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Fi. 325.— Lit orthopédique à extension sigmoïde de J. Guérin, pour le traitement des déviations à courbure double du rachis.
superposé au premier et divisé en trois portions ou plans brisés, dont les deux extrêmes B et D sont mobiles, tandis que le moyen C est fixe. 3° Trois coussins épais B, C,.D, recouvrant séparément chacune des portions du châssis supérieur. 4° Deux plaques de pression latérales I, J, élastiques et convenablement rembourrées, offrant une surface interne courbe en deux sens, afin d'embrasser la convexité transversale et la convexité longitudinale des partics correspondantes aux courbures de l'épine, mobiles de haut en bas, horizontalement ct de dehors en dedans en glissant sur leurs
tiges ct leurs supports; la plaque supérieure s'adapte au bord droit du plan thoracique, et l'inférieure, d’un diamètre transversal un peu moindre, au bord gauche du plan pelvien, lorsque l'appareil est appliqué pour une déviation à double courbure ayant sa convexité dorsale du côté droit et sa convexité lombaire du côté gauche; mais quand, par exception, la double courbure affecte une direction inverse, et que la convexité dorsale est à gauche et la convexité lombaire à droite, la position des plaques d'appui doit être changée de façon que la plaque supérieure I corresponde au bord gauche du plateau thoracique B, et l’inférieure J au bord droit du plateau pelvien C, ainsi que le fait voir la figure 325, dans laquelle toutes les pièces du mécanisme de l’extension sigmoïde se trouvent transposées et placées, par rapport au sujet couché sur le lit, dans les conditions voulues pour agir contre une double courbure à convexité dorsale principale à gauche et à convexité lombaire à droite. 5° Deux mouvements d’engrenage E, F, disposés en sens contraire à chaque extrémité du lit, et comprenant une crémaillère cintrée qui forme un cercle concentrique avec ceux décrits par les châssis mobiles, et qui a, pour point de centre, le centre de mouvement de ces derniers; un pignon s’engrenant dans la crémaillère; deux roues d'angle, dont la supérieure fait corps avec le pignon, et l'inférieure, perpendiculaire à l'horizon, reçoit à son centre un arbre de couche mis en mouvement à l’aide d’une manivelle F. La manivelle supérieure est à gauche et l’inférieure à droite, pour le cas le plus ordinaire de déviation à convexité dorsale droite et lombaire gauche; au contraire, la manivelle supérieure E doit être à droite et l'inférieure F à gauche, comme dans la figure 325, lorsque la double courbure est à convexité dorsale gauche et lombaire droite. 6° Un casque G, consistant en une loge de cuivre semicirculaire et garnie à l'intérieur, sur les côtés duquel viennent se fixer les courroies qui soutiennent le collier H destiné à saisir la tête en s’appliquant derrière la nuque et sous la mâchoire; ce casque, assujetti au châssis supérieur au moyen d’une articulation à tête de compas, est supporté par une tige de fer horizontale percée d’une coulisse dans le sens de la longueur, de manière à permettre son glissement sur un tenon terminé par un écrou, et, par suite, son allongement ou son raccourcissement. 7° Une ceinture pelvienne servant à faire l’extension et donnant attache à deux courroies qui aboutissent à la tige d'un ressort en double ellipse KL, adapté à l'extrémité du plan inférieur, dans le but de rendre les tractions élastiques.
C’est dans l'agencement de ces différentes pièces et le mécanisme à l’aide duquel elles sont mises en mouvement que réside le mode d'action spécial de cet appareil, dont la disposition peut être résumée de la manière sui-
vante : « Le fond du lit consiste en un châssis principal de fer, long de six pieds, large de dix-huit pouces, supportant trois coussins B, C, D, dont le moyen CG, fixe, s’appuie sur deux barres parallèles dans l'étendue de cinq pouces, et empiète d'autant sur les extrémités correspondantes des châssis supérieur et inférieur. Ceux-ci, horizontalement mobiles en sens inverse, ont leur centre de mouvement sur une ligne transversale, ou aux extrémités opposées de deux lignes parallèles séparées par deux ou trois pouces de distance, suivant les points de la colonne sur lesquels on veut agir. Le châssis supérieur B a son centre de mouvement au sommet de son angle inférieur droit, le châssis inférieur D au sommet de son angle supérieur gauche. Ils décrivent des arcs de cercle, le supérieur de:
. gauche à droite, l’inférieur de droite à gauche, en formant chacun entre le coussin du milieu et leur bord correspondant un angle dont le sommet est à droite pour le coussin supérieur, et à gauche pour le coussin inférieur. (La figure 325 montre précisément une direction inverse des plans et des angles qu'ils forment entre eux, par suite de la transposition qui fait que l'appareil, au lieu d’être représenté du côté droit, est représenté du côté gauche.) Au niveau à peu près de ces deux angles sont deux points d'appui I, J, sous forme de plaques rembourrées, lesquelles, mobiles de haut en bas, sur leur axe de support, présentent du côté de l'appareil une double courbure à concavité dans le sens vertical et à convexité dans le sens horizontal ; elles peuvent parcourir ainsi à volonté plusieurs points de haut en bas, être portées vers le milieu de l'appareil, rapprochées de ses bords et relevées d’arrière en avant. Les châssis supérieur et inférieur sont mis en mouvement au moyen de deux crémaillères horizontales E, F, placées à leur extrémité libre et formant des arcs appartenant aux cercles décrits par les châssis eux-mêmes.
» Cet appareil est construit pour une déviation latérale à double courbure, la supérieure dorsale à convexité droite, l’inférieure dorso-lombaire à convexité gauche. (Tél qu'il est reproduit dans la figure 325, il serait, au contraire, disposé pour une double courbure, la supérieure dorsale à convexité gauche, l’inférieure dorso-lombaire à convexité droite.) On couche
. le sujet sur l'appareil de manière à loger la moitié de la tête dans le casque G qui termine le châssis supérieur ; on fait correspondre le côté convexe des deux courbes aux deux plaques d'appui EI, J. Le sujet étant fixé par la tête au moyen d’un collier H comme pour pratiquer l'extension parallèle, on tourne la manivelle correspondante à la crémaillère inférieure F. Le châssis inférieur D de l'appareil décrit un arc de cercle de droite à gauche (de gauche à droite dans la figure 325), entraînant avec lui les membres inférieurs, le bassin et la partie inférieure de l’épine. Le flanc gauche,
étant retenu par la plaque d'appui, force la portion de la colonne vertébrale correspondante à décrire un arc de cercle autour de la plaque, et par conséquent en sens opposé à la courbure pathologique qu'elle présente. On produit un résultat analogue, mais en sens inverse, en tournant la manivelle correspondant à la crémaillère supérieure E; la tête et la partie supérieure du thorax dévient obliquement de gauche à droite (de droite à gauche dans la figure 325). Les côtes, arrêtées par la plaque supérieure, tendent à être refoulées de droite à gauche et d’arrière en avant, et forcent la portion dorsale de l’épine à se courber de gauche à droite. Une courroie rembourrée, partant du sommet du coussin supérieur et de sa partie moyenne, passe derrière l'épaule gauche du sujet, et vient, en se réfléchis sant obliquement sur le côté du thorax, se fixer à une tige qui descend au : niveau de la base du sternum. Cette courroie a pour but de maintenir le thorax dans des rapports invariables avec le coussin supérieur et de le forcer ainsi à suivre son mouvement de déviation latérale. Sans cet auxiliaire, la traction porterait principalement sur la tête, et l'épine ne se courberait qu'au niveau de la région cervicale. »
L'appareil qui vient d’être décrit est disposé dans le but de dos l’extension et la flexion simultanée de la colonne vertébrale. Mais il est des circonstances où la flexion seule est nécessaire et où l'extension peut être nuisible, comme dans certains cas de déviations scrofuleuses, lorsque les moyens d'union de la colonne sont affaiblis Pour ces cas, J. Guérin a fait construire un appareil dit à fextons opposées, dans lequel le centre de mouvement des plateaux correspond exactement à la colonne. « Cet appareil emploie les mêmes moyens que le précédent et n'offre dans sa construction d’autres différences que celles exigées par le déplacement de ses centres de mouvement. Ainsi les deux plateaux supérieur et inférieur tournent sur un plateau moyen circulaire ou elliptique qui reste fixe, et ils tournent soit sur un axe commun, soit sur deux axes placés à quelque distance l’un de l’autre, mais toujours sur la même ligne droite. Pour que les coussins des plateaux soient constamment pleins en tournant autour du coussin fixe, ils sont échancrés circulairement et du même rayon de courbure que ce dernier. » |
Le lit à extension sigmoïde a le désavantage de présenter un mécanisme beaucoup trop compliqué, sans que, malgré cela, il lui soit donné d'agir autrement que les autres lits à extension et à pressions. L'idée fondamentale est la même et les moyens accessoirement mis en usage sont semblables. Il faut seulement reconnaître que l'appareil établi par J. Guérin est susceptible d'employer au redressement du rachis toutes les forces dont il dispose. On conçoit que les châssis pivotant sur un angle opposé aux deux extré-
La
mités d’un diamètre transversal, doivent nécessairement, lorsqu'on les fait glisser sur le plan horizontal de la couchette, dévier en sens inverse et attirer dans leur direction les extrémités du corps qui y sont assujetties sur eux; de telle sorte que les jambes et le bassin se portent de droite à gauche, les épaules et la tête de gauche à droite. La convexité des courbures venant arc-bouter, d'autre part, sur les deux plaques rembourrées adaptées à leur niveau, les portions courbes de l’épine sont placées dès lors dans la condition de l'arc dont on attire les extrémités vers soi, tandis que l’on repousse en sens inverse la partie courbe jusqu’à la défléchir. L'appareil à extension sigmoïde possède donc un made d’action rationnel et aussi énergique que possible, puisqu'il tend à amener le redressement du rachis en effectuant le renversement simultané des arcs latéraux. Mais il n’est guère applicable avec utilité que dans les cas assez rares de déviation à courbure double, lorsque celles-ci sont très-prononcées ou trèsrapprochées l’ane de l’autre. En outre, selon Ollivier, quand l’affection est ancienne, que les vertèbres sont déformées et les ligaments de la conçavité raccourcis, il expose à la formation de deux inflexions du rachis, l’une audessus, l’autre au-dessous de l’incurvation principale, dont la partie moyenne résiste et ne se laisse pas redresser. On lui a reproché, enfin, l'inconvénient de détruire le niveau des hanches, dans les cas de courbures serpentines, en plaçant le bassin de travers par rapport au reste du tronc.
Lit à extension ct à pressions latérales de Bouvier (1) (fig. 326) — C'est le lit de Heine (de Wurtzbourg) Kgèrement modifié. Il comprend deux systèmes de pièces : 4° celles qui sont nécessaires pour exécuter l’extension parallèle sur un plan horizontal; 2° celles qui servent à exercer des pressions et des tractions latérales. Ces deux genres de moyens, réunis ici sur le même appareil, sont susceptibles d’être adaptés à volonté et ne doivent être mis en action qu'autant que l'exigent les indications de la difformité à traiter. Les pièces qui servent à établir la contre-extension consistent en un collier disposé de manière à embrasser la nuque, ainsi que la base de la mâchoire, et fixé de chaque côté par trois courroies à une espèce de couronne’ C formée d’un cercle métallique léger. Une corde à boyau, attachée au milieu d’un arc surajouté à La couronne dans le sens de son diamètre transversal, se réfléchit sur une poulie fixée au dossier du lit et vient aboutir à un ressort arqué suspendu en haut du chevet, d'après le mécanisme employé par Ferdinand Martin. L'extension est opérée à l'aide d’une ceinture de cuir bien matelassée, embrassant toute la circon-
(4) Bouvier, Leçons cliniques sur les maladies chroniques de Pappäreil locnmoteur. Paris, 4858, p. 500.
54h APPAREILS.
férence du bassin et donnant attache à deux courroies longitudinales, dont les extrémités inférieures sont tirées par des ressorts à baril adaptés au dossier correspondant du lit Les pressions et les tractions latérales sont exécutées au moyeu de deux longues barres d'acier À, À, courbes et élastiques, placées du côté droit ou du côté gauche, suivant que la convexité de la courbure dorsale principale est à gauche ou à droite. Ces ressorts s'engagent par leur extrémité inférieure dans des gaches de cuivre adaptées à l’aide de vis sur le cadre solide du sommier élastique. Ils doivent être disposés de manière que la convexité de leur courbure soit tournée vers l’intérieur du lit. Une pelote ferme, sorte de tampon fixé sur une
Fi6. 326. — Lit orthopédique à extension parallèle et à pressions latérales de Bouvier, pour le traitement des déviations du rachis.
plaque métallique, est placée sous le dos, de façon à presser sur le côté saillant et à ne pas porter sur le côté déprimé. A cet effet, deux petites courroies, qu’on aperçoit dans la figure 326, entre la base des tiges d'acier appliquées sur le bord droit du lit, assujettissent la pelote en venant s'engager dans des boucles adaptées au côté correspondant du sommier; tandis que d’autres courroies, beaucoup plus longues, partent de l'extrémité opposée de la pelote pour aller s’agrafer au bout des deux longs ressorts ou barres d'acier indiquées plus haut. Cette disposition adoucit la pression du tampon, et permet aux malades de la diminuer, de la suppri-
mer ou d’en changer le siége, en saisissant avec les mains les deux grandes courroies qui passent au- dessus d'eux. Un autre long ressort B, moins haut que les précédents, est placé sur le bord opposé du lit, afin de donner attache à une courroie qui passe autour de l’épaule droite et qui est destinée, soit à attirer vers elle le haut de la région dorsale, soit à soutenir le corps et à l'empêcher d’être jeté de côté par le soulèveinent de la pelote repoussant le côté saillant Enfin, deux bandes de cuir, terminées à leurs extrémités par des courroies, sont appliquées sur les hanches par-dessus la ceinture d'extension. Les deux bouts de chacune de ces bandes sont ramenés vers le côté opposé du sominier, où ils sont fixés à l’aide de boucles. Ils servent ainsi à attirer le bassin dans le sens indiqué par la déviation rachidienne, suivant que l'on serre davantage l’une ou l’autre bande.
Une plaque de pression D, représentée pendante sur le bord du lit, appartient au système des pelotes dites & soufflet. Elle est composée de deux parties, l’une extérieure, l’autre interne rembourrée, séparées par des ressorts contournés en spirale, qui communiquent à la plaque destinée à être en contact avec les parties déviées une force de réaction en rapport avec la résistance qu'elle éprouve lorsqu'elle est appliquée. Cette pelote double, élastique, est substituée à la plaque soulevée par les longs ressorts disposés d’après le procédé de Heïine, quand il est nécessaire de rendre la pression plus douce et plus supportable. Il est bon de remarquer, qu'en outre de l'action directe qu’elles exercent sur les côtes saillantes, les pelotes de ce genre servent encore à repousser le tronc du côté opposé, c’est-à-dire de la convexité vers Ja concavité de la courbure, par conséquent en sens inverse de la traction opérée par les liens qui attirent l'épaule et la hanche.
Dans certains cas, on ajoute à cet appareil une bande de peau triangulaire qui, partant d’une tringle fixée en long sur le sommier , à droite ou à gauche, suivant le sens dela déviation, passe transversalement sur la région antérieure du thorax, et va s'attacher par une courroie terminale au côté opposé du lit. S'il existe deux courbures presque égales, l’une au dos, l'autre aux lombes, on dispose une pelote en regard de chaque convexité. Une pièce, qui n'a pu être représentée dans la figure 326, remplace quelquefois le collier de contre-extension. C’est une sorte de bandage fait de peau, qui fixe le tronc en embrassant les deux épaules à la manière d’une double bretelle. L'extension peut aussi être supprimée dans certains cas alors la ceinture, dépourvue des courroies longitudinales, ne porte plus que les courroies transversales attachées de chaque côté du sommier et servant à assujettir les hanches.
La figure 326 reproduit le lit orthopédique de Bouvier appliqué pour
une courbure latérale principale de la région dorsale, à convexité dirigée GAUJOT, 35
à gauche. Pour le faire servir au traitement des déviations à convexité du côté droit, variété de déformation beaucoup plus ordinaire, il suffit de transposer la disposition des pièces de pression et de traction latérale, de façon que toutes celles qui sont ici représentées sur le bord droit du hit se tronvent au côté gauche, et vice versd.
Lit à tractions élastiques do Bigg (1){fig. 273). — Destiné, comme les précédents, à exécuter l'extension parallèle et des pressions dans ke sens latéral sur la convexité de la double courbure rachidienne, il n’en - diffère que par la disposition du mécanisme employé à l'effet de rendre les tractions élastiques. 11 se compose d'un plan légèrement incliné et bien matelassé, dont chaque bord est pourvu d’une tringle de fer ayant une
Fie. 327. — Lit orthopédique à extension parallèle et à pressions latérales élastiquesde Bigg, pour le traitement des déviations du rechis.
certaine longueur et élevée horizontalement sur des supports fixés à la covuchette. Ces tringles servent de point d'attache aux lacs de traction, qui tous se terminent à leur extrémité externe par un fort ressort de fil de fer tourné en spirale et une agrafe. C’est ainsi que l'agent de la contre-extension, qui consiste en une sorte de calotte à mentonnière À, susceptible de contenir la tête, est relié à la tringle du bord supérieur du lit par l’intermédiaire d'un ressort à boudin; que les moyens de l'extension, qui comprennent une ceinture pelvienne D et deux courroies descendantes, se
(1) Bigg, ouvrage cité, p. 285.
fixent à la tringle inférieure par le même procédé, et qu’il en est de même des courroies transversales B et C, lesquelles prennent un point d'appui sur les tringles latérales de façon à agir en sens contraire. l’une sur la convexité de la courbure dorsale, l’autre sur la convexité de la conrbure lombaire.
La mobilité des lacs de traction et de leur attache sur les tringles a pour avantage de permettre au malade de se déplacer sur le lit dans une certaine limite, sans cesser d’être sous l'influence des moyens d’extenseurs et compresseurs, dont l'action est rendue nécessairement çontinue et proportionnelle par le jeu des ressorts élastiques. Mais cette disposition est en inême temps une cause d'incertitude et d'inefficacité dans le fonctionnement de l’appareil, parce qu’elle expose les lacs à se déranger facilement. Reste à savoir, en outre, si de simples courroies transversales, comme celles dont Bigg paraît se contenter, sont suffisantes pour produire le même effet que les plaques de pression qui jouent un si grand rôle dans les lits de Heine, Bouvier, Pravaz, J. Guérin, etc.
On a adressé à l’usage des lits orthopédiques en général, et à celui des lits à extension parallèle en particulier, de graves objections. Il faut, en effet, si l’on veut en retirer quelque avantage, que le sujet v soit soumis, non-seulement pendant la nuit, mais aussi pendant anc bonne partie de la journée; et cela, pendant une longue série de mois, quelquefois pendant plusieurs années. Or, cette immobilité prolongée, quoique avec des interruptions journalières, est regardée par beaucoup de médecins comme plus préjudiciable qu'utile. L’inconvénient attaché à l'extension parallèle consiste en ce que les tractions exercées sur les deux extrémités de la tige rachidienne, en se répartissant sur toute l'étendue du rachis, aussi bien sur les parties saines que sur les parties malades, sur les ligaments que sur les muscles, tendent à amener ct à maintenir un certain degré de distension dans les moyens d'union des différentes pièces de la colonne vertébrale. Enfin, une dernière objection, bien suffisante à elle seale pour entraîner la conviction, c’est que, de l’aveu même de Bouvier, la position horizontale agit presque aussi puissamment que les moyens extenseurs. S’il en est ainsi, on est autorisé à dire que la plus grande part du bénéfice obtenu pendant l'emploi des lits orthopédiques est due au décubitus; appréciation qui, du reste, semble prouvée par ce fait, que le redressement ne se maintient pas dès que le sujet cesse d’être couché. On nc trouvera donc point surprenant, qu’en raison des considérations qui précèdent, un bon nombre de chirurgiens, parmi lesquels D. Larrey, Malgaigne, etc., se soient nettement prononcés contre l'usage de cet ordre de moyens mécaniques. On sera même bien prêt à se ranger à leur opinion,
si l’on fait cette remarque que, parmi les inventeurs de lits orthopédiques, quelques-uns (Maïsonnabe, etc.) ont fini eux-mêmes par renoncer à se servir de ceux qu'ils avaient imaginés, et que les autres, à la tête desquels se placent J. Guérin et Bouvier, restreignent singulièrement l'application des appareils adoptés par eux, en la réservant seulement pour certains cas particuliers de scoliose à double courbure très-prononcée, impossible à modifier par des procédés orthopédiques plus simples.
