IV. — Paralysie du muscle long extenseur des orteils

On sait que ce muscle sert moins à étendre les orteils qu'à fléchir le pied et à le porter dans l'abduction, en agissant plus puissamment sur l’articulation calcanéo-astragalienne que sur l'articulation tibio-tarsienne. De sa contraction simultanée avec avec celle du muscle jambier antérieur, qui eat fléchisseur et adducteur, résulte la flexion directe du pied. Ce mouvement est donc encore possible lorsque l’extenseur est paralysé; seulement le pied est alors entraîné dans l’adduction, de telle sorte que la plante regarde en dedans et que le bord externe repose seul sur le sol Mais bientôt

à cette forme de déviation du pied en succède une autre. En effet, la pointe du pied, n’étant plus relevée d’une manière suffisante pendant la marche, traîne sur le sol, et à la longuele pied, qui était d'abord varus, prend la direttion d’un équin direct. Une subluxation se produit dans l'articulation médiotarsienne par l’abaissement de l'avant-pied en dedans, et la tête de l’astragak ainsi que le bord antérieur du calcanéum font saillie à la face dorsale ds tarse, À cause de ces conséquences graves, la paralysie de l’extenseur des orteils réclame impérieusement l’usage continu des moyens orthopédiques.

Appareils de Duchenme. — Négligeant avec raison l'action du long extenseur sur les orteils pour ne s'attacher qu’au rétablissement de k flexion avec abduction du pied, Duchenne a recours, dans ce but, aux moyens suivants. L'appareil, applicable pendant la nuit, est construit ser le modèle de celui qui est représenté dans la figure 403 (voy. p. 748) I est muni d’un extenseur artificiel BB’ adapté par son chef supérieur à k molletière et offrant une disposition équivalente à celle du muscle affecté. Les lacets qui font l'office de tendons sont fixés à la face dorsale de la portion pédieuse de la guêtre, près de son bord antérieur, c'est-à-dire dans le point correspondant à la tête des quatre derniers métatarsiens. Ils se réunis sent pour passer dans une coulisse de réflexion située à la hauteur du ligament annulaire du tarse, et viennent ensuite s'attacher à la bandelette élastique qui constitue l'élément actif du mécanisme, par l'intermédiaire d’un anneau.

L'appareil employé pendant la marche n'est autre que celui dont la figure L014 (voy. p. 743) reproduit le modèle. Il est également pourvu d'un extenseur artificiel DD”, en tissu élastique, disposé comme le précédent.

V. — Paralysie des muscles jambier postérieur et court péronier latéral

Le jambier postérieur fait mouvoir les articulations calcanéo-astragalienne et médio-tarsienne, en portant le pied dans l’adduction. Le court péronier latéral détermine, dans les mêmes articulations, un mouvement dont la direction est diamétralement opposée. Ces deux muscles agissent indépendamment de l'extension ou de la flexion. Leur contraction synergique a pour effet de maintenir le pied pendant la station, de manière à empêcher sa rotation en dedans ou en dehors. Leur paralysie isolée ne nécessite pas l'application de moyens orthopédiques. Une bottine us peu rigide suffit, dans cette circonstance, à maintenir Je pied et à prévenr son renversement latéral. Mais lorsque la paralysie du jambier postérieur et du court péronier latéral coïncide avec celle du jambier antérieur et du long extenseur des orteils, elle concourt à aggraver la déformation con-

séculive à laquelle est exposée l'articulation calcanéo-astragalienne. C'est pourquoi il devient alors nécessaire d'ajouter aux moyens orthopédiques propres à remédier à la paralysie de ces deux derniers muscles, des agents de traction élastique susceptibles de suppléer au défaut d'action du jambier antérieur et du court péronier latéral.

Apparcils de Buchonne. — Sur l'appareil de nuit et sur l'appareil porlatif, représentés dans les figures 400 et 404 (voy. p. 741 et 743), sont adaptés deux muscles artificiels en tissu élastique, ayant la disposition du jambier postérieur et du court péronier latéral. Le premier (fig. 400, FF'), fixé en haut à la face interne de la molletière, se continue en bas avec un lacet de soie, qui s’insère sur la guêtre au niveau de l'extrémité postérieure et interne du premier métatarsien, après s'être réfléchi dans une coulisse située derrière la malléole interne. Le second (p. 748, fig. 403, DD’, et p. 743, fig. 404, FG) est attaché inférieurement sur la guêtre au niveau de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien. De R le lacet de soie qui représente le tendon glisse à travers deux coulisses placées derrière la malléole externe; en haut, il se termine par un anneau dans lequel est engagée l'agrafe de la bande élastique qui est adaptée à la face externe de la molletière ou de l’embrasse jambière supérieure.

$ 11. — Paralysie des muscles moteurs de la jambe.

La paralysie atrophique de l'enfance est rarement limitée à la jambe. Le plus ordinairement elle atteint en même temps, quoique à des degrés divers, les muscles de la cuisse, soit les rotateurs du fémur, soit les extenseurs de la jambe, soit tous ces organes ensemble. La paralysie localisée à un muscle ou à un groupe de muscles, qu’elle soit d'origine traumatique, de nature rhumatismale, par lésion nerveuse, consécutive à une intoxication ou à la dégénérescence graisseuse, ne se montre guère, à la cuisse, que sur les muscles de la région antérieure ou interne. Quant aux fléchisseurs de la jambe, il est extrêmement rare qu'ils soient affectés isolément, si tant est même que le fait ait été observé. D'ailleurs, leur paralysie aurait beaucoup moins d'inconvénients que celle des extenseurs; car elle n'apporterait pas un obstacle absolu à la marche, puisque celle-ci pourrait encore s’exécuter avec le membre maintenu étendu, grâce à l'intégrité des muscles chargés d'agir sur la jambe dans le sens de l'extension. En supposant même que l'intervention des moyens orthopédiques devint nécessaire dans ce cas, on atteindrait aisément le but à l’aide d’un appareil construit selon le modèle de ceux qui sont destinés à remédier aux conséquences de la paralysie des extenseurs, mais avec une disposition inverse dans le mode

d'action, c’est-à-dire, avec une combinaison de nature à fournir la possibilité de régler convenablement le mouvement de flexion. 11 suffirait pour cela de munir l'articulation du tuteur fémoral avec le tutenr jambier d'un mécanisme qui limitât leurs mouvements ou qui permît de les immobiliser à volonté, et d'adapter à la face postérieure de la cuisse des agents élastiques propres à remplacer l’action des fléchisseurs de la jambe.

Paralysie des muscles extenseurs de la jambe.

Il y a peu de temps encore, on ne poasédait d'autre ressource, pour rendre la possibilité de marcher au malade affecté d'une paralysie des extenseurs de la jambe, que de lui faire porter un appareil à tuteurs droits et inflexibles, condamnant les mouvements du genou et tenant la plupart des muscles dans une inaction fâcheuse. De notables perfectionnement furent d'abord introduits dans la construction des appareils de cette eatégorie, par Ferd. Martin, Charrière et.Mathieu. Ces fabricants établirent, entre les tuteurs fémoraux et jambiers, une articulation excentrique en arrière, laquelle suffit à elle seule pour permettre au malade de se tenir debout sans le secours d'aucune force extensive et sans que le membre soit exposé à fléchir involontairement, et ils appliquèrent à cette artiealstion le mécanisme du verrou qui permet de l’immobiliser à volonté dans l'extension. Mais ces améliorations ne suppléaient en rien au défaut d'action des extenseurs, et les appareils à articulations excentriques et à verrou n'en avaient pas moins le grave inconvénient de forcer à maintenir le membre rigide et étendu pendant la marehe. Aujourd'hui, cet inconvénient a disparu, grâce à l'application du système des forces élastiques réalisé per Rigal (de Gaillac), Duchenne (de Boulogne), Mathieu, etc. Car, si l'en adapte en avant du genou, aux tuteurs fémoraux et jambiers rénnis par une articulation à charnière, soit des ressarts métalliques, soit des bandes de tissu de caoutchouc, on dispose ainsi d’une force active, susceptible de jouer le rôle des muscles extenseurs avec une puissance suffisante pour satisfaire aux conditions de la station et de La marche. Or, l'application du méesnisme des forces élastiques dans cette circonstance n'a phs seulement pour avantage de faciliter la progression; elle a encore celui de communiquer aux muscles altérés un exercice salutaire, et de laisser à l’articulation tibiofémorale la liberté de ses mouvements. Jointe à la disposition des articuletions excentriques réunissant les tuteurs, et au mécanisme du verrou, dont l'usage facultatif réserve au malade la facilité de pouvoir immobiliser isstantanément l'appareil pendant les mouvements qui exigent de la force, elle a pour conséquence de fournir un des moyens orthopédiques les plus effieaces et les plus utiles que l'an ait à désirer.

Appareil de Massarenti (1). — Cet appareil, qui doit être cité parce qu'il est un des premiers exemples de l’heureuse application de la force . élastique du. caoutchouc dans le but de suppléer à l'action des muscles extenseurs de la jambe, a été construit pour un soldat que la rupture du tendon rotulien de chaque côté privait de la faculté d'étendre les membres et de se tenir debout, par suite de la flexion permanente des genoux. Deux gaines de cuir fort, larges de quatre à cinq pouces, bouclées et lacées, l’une autour de la partie inférieure de la cuisse au-dessus des condyles fémoraux, l’autre autour de la partie supérieure de la jambe au-dessous des tubérosités du tibia, servaient de point d'attache à une pièce de caoutchouc, de forme rectangulaire, placée en avant du genou. Cette pièce, dont chaque côté avait trois ou quatre pouces de longueur, et dont l'épaisseur était de quatre lignes, était solidement assujettie par son bord inférieur sur la gaine jambière. Son bord supérieur, libre, portait trois boucles disposées de façon à recevoir trois courroies qui étaient fixées à la gaîne fémorale. De la sorte il était facile de régler la tension de la pièce élastique et de l’amener au degré nécessaire pour maintenir la jambe dans une extension modérée. Les trois courroies descendaient sur le devant de la plaque de caoutchouc, et leur extrémité inférieure était arrêtée dans des boucles placées à cet effet au milieu de la pièce jambière. Relâchées dans l'extension, elles devaient se trouver tendues pendant la flexion du genou portée à un certain degré, afin de restreindre le mouvement dans ce sens et d’empêcher qu'il n’atteignît accidentellement une limite incompatible avec la sécurité du membre et la résistance de l’appareil.

Au dire de l’auteur, ce moyen orthopédique, dont la construction peut paraître aujourd’hui assez imparfaite, aurait réussi à remplir convenablement le but, car il aurait permis au blessé d'étendre complétement la jambe, de se tenir debout et de marcher sans soutien,

Appareils de Mathieu (fig. 105 et 406). — Un premier modèle d'appareil à force élastique (fig. 405) fut construit par ce fabricant, en 1852, pour un jeune homme atteint d’une paralysie des muscles extenseurs de la jambe du côté droit. Il était composé de deux tuteurs d'acier À, B, longeant, l’un la face interne, l’autre la face externe du membre, et s'étendant depuis le tiers supérieur de la cuisse jusqu'au niveau des malléoles, où chacun d'eux était réuni par une jointure à pivot avec la branche verticale correspondante d'un étrier C, engagé dans la semelle d’une bottine. Les branches fémorales et jambières, celles-ci pourvues d’une coulisse

(1) Massarenti, Bulletino delle scienze mediche, 1847, et Gazette médicale, 1848,

p. 89 GAUJOT. &8

de rallonge, étaient articulées entre elles, au niveau du genou, par une charnière simple. L'appareil était assujetti sur le membre, au moyen des deux embrasses fémorales D, E, et de l’embrasse jambière F, comprenant chacune un demi-cercle métallique en avant et une courroie rembourrée en arrière. Six forts cordons de caoutchouc vaulcanisé K, agrafés à des boutons métalliques, s'étendaient de la face antérieure du cercle de l'embrasse fémorale inférieure à la face correspondante de l'embrasse entourant la jambe au tiers supérieur. Ils se réfléchissaient sur deux demi-cercles de métal I, I, qui servaient à les tenir écartés de la partie antérieure du genou. Leur tension devait être suffisante pour maintenir la jambe dans l'extension, sans toutefois fatiguer les fléchisseurs ou gêner leur action.

F1c. 405. — Appareil à force élastique de Mathieu pour F16. 406. — Appareil à force éksla paralysie des muscles extenseurs de la jambe. — tique de Mathieu pour le paraiyse (Premier modèle.) des muscles extenseurs de la jambe.

— (Deuxième modéle.) Duchenne adopta d’abord l'usage de cet appareil, auquel il fit ajouter une bande de caoutchouc H, attachée, d’une part au milieu d'un demi-

cercle métallique postérieur G, adapté aux deux tiges jambières au-dessus du

mollet, et de l’antre au talon de la chaussure, afin de suppléer à l’action des gastrocnémiens, dans les cas où ces muscles étaient également affectés. Mais il ne tarda pas à le délaisser, à cause de la rapidité avec laquelle le caoutchouc s’altère et perd ses propriétés. D'ailleurs, indépendamment de l'inconvénient inhérent à l'emploi des cordons de caoutchouc, la disposition adoptée dans ce mode de construction présentait encore d’aüitres défauts. Ainsi, l'appareil était un peu lourd, et les cercles placés en avant du genou formaient un relief trop apparent sous les vêtements.

Le second modèle d'appareil établi par Mathieu (fig. 406) est disposé de façon à éviter les inconvénients signalés dans la construction du premier. 1l n'en diffère cependant que par la substitution, aux cordons antérieurs de caoutchouc, de deux ressorts métalliques en spirale placés sur les côtés du genou, d’après le mécanisme mis en usage par Charrière pour les appareils destinés à soutenir le membre après la non-consolidation dé la fracture de la rotule. Chacun de ces ressorts À est fixé en haat au montant fémoral, en bas au montant jambier; il se réfléchit dans son milieu sur l’extrémité perforée d’une tige qui est rivée horizontalement en avant sur le tuteur de la jambe et qui forme poulie de renvoi. Un ressort semblable B est disposé de la même façon entre la partie inférieure du montant jambier et l’étrier, en avant de leur articulation, pour le cas où la paralysie des fléchisseurs du pied se joindrait à celle des extenseurs de la jambe. Les tuteurs sont assujeltis autour du membre par quatre embrasses de cuir, deux pour la cuisse et deux pour la jambe, construites de telle sorte que les deux moyennes, à savoir l'embrasse fémorale inférieure et la jambière supérieure, renferment un demi-cercle métallique en avant; tandis que dans les deux extrêmes, c'est-à-dire dans l’embrasse fémurale supérieure et la jambière inférieure, le demi-cercle métallique est en arrière.

Ce second appareil, quoique préférable au premier, est loin cependant de valoir celui que le même fabricant a construit récemment pour remédier aux conséquences de la fracture non réunie de la rotule, et dont l'application convient aussi bien à la paralysie des muscles extenseurs. Le mécanisme de ce dernier appareil, décrit page 284, figure 177, repose sur l’emploi d’une forte pièce de tissu de caoutchouc, tendue en avant du genou; il est à la fois beaucoup plus simple et plas puissant que les précédents. En augmentant un peu la largeur de l’embrasse fémorale inférieure et de l’embrasse jambière supérieure, et en remplaçant, à l'exemple de Massarenti, les agrafes de la pièce de tissu de caoutchouc par des courroies et des boucles, afin d'avoir le moyen de mieux régler la force de la traction et de donner à la pièce élastique des points d'attache plus étendus et plus résistants contre la flexion exagérée, on aurait un appareil susceptible de

remplir d’une manière très-satisfaisante toutes les conditions requises par les circonstances.

Appareil de Duchenme. — Le mécanisme auquel ce médecin a recours actuellement n’est autre que celui dont Charrière a su tirer parti pour restituer au membre inférieur la possibilité de remplir ses fonctions après la non-consolidation de la fracture de la rotule (voy. p. 279, fig. 176). Lorsqu'il est appliqué pour une paralysie des muscles extenseurs de la jambe, l'appareil est seulement complété par une bottine avec étrier, et l'articulation à charnière des tuteurs au niveau du genou est munie d'un point d'arrêt, consistant en une vis de pression qui traverse obliquement d'avant en arrière et de haut en bas un bouton fixé à la face externe de la branche fémorale, pour venir buter contre un prolongement vertical émanant da bord postérieur du montant jambier (voy. p. 745, tig. 402, H, et p. 760, fig. 408, J, L). Ce point d'arrêt sert à limiter et à graduer successivement le mouvement de flexion. À mesure que, sous l'influence du traitement, le triceps crural commence à recouvrer une partie de sa contractilité, on rend progressivement une plus grande liberté aux mouvements de l'appareil; puis on finit par supprimer le point d'arrêt en conservant les ressorts élastiques, dont l'effet peut demeurer longtemps encore l’auxiliaire utile de R contraction musculaire affaiblie.

$ IIT, — Paralysie des muscles rotateurs de la cuisse.

On voit ordinairement les enfants affectés d’une atrophie graisseuse progressive des membres inférieurs marcher en portant fortement le pied dans l’abduction. Duchenne attribue la déviation qui se produit dans cette circonstance au mouvement de rotation en dehors, dans lequel le membre est entrainé par suite de la paralysie du demi-tendineux et du demi-membraueux, qui sont rotateurs de la cuisse en dedans, indépendamment de leur action sur la jambe. D’autres fois, au contraire, ce sont les muscles rotateurs de la cuisse en dehors qui sont paralysés, et l'on voit alors la partie inféricure du membre se tenir inclinée en dedans, comme à la suite du pied bot varus. Le moyen auquel on a eu recours jusqu'à présent pour s'opposer au renversement du pied, soit en dehors, soit en dedans, consiste à faire porter un tuteur monté sur une bottine, s'étendant à toute la longueur da membre et pourvu, à sa jonction avec une ceinture pelvienne, d'un mécanisme à vis de pression ou à bascule, semblable à ceux dont il a été question à propos des appareils destinés à produire le redressement par la rotation du membre en totalité pendant la convalescence du pied bot (vor. p. 726, fig. 392, 393 et 394), Seulement, dans le cas spécifié plus haut de