ART. IV. — PIED BOT

Quelle que soit la variété offerte par cette difformité : que le pied soit varus, valgus, équin, talus; que la déviation soit simple ou composée, faible ou considérable, congénitale ou accidentelle, due à la rétraction ou à la paralysie partielle de certains muscles, le traitement comporte, dans tous les cas, les mêmes indications, qui consistent toujours à : 1° ramener le pied dans la direction normale et lui restituer une bonne conformation, en agissant en sens inverse du déplacement; 2° maintenir le redressement obtenu et prévenir la reproduction de l'inflexion.

Pour redresser le pied, il faut allonger les tissus raccourcis, rétablir les rapports réguliers des surfaces articulaires déviées, et contre-balancer ou remplacer par des forces constantes à tension fixe ou élastique, l’action des muscles rétractés, contracturés ou paralysés, de’façon à corriger la mauvaise direction des jointures primitivement ou consécutivement déformées.

Trois ordres de moyens sont à la disposition du chirurgien pour remplir les indications successives qui viennent d’être indiquées. Ce sont :

4o Les mouvements provoqués à l'aide de manipulations journellement répétées.

2° L'action d'appareils mécaniques spéciaux.

3° La section des parties qui opposent au redressement une résistance énergique. :

De ces trois ordres de moyens, celui qui comporte l'emploi des machines est supérieur aux deux autres, parce qu’il peut, à la rigueur, suflire à lui seul, tandis que les manipulations et la ténotomie ne sauraient se passer du concours des agents mécaniques. 1l est vrai que ces trois modes opératoires, Join de s'exclure, sont au contraire le plus ordinairement associés.

Les manipulations, dont l'emploi était proclamé indispensable par les continuateurs de la méthode de Venel, furent considérées pendant un cer-

tain temps comme un élément essentiel pour la cure du pied bot. Tel était encore l'avis de Bonnet, qui déclare que sans elles, les appareils, même avec le secours des sections tendineuses, ne peuvent produire que des résultats insuffisants. Cependant la plupart des orthopédistes de notre époque, sans contester toute utilité à ce mode de M sont loin de lui accorder la même importance.

Les moyens mécaniques diffèrent selon qu'ils sont particulièrement destinés à agir dans la première période du traitement, consacrée au redressement, ou dans la seconde période, pendant laquelle on cherche à assurer le maintien du résultat acquis.

Les premiers, c'est-à-dire les appareils de redressement, par cela même qu'ils sont appelés à exercer une certaine violence sur les parties, à l’aide de mécanismes plus ou moins puissants, exigent en général que le membre soit tenu au repos. Les seconds, c'est-à-dire les agents de contention, ont au contraire pour fonction de soutenir le pied pendant la mar: che. L'emploi des moyens de l'un ou de l’autre erdre peut être successif ou combiné. Tantôt, en effet, on laisse l'appareil de redressement appliqué sans interruption jusqu’à ce que le pied soit ramené à sa conformation normale, et ce n’est qu'après avoir obtenu ce résultat qu'on lui substitue un appareil de contention. D’autres fois on fait alterner le fonctionnement des deux genres d'appareils. Celui qui sert au redressement est appliqué pendant la nuit seulement ; il est remplacé, pendant le jour, par un appareil de marche.

L'application des agents mécaniques avait anciennement une importance capitale, alors qu'elle faisait à elle seule tous les frais du traitement du pied + bot. Il en fut ainsi jusqu’au moment où la ténotomie fournit le moyen de vaincre sur-le-champ les principales résistances. Depuis cette époque, le traitement du pied bot par les procédés mécaniques n’est plus guère mis en usage, sans le concours des sections sous-cutanées, que dans le cas de déviation légère chez les jeunes enfants ou de déformation accidentelle chez l'adulte. Ce n'est pas que, réduit à ses seules forces, il soit absolument impuissant. Les faits tirés de la pratique de Jaccard, d'Ivernois et Mellet, qui appliquaient la méthode de Venel, tendraient au contraire à prouver que ce mode de traitement peut toujours amener la guérison, quelle que soit la gravité de la déformation. Mais si, de nos jours, on est d'accord poar lui reconnaître une eflicacité réelle, quoique non absolne, d'un autre côté on connaît mieux ses inconvénients, et l’on sait combien il est long, difficile, douloureux; combien ses résultats définitifs sont souvent imparfaits et précaires, puisqu'ils ne sauraient être conservés sans que le sujet redressé continue à porter un appareil contentif pendant plusieurs années, On eonçoit

dès lors avec quel empressement la ténotomie, qui offre l'avantage de faire disparaître instantanément les obstacles si péniblement combattus par la pratique antérieure, dut être accueillie à son apparition. Son application, en prenant une extension rapide, devint un moment l'objet d'une sorté d’entraînement qui faillit la compromettre. C’est ainsi que le désif de généraliser un procédé opératoire utile, pour l’élever au rang de méthode prépondérante, conduisit la chirurgie orthopédique à des exagérations telles, que, après avoir divisé le tendon d'Achille, on coupa successivement tous les tendons rétractés, puis les muscles, les aponévroses et enfin les ligaments articulaires.

L'époque actuelle, éclairée sur la valeur des sections multipliées, a réagi contre l'usage abusif du ténotome, auquel se laissèrent entraîner les principaux promoteurs de la méthode nouvelle, V. Duval, J. Guérin, Bonnet, etc. Au lieu de couper tous les tendons rétractés, on s'accorde maintenant à faire un choix entre eux et à ne diviser que ceux dont h résistance est absolument réfractaire à l'extension lente par les procédés mécaniques. Quant aux autres, et à plus forte raison les muscles et les ligaments, on se fait ane règle de les respecter toutes les fois qu'ils sont susceptibles de céder. On sait aussi que la ténotomie, généralement incapable de procurer par ellemême la guérison de la difformité, ne fait que placer celle-ci dans des conditions plus favorables à l’action des moyens de redressement et de contention, dont l'intervention consécutive est indispensable. Mais comme, d’une part, la durée du traitement est notablement abrégée et la douleur infiniment moins vive lorsque les tendons résistants ont été d'abord divisés; que, d’une autre part, les sections sous-culanées ne sont, le plus ordinairement, suivies d'aucun accident sérieux, il devient très-dificile de déterminer pratiquement dans quelle mesure l'un et l’autre ordre de moyens doivent participer au traitement des diverses variétés de pied bot.

En ce qui concerne le tendon d'Achille, on est à peu près d’accord ; car il est généralement admis que la section du triceps est indiquée et doit être pratiquée dans le varus des enfants, dans le pied équin direct ou compliqué soit de varus léger, soit de pied creux. Mais il n’en est plus de même, touchant l’opportunité de la section des tendons autres que le tendon d'Achille. Voici à cet égard l'avis de Bouvier (1), dont la compétence et le savoir en parcille matière font autorité. « Après la première enfance, c’est encore le triceps sural qui produit une résistance capable d'empêcher la guérison. Les autres muscles du pied et l’aponévrose plantaire s'étendent le plus souvent par la seule action des machines. Si pourtant, après l'emploi des moyens mécaniques, l'extension de ces parties n'est pas suffisante, il sera

(1) Bouvier, ouvrage cité, p. 259.

toujours temps de les diviser, après avoir bien constaté quelles sont celles qui résistent encore. On suivra la même règle dans le talus et dans le valgus. Les fléchisseurs du pied, les péroniers latéraux réclament, en effet, bien moins souvent que le triceps sural l'emploi de la ténotomie. »

D'après le même chirurgien, les indications particulières, qui doivent servir de règle de conduite relativement aux sections tendineuses peuvent être résumées de la manière suivante. En principe et malgré son innocuité presque constante, la ténotomie ne doit être pratiquée que lorsque les deux autres modes de traitement sont incapables d'amener la guérison. Ainsi, elle est moins souvent nécessaire pour le pied bot accidentel que pour le pied bot congénital; parce que le premier résiste moins que le second à l’action des appareils de redressement. Dans la rétraction commençante, même congénitale, quand le muscle cède à l'extension, la ténotomie est en général superflue. Il faut alors se borner à l'emploi des moyens mécaniques, continué pendant un temps suffisant. Pour les rétractions plus anciennes ou plus prononcées, la ténotomie est la règle, même dans la première enfance ; le traitement mécanique exclusif est l'exception. Dans ces conditions, le choix ne saurait être douteux, lorsqu'on met en balance, d'un côté, la durée quatre ou cinq fois plus longue du traitement par les machines, la somme de douleurs qu’il produit, les chances d’accidents auxquels il expose, excoriations, etc., et de l’autre, la rapidité de la cure après les sections tendineuses, la simplicité de l'opération et de ses suites.

L'utilité de la ténotomie se révèle encore par d’autres avantages. Dans le traitement du varus et du pied-équin, les procédés mécaniques parvienneut rarement à amener la flexion du pied at delà de l'angle droit, au moins d’une manière durable, La ténotomie permet un mouvement de flexion plus étendu. En second lieu, les muscles fortement rétractés ont beaucoup plus de tendance à retomber dans le même état, après qu'ils ont été allongés par l'extension, que lorsqu'ils doivent leur allongement à l'interposition d’une substance de nouvelle formation entre les bouts de leurs tendons divisés.

En principe, le traitement du pied bot doit être commencé aussitôt après la naissance. Cependant il est plus sage, lorsque le tendon d’Achille doit être divisé, de laisser écouler un ou plusieurs mois avant de procéder à cette opération. Pendant ce temps, on s'assure de la santé générale, de la force, des chances de vie de l'enfant. On en profite aussi pour l’habituer peu à peu à supporter les moyens mécaniques, pour s'assurer du degré de rétraction des muscles, Hors de l'enfance, la ténotomie est praticable avec succès à tout âge, pourvu que la déviation ne date que d’un petit nombre d'années. Il est raré que le traitement du pied bot congénital, entrepris au

delà de quinze à vingt ans, soit suivi d’un bon résultat. Sous ce rapport,

la variété à laquelle appartient la déformation est une condition dont il faut tenir compte. Ainsi, la section des tendons est susceptible d'être encore pratiquée avec avantage à un âge beaucoup plus avancé dans le cas de pied équin ou de talus, que lorsqu'il s’agit du varus et même du valgus.

Son efficacité dépend avant tout du plus ou moins de développement de certains éléments constituants de la difformité. Tant que l'élément musculaire prédomine dans l’ensemble des phénomènes qui engendrent la déviation, la ténotomie offre des chances de réussite ; elle est à peu près impuissante, au contraire, si c'est l'élément fibreux ou osseux. Dans les pieds bots très-anciens, elle devient absolument contre-indiquée, parce qu'elle exposerait à détruire des dispositions anatomiques utiles bien qu’anormales, et à laisser ainsi un membre moins difforme peut-être, mais en même temps moins apte à remplir ses fonctions. Il faut ajouter, enfin, que son application

ne serait pas moins nuisible dans le cas de pied équin très-prononcé, lorsque le membre atrophié et peu développé présente un raccourcissement notable et que, d'ailleurs, la difformité n’a plus de tendance à s'aggraver.

Quant au pied bot d'origine paralytique, Bouvier conseille de l'opérer si les paralysies et les contractures sont telles qu'après la ténotomie, la marche puisse être rendue plus facile, ou bien quand on a lieu de craindre que les progrès de la déviation ne finissent par devenir un obstacle sérieux à la progression. Mais il faut s'abstenir de toute opération dès que la paralysie est assez étendue pour mettre le membre, même redressé, hors d'état de rendre aucun service.

La meilleure manière de combiner l'emploi des différents ordres de moyens propres au traitement du pied bot a été ainsi tracée par Bonnet (1). « On commence par la section des tendons. Celle-ci opérée, on imprime au picd des secousses vigoureuses, par lesquelles on rompt les adhérences, et l'on ramène le pied immédiatement à une rectitude aussi complète que possible. L'opération terminée, on recouvre chaque piqûre de bandelettes de collodion ; on laisse le pied revenir à sa direction première et on l’entoure de bandes médiocrement serrées. Au bout de trois ou quatre jours, on le place dans un appareil sans exercer de forte compression, et lorsqu'il n'est plus douloureux, on l'en fait sortir deux ou trois fois par jour pour lui imprimer des mouvements artificiels pendant un quart d'heure à une demi-heure, avec les mains si c'est un enfant, avec les appareils spéciaux si c'est un adolescent ou un adulte. Ces manœuvres sont continuées pendant plusieurs mois, jusqu’à ce que le pied ait repris sa rectitude. Dès que

(1) Bonnet, Traité de thérapeutique des maladies articulaires, 1853, p. 494.

la face plantaire peut appuyer sur le sol, on permet la progression et l'on soutient le pied au moyen de tuteurs, qui l'empêchent de se tordre de nouveau. »

En définitive, après comme avant la méthode des sections tendineuses, l'emploi des moyens mécaniques constitue toujours l'élément essentiel du traitement du pied bot. Suffisant à lui seul pour vaincre les déviations légères et peu résistantes, il est encore, dans tous les antres cas, le compkment indispensable de la ténotomie et l’agent principal de la guérison.

$ I. — Appareils de redressement.

Avant que l’art orthopédique eût pris les développements qu'il possède actuellement, c'est-à-dire jusqu’au commencement de ce siècle, on s'occupait peu de la cure du pied bot, et l’on ne connaissait pour la tenter que le bandage à semelle de cuir ou de plomb d’Hippocrate (1); la bottine de cuir bouilli fendue en avant et sous la plante du pied, employée par Amb. Paré (2); l'appareil articulé à double tige de Fabrice de Hilden (3). Mais depuis l'époque où le traitement mécanique de cette difformité fut institué par Venel et Scarpa, les appareils se sont considérablement multipliés. Quelle que soit leur diversité, on peut cependant les ramener tous à trois groupes basés sur les principes d’après lesquels ils sont établis et leur mode d'action. Ces trois groupes comprennent :

4° Les appareils de pression et de traction doués d’une force à tension fixe, pourvus par conséquent d’un mécanisme qui permet d'abord de donner aux différentes pièces dont ils se composent une inflexion en rapport avec celle de la déviation, et ensuite de les redresser graduellement.

2 Les appareils d’attitude, qui présentent la forme d'un pied bien conformé, et dans lesquels on fait entrer le pied dévié. A cette classe se rattachent les bandages inamovibles et les appareils modelés, appliqués sur le membre maintenu momentanément redressé, soit par les mains, soit après la section tendineuse.

3° Les appareils de traction à force élastique.

À ces divers procédés mécaniques propres à opérer le redressement, ül faudrait encore, si l’on voulait imiter l’exemple de Bonnet, ajouter la série d'appareils qu'il imagina pour combattre l’ankylose fibreuse du pied, et dont il proposa l'application au traitement du pied bot, comme moyen de faciliter l'exécution des manipulations. Nous avons eu déjà l'occasion de dire, en reproduisant ces appareils (voy. p. 404, fig. 255, 256 et 257), com-

(1) Hippocrate, Œuvres, trad. par Littré, 1844, t. IV, p. 78.

(2) Ambr. Paré, Œuvres complètes, édition Malgaigne, t. II, p. 614.

(3) Fabrice de Hilden, Observalionum el curalionum chirurgicarum cent. V, obs, 89. Lyon, 1641.

bien leur auteur s’était fait illusion sur l'efficacité de leur mode d'action, lorsqu'il les croyait susceptibles de remplacer la main du chirurgien pour communiquer aux différentes articulations du pied des mouvements forcés et gradués dans des directions déterminées, et qu'il leur attribuait un pouvoir suffisant pour amener le redressement à eux seuls, sans le secours des tractions ou des pressions continues.

I. — Appareils de pression et de traction & force de tension fixe.

D'une manière générale, les moyens orthopédiques appartenant à cette catégorie se composent d’une partie supérieure qui s'applique à la jambe, où elle prend un point d'appui, et d’une partie inféricure sur laquelle le pied est assujetti. À ces deux parties est adapté un mécanisme dont le fonctionnement a pour effet de leur imprimer une direction opposée à celle de la déviation, de façon à les faire agir en sens contraire de celle-ci, avec une puissance proportionnelle au degré de la résistance. Mais, comme le plus souvent la déformation est complexe et qu'elle affecte en même temps, tantôt dans le même sens, tantôt dans un sens alternativement inverse, les différentes lignes articulaires du pied, soit d’abord la lignè de l'articulation tibio-tarsienne ou de la médio-tarsienne, en second lieu celle des articulations astragalo-calcanéenne et tarso-métatarsienne, et enfin celle des orteils; comme, d’autre part, l'intensité de la résistance est loin d’être égale au niveau des diverses lignes articulaires, puisque dans la déviation tibio-tarsienne elle est due principalement aux muscles, tandis qu’elle provient surtout des ligaments et des os dans les inflexions médio-tarsiennes, on a cru devoir décomposer la portion pédieuse des appareils en plusieurs fractions articulées ou la pourvoir de mécanismes spéciaux, afin de créer ainsi des centres de mouvement distincts, correspondant exactement aux principales lignes articulaires du tarse, du métatarse et des orteils, et de donner à chacun de ces centres de mouvement une force en rapport avec la résistance particulière qu'il est appelé à vaincre. Pour satisfaire à toutes ces conditions réunies, i] a fallu multiplier les mécanismes dans un espace très-restreint, si bien que les appareils établis de la sorte, en vue de suffire à toutes les éventualités possibles dans le traitement des pieds bots, présentent un degré de complication telle, que leur construction cesse d'appartenir à la classe des objets pratiques et usuels, pour passer dans la catégorie des œuvres d'art.

Dans la limite des besoins ordinaires de la pratique, les indications que le mode de fonctionnement des moyens orthopédiques à force de tension fixe est appelé à remplir pour cffectuer le redressement des pieds bots, se réduisent à trois essentielles, suivant que la déviation affecte isolément ou

conjointement l’une ou l’autre des trois principales lignes de mouvement du pied, à savoir : 1° l'extension ou la flexion ; 2° l’adduction ou l’abduction ; 3° la rotation en dedans ou la rotation en dehors sur l’axe antéro-postérieur. 1[ est donc nécessaire que les appareils destinés à ramener le pied dans la rectitude normale soïent susceptibles, par des mécanismes à brisure ou à levier, de produire trois centres de mouvement en rapport avec les diverses inflexions de la déformation, afin d’être en mesure d’agir, soit séparément, soit simultanément sur chaque déplacement particulier. Tel est, en effet, le mode de construction des appareils de redressement actuellement en usage. Ces appareils remplissent les indications ci-dessus énoncées à l'aide de différents mécanismes plus ou moins compliqués, tels que ceux de l’engrenage à roux dentée, de la vis de pression, de la vis de rappel, du levier de fer doux, ou du levier trempé en ressort, etc., dont les plus usités ont déjà été décrits ailleurs (voy. p. 375, fig. 235, 236 et 237).

Les moyens orthopédiques dont le mode d'action est basé sur l'emploi d'une force à tension fixe peuvent servir également bien pour le traitement de toutes les variétés de pied bot, à la condition d'apporter dans la disposition de leurs éléments constitutifs les changements nécessaires pour mettre le mécanisme de redressement en rapport avec la direction affectée par la déviation. Ainsi, par exemple, ceux qui sont destinés au traitement du varus doivent présenter un arrangement tel, que leur mécanisme agisse de manière à effacer l’angle formé par l'avant-picd et le tarse; à faire tourner ces deux parties du pied de dedans en dehors sur leur axe antéro-postérieur, surtout l'antérieure, qui doit en outre être ramenée en haut ; enfin, à fléchir le tarse sur la jambe en abaissant le talon. Les appareils établis de la même façon, mais avec une disposition inverse de leur mécanisme, deviennent applicables au traitement du valgus, dont les indications sont opposées à celles du varus. Quant aux moyens mécaniques dirigés contre le pied équin, jeur construction n’a pas besoin d’être aussi complexe, puisqu'elle n'a d'autre effet à produire que l'élévation de la pointe du pied et l’abaissement du talon.

Beaucoup d'appareils proposés à l’époque des premières tentatives entreprises pour ic traitement du pied bot sont maintenant abandonnés ct n’appartiennent plus qu’à l’histoire de l’art. Il n'y aurait donc qu'un intérêt rétrospectif assez médiocre à mentionner certains d’entre eux, tels que l'attelle articulée de Sheldrake (1), les appareils de Stromeyer, Aveling

(de Sheffield), Tamplin (2), etc. Mais il ne sera peut-être pas sans utilité (1) Sheldrake, Practical Essay on the clubfoot and other distorsions in the leg and feet of children, London, 1798, in-8.

(2) Voyez pour ces derniers, Bigg, Orthoprary. London, 1865, p. 501 et 523, fig. 48

de rappeler brièvement les caractères essentiels de ceux qui renferment le point de départ des principales dispositions encore usitées aujourd'hui, ct qui sont dus à Venel, Scarpa, Jürg, Delpech, Boyer, Delacroix, etc. |

Appareils de Venel (fig. 374). — Deux machines différentes ont été attribuées à Venel par ses élèves. Celle dont il paraît avoir fait usage dans le début fut décrite par Brückner (1) et Wantzel (2), sous le nom de presse de Venel. Jaccard (3), successeur de Venel à Orbe (Suisse), en fit connaître lc modèle à Paris. La scconde, appelée sabot de Venel, diffère notablement de la première, surtout après les modifications que lui apportèrent successivement Jaccard, d’Ivernois et Mellet, dans le but de l’amencr à une plus grande simplification. La majeure partie de ces modifications semblent dues à Jaccard, qui supprima les pièces métalliques latérales cmployées prinitivement par Venel, et réduisit l’appareil à une semelle de tôle quadrangulaire, montée sur deux tasseaux de bois, munie d’une talonnière de cuir et de courroies. D’Ivernois (4) remplaça la semelle de tôle par une semelle de bois, et Mellet apporta quelques changements dans la disposition des courroies et de la talonnière. Malgré les améliorations réalisées par Jaccard, ces deux derniers orthopédistes n'en persistèrent pas moins à attribuer à Venel, leur maître, l'appareil simplifié, dont ils ont donné la description. |

La presse de Venel était constituée par une semelle de tôle, sur laquelle étaient ajustées plusieurs pièces articulées en rapport avec les bords du picd et le talon. La pièce externe, fixe, était doublée d’une plaque matclassée, mobile à l’aide d’une vis de pression, qui la faisait appuyer contre l'angle saillant du tarse. La pièce interne, indépendante du fond, pouvait être éloignée ou rapprochée du bord de la semelle par l'intermédiaire d'un barreau qui était retenu transversalement à la face inférieure de l'appareil, dans une coulisse spéciale. A cet effet, l'extrémité externe du barreau présentait un pas de vis reçu dans unécrou, au moyen duquel il était facile de l’attirer en dehors ou de la repousser en dedans. Sur cette planchette interne, vers le milieu de sa facc correspondante au bord du pied, se trouvait le point de jonction de deux autres pièces assemblées par une charnière commune à axc vertical. Ces deux pièces articulées, matelassées et garnies de coussinets, étaient susceptibles d’être refoulées à volonté de dedans en

(4) Brückner, Ueber die Natur, Ursachen und Behandlung der Eïinwärts, gekrämmten Füsse. Golha, 1796.

(2) Wantzel, Dissertatio inaug. de talipedibus varis. Tubiag., 1798. (3) Jaccard in Maisonabe, Orthopédie clinique sur les difformités, 1834, t. I, . 99, | é (4) D’Ivernois, Essai sur la torsion des pieds et sur le moilleur moyen de les quérir, Paris, 1814, in-8°, fig.

dehors, au moyen de vis de pression traversant horizontalement la planchette latérale interne. La pièce antérieure, pourvue d'un prolongement propre à abaisser les orteils en les recouvrant, devait appuyer contre le gros orteil, afin de repousser en dehors et en bas l'avant-pied dont elle embrassait la convexité. La postérieure, presque demi-circulaire et ayant la forme d'une talonnière, exerçait la même action sur la face interne du calcanéum, qu’elle attirait en bas, à l'aide de son extrémité recourbée, en même temps qu’elle le reportait en dehors.

La partie jambière de cet appareil, dont la portion podale vient d'être indiquée, était formée d'une tige de fer doux s'appliquant sur le côté externe ou sur le côté interne du membre, suivant les indications. Cette tige s’adaptait par son extrémité inférieure dans une douille située sur la partie postérieure de la pièce podale. Son extrémité supérieure était assujettie à la jambe, à l’aide d’une embrasse agrafée au-dessous du genou.

La tige de fer doux présente l'avantage de fournir un levier flexible à volonté et gardant l’inflexion donnée, assez résistant pour relier solidement le pied à la jambe, assez puissant pour agir selon le degré d’inflexion communiquée, avec une force continue et mesurée, sur le pied, qui se trouve ainsi attiré sûrement dans un sens opposé. Le mécanisme simple, rationnel et efficace du levier flexible, trouvé par Venel, méritait d'être conservé, et il l’a été en effet. Mais la partie de la machine formant la presse a été abandonnée comme. trop compliquée et d’une application trop longue et surtout trop fatigante pour les malades. Il faut convenir, cependant, que sa construction logiquement déduite était susceptible de produire un effet puissant

Le sabot de Venel (fig. 374), tel qu’il a été transmis par Mellet (4) après Jaccard ct d’Ivernois, se compose des parties suivantes : 4° Sa base est constituée par une semelle de bois de forme quadrangulaire, ayant la même largeur, mais un peu plus longue que le pied, montée sur des tasseaux placés longitudinalement sous chaque bord latéral. La longueur de ces tasseaux, qui sont destinés autant à faire poser le pied à plat qu'à garantir les boutons métalliques fixés sous la planchette pour agrafer les courroies, doit dépasser un peu celle de la semelle en avant, afin de préserver contre les frottements le bout du bas de laine dont le membre est chaussé, et d'empêcher les malades de marcher sur la pointe du pied. La partie postérieure de la semelle est percée de deux mortaises longitudinales, livrant passage aux languettes de la talonniere, qui vont se fixer à un bouton de fer placé à la face inférieure de la planchette entre les deux ouvertures. Au-dessous de

(4) Mellet, ouvrage cité, p. 414, pl. XVI.

la portion antérieure de la semelle, se trouve an second bouton métallique ; il sert à accrocher l'extrémité d’une petite courroie, dont l’autre bout est cousu à la pointe du bas de laine qui revêt le membre. Cette courroie a pour fonction de retenir le pied sur la planchette et d'empêcher son glissement en arrière. D’antres boutons, fixés sur les bords, reçaivent les courroies destinées à maintenir l’avant-pied appliqué sur la planchette. 2° La seconde pièce est une équerre de fer, qui s'ajoute à la semelle, soit sur le bord ex-

Fc. 374, — Appareil dit sabot de Vencel, pour le redressement des pieds hots.

terne quand le pied-bot est tourné en dedans, soit sur le bord interne, s'il cst tourné en dehors. Cette pièce est rivée à la face inférieure de la moitié postérieure de la semelle, un peu au devant des ouvertures qui livrent passage aux languettes de la talonniére, de telle sorte que sa face interne corresponde à la saillie présentée par le côté externe el supérieur du tarse, lorsque le pied est placé dans l'appareil. Son bord supérieur, taillé en demicercle, doit légèrement dépasser en hauteur le niveau du cou-de-pied ; il est garni en dedans d’un coussinet rempli de crin ou de laine, Sa face externe

présente une douille destinée à recevoir l'extrémité du levier. En avant de la douille, se trouve un bouton métallique sur lequel viennent s'attacher les courroies qui retiennent Île cou-de-pied. 3° Un levier ou tige ronde de fer doux, flexible à volonté, aplati à son extrémité inférieure pour entrer dans la douille, terminé en haut par un renflement sphérique, constitue la parte jambière, propre à servir de point d'appui à la semelle. Cette tige, dont k grosseur diminue insensiblement de bas en haut, doit s'élever jusqu'à ha hauteur du genou; sa partie supérieure est munie d'une courroie qui embrasse la jambe au-dessus du mollet. 4° Une pièce de cuir souple, mais assez résistant pour ne pas se déformer trop vite, forme Ja talonnière. Sa partie antéro-inféricure est échancrée au niveau du cou-de-pied; son bord postéro-inférieur l'est également, afin de laisser passer le talon. Par sa portion supérieure, elle entoure le bas de la jambe, où elle est assujeutie à l’aide d’un lacet. Ses deux langucttes inférieures, après avoir traversé les mortaises de la semelle, sont agrafées au bouton placé à cet efkt au-dessous de la planchette. 5° Deux ou plusieurs courroies chargées de maintenir l’avant-pied se fixent de chaque côté aux boutons qui se trouvent sur la partie antérieure de la semelle et sur l’équerre. Enfin, quelques coussinets, de forme et de consistance variées, sont nécessaires pour être interposés dans les points plus particulièrement soumis aux effets de la pression.

Avant d'appliquer cet apparcil, on cominence par envelopper le pied d’une bande de flanelle ; puis, on le chausse d’un bas de laine ordinaire portant à son extrémité une petite courroie. On le place ensuite sur la semelle de bois, de façon que la face plantaire repose dans la plus grande étendue possible. On engage le talon dans la talonnière, et on lace celle-ci sur la jambe. Après quoi, l’avant-pied est assujetti sur la semelle, à l’aide de la petite courroie cousue au bout du bas et des courroies transversales, qui servent à faire appuyer la saillie des os du tarse contre le coussincet doublant la face interne de l’équerre. Cela fait, on engage le levier dans la douille, et après lui avoir donné une courbure convenable, on le rapproche de la jambe. Lorsqu'on juge suffisant l'effet produit par son application, on le fixe au moyen de l’'embrasse supérieure. Pour donner au levier les courbures désirées, on se sert de l'instrument connu sous le nom de grife, ou barre d'acier armée à ses extrémités d'un double crochet, avec lequel on saisit la tige de fer doux à l'endroit où l’on veut produire une inflexion.

Le redressement de la déviation en dedans s'obtient par une suite de courbures plus ou moins prononcées, imprimées au levier dans le sens antéro-postérieur et dans le sens latéral, avec cette différence que le rayon de la courbure d’arrière en avant doit diminuer progressivement à mesure

que le pied revient à la rectitude, pendant que celui de la courbure dirigée de dedans en dehors augmente, au contraire, en proportion égale. Ces inflexious du levier correspondent de la sorte au mouvement de rotatien que le pied exécute sur lui-même en se redressant, et qui a pour conséquence d’abaisser la plante et de relever le bord externe ; si bien que, quand l'extrémité supérieure du levier approche de la jambe, la courbure postérieure, d'abord très-prononcée, diminue peu à peu pour disparaître complétement ; tandis que la courbure latérale en dehors et en avant, à peine marquée au début, devient de plus en plus accusée. À ce point da traitement, le redressement est à moitié effectué. Le pied repose à plat sur la plante; la saillie des os du tarse est effacée, et l’avant-pied se trouve dans la direction de l’axe de la jambe. Mais la pointe du pied est toujours abaissée, le talon relevé et le mouvement de flexion presque nul. L'indication qui reste à remplir dans la seconde partie du traitement consiste donc à faire disparaître la déviation persistante dans le sens de l'extension. On l'accomplit en donnant au levier une impulsion en avant, de manière à transformer insensiblement ses courbures latérales et postérieures en inflexions antérieures, en ayant soin pendant ce temps de tenir le bord externe du pied comme suspendu sur le sol. Lorsqu'enfin on est parvenu à abaisser le talon, à relever la pointe et le bord externe du pied, à effacer la saillie dorsale du tarse et à restituer au mouvement de flexion une étendue suffisante, l’appareil de redressement a terminé son rôle et doit être remplacé par un moyen de contention.

Le même appareil représenté dans la figure 374, construit en sens inverse, c'est-à-dire avec l’équerre et le levier sur le côté interne, devient applicable au traitement du valgus, et son fonctionnement est alors soumis aux mêmes règles que celles qui viennent d'être indiquées pour redresser le varus.

Dans le cas de pied équin, son ajustement demande quelquefois un changement par rapport à la position de l’équerre, qui devra être placée à droite ou à gauche, suivant que le pied tend à se dévier vers l’un ou l’autre côté. Si le pied est en ligne droite avec la jambe, il vaut mieux laisser l'équerre en dehors, à cause de la propension de l’avant-pied à faire saillie dans ce sens pendant le mouvement de bas en haut. D'autres fois, il est nécessaire de mettre deux équerres; une en dedans, l’autre en dehors. On aura soin : alors que les deux leviers soient toujours également incurvés en avant.

Il est à peine utile de faire observer que la disposition des pièces aceessoires qui garnissent l'appareil, talonnière, courroies, coussins, etc., est appelée à varier presque dans chaque cas, suivant les circonstances. Tantôt il faudra une équerre plus ou moins haute, plus large ou plus étroite, plus avancée ou plus reculée; tantôt un coussin plus où moins épais, plus on

GAUJOT. L3

67h APPAREILS,

moius dur. 1l en est de même de la coupe de la talonnière, qui devra être appropriée de telle sorte, que son échancrure postérieure soit largement ouverte si le talon est volumineux, ou plus étroite lorsque le talon est petit, peu proéminent.

Chez les sujets dont le tendon d'Achille est très-saillant, Mellet préfère, au lieu de suivre l'exemple de Jaccard et d’Ivernois qui garnissaient le bord de la talonnière d’un coussin protecteur, agrandir simplement l’échancrure par une fente verticale assez étendue pour éviter tout contact douloureux au tendon faisant relief, et se servir en même temps d’une équerre plus élevée et d'un coussin plus fort, afin que la pression soit reportée sur le côté supérieur et externe du cou-de-pied. Le nombre et la disposition des courroies chargées de maintenir l’avant-pied dépendent également des indications particulières. La courroie qui passe sur l'articulation du gros orteil a besoin d’être soigneusement rembourrée, ou mieux, échancrée au niveau de la tête du premier métatarsien. Quand le dos du pied est extrêmement bombé et saillant, le meilleur moyen pour le déprimer est de placer de chaque côté une large courroie, dont une extrémité est fixée sur le bord correspondant de la semelle, tandis que l’autre extrémité est lacée avec celle de la courroie opposée sur la ligne médiane du cou-de-pied, à la manière d’un brodequin. Si la saillie du tarse proémine en dehors, il faut appliquer sur elle, au niveau de l'extrémité supérieure du cinquième métatarsien, une courroie qui va s’agrafer, d’une part, au bouton donnant attache sous la planchette à la languette externe de la talonnière dont elle suit le trajet dans la mortaise, et d’autre part, à une lame d'acier assez large, adaptée par un crampon au bord interne de la semelle, au niveau du coude-pied.

Cet appareil réunit toutes les conditions exigées pour opérer le redressement du pied-bot. Par les différentes courbures que l'on peut communiquer au levier, il donne le moyen de faire exécuter à l’avant-pied un mouvement de rotation susceptible de le ramener peu à peu à la direction normale ; il permet ensuite de relever la pointe du pied et d’abaisser le talon en le portant en dehors, pendant que le tibia et l'astragale sont retenus dans la portion supérieure de la talonnière. Son mécanisme est simple et son mode d'action facile à graduer. Il n’expose point aux compressions

douloureuses, quand il est couvenablement appliqué ; ce qui fait qu’il peut

être supporté sans interruption aussi bien pendant la nuit que pendant le jour sans troubler le sommeil des enfants ; enfin, il est peu coûteux, facile à établir. Quant à son efficacité, elle est depuis longtemps hors de contestation. On lui adresse, cependant, le double reproche de repousser le pied en masse et d’être d’un emploi difficile. En effet, son application exige, sur-

tout dans les premiers jours, des soins continus et une certaine habileté que peut seule donner l'habitude de son maniement. Il faut que les courroies soient assez tendues pour s'opposer au déplacement; mais pas assez pour exposer aux excoriations, aux eschares. Au début, le bandage et les lacs doivent être à peine serrés, afin d'habituer le pied à la compression et de laisser aux pièces de cuir le temps de prendre la forme des parties. Alors, l'appareil se dérange rapidement, et l’on est obligé d’en renouveler l’ajustement plusieurs fois dans la journée. Peu à peu, on serre davantage le courroies, en même temps que l'on a soin de varier légèrement les points d'appui, de façon à éviter les accidents d’une compression prolongée. Enfin, on veillera à ce que le pied ne tourne pas dans l’appareil ; sorte de déplacement auquel il est fort exposé, surtont dans les premiers temps. On ne négligera point, en outre, de laisser chaque jour au membre quelques instants de liberté, dont on profitera pour exécuter des manipulations.

Appareil de Searpa (1). — Sa partie fondamentale était constituée par une semelle molle, plissée sur les bords et munie de courroies pour assujettir le pied. Cette semelle était surmontée en arrière d'une pièce de fer battu parabolique, en forme de haut contrefort, rembourrée d'une peau douce et disposée de façon à recevoir le talon. Une large courroie antérieure, bien matelassée et agrafée sur la talonnière, passait en travers sur le cou-de-pied. À cette partie fondamentale de l'appareil pouvaient s’adapter à volonté deux mécanismes distincts, doués d’une force active empruntée à l’élasticité d’un ressort métallique. L'un était destiné à combattre la déviation en dedans; l’autre, l'extension de l'articulation tibio-tarsienne.

Le premier mécanisme avait pour agent un ressort d'acier, recourbé en dehors, que l'on plaçait horizontalement le long du bord externe du picd, en l’engageant dans une coulisse située à la partie postérieure et externe de la pièce parabolique. Ce ressort avait pour fonction d'exercer, au niveau de ses extrémités, des tractions sur les bouts de l'arc formé par le varus, pendant que son milieu prenait un point d'appui sur la convexité de l’inflexion tarsienne. En conséquence, son extrémité postérieure recevait l'insertion d’une courroie fixée, d'autre part, à l'angle supérieur et interne de {a talonnière. Sur son extrémité antérieure libre était agrafée la courroie chargée d'attirer transversalement l’avant-pied en dehors. Son centre appuyaitsur une pièce d'acier demi-circulaire (l’hypomochlion), qui était disposée de façon à embrasser la partie moyenne et externe de la face dorsale ainsi que de la plante du pied. Grâce à ce point d'appui central, ayant pour effet direct de déprimer la saillie du tarse, les deux extrémités du ressort horizontal,

(1) Scarpa, Mémoires de physiologie et de chirurgie pratiques, trad. par Léveillé. Paris, 4804, p. 172.

en tendant à s’écarter en dehors, devaient attirer dans le même sens le talon et la pointe du pied. Ce procédé est ingénieux, mais d'une application fort difficile et défectueuse, à cause des pressions intolérables et dangereuses auxquelles il expose.

Le second mécanisme, destiné à redresser le pied équin, consistait à adapter à la semelle un ressort métallique, recourbé en dehors et en arrière, assez long pour remonter jusqu'’au-dessous du genou, où il était assujetti par une embrasse. L’extrémité inféricure de cette tige élastique était retenue sur la face externe de la talonnière, à l’aide d'une cheville libre. Une courroie rembourrée, montée sur une plaque de cuivre attenante au ressort par une cheville libre et une mortaise, appliquait le bas de la jambe contre l'appareil. La disposition de ce second mécanisme, aussi efficace tout en présentant moins d’incenvénients que Île premier, a été imitée dans la plupart des moyens orthopédiques construits d'après te même principe.

Un certain nombre d’appereils, encore en vogue de nos jours, tebs, par exemple, que oeux de Little (1), de Tamplin (2), et ceux dont W. Adams (8) fait ordinairement usage à l'hôpital orthopédique de Londres, ne sent que la reproduction du mécanisme imaginé par Scarpa, avec des modifications plus ou moins importantes.

Appareil de org (4). — Sa construction, établie en vue d'opérer le redressement de l’équin-varus pendant la marche, était combinée d’après celle du sabot de Venel et celle du soulier de Scarpa. Efle en différaît seulement par l'addition d’un mécanisme propre à favoriser la flexion du pied. A cet eflet, le levier placé en dehors de la jambe se réunissait, au niveau de la maléole, avee une tige horizontale qui descendait au-dessus du bord externe du pied et se terminait en avant par une portion coudée à angle droit, de façon à se diriger transversalement au-dessus des orteils. Ce levier pédieux était relevé par le jeu d’une boîte à encliquetage, qui était située à la jonction des deux tiges et dans laquelle était enroulé un ressort.

Appareils de Belpoch (5). — Le chirurgien de Montpellier se servait pour redresser le pied équin d'un mécanisme analogue à celui qui a été

(1) W. G. Little, On the deformities of the human frame. Lendon, 1853, fig. 113, et Holmes, À System of Surgery. London, 1862, t. IIL, p. 573, fig. 2 et 3. (2) W. Tamplin, ouvrage cité, (3) W. Adams, Club-foot : its causes, pathology and treatment. London, 1866. (4) 2078 Ueber die Verkrümmungen, elc. Leipsig, 1810, p. 148, pi. Vi, fig. 1 et 2.

. (6) Delpech, Chirurgie clinique de Montpellier, 1823, t 1, et Orfhomorphie, atlas, 1828, pl. LXXVI et LXXVIL

indiqué par Jôrg. Le pied, maintenu à l'aide d’une talonnière de cuir, était relevé par un levier coudé, dont le point d'appui était dans la vis même de l'articulation de l’étrier avec la tige jambière. Ce levier, arrêté à divers degrés d'inclinaison sur l’étrier au moyen d’une vis, était repoussé en arrière dans son bras supérieur par une fusée tournant sur son axe, à l'aide d'un chef. La fusée elle-même pouvait être placée à diverses hauteurs sur le tuteur de la jambe.

Quant au mécanisme compliqué que Delpech avait imaginé dans le but de dérouler le pied varus, il consistait essentiellement dans des tractions exeroées par des courroies partant du talon et de l’avant-pied. Ces courroies étaient attachées à l’une des extrémités de deux branches d'acier, dont l'autre extrémité était engagée dans une boîte commune, qu’une vis de pression faisait basculer de manière à tirer en dehors les courroies et, avec elles, le pied. ,

Appareil de Beyor (1). — Il était composé d'une tige jambière formée d’une bande d'acier trempée en ressort et, pour défléchir le pied et porter . sa pointe en dehors, d’une semelle brisée transversalement vers le milieu de sa longueur. Les deux parties de la semelle étaient unies par une vis serrée au moyen d'un écrou, de manière à rendre la partie antérieure immobile, lorsqu'on lui avait donné la direction convenable au redressement du pied. Ce mécanisme atile et réellement efficace, adopté également par Delpech, a été conservé et se retrouve dans la plupart des appareils applicables aux cas spéciaux d’enroulement de la voûte plantaire.

Réducteur de Delacreix (2). — Il était destiné à effectuer le redressement du pied équin pendant la marche et se composait d’un brodequin jacé, d’un étrier, d’une ou deux tiges jambières avec leurs dépendances, parmi lesquelles, une embrasse supérieure munie d'un coussin en dedans, et enfin, d'un méeanisme spécial propre à produire la flexion. Ce mécanisme était placé au point de jonction du tuteur externe avec l'étrier ; il consistait dans le jeu d'une bascule mue par un ressort. La bascule, ou lame métallique épaisse, était unie à l’étrier au moyen d’une charnière ou d'une goupille, Contre elle était appliqué, d'une manière immobile, un petit barillet, sur lequel était fixée l'extrémité antérieure d’une chainette formée d’une série de petites pièces articulées par des rivures. La chaînette, dont l'extrémité postérieure tirait en haut la portion inférieure de la grande branche du ressort, s’enroulait de bas en hant et d'avant en arrière autour de la circonférence du barillet. Le ressort, semblable à celui | (1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, &° édit., t IV. p. 616.

(2) pal ip des pansements rt de leurs appareils, 2° édit,, 4887, t. I, p. 495, pl. X

des batteries de fusil, était infléchi de façon à présenter deux branches d'inégale longueur, divergentes par en bas. La plus courte était fixée sur la tige jambière, par une vis qui la traversait près de son extrémité; elle était percée, en outre, d'avant en arrière pour recevoir une vis de rappel. La grande branche était fendue à son extrémité dans le même sens. Une goupille, qui traversait ses deux bouts, l’unissait à l'extrémité postérieure de la chaînette qu'elle tirait sans cesse en arrière, de manière à faire basculer le pied en avant, en relevant sa pointe et en forçant en même temps le talon à s'abaisser.

Appareil de Chiesa (1). — Cet appareil, auquel l’auteur a donné le nom de sééblopusipède, n’est autre que celui de Scarpa, modifié de façon à pouvoir servir indifféremment pour le membre droit et pour le membre gauche, et à devenir applicable aux adultes et même aux torsions dues à l'influence du rachitisme, Afin que la partie podale embrasse plus exactement et plus solidement le pied, la sandale adoptée par Scarpa a été remplacée par un soulier ordinaire avec une semelle de cuir fort et une empeigne de cuir souple. Celle-ci est garnie à l’intérieur, dans la portion correspondante au talon, d'un coussinet en forme de cône renversé, qui sert à le maintenir et l'empêche de s'échapper. Le ressort d'acier vertical peut être transporté, selon le besoin, à droite ou à gauche du soulier, qui est muni à cet effet d'oreillettes de chaque côté. La pièce parabolique formant la talonnière est arrangée de manière à pouvoir porter à la fois deux ressorts verticaux, dans le cas où les deux seraient nécessaires, comme par exemple, lorsqu'il s’agit de redresser en même temps certaines courbures rachitiques de la jambe. A ce soulier s'ajoutent intérieurement des coussins chargés de retenir le pied dans la position exigée par le genre de difformité. Afin de faciliter leur application, l'empeigne monte plus ou moins baut selon le besoin, quelquefois même jusqu'’au-dessus du cou-de-pied. Elle est divisée transversalement dans son tiers antérieur et verticalement dans la portion située au-dessus de la première fente, de manière à présenter deux moitiés supérieures qui se lacent sur la ligne médiane. Grâce à cette disposition, des coussins appropriés aux points que l'on veut spécialement comprimer peuvent être introduits sous chaque partie de l’empeigne et exercer une action plus ou moins forte, suivant le degré de constriction donné au lacet.

Les moyens orthopédiques, usités de nos jours pour opérer le redressement du pied bot, dérivent du sabot de Venel ou du soulier de Scarpa, au moins quant au principe de leur application. Tous se composent de trois parties principales : 4° une semelle faite de hois, de cuirou de métal, munie

(1) Chiesa, Anna universal di medicina, août et sept. 1833, et Gazette médrcale, 1834, p. 5.

de courroies ou supportant une bottine; 2° un levier qui s’insère sur l’un des côtés de la semelle et qui va prendre sur la jambe un point d'appui nécessaire pour permettre d'agir sur le pied; 3° un mécanisme à brisures mues par une force à tension fixe, lequel est adapté au point de jonction des deux pièces précédentes, dans le but de les amener et de les maintenir dans une direction opposée à celle de la déviation. Ce mécanisme remplace donc l'action du levier de fer doux flexible, employé par Venel, ou celle du levier d'acier élastique, préféré par Scarpa; car, on doit se rappeler que les procédés dus à ces deux chirurgiens sont susceptibles d'effectuer le redressement sans l'intervention d'aucun mécanisme spécial de mouvement, uniquement par la disposition et l'effet de la tige appliquée le long du membre. Sous ce rapport, la construction des appareils récents offre une complication plus grande que celle des précédents; mais. il faut reconnaître que cette complication porte avec elle des perfectionnements véritables, de nature à faciliter et surtout à préciser davantage l'exécution des mouvements de flexion, d’abduction ou d’adduction qui doivent être imprimés au pied.

Au lieu d'être flexible et fixe comme le levier de Venel, ou trempé en ressort, comme celui de Scarpa, le tuteur des appareils modernes est rigide; mais il est réuni à l'étrier métallique qui supporte la semelle par une double articulation disposée de manière que les mouvements produits inclinent la sandale par rapport à la partie supérieure du levier, sous un angle variable à volonté. L'une des brisures détermine l'inflexion du pied daos le sens antéro-postérieur ; l’autre, dans le sens latéral.

Deux genres de mécanisme sont plus particulièrement adoptés pour communiquer aux articulations de la partie pédieuse avec le tuteur l'impulsion dans le sens des mouvements qu’elles doivent exécuter, et pour les fixer au degré d’inclinaison voulu. Ce sont : 4° le mécanisme de Ja charnière munie d’une vis pression ; 2° celui de Ja roue dentée mue par une vis sans fin. Dans le premier, les brisures du levier sont réunies au moyen d’une charnière qui présente un prolongement de l’une des pièces articulées au delà de la ligne de jonction. Une vis traversant l’autre pièce presse sur ce prolongement, de façon à le faire mouvoir et basculer, et avec lui, la première pièce ; si celle-ci résiste, elle fait mouvoir la seconde pièce, c'est-à-dire celle à laquelle elle tient. Dans l’autre mécanisme, c’est une vis sans fin, située sur l’une des pièces, qui fait tourner une roue dentée adaptée à la partie inférieure de la pièce adjacente. Le premier système, préféré par J. Guérin, permet de n'agir que dans le sens de la déviation, sans entraver le mouvement dans le sens opposé ; mais il manque de solidité, si ses parties constituantes sont légères. Le second, adopté par V. Duval, Ferd. Martin, Charrière, Lebelleguic,

680 APPARKILS.

Gottin, Landggaard (de Hambourg), Goldschmidt {de Berlin), Bigg et la plupart des orthopédistes, supprime tonte mobilité dans l'articalation, en dehors du mouvement communiqué par la vis. Mais il offre l'avantage de convenir à la fois à toutes les espèces de déviation, puisqu'il peut indifférerament et à volonté porter le levier d’un côté ou de l’autre, suivant le sens dans lequel la vis est tournée. Pour les cas ordinaires, Bouvier préfère à ces doux mécanismes celui de la vis de rappel, avec une modification qui eonsiste à adapter une des extrémités de la vis au moyen d’une coulisse, afin de laisser quelque liberté à l'articulation, dans le sens opposé à la déviation.

L'exposé des” modèles suivants fera ressortir les modifications les plus impurtantes introduites successivement dans la construction des appareils de rédréssement usités à notre époque.

Appareils de V, Duval (1) (fig. 375 et 376). — Deux modèles d'appareils, présentant un mode de construction peu différent, ont presque constammént sufli à cet orthopédiste pour satisfaire aux exigences d’urie pratique très-étenduë. Le premier, établi d’après le même mécanisme que celui de Venel, agit par le moyen d’un levier flexible. Son tuteur jambier consiste en uhe tige de fer doux, qui est assujettie au-dessous du genou par une courroie et dont l'extrémité inférieure est reçue dans la douille d’une équerreé d'acier à peu près quadrangulaire, placée au bord postéro-externe d'une semelle de bois. Une autre équerre, de même forme que l’externe, est adaptée, en outre, au côté interne de la semelle. Les chefs de la talonnière traversent des mortaises pratiquées dans les équerres au niveau de la face supérieure de la semelle et se relient pour s'attacher ensemble à des boutons fités au-dessus des mortaises, sur la face externe des équerres. Une large courrèie, servant à maintenir l'avant-pied, est clouée par une extrémité sur le bord interne de la semelle et se termine à l’autre extrémité par deux chéfs qui s’agrafent sur le bord externe.

Le second appareil (fig. 375), plus ordinairement employé par Y. Duval, ne diffère du précédent que par le mécanisme du levier, qui consiste en un tuteur articulé. Le montant jambier, formé d’une tige d'acier plate et rigide, est pourvu à sa rencontre avec l'équerre externe de deux articulations à roue dentée mue par une vis sans fin, disposées de façon à produire, l'une, l'inclinaison du levier en dehors: l’autre, la bascule et la flexion da pied. La base de l'appareil se compose d'une planchette, ou semelle de bois, à peu près quadrangulaire, à pans coupés, divisée en deux fractions inégales À À, articulées par un axe vertical B, qui les rend mobiles dans le plan horizontal. La fraction antérieure, plus longue que la posté-

(4) Y. Duval, Traité pratique du pied bot, 8° édit. Paris, 1839, p. 224.

rieure, est destinée à supporter tout l’avant-pied. Ses mouvements sont réglés par une vis de rappel qui tourne dans deux pitons mobiles, adaptés, l'un sur le bord externe de cette partie de la semelle, l’âutre sur le bord de la partie postérieure. Au milieu de la vis de rappel est une interruption en renflement percé d’un trou carré EF, dans lequel entre la clef N qni sert à faira marcher la vis. Suivant que la vis sera tofrnée dans un sens ou dans l'autre, la partie antérieure de la semelle se portera de dehors en dedans ou

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Fio. 375. —— due de V. Duval, pour le redressement des pieds bots. — Appareil vu par le côté externe.

de dedans en dehors; ce qui donne le moyen de répondre aux indications présentées, soit par le varus, soit par le valgus. Le long da bord interne de la moitié antérieure de la semelle, est clouée une large bande de cuir L, dont l'extrémité libre est divisée en deux ou trois chefs, qui peuvent être fixés sur le bord opposé à des boutons placés en avant de la vis de rappel. Cette bande de cuir, convenablement matelassée ou garnie de coussins, sert à maintenir l’avant-pied sur la planchette. Une platine de tôle d'acier CC, de trois ou quatre pouces de haut et d’une largeur un peu moindre, percée

dans toute sa circonférence de petits trous permettant de coudre sur elle le coussin matelassé qui recouvre sa face interne, s'élève du bord externe de la partie postérieure de la planchette, où elle est solidement fixée par sa base. Celle-ci présente, au-dessus du niveau de la semelle, une ouverture horizontale, longue d’un pouce, par laquelle passe le bout d’une courroie M qui vient s’agrafer à un bouton sÎtué un peu plus haut, Cette courroie, ayant pour fonction d'embrasser le cou-de-pied et de maintenir le talon appliqué sur la moitié postérieure de la planchette, aboulit par son autre extrémité à un bouton fixé à l'extérieur de la platine opposée D.

jh

fi +

Fi. 376. — Appareil de V. Duval, pour le redressement des pieds bots. — Appareil va en arrière

Une seconde platine de tôle d’acier (fig. 376), un peu moins grande que l’externe, est adaptée en dedans, de la même manière, sur la moitié postérieurc de la planchette A. Son bord antérieur est articulé à charnière avec une plaque de même métal K, matelassée à sa face interne D. Cette plaque intérieure sert à repousser en dehors le talon dévié en dedans, au moyen de deux vis à bouton qui traversent la platine pour appuyer directement sur la plaque, de façon à produire, entre ces deux pièces pivotant sur leur

point de jonction antérieur, un angle ouvert en arrière. On voit que la disposition de ce mécanisme puissant proton exactement celle qui a été signalée dans la presse de Venel,

La platine externe C supporte le levier et ses engrenages. Le levier E, qui doit avoir une longueur égale à celle de la jambe, est pourvu en baut d'une embrasse F, qui sert à l’assujettir en s’agrafant à des boutons. Il est garni de laine et recouvert de peau dans ses trois quarts supérieurs. Son quart inférieur est brisé par un nœud de charnière et se trouve en rapport avec la face externe de la platine G contre laquelle il appuie directement. Au-dessous du nœud de charnière, le levier se découpe en quart de cercle denté verticalement, et s’engrène ainsi sur le pas d’une vis sans fin qui est enfermée horizontalement dans une boîte solidement rivée sur la platine et percée d'un trou carré G. Cette seconde vis a pour mission de faire exécuter au levier des mouvernents latéraux, c'est-à-dire de le porter en dedans ou en dehors; de façon que ces mouvements se communiquent aussitôt en sens inverse à la portion pédieuse de l'appareil. Ainsi, par exemple, lorsqu’au moyen de la clef N engagée dans le trou G, on imprime au levier un mouvement de dehors en dedans, la semelle s’incline dans la même direction et forme une concavité susceptible de loger la saillie du pied varus le plus prononcé. De sorte qu'il suffit, après avoir placé Le membre dans l'appareil préalablement infléchi au moyen de cette manœuvre et avoir assujetti l'extrémité supérieure du levier contre la face externe de la jambe, de tourner la vis de mauière à ramener le levier en dehors, pour que la platine comprime les parties saillantes de la déviation avec une force telle qu'on pourrait, si l'on n'était arrêté par la douleur vive causée au malade et par d’autres motifs qui commandent la modération, replacer le pied sans désemparer dans la direction normale, L'extrémité inférieure du levier se termine aussi par un quart de cercle denté, mordant sur le pas d’une troisième vis sans fin, dont l’axe est percé d’un trou carré comme les précédents. Cet engrenage, qui a pour effet de porter le levier en arrière ou en avant, sert à relever le pied équin. Quand cette espèce de déviation est très-prononcée, il est nécessaire, avant d’appliquer l’appareil, de renverser d'abord le levier en arrière, afin que la planchette prenne une direction conforme à celle dans laquelle se trouve le pied par rapport à la jambe, et que le talon puisse reposer sur la semelle, Après quoi, l’appareil étant assujetti sur le membre il n'ya plus qu'à tourner la troisième vis à l’aidede la clef N pour amener le redressement.

Les deux mécanismes propres à exécuter, le premier, les mouvements d'inclinaison latérale du levier, le second, l'élévation ou l’abaissement de la semelle, sont nécessaires pour redresser l’équin varus. Mais le dernier seul est mis en action quand il s’agit du pied équin simple. Dans le cas de pied

valgus, la platine qui supporte le levier devra être placée sur le bord interne de la semelle.

Duval applique cet appareil après avoir pratiqué la ténotomie et le laisse en place sans interruption pendant un temps plus ou moins long, variable de un à plusieurs mois, jusqu’à ce qu'un redressement satisfaisant soit obtenu. Cependant, il croit préférable, quand la déformation se présente à un haut degré, notamment dans certains cas de varus chez les adaltes, de commencer par dérouler le pied, c'est-à-dire, par le reporter dans l’axe de ka jambe, afin de le ramener à l’état d’équin varus, avant de s'occuper de l'allongement des muscles postérieurs et de procéder à la section da tendon d'Achille. C’est alors que, pour rendre moins douloureuse et plus rapide la transformation de la difformité, Duval considère comme une condition nécessaire de couper le tendon du muscle jambier antérieur, le court fléchisseur des orteils, l'aponévrose plantaire et quelquefois l'adducteur du gros orteil. D’après son expérience, cette manière de procéder serait la seule qui permette d'arriver à dérouler une déviation considérable en quinze jours, un mais ou deux au plus; après lesquels on peut alors pratiquer avec avantage la section da tendon d’Achille et achever le redressement par l’application des moyens mécaniques.

Appareil de Bouvier (1) (fig. 577). — Au lien d’un seul montant assujetti au-dessous du genou à l’aide d’une embrasse simple ou d'an demicercle métallique complété par une courroie, selon -le mode d'application généralement suivi, Bouvier préfère fixer le levier non sur la jambe même, mais à la partie supérieure d'un second tuteur uni à l'étrier par un pivet. Cette disposition a pour double avantage de faire que l'appareil soit moins exposé à tourner et à se déplacer, et d'éviter que le levier ne vienne à se

. Courber, puisque l'effort qu'il est appelé à exercer sur le membre est ainsi

rendu moins direct. En conséquence, l'appareil employé par ce chirurgien est pourvu de deux montants articulés en nœud de compas avec l’étrier. L'un de ces montants sert de tuteur: l’autre, de levier. Le montant interne, s’il s'agit d’un varus, est un tuteur qui s'applique le long de la jambe en dedans; il est attaché en haut à l’aide d’une jarretière F qui est formée d’un demi-cercle métallique complété en avant par une courroie, et qui porte une seconde courroie pour fixer le levier. Son extrémité supérieure est doublée à la face interne d'une rondelle E, mobile par une articulation à pivot central, et destinée à prendre un point d'appui sur le côté interne du genou. L’extrémité supérieure du montant externe, qui rempht les fonctions de levier, est fixée à la jambe, non immédiatement comme dans les

(4) Bouvier, ouvrage ctié, p. 228,

autres appareils à une seule branche, mais au tuteur interne, par l'intermédiaire de la courroie adaptée au cercle métallique F. Une vis, qui traverse l'étrier près de la charnière, règle l'inclinaison latérale de ce levier en l'écartant plas ou moins de la sandale. Les deux montants sont pourvus, dans leur partie moyenne, d'un système de coulisses de rallonge D, qui a pour utilité spéciale, dans ce mode de construction, de foaïnir le moyen d'obtenir à volonté la rotation du pied en dehors ou en dedans. En eflet, suivant que l’on raccourcit, soit le tuteur externe, soit l’interne, et que l'on allonge en même temps celui du côté opposé, on force le pied à se déjeter en dehors ou en dedans. Chaque montant porte extérieurement dans sa partie inférieure une longue vis de rappel B, B, qui traverse une pièce à écrou fixée en avant sur le côté de la semelle. L'extrémité antérieure de chaque vis se termine par une coulisse susceptible de glisser librement, dans l'étendue de 4 à 2 centimètres, sur le pivot à tête qui est engagé dans la rainure et qui sert simplement à la maintenir. Cette disposition présente le grand avantage d'éviter l’immobilisation absolue qui est la conséquence du mode de fonctionnement de la vis de rappel dans le mécanisme ordinaire, et de couserver de la sorte au point de jonction de la vis avec l’écrou fixé à la semelle une certaine mobilité dans le sens de la flexion.

La partie podale de l'appareil consiste en une semelle d'acier plate, adaptée à un étrier qui est pourvu d’une charnière à l'union de cha- Fts. 317. — Appareil de Bouvier

: : pour le redressement des pieds cune de ses branches verticales avec la portion bots. — Appareil vu par le côté horizontale. La seinelle est surmontée d'une interne. sorte de sandale à bords peu élevés À, destinée à servir de talonnière et à emboîter le pied. Cette disposition suffit dans la grande majorité des cas. Ce n'est que lorsque la déviation est très-compliquée qu'il devient nécessaire de recourir à l'emploi d’une semelle brisée par une charnière transversale à mouvements latéraux. La partie postérieure de la chaussure forme un épais bourrelet propre à maintenir le talon en place, pendant que le reste du pied. est assujetti en avant au moyen de courroies. Celles-ci sont au nombre de trois. Deux d'entre elles sont transversales et opposées. L'une est fixée par une extrémité au bord externe et postérieur de la semelle ; elle passe sur le cou-de-pied qu'elle attire en dedans et en bas, puis vient s’agrafer sur le bord interne entre l'articulation du tuteur et

l’écrou de la vis de rappel. L'autre a l’un de ses chefs cloué sur la portion antérieure du bord interne de la semelle, tandis que son chef libre vient se boucler en debors sur le bord opposé; elle appuie directement sur le métatarse et les orteils qu’elle repousse en dehors. La troisième courroie C n'a point d'insertion fixe à demeure. L'un de ses chefs est destiné à s'attacher à la partie antérieure, et l’autre à la partie postérieure du bord de la semelle du même côté; de façon que son plein peut être dirigé horizontalement ou plutôt obliquement sur la face latérale opposée du pied, afin d'aider la courroie qui maintient le cou-de-pied et de presser au-dessous de la malléole sur la saillie formée par la déviation. En conséquence, cette courroie doit passer obliquement sous la malléole externe, dans le cas de varus; sous la malléole interne, dans celui de valgus. Serrées graduellement, les trois courroies ont pour effet de refouler les parties sur lesquelles elles appuient, dans la direction da point où elles vont s’agrafer.

Pour rendre cet appareil applicable au valgus, il faut renverser la disposition réciproque des montants et des courroies, de telle sorte que le tuteur soit en dehors et le levier en dedans.

La courbure exagérée du pied équin et du talus-pied-creux est combattue en exerçant des pressions au moyen de coussins et de courroies, d'une part, sur l'astragale faisant saillie, de l’autre, sur les deux extrémités de la face plantaire. Mais le danger de produire des eschares doit alors engager à redoubler de vigilance. Des expédients de toute sorte ont été tentés pour atténuer les effets fâächeux de cette compression limitée. Bouvier a essayé l'usage des coussins à air, proposés dans ce but, et n’en a pas été satisfait. Peut-être les nouveaux bourrelets élastiques de Gariel, avec tube et ajutage permettant d'insufiler l'air à volonté, sont-ils susceptibles de rendre de meilleurs services; mais il est permis d’en douter.

L'application de l'appareil se fait de la manière suivante, dans le cas de varus, par exemple. On redresse d’abord le pied à l'aide des mains, et on le pose à plat dans la sandale. Pendant qu'il est maintenu ainsi appliqué, on place deux coussins, l'un sur le côté interne de l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil, l’autre sur le sommet de la courbure médiotarsienne. La courroie correspondant à chaque coussin est fixée aux boutons de la semelle. Si le pied ne paraît pas suffisamment assujetti, on ajoute d'autres courroies. Le tuteur est alors relevé et arrêté, de façon que sa rondelle porte sur Je condyle interne du fémur. Il ne reste plus qu'à ramener le levier vers le côté externe de la jambe, dont on l'approche plus ou moins suivant la résistance du pied, et à le fixer au moyen de la courroie destinée à cet usage. Le degré de constriction des courroies doit satisfaire à cette double condition : d’une part, être suffisant pour empê-

cher le talon de se soulever et de quitter le fond de la sandale, et faire que le pied tout entier ne puisse tourner en dedans ou reposer sur la semelle seulement par son bord externe; d'autre part, ne point gêner la circulation ni provoquer de vives douleurs. |

Dans les premiers temps, l’appareil devra être conservé en place pendant quelques heures seulement ou pendant toute la journée, selon la tolérance. Mais il faut arriver à le laisser appliqué continuellement, jour et nuit. On doit alors le visiter souvent, afin de s’assurer de l’état de la peau dans les régions plus particulièrement comprimées, et de diminuer, d'adoucir ou de changer les points de pression, dès qu’on aperçoit des rougeurs permanentes. Si l’on n’est arrêté par aucun accident, on augmente graduellement son action, en inclinant davantage le levier, Quand le redressement latéral est assez avancé, on commence à porter le pied dans la flexion. Cette seconde partie du traitement est plus longue, plus difficile que la première; c’est alors surtout que la ténotomie devient utile. Il est recommandé, enfin, de ne pas se borner à amener le pied à la rectitude normale, mais de pousser la flexion jusqu’au point où la sandale forme avec les montants un angle aigu.

Cet appareil, construit par Jules Martin, est assez simple, solide, peu . coûteux. Son mécanisme, moins compliqué que celui des machines à engrenage, répond convenablement aux indications ordinaires du pied bot. Son application est facile; elle évite l’immobilité absolue des articulations et, par la fxité plus grande que lui donne la disposition des deux tuteurs, est moins sujette à se déranger que celle des appareils à une seule branche.

Appareil de J. Guérin (fig. 378). — Il se rapporte au système des leviers à brisures d'inflexion établies d’après le mécanisme déjà employé autrefois par Delpech, Charrière, Lebelleguic, etc. , et qui consiste à placer, à la jonction du tuteur avec l’étrier, une double charnière dont les mouvements sont réglés à l’aide de vis à marteau. Sa disposition varie suivant qu'il doit être appliqué au redressement du varus ou à celui du valgus. Dans l'appareil qui sert au varus, et dont la figure 378 représente le modèle, le tuteur est placé en dehors du membre ; il est assujetti à la jambe et à la partie inférieure de la cuisse (ce qui est ordinairement superflu et même quelquefois nuisible), à l’aide d’embrasses de cuir renfermant un demi-cercle métallique en dehors et en arrière. Son extrémité inférieure, au lieu de se relier directement à l’étrier, est articulée en nœud de compas, au niveau de la malléole, avec la partie supérieure d’une pièce intermédiaire, longue de 3 ou 4 centimètres, dont la partie inférieure est réunie à l'étrier par une charnière à axe. antéro-postérieur, mobile latéralement, Cette pièce intermédiaire est pourvue d’un prolongement à

chaque extrémité, pour offrir un point d'appui aux vis de pression. Le prolongement supérieur forme une sorte de bec coudé, qui s'élève presque verticalement en contournant ee arrière l'articulation du tuteur jambier. L'inférieur n'est autre que la pièce intermédiaire elle-même, descendant

Fic. 378. Appareël de 3. Guérin pour le redrersement des pieds bots.— (Modèle Robert et Collis).

à 2 ou 3 centimètres au-dessous de La charnière, en dedans de l'étrier. La vis de pression supérieure G, dirigée un peu obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, traverse une coulisse rivée à la face externe de la branche jambière, immédiatement au-dessus de l’articulation avec la pièce intermédiaire, et arrive à la rencontre du prolongement supérieur. La deuxième vis, B, traverse horizontalement de dehors en dedans la branche verticale de l'étrier, un peu au-dessous de la charnière, et va appuyer en dedans contre la face externe du prolongement inférieur de la pièce intermédiaire. Une troisième brisure, mobile à l’aide du même mécanisme, a été ajoutée à cet appareil par Charrière. Celle-ci se trouve à la jonction de la semelle de bois avec la branche transversale ou inférieure de l'étrier. Un clou rivé, placé au centre de la portion postérieure de la semelle, en la fxant sur son support métallique, lui laisse {a liberté d'exécuter des mouvements de rotation dans le sens horisontal, comme autour d’an pivot vertical répsndant à l'axe du membre prolongé. Ces mouvements ayant pour effet de porter l’avant-pied, seit en dehors, soit en dedans, et en même temps de repousser le talon dans un sens contraire, sont réglés par une troisième

vis de pression qui traverse une coulisse placée au niveau du coude de l'étrier pour se diriger un peu vbliquement de haut en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière, c'est-à-dire dans unc situation telle que son extrémité appuie sur le bord externe de la semelle, derrière l’étrier.

La vis de pression remplit dans chaque brisure des fonctions bien déterminées. Dans la première brisure C, elle sert à faire basculer le pied sur l'articulation de l'étrier avec la tige de la jambe, de façon à produire l'élévation de la pointe et l’abaissement du talon. Par le plus ou moins de saillie laissée à la vis, il est facile de graduer et d'arrêter l'extension au point voulu, tout en conservant la liberté des mouvements dans le sens de la flexion. La vis B de la brisure moyenne ramène l'étrier en dehors, et avec lui tout le pied; elle détermine, par conséquent, la rotation du pied sur son axe antéro-postérieur en abaissant le bord interne et la plante, et en relevant le bord externe. De même que la précédente, elle a pour fonction de régler et de limiter la rotation du pied en dedans, laquelle est d’ailleurs bornée à la perpendiculaire par le prolongement vertical inférieur de la pièce intermédiaire, tout en conservant la liberté des mouvements dans le sens de la rotation en dehors Dans la brisure inférieure, la vis de pression a pour effet d'amener l'abduction de la pointe du pied, dont les mouvements dans ce sens restent entièrement libres, et de s'opposer à volonté au mouvement d’adduction.

Quant aux moyens propres à assujettir le pied dans cet appareil, ils consistent : 1° en une talonnière de cuir rigide, fixée sur la semelle comme un contrefort, mais percée en arrière et en bas pour laisser la place libre au talon, et prolongée en avant sous forme de deux languettes susceptibles d’embrasser le cou-de-pied en s'appliquant par-dessus la pièce suivante; 2° une sorte de guêtre de cuir mou bien rembourrée, D, qui se lace autour du bas de la jambe et des malléoles, et dont le bord inférieur est pourvu, tantôt d’une seule courroie placée sur la ligne médiane en arrière, tantôt de deux courroies latérales, nécessaires lorsqu'on veut éviter de presser sur le tendon d’Achille, lesquelles courroies, engagées dans l'6chancrure de la talonnière et agrafées aux boutons postérieurs de la semelle, servent à attirer le talon et à le maintenir appliqué; 3° une large courroie antérieure, clouée, d'une part, sur le bord interne de la semelle, et ajustée, de l’autre, sur le bord externe, par deux chefs agrafés à des boutons métalliques.

Le même mécanisme est aussi bien applicable au traitement du valgus, moyennant les changements suivants. Le tuteur sera placé en dedans du membre, en sorte que son articulation avec la pièce intermédiaire et l'étrier réponde à la malléole interne. La brisure supérieure, destinée à produire

GAUJOT. 44

la flexion, n’a besoin d’être changée que lorsque la déviation se complique de pied talus, auquel cas le prolongement supérieur de la pièce intermédiaire devra être placé en avant de l'articulation du tuteur, et la vis de pression dirigée d’arrière en avant. Mais il est nécessaire que les deux charnières inférieures soient modifiées de façon à produire des effets inverses de ceux que l'on obtient avec l'appareil précédent. Ainsi, dans la brisure moyenne, chargée d'effectuer la rotation du pied sur son axe antéropostérieur, la vis de pression horizontale devra traverser l’étrier un peu au-dessus de la charnière et appuyer directement sur la pièce intermédiaire, dépourvue de prolongement inférieur. Par cet arrangement, le rôle des pièces se trouve interverti, de telle sorte que c’est l'extrémité supérieure de l’étrier qui devient le levier, et la pièce intermédiaire le point d'appui. L’éloignement de ces deux parties basculant sur la charnière placée au-dessous, doit donc avoir pour conséquence le redressement de la plante ainsi que du bord interne du pied repoussé vers l’adduction. Dans la brisure inférieure, la vis sera dirigée d’arrière en avant, de dehors en dedans et un peu de bas en haut, de manière à venir s'appliquer contre le bord externe de la portion antérieure de la semelle, et à provoquer ainsi l’adduction de la pointe du pied, en limitant son abduction.

Ce mécanisme offre l'avantage de n’arrêter le mouvement que dans le sens de la déviation ; tandis que le mouvement dans le sens opposé, favorable au redressement, conserve toute latitude. Son mode d'action, assez simple, est efficace, et l'on conçoit sans peine que, lorsque le levier est so- . lidement fixé sur le membre, le jeu combiné des différentes brisures qui l'unissent à l’étrier communique à la sandale une impulsion identique avec celle qu'elle reçoit avec le levier courbe de Venel. Mais sa construction est un peu compliquée, et surtout sujette à se détériorer rapidement; ce qui tient à ce qu'on ne peut lui donner une grande solidité, une résistance suffisante, par exemple, pour supporter le poids du membre pendant la marche, sans renforcer considérablement les pièces métalliques, qui deviennent alors trop lourdes. C’est donc un appareil plus particulièrement applicable pendant le repos, soit d’une manière continue, soit alternativement avec un appareil de jour.

Appareil de Charrière (fig. 379 et 380). — Il représente avec celui de V. Duval, décrit plus haut (voy. p. 680, fig. 375 et 376), le modèle le plus complet du mécanisme des brisures à roue dentée mue par une vis sans fin. Il offre, en outre, un mode de préhension de l’avant-pied un peu différent de ceux dont on fait habituellement usage. Comme dans la plupart des appareils modernes, son tuteur jambier G, I (Gg. 379), est divisé dans son milieu par une coulisse de rallonge L, destinée à permettre son adaptation

exacte à la hauteur de la jambe, de manière que son extrémité supérieure soit toujours en rapport avec le niveau articulaire du genou. Il est réuni au point I, avec une tige fémorale G' H, ajoutée dans le but de donner à l'appareil une plus grande fixité. Mais ce prolongement crural, déjà employé par Fabrice de Hilden, conseillé dans certains cas par Mellet,' Langgaard et quelques autres’ orthopédistes, est généralement considéré comme inutile et peut être supprimé sans inconvénient. Les deux embrasses jambières K, K, renferment un demi-cercle métallique en dehors et en

Fio. 319.— Appareil de Charrière pour le Fic. 380. — Appareil do Charrière pour le redressement des pieds bots. — Disposi- redressement des pieds bots. — Appareil

lion des brisures pendant l'inflexion des oppliqué et redressé. différentes pièces du mécanisme.

arrière. La jonction de l'extrémité inférieure du tuteur avec l'étrier a lieu au moyen d’une pièce intermédiaire, qui s'articule en haut avec le tuteur, et en bas avec la branche verticale de l’étrier, par une roue dentée imordant sur une vis sans fin. Dans l'articulation supérieure M, destinée à produire l’inflexion latérale du pied ou la rotation sur son axe antéropostérieur, la roue dentée qui surmonte la pièce intermédiaire est mobile dans le sens latéral et l’axe de la vis sans fin est transversal de dehors en dedans. La deuxième articulation N, formée par la rencontre de la rouc

dentée adaptée à la partie inférieure de la pièce intermédiaire avec la vis sans fin que supporte la branche ascendante de l’étrier, fait exécuter à la sandale les mouvements de flexion et d'extension; sa roue dentée est disposée verticalement, et l'axe de la vis se dirige horizontalement d'avant en arrière. La troisième articulation, ayant pour but de déterminer l'abduction ou l’adduction de la pointe du pied, est située, comme dans l’appareil de Boyer, au centre de la partie podale. À cet effet, la semelle, qui est faite de bois léger et solide, est divisée transversalement en deux parties inégales, une postérieure À, répondant au talon, une antérieure C, destinée à supporter l’avant-pied, lesquelles sont réunies entre elles par un clou rivé au niveau du point E. Une roue dentée, placée horizontalement dans l’épaisseur de la semelle et mue par une vis sans fin P, fait pivoter ces deux parties l’une sur l'autre autour de leur point de jonction, de manière à ouvrir ou à fermer l'angle qu'elles forment à leur rencontre, soit en dedans, soit en dehors, età entraîner du même coup le talon ainsi que l’avant-pied, soit dans l’abduction, soit dans l’adduction. Les moyens de contention du pied, dont cet appareil est muni, consistent en une forte courroie rembhourrée B, en forme de talonnière passant sur le cou-de-pied, et une sorte d'empeigne D cousue sur les bords de la semelle dans toute la longueur de la pièce antérieure C. L'’empeigne, fendue sur la ligne médiane d’avant en arrière, est fermée par un lacet; elle enveloppe tout l’avant-pied, qu’elle maintient ainsi fermement appliqué sur la semelle. Ce mode de préhension , plus rigoureux que celui des courroies, est nécessaire avec les machines qui opèrent le redressement au moyen de vis ou d’engrenages; parce que ces mécanismes seraient inutilement mis en jeu si le pied n'était auparavant assujetti solidement sur la semelle, de façon à la suivre forcément. La contention exacte du pied constitue donc la première condition du succès dans l'emploi des appareils de ce genre, et, il faut le dire, la grande difficulté ou l’écueil de leur application.

Pour adapter l'appareil au membre affecté de pied bot, on commence par faire mouvoir toutes les articulations, de façon à donner aux différentes pièces une inflexion en rapport avec celle de la déviation. Quand les parties sont disposées ainsi qu'elles sont représentées dans la figure 379, on assujettit le pied sur la sandale, à l’aide de l’empeigne et de la courroie ; puis, on fixe le tuteur contre le membre en bouclant les embrasses. II n’y a plus alors qu'à mettre en jeu l’un ou l’autre engrenage, en tournant les vis au moyen de la clef O, pour déterminer, soit la rotation du pied sur son axe antéro-postérieur, aussi bien en dedans qu’en dehors (articulation supérieure M), soit la flexion ou l'extension du pied (articulation moyenne N), soit l’abduction ou l'adduction de la pointe du pied (articu-

. — —— - ee ———

lation inférieure E, P). Or, l'ensemble de ces trois mouvements a pour

conséquence le redressement complet de l'appareil, ainsi qué montre la figure 380. Leur action isolée, simultanée ou successive, est naturellement subordonnée aux indications particulières à chaque variété de pied bot. Mais il importe de rappeler, qu'avant tout, on devra procéder avec modération lors des premières tentatives, et ne point vouloir ramener trop brusquement le pied à la direction normale, sous peine de provoquer des douleurs intolérables.

Le mécanisme de l’engrenage, contrairement à celui de la charnière à vis de pression, immobilise complétement les articulations. Mais il a sur ce dernier l’avantage d'être applicable à toutes les variétés de pied bot, sans nécessiter aucune modification dans la disposition de l'appareil. En effet, comme il permet de faire mouvoir les pièces du montant et de la semelle aussi bien d’un côté que de l’autre, suivant la direction de l’impulsion donnée à la vis sans fin, il en résulte que le même appareil peut incliner à volonté la semelle et la plante du pied en dehors ou en dedans, l’entraîner dans l’abduction ou l’adduction, élever ou abaisser la pointe, par conséquent, satisfaire avec une égale facilité aux diverses indications du traitement du varus et du valgus, de l’équin et du talus. Maïs cet avantage est contre-balancé par quelques inconvénients. Si le mécanisme de l’engrenage est très-puissant, il est en revanche d’une construction compliquée et coûteuse. Son mode d'action tient les articulations du pied immobiles et les place ainsi dans des conditions défavorables, qui ne permettent guère de se servir de l'appareil d’une manière continue jusqu’à ce que le redressement soit complet. C’est pourquoi il n’est applicable, le plus souvent, que pendant la huit et dans la position de repos, alternativement avec un appareil de jour.

Appareil de Mathieu (fig. 381). — Il se distingue des précédents par deux modifications relatives : l’une, à la situation du tuteyr et du mécanisme de redressement, qui est tantôt l’engrenage ordinaire, tantôt la charnière à vis de pression, suivant les circonstances; l'autre, au mode de préhension des moyens de contention du pied et de la jambe. La première modification est fondée sur ce fait, que le pied bot varus ou le valgus s'accompagne presque toujours d'une courbure de la partie inférieure de la jambe, ou tout au moins d’une forte inflexion au niveau de l’articulation tibio-tarsienne, à concavité tournée en dedans pour le varus, en dehors pour le valgus. Or, si l’on applique, comme il est généralement d’usage de le faire, le tuteur des appareils pourvus d’un mécanisme à engrenage ou à vis de pression du côté de la convexité de la déviation, c'est-à-dire à la face externe du inembre dans le cas de varus, à la face interne dans celui de valgus, on place alors l'appareil dans des conditions défavorables à l'effica-

cité de son action; car il perd ainsi une notable quantité de sa puissance en restant gans influence sur la portion supérieure de la convexité de la déformation, et il expose même à augmenter l'inflexion du membre par le fait de la pression que l’embrasse inférieure exerce sur la partie correspondante de la jambe dans le sens de la courbure. C’est pour cette considération que Mathieu a été amené à donner au tuteur ainsi qu'au mécanisme de mouvement une position inverse de celle qui leur est habituellement assignée, et à les placer en dedans du membre pour le varus, en dehors pour le valgus. Cette disposition change du même coup le mode d'action de l'appareil, en ce sens que celui-ci n'a plus pour mission de pousser, mais d'attirer les parties déviées. Il en résulte que le mécanisme de l'engrenage devient seul applicable pour ce genre de fonctionnement, à l'exclusion du mécanisme à vis de pression, qui ne peut être employé utilement que lorsqu'il s’agit de produire l'effet contraire à celui qui vient d'être indiqué. La seconde modification que présente le modèle établi par Mathieu réside dans la disposition des moyens propres à assurer l'application exacte du membre sur l'appareil. Le procédé proposé par ce fabricant pour surmonter la difficulté que l'on éprouve à bien assujettir le pied et à Pempêcher de se dérober à l'action des agents de redressement comporte un perfectionnement réellement avantageux. Il consiste à enfermer le pied et la jambe dans un bas de cuir souple ou plus simplement de coutil, qui est confectionné d'après un moule de plâtre reproduisant la forme du membre moulé pendant qu'il est maintenu aussi redressé que possible, et à se servir de ce bas pour donner attache aux agents de traction ou de pression, destinés à exécuter le redressement. Ce système, qui rappelle la disposition adoptée par Duchenne (de Boulogne) pour la construction de ses appareils de prothèse musculaire, a aussi quelque analogie avec le bas de laine employé par Venel, avec l’empeigne adoptée par Charrière et la bottine lacée mise en usage par Fi6. 381. — Appareil do Mathieu Chiesa, Langgaard et quelques orthopédistes Pourle redressement despieds bols. anglais: mais il l'emporte de beaucoup sur ces divers moyens par l'exactitude de son mode d'application. Le bas de cuir ou de coutil est fendu et lacé en avant ; il embrasse tout le pied, sauf les orteils et la saillie du talon; puis il gagne la jambe et s'élève jusqu'au-

dessus du mollet. Sur les bords de sa portion pédieuse, sont cousues cinq petites courroies de cuir, percées de trous; deux de chaque côté de l’avantpied, la cinquième derrière le talon. L'appareil mécanique nécessaire pour opérer le redressement se compose : 4° d'un tuteur qui doit être appliqué le long de la face interne dela jambe, dans le cas de varus, ou de la face externe, dans celui de valgus ; 2° d’une semelle de buffle ou de métal, rcliée par une articulation avec l'étrier qui la supporte, et divisée en deux parties au cas de besoin. Le tuteur et l’étrier sont réunis, au niveau de la malléole, par une double brisure à engrenage, disposée de telle sorte que l’inférieure À exécute la flexion et l’extension du pied, et la supérieure B, l’inflexion latérale ou la rotation suivant l'axe antéro-postérieur. Au point de rencontre du coude de l'étrier avec le bord de la semelle se trouve une vis de pression dirigée de manière à faire pivoter cette dernière sur son centre et à produire ainsi l'abduction ou l’adduction de la pointe du pied. Ce troisième mécanisme, ajouté ici pour compléter l'appareil, est rarement utile ; il a d'ailleurs peu d'importance, et pourrait être supprimé sans inconvénient.

Le membre, étant d’abord revêtu du bas lacé, est placé ensuite sur l'appareil de redressement, où il est assujetti au moyen des deux embrasses jambières E, E, et des petites courroies adaptées sur les côtés de la guêtre. Ces dernières servent à fixer le pied en venant s’agrafer à des boutons métalliques placés sous les bords de la semelle. Deux d'entre elles D, D, maintiennent l'avant-pied de. chaque côté; la cinquième D, située en arrière, retient le talon. Une large courroie rembourrée C, fixée par une extrémité au bord interne de la semelle, s'agrafe par son chef libre sur le bord externe, de façon à maintenir le cou-de-pied en passant sur lui transversalement. Quand le membre est ainsi disposé sur l'appareil, il ne reste plus qu’à faire marcher les vis pour opérer le redressement,

Ce mode de préhension, dans lequel le point d'attache des lacs de traction a lieu sur un bas lacé, évite les pressions douloureuses que provoque ordinairement l'usage des courroies transversales et des talonnières. Par suite de l'application rigoureuse de la guêtre à la forme des parties, le pie d ne peut échapper au moyen de contention ct sc trouve solidement maintenu sur la semelle qu’il est obligé de suivre. On remarquera, en outre, combien la position du tuteur est favorable au jeu du mécanisme et à l'action particulière de l'embrasse jambière inférieure E, qui peut ainsi concourir avantageusement au redressement de l'inflexion du membre. Cet appareil, n'étant pas disposé pour permettre la marche, doit être appliqué seulement pendant le séjour au lit. Dans le jour, on lui substitue un appareil contentif particulier, dont la description sera donnée plus loin,

À cause de la sûreté de son effet et de sa grande résistance, le mécanisme de l’engrenage est actuellement celui qui est le plus généralement adopté, malgré les inconvénients inhérents à son emploi. Les appareils construits d'après ce mécanisme et conformément aux modèles établis par V. Duval, Charrière et Mathieu, sont susceptibles, il faut le reconnaître, de remplir d’une manière satisfaisante toutes les conditions du traitement des diverses variétés de pieds bots, au moins dans la grande majorité des cas. Cependant, il est des circonstances où leur application devient fort difficile et même impossible, lorsque, par exemple, la déviation se présente à un degré extrême; parce qu'alors la position des engrenages, qui relient le tuteur à l’étrier au niveau de la malléole, ne permet pas de donner à leursmouvements une étendue assez grande pour approprier les inflexions de la partie podale à la direction affectée par l'organe déformé. Cette difficulté d’accommodation des appareils est réelle, principalement en ce qui concerne le redressement du pied équin ou du varus très-prononcé. C'est pour la surmonter que quelques chirurgiens, comme Tamplin et W. Adams (4), ont jugé nécessaire de substituer à la semelle simple ou divisée en deux parties un levier placé contre le bord externe du pied et subdivisé en quatre segments réunis par trois brisures à engrenage, afin d'établir autant de centres de mouvement en rapport avec chaque ligne articulaire du tarse et du métatarse. C'est également en vue d'obtenir le même résultat, par un mécanisme moins compliqué, que Langgaard a apporté une modification particulière dans la disposition des pièces qui entrent dans la composition des appareils ordinaires articulés au moyen de roues dentées.

Appareli de Langgaard (de Hambourg) (fig. 382). — Comme celle de la plupart des appareils auxquels on accorde actuellement la préférence, sa construction a pour base le système des brisures à engrenage ; mais elle s'en distingue par un changement d'une certaine importance dans l’agencement des pièces du mécanisme de redressement, et aussi par un mode de préhension plus complet sur la jambe et sur le pied. Le moyen de contention du pied consiste en un brodequin lacé en avant, qui est monté sur une semelle métallique à talon bas, divisée vers le milieu en deux parties articulées entre elles. Deux courroies transversales, cousues sur la semelle et bouclées, passent en outre, l’une C, sur l’avant-pied, l’autre D, sur le cou-de-pied. Le point d'appui sur la jambe est pris au moyen d’une gaine de cuir moulé, lacée en avant, embrassant le mollet dans toute sa hauteur. Cette gaîne est fixée de chaque côté à un tuteur métallique E, qui s'articule par un nœud de compas G, au niveau de la malléole, avec l'extrémité

(4) W. Adams, ouvrage cité, p. 248 et 261, fig. 53 et 56,