volts

les mêmes conditions avantageuses que celles dans lesquelles nous enregistrons d'ordinaire les électrocardiogrammes de l'hôpital: sans fil de terre et en reliant les fils à l'hôpital par l'intermédiaire d'une résistance de 1500 ohms. On voit qu'il n'y a pas la moindre vibration; la corde reste absolument tranquille ^). A un certain endroit du circuit nous avons intercalé subitement une différence de potentiel constante de 3 millivolts, sous l'influence de laquelle la corde a manifesté un écart de 30 mm.; 1mm. correspond donc à 10""* volts, ce qui est la sensibilité que nous appliquons régulièrement dans Tenregistration des électrocardiogrammes. Pendant le tracé, la plaque photographique se déplaçait avec une

*) Quand on applique la disposition B de la fig. 11, ainsi que cela a en lieu dans le cas de la fig. 13, les fils étant réliés à l'hôpital par une résistance médiocre (1500 ohms), l'immobilité de la corde est ordinairement assurée, même quand la pluie ou la neige ont réduit à moins de dix mégohms la résistance de l'isolation des fils de raccord.

LE TELECARDIOGllAMME.

vitesse de 1 m. par sec. Un mm. en direction horizontale correspond donc de nouveau à 0,001 sec. Nous constatons sur le tracé que l'écart est achevé pour la plus grande partie au bout de 10 à 12 mm., c'est à dire en 1 à 1,2 centièmes de seconde. Cette durée de l'écart diffère à peine, tout au plus de quelques dix-millièmes de seconde, de celle que Ton obtient quand on n'emploie pas les fils de l'hôpital ; la différence est d'ailleurs si petite qu'elle peut être négligée dans toutes les expériences suivantes. Il y a néanmoins lieu de se demander quelle serait la durée qu'exigerait l'écart, si la distance du laboratoire à l'hôpital devenait beaucoup plus grande.

A mesure qu'augmente la longueur des fils de communication, leur self-induction, leur résistance et leur capacité augmentent également, et par là il est mis un terme à la distance des endroits que Ton peut relier avec succès. La conduite établie entre le laboratoire et l'hôpital a une longueur d'environ 1,5 km. Sa self-induction peut être négligée, tandis que sa résistance est de 106 ohms et sa capacité de 0,075 /xf. Un calcul apprend qu'on pourrait se servir avec succès de conduites bien plus longues encore,

et que l'on pourra raccorder avec succès Leyden à la Haye ou Harlem; je crois même que l'on pourrait établir une communication pratiquement assez bien utilisable entre Leyden et Rotterdam ou entre Leyden et Amsterdam.

Fig. 14.

Rendons-nous maintenant à l'hôpital et regardons-y un malade dont on est en train d'enregistrer l'électrocardiogramme. Il est commodément assis sur une chaise et plonge chaque main dans un grand vase, où aboutit un des fils de communication avec le laboratoire (fig. 14); ou bien il tient une main dans un des vases, et un pied dans l'autre (fig. 15). L'électrocardiogramme, dans ce cas un yéritMe té/ecardiogramme^ est tracé au laboratoire. De cette manière l'opération est pra-

W. EINTHOVEN.

tique et simple, et elle a sur le procédé de photographie ordinaire, oii le sujet doit se trouver daus le voisinage du galvanomètre, l'avantage

d'une plus grande rapidité. Eu effet, les soins que demande Texpérience sont partagés maintenant entre deux groupes de personnes, ^ ^ ^^^^^^^^ chaque groupe pouvant se mouvoir \ M ,^[^^^^^^^1 dans sou propre local, sans courir ^ { ak ^^Hll '^ risque de gêner Tautre.

^ V J^HIP La fîg 1^ 6st la reproduction

du premier télécardiograrame que nous avons enregistré; c'est celui d'un homme sain et vigoureux; le courant provenait des deux mains^).

Il ne diffère en rien de celui que le même sujet fournit quand il se trouve au laboratoire, dans le voisinage même du galvanomètre. Les cinq sommets, dont le premier P est fourni par la systole des oreillettes et les quatre autres Q, R, S et 'r par celle des ventricules, présentent dans les deux cas la même forme et la même grandeur. Chez ce sujet le sommet R est particulièrement élevé ^) et correspond à une différence de potentiel de 2 millivolts.

Nous allons examiner maintenant quelques cardiogrammes de malades de rhopital, atteints de diverses affections cardiaques. En examinant ces malades nous sommes évidemment animés du désir de les guérir de leur mal. Tel est en effet le but du médecin. Malheureusement, nous devons

Fig. 15.

*) Ce télécardiogramme a été tracé le 22 mars 1905. Grâce à la façon soigneuse dont elle fut préparée, cette première épreuve réussit immédiatement. Jusqu^à ce jour, 24 février 1906, donc au bout d^un an, pendant lequel nous avons enregistré une centaine d^électrocardiogrammes, et plus d'une fois des bruits et des souffles cardiaques de malades de Thôpital, nous n'avons pas encore éprouvé le moindre accroc dans nos opérations. Les appareils du laboratoire, c. à d. le galvanomètre et l'installation pour Tenregistration, ainsi que les fils de communication avec l'hôpital sont invariablement restés en parfait état.

*) La hauteur considérable du sommet R était occasionnée en partie par l'exercice corporel que le sujet venait de faire, peu de temps avant Texpérience. Il s'était notamment rendu en bicyclette du laboratoire à l'hôpital.

LE TELECABDIOGKAMME.

être bien modestes, car la guérison n'est pas obtenue de si tôt. Nous devons en premier lieu tâcher de connaître dans tous ses détails le fonctionnement du cœur et les causes de ses nombreux troubles; et nous basant ensuite sur la connaissance ainsi acquise et sur des vues plus claires, il

Fig. 16.

D. J. — Dérivation de la main gauche à la main droite.

est possible que dans un avenir encore éloigné nous soyons en état de soulager la souffrance des malades et de leur rendre la santé.

Voici (fig. 17) r électrocardiogramme obtenu en reliant la main gauche au pied gauche d'une malade chez laquelle avait été constatée une affection de la valvule mitrale, consistant principalement en une insuf-

A. B. — Insnff, mitralis.

Fig. 17.

Dérivation de la main gauche au pied gauche.

fisance de cette valvule On y remarque surtout un sommet dirigé vers le haut, d'une hauteur colossale, atteignant presque 30 mm., ce qui correspond à une différence de potentiel de 3 millivolts.

Je ne possède pas d'autre électrocardiogramme du même genre, obtenu en prenant le courant à la main gauche et au pied gauche. On

W. BINTHOVBN.

aurait pourtant tort de considérer cette forme comme caractéristique pour une affection mitrale. On fera bien de ne pas se baser sur la forme de rélectrocardiogramme, du moins pas exclusivement, pour diagnostiquer un défaut de la valvule, puisque Télectrocardiogramme ne rend pas les mouvements de cette membrane. Le tracé est Texpressiou de la contraction du muscle cardiaque, et ce tracé n'est modifié que pour autant qu'un défaut dans le fonctionnement de la valvule a de Tinfluence sur cette contraction.

On ne doit pas oublier que la manière dont le cœur se contracte

Fig. 18.

B. H. S. — Insuff, aortae. — Dérivation de la main gauche au pied gauche.

Fig. 19.

C. D. G. — Insuff. aortae. — Dérivation de la main gauche au pied gauche.

dépend à un haut degré de la nature et de l'intensité de la compensation qui s'établit, ainsi que de l'état plus ou moins maladif du muscle cardiaque lui-même. Dans ce cas particulier, on doit d'ailleurs comparer encore le degré de Tinsulfisance avec la grandeur des autres défauts que présente la valvule mitrale. Ce n^est que par des recherches étendues que l'on pourra mettre en lumière la pleine signification de Télectrocardiogramme.

Comme pendant à Finsuffisance mitrale de la fig. 17, les figg. 18 et 19 montrent les télécardiogrammes de deux malades atteints d'insuffisance de la valvule de l'aorte. Le courant provenait de nouveau de la

LE T£LÉCARDIOGRAMME. 255

maiii gauche et du pied gauche, et les courbes sont à un certain point de vue Tinverse de celle fournie par la malade à insuffisance mi traie: la grande pointe au commencement de la systole ventriculaire est tournée vers le bas.

Comme une insuffisance mitrale provoque surtout une hypertrophie du cœur droit et une insuffisance aortique une hypertrophie du cœur gauche, il est naturel de présumer que Thypertrophie de première espèce est accompagnée du développement d'une pointe R dirigée vers le haut, tandis que l'hypertrophie de deuxième espèce pourrait être la cause de la formation d'une pointe R dirigée vers le bas. J'ajouterai toutefois expressément que dans ces considérations nous avons uniquement en

Fig. 20.

J. V. V. — Hypertr, covd. sin. — Dérivation de la main gauche an pied gauche.

vue les électrocardiogrammes obtenus par un raccordement de la main gauche et du pied gauche.

Or, cette prévision est confinnée par la fig. 20, obtenue avec un malade atteint d'artériosclérose et présentant une très forte hypertrophie du cœur gauche. Ici encore la communication a été établie entre la main gauche et le pied gauche. Le sommet iî, dirigé vers le bas, correspond à une différence de potentiel de 2 mil! i volts environ.

La fig. 21 reproduit le tclécardiogramme d'un malade souffrant d'une sténose mitrale, mais sans insuffisance; le courant a été pris de la même façon que chez les quatre sujets précédents, c. à d. à la main et au pied gauches. J'attire spécialement l'attention sur la fonne tout à fait caractéristique de la systole des oreillettes, nettement renforcée et séparée en trois ou quatre temps bien distincts.

Ce renforcement et cette prolongation de la systole auriculaire est évidemment liée étroitement à l'existence de la sténose mitrale. L'entrave mise au courant sanguin par cette sténose a une influence compensatrice

W. EINTHOVEN.

sur la contraction des oreillettes. On n'a jamais pu, à ma connaissance, indiquer d'aucune manière jusqu'ici cette modification dans l'oreillette gauche, la seule qui vienne en ligne de compte; la méthode d'enregistration des pulsations veineuses, qui peut rendre de si grands services dans Texamen de l'oreillette droite, n'est absolument d'aucun usage pour

Fig. 21.

V. D. A. — Stenosis mitt-alis, — Dérivation de la main gauche au pied gauche.

les veines pulmonaires de Thomme, par suite d'obstacles anatomiques insurmontables.

Chez une deuxième malade atteinte de sténose mitrale, que nous avons eu l'occasion d'examiner, le sommet P correspondant à la contraction des oreillettes était moins allongé il est vrai, mais était énormément surtilevé, ainsi qu'on peut le voir dans la fig. 22. Ici le courant

:Ti .;r.r;wTT.imï':mTtnffi

Ii^v^hMM^

Fig. 22.

G. ï). R. — Stenosis mitraîis. — Dérivation de la main droite au pied gauche.

a été conduit de la main droite au pied gauche. Fju comparant ce sommet avec un sommet normal, tel que le représentent p. ex. les figg. 7 et S, l'anomalie due à la sténose mitrale saute aux yeux.

J'ai reproduit dans la lig. 2-3 un télécardiogramme fort remarquable, obtenu chez un malade atteint (Vune dégénérescence du cœur (myodegenenitio conlis); le courant est dérivé de la main droite au pied gauche. On y constate qu'au sommet T, qui est le dernier dans tous

LE TELECARDIOGRAMMK.

les autres electrocardiogrammes, il en succède encore un autre. Ce sommet, que nous indiquerons par U , n'est égalisé que 0,5 sec. à peu près après le commencement de la systole; ce quf prouve que dans ce cas pathologique la systole elle-même dure au moins 0,5 sec, et est donc caractérisée non seulement par une contraction irrégulière, mais encore par une durée extraordinaireraent longue.

La fig. 24 (dérivation de la main gauche au pied gauche) reproduit

Fig. 23.

A. V. Y. — Myodegeneratio cordis. — Périvation de la main droite au pied gauche.

le télécardiogramme d'un malade présentant une affection cardiaque congénitale, difficile à analyser dans tons ses détails. Dans le sommet dirigé vers le haut on constate un crochet que Ton n'observe pas dans un électrocardiogramme normal.

On observe des modifications remarquables de la forme de la courbe dans les troubles du fonctionnement du cœur résultant d'un sport immodéré, et un grand nombre d'autres circonstances pathologiques

^Ir'^ke^^^

Fig. 24.

Ch.N. — ViiiuDicordisconf/enilaîe. — Dérivation de la main gauche au pied gauche.

encore, qu'il serait trop long de mentionner ici, font sentir leur influence. Dans ces recherches nous ne devons pas oublier qu'il peut se présenter des anomalies dans la situation du cœur, qui peuvent modifier la forme de Télectrocardiogramme sans que pour cela le fonctionnement du cœur soit lui-même anormal. Or, comme c'est précisément le mode de fonctionnement de cet organe que nous voulons déduire de l'électrocardiogramme, il est nécessaire que notre jugement soit rendu indépen-

W. EINTHOVEN.

dant de rinfluence que sa situation exerce sur la courbe. Voilà pourquoi il est nécessaire d'examiner pour chaque sujet les courbes obtenues par différents modes de dérivation. En pratique nous avons toujours appliqué les trois modes dont il a été question plus haut.

Qu'il me soit permis maintenant d'attirer l'attention sur un phénomène, que nous avons observé dans le cours de nos recherches et qui a causé quelque surprise.

C'est un fait bien connu que/ chez une personne présentant un pouls régulier, le rhythme des pulsations peut être soudainement interrompu, en ce sens que de temps en temps une pulsation manque dans la série

Fig. 25.

D. H. — Convalescent du typhus, — Dérivation de la main droite à la main gauche.

régulière des pulsations. Ces intermittences du pouls s'observent surtout chez des personnes qui ont été atteintes d'une maladie épuisant les forces du malade, comme le typhus. On s'attendrait à observer qu'au moment d'une intermittence du pouls l'électrocardiogramme est fortement affaibli ou fait même complètement défaut. Il est donc bien remarquable qu'au moment d'une intermittence il se développe précisément un courant relativement fort, souvent plus intense encore que celui de Télectrocardiogramme ordinaire.

La fig. 25 reproduit le télécardiogramme d'une personne en convalescence du typhus. La courbe enregistrée est un peu tremblotante, mais pour le reste le pouls peut être regardé comme normal. D'ailleurs ce tremblement ne provient pas des courants électriques du coeur, mais de ceux des muscles du squelette, ainsi que je le prouverai à une autre occasion. A un certain endroit entre les pulsations R^ et B^ , le rhythme est soudainement interrompu par l'apparition d'un électrogramme atypique. Si le cœur s'était contracté normalement entre les battements 7^1 et 7^2, rien n'aurait manqué à la régularité du fonctionnement

LE TELECARDIOGRAMME.

du cœur. Mais la pulsation uormale entre R^ et R^ fait défaut et à sa place nous voyons apparaître la courbe atypique.

Dans notre laboratoire nous avons enregistré simultanément le pouls et rélectrocardiogramme d'une personne qui avait eu le typhus deux années auparavant. On constate sur le photogramme de la fig. 26 que le pouls, assez régulier au demeurant, est subitement absent, peu après que s'est manifesté un électrograrame atypique.

Il est bien reman^uable que ce dernier se présente un peu avant rinstant où Ton s'attendrait à observer Télectrocardiograrame normal;

R. — Intermittences. —

Fig. 26.

Dérivation de la main droite à la main gauche.

il y a donc lieu de considérer le processus, qui accompagne le phénomène électrique atypique, comme la cause de Tabsence de la contraction normale du cœur. Le fonctionnement atypique du cœ.ur consiste ici en une extra-systole, suivie d'une pause compensatrice.

Avec le convalescent de l'hôpital nous avons pu faire une observation frappante. En même temps que nous observions au laboratoire les écarts du galvanomètre, le clinicien, M. le Prof. Nolen, observait à Thôpital le pouls du sujet. Chaque fois que nous constations au laboratoire un écart atypique, nous en avertissions par un court signal tdéphonique le clinicien, qui constatait après chaque avertissement une intermittence du pouls.

Comme à Texamen attentatif du pouls on ne peut constater Tinte rmittence qu'à la fin de l'instant où la pulsation aurait dû se produire, tandis que l'écart atypique du galvanomètre apparaît déjà dans une phase antérieure, comme on s'en aperçoit en inspectant le photogramme, le galvanomètre permet de prédire les intermittences du pouls. Aussi pouvions nous, à la grande surprise de M. Nolen, l'avertir téléphoniquement un instant d'avance quand il allait constater une intermittence du pouls.

W. EINTHOVEN.

Il arrive parfois qu'il se manifeste avec un électrogramrae atypique un pouls négatif, comme on peut le voir dans le photograrame 27 suivant. Ce fait ne doit pas nous étonner, puisque Télectrogramme atypique est l'expression d'une contraction atypique du cœur et qu'en général une telle contraction pourrait bien produire une pareille irrégularité dans Fonde artérielle.

Nous devons toutefois faire remarquer que le sphygmogramme de la figure a été obtenu en appliquant un tambour explorateur sur le cou du sujet dans la région de la carotide. Bien que cela me paraisse peu probable, il n'est pas impossible pourtant qu'une modification du cou-

hS

Fig. 27.

R. — Intermittences, — Dérivation de la main droite à la main gauche.

rant sanguin dans la veine jugulaire ait eu une influence sur la forme de la courbe.

En ce moment, nos observations ne sont pas encore suflBsantes pour permettre de donner, déjà dès à présent, une explication satisfaisante du phénomène; mais le phénomène lui-même est tellement frappant, que j'ai cru bien faire en ne le passant pas sous silence. La dépression que l'on observe en u n'est pas, du reste, produite par un mouvement fortuit et sans importance du crayon enregistreur; cela est prouvé par le fait qu'on Tobserve à ce seul endroit dans toute une série de pulsations, tandis que dans une autre série on observe une dépression analogue, à peu près au même instant après la fin d'un autre électrogramme atypique. La différence de temps entre la fin de Télectrogramme et l'apparition du pouls négatif est de 0,32 sec. dans la fig. 27, tandis qu elle est de 0,28 sec. dans le deuxième cas, figuré fig. 29. Ces intervalles, qui me paraissent très grands, semblent prouver qu'une con-

LE TBLECARDIOGBA.MME.

traction cardiaque atypique continue à exercer une influence pendant un temps relativement long.

H arrive parfois qu'un électrogramme atypique ne se manifeste que fort tard, et alors on observe ce fait remarquable, que le rhythme du pouls n'est pour ainsi dire pas interrompu, voyez p. ex. fig. 28.

On sait depuis longtemps qu'il peut se présenter des contractions cardiaques sans pouls. On les a décrites sous le nom d'extra-systoles, c. àd. de systoles inopportunes, et on en a distingué qui avaient leur origine dans les oreillettes, dans le faisceau de His et dans les ventricules. On a parlé aussi de contractions. frustranées, non accompagnées

mfSmif^^^^^

iyillllnlilliilllllyiliy .

Fig. 28.

R. — Intermittences. — Dérivation de la main droite à la main gauche.

de pouls, parce que la systole serait incomplète et ne serait pas assez forte pour vaincre la pression dans Taorte.

Mais dans toutes ces explications on a méconnu Tessence même du phénomène. Dans le cas de la fig. 28 on ne peut pas parler d'une extrasystole, pas plus que d'une systole frustranée, puisque la systole ne se manifeste pas à contretemps et que le pouls qu'elle produit est fortement accusé.

La cause du phénomène doit être cherchée dans la façon dont le cœur se contracte. L'onde de contraction est atypique, de sorte que nous avons le droit de parler d'une contraction cardiaque ou d'une systole atypiques. Celle-ci peut se produire à un moment indu, et alors on peut rappeler évidemment une extra-systole; ou bien elle peut se produire sans être accompagnée d'un pouls, et alors on peut parler naturellement de contraction frustranée, mais on ne doit pas attacher à ces mots une signification plus grande. En décrivant les extra- systoles on s'est probable-

W. EINTHOVEN.

ment laissé induire en erreur par les phénomènes d'auscultation et par l'intensité du pouls, et on a cru que les contractions cardiaques devaient toujours être d'autant plus faibles qu'elles succédaient plus tôt à une systole antérieure.

Pourtant on constate qu'en réalité les contractions cardiaques atypiques qui se manifestent immédiatement après une systole diffèrent relativement peu de celles qui viennent après une pause normale ou à peu près. C'est ce que Ton reconnaît nettement quand on compare les figg. 26 et 27 d'une part avec la fig. 28 d'autre part. L'intervalle de temps entre la systole précédente, uoi:male, et la contraction cardiaque atypique est d'environ 0,04 sec. dans les deux premières figures, tandis qu'il

Fig. 29.

Intermittences, — Dérivation de la main droite au pied gauche.

atteint 0,24 sec. dans la dernière, soit une valeur six fois plus grande, et cependant dans ce dernier cas les sommets de l'électrogramme ne sont pas beaucoup plus élevés.

Notre manière de voir est confirmée d'ailleurs par la fig. 29, qui fait voir l'électrogramme du même sujet, mais pour une dérivation du courant de la main droite vers le pied gauche. La première contraction atypique vient après un repos assez long, et développe une pulsation intense jo, tandis que la deuxième contraction atypique succède presque immédiatement à une systole normale et est accompagnée d'un pouls négatif n.

Et cependant il n'y a qu'une différence insignifiante entre les deux électrogrammes atypiques.

J'ai à peine besoin de dire qu'il résulte de tout ceci que le cœur est déjà en état de se contracter fortement bientôt après la fin de la période réfractaire, et que ce phénomène est tout à fait en contradiction

LE TELECARDIOGRAMME.

avec quel(iues-unes des idées courantes au sujet du fonctionnement du cœur.

Il est plus que probable que nos contractions cardiaques atypiques donnent aussi l'explication des phénomènes, que Ton a décrits sous les noms de bigéminie du cœur, hémisjstolie et systolie alternante et dont les explications plus ou moins subtiles que Ton en a données jusqu'ici doivent être rejetées pour la plupart ^).

On voit dans la fig. 30 le télécardiogramme d'une personne chez

liiiifli

Fig. 30.

S. K. — Big(^minie du cœur. — Dérivation de la main droite au pied gauche.

Absc. 1 mm. = 0,04 sec; ord. 1 mm. = 2 X 10"^ volts.

laquelle on a constaté une bigéminie du cœur; il a d'ailleurs le „ pouls lent permanent'' typique. On constate chez lui 80 battements du cœur et seulement 40 pulsations par minute. Le photogramme a été obtenu

') Que surtout on ne croie pas, à la suite des considérations précédentes, que je veuille méconnaître en aucune façon les mérites d^un grand nombre de cliniciens, qui ont entrepris avant moi l'étude des mêmes questions en se servant de la méthode d'enregistration mécanique. Puisque je parle à présent du télécardiogramme, ce n*est pas le moment de parler de la bibliographie, fort étendue, relative au mécanisme et à l'innervation du fonctionnement du coeur dans son ensemble. Qu'il me soit permis cependant de faire une exception en faveur des études remarquables: ,>The study of the puise" etc., Edinburgh 1902, d'un anglais, M. James Mackenzie, et de notre clinicien de Groningue, M. le Prof. Wenckebach: „Die Arhytmie als Ausdruck" etc. Leipzig 1903.

Qu'il me soit permis aussi d'exprimer comme mon opinion personnelle qu'à l'aide des méthodes d'investigation mécaniques on n'a pas été capable, même avec la plus grande perspicacité, d'établir avec certitude la nature et l'essence des contractions cardiaques atypiques. Et en ce sens les méthodes d'investigation électriques nous ont réellement permis de faire un pas en avant.

264 W. EINTHOVBN.

en dérivant le courant de la main droite au pied gauche; 1 mm. en abscisse correspond, comme d'habitude, à 0,04 sec; mais, avec la sensibilité ordinaire du galvanomètre, les mouvements de Timage de la corde avaient une telle amplitude, que cette image quittait les bornes de la plaque photographique. Voilà pourquoi nous avons ^ par exception, donné à la corde une tension plus forte, de telle sorte que 1 mm. en ordonnée correspond à 2 X 10~* volts, c. à d. au double de la valeur ordinaire.

Avec la dérivation employée ici, Félectrocardiogramme normal ne donne lieu à aucune remarque particulière. On voit un sommet bien net P, provenant de la contraction des oreillettes; des sommets ventriculaires le premier Q est absent et le troisième S est fortement développé. Or à chaque courbe normale succède immédiatement un électrogramme atypique, avec un sommet très élevé, dirigé vers le haut, qui correspond à une différence de potentiel d'environ 4 millivolts ').

Parfois on constatait chez le sujet une série de systoles normales, interrompues de temps en temps par une contraction atypique du cœur. Une autre fois nous avons pu constater une série de trois contractions atypiques successives, absolument identiques; enfin nous avons pu reconnaître aussi deux formes différentes de contractions atypiques.

Je craindrais d'entrer dans trop de détails si je m'attardais à la considération de ces phénomènes. Cependant, avant de quitter les contractions cardiaques atypiques, je désirerais faire à leur propos deux remarques.

D'abord, leur existence est beaucoup plus générale qu'on ne serait tenté de l'admettre. Le plus souvent on ne songera à l'existence de contractions cardiaques atypiques chez un malade que quand on aura observé chez lui des intermittences du pouls. Mais , dans les cas oii les contractions du cœur sont inégales et irrégulières, il est difficile de distinguer les diverses causes de cette irrégularité et il est presque impossible de constater au toucher une intermittence du pouls.

C'est ainsi qu'il put arriver que chez un sujet dont le pouls, inégal et irrégulier, donnait 150 pulsations par minute, on ne crut pas à l'existence

*) Dans la dissertation de M. le Dr. Goteling Vinnis, Leyden 1905, on trouve le cardiogramme mécanique du même sujet. On voit par les courbes publiées par M. Vinnis que la pulsation du coeur est redoublée. La seconde partie, régulièrement répétée, d'une courbe est tantôt de même grandeur, tantôt un peu plus petite que la première.

LE T^LECARDIOORAMME.

de contractions cardiaques atypiques, et que le galvanomètre donna la preuve du contraire; la fig. 31 peut servir d'exemple.

La deuxième remarque que je voudrais faire concerne le rapport entre la façon dont le cœur se contracte et la forme du pouls artériel. Quelques physiologistes ont prétendu que certains sommets du sphygraogramme artériel provenaient d'irrégularités dans la contraction du muscle cardiaque au moment de la systole, et quelques cliniciens ont, de leur côté, défendu une pareille manière de voir dans l'explication d'un pouls lent anacrote. Or, l'exactitude de ces assertions ne saurait être mieux contrôlée qu'au moyen de Télectrocardiogramme ;

Ww^i^'A|

Fig. 31.

H. V. W. — Pulsus inaequalis et irvegularis. — Dérivation de ]a main

gauche au pied gauche.

mais les observations que nous avons faites dans ce but sont encore trop peu nombreuses pour que la question puisse être considérée comme définitivement résolue.

Pour finir cet examen des télécardiogrammes, je donnerai encore quelques considérations sur le rapport qui existe entre les systoles des oreillettes et des ventricules. Nous savons que dans la plupart des cas ce rapport est très intime, de sorte que normalement toute systole ventriculaire est précédée d'une systole auriculaire et qu'inversement cette dernière est toujours suivie d'une systole des ventricules. Dans ces conditions il n'est pas sans importance de mesurer exactement l'intervalle entre l'action des oreillettes et celle des ventricules.

Si l'on se propose de faire cette détermination par enregistration mécanique, on doit tracer simultanément le pouls d'une artère et celui

2,66 W. EINTHOVKN.

d'une veine, ce qui donne souvent des difficultés; Télectrocardiogramme, au contraire, nous permet d'atteindre aisément le but avec toute la précision désirable. Je n'ai qu'à renvoyer à la fig. 9 , où 1 mm. en abscisse représente 0,01 sec. On y constate qu'il s'écoule 0,175 sec. entre le commencement de la systole des oreillettes et le commencement de la systole des ventricules, tandis qu'il y a un intervalle de 0,055 sec. entre la fin de la systole des oreillettes et le commencement de la systole des ventricules. L' électrocardiogramme d'une autre personne, enregistré dîins les mêmes conditions et représenté fig. 10, fournit des intervalles beaucoup plus petits, respectivement de 0,13 et 0,035 sec. D'après M. Mackknzie on peut dire qu'il y a retard dans le rapport entre les deux sections du cœur, du moment que l'intervalle .^g — Vs dépasse 0,2 sec, et dans ces conditions certains médicaments, tels que la digitale très renommée et souvent employée, sont dangereux. 11 ne serait pas difficile de se servir de l'électrocardiogramme pour poursuivre pas à pas l'influence de divers médicaments sur la grandeur de l'intervalle en question. Et ce que je dis ici d'un examen de l'intervalle As — Vs s'applique aussi, en général, à tout examen quantitatif de la fonction cardiaque. Le système de coordonnées dans lequel nos courbes sont tracées facilite singulièrement de pareilles mesures.

Quand le pouls est fréquent il peut arriver que la contraction des oreillettes, dans chaque nouvelle révolution du cœur, succède si rapidement à la systole ventriculaire de la révolution précédente, que la pause cardiaque disparaît presque. H se peut même que la systole ventriculaire et celle des oreillettes qui lui succède aient lieu en partie en même temps. Alors les tracés représentatifs de l'action de ces deux sections du cœur se recouvrent partiellement. Il y a chevauchement des systoles. Et quand la contraction de l'oreillette est tellement prématurée, que le muscle du ventricule est encore dans l'état latent de la systole précédente quand il est atteint par une nouvelle excitation, la succession régulière des actions des deux parties du cœur est troublée.

Ces considérations sont confirmées par les télécardiogrammes des figg. 31 et 32. Cette dernière figure a été obtenue chez un malade pr&entant une dextérocardie, produite par une exsudation pleurétique du côté gauche. Le pouls est assez régulier, tandis que sa fréquence pst grande: environ 126 pulsations par minute. La pause du cœur fait complètement défaut. Tandis que partout ailleurs dans la figure on n'observe que

LE TELECARDIOOBAMME.

deux petites élévations entre deux sommets R successifs, il importe d'attirer l'attention sur la présence de (rois élévations pareilles entre les sommets que j'ai indiqués par A*, et R^. L'élévation moyenne corresl)ondant, selon toute probabilité, à une contraction des oreillettes qui n'a pas été suivie d'une contraction ventriculaire.

fieraarquons encore que l'on trouve dans la fig. 31 une particularité analogue et que dans les deux figures 31 et 32 les contractions des ventricules présentent toutes espèces de petites irrégularités variables, qui n'existent pas chez les cœurs normaux.

La succession régulière des actions des oreillettes et des ventricules est également troublée quand il y a un obstacle à la transmission des

Fig. 32.

L. — Dextérocardic par suite (Vune pleurésie, — Dérivation de la main

gauche au pied gauche.

excitations entre les deux parties du cœur; il faut alors plus d'une contraction auriculaire pour provoquer une systole des ventricules (Ilerzblock).

Il se peut d'ailleurs que tout rapport entre la fonction des oreillettes et celle des ventricules ait cessé; alors les deux parties du cœur travaillent indépendamment l'une de l'autre, chacune avec son rhythme propre. Un tel état peut être provoqué dans le cœur des mammifères, quand on sectionne le faisceau de communication entre les oreillettes et les ventricules, qui a été découvert par M. W. His jun. et qui porte son nom; on doit avoir soin toutefois de ne pas mutiler le cœ.ur assez profondément pour qu'il s'arrête. Cette expérience, qui a été décrite pour la première fois par M. His lui-même, a été répétée après lui avec succès par d'autres expérimentateurs, entre autres MM. Léon FiiEDEiiicq et Max Humblet à Liège et H. E. Hkring à Prague. Après la section dont il s'agit, — ou encore après l'écrasement du faisceau — , un cœur

W. EINÏHOVEN.

de mammifère présente le phénomène remarquable d'une entière indépendance des sys^toles auriculaires et ventriculaires, ce qu'on norarae une allorhythmie.

Au moyen de Télectrocardiogramme on peut parfaitement bien faire voir rétat d'un cœur blocké et Tallorhytlimie. La fig. 33 reproduit rélectrocardiogramme d'un chien, dans un état de narcose profonde par le chloroforme. Le courant a été conduit de la patte antérieure droite vers la patte postérieure gauche, et dans sa forme générale le tracé présente, comme on le reconnaît à la figure, une grande analogie avec celle d'un électrocardiogramme^humain. J'ai indiqué par ûj, a^

Fig. 33.

Chien. — Excitation du nerf vague, Block du cœur. — Dérivation de la patte

antérieure droite à la patte postérieure gauche.

etc. les sommets des oreillettes et nous remarquons que le dernier sommet des ventricules 1\ qui est dirigé vers le haut dans la plupart des électrocardiogrammes humains, est dirigé ici vers le bas.

Entre A\ et /^^ '^ ^^^^ périphérique du nerf vague droit a ét^ excité. Après le commencement de cette excitatiou, la systole du cœur, déjà commencée, s'est achevée, puis il est venu encore une systole des oreillettes en a^, après quoi le cœur est resté en repos jusqu'à la fin de l'excitation.

Quand l'excitation à pris fin, il s'est manifesté en a^ la première contraction auriculaire à laquelle ne succède pas de systole ventriculaire: à ce moment se présente donc un „block'\ Ce n'est qu'eu a^ que ce „block" est levé et que le rapport entre la systole des oreillettes et celle des ventricules se rétablit complètement.

Quand la narcose est plus profonde encore, et que l'excitation du

LE TÉLëCARDIOORAMME.

nerf vague est encore plus forte, le ,,block" du cœur s'accentue encore. On observe alors, après une longue pause produite par l'excitation du nerf vague, un certain nombre de contractions auriculaires successives, procédant la première systole ventriculaire qui se développe. C'est ce que montre la fig. 34 suivante, obtenue avec un autre chien, profondément narcotisé; le courant est également dirigé de la patte droite de devant vers la patte postérieure gauche.

On voit sur la figure les oscillations des courants électriques, qui commencent à se manifester après que Texcitation du nerf vague a occasionné un état de repos de 3 sec. Ce n'est que la cinquième contraction des oreillettes qui est suivie d'une systole ventriculaire.

Les deux dernières figures prouvent que la nature de la contraction

Fig. 34.

Chien. — Excitation du nerf vague. — Dérivation de la patte antérieure

droite à la patte postérieure gauche.

auriculaire est modifiée par Texcitation du nerf vague, tandis qu'il n'y a pour ainsi dire aucune différence entre les systoles ventriculaires (fig. 33) avant et après l'excitation.

La fig. 1 de la planche II représente les électrocardiogrammes d'un troisième chien, chez lequel il n'y a plus aucun rapport entre les contractions des oreillettes et des ventricules, de sorte que le fonctionnement du cœur est absolument allorhythmique. Ici encore le courant a été pris à la patte antérieure droite et à la patte postérieure gauche. Les sommets auriculaires, que j'ai indiqués par les lettres a^ , «^ etc. , s'observent à des distances régulières, et il en est de même des sommets qui se rapportent aux systoles des ventricules; mais, tandis que la fréquence des systoles auriculaires est d'environ 55, celle des systoles des ventricules est d'environ 35 par minute.

270 W. BINTHOVEN.

Je compte traiter à une autre occasion, avec plus de détails, les phénomènes provoqués par Texcitation du nerf vague, et les circonstances dans lesquelles on peut produire chez le chien le „block" et Tallorhythraie du cœur. Revenons maintenant à Télectrocardiogramme de rhomme.

Dans quelques cas bien rares on peut observer chez des malades une allorhythmie complète du cœur. Nous avons eu F occasion d'enregistrer le télécardiogramme d'une femme qui présentait ce phénomène; on le trouve dans les figg. 2 et 3 de la planche II; le courant était dirigé de la main droite vers le pied gauche.

La malade avait 29 pulsations par minute seulement. On voit que le rhythme des contractions auriculaires, indiquées par a,, a^ etc., est absolument indépendant du rhythme des contractions ventriculaires. Il y a environ 10 à 11 contractions auriculaires sur 4 ventriculaires, et , comme ce rapport ne peut être représentt' par celui de deux nombres assez petits, les élévations provenant des oreillettes sont inégalement distribuées parmi celles dues aux ventricules, ou bien elles se confondent avec ces dernières en des points différents du tracé.

Il est généralement aisé de reconnnaître une superposition des traces auriculaires et ventriculaires. C'est ainsi qu'en a- et a^^ (pi. II, fig. 2) on voit un sommet d'oreillettes entre les sommets S et T' de la systole ventriculaire, tandis qu'aux points a^ et a^ de la même figure le sommet des oreillettes tombe sur la branche descendante du sommet T.

Dans le premier et le dernier électrocardiogramme de la fig. 3, pi. II, les superpositions sont remarquables. Dans le dernier électrocardiogramme de cette figure, le sommet des oreillettes coïncide exactement, en «,o^ ^^^^ ^^ pointe du sommet 7', et de cette superposition résulte évidemment une élévation plus haute et plus aiguë que le sommet 7 des autres électrocardiogrammes.

Dans la première systole ventriculaire de la figure, en a, , le maximum de rélévation auriculaire vient à peu près 0,04 sec. après la pointe du sommet T, Alors que l'élévation ventriculaire a déjà atteint son plus haut point et que commence sa période de descente, par laquelle l'image de la corde reviendrait vers la position d'équilibre, surgit la branche ascendante du sommet des oreillettes , qui tend à écarter de nouveau vers le haut l'image de la corde. Les deux effets se contrebalancent, avec ce résultat, qu'il se forme un plateau horizontal au lieu d'une pointe.

LE TéLECARDIOGRAMHB. 271

Il est à peine nécessaire de dire qu'à l'aide des télécardiogrammes le diagnostic du mal est très facile et ne laisse pas le moindre doute.

Mais quoique dans les figg. 2 et 3 de la planche II les contractions ventriculaires atypiques fassent complètement défaut, je ne puis pas passer sous silence que je les ai pu observer chez le même sujet, dans une autre série de télécardiogrammes, de sorte que l'écart que présente le fonctionnement de son cœur est plus compliqué qu'on ne serait peut-être tenté de Fadmettre.

Dans une leçon de clinique, écrite d'une manière très intéressante, et publiée dans le „Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde", M. Pel présente un malade du même genre et insiste avec raison sur les difiBcultés que présente l'enregistration simultanée du mouvement du cœur et du pouls veineux. Et pourtant on ne pouvait pas encore se passer jusqu^ici de cette méthode d'investigation, quand il s'agissait d'établir le rapport entre les contractions des oreillettes et des ventricules. M. Pel dit que c'est „une opération qui demande beaucoup de temps et qui est fort subtile et délicate ; elle soumet à une rude épreuve la patience des audit-eurs", quand on la fait dans une leçon de clinique, „et son résultat est fort incertain."

Quand on essaie de remplacer le procédé de l'enregistration mécanique par l'examen aux rayons de Ront^îe.v, il me semble qu'on ne saurait obtenir des résultats satisfaisants, aussi longtem])s que l'on ne réussit pas à fixer sous forme d'images graphiques les mouvements passagers du cœur.

A propos des tracés obtenus par enregistration mécanique, M. Pel dit que leur mesure et leur analyse sont une source d'interprétations fausses, et il avance cette prédiction, quelque peu imprudente, „quc nous ne serons jamais en état de nier, chez les malades, l'existence de contractions ventriculaires excessivement faibles."

Ces (difficultés, tracées par M. Pel en des couleurs aussi vives, ne se présentent pas dans l'enregistration des télécardiogrammes; j)resque tout^ le^ épreuves réussissent, sont obtenues en quelques minutes et fournissent un résultat absolument certain ; la méthode n'exige pas une certaine habilité de la part de l'observateur, et elle unit, à une précision qui laisse peu à désirer, le grand avantage qu'elle permet de faire usage de mesures absolues. Cependant, si tels sont les arguments que Ton peut fournir en faveur des télécardiogrammes, nous ne devons pas rester aveugles pour les inconvénients de la méthode.

272 W. EINTHOVBN. LE TBLBCARDIOGRAMME.

Les appareils avec lesquels on opère demandent une iustallation particulière et prennent beaucoup de place; comparés avec les cardiographes et sphygmographes ordinaires ils sont coûteux et compliqués; ils ne peuvent être maniés que par des assistants qui ont appris à s'en servir. Or, il ne serait peut être pas raisonnable d'exiger des assistants pour les cours de clinique, dont les études sont déjà si lourdes, des études techniques encore plus fortes qu'elles ne le sont en ce moment.

C'est donc dans un laboratoire de physiologie, où les appareils sont à leur place, que ce genre de travaux doit être effectué. Et là où il y a un lien, tant réel que figuré, entre ce laboratoire et l'hôpital, là où les circonstances sont favorables à la collaboration du physiologiste et du clinicien, — l'un et l'autre restant le maître sur son propre terrain, — là ou pourra se servir avec succès, comme j'espère vous Tavoir prouvé, à côté des méthodes mécaniques ordinaires, des nouvelles méthodes de recherche par l'électricité.

Je suis arrivé ainsi au bout de ma conférence, et pour finir je désire exprimer toute ma gratitude à M. le Prof. BosscHAet la Société Hollandaise des Sciences, pour l'intérêt qui'ls ont porté à mes recherches et pour Tappui qu'ils m'ont donné.

D'autres encore ont droit à mes remercîments : M. le Prof. Nolex et ses assistants de l'Hôpital Académique, et non moins mes aides fidèles du laboratoire de physiologie: MM. K. F. L. van der Woerd et H. J. W. Mens, et mes ex-assistants H. J. Boeve, W. F. Thbunissen et C. L. de Jongh, dont le précieux concours m'a permis de vous faire ces communications sur le télécardiogramme.