure qu'on s'avance vers les subdivisions bronchiques, les cerceaux cartilagineux deviennent plus rares, moins volumineux. Ils ne se tiennent plus les uns les autres, dans un ordre fixe, régulier. Les ganglions dégénérés adhérents pourront les refouler, et s'infiltrer entre eux, pour gagner la muqueuse bronchique, en les écartant. Dans les coupes micrographiques, de quelques-unes de ces taches, on pourra ne pas voir d'anneaux cartilagineux bronchiques qui soient altérés, ou ils ne le seront du moins qu'à la périphérie, tandis qu'il en serait difficilement ainsi, s'il s'agissait de la trachée elle-même*.

* Je me rappelle avoir trouvé à la Salpôlriére plusieurs rétrécissetnetUg det bronches, immédiatement au-dessous de la bifurcation de la trachée.

Ces rétrécissements étaient circulaires, bornés à un point, et les rides qui les formaient semblaient partir d'une cicatrice assez régulière.

Je regrette, dans ces cas, de ne pas m'être assuré de l'état des gangliùru 6royichiques. Leblokd [G.], déjà cité.

* Lorsque les cerceaux cartilagineux sont atteints par l'affection envahissante qui avait d'abord altéré le ganglion, voici quelques-unes des modifications que le cartilage subit dans sa textiu'e :

Près des points pigmentés, les cellules cartilagineuses offrent presque toutes des

718 H. UOUVILLE.

Ces deux exemples sont réunis, d'une façon notable, dans une des observations dont nous avons déjà donné précédemment le résumé (Marie-Madeleine G...) âgée de 83 ans, morte le 15 mai 1868.

Examinées à nouveau et avec plus de soin, les pièces de celte malade nous permettent d'y ajouter aujourd'hui les notes complémentaires suivantes :

Dans la trachée examinée sur sa face interne, il y a bien quelques dépôts mélaniques, visibles dans les espaces intercartilagineux ; mais à droite, dans deux points différents , nous voyons, d^abord un ganglion mélanique qui a ulcéré la partie inférieure du cerceau supérieur, puis la partie supérieure du cerceau inférieur, qui s'est ainsi fail une sorte de loge elliptique, d'une étendue de 0",01 en longueur sur 0",003 en largeur.

Plus bas, une autre tache mélanique a pris la place de deux cerceaux cartilagineux, qui, dans cette partie, sont détruits, offrant des bords nettement tranchés, irréguliers dans le dessin des contours (0",006 de large sur 0",005 de long).

Il en est de même de la partie tout à fait supérieure de la bronche droite : un anneau cartilagineux est détruit, et remplacé par une tache mélanique^

Or, voilà comment se présente la pièce, à une coupe horizontale : il y a solution de continuité très-nette. II y a écartealtérations. Elles sont plus ou moins granuleuseê : Les granulations, lorsqu'elles ne les ont pas envahies tout entières, sont seulement contenues dans les parties périphériques de la capsule et entourent les grosses cellules sans les pénétrer. Quelques-unes de ces cellules en sont comme coiffées^ de telle sorte qu'autour d'une cellule arrondie il y a une zone piçmetUée très-nette, qui lui fait un cercle concentrique. Parfois la cellule elle-même est envahie par la pigmentation, et l'on voit les granulations qui ont, pour ainsi dire, refoulé l'autre cellule intacte. D'autres fois toutes les cellules sont pénétrées comme les surfaces intercellulaires et toute la capsule est imprégnée de matières mélaniques.

Dans les espaces intercapsulaires, la pigmentation peut ne pas se montrer, et quelques cellules ou quelques parties de capsules sont pigmentées. D'autres fois, les espaces capsulaires eux-mêmes sont pénétrés par la matière mélanique. liais, le plus souvent, entre les parties pigmentées des ganglions dégénérés et le cartilage, il y a une petite zone de séparation, qui est constituée par du cartilage, ou il n'y a que de petites capsules allongées, rapprochées, à une seule cellule, et même doit-on les appeler capsules? Or, cette seule cellule, qui a une forme ovoïde, peut être souvent le siège d'une pigmentation granuleuse abondante et qui l'envahit tout entière.

La pigmentation granulée n*est pas si noire dans les capsules cartilagineuses que dans le tissu cellulaire voisin, par exemple. D'où une différence de teinte très-notable. Dans les capsules, elle tire sur le brun, terre de Sienne brûlée. Dans le tissxi cellulaire, dans le tissu fibrillaire, elle est noire comme l'ébène, comme l'encre de Chine.

ADKMOPATUIE MÉDIASTIKE. 719

ment de près de O'^^OOi entre les deux bords du cerceau cartilagineux. Les deux bouts sont érodés, un peu déchiquetés sur leurs extrémités. Ils ne se rejoindraient plus absolument. Il y a encore perte de substance, c'est-à-dire transformation presque complète, de quelques parcelles périphériques tombées en dégénérescence mélanique. La teinte de ces parties périphériques est également noir bleuâtre , comme est la masse du ganglion dégénéré, qui venu du dehors, adhérant à la bronche, s'infiltre au travers de la solution de continuité, y prend place, a probablement aussi un peu refoulé les deux extrémités détruites, et continuant sa marche, gagne la partie interne, s y étale, et produit une zone dégénérée, représentée par une tache bleuâtre mélanique, plus volumineuse que l'intervalle des deux bouts du cerceau cartilagineux détruit. £n effet, le ganglion est dans cette partie, comme un peu enserré et représente assez bien la patrie rétrécie du sablier.

Cette observation vient de nous faire avancer encore, en quelque sorle d'un degré, dans Taffection qui nous occupe. Car il y est question de perforation. (Perforation de la trachée et des bronches.) La muqueuse a disparue ; une masse provenant du ganglion altéré et de même nature que lui a pris sa place; c'est elle qui constitue maintenant la paroi. Or il peut arriver, ou que cette paroi nouvelle se fixe pour ainsi dire à cette place, (si ce sont des parties solides, et plus volumineuses que l'ouverture même, qui la constituent, comme par exemple un corps dur, irrégulier, une sorle de calcul du ganglion S qui ne se détachera que d'un seul bloc et seulement alors à une époque plus avancée), ou ce sera celte sorle de masse noirâtre, friable sous le doigt, que nous avons déjà signalée dans l'intérieur des ganglions scléro-antracosiques, et qui a, ce nous semble, une facilité très-grande à s'égrener, à s'échapper par petites parcelles, des sortes de vacuoles qui la contiennent. De petits calculs ou des masses pierreuses, s'il sont plus étroits que le trou fistuleux,

* On sait qu'il peut se former des calculs dans les g:anglions lymphatiques.

c Par exemple, pour l'aissellc, un travail de M. Kobner montre qu'on a pu y trouver un nombre considérable de calculs, dont une grande partie (40) semble n'être que des calcitications du tissu conjonctif.

(Sleinbildungen in den Lymplidrusen memorabilien A*/// et Schmidt's Jahrb., »• 6, 1860.)

(Rapporté in Gazette hebdomadaire, n** 38, 17 septembre 1869.)

s'échapperont aussi sans doute avec elle. Les choses varieronl suivant qu^il s'agira de Tun ou de l'autre de ces cas.

Nous avons tout lieu de penser qu'il doit en être ainsi, puisque souvent, à Tautopsie, il nous est arrivé, alors que nous venions d'ouvrir un conduit bronchique et de constater une pe^ foration, qui nous menait, de Tintérieur, dans une masse ganglionnaire avoisinantc, de retirer de ces parcelles grenues et friables, ou solides et dures, et de laisser alors à leur place une sorte de petite cavité, dont les parois étaient la trame altérée ainsi du ganglion, faisant un petit sac extérieur au conduit aérien, et communiquant plus ou moins largement avec lui, à la manière des poches anévrysmales. Mais de plus, cette matière crétacée, mélanique, qui s'échappe alors du ganglion dégénéré, et qui a elle-même une consistance semi-pierreuse, semi-molle, ressemblant au résidu boueux du charbon hu* mide, ne peut pas toujours être évacuée librement par les bronches; elle peut encore adhérer, par quelques points, à la masse générale; ou Torifice au début n'est pas assci largement ulcéré, et alors, suivant le calibre du conduit bronchique, elle peut y rester enserrée, oblitérer le canal et s'y enkyster.

Or ne pourrait-on pas voir dans quelques-uns de ces cas, une explication étiologique possible > pour ces concrétions calcaires qu'on rencontre dans les bronches, où elles séjournent un temps plus ou moins long (broncholUhes) , et que l'on distingiie de celles qui ont pour origine et pour siège le parenchyme pulmonaire (pneumolithes) .

Je serais aussi tenté d'accepter cette étiologie que celle que donne Morgagni, qui, dans sa lettre xv, n® 19, s'exprime ainsi :

« Sans doute, je n'ignore pas que les glandes bronchiques s'endurcissent quelquefois comme de la chaux, à l'intérieur comme à l'extérieur des poumons ; et cependant, je croîs que la même chose arrive bien plus souvent à une humeur épaisse^ ou au pus retenu longtemps dans les cellules de ces viscères, et je sais positivement que cela a lieu dans les ramifications des bronches. »

J'ajouterai que c'est le plus souvent chez des vieillards que ces sortes de concrétions calculeuses, qui quelquefois offrent plusieurs embranchements, ont été rencontrées ; et que, dans

ABÉMOPATHIE irfoUSTINE. 721

nombre de cas, les poumons étaient exempts de tubercules : ainsi pour l'observation de M. Andral (malade âgé de 60 ans). L'argument tiré de l'absence de tubercules pulmonaires ou ganglionnaires a joué un rôle important lors de la discussion sur les concrétions des voies respiratoires ^ qu'a soulevée la Société médicale des hôpitaux de Paris (1865)*. Il a servi à ceux qui voulaient prouver que les productions calcaires se forment souvent de toutes pièces dans les bronches, et se produisent par un mécanisme analogue à celui qui donne naissance aux calculs rénaux. Mais ce même argument ne détruirait en rien l'explication que nous proposons, puisque nous avons souvent insisté sur ce fait, que, dans nos observations^ ra/^^ration des ganglions bronchiques pouvait être envisagée tout à fait en dehors de la tuberculisation habituelle et était une sorte de manifestation lymphatique, spéciale à l'âge et à l'individu.

Tout au moins, et surtout devant l'affirmation de M. Barlh qui dit n'avoirjamais rencontré de calculs que dans les cavernes tuberculeuses ou au niveau des ganglions bronchiques, faudraitil admettre la possibilité de cette cause, dans l'explication de la formation de quelques-uns d'entre eux.

Revenons maintenant au mode d'ulcération et de perforation, et insistons un instant sur la marche de l'ulcération chez les vieillards*.

Comme nous l'avons vu, à l'adhérence, en effet, succède souvent un travail ulcératif ; mais ce travail ulcératif marche toujours de

* Voy. Rapport de H. Besnier et observations de MM. Guibout, Vidal, Gubler et Barth (Bulletins de la Soc. médicale des Hôpitaux, 1865).

Voy. ObseiTations publiées de Morgagni, Laennec, Andral.

* D'après Laennec, voici ce qui se passerait chez les enfants :

« La matière tuberculeuse, infiltrée dans les glandes bronchiques, se ramollit de deux manières : tantôt en se séparant en deux parties dont l'une ressemble à du caséum et l'autre à du petit lait visqueux, ce qui n'a lieu que chez les scrofuleux ; tantôt sous forme d'un pus épais et gnmieleux. Cette matière ainsi ramollie est enlevée par l'absorption ou se fait jour dans les bronches. Dans ce dernier cas, la glande reste quelquefois excavée, et la surface de celte excavation se tapisse d'une membrane accidentelle analogue aux membranes muqueuses, qui se joint par continuité de substance avec celle des bronches au moyen de l'ouverture de communication qui reste fisluleuse.

c M. Guersent a rencontré souvent, chez les enfants, ce cas qui est beaucoup plus rare chez V adulte; il a même vu des fistules semblables communiquer avec l'œsophage. »

Laennec [4« édit., tom. I, p. 538).

722 H. UOUVILLE.

dehors en dedans S fait qui suffisamment indique que la lésion part bien du ganglion malade lui-même, retentissant secondairement sur le conduit avec lequel le contact a eu lieu. L'obsenation suivante, où des lésions de la muqueuse trachéale et laryngée même ont été notées et auraientpu amener à leur suite des ulcérations spéciales (ulcérations tuberculeuses, probablement, qui, elles, eussent marché à l'inverse, c^est-à-dire de dedans en dehors), peut même être donnée comme un exemple, et alors d'autant plus frappant, de la direction véritable que suit Taflection particulière que nous décrivons.

Femme de 70 ans (Alexandrine M.), lingère, morte le 4 juin 1868 (dans le service de H. Vulpian, Salpètriére).

OBSERVATION RÉSDHÊE PAR H. L.

Dysphagie; voix enrouée et rauque; dyspnée. Hypertrophie et douleur des ganglions cervicaux. Mort avec phénomènes d'asphyxie.

A l'autopsie : Phlegmon pharyngo-glottique. Hypertrophie et dégénérescence des ganglions péritrachéaux et péribronchiques. Adhérence ulcérative, en divers points et à des degrés dilTérents. Destruction des cerceaux cartilagineux de la trachée. Inflammation consécutive, ayant peut-être amené l'abcès pharyngien mortel. Tubercules récents, probables, dans la trachée, les bronches et les ganglions. Tuherculisation ganglionnaire ancienne possible. Toutefois, pas de tubercules pulmonaires constatés à ce moment par nous. Emphysème partiel.

De plus, pour compléter cette observation, ayant eicaminé de nouveau, après les avoir présentées à la Société anatomique (séances de juin 1868), les diverses pièces de notre malade, voici ce que nous transcrivions alors sur nos notes :

Au milieu des ganglions dégénérés, masses pierreuses, résistantes, à bords irréguliers, enkystés dans de petites vacuoles kystiques, dont les parois étaient très-solides (tissu conjonctif hypertrophié). Quelques-uns de ces ganglions dégénérés (sclérose anthracosique, peut-être autrefois tuberculeuse) sont principalement placés au devant de la trachée, où ils forment une masse du volume d'une noix, assez saillante, indurée. Ces ulcé-

* La marche de V ulcérât ion de defiors en dedans se préseole-t-elle également chez l'enfant et chez l'adulte?

< Elle est des plus évidentes chez Venfant, disent Rilliet et Barthez.

a Elle ne pourrait être confondue avec les ulcérations, suite de rinflammaûoD de la muqueuse bronchique. Ces dernières en effet sont très-rares, et ne produi' sent presque jamais une perforation complète du canal» >

ADÉNOPATHIE NiDIASTlNE. 725

rations est composée de plusieurs glandes hypertrophiées et accolées intimement. Ces glandes adhèrent absolument à la face extérieure du tiers inférieur, partie antérieure de la trachée, et y ont contracté une adhérence ulcérative, car c'est à leur niveau que Ton distingue par derrière les trois ulcérations delà trachée (de dehors en dedans). Elles ont laissé intacte la muqueuse trachéale et bronchique. Toutefois, cette muqueuse est Tortement teintée elle-même en une couleur bleuâtre, par places, noirâtre en d'autres, sur laquelle tranchent les petits points blanchâtres que nous avons signalés. Sur l'ulcération la plus externe (côté gauche), elles sont plutôt dans la trachée que dans les bronches. La muqueuse est déprimée à ce points et elle est attirée en dehors, entre deux cerceaux trachéens un peu ulcérés par la dégé' nérescence anthracosique. Elle pourrait loger une tète d'épingle. La muqueuse est la seule petite toile mince qui empêche une perforation, pour la deuxième ulcération de gauche ; on la voit presque transparente. Toutes les autres tuniques de la paroi sont perforées.

Enfin, pour l'ulcération du côté droit et qui, elle, parait appartenir tout à fait à la bronche, placée qu'elle est dans le premier espace des anneaux cartilagineux bronchiques, elle est plus large ; elle a le volume d'une lentille. Elle est aussi un peu déprimée dans son fond, en forme de cupule étoilée, à rayons externes; toutefois, en examinant bien le centre même, on voit qu'il proémine au-dessus de un peu l'excavation, formé qu'il est par une masse dure, majiiolonnùc; elle correspond bien aussi à un ganglion dégénéré. Sur les bords de la lésion, on distingue les taches blanchâtres qui tranchent comme couleur sur la zone bleu noirâtre de la muqueuse altérée. Un des cerceaux de la bronche est tout à fait détruit par le travail ulcératif du ganglion; il y a fracture de ce cartilage, elles deux bouts sont séparés par la matière noirâtre, qui a pris la place en s'avançant de dehors en dedans. C'est elle qui était en rapport avec le ganglion qui nous a paru le plus dégénéré. Il contenait dans son intérieur des loges différentes où se trouvaient des altérations différentes aussi dans la masse scléro-anlhracosique. Diverses petites tumeurs dures, pierreuses, rameuses, purent fttre aussi extraites des vacuoles. Et l'une d'elle, qui avait également de nouvelles petites séparations dans son inté-