partie antérieure de l'un d'eux se termine par une pelote G, sur iaqi

(1) Morel-tavallée, toc, ciK

(2) Goffres, Bulletin de V Académie de médecines 1862, U XIVII, p. 115". Bulletin de thérapeutique % 1862, t. LXIII, p. 218.

wih fiiées deux vis qui reçoivent les pis de vii de» deux boulons I, I.

Celle pelote et cette vu servent a maintenir deux tiges d'acier nn peu ntuarbees dans leur milieu pour recevoir le nez dans leur intervalle 0,0 |% 162}. L'extrémité supérieure de ces deux tiges est percée en forme è.' coulisse N ; tandis que l'inférieure, recourbée et arrondie pour recevoir li livre, est munie d'une capsule construite également en acier, U, U. La capsule gauche a tout simplement la forme de l'arcade alvéolaire ; la droite' u contraire, présente un prolongement destiné a s'adapter a la voûte palatine. Ce» deox capsules sont revêtues d'une couche de gutla-percna preala- Uemeiil ramollie X T'. A U tige droite vient s'adapter a angle droit une Libelle K,JR, qui, bifurquée à un bout S'S', présente a l'autre une boule rainarèe S, S, afin de pouvoir introduire celle-ci dans la portion P de la tige, et de l'y fixer au moyen de la pelote V, V. Celle pelote, ainsi adaptée ju reste de l'appareil, peut venir se put- "t sir b partie antérieure du maxillaire wpvrieur droit, et le refouler d'avant « arrière, au moyen d'une vis de rappel ZZ.

La fignre 16'i représente l'appareil Di'imé et placé , après avoir eu soin «"adapter, par la pression, la gnttapwcba a la forme des parties. La coaputioQ fut complète, au point de faire disparaître toute diObrmité. L'appareil fut enlevé après deux mois. Vingt jours après l'appucaiion , le malade pouvait iriiurer des aliments assex solides. Il a Ht resté qu'une légère difficulté de iaparoieet uoegene de la mastkatîoii, .

due a la perte des dents incisives et an défaut de conlatct d'une portion de l'ar- tan rade alvéolaire supérieure avec l'infé- ""f* *»***■

1 11. — Naxil la ire inférieur.

Les procédés destinés a remédier aux fractures de la mâchoire inférieure sont nombreux et variés, outre qu'ils peuvent être combinés entre eux de différentes manières. Tous sont susceptibles de donner de bons résultats dans certaines circonstances données, mais ils sont loin de convenir a tous les cas. Le choix du chirurgien doit être déterminé par les caractères de la

fracture, qui dépendent du siège, de la dittctiou, de l'espèce de déplace" ■ t, . du nombre des fragments, de la présence ou île l'absence des rients. < complications, etc.

La ligature des dents, n'exigeant point d'instrument spécial dooi exécutée, ne doit pas nous arrêter.

Freeed* de Brade» (1). — Ce chirurgien a pratique une fois \i ligature des fragments pour maintenir une fracture compliquée du coq* du maxillaire avec obliquité prononcée. Il ne survint aucun accident. et iconsolidation était complète, quand la ligature fut retirée au vingt-troisième jour. Pour placer le lien, Bandera se servit d'une aiguille spéciale, longue do O",08, flexible a sa partie moyenne, afin de recevoir tontes les courbure convenables, et percée de deux chas, l'un prés de sa pointe, l'autre vers ~j base. Un lien formé de six a huit fils ordinaires fut engagé dans les deo\ chas. La fracture réduite et maintenue avec le pouce et l'indicateur de I: main gauche, le chirurgien enfonça l'aiguille sous le bord inférieur de 1 mâchoire, contourna la face interne de l'os, et fit ressortir la pointe en:: la gencive et le collet de la dent, de manière a pouvoir extraire par la boni h le bout du lien engagé dans le rJias près de la pointe. L'aiguille, retin par le même chemin, fut dirigée ensuite le long de la face externe de I ts. sortit de même au défaut de la gencive, mais fut retirée cette fois par \i bouche, entraînant le lien qui embrassait de la sorte la base dn maxillair. : il n'y eut plus qu'a arrêter les deux chefs du lien par un double ncesd «en <■ sur les dents. Une aiguille à chas unique, situé vers la pointe, atteindrait tout aussi bien le but et n'aurait même pas besoin d'être retirée par I: bouche.

La conduite de Baudens a été diversement interprétée, et son procéJ-1 est généralement regardé comme une ressource extrême, bonne (ont 10 plus pour les cas désespérés. Cette appréciation est peut-être un peu uvp rigoureuse. La ligature des fragments est sans contredit ud des moyens de contention les plus certains, et rien ne prouve que son application au\ a* de fractures avec plaies doive augmenter beaucoup les dangers de la complication déjà existante. .

Fronde de BobImoh (de Montpellier) (2) (lig. 165 et 160). — Par le moyen des parties élastiques qui entrent dans sa composition, elle est destiné*- Il remplir un double but : 1" remplacer la fronde ordinaire de J. L. Petit, Boyer, J. Cloquet et A. Bérard, Bégin, etc. ; 2° agir a ta manière des ap|vreils contenais mécaniques, tout en évitant les inconvénients que présente

(1) Baudeni, Bulletin de thérapeutique, 1810, I. XVIII, p. 355.

(2) Bouiuon, Tribut à laeliirvrgie. Caris, 1861, t. II.

APPAREILS h FRACTURES DES MAXILLAIRES. SRI

l'emploi île ces derniers. Elle se compose d'une calotte ouverte, découpée pi> lanières, et d'une fronde a chefs élastiques.

La calotte (fig. 185), destinée a prendre un point d'appui sur le crâne, est formée d'une lanière circulaire inférieure A, faite de coutil ou de coût doublé de peau de chamois ouverte et bouclée en avant Une autre lanière ta téro- postérieure sert a prendre un point d'appui sur le sommet de la (été. Elle donne insertion à deui lanières transversales, dont les extrémité! viennent aboutir aux cotés de la bande circulaire inférieure. Chaque f Urémité de ces lanières supporte une boucle pour recevoir les chefs de la fronde. Le tout représente une sorte de réseau à larges mailles, qui n'échauffe pas la tête du malade comme le ferait une calotte pleine.

La fronde (fig. 166) est confectionnée de la même manière pour offrir une souplesse et nne résistance convenables. Son plein doit avoir des dimensions proportionnées a la hauteur et a l'épaisseur du menton. Ses chefs B et C se distinguent de ceux des frondes de cuir ordinaires par l'addition d'une partie élastique, constituée par une série de petits ressorts a boudin ou par des cordelettes de caoutchouc enveloppées et assujetties daj.s nne étoffe plissée et extensible. Des lanières de cuir prolongent les ntrémités delà fronde; elles sont percées de trous pour graduer a volonté faction de l'appareil.

La portion réphalique ou calotte doit être placée d'abord, de telle «orte qne les deux boucles antérieures correspondent a la région temporale d*ns le prolongement d'une ligne qui' suivrait la direction de l'apophyse

coronoïde, et les boucles postérieures en arrière des apophyses mastoïde*. Après avoir garni le menton de compresses on de topiques, suivant le besoin, on applique la fronde, dont le plein est transformé en godet par i changement de direction des chefo inférieurs B. Ces derniers, relevés verticalement snr les côtés de la mâchoire, sont fixés aux boucles antériewvs JLes chefs de la portion de la fronde qui se trouve en avant du menton <:. sont dirigés horizontalement ou un peu obliquement en arrière, et en^c- « dans les trous postérieurs. Il serait facile d'apporter à la construction <\< plusieurs parties de cet appareil qnelques modifications dans le bot d<> V rendre plus élastique encore, au moyen du caoutchouc On peut m»;rii" confectionner avec deux bandes de cette substance une fronde ordinaire qui permettrait de supprimer la calotte. Mais cette fronde, ainsi shnpiiti serait moins facile à adapter et à régler dans son action.

Appliqué pour différentes fractures plus ou moins compliquées, l'app reil de Bouisson a donné des résultats assez satisfaisants pour autoriser l'acteur à émettre les propositions suivantes : La fronde à chefs élastique permet un certain degré de mobilité de l'os, sans compromettre la soli< t des fragments. Elle convient surtout aux fractures simples; mais elle •* suffisante dans les fractures compliquées, où elle peut rendre des senù^ spéciaux. On peut, avec elle, exercer une action contentive différente, mi: vant le sens où celle-ci paraît le mieux convenir. Il est loisible au chirnrji de serrer à volonté les chefs à direction horizontale, ou ceux qui ont un-1 direction verticale, de faire ainsi prédominer la contention dans l'un e\ l'autre sens. Cet avantage rend l'appareil applicable aux fractures du col « condyle, aussi bien qu'aux fractures du corps de l'os. Dans le premier p.-. de fractures où il s'agit de porter le corps de l'os en avant, on peut n> • cher les chefs à direction horizontale, porter le chef à direction vertical t:: peu en arrière du côté qui correspond à la fracture, afin qu'il agisse sur ! bord postérieur de la branche maxillaire, et placer snr ce point une m: : presse épaisse qui augmente l'action de l'appareil. Dans le cas de frann double avec abaissement en arrière du fragment moyen , il est facile d s'opposer au déplacement, en ajoutant à la moitié inférieure du gode! il* la fronde une pelote mollette qui s'engage dans la concavité du fragru* -n: et qui le repousse en avant et en haut, lorsqu'on relève les chefs veineux de la fronde. S'il s'agit de fractures simples avec entraînement des froments en divers sens, la possibilité de changer la position des boucles at *<»chées à la pièce crânienne permet de modifier la direction des chefs d« U fronde, et conséquemment d'agir suivant des inclinaisons variables, conformément aux indications particulières du traitement de ces fractmvv Enfin, cet appareil, qui est léger, solide, peu sujet à se déplacer, jxu

gênant, facile à appliquer, convient également pour maintenir le maxillaire après la réduction d'une luxation, et pour modérer les mouvements de cet » susceptibles de reproduire le déplacement

Faisons 'remarquer cependant que la fronde, malgré les considérations qui viennent d'être énoncées, ne saurait remédier à tons les déplacements suivant la hauteur, et qu'elle doit avoir peu d'action contre les déplacements suivant l'épaisseur, c'est-à-dire en dedans et en dehors. II est vrai qae dans ces cas, on peut lui adjoindre l'usage d'une double gouttière d'ivoire ou de liège, placée entre les arcades dentaires au niveau de la fracton», ainsi que le faisait Boyer. Mais alors l'élasticité des chefs de la fronde perd son avantage. Mieux vaudrait recourir aux procédés suivants.

Appareil* métaiiiqoe». — Ils consistent essentiellement en deux lames qui saisissent dans leur intervalle le maxillaire, ou seulement les dents, de manière a. assujettir les fragments. Ces lames sont soutenues par des arceaux de fer, et rapprochées à l'aide d'une vis de pression. Leur but est ik fixer les fragments, sans empêcher les mouvements de la mâchoire. Dans les uns, les lames s'appliquent sur les faces latérales du maxillaire ; dans d'autres, sur les bords. Quelques-uns prennent leur point d'appui uniquement sur les dents; le plus grand nombre cherche à saisir le corps même Je l'os.

Appareil ée Nicole (1) (de Neubourg). — Imaginé pour remplacer La ligature des dents et éviter les inconvénients de ce procédé, il consiste en deux petites attelles d'acier courbes, placées sur les faces antérieure et postérieure des dents, et maintenues par une petite mortaise d'acier pasum par-dessus les dents et les attelles. Celle-ci est munie d'uue vis de presû°n, au moyen de laquelle les lames peuvent être rapprochées Tune de l'autre. Cet instrument ne saurait s'ajuster exactement qu'à la condition détre construit spécialement pour chaque cas participer.

Appareil 4e Maiffaifne (2). — Analogue au précédent, il offre sur fc l'aiantage de pouvoir servir facilement dans tous les cas et peur toutes I» mâchoires. Il se compose d'une lame de fer doux et flexible, susceptible de s'adapter à toutes les variétés de courbure de la face postérieure de l'arcade dentaire. De ses deux extrémités et de deux autres points intermédiaires, s'élèvent quatre tiges d'acier, qui se replient bientôt à angle droit pour longer la face supérieure des dents, et se replieut une seconde fois en bas parallèlement à la face antérieure de ces dernières. Cette espèce de gouttière à jour embrasse donc l'arcade dentaire en quatre points; cha •

1) Kalgaigne, Traité des fractures et des luxations, 1847, t. I, p. 393. (2) Malgaigne, loc. cit., p. 393.

que tige étant manie d'une vis de pression, on peut Gier les dents en quatre points contre la lame de fer qui fait fonction d'attelle postérieur \ On garantit l'émail par l'interposition d'une lame de plomb, sur laqu< Ik portent immédiatement les vis.

Les instruments de cette sorte ne sont guère usités. Leur application, d'ailleurs, est subordonnée à l'état de conservation des dents.

Les appareils métalliques agissant sur toute l'épaisseur du maxilbi^ datent de Chopart et de Desault, et sont assez nombreux. Ils sont dib à Rutenick (1799) .Bush (1822), Houzelot (1826), Klugc, Hartig, Ixwsdjk Jousset (1), etc. Ils sont construits avec le fil de fer, le fer-blanc m l'argent, d'après un mécanisme identique, qui consiste à prendre on |>nu d'appui sur le corps de la mâchoire, afin d'agir en sens opposé sur la l>ade cet os et sur son bord alvéolaire. A cet effet, ils présentent une p;>c parabolique, destinée à être placée sous le maxillaire; une autre pi<t recourbée en gouttière et embrassant l'arcade dentaire; une troisièii»*pièce reliant les deux premières entre elles, incurvée pour admettre daa> >• concavité la lèvre et le menton; enfin, une vis et un écrou pour opéivr > rapprochement et fixer ces diverses parties.

Appareil de Houzelot (2) (fig. 167). — Le plus Connu de touso*

appareils est celui de Houzelot. Il se compose d'une tige métallique A,

formée de deux branches inégales : l'une, vertical.-, offrant dans ses deux tiers inférieurs une fente m coulisse longitudinale; l'autre, horizontale, B, suidée à angle droit sur l'extrémité supérieure de la p> < mière et dirigée d'avant en arrière. Cette secon branche supporte une petite plaque C, iocun. suivant ses bords, de manière à s'accommoder j la direction de l'arcade dentaire, et plane sur s. v deux faces, qui sont percées de trous. Aux fa»-* supérieure et inférieure de cetie plaque sont attachés, à l'aide de petites chevilles de bois implanté -

F». 167 —Appareil do Hou- (la,ls Ies trous» c,eux morceaux de liège convenais - «eiot, pour les fractures delà ment taillés. Celui du dessus D, très-mince, c-t

mâchoire inférieure. î.-'v * i 1 »*• ,» ^ j j.

destine à empêcher le contact immédiat des den*de la mâchoire supérieure avec le inétal. L'inférieur E, beaucoup plu» épais, est creusé d'une gouttière profonde pour loger les dents de L

(\) Voyez pour les appareils de Rutenick, Bush, Kluge, Hartig et Lon«dtK Rehrend, atlas, pi. VU, fig. 18, 19, 20 et 22, et Korzeniewski, atias, pi. VII, figure? de 1 à 10.

(2) Houzelot, thèse. Paris, 1827.

nàchaire inférieure. Une plaque rembourrée F, légèrement concave en liaut, sert à prendre an point d'appui sous le menton. Elle est supportée w uu pédicule étroit, terminé par un pas de vis qui s'engage dans la ;ouli&>e de la tige verticale, sur laquelle il peut être fixé à la hauteur voulue »u moyen de l'écrou G.

On place d'abord la plaque supérieure en engageant dans la gouttière de liège les dents supportées par les deux fragments au voisinage du >wge de la fracture. Pendant que la plaque est maintenue dans cette portion, on introduit dans la coulisse verticale le pédicule de la pièce infé~ retire; en applique celle-ci de bas en haut contre la hase de la mâchoire, >i l'on opère la coaptation en rapprochant les deux plaques. Quand la pression est arrivée au degré convenable, on immobilise le tout en serrant * iVcrou. L'appareil doit être soutenu par quelques tours de bande peu serrés, dont les uns voat du menton à 1 occiput, et les autres passent sous '• menton pour se rendre au sommet de la tête.

Les instruments construits d'après ce modèle sont sujets à plusieurs inconvénients sérieux.. Par leur poids, ils tendent à produire rabaissement k la mâchoire et à glisser en avant, ce qui oblige à les soutenir par des bandages autour du cou et de la tête. Ils ne conviennent qu'aux fractures itu ignant la portion antérieure de l'os, avec conservation des dents. Ils jivsent dans la bouche un corps étranger qui empêche le rapprochement l^s inichoires. Enfin, ils exercent sur les saillies osseuses une pression trop i.rt*ctev douloureuse, et qui détermine fréquemment la formation d'eschares >u d'abcès. C'est pour corriger quelques-unes de ces imperfections que )lu*ieors modifications ont été proposées.

Appareil de Muge. — Kluge a ajouté à l'appareil de Rutenick des û*es de rechange qui, pour les fractures situées fort en arrière, font un :«mde dans la bouche, après avoir dépassé la lèvre inférieure; ces tiges oogenl l'arcade dentaire jusqu'au niveau de la fracture, et là seulement se recourbent pour presser sur la gouttière et sur les dents.

tppareli de Loa»daie. — Dans cet appareil, la pièce recourbée qui murasse l'arcade dentaire est mobile et susceptible d'être changée à volonté. La courbure peut être prolongée à droite ou à gauche, suivant que la frao nre se présente de l'un ou de l'autre côté. A la partie qui sert d'attelle ufrrieurc, viennent s'ajouter deux autres plaques à direction verticale qui ont fixées sur les côtés de la première, et qui, à l'aide de vis de pression, vivent agir sur les branches ou sur les divers points de la face extérieure in maxillaire.

appareil de Bmmh (1). — Cet appareil, légèrement modifié par Mal-

(i) Xalgaigne, Traité des fractures, t. I, p. 395.

wrrll tir Jmwi [1

appareils a nucirmes DES MAXILLAIRES. 267

Jim l'etécniion, et d'inlerposer entre les arcade* un. corps susceptible de nntracter a la longue une mauvaise odeur, et assez volumineux pour s'opiner a l'occlusion complète de la bouche. La fétidité que contracte la njiu-percha au contact des liquides buccaux est quelquefois telle, qu'il Inicnt nécessaire de retirer momentanément l'appareil tous tes deux où :rob jours pour le laver et le nettoyer. L'importance de ce procède exige ■pif nous transcrivions ici dans tous ses détails la description donnée par inteur.

U réduction doit être maintenue provisoirement et prolongée pendant '■s dit minutes qu'exige la solidification de l'appareil. Une première diffi- -tuVéUit de trouver, pour cette contention momentanée, un artifice qui assit libre et a découvert l'extrémité des fragments snr lesquels doit être appliquée la gui ta- percha. A défaut des doigts qui ne sauraient être d'au in secours dans cette circonstance, puisqu'ils ne pourraient agir sans .wr l'exécution du moule, on a le choix entre deux moyens plus cornnoues et non moins sûrs. Le déplacement le plus opiniâtre étant celui [ni se fait d'avant en arrière, selon l'épaisseur, il suffit, pour s'en rendre naître, de jeter une anse de [il autour de la dent ou des dents implantées Un l'extrémité du fragment qui, après la réduction, conserve d la tenfanre a se reporter en arrière. Les deux bouts de l'anse, ramenés au dc- *iv sont réunis et enroulés sur le milieu d'un bâtonnet, que l'on confie < m aide chargé de retenir et d'immobiliser le fragment par des i ractinns lunutqne possible uniformes. Ce mode 'le préhension est susceptible lion- "■nlement d'assurer la coaptation, mais encore de compléter quelquefois la -■■'ioction. Le procédé suivant est préférable. H consiste à placer autour l« dents une an«e de SI de fer reçoit, dont on réunit en avant les extrémités en les tordant ensemble a l'aide d'une pince. Les fragments sont ainsi wrrés l'un contre l'autre, et maintenus avec une grande exactitude. Ouel- ■piffois, afin d'avoir nue contention et une coaptation régulières, il est téceKaire d'introduire successivement le fil entre plusieurs dents, en i*ant toujours le soin de réunir et de tordre ses extrémités en avant.

La contention opérée, on pro&'-de a la confection et à la pose du moule. i ne tranche de gutta-perclia d'environ 0B,05 d'épaisseur est trempée dans de l'eau a 80 degrés. Aussitôt qu'elle est amenée a la consistance du masile, on comprime rapidement ses deux extrémités de manière a leur donner la forme d'un cône, afin qu'elles puissent s'engager plus facilement entre les arcades dentaires. On arque légèrement la tranche et on la F*** sur le point fracturé. Tandis qu'avec les pouces on soutient le menton, avec les doigts on presse régulièrement de haut en bas sur la tranche, jusqu'à ce que l'on ne sait pins séparé de la couronne des dents que par

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osé par l'auteur. Considérant que la ligature des dents n'est défectueuse ue parce qu'elle porte non sur les dents, mais sur les gencives et sur I'osf lorcl-Lavallée pense que le meilleur moyen d'éviter tout accident serait empêcher lé fil de glisser sur le collet de la dent, en coiffant celles qui lobinent la fracture d'un capuchon métallique assez mince pour s'engager jus les interstices dentaires. À ce capuchon serait attaché en avant un I métallique recuit La réduction faite, il suffirait de tordre ensemble les 1$ dos deux capuchons pour amener les fragments l'un coutre l'autre et <» maintenir. Le fil pourrait être remplacé par deux ressorts à boudin : un en avant, l'autre en arrière. Deux fils métalliques, placés de même munis de petites vis de rappel, seraient sans doute encore préférables. Dans uoe fracture multiple, le fragment moyen, entraîné en bas, est (pose' à échapper au moule. S'il est bien garni de dents, ou s'il s'engrène ir ses deux bouts avec les surfaces fracturées latérales, il pourra être aintenu par le procédé du moulage ordinaire. Dans le cas où les dents endraient à se dégager de la gutta-percha, on prolongerait la contention m boire, en laissant en place pendant un temps suffisant l'anse métalpie tenue éloignée de la gencive. Si le fragment était édenté à l'une et l'autre extrémité, la gutta-percha n'aurait plus de prise sur lui 11 ndrait alors imiter la conduite suivie par Morel -Lavalléc dans un cas de g<>nre, et passer ûn% fil métallique à travers les fragments eux-mêmes, i prenant garde de percer l'os au-dessous du canal dentaire. Dm la fracture simultanée des deux maxillaires, on appliquera deux ouïes séparés que l'on maintiendra doucement appuyés l'un sur l'autre i moyen dune fronde, à moins que l'on ne préfère prolonger la contenw provisoire. Ce double appareil réussit pleinement dans un cas remaruble rapporté par l'auteur (1). Le moyen employé dans cette circonmee embarrassante est compliqué, mais fort ingénieux. La difficulté de la &piration et l'abondance de l'expuition ue permettant pas de tenir les àVhoires rapprochées, il fallut procéder à, la confection de deux moules )\h pour chaque maxillaire. Le moule embrassant l'arcade dentaire inféure, exécuté en premier lieu, tenait de lui-même. Mais celui du maxilre supérieur avait besoin d'être soutenu. Morel- La vallée essaya d'abord isage d'un ressort qui, prenant un point d'appui en arrière de la tête, rendait en avant de la face pour venir presser de bas en haut sur la aque. Ce ressort, difficile à ajuster et à fixer, était gênant, et dut être andonné. Pour y suppléer, Morel- Lavallée eut recours à l'expédient suimt fig. 169). Il prit sur le moule inférieur un point d'appui pour celui

Moret-UyaDée, BulL de thérap., 1862, t. LXIII, p. 352.

Il dr fc, M..1...,

d'argent fut glissée par la bouche contre la face interne de l'os et entrai* née au dehors en traversant les parties molles au-dessous du bord inférieur de la mâchoire: L'autre bout du Gl fut à son tour conduit de la même manière sur la face externe du maxillaire, et vint sortir par le môme trou. Les deux chefs, ainsi amenés à l'extérieur, embrassant l'os, furent fixés sur no petit rouleau de diachylon et serrés par torsion jusqu'à ce que la plaque *e (rourât solidement assujettie. Ce procédé, qui ne met point obstacle à la mastication, amena la guérison en quarante-sept jours, sans déterminer incon accident

Une laine de zinc laminé ou d'argent serait préférable au plomb, dort h séjour prolongé dans la bouche pourrait n'être pas toujours inoffensit Dans tous les cas, un moule de gutta-percha, seul ou soutenu par un ressort analogue à celui employé par Morel-Lavallée, serait bien plus avantagent.

Art. III. — Fractures des vertèbres dans la région dorso-lombaire.

Les fractures de cette région sont le plus ordinairement abandonnées à elles-mêmes ; et malgré les exemples d' A. Paré, de Tuson, Dupuytren, Sanson, Malgaigne, J. Roux, etc. , la plupart des chirurgiens, s'abstenant de toute tentative de réduction et de contention, se bornent à étendre le blessé sor un plan horizontal nn peu résistant, pour ne se préoccuper que de la paraplégie. Ces remarques s'appliquent également aux cas de luxations da rachis. Dans un travail remarquable, A. Bonnet (1) s'élève contre cette abstention chirurgicale. Après avoir cherché à établir que la fracture de la colonne vertébrale est toujours la conséquence d'une flexion forcée en a\aot, il conclut à la nécessité et à la possibilité de réduire et de contenir ta fragments. L'extension et la contre-extension par des tractions exercées en sens inverse sur le bassin et les aisselles, le décubitus horizontal, seul ou aidé de coussins placés sous les lombes, les lits mécaniques, peuvent être employés avec une certaine utilité : mais ces moyens sont généralement insuffisants. Bonnet leur préfère le décubitus dorsal sur un plan résistant moulé exactement d'après les formes du sujet, dans l'intention d'obtenir une réduction lente et graduelle. Il pense que le poids du corps suffit, dans ces conditions, pour effacer peu à peu l'angle saillant et pour opérer le redressement de la colonne. Ce redressement lent, obtenu par une bonne position longtemps conservée, lui semble préférable à celui que pourraient procurer brusquement des manœuvres violentes, susceptibles d'être fort

<lj Boonct, Traité de thérapeutique des maladies articulaires^ Paris, ISWj P 043, et Bull, de thérapeutique, 1857, t. LU, p. 391»

dangereuses si l'écrasement du corps des vertèbres était considérable, i L'aide du traitement par le décubitus dorsal poursuivi avec persévérant, ta gibbosité peut disparaître complètement- Quand elle persiste à un mtaiu degré, la déformation n'est pas toujours un obstacle à la guérison déûnitive. Dans tous les cas, les chances de réussite seront d'autant plus grandes, que la réduction sera tentée de bonne heure, avant l'aggravait*;! des phénomènes de la paraplégie.

Appareils de Mon» et (fig. 171 et 172). — Quelle que soit l'utilité du redressement, l'immobilisation est bien autrement importante. C'est surtout pour remplir cette indication essentielle, que le décubitus sur un lit ordinaire ou sur les> divers lits mécaniques est insuffisant, puisqu'il 1*1 dépourvu de tout moyen propre à s'opposer aux mouvements de latérale et de flexion du tronc L'usage des gouttières vertébrales pro|wsées à cet effet par Bonnet est bien préférable. Ces appareils descendent plus ou nwiii>

bas sous les cuisses, el remontent jusqu'à la nuque, enlaçant les épaula et embrassant tout le tronc, dont la face antérieure seule reste libre. Ltnr charpente est de fil de fer fort. Soigneusement matelassée, elle n expo*- i aucune pression douloureuse. I.a gouttière représentée dans la figure 17! peut suffire aux enfants ou aux personnes qu'il est aisé de soulever ave les mains.

Pour les adultes, il est nécessaire d'adapter a l'appareil un système il1' moufles qui permet au malade de se soulever lui-même (fig. 1 T2). Dance cas, les boucles auxquelles sont attachées les cordes doivent êtr-" placées, comme dans le grand appareil, à l'extrémité de deux arcs de 6t assci solides pour ne pas fléchir sous le poids du malade, et une large

APPAREILS POUR LKS PSEUD ARTHROSES. 27!

êcnancrure est pratiquée au niveau du siège, afin de permettre passage des excrétions et les soins de propreté nécessaires. Si l'on juge la gibbosité irup saillante pour être comprimée immédiatement, on place a droite rt ï gauche, le long des muscles des gouttières vertébrales, deux coussins allongés, de manière a laisser entre eux un intervalle correspondant aui apophyses épineuses.

L'emploi de ces appareils doit offrir des avantages réels; mais il ne sera utile et bien rapporté par les malades qu'a la condition que les gouttières l'adapteront rigoureusement à la taille et à la conformation des individus ; n qui exige à peu près nue fabrication spéciale pour chaque cas. La durée fe I application, variable suivant les sujets et les circonstances, a été en rojenuc de deux a trois mois dans les observations publiées par Bonnet, V*l«te, etc.

Art. IV. — Appareils employés POUR le traitement DES PSEUDARTHROSES.

Les moyens nombreux imaginés pour la cure des pseudartbroses ne sont point également applicables à tous les cas. Le choix a faire dans leur emploi

■ABJOT. 18

doit être déterminé d'après les indications particulières qui rassortent ritrois variétés suivantes, établies par Denucé (1) et Verneuil (2) : 1* fc •>darthrose simple, ou retard dans la consolidation; 2° p$eudo-diarthn< 3° pseudartkrose libre ou flottante. La première espèce ne réclame y> l'usage de moyens opératoires exceptionnels. Tant que le travail dWi fiction n'est point définitivement arrêté, l'immobilité doit être mainuu.; avec persévérance, seule ou aidée d'applications extérieures, vésicahumoxa, compression, etc. Les deux autres variétés, au contraire, e\b n< pour guérir l'intervention de procédés spéciaux agissant directement sur I fracture. Parmi ces procédés, les uns ont pour but de modifier ou de u\<>disparaître les tissus fibreux intermédiaires; les autres s'adressent au i>osseux des extrémités fracturées elles-mêmes.

La plupart de ces procédés, frottement des fragments, se ton, cauU'rs:tion, résection, etc., étant connus depuis longtemps, nous n'indiquent ici que les modifications de date récente.

§ I.'— Frottement combiné avec l'usage d'appareils contentifs.

Le frottement des fragments l'un contre l'autre, tel qu'il a été conseil1par Celse, est le plus souvent inefficace. White lui associa la pression, *;. moyen d'une gaîne de cuir lacée autour du membre laissé libre d'exécuter di mouvements. J. Hunier, érigeant ce procédé en méthode, prescrivît d'entourer le membre d'attelles et de faire lever les malades, afin d'anne: par les mouvements de la marche le degré d'irritation nécessaire. £. Uni. Inglis, Kluge, Champion, Jacquier, Yelpeau, etc., ont relaté des giu lisons obtenues par ce moyen, qui vient d'être préconisé de nouveau p ; Smith. Toutefois, Malgaignc (3) fait remarquer qu'il n'est pas toujn r inofîensif, qu'il provoque quelquefois des douleurs intolérables, et qn'entîn. il est moins avantageusement applicable au membre supérieur cjuj» membre inférieur.

Procédé de Smith (A) (de Pensylvanie). — Il ne diffère des précéda * que par l'espèce d'appareils employés pour assujettir le membre. Au lieu-' bandages à attelles ou de simples gaines comprimant le membre au ni\» ^ de la fracture, le chirurgien américain préfère les appareils mécaïuqi^ construits sur le modèle des membres artificiels. Ces derniers présentent ! double avantage de combiner le principe de la pression avec celui du mou» -

(t) Denucé, Mémoires de ta Société de chirurgie, 18G3, t. V.-

(2) Verneuil, Gazette hebdomadaire , t. X, p. 100.

(3) Malgaigne, Traité des fractures, t. I, p. 306. •

(A) Smith, The American Journal of tkc médical sciences, 1854. — Gazette >*:t cale, 1855, p. 587.