ART. [. — DÉVIATION CONGÉNITALE DE LA MAIN

L'orthopédie ne saurait évidemment apporter aucun secours dans le cas de déviation congénitale de la main, accompagnée d’un arrêt de développement plus ou moins étendu de cet organe ou des doigts. Mais elle est susceptible d'intervenir heureusement, lorsque le poignet seul est dévié par le fait d'une malformation légère résultant d’un développement imparfait ou irrégulier. Il est vrai que cette espèce de difformité, qui constitue ce que l’on pourrait appeler par analogie la main bot, parait être fort rare, beaucoup plus rare que celle dans laquelle il y a en même temps ectrodactylie.

Cependant Mellet (1) ea a cité un exemple qu'il a observé sur une enfant de quinze mois, dont les deux mains étaient renversées en dehors et comme pelotonnées sur le bord radial et la face antérieure du membre. Le pouce était complétement enfoncé dans la paume de la main, et les doigts à demifermés par le raccourcissement des fléchisseurs. Le carpe était un peu atrophié. La déformation, d’ailleurs assez peu prononcée dans ce cas, fut assez bien corrigée à l’aide du mode de traitement suivant.

Appareil de Mellet. — Cet orthopédiste traita la difformité dont il vient d’être question comme le pied bot, c’est-à-dire par la méthode des manipulations et l’application du levier de Venel, approprié à la circonstance. Pour remplir l'indication principale, qui était de ramener la main en dedans et en arrière, il eut recours à un appareil construit d’après lemême plan que celui dont il a indiqué l'usage pour combattre l’ankylose fibreuse du poignet {voy. p. 381). La plaque porte -levier fut disposée de façon à s’appliquer sur la face dorsale de l’avant-bras et du carpe. En courbant fortement le levier vers le bord cubital et un peu en arrière, afin d'attirer la main dans cette direction, et en serrant graduellement la courroie qui reliait la palette au levier, on parvint à corriger l'inclinaison latérale de la main. Le redressement fut ensuite complété en courbant le levier en arrière, en même temps qu'une pelote de plus en plus volumineuse était placée entre la paume de la main et la planchette, afin de s'opposer à la flexion des doigts et d'écarter le pouce en dehors.

Cet appareil fut porté jour et nuit pendant trois mois, après lesquels le redressement se trouva à peu près complet. Trois ou quatre fois dans la journée, il était enlevé dans le bat de pratiquer des manipulations. Le traitement fut peu douloureux ; mais il demanda beaucoup de soins, parce que l'appareil était sujet à se déranger et qu'il fallait le réappliquer plusieurs fois par jour. Dans un cas semblable, le système des tuteurs articulés avec roue dentée à pignon, actuellement usité dans la construction des appareils de redressement, serait peut-être d’un emploi plus commode,

ART. II. — DÉVIATION DES DOIGTS PAR CICATRICE OU PAR RÉTRACTION FIBREUSE ET MUSCULAIRE.

Les difformités des doigts produites par des cicatrices rétractiles, et particulièrement celles qui résultent de brûlures, ne peuvent rationnellement motiver une intervention chirurgicale quelconque qu'autant que l'état de conservation des tendons et des surfaces articulaires phalangiennes permet

(4) Mellet, ouvrage cité, p. 244.

d'espérer, avec la restauration de la forme et de la direction régulière des organes, le rétablissement au moins partiel de leurs mouvements. Dans les cas assez rares où ces conditions se rencontrent, on peut tenter le redressement des doigts déviés, soit par l’action seule des moyens mécaniques doués d’une force à tension fixe ou élastique, construits sur le modèle de ceux qui vont être indiqués, soit par la combinaison de cette action avec certaines opérations consistant tantôt dans la simple section ou l’excision des brides cicatricielles, tantôt dans de véritables opérations de restauration. Mais l'effet des agents mécaniques est rarement assez puissant pour triompher à lui seul de la rétraction inodulaire, et il en serait à peu près de même des procédés autoplastiques, si le résultat qu’ils procurent n'était assuré et complété par des tractions continues, exercées à l’aide d'appareils appropriés. À ce mode opératoire se rapportent les moyens employés par Dutertre. |

La rétraction ou flexion forcée des doigts due à la production de brides fibreuses plus ou moins superficielles, variété de déviation dont la nature a été établie par les recherches de Dupuvtren (1), Goyrand (2) et Malgaigne (3), est trop résistante, en général, pour céder à l’extension par les procédés mécaniques employés seuls ou associés aux sections comprenaït ou non la peau, ainsi que l’a fait Dupuytren.

Il n'en est pas tout à fait de même quant à la flexion permanente des doigts, amenée par la rétraction musculaire. Cette espèce de déviation, pour laquelle on ne saurait raisonnablement songer à la section des tendons, doit être traitée de préférence par l'extension mécanique, quoique cette seule ressource soit souvent insuffisante.

Apparells de Dutertre (4). — Ce chirurgien, qui a fait plusieurs restaurations de la main et des doigts déformés par des cicatrices de brûlure, appliquait, aussitôt après la section ou l’excision des brides, divers appareils propres à maintenir les parties étendues et à en amener progressivement le redressement complet. Pour les doigts, il se servait d’une palette garnie, à digitations plus ou moins écartées et percées de trous, dans lesquels étaient engagés les lacs contentifs. Lorsqu'il fallait étendre, fléchir ou incliner la main, il avait recours à une gouttière de cuir ou de tôle, fixée à l’avant-bras et articulée avec une palette qu’un levier muni d'une vis de rappel faisait mouvoir dans la direction voulue. Dans un cas de

(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, 2° édit. Paris, 1839, : C3 fosse Bulletin de l'Académie de médecine, 4833.

(3) Malgaigne, Leçons d’orthopédie. Paris, 1862, p. 6.

(4) Dutertre, Traité d'opérations nounelles et inventions de mécaniques. Paris, 1814, observ, 111, VI, VII et x.

flexion permanente des trois derniers doigts, consécutive à une plaie de l'avant-bras cicatrisée avec écartement des muscles extenseurs divisés, Dutertre entreprit avec succès, deux mois après la guérison de la blessure, d'exciser la cicatrice et de rapprocher par des points de suture les parties musculaires éloignées. Afin de les maintenir en contact pendanñt la réunion et d'étendre les doigts fléchis, il fxa l’avant-bras ainsi que la main sur un appareil composé d’une gouttière de tôle et d’une palette, articulées ensemble par un demi-cercle contournant le bord radial du poignet. Une tige, formant vis de rappel au moyen d’un écrou et s'étendant depuis le haut de la gouttière jusqu'à la palette, permettait de repousser celle-ci dans l'extension forcée sur l'avant-bras et de l'incliner en même temps vers le cubitus.

Appareil de Dupuytren. — ]l a rapport à l'extension des doigts rétractés par des brides fibreuses. Sa construction suffit pour indiquer le principe des moyens mécaniques destinés à cet usage; mais elle pourrait être avantageusement modifiée. Après trois sections pratiquées sur la bride occupant le petit doigt et l’annulaire, Dupuytren appliqua un appareil à extension, qui consistait en un cylindre de carton fixé à l’avant-bras et sur la face externe duquel étaient adaptées quatre tiges métalliques susceptibles d’être allongées ou raccourcies à volonté. Chacune de ces tiges portait à son extrésnité libre ane espèce de dé propre à loger le bout du doigt correspondant. L'usage de cet appareil ne paraît pas avoir eu des résultats bien satisfaisants.

Apparoils de Mellet (1). — Destinés au traitement de la flexion permanente par rétraction musculaire, ils diffèrent suivant qu'un ou deux doigts seulement sont fléchis, ou que tous les doigts ensemble sont atteints de rétraction.

Lorsque l'affection est limitée à un ou deux doigts, on engage la phalange située au-dessous de l'articulation fléchie dans un anneau d'argent, de tôle mince ou même de fer-blanc, semblable au dé ouvert des deux bouts employé par les tailleurs. Sur la partie de cet anneau répondant à la face dorsale du doigt, on fixe, soit à l'aide d’une petite douille, soit au moyen d'une vis ou d'une simple rivure, l'extrémité inférieure d'une tige d'acier trempée en ressort, dont l'extrémité supérieure est adaptée à une courroie ajustée autour du poignet. Une petite pelote, placée sur la convexité de l'articulation métacarpo-phalangienne, sert de point d'appui à ce niveau. Il

… faut que la force du ressort soit suffisante pour amener l'extension du doigt,

et de plus, exactement proportionnée à la résistance opposée par la rétrac-

(1) Mellet, Manuel pratique d'orthopédice. Paris, 1844, p. 254.

tion, de façon qu'elle puisse contre-balancer cette dernière sans se laisser entraîner par elle. Mais cette condition ne saurait être remplie le plus souvent sans qu'il devienne nécessaire de donner au ressort, une force telle, qu'il perd la plus grande partie de son élasticité. C’est pourquoi Mellet préférait se servir, au début du traitement, d'un petit levier non élastique, de fer doux, qui agit plus fortement et quia l'avantage de pouvoir être courbé et recourbé dans tous les sens, de façon à recevoir aisément et à volonté une direction toujours en rapport avec celle où les parties opposent la plus grande résistance. Ce levier se fixe de la même manière que le ressort; il s'adapte facilement à la forme du membre, et ne gêne en rien les fonctions des doigts sains. Quand le redressement est obtenu et qu'il ne s’agit plus que de contre-balancer l’action des fléchisseurs, en prêtant aux extenseurs la force qui leur manque pour prévenir la reproduction de la rétraction, on remplace le levier par une simple palette d'acier. Plus tard, on fait porter un gant sur lequel est disposé un léger ressort à boudin ou une bande de caoutchouc, jusqu’à ce que l'exercice ait rendu aux extenseurs leur activité normale.

Le moyen applicable à la rétraction de plusieurs doigts n’est autre chose que la palette avec découpures digitales, ordinairement en usage pour les pansernents de la main. Après avoir fortement rembourré la portion correspondante à la paume de la main et fixé son extrémité supérieure à l'avantbras à l'aide d’une courroie, on assujettit chaque doigt sur la baguette qui lui est destinée, au moyen d’un ruban, d’une bandelette de sparadrap, d'une bande de laine ou de tissu élastique, en ayant soin de placer sous la phalange unguéale un petit coussin de laine ou de coton. Une fois l'allongement acquis par ce procédé, on se conduit comme il a été dit plus haut à propos de la rétraction d’un seul doigt. Mellet assure avoir redressé en quelques semaines, par ce moyen, des doigts considérablement rétractés et présentant une grande résistance. Nous croyons qu'il n’y a pas lieu de compter ordiuairement sur un résultat aussi satisfaisant. Dans deux tentatives que nous avons faites avec la palette, nous avons dû y renoncer promptement, parce que la tension des lacs contentifs, à moins d’être très-faible et alors inefficace, cause des douleurs intalérables.

Appareil de Bigg (1) (fig. 350). — Il a été imaginé pour combattre . la rétraction de plusieurs doigts dans le cas de difformité grave. Une goîne de cuir rembourrée À, entourant le poignet ct le métacarpe, présente à la face dorsale une emboîture B, qui reçoit l'extrémité supérieure d'un levier courbe D supportant deux barres transversales. L'une de ces barres (indi-

- (41) Bigg, Orthopraxy, etc. London, 1865, p. 132, fig. 37.

quée par le trait ponctué), E, est adaptée à la partie inférieure du levier ; elle se place au niveau et au-dessous de la première rangée des articulations phalangiennes. L'autre, C, voisine de l'extrémité supérieure du levier, appuie sur la face dorsale des premières phalanges et des articulations métacarpophalangiennes. Une petite roue dentée à pignon, placée à la jonction du levier avec l’'emboîture, a pour effet d'étendre graduellement tous les doigts ensemble par l'intermédiaire de la barre transversale inférieure.

cr ee 114 >

Fis. 850. — Appareil à traction continue de Bigg, pour l'extension des doigts rétractés.

Cet appareil est propre à opérer l'extension des doigts par des tractions continues, exercées au moyen d'une force à tension fixe. Son mécanisme, assez simple, est préférable à celui que le même fabricant a proposé pour

* combattre l’ankylose fibreuse des articulations phalangiennes (voy. p. 380, fig. 238), et qui pourrait à la rigucur être appliqué de la même façon au redressement isolé de chaque doigt affecté de rétraction.

ART. III, — PARALYSIE DES MUSCLES MOTEURS DES DOIGTS, DK LA MAIN ET DE L'AVANT-BRAS.

Il n’est pas rare de voir un groupe de muscles concourant à l'exécution d'une même fonction, être atteint de paralysie plus ou moins complète, soit à la suite d’un traumatisme, soit sous l'influence de l’intoxication saturnine, du rhumatisme, de l’atrophie progressive, etc. Les fonctions du membre affecté, réduites alors aux mouvements des muscles antagonistes de ceux qui sont paralysés, perdent une grande partie de leur utilité. La gravité des

| conséquences amenées par cet état explique suffisamment les tentatives faites pour suppléer à l’action des muscles lésés, à l'aide de moyens artificiels. Cette espèce de thérapeutique fonctionnelle n’est point nouvelle, puisqu'elle a été mise en pratique par Ambr. Paré; mais elle a acquis de nos jours un accroissement et une importance véritablement très-grande, qu’elle doit

en majeure partie aux recherches électro-physiologiques et pathologiques de Duchenne (de Boulogne) (1). C’est surtout depuis que ce médecin a fait connaître d'une façon précise l'action propre de chaque muscle et le mécanisme des mouvements qu'il produit, que l’on a pu poser, d'une manière exacte et rationnelle, les indications relatives à l'emploi des moyens mécaniques et les principes de leur construction. En généralisant ses recherches sur les mouvements de la main et du pied, Duchenne en est arrivé à composer tout un système d'appareils à force élastique, applicable au traitement des paralysies musculaires partielles ou localisées, et déduit d’une méthode d'orthopédie physiologique que l’auteur qualifie du nom de prothèse musculaire.

Les moyens artificiels employés pour remédier aux troubles fonctionnels occasionnés par la paralysie muscalaire kHmitée se rapportent à deux variétés, suivant qu'ils sont constitués par des éléments à force de tension fixe ou à force élastique.

& I. — Appareils à force de tension fixe.

Les agents mécaniques rigides, ayant simplement pour but de maintenir le membre dans une position plus favorable au jeu des muscles non paralysés, sont défectueux parce qu'ils n’agissent qu’en immobilisant les parties. A cette première variété, rarement mise en usage, appartiennent quelques appareils anciens, tels que le dresse-main et le doigtier d'Ambr. Paré (2), construits en fer-blanc, et propres à soutenir la main et le pouce après la perte des mouvements des tendons extenseurs ; une machine conseillée par Boyer (3) dans un cas de section du nerf radial par un coup de sabre sur l'avant-bras, machine ayant quelque rapport avec le dresse-main d’Ambr. Paré et destinée autant à maintenir la main étendue qu’à favoriser l'action des muscles fléchisseurs sans naire aux mouvements des doigts, etc,

$ If. — Appareils à force élastique.

Les appareils de cette catégorie sont beaucoup plus favorablement disposés que les précédents pour remplir toutes les indications. Ils ont pour effet multiple : 1° de suppléer à l’action individuelle et volontaire des muscles paralysés ou atrophiés ; 2° de rétablir ou de faciliter les mouvements natu-

(1) Duchenne, De l'étectrisation localisée, 2° édit. Paris, 4864.

(2) Ambr. Paré, Œuvres complètes, édition Malgaigne. Paris, 4840, t. El, p. 613 et 618.

(3) Dictionnaire des sciences médicales, art. ORTHOPÉDIE.

rels; 3° de prévenir ou de faire disparaître les déformations secondaires, en équilibrant les forces toniques qui maintiennent les surfaces articulaires voisines dans leurs rapports normaux. Leur application a pour conséquence médiate de contribuer à la guérison des roideurs articulaires et des fausses ankyloses dues à l'immobilité prolongée, imposée au membre par la paralysie. Dans cette circonstance, le mouvement des articulations n’a pas besoin d’être provoqué par l'usage des appareils de traction forcée, propres à opérer la rupture de l’arkylose fibreuse; il est rétabli uniquement par l’action incessante de la puissance élastique, qui surmonte, à la longue et sans causer de douleur, la résistance des tissus fibreux.

Pour que l'intervention des appareils de ce genre soit efficace, il faut que l'énergie des agents élastiques destinés à remplacer les muscles paralysés fasse équilibre à l’action tonique des muscles antagonistes pendant le repos des membres, et qu'elle l'emporte sur eux pendant les mouvements; autrement dit, à l’état de repos, l'appareil doit maintenir les diverses parties du membre dans leur attitude normäle, et au moment de l’action, produire le mouvement:aussi complet que si les muscles n'étaient pas paralysés.

L'application de la force élastique aux appareils de ce genre fut réalisée très-heureusement en 1815, par Delacroix (1), pour remplacer les extenseurs des doigts paralysés. En 1840, Rigal (de Gaillac) (2), exposant tout un système de déligation chirurgicale fondé sur la combinaison des liens pleins avec les tissus ou les cordons de caoutchouc, fit entrevoir la possibilité d’imiter artificiellement l’action musculaire à l’aide des propriétés de cette substance élastique. Plus tard (3) il rapporta quelques observations dans lesquelles il avait avantageusement appliqué ce procédé orthopédique au traitement du pied bot et dans un cas de paralysie des extenseurs du pied. Mellet adopta, d’une manière générale, l'usage des tissus élastiques dans la construction des appareils destinés au rétablissement des mouvements. IL avait le plus ordinairement recours dans ce but aux ressorts à boudin enfermés dans une étoffe, quelquefois aux bandelettes de caoutchouc. Déduisant du mode d'action de ces moyens mécaniques les' conditions qui doivent déterminer leur emploi, il le recommande principalement dans les cas de déviation par défaut de force musculaire sans rétraction, lui trouvant dans cette circonstance le double avantage de soutenir les organes débiles sans les immobiliser et de susciter l’exercice des muscles affaiblis. Tel est le

(4) Diclionnaire des sciences médicales, art. ORTROPÉDIE, p. 341. — Gerdv, Truité des pansements et de leurs appareils, 2° édit. Paris, 1837, p. 359, pl. XVII.

(2) Rigal, Bulletin de l’Académie de médecine, 1840, t. VI, p. 243.

(3) Rigal, Revendication de l'orthopédie physiologique fondée sur la création des

ete factices de caoutchouc, in-8, et Bulletin de thérapeutique, 1860, t. L\HI, P. e

principe des appareils qu'il mettait en usage pour combattre certains torticolis (voy. p. 522), et de celui qu'il indique comme propre à contrebalancer la flexion des doigts à la suite de la rétraction (voy. p. 600).

Duchenne (1) a fondé sur l'emploi de la force élastique la base d’un système de prothèse physiologique, applicable à la paralysie des principaux muscles du membre supérieur et du membre inférieur. Tous les appareils orthopédiques qu'il a fait construire sont établis d'après le même principe et rigoureusement déduits des phénomènes normaux et pathologiques des organes du mouvement. Bien qu'ils n'aient pas tous le même degré d'utilité pratique et que leur usage soit peu susceptible d’être généralisé, parce que leur construction est difficile, coûteuse et peu solide, cependant il fant reconnaître que leur disposition ingénieuse répond aux indications d’une manière satisfaisante.

Un premier fait établi par Duchenne, c’est que les forces élastiques ne peuvent produire les mouvements articulaires normaux qu'autant que les moteurs artificiels sont exactement fixés au niveau des points d'attache des muscles correspondants. 11 résulte de là que la pratique de la prothèse musculaire suppose la notion précise de l’action propre de chaque muscle, des combinaisons musculaires, des contractions synergiques, du mécanisme des mouvements produits, enfin le diagnostic exact de la localisation de l'affection musculaire. Une autre conséquence de l’application de la pro- . thèse fonctionnelle a été de confirmer l'opinion de Winslow relativement au mécanisme de l’action musculaire pendant l'exercice des mouvements volontaires, et par conséquent de montrer le peu de fondement de la théorie de l’antagonisme pur, admise depuis Galien; attendu que si cette dernière était l'expression exacte du mode de fonctionnement physiologique des muscles, l’emploi des moyens mécaniques à force élastique serait impossible. En effet, s’il était vrai qu’au moment où se produit un mouvement volontaire, les muscles antagonistes de ce mouvement restent inactifs, toute force élastique destinée à remplacer artificiellement l’action d'un muscle paralysé ne pourrait produire qu’un mouvement brusque et toujours identique. Tel serait alors son mode d'action habituel, à moins que la volonté n'intervienne pour faire contracter les muscles antagonistes de la force artificielle et les relâcher ensuite graduellement, en vertu d'un phénomène psychique qui ne doit pas être confondu avec ce qui se passe ordinairement dans les muscles antagonistes pendant l’exercice des mouvements volontaires. L'observation fait voir, au contraire, que l'antagonisme musculaire se produit d'une manière différente. Elle

(4) Duchenne, ouvrage cité, p. 828.

606 APPARELLS.

montre que le sujet chez lequel on remplace, par une force élastique, l’action de certains muscles paralysés, et qui conserve dans les muscles antagonistes des précédents une énergie suffisante, peut opérer les mouvements d’extension et de flexion graduellement, ou plus on moins brusquement et par fractions, de manière à atteindre le but avec une sûreté presque égale à celle que donne l'intégrité des muscles. L'antagonisme musculaire absolu n’est donc point admissible, et il faut reconnaître avec Winslow que les mouvements volontaires sont le résultat d'une double action nerveuse, qui constitue ce que Duchenne appelle harmonie des antagonistes, laquelle préside, d’une part, à la contraction des muscles exécutant le mouvement, et de l’autre à la contraction immédiate suivie du relâchement proportionnel et parallèle des muscles dits antagonistes, modérant et rendant le mouvement plus sûr. La conséquence pratique à tirer de l'étude du mécanisme musculaire est que toutes les paralysies des membres ne comportent pas l'emploi des appareils à force élastique. Celles qui s’accompagnent de contractures ou de contractions spasmodiques, comme par exemple la paralysie hémiplégique, sont dans ce cas, parce que les contractions rendent les moyens orthopédiques inapplicables et inutiles. L'emploi de ces derniers présente au contraire de grands avantagés lorsqu'il s’agit de paralysies sans contracture, telles que celles qui résultent de l’atrophie graisseuse de l'enfance, d’un traumatisme sur un tronc nerveux, de l'influence rhumatismale, de l'intoxication saturnine, etc.

Après avoir expérimenté successivement les lames métalliques, les ressorts à boudin et les tissus de caoutchouc vulcanisé, Duchenne a définitivement abandonné ces derniers, à cause de leur fragilité et de leur prompte détérioration. Il leur trouve, en outre, l'inconvénient de se modifier trop facilement sous l'influence de la températore; condition qui enlève de k précision à leur action et ne permet pas d’en régler la force. La seule circonstance où l'application du tissu de caoutchouc soit avantageuse, c'est lorsque, par suite de la disposition de la région, le moteur élastique doit subir une élongation considérable. Les ressorts métalliques en spirale sont de beaucoup préférables à cause de leur force de résistance, qui leur permet de supporter un allongement égal au tiers de leur longaeur sans être exposés à s'altérer. En principe, les moteurs élastiques, dans les appareils de Duchenne, sont placés dans une situation conforme à celle des muscles paralysés, dont ils affectent la direction. Il y a cependant quelques exceptions à cette règle générale. Aïnsi, dans les gantelets de la main, les moteurs élastiques représentant les muscles interosseux remontent jusque sur l’avant-bras. Mais cette modification ne change en rien le mécanisme des mouvements, parce que les points d’attache et la direction des tendons

artificiels n'en demeurent pas moins en rapport exact avec la conformation anatomique des parties intéressées.

Bien qu'un muscle artificiel puisse, en général, suppléer au défaut de fonctionnement d'un muscle paralysé, son mode d'action est loin, cependant, d'être identique avec celui du muscle qu’il représente. Le muscle artificiel ne peut avoir qu’un degré de tension déterminé et toujours le même : il ne saurait, comme le muscle obéissant à la volonté, déployer une force variée, graduelle ou brusque, suivant les besoins, soit pour produire ou modérer un mouvement, soit pour concourir à une synergie musculaire. Ce serait, en outre, une erreur de croire que l’on peut toujours, dans tous les cas, suppléer à la fonction d'un muscle paralysé, au moyen de là force élastique. Saffisant pour rendre à un organe l'attitude régulière qa'l à perdue par le défaut d’action d’un muscle peu volumineux, le moteur élastique devient impropre lorsqu'il s'agit de mouvements qui exigent de la force. Si l'on voulait, par exemple, remplacer le triceps sural par un appareil élastique capable d'étendre le pied et de supporter le poids du corps, il faudrait donner au moteur artificiel une force telle, qu'elle entraînerait les fléchisseurs et le pied dans une extension continue et forcée intolérable, Dans ces conditions, il est nécessaire de combiner l'élément élastique avec le mécanisme des appareils à force de tension fixe.

Le principe des moyens de prothèse fonctionnelle à force élastique, destinés a remédier aux conséquences de la paralysie musculaire partielle des membres, est généralement mis en pratique de nos jours, aussi bien en France qu'en Angleterre, et surtout en Amérique, où à ne se constrait guère un appareil orthopédique sans qu’il y entre du tissu de caoutchouc. Aussi pourrons-nous citer, à côté des applications dues à Duchenne, Mathieu, Charrière, Blanc (de Lyon), celles qui ont été faites par Bigg, Barwell (de Londres), Davis (de New-York), Andrews (de Chicago), etc.

On sait à n’en plus douter, surtout depuis les études de Duchenne sur c& point, que l’action des muscles extenseurs, en ce qui concerne l'extension des doigts, se borne à étendre seulement la première phalange, mais qu’elle ne se fait sentir que très-faiblement sur la seconde et pas du tout sur la troisième. Quand'un malade, dont les extenseurs des doigts sont paralysés ou atrophiés veut ouvrir la main, celle-ci, entraînée par les fléchisseurs, se fléchit avec force, sans que l'intégrité des extenseurs du poignet puisse s'opposer à ce mouvement. Mais il suffit, comme conséquence de ce qui vient d’être dit sur le rôle physiologique des extenseurs, de maintenir les

premières phalanges relevées à l’aide d’une légère traction pour remplacer l’action musculaire en défaut, et éviter la flexion involontaire de la main, qui se produit d'une manière fatigante toutes les fois que le sujet affecté veut saisir-un objet. C’est d’après ce principe que sont établis les appareils destinés à remédier aux suites de la paralysie des extenseurs des doigts, au moyen d'un simple mécanisme à force élastique.

Appareli de Delacroix (1) (fig. 351). — Il a joui pendant longtemps d'une certaine célébrité, qu'il dut autant à ce qu'il avait été inventé pour un pianiste en renom atteint de paralysie des extenseurs des doigts, et auquel il rendit l'exercice des mouvements de la main, que par le rapport favorable dont il fut le sujet. Ses éléments essentiels consistaient en :

4° Un ressort d'acier AC en forme de spatule, garni d’une enveloppe de peau et placé à la face externe de l'avant-bras. 2° Une plaque de métal, M, taillée en écusson et légèrement concave, appliquée sur le dos de la main. Le ressort était maintenu en position sur l'avant-bras au moyen d'une courroie B qui en faisait le tour ; une autre courroie R, embrassant la main et le pouce, retenait

Ed Le d'El l’écusson. 3° Quatre verges d'acier

h/ FT | F ) minces et élastiques F, Q, fixées en

? (4/ al tête de compas E sur une traverse Fic. 354.— Apparci] à tiges élastiques de De- . anapiée .. RAP nIÉrenrs ds lacroix, pour ln paralysie des extenseurs des leSSOrt. Leur extrémité se terminait gs par un crochet G qui s’engageait dans des chaîneltes H, I, aboutissant à des anneaux d'argent K, L, dans lesquels étaient passés les doigts.

«Ces verges, dit Thillaye, représentent les tendons des cxtenseurs, et leur élasticité, graduée an moyen de leur épaisseur et de la trempe, est proportionnée au degré de résistance qu'elles doivent vaincre de la part de la flexion habituelle dans laquelle chaque doigt est entraîné. De cette maniere, l’antagonisme des extenseurs des doigts est fidèlement représenté par l'élasticité

(1) Thillaye, Société de médecine, août 1813.

de ces verges, les flexions musculaires alternent facilement avec les cxtensions élastiques, sans gêner les mouvements latéraux, vers les bords radial et cubital de la main, et le pouce est aussi retenu très-doucement dans un état modéré d'adduction. L'effet immédiat de cette application a été au delà de ce qu'on pouvait attendre d’une application mécanique. La main, en reprenant ses mouvements, a repris de l’embonpoint, excepté dans la masse musculaire qui environne le premier métacarpien de la main droite. »

Cet appareil a été appliqué maintes fois depuis l’époque où il fut imaginé par Delacroix, et presque toujours avec des résultats aussi avantageux que daos le cas précité. On peut lui reprocher cependant d’être compliqué, coûteux, beaucoup trop apparent, lourd et incommode à porter. Il a été modifié par Ferd. Martin, Mathieu, Duchenne, etc.

Appareil de Ferd. Martin. — La modification la plus importante que cet orthopédiste a cru devoir apporter à l’appareil de Delacroix, a été de substituer au ressort en forme de spatule A un long brassard auquel sc trouvait fixé l’écusson M. Cette disposition avait pour conséquence d’assujettir plus solidement tout le mécanisme sur le membre et d'empêcher l'écusson de se déranger. L'appareil, ainsi construit, fut mis en usage par un militaire affecté d'une paralysie des extenseurs à la suite d’un coup de feu reçu à la partie inférieure du bras. Non-seulement il eut pour avantage de donner ” immédiatement aux doigts la possibilité d'exécuter leurs mouvements, mais il amena la guérison de la paralysie en moins de six mois.

Appareil de Mathieu. — Dans le modèle construit par ce fabricant pour un malade observé par Duchenne, les quatre tiges métalliques, au lieu d’être trempées en ressort, étaient rigides et fixées sur un brassard. L'élasticité nécessaire au mécanisme de l'appareil se trouvait dans les anneaux, formés par des bandes de caoutchouc. Ce mode de construction est inférieur aux précédents quant à la solidité ct au fonctionnement.

Appareil de Duchenne (fig. 352). — 11 présente un autre modèle de l'appareil de Delacroix, reconstruit par Duchenne avec une modification consistant dans la substitution de ressorts en spirale aux bagacttes de métal flexible, primitivement employées pour étendre les doigts. Le ressort antibrachial en forme de spatule, devenu inutile, est remplacé ici par une lame d'acier non trempé À, qui est fixée à la face supérieure d’une longue manchette de cuir, lacée autour de l’avant-bras. Cette pièce est articulée avec la plaque appliquée sur le dos de la main,au moyen d’une jointure en tête de compas H, mobile seulement dans le sens latéral, de façon à tenir la main relevée ct immobile dans le sens de la flexion. Lorsque les muscles exten-

seurs ont conservé ou recouvré quelque activité, il suffit, pour permettre GAUJOT. 39

les mouvements volontaires de flexion et d'extension du poignet, d’ajoater ‘use brisure à charnière au niveau du point B. Une courroie, passant dans la paume de la main, assujettit celle-ci contre la plaque métallique, matelassée et conformée de façon à recouvrir tonte la face dorsale du métacarpe.

Fic. 9352. — Appareil à ressorts en nee rl pour la paralysie des muscles extenseurs es doigts.

Quatre tiges D, partant du bord inférieur de cette plaque, s'étendent en se relevant un peu au-dessus et le long de la face dorsale des doigts, jusqu’au niveau de l'articulation de la première avec la seconde phalange. Chacune d'elles supporte à son extrémité une petite poulie de renvoi D, sur laquelle glisse une corde dont l’un des bouts est fixé à un anneau E passé autour de la partie inférieure de la première phalange, tandis que l’autre bout se continue par ua ressort en spirale C, attaché à un bouton placé sur la plaque dorsale de la main. Quant aux muscles extenseurs du pouce, ils sont suppléés par des moteurs artificiels, composés de deux ressorts en spirale F agrafés sur la pièce métallique de la gaîne antibrachiale et se continuant chacun par une corde faisant l'office de tendon. Chaque corde, que maistient une coulisse située au niveau du poignet, aboutit à un anseau G passé autour de la première phalange du pouce.

Cet appareil, qui n’est pas moins compliqué que le modèle primitivement établi par Delacroix, présente les mêmes inconvénients que ce dernier, sans que son mode de fonctionnement soit en réalité plus avantageux.

Gantelet à moteurs élastiques de Duchenne (1) (fig 353). — Après avoir essayé de modifier l'appareil de Delacroix, en substituant aux tiges flexibles des lacs de caoutchouc, puis des ressorts métalliques en spirale, Duchenne l’abandonha définitivement à cause des inconvénients sigualés ci-dessus (voy. p. 609), et il imagina le suivaat, qui est disposé de

(1) Duchenne, loc: cit., p. 844, fig. 137.

manière à produire artificiellement l'extension des premières phalanges, par an mécanisme en rapport avec les fonctions a D des muscles extenseurs. Ce second appareil se com- À pose : 4° d’un gant À recouvrant les doigts, Eu sans les serrer beaucoup, jusqu’au niveau Hat du tiers supérieur des secondes phalanges, {à 4,1; 2° de quatre tendons artificiels, 2, 2, ” fixés à l'extrémité supérieure des premières phalanges, cousus sur la face dorsale de chaque doigt, glissant ensuite dans des coulisses jusqu'au niveau du poignet, où ils se rapprochent et se rejoignent deux à deux pour se terminer par des crochets engagés dans les anneaux 8, 8; 3° d’anc manchette de cair un peu roide B, lacée ou bouclée sur l’avant-bras, sur lequel elle est maintepue à l’aide d’un bracelet d’étoffe C, large | HE de trois à quatre travers de doigts, qui ME: :: prend au-dessus du coude un point d'ap- QUE ©: : pui suffisant pour empêcher l'appareil de descendre ; 4° enfin, de deux ressorts métalliques à boudin D, D, recouverts de peau dans le genre du tissu des bretelles, de la force de 3 à 4 kilogrammes. Leur extrémité supérieure est attachée en haut de la face externe de la manchette 6, 6, dans le voisinage de l'épicondyle. Leur extrémité inférieure se relie par les anneaux 8, 8, aux tendons extensecrs artificiels. La force des ressorts doit être suffisante pour ramener les doigts dans une direction parallèle à celle des métacarpiens pendaut que le poignet est étenda sur l’avant-bras. à

Cet appareil offre l'avantage d’être léger, | . peu gênant et peu apparent; il serait d'un 353, Gantelet à moteurs élastiques usage excellent s’il ne manquait an pet de de Duchenre, pour la paralysie des muspuissance et de solidité. mn

Palette articulée à ressorts de Buchenne (fig. 354). — Cet appareil a été construit pour remplacer le précédent dans le cas où celui-ci deviendrait inapplicable, comme par exemple lorsqu’ane cicatrice doutou-

reuse ne permet pas au bracelet C de prendre un point d'appui autour du coude. Mais sa disposition, ainsi que son action, est beaucoup moins avan -

nt À

Fic. 354, — Appareil de Duchenne, avec pslette articulée à ressorts, pour la para- Jysie des muscles extenseurs des doigts.

tageusce. Sur une lame de tôle, 3, fixée à la face antérieure de l'avantbras par l'intermédiaire de la manchette C qui se lacc sur le côté, est articulée, au niveau du poignet, 2, une autre plaque de tôle B modelée sur la paume de la main L'articulation est à pivot simple ct ne permet que des mouvements de latéralité. Par son bord inféricur, la plaque palmaire correspond à la ligoc des articulations métacarpophalangiennes, ct par son bord externe, au pli cutané qui limite la région de l’éminence thénar. Elle est assujettie au moyen d’une courroie ou d’ance sorte de mitaine faite de coutil ou de peau, embrassant Île imétacarpe. Une troisième plaque À, appliquée contre la face antérieure des premières phalanges et articulée avec le bord de la pièce palmaire, estmue par un ressort en spirale, 1, qui tend sans cesse à la redresser, de manière à repousser en arrière les premières phalanges et à les maintenir dans l’extension. Une autre plaque ovalaire D, s’appliquant contre l'éminence thénar, agit de même sur la base du pouce et

tend à la reporter en dehors, par le jeu d’un ressort en spirale S, situé à la jonction de cette pièce avec la plaque palmaire B. Toutes ces parties doivent être soigneusement garnies dans les points en rapport avec la main.

Si la paralysie était limitée à deux doigts, on remplacerait la plaque digitale par deux petites lames creusées en govttière pour recevoir les premières phalanges ct articulées avec la portion palmaire, de manière à permettre les mouvements de flexion ct de latéralité de chaque doigt maintenu dans l'extension au moyen d’un ressort.

La paralysie isolée du long extenseur du pouce est fort rare. Dans le seul exemple de cette affection que Duchenne ait observé, elle s'était montrée à la suite d’une contusion de la partie postérieure et inférieure de l'avantbras. Les fonctions de la main n'étaient pas sensiblement compromises et le sujet pouvait écrire assez facilement. Cependant l'opposition constante du pouce et l'impossibilité de le relever occasionnaient une certaine maladresse, que l’on fit disparaître par l'usage d'un gantelet pourvu d’un long extenseur artificiel, semblable à celui qui est représenté dans la figure 353, 3. Ce tendon artificiel affecte la direction anatomique du muscle et s’attache, par un anneau 9, à un ressort E, 7, fixé sur la manchette B.

La paralysie simultanée du long extenseur et du long abducteur du pouce survient communément dans l'intoxication saturnine. Elle a pour conséquence le rapprochement du premier métacarpien qui se trouve dans une opposition constante et exagérée, et l'adduction du pouce qui tombe dans la paume de la main. Les fonctions de la main sont bien plus empêchées par cette espèce de déviation que dans le cas précédent. Cependant, le long extenseur artificiel, décrit ci-dessus (fig. 353,E, 7, 9, 3), peut suffire, à la rigueur, pour rétablir la fonction et l'attitude à peu près normale du pouce. Mais, lorsqu’à la paralysie des deux muscles précédents se joint celle du court extenseur, seul et véritable abducteur da premier métacarpien, la gène qui en résulte pour les fonctions du pouce se trouve encore notablement accrue, particulièrement en ce qui concerne l'exécution de certains mou- . vements, comme celui, par exemple, qu'il faut faire pour tracer un trait d'avant en arrière en écrivant ou en dessinant. Dans cette circonstance, il est nécessaire d'ajouter un abducteur artificiel au moteur élastique chargé de représenter le muscle long extenseur du pouce. Pour obtenir cet abducteur, il suffit d’un ruban de fil, fixé à l'extrémité supérieure et postérieure de la première phalange du pouce, et glissant dans une coulisse disposée suivant la direction naturelle du court extenseur jusque sur la face inférieure et externe du radius. À partir de ce point, le ruban de fil dégagé de sa coulisse est adapté à un ressort placé à la face postérieure de la manchette. Ainsi disposé, il peut communiquer au pouce des mouvements analogues à ceux qu’exécute le court extenseur.

On rencontre quelquefois la paralysie du muscle cubital postérieur, à celle de l’extenseur des doigts. L'usage du gantelet représenté dans la figure 353 peut suffire encore à rétablir les fonctions de la main ; bien qu'il n'empêche pas le poignet de se porter dans l’abduction pendant l'extension. Cetteattitude, il est vrai, n’entrave pas précisément l'exécution des mouvements ; cependant elle finit paroccasionner une certaine fatigue, qu'il est facile d'épargner au malade en ajoutant au gantelet des extenseurs un muscle cubital

artificiel (F, 4, 5, fig. 353) La disposition de ce dernier, calquée sur la situation anatomique de J’organe affecté, rend à la main son attitude normale pendant l'extension,

IT. — Paralysie des muscles interosseux de la main.

Les muscles interosseux de la main, ainsi qu'il résulte des observations de Duchenne, exécutent simultanément trois mouvements distincts : 4° l'extension des deux dernières phalanges; 2° la flexion des premières phalanges; 3° l'abduction ou J’adduction des doigts. Les lombricaux agissent comme auxiliaires des interosseux, mais à un faible degré; d’ailleurs, ils n’ont pas d'influence sur les mouvements de latéralité des doigts. La main, dont les inferosseux sont paralysés ou atrophiés, est privée de ses principaux usages, faute de pouvoir produire l’abduction ou l’adduction des doigts, et l'extension des trois phalanges parallèlement à la direction des métacarpiens. Elle prend la forme d’une griffe, quand le malade veut l’ouvrir. À la longue, cette déformation devient permanente ; alors, les premières phalanges se subluxent en arrière sur les métacarpiens, et les deux dernières se subluxent quelquefois en ayant.

Le meilleur moyen d'obtenir artificiellement les mouvements des interosseux est d’imiter autant que possible leur disposition naturelle. Mais les procédés mécaniques susceptibles de produire simultanément des mouvements complexes, à l’aide d'une seule force, sont loin d’être aussi simples que les agents de l'organisme. Quoi qu'il en’soit, voici deux modèles d'appareils imaginés par Duchenne dans ce but et d’après ce principe.

Gantelet à moteurs élastiques de Duchenne (1). — Il est disposé de la façon suivante. « Une coulisse est cousue sur un gant dans les points correspondants à la face dorsale des deux dernières phalanges du doigt à mouvoir, et jusqu'au niveau de l'extrémité inférieure de la première phalange, où elle se bifurque pour remonter obliquement d’arrière en avant, de chaque côté de celle-ci, jusqu'à la face antérieure de l'articulation métacarpophalangienne. Dans ce point, les deux bifurcations se réunissent pour former de nouveau une seule coulisse qui descend sur la face palmaire du gant jusqu’au poignet. Les quatre doigts du gant sont disposés de la même ma- . nière. Deux lacets de soie, fixés à l'extrémité inférieure et postérieure de la phalangette de chacun des doigts, sont passés’ dans la coulisse et en suivent séparément la bifurcation pour se réunir à la face palmaire et sortir au niveau du poignet, où ils se terminent par de petits anneaux. Des élastiques s’agrafent à ces anneaux et se fixent à une manchette de cuir, disposée de la même manière que dans le gantelet des extenseurs des doigts

(1\ Duchenne, loc. cif., p. 846,

(voy. p. 611, fig. 353). Lorsqu'on met ces élastiques en tension, on voit les premières phalanges s’infléchir en même temps que les deux dernières s'étendent, comme lorsqu'on fait contracter les interosseux chez le vivant, Veut-on produire an mouvement latéral, il suffit de tendre davantage celui des tendons qui représente l’interosseux abducteur ou adducteur. »

Lorsque les premières phalanges ont éprouvé un certain degré de sublaxation sur les métacarpiens et que les articulations métacarpo-phalangiennes sont devenues roides, l’appareil précédent est impuissant à les fléchir, parce que la force qu'il met en jeu agit dans une direction défavorable. On doit alors recourir à l'appareil suivant, spécialement construit pour les cas de ce genre.

Palotte articulée à ressorts de Buchenne (fig. 355). — Cet appareil se compose de trois pièces principales, une digitale À, une palmaire B et une antibrachiale C, disposées et articulées entre elles comme dans le

Fic. 355. — Appareil de Duchenne, avec palette articulée à ressorts, pour la paralysie des muscles interosseux de la main et des extenseurs du poignet.

modèle analogue établi pour la paralysie des extenseurs (voy. p. 612, fig. 354). La portion digitale est formée d’une planchette construite de façon à présenter quatre gouttières destinées à recevoir les doigts. On assure l'application de ces derniers sur l'appareil et on les maintient autant que possible dans l'extension, à l'aide d’une courroie appuyant sur la face dorsale des articulations des deux dernières phalanges. La planchette B, adaptée contre la paume de la main, s'articule avec une attelle métallique fixée à la face antérieure de l’avant-bras par l'intermédiaire de la manchette C. Un fort ressort D, attaché à la planchette A, se continue par une corde à boyau, qui, après avoir passé sur le pont E haut de 0,04, se réfléchit dans un anneau adapté à la pièce palmaire B pour se fixer de nouveau à la pièce À dans le point G. La tension de cette corde, opérée graduellement, a pour

effet d’incliner progressivement vers la planchette palmaire B la portion digitale À, et avec elle, les premières phalanges; d’où résulte la flexion des doigts pendant que les phalanges sont rigoureusement maintenues dans l'extension les unes sur les autres.

L'efficacité de cet appareil est affirmée par Duchenne, qui dit avoir fait disparaître complétement, grâce à elle, des déformations anciennes accompagnées de roideurs articulaires, au point de restituer à la main sa forme normale, Le mécanisme employé semble, cependant, bien compliqué et bien incommode.

HI. — Paralysie des muscles fléchisseurs des doigts.

L'expérimentation électro-physiologique et pathologique a nettement établi que l’action combinée des fléchisseurs superficiel et profond des doigts n’est point de fléchir les trois phalanges les unes sur les autres, mais seulement les deux dernières. La conséquence de la paralysie de ces muscles reste donc limitée à la perte du mouvement de flexion des deux dernières phalanges, sans que la flexion des premières, tout entière dévolne aux muscles interosseux, en éprouve aucune atteinte, Aussi voit-on alors les deux dernières phalanges demeurer immobiles et étendues, pendant que les premières peuvent encore être abaissées. L'influence des fléchisseurs sur les premières phalanges est si faible, que seule, sans le secours des interosseux, elle est aussitôt vaincue par la force tonique des extenseurs. C'est ce qui explique pourquoi, lorsque les interosseux sont paralysés, les extenseurs entraînent à la longue les premières phalanges dans une extension exagérée, au point de les luxer en arrière, tandis que Îles dernières sont fortement fléchies. De là résulte l'indication, dans le cas de paralysie limitée aux … fléchisseurs, de chercher à produire la flexion des dernières phalanges seulement, au moyen d'une force élastique suffisante, mais réglée de telle sorte qu’elle ne fasse point sentir son action aux premières. L'appareil que Duchenne a trouvé le plus propre à remplir ces conditions est le suivant.

Gantelct à moteurs élastiques de Buchonne (fig. 356). — 1] présente un système de cordons et de ressorts adaptés, d’une part à un gant, et de l'autre, à une manchette avec bracelet, ayant une constraction et une disposition semblables à celles du gantelet des extenseurs (voy. page 611, fig. 353). Quatre coulisses À, cousues sur la face palmaire du gant, s’étentendent depuis l'extrémité de chaque doigt jusqu'au niveau du poignet, en affectant une direction en rapport avec celle des tendons des muscles fléchisseurs. Dans ces coulisses, glissent des lacets de soie, Gxés, d’une part, à l'extrémité antérieure des phalangettes, et de l'autre, à des ressorts ajustés sur la face antérieure de la manchette. A leur sortie des coulisses, ils

sont rassemblés et maintenus par une gaîne transversale B, placée à la partie inféricure de la manchette, au-dessus du poignet. Les ressorts ne doivent pas avoir plus d'un centimètre et demi de course, cette variation étant sufisante pour permettre la flexion et l'extension des dernières phalanges. Ils seront réglés de façon à n'exercer aucune action sur les premières phalanges. On fera bien depratiquer des fentes transversales à la face dorsale du gant, au niveau des articulations phalango -phalangiennes, afin de laisser à celles-ci toute la liberté possible dans leur mouvement de flexion.

Ce gantelet, appliqué pour des déformations anciennes, avec renversement des phalanges, rétraction des ligaments et roideur des articulations, serait tout à fait impuis-

Fie. 356. — Gantelet à moleurs classant. On le modifie alors, en construi- tiques de Duchenne, pour la paralysie sant un gantelet mixte, propre à opérer la ds muscies féchisseurs des doigts. flexion des deux dernières phalanges et l’extension des premières. Ce dernier appareil devra être porté jour et nuit, si l'on veut obtenir un bon résultat.