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Fic. 212. — Gouttitre de Bonnet pour l'immobilisation du pied et du genou.
La figure 213 représente la gouttière qui sert à immobiliser le poignet. Elle n’est autre que la gonttière de Mayor, matelassée et prolongée jusqu'au métacarpe. Ses valves, flexibles et malléables, sont tenues rapprochées à l'aide de trois courroies boucles.
FiG. 218. — Gouttière de Bonnet pour l'immobilisalion du poignet.
Quant aux goultières propres à immobiliser le coude et l'épaule, elles ont été indiquées et figurées parmi les appareils servant au traitement des fractures (voy. pages 160, 164, 168 et 177).
Appareils d'immobilisation dans le décubitus, propres à la coralgie.
Beaucoup de chirurgiens, repoussant, dans le traitement de la coxalgie, l'emploi des bandages solidifiables dont l'application leur paraît offrir trop
d'inconvénients, surtout au déhut de l'affection et pendant la période inflammatoire, préfèrent recourir à des appareils spéciaux de contention et d’extension. Aux moyens mécaniques de ce genre se rapportent le lit mécanique de Humbert et Jacquier (1) (de Morley); celui de Valérius (2), avec : double gouttière articulée dans la demi-flexion ; le double plan incliné et la machine à treuil de Mayor; ainsi que les appareils à extension continue avec attelles, conseillés par Brodie et employés avec succès par Zannetti (3), etc.
Nous laisserons ces divers appareils de côté paur ne citer que les suivants :
Grand appareil de Bonnet (fig. 214). — Sa construction ne diffère de celle de l'appareil proposé pour le traitement de la fracture du col f6-
F10. 214. — (Grand appareil de Bonnet, modifié pour le traitement de la coxalgie.
moral (vor. page 164, fig. 92) que par une légère modification apportée dans le but d'assurer davantage l’immobilité ainsi que la position régulière du. bassin et du tronc. A cet effet, le plan supérieur de la gouttière remonte jusqu'au-dessous des bras et derrière les épaules, de manière à embrasser
(4) Humbert et Jacquier, Essai et observations sur la manière de réduire les lurations spontanées, Pete. Paris, 1835.
(2) Valérius, Notice sur un appareil pour le traitement des luxations spontanées, etr. Paris, 1847.
(3) Zannetti, Gazzel{a mel. toscana, et Bulletin de thérapeutique, 1853,t. XLV, p. 436.
tout le tronc, à l'exception de la face antérieure. En bas, les gouttières ” doivent dépasser les pieds de 10 centimètres. La grande gouttière ainsi établie n’a pas seulement pour fonction de supprimer toute mobilité dans l'articulation coxo-fémorale, elle peut aussi servir à opérer le redressement, en forçant le malade à se teuir aussi étendu que possible, Lorsqu'on veut combattre directement la flexion du membre, il est nécessaire de compléter l'appareil, ainsi que le recommande Bouvier, par l'addition de moyens propres à exercer l’extension continue. Le bassin est alors entouré d’une ceinture que l’on attache à la gouttière, et soutenu par un sous-cuisse appuyant seulement du côté sain. On revêt le membre affecté d’un épais bas de laine, remontant jusqu'à la partie inférieure de Ja cuisse et sur lequel on lace une chaussette de peau de chien entourant les malléoles. De la chaussette part une corde, destinée à transmettre les tractions. On peut, à l'exemple de Bonnet, faire réfléchir la corde sur une poulie située à la partie inférieure de la gouttière contenant le membre malade, ct attacher un poids à son extrémité. Bouvier préfère l’enrouler autour d’un petit treuil disposé transversalement au-dessous du bord inférieur de la gouttière. Ce médecin fait ajouter, en outre, à l'appareil de Bonnet une barre métallique transversale, reliant, au niveau des pieds, les deux gouttières qui renferment l'un et l'autre membre. Cette tige, divisée dans son milieu en deux segments glissant l’un sur l’autre par une coulisse, est destinée à donner plus ou moins d’écartement aux membres inférieurs.
Ainsi disposé, le grand appareil remplit assez bien les principales conditions du but qu’on se propose. Il embrasse le tronc et les deux membres, en se moulant sur les parties sans les comprimer inégalement. Il repose sur une large base qui l'empêche de tourner, Enfin, il permet au malade de se soulever lui-même. Faisons remarquer, toutefois, qu'il ne procure pas à l'articulation coxo-fémorale une imimobilité absolue, et qu’il ne remédie qu'imparfaitement à l'ensellure. Son application condamne le membre sain à garder une situation fatigante. La condition de son adaptation exacte au sujet exige une construction spéciale, en rapport avec les différentes tailles. Il coûte cher, et ne se trouve guère à la disposition du chirurgien que dans les grands établissements. Sa garniture présente, en outre, l'inconvénient de se salir et de se détériorer assez rapidement.
Apparell de Guersant (1) (fig. 215). — D'une coustruction simple et facile à établir partout, il remplit le même but que l'appareil précédent, qu'il est destiné à remplacer et dont il partage les avantages et les inconvénients. Il se compose de deux attelles de bois placées le long de la face
(1) Guersant, Bul/etin de thérapeutique, 1864, t. LXVIT, p. 496.
externe de chaque membre, larges de 0",04 à 0",05 et assez longues pour s'étendre depuis les aisselles jusqu'à 0=,10 au delà des pieds. Ces attelles présentent trois mortaises : la première, d’une longueur égale à la hauteur du bassin, auquel elle correspond, sert à fixer le bandage de corps (fig. 21:); les deux autres, situées au niveau du genou et des malléoles, livrent passage à des cravates qui maintiennent les membres. Au-dessous de la mortaise inférieure, se trouvent deux échancrures, dans lesquelles sont attachés les liens qui assujettissent le coussin long et l’cmpêchent de remonter. L'extrémité supérieure des attelles est arrondie et s'engage dans un gousset pratiqué sur le coussin correspondant L'extrémité inférieure se termine par un enfourchement avec un trou à cheville, disposé de manière à être fixé solidement dans la mortaise de la traverse.
La traverse (fig. 216) est formée par une planchette elliptique, percée de six mortaises rectangulaires. Deux de ces mortaises, se rapprochant davantage de la courbe posté rieure, reçoivent l’enfourchement des attelles. Leur écartement égale celui des pieds dans la station verticale.
Les quatre autres mortaises, plus petites, placées plus haut et en dedans, servent de point d'attache aux liens extenseurs. Par cette disposition, la traverse fixe les attelles, protége les orteils contre le poids des couvertures, évite toute pression aux Mio. 215. Appareil de (ucraunt talons et permet de placer le malade pour le traitement de la coxalgio. sur le côté, lorsqu'il est nécessaire d'examiner le plan postérieur.
shS APPAREILS.
Le reste de l’appareil se compose de deux coussins longs à fracture, munis d'un gousset à leur extrémité supérieure, et de distance en distance, dans toute leur longueur, de cordons servant à les fixer aux attelles ; d'un bandage
F0. 216. — Appareil de Guersant pour la FIG. 217. — Apparcil de Guersant pour la coxgl-” coxalgie. — Traverse unissant inférieure- gie. — Une des deux pièces semblables forment les deux attelles. mant le bendage de cerps.
de corps (fig. 217) formé de deux pieces, une antérieure et une postérieure, garnies de rubans; de deux petits matelas carrés remplis d'ouate, destinés à être placés sous chaque partie du bandage de corps. Quand il y a ensellure très-prononcée, on afoute un bandage de corps ordinaire, que l’on dispose autour des fesses, au-dessous du précédent et par-dessus les attelles. Les lacs extenseurs prennent attache sur des cravates enroulées autour des malléoles. Le poids du corps fait la contre-extension, que l’on peut du reste assurer par un lien contre-extenseur attaché au lit.
L'application de l'appareil est des plus simples. Le redressement opéré, on glisse de bas en haut le cadre formé par les attelles et la traverse, tout monté à l'avance ; puis on passe sous la région lombaire le petit matelas avec le demi-bandage de corps postérieur, dont on noue les liens à droiteet à gauche en même temps, afin de donner aux attelles un égal degré de constriction de chaque côté. Il est important de commencer par serrer en arrière, à cause de la grande tendance que les pièces de l’appareil ont à se déplacer en avant et à laisser le grand trochanter faire saillie en arrière de l'attelle. Le demi-bandage de corps antérieur doublé de son petit matelas estensuite placé. Enfin, on noue successivement les cravates qui embrassent, sans les comprimer fortement, les attelles et les membres.
Cet appareil maintient le malade assez solidement pour qu'on puisse le soulever facilement et l’incliner sur le côté, quand on a à garnir le lit, à passer le bassin, à saupoudrer le siége d’amidon, etc. Le lit doit former un plan incliné déclive vers les pieds. De temps en temps les cravates seront relâchées, de façon à permettre quelques mouvements et à prévenir la roideur
des articulations. À la fin du traitement, Guersant conseille de retirer l'appareil pendant le jour, en ayant soin de le réappliquer pour la nait.
Appareil de Marjolin (1). —Plus simple encore que celui de Guersant, il consiste en un double appareil de Scultet revêtu, du côté malade, d'une couche de dextrine. Pour le construire, on applique sur les deux membres un bandage à bandelettes séparées ou une bande roulée, et par-dessus, des coussins ct des attelles. On donne aux attelles internes une longueur égale à celle du membre ; mais les attelles externes doivent s'élever jusqu'audessous des aisselles. Un bandage amidonné ou dextriné recouvre ensuite le côté malade et assure sa fixité, en enveloppant tout le bassin et en se prolongeant jusque sur la base de la poitrine, au niveau de laquelle il embrasse les deux attelles externes.
Cet appareil immobilise bien Ie membre; mais il est long et pénible à appliquer. Ilest en outre exposé à se dérauger vite sur le membre sain, et, du côté malade, à être détérioré par le contact des excrétions. Sou plus grand inconvénient est de recouvrir complétement les deux membres, le bassin, le ventre et la région thoracique inférieure, de façon à leur imposer une immobilité gênante et à les soustraire au regard du chirurgien. Afin d'éviter la compression de l’abdomen au moment de l'expansion après les repas, on est obligé d’interposer à son niveau une couche d’ouate très- -épaisse, et même de fendre verticalement, sur la ligne médiane antérieure, le bandage solidifié, de manière à former deux valves qui sont rapprochées à volonté par un lacet passé dans des trous pratiqués près du bord de chaque côté.
Appareil de Ferd. Martin (2) — C'est le même appareil imaginé pour la réduction et la contention de la fracture de l’extrémité supérieure du fémur (vo. p. 210, fig. 134 et 13%), que Ferd. Martin a fait servir au traitement de la coxalgie. Dans cette seconde application comme dans la première, son mode d'action spécial est d’immebiliser l'articulation coxofémorale dans la demi-flexion, seule position qui, d'après l’auteur, mette les muscles pelvi-trochantériens et le système ligamenteux articulaire, considéré comme étant le siége de prédilection des désordres inflammatoires, dans le relâchement le plus complet. Cette pratique est, comme on le voit, en opposition formelle avec la méthode généralement suivie, et par laquelle on cherche, au contraire, à ramener le membre dans une extension presque complète. Elle est, de plus, en contradiction avec les recherches de Bonnet sur l'état de relâchement des articulations dans les différentes positions.
(4) Labbé, De la coralyie, thèse pour l'agrégation, 1863. . {2) Ferd. Martin et Alf. Collineau, De la coralgie. Paris, 1869.
F. Martin attribue à son appareil l’avantage d’agir d’une façon evatinue et d'exercer une extension facile à graduer, capable d'éviter la pression douloureuse des surfaces articulaires. Suivant lui, la position demi-fléchie faciliterait la terminaison par ankylose; elle épargnerait au malade la manœuvre douloureuse et quelquefois compliquée du redressement. Enfin, l’ankylose consécutive, obtenue dans la demi-flexion, serait plus avantageuse que celle qui succède à l'extension, parce qu’elle est moins gênante dans la marche et la position assise.
Ces raisons en faveur de la demi-flexion ne sont point généralement acceptées. Elles sont, d’ailleurs, infirmées ‘par l'observation clinique, qui . montre que la coxalgie avec flexion modérée de la cuisse et douleurs aiguës est ordinairement soulagée et améliorée par le redressement et l'extension. Si donc l'appareil deF. Martin a été souvent appliqué avec avantage, ce n'est point à cause de la position déterminée qu’il donne au membre ; mais sans doute parce qu'il immobilise bien la jointure et qu’il la maiptient dans un certain degré d'extension, sauf ensuite à atténuer les inconvénients de la fausse ankylose survente dans la demi-flexion.
Appareil de Mathicu (fig. 218). — Disposé pour exécuter l'extension sans imposer une immobilité absolue, il est plus particulièrement applicable dans la dernière période de la coxalgie, pendant la nuit, alternativement avec un appareil tuteur porté pendant le jour. Il n’est donc point appelé à agir dans les mêmes circonstances que les grands appareils précédemment décrits ; il est, au contraire, destiné à leur succéder à la fin du traitement. Tandis que les moyens d'immobilisation proposés par Bonnet, Guersant, Marjolin, Ferd. Martin, etc., sont utilisés avec avantage, surtout au début de la maladie, pendant la période inflammatoire, celui-ci convient à peu près exclusivement à la période de terminaison, lorsque après la rétrocession des phénomènes aigus, le membre reste raccourci et dévié en dehors ou en dedans sut le bassin élevé et incliné. À cette époque, le malade commence à se lever avec l’aide de béquilles et d’un appareil mécanique contentif soutenant le membre, à moins que celui-ci ne soit enfermé dans un bandage inamovible. S'il est fait usage d’un appareil tuteur pendant le jour, il est indispensable de replacer le malade chaque soir dans un appareil d’immobilisation et d’extension, sans quoi le membre serait infailliblement exposé à reprendre une position défectueuse et à perdre, pendant la nuit, l’allongement acquis pendant la station debout. L'appareil construit par Mathieu a précisément pour but de remplacer alors les grands appareils d’immobilisation qu'il faudrait encore mettre en usage pendant la nuit, durant toute la convalescence. C'est donc un appareil contentif de nuit, dout l'application doit alterner avec celle d’un tuteur
à allongement porté pendant le jour, afin de continuer l'extension du membre pendant le repos, sans le condamner à une immobilité complète, toujours fatigante. Il se compose de deux gaines de cuir B et C, renforcées par des bandes d'acier, et disposées de manière à embrasser exactement : l’une, B, la moitié supérieure de la cuisse saine; l’autre, C, la moitié inférieure de la cuisse du côté affecté. Ces deux gaînes, ouvertes par la face antérieure, sont assujetties au moyen de trois courroies bouclées. Le bord supérieur de la gaîne B, doublé d’un cercle de fer bien matelassé, est conformé de façon à circonscrire la racine du membre sain et à prendre un point d'appui
sur le squelette du bassin. Le bord inférieur Fic. r = aie “+ hivu, . appiicable pendant jà nuit, pour de la gaîne C, également garni d’un arc mé- le traitement de la coxaigic.
tallique, doit se mouler exactement sur la
saillie des condyles du fémur, immédiatement au-dessus du genou du côté malade, afin d’y prendre un point d'appui solide. Une tige de fer, qui s'étend depuis le bord métallique supérieur de la gaîne B jusqu’au bord métallique inférieur de la gaîne C, est placée verticalement entre les deux gaînes et les relie l’une à l’autre. Chaque extrémité de cette tige présente, au point de réunion avec le cercle métallique de la gaîne correspondante, une double brisure à charnière simple, dont l’une est mobile dans le sens antéro-postérieur et l’autre dans le sens latéral. Cette disposition a pour effet de mobiliser les gaînes à leur jonction avec la barre, ct de leur permettre un certain degré d’écartement dans le sens de l'extension et dans celui de l’abduction. La tige est divisée dans son milieu en deux branches, qui glissent l’une sur l’autre dans une coulisse à crémaillère, mobile par une clef à pignon. En introduisant la clef dans le pignon A, on fait marcher les deux branches, et l’on opère à volonté l'allongement ou le raccourcissement de la tige. Ce mécanisme sert à exécuter l'extension entre les deux gaînes.
L'application de cet appareil, aussi simple que rapide, peut être exécutée par une personne quelconque ou par le malade lui-même. fl suffit de boucler chaque gaîne sur le membre auquel elle se rapporte, et de donner ensuite quelques tours de clef à la crémaillère, pour obtenir l'extension au degré voulu. Toutefois il est bon de placer d'abord une bande de flanclle au-dessus du genou du côté malade, afin d’adoucir la pression du point d'appui pris par le bord inférieur de la gaîne. Avec cette précaution, l’ap-
pareil est moins exposé à glisser, sans qu’il soit nécessaire de le serrer beaucoup. Son mode d'action est facile à saisir. L’allongement de la tige intermédiaire a pour cffet de produire entre les deux gaînes un écartement en sens inverse, qui, par la position des deux points d'appui respectifs, tend, d'une part, à soulever le bassin du côté sain, et d'autre part, à faire descendre le membre malade, ainsi que toute la portion pelvienne correspondante, Or, le résultat de ce mouvement de bascule est précisément de corriger le raccourcissement dû à l'élévation de la hanche. Mais ce mécanisme ne produit pas seulement Fabaissement du membre, il amène aussi le mouvement d'extension et d’abduction. Car, une fois les gaînes fixées, l'allongement de la tige intermédiaire ne saurait avoir lieu sans que le membre malade, eu même temps qu'il est attiré en bas, soit du même coup écarté d'avant en arrière ct de dedans en dehors, d’une distance égale à la quantité d'extension donnée à la barre. C’est même eu cela qne les brisures à charnière des extrémités de la tige sont utiles, indépendamment de l’avantage qu’elles offrent de laisser un certain degré de mobilité aux membres.
Cet appareil ingénieux, imaginé seulement depuis quelques années et employé pour plusieurs malades de Nélaton, Verneuil, etc., a déjà fourni de bons résultats. Il est léger, peu embarrassant et d'une application facile, quoique la construction de son mécanisme soit un peu compliquée. Son usage, suffisamment prolongé, est suscptible de diminuer notablement le raccourcissement et la déviation qui suivent Ja coxalgie.
IL — Appareils d'immobilisation dans la station debout.
Les bandages inamovibles ; les appareils modelés, construits avec le carton amidonné et verni ; les bandes plâtrées formant attelles, la guttapercha ou le cuir moulé ; les appareils mécaniques à tuteurs métalliques, dont l'usage est exclusivement affecté au membre inférieur : tels sont les trois ordres de,moyens propres à immobiliser une articulation malade, tost en permettant au sujet de se lever et de marcher avec ou sans le secours de béquilles,
1° Appareils inamovibles et modelés. — Simples, solides, légers æ susceptibles de se prêter à toutes les modifications exigées par les circonstances, ils doivent être préférés toutes les fois que leur application n'est pas rendue impossible par quelque complication survenue dans le cours de la maladie. Mais leur usage ne convient qu'autant que les surfaces articulaires sont placées dans une direction convenable, c'est-à-dire, au début de l'affection, avant qu'une inflexion vicieuse se soit produite, et'aussitôt après
que le redressement a été effectué, dans les cas où celui-ci est devenu nécessaire. Les appareils solidifiés et modelés fournissent alors le meilleur moyen de maintenir la jointure dans la position la plus favorable à la guérison. Leur construction ne comporte, dans cette circonstance, d'autre règle spéciale que celle de donner au bandage une étendue suffisante pour supprimer tout mouvement dans l'articulation malade. Elle n'offre quelques difficultés d'exécution qu’à l'épaule et à la hanche, à cause de la disposition de ces régions.
Les bandages inamovibles ne sont pas, cependant, à l'abri de tout inconvénient. Pendant leur dessiccation, le membre est exposé à prendre une mauvaise position, à moins que l’on n'ait recours à un procédé analogue à celui employé par Bonnet. L’articulation, complétement recouverte, n’est plus accessible au regard du chirurgien. Enfin, il est nécessaire que le bandage soit renouvelé de temps en temps, . dès qu'il se brise ou qu'il devient trop large. Mais cette nécessité est peut-être moins souvent nuisible que favorable ; car elle donne l’occasion de vérifier l'état des parties, de compléter le redressement et de remédier aux mauvaises dispositions des surfaces articulaires.
Les appareils modelés, par leur mode de construction qui permet de les séparer en plusieurs valves amovibles, échappent en grande partie aux désavantages des bandages solidifiés; mais ils présentent ainsi moins de solidité.
L'exécution des appareils inamovibles et modelés n’a pas besoin d’être rappelée ici. 11 suffira de signaler les procédés suivants, sans nous arrêter au bandage de Scott, qui ne diffère du bandage dextriné ordinaire que par l'applitation préalable de substances médicamenteuses sur la région malade.
Appareil de Bonnet (1). — Après avoir opéré le redressement d'une articulation, Bonnet appliquait l'appareil amidonné de Seutin, modifié daos le but de lui donner une solidité immédiate et d’éviter de la sorte les inconvénients que la dessiccation lente du bandage ordinaire peut entrainer par rapport à la position du mambre. L'amélioration apportée dans cette circonstance par le chirurgien de Lyon consiste à interposer dans le bandage, à la place des lames de carton, des attelles faites d'un treillis de fil de fer mince ct recuit. Les attelles métalliques de cette espèce se moulent aisément sur le membre ; elles communiquent au bandage une résistance suffisante, sans en augmenter beaucoup le poids et le volume,
Appareil amidonné et ouaté de Burggraëve.— C'est le plus généralement adopté. Pendant le temps de sa dessiccation, le chirurgien de
(1) Bonnet, Nouvelles méthodes de traitement des maladies articulaires, 2° édit. Paris, 1860, p.9.
GATOT. ‘ 2:
Gand soutient le bandage au moyen d’attelles métalliques, pourvues de coulisses de rallonge propres à exécuter l'extension (voy. p. 231, fig. 141, 142 et 143). Ordinairement on se sert, au lieu de ce système de tuteurs
métalliques provisvires, d'attelles de bois ou de carton adaptées tempo-"
rairement sur le bandage ou comprises dans son épaisseur.
L'appareil ouaté a le grand avantage d'éviter toute pression douloureuse, et d'exercer une compression active et uniforme, dont l'effet est en rapport avec l'épaisseur de la couche d'ouate placée autour de l'articulation et le degré de constriction des bandes superposées. Pendant notre séjour à Strasbourg, en qualité de répétiteur à l’École du service de santé, nous avons vu, à la clinique du professeur Sédillot, la méthode du redressement suivi de l’application du bandage ouaté et amidonné fréquemment mise eñ usage, et donner des résultats extrêmement satisfaisants dans des cas qui eussent nécessité l'ämputation ou la résection, sans l’heureuse intervention de ce mode de traitement. |
Appareils ouatés et plâtrés. — Ils nous paraissent mériter la prékrence sur tous les autres. Leur prompte dessiccation permet de se passer de tuteurs provisoires, et La faculté qu'ils possèdent de devenir jusqu'à un certain point imperméables, à l’aide des différents vernis employés par Mitscherlich, Hergott, Langenbeck, etc., rend leur usage très-précieux et réellement supérieur, puisque ces bandages résistent ainsi beaucoup mieux aux causes de détérioration, lorsqu'ils sont exposés à être mouillès. Cette propriété, qui avait paru contestable à quelques membres de la Société de chirurgie, lors de la discussion sur la coxalgie, ne saurait être mise en doute. Plusieurs appareïls plâtrés et vernis, appliqués par nous pour une tumeur blanche du genou chez un homme affecté d'incontinence d'urine, ont pu rester jusqu’à six et huit mois sans être notablement altérés.
2° Appareils mécaniques contentifs. — Applicables seulement au
membre inférieur, ils sont constitués par des tuteurs métalliques qui,
dans le cas particulier, doivent être inflexibles ou pourvus d’articalations susceptibles d'être immobilisées à volonté, après que les tiges ont reçu une direction en rapport avec celle du membre. Moins employés et moins utiles que les bandages solidifiables, qui se trouvent plus facilement à la portée du chirurgien et qui soutiennent plus exactement l'articulation en l'enveloppant complétement, les tuteurs sont cependant appelés à rendre de grands services, par exemple lorsque la guérison se fait longtemps attendre et qu'il devient impossible de prolonger indéfiniment l'usage des bandages inamovibles. Dans ces circonstances, les moyens mécaniques ont l'avantage de rester inaltérables et invariables, de sontenir solidement le merribre, et surtout de supporter le poids du corps pendant la marche.
4° Appareils mécaniques contentifs du pied.
Appareil de Bonnet (1) (fig. 219). — Ïl se compose d’une bottine solide, lacée sur la face antérieure et pourvue d’un étrier métallique rivé transversalement dans l’épaisseur de la semelle, en avant du talon. L'étrier supporte deux tiges d'acier, qui s'ékvent le long de la jambe, de chaque côté, jusqu'au-dessous du genou, où | elles sont assujetties à l’aide d’une embrasse de cuir matelassé. S'il est indiqué, ce qui est rare, de supprimer tout mouvement dans l'articulation tibidb-tarsienne, les montants se continuent directement, sans articulation, avec les branches verticales de l'étrier, de manière à présenter une tige mfexible de chaque côté. Lorsque, au contraire, rien ne s'oppose à ce que les mouvements de flexion et d’extensioa du pied soient permis, on fait articuler, au niveau des malléoles, les tuteurs avec les branches verti- FIG, 219. Appareil mécanique de Bonnet cales de l’étrier, par une charnière en pour le contention du pied. tête de compas. :
La résistance des montants pendant la marche a pour effet de prévenir les
mouvements exagérés d'adduction ou d’abduction, et eh même temps d'empêcher la déviation latérale du pied, tout en laissant libres les mouvements de flexion et d'extension. Dans quelques cas, un seul montant, placé soit en dedans, soit en dehors, suffit. Mais toutes les fois que l'appareil a besoin d’une grande solidité, les deux tuteurs sont nécessaires. Quand les mafléoles font saillie en dedans ou en dehors, on les comprime à l’aide de coussins et de courroies dirigées de manière à ramener le membre dans la rectitude. La figure 219 montre la disposition nécessitée dans les pièces accessoires, pour le cas où la malléole interne ferait saillie en dedans et le pied ‘se renverserait en dehors. Le milieu de fa courroie presse sur la malléole saillante, et les deux extrémités viennent s'attacher à un bouton placé sur la branche externe de l'appareil. Si la pression sur le sol cause des douleurs dans l'articulation affectée, il est bon alors de prolonger les branches du tuteur jusqu'à l’ischion, afin qu’il trouve là un point d'appui.
(1) Bonnet, Traité de théray. des muladies articulaires. Paris, 1853, p. 486.
2° 4 ppareils mécaniques contentifs du genou.
Appareil de Bonnet (1) (fig. 220). — Il est inflexible et tient le membre dans l'extension. Afin de soustraire l'articulation tibio-fémorale à la pression transmise par le poids du
corps, le tuteur est conslitué à sa
