I. — Appareil* d'immobilisation dans le décubitus

Quand l'état des parties et les complications de l'arthrite ne permettent as d'envelopper entièrement la jointure dans un bandage inamovible, on i recours aux gouttières de fer-blanc, de bois, de carton, de fil de fer, etc. jes goottières n'ont rien de spécial; ce sont celles qui ont été décrites au hapitre des fractures.

GMtHères de Bonnet. — La figure 21 2 représente la gouttière usitée »>ur l'immobilisation du genou et du pied. C'est la plus utile de toutes.

( 1 ) Bonnet, Nouvel/es méthodes de traitement des maladies articulaires. Paris, LM>o,p. 67.

2i Gaillard (4e Poitiers), Bulletin de F Académie de médecine^ 1864, t. XXX, p. 94,

iltk APtURtttS.

Elle doit être bien matelassa en dedans etrecouverte en dehors. Lotnf,f ■■■: que Bonnet lui avait fait ajoiiter.il y a quelques années, doit être supprinh On a reconnu que s'il est utile pour maintenir la gouttière en éqnililu d'un autre coté il a pour effet .secondaire de déterminer l'enfoncemeni à bassin du côté sain, et par suite un mouvement de torsion douloureux din- 1c membre affecté.

J.l J.iri .1

La figure 213 représente la gouttière qui snt à immobiliser le |«ir:i Elle n'est autre que la gouttière de Mayor, matelasséeet prolongée jn-n.ii métacarpe. Ses valves, flexibles et malléables, sont tenues rapproclio l'aide de trois courroies bouclées.

Quant aux gouttières propres a immobiliser le coude et l 'épaule, ril ont été indiquées et figurées panni les appareils servant au traitement A fractures (voy. pages 160, 104, 168 et 177).

Beaucoup de chirurgiens, repoussant, dans le traitement de la conl-il'emploi des bandages solidifiahles dont l'application leur parait offrir ti>

APPAttElLS POUR LES AFFECTIONS ARTICUtàtnES.

<l iocmnénients, surtout au début de l'affection et pendant la période inflammatoire, préfèrent recourir à des appareils spéciaux de contention et d'extension. Aux moyens mécaniques de ce genre se rapportent le lit mécanique île Hombert et Jacquier (1) (de Morley); celui de Va 1er i us (2), avec double gouttière articulée dans la demi-flexion ; le double plan incliné el la machine à treuil de Mayor ; ainsi que les appareils à extension continue avec judles, conseillés par Brodie et employés avec succès par Zannetti (3), etc.

Nous laisserons ces divers appareils de côté pour ne citer que les suiunt>:

Vrmmé appareil de Bonnet (fig. 21 A). — Sa construction ne diffère (Welle de l'appareil proposé pour le traitement de la fracture du col le-

Fio. 2!*. — Cramt appareil de Bonnet, modifié pour le traitement de la coxalgie.

lierai (\oy. page 16A, fig. 92) que par une légère modification apportée dans (•- but d'assurer davantage l'immobilité ainsi que la position régulière du Iw^sin et du tronc. A cet effet, le plan supérieur de la gouttière remonte juscju au-dessous des bras et derrière les épaules, de manière à embrasser

f\) Hombert et Jacquier, Etsai et observations sur la manière de réduire les if on* spontanée*', etc. Paris, 1835.

•2j Yalérius, Sotice sur un apjxireil pour le traitement des luxations tponta- •i'«, >lr. Paris, 18A7.

i-H Zannetti^ (iazzetta med. toscana. el Bulletin de thérapeutique, 1853,1. XLV, P- 136.

tout le tronc, à l'exception de la face antérieure. En bas, les goutta doivent dépasser les pieds de 1 0 centimètres. La grande gouttière aiix établie n'a pas seulement pour fonction de supprimer toute mobilité clair* l'articulation coxo-féinorale, elle peut aussi servir à opérer le redressent «t. en forçant le malade à se tenir aussi étendu que possible. Lorsqu'on \nt combattre directement la flexion du membre, il est nécessaire de eompl^r l'appareil, ainsi que le recommande Bouvier, par l'addition de moyens propres à exercer l'extension continue. Te bassin est alors entouré d'une ceinture que l'on attache à la gouttière, et soutenu par un sous-cuisse appuyai seulement du côté sain. On revêt le membre affecté d'un épais bas de lain *. remontant jusqu'à la partie inférieure de la cuisse et sur lequel onbcrim? chaussette de peau de chien entourant les malléoles. De la chaussette par: une corde, destinée à transmettre les tractions. On j>eut, à l'exempt d» Bonnet, faire réfléchir la corde sur une poulie située à la partie inférieorv de la gouttière contenant le membre malade, et attacher un poids à ^n extrémité. Bouvier préfère l'enrouler autour d'un petit treuil disposé transversalement au-dessous du bord inférieur de la gouttière. Ce médecin foi* ajouter, en outre, à l'appareil de Bonnet une barre métallique transversal*, reliant, au niveau des pieds, les deux gouttières qui renferment l'un * l'autre membre. Cette tige, divisée dans son milieu en deux segmenb disant l'un sur l'autre par une coulisse, est destinée à donner plus ou iiioip* decartement aux membres inférieurs.

Ainsi disposé, le grand appareil remplit assez bien les principales concilions du but qu'on se propose. Il embrasse le tronc et les deux membres, rn se moulant sur les parties sans les comprimer inégalement, Il repose surwi< large base qui l'empêche de tourner. Enfin, il permet au malade dt s soulever lui-même. Faisons remarquer, toutefois, qu'il ne procure ju> i? l'articulai ion coxo-fêmorale une immobilité absolue, et qu'il ne reniai' qu'imparfaitement à l'ensellure. Son application condamne le membres à garder une situation fatigante. La condition de son adaptation exacte ;,« sujet exige une construction spéciale, en rapport avec les différentes taJÎK Il coûte cher, et no se trouve guère à la disposition du chirurgien que <br* les grands établissements. Sa garniture présente, en outre, l'incomému:' de se salir et de se détériorer assez rapidement.

Appareil de Gacraont (1) (fig. 215). — D'une construction simj> et facile à établir partout, il remplit le même but que l'appareil précédent, qu'il est destiné à remplacer et dont il partage les avantages et les incontinents. Il se compose de deux attelles de bois placées le long de la fa< •■

(l) r.uersaiit, Bulletin tle th''rapt'ntifjup% ÎH64, t. LXVIÏ, p. 496.

APPAREILS POUR LES AFFKCTIONS ARTICULA 1RES. 3'l7

txitrw de chaque membre , larges do 0m,0/i a 0,n,05 et asset longues pour "Hindi* depuis les aisselles jusqu'à 'MD au delà des pieds. Ces altellcs im-vuient tmis mortaises : la prendre, d'une longueur égale a la auteur du bassin, auquel elle corresowl, sert à fixer le bandage de corps !■■; 21',); le» déni autres, situées iu uiieau du genou et des malléoles.

irini passage a des cravates qui luiiiiicnni'tit les membres. An-deswiv de la mortaise inférieure , se «ment deux échancrures, dans les- |u<4les sont attachés les liens qui «^[lissent le coussiu long et l'eui- ■rbriil de remonter. L'extrémité npvrietire des attelles est arrondie [ ''engage dans un gousset pratiqué w le coussiu correspondanL L'cxrfinité inférieure se termine par un iif'iirchement avec un trou à cheville, npnsé de manière à être fixé solide- * m dans la mortaise de la traverse.

I.« traverse (fig. 216) est fori" par une planchette elliptique, wre de six mortaises rectangulaire l»eux de ces mortaises, se rappro- 'unt davantage de la courbe posté - •«ire, reçoivent l'enfourchemenl des iiHIb. Leur écartement égale celui ■i pieds dans la station verticale.

■^ quatre autres mortaises , plus Hiiej, placées plus haut et en dein*. serrenkde point d'attache a \x

:i- extenseurs. Par telle dispos ii-ii, li traverse fixe les attelles, pro-

:>■ K orteils conirc le poids des

'iMTtures, évite loute pression aux fw.«is. — Ap,*oii fa r.metunl 'Ms et penne t de placer le malade !>»«■■ i» i™t.]ni™i de h»»^.

"f le côté, lorsqu'il est nécessaire d'examiner le plan postérieur.

Le reste de l'appareil se compose de deux coussins long* à fracture, mm d'un gousset à leur extrémité supérieure, et de distance eu distance . djib toute leur longueur, de cordons servant à les fixer aux attelles ; d'nn batii! ■■:-

de corps, (fig. 217) formé de deux pièces, une antérieure et une postëiw-' garnies de rubans;dedeux petits matelas carrés remplis d'ouate, destiit être places sous chaque partie du bandage de corps. Quand il y a ensdi'itrès- prononcée, on ajoute un bandage de corps ordinaire, que l'on dk- autour des fesses, au-dessous du précédent et par-dessus les attelK I lacs extenseurs prennent attache sur des cravates enroulées autour des m lénles. Le poids du corps fait la contre-extension, que l'on peut du f-' assurer par an lien contre-extenseur attaché au liL

L'application de l'appareil est des plussimples. Le redressement «\<i\ on glisse de bas en haut le cadre formé par les attelles et la traverse, < < iiionté a l'avance; puis on passe sous la région lombaire le petit nuiavec le demi-bandage de corps postérieur, dont on noue les liens a droit1 à gauche en même temps, afin de donner aux attelles un égal degré de c '■"■ striction de chaque coté. Il est important de commencer par serm arrière, à cause de la grande tendance que les pièces de l'appareil ont i déplacer en avant et à laisser le grand trochanter faire saillie en arrière A l'attelle. Le demi-bandage de corps antérieur doublé de son petit nutî est ensuite placé. Enfin, on noue successivement les cravates qui embrav-n' vans les comprimer fortement, les attelles et les membres.

Cet appareil maintient le malade assez solidement pour qu'on pnisoulever facilement et l'incliner sur le côté, quand on a a garnir le lit. passer le bassin, a saupoudrer le siège d'amidon, etc. Le lit doit former t plan incliné déclive vers les pieds. De temps en temps les cravate» wwi relâchées, de façon a permettre quelques mouvements et a prévenir lamiH< ■

U>t>ARElLS ftttJR LES AFFECTIONS ARTICULAIRES. M9

l<> articulations. À la fin du traitement, Guersant conseille de retirer appareil pendant le jour, en ayant soin de le réappliquer pour la nuit

Appareil de Marjoiia (1). — Plus simple encore que celui de Guersant, I consiste en un double appareil de Scultet revêtu, du côté malade, d'une miche de dextrine. Pour le construire, on applique sur les deux membres in bandage à bandelettes séparées ou une bande roulée, et par-dessus, des marins et des attelle*. On donne aux attelles internes une longueur .Mlr à celle du membre ; mais les attelles externes doivent s'élever jusqu'au- •>n>us des aisselles. Un bandage amidonné ou dextrine recouvre ensuite • roté malade et assure sa fixité, en enveloppant tout le bassin et ensepro- •-cant jusque sur la base de la poitrine, au niveau de laquelle il mbrasse les deux attelles externes.

Cet appareil immobilise bien le membre; mais il est long et pénible appliquer. Il est en outre exposé à se déranger vite sur le membre sain, et, u côte malade, à être détérioré par le contact des excrétions. Son plus \àiid inconvénient est de recouvrir complètement les deux membres, le a.^in, le ventre et la région tlioracique inférieure, de façon à leur imposer ne immobilité gênante et à les soustraire au regard du chirurgien. Aûn 'éviter la compression de l'abdomen au moment de l'expansion après les pa>, od est obligé d'interposer à son niveau une couche d'ouate trèsî*aî^>et et même de fendre verticalement, sur la ligne médiane antérieure,

bandage solidifié, de manière a former deux valves qui sont rappro- :*•<■* à volonté par un lacet passé dans des trous pratiqués près du bord de laque côté.

Appareil de Perd. Martin (2). — C'est le même appareil imaginé LKir la réduction et la contention de la fracture de l'extrémité supérieure du mur (voy. p. 210, fig. 134 et 135), que Ferd. Martin a fait servir au «nicnient de la coxalgie. Dans cette seconde application comme dans la reuiière, son mode d'action spécial est d'immobiliser l'articulation coxomoralc dans la demi-flexion, seule position qui, d'après l'auteur, mette » muscles pelvi-trochantériens et le système ligamenteux articulaire, Hisidéré comme étant le siège de prédilection des désordres inflammatoires, uts le relâchement le plus complet. Cette pratique est, comme on le voit, i opposition formelle avec la méthode généralement suivie, et par laquelle a r!i<-rche, au contraire, à ramener le membre dans une extension presque MiiplV'te. Elle est, de plus, en contradiction avec les recherches de Bon rfbt ir l'état de relâchement des articulations dans les différentes positions.

1 ) Labbc, lh» la coxulyie> thèse pour l'agrégation, 1863.

'l , Ferd. Martin et Âlf. Collineau, De la coxalgie. Paris, i 865.

350 APPAttEILS.

F. Martin attribue a son appareil l'avantage d'agir d'une façon continue <* d'exercer une extension facile à graduer, capable devker la pression d loureuse des surfaces articulaires. Suivant lui, la position demi-fléchu la terait la terminaison par ankylose; elle épargnerait au malade la maihpuw douloureuse et quelquefois compliquée du redressement. Enfin, Tank consécutive, obtenue dans la demi-flexion, serait plus avantageuse qn qui succède a l'extension, parce qu'elle est moins gênante dans la m*: et la position assise.

Ces raisons en faveur de la demi-flexion ne sont point général* :: acceptées. Elles sont, d'ailleurs, infirmées par l'observation clinique, montre que la coxalgie avec flexion modérée de la cuisse et douleur* ai. est ordinairement soulagée et améliorée par le redressement et IVxieib Si donc l'appareil de F. Martin a été souvent appliqué avec avantagée t point à cause de la position déterminée qu'il donne au membre; mai doute parce qu'il immobilise bien la jointure et qu'il la maintient c un certain degré d'extension, sauf ensuite à atténuer les inconvénient la fausse ankylose survenue dans la demi-flexion.

Appareil 4« Mathieu (fig. 218). — Disposé pour exécuter leiU: sans imposer une immobilité absolue, il est plus particulièrement ; cable dans la dernière période de la coxalgie, pendant la nuit, alterna ment avec un appareil tuteur porté pendant le jour. Il n'est donc v appelé à agir dans les mêmes circonstances que les grands appareils \ ■: demment décrits ; il est, au contraire, destiné à leur succéder à la ti traitement. Tandis que les moyens d'immobilisation proposes par B< r Guersant, Marjolin, Ferd. Martin, etc., sont utilisés avec avantage, suau début de la maladie, pendant la période inflammatoire, celui-ci a» * * à peu près exclusivement à la période de terminaison, lorsque ap? rétrocession des phénomènes aigus, le membre reste raccourci et do* dehors ou en dedans sur le bassin élevé et incliné. A cette éjw malade commence à se lever avec l'aide de béquilles et d'un apparu canique contentif soutenant le membre, à moins que celui-ci rit enfermé dans un bandage inamovible. S'il est fait usage d'un ap tuteur pendant le jour, il est indispensable de replacer le malanV cl. soir dans un appareil d'immobilisation et d'extension, sans quoi le n.<; serait infailliblement exposé à reprendre une position défectih uv perdre, pendant la nuit, rallongement acquis pendant la station <i ' L'appareil construit par Mathieu a précisément pour but de rem; alors les grands appareils d'immobilisation qu'il faudrait encore 11H.: usage pendant la nuit, durant toute la convalescence. C'est donc un reil contentif de nuit, dont l'application doit alterner avec celle d un t

Al't*AliKII,S POtH LtS AFFECTIONS AHT1CUL AIRES. 351

ilkmgement porté pendant le jour, atin de continuer l'extension du

enibrc pendant le repos, sans le condamner à uue immobilité complète,

ujuurs fatigante. Il se compose de deux

in» de cuir B et C, renforcées par des ban-

» d'acier, et disposées de manière a cm- j-H *\

asser exactement : l'une, B, la moitié supé-

ïurc de la cuisse saine ; l'autre, C, la moitié

(prieure de la cuisse du côté affecté. Ces

m gaines, ouvertes par la face antérieure,

m assujetties au moyen de trois courroies

uclées. Le bord supérieur de la gaine B,

nblé d'un cercle de fer bien matelassé, est

<uunoé de façon a circonscrire la racine du

mbre sain et a prendre un point d'appui

r le squelette du bassin. Le bord inférieur vk. «t.— ^noi-vilddUiibisa,

,.,.,, . -, . afiuliifnlle l'inJuiL h nuit, pour

u gaine G, également garni dun arc mé- h uiiinniit irnh nininin

]H". doit se mouler exactement sur la

lit- des condyles du fémur, immédiatement au-dessus du genou du côté «de, a&n d'y prendre un point d'appui solide. Une tige de fer, qui end depui» le bord métallique supérieur de la gaine B jusqu'au bord Idlique inférieur de la gaine C, est placée verticalement entre les deux les et les relie l'une a l'autre. Chaque extrémité de cette tige présente, point de réunion avec le cercle métallique de la gaine correspondante,

double brisure à charnière simple, dont l'une est mobile dans lu sens fr&postérieur et l'autre dans le sens latéral, dette disposition a pour t de mobiliser les gaines à leur jonction avec la barre, et de leur perlire un certain degré d'écartement dans le sens de l'extension et dans ù de l'abduction. La tige est divisée dans son milieu en deux branches,

glissent l'une sur l'autre dans une coulisse à crémaillère, mobile par

clef à pignon. Eu introduisant la clef dans le pignon A, on fait mar- ' In deux branches, et l'on opère à volonté l'allongement ou le racresement de la tige. Ce mécanisme sert à exécuter l'extension entre deu gaines.

• application de cet appareil, aussi simple que rapide, peut être exécutée

une personne quelconque ou par le malade lui-même. Il suffit de il<r chaque gaitie sur le membre auquel elle se rapporte, et de donner lite quelque» tours de clef à la crémaillère, pour obtenir l'extension au ré iohIu. Toutefois il est boa de placer d'abord une bande de flanelle i'-vus du genou du côté malade, afin d'adoucir la pression du point >pui pris par le bord inférieur de la gaine. Avec celte précaution, l'ap-

352 APPAntiLS»

pareil est moins exposé à glisser, sans qu'il soit nécessaire de le serrer h» iv coup. Sou mode d'action est facile à saisir. L'allongement de la lige ini> médiairc a pour effet de produire entre les deux gaines un écartenHuiii sens inverse, qui, parla position des deux points d'appui respectifs, lur d'une part, à soulever le bassin du côté sain, et d'autre part, à fainacendre le membre malade, ainsi que toute la portion pelvienne corrodante. Or, le résultat de ce mouvement de bascule est précisément d< mriger le raccourcissement dû à l'élévation de la hanche. Mais ce mécdiiMne produit pas seulement l'abaissement du membre, il amène au<s ' mouvement d'extension et d'abduction. Car, une fois les gakes livl'allongement de la tige intermédiaire ne saurait avoir lieu saus qut membre malade, en même temps qu'il est attiré en bas, soit du n)-;< coup écarté d'avant en arrière et de dedans en deliors, d'une di>t.m égale à la quantité d'extension donnée à la barre. C'est même eu c?la q les brisures à charnière des extrémités de la tige sont utiles, indépewi" ment de l'avantage qu'elles offrent de laisser un certain degré de niol»!.. aux membres.

Cet appareil ingénieux, imaginé seulement depuis quelques anrn^' employé pour plusieurs malades de Nélatou, Verneuil, etc., a déjà fn de bons résultats. Il est léger, peu embarrassant et d'une application f. • ; quoique la construction de son mécanisme soit un peu compliquée. > usage, suffisamment prolongé, est susceptible de diminuer notablement raccourcissement et la déviation qui suivent la coxalgie.

IL — Appareils d'immobilisation dans la station debout.

Les bandages inamovibles; les appareils modelés, construits am carton amidonné et verni ; les baudes plâtrées formant attelles, la zw percha ou le cuir moulé ; les appareils mécaniques à tuteurs métallo dont l'usage est exclusivement affecté au membre inférieur : tels so;;' : trois ordres de moyens propres à immobiliser une articulation mai tout en permettant au sujet de se lever et de marcher avec ou si«secours de béquilles.

1° Appareils inamovibles et modelés. — Simples, solides, lég^ ' susceptibles de se prêter à toutes les modifications exigées par les cuv" stances, ils doivent Être préférés toutes les fois que leur application ns pas rendue impossible par quelque complication survenue dans le cours > la maladie. Mais leur usage ne convient qu'autant que les surface» artiulaires sont placées dans une direction convenable, c'est-à-dire, au début u l'affection, avant qu'une inflexion vicieuse se soit produite, et aussitôt .ipr>

APPAREILS. POUR LES Àr*fcCTI0NS ARTICULAIRES. 353

que Je redressement a été effectué, dans \m cas où celui-ci est devenu nécessaire. Les appareils solidiGés et modelés fournissent alors le meilleur moyen de maintenir la jointure dans la position la plus favorable à la guérison. Leur construction ne comporte, dans cette circonstance, d'autre règle spé- :iale que celle de donner au bandage une étendue suffisante pour supprimer tout mouvement, dans l'articulation malade. Elle n'offre - quelques lifficultés d'exécution qu'à l'épaule et à la hanche, à cause de la disposition le ces régions.

Les bandages inamovibles ne sont pas, cependant, à l'abri de tout iuttutéoient Pendant leur dessiccation, le memlffc est exposé à prendre ine mauvaise position, à moins que l'on n'ait recours à un procédé anaoyue a celui employé par Bonnet. L'articulation, compléteront recourra, n'est plus accessible au regard du chirurgien. Enfin, il est nécessaire |oe le bandage soit renouvelé de temps en temps, dès qu'il se brise ou |u'il devient trop large. Mais cette nécessité est peut-être moins souvent loisible que favorable ; car elle donne l'occasion de vérifier l'état des unies, de compléter le redressement et de remédier aux mauvaises disposions des surfaces articulaires.

lies appareils modelés, par leur mode de construction qui permet de les éparer en plusieurs valves amovibles, échappent en grande partie aux ^avantages des bandages solidifiés ; mais ils présentent ainsi moins de alidité.

L'exécution des appareils inamovibles et modelés n'a pas besoin d'être appelée ici II suffira de signaler les procédés suivants, sans nous arrêter o bandage de Scott, qui ne diffère du bandage dextrinéAordinaire que par application préalable de substances médicamenteuses sur la région malade.

Appareil te Bobmc (1). — Après avoir opéré le redressement d'une rticulation, Bonnet appliquait l'appareil amidonné de Seutin, modifié laos le but de lui donner une solidité immédiate et d'éviter de la sorte les Qcoovénients que la dessiccation lente du bandage ordinaire peut entraîner «r rapport à la position du membre. L'amélioration apportée dans cette inconstance par le chirurgien de Lyon consiste a interposer dans le baniage, à la place des lames de carton, des attelles faites d'un treillis de fil le 1er mince et recuit Les attelles métalliques de cette espèce se moulent tisément sur le membre ; elles communiquent au bandage une résistance ofisante, sans en augmenter beaucoup le poids et le volume.

Appareil aaaMomé et ouaté de BarggraCve. — C'est le plus géné-

ilement adopté. Pendant le temps de sa dessiccation, le chirurgien de

1) Bonnet, Souvelles méthodes de traitement des maladies articulaires, 2e édit. '•r.?. 1860, p. 9,

OAWOT. 23

Gand soutient le bandage au moyen d'attelles métalliques, pounuo il coulisses de rallonge propres à exécuter l'extension (voy. p. 231, fig. li 142 et 143). Ordinairement on se sert, au lieu de ce système de tui< métalliques provisoires, d'attelles de bois ou de carton adaptées Uiij» rairement sur le bandage ou comprises dans son épaisseur.

L'appareil ouaté a le grand avantage d'éviter toute pression douleur h» et d'exercer une compression active et uniforme, dont l'effet est en ra,i avec l'épaisseur de la couche d'ouate placée autour de l'articulât ici; ci degré de conslriction des bandes superposées. Pendant notre stjùui Strasbourg, eu qualité de répétiteur à l'École du service de sanu.it avons vu, à la clinique du professeur Sédillot, la méthode du redresyi. suivi de l'application du bandage ouaté et amidonné fréquemment nn> usage, et donner des résultats extrêmement satisfaisants dans des o , eussent nécessité l'amputation ou la résection, sans l'heureuse ioterui: de ce mode de traitement.

Appareils ouatés ci plâtrés. — Ils nous paraissent mériter la pr rence sur tous les autres. Leur prompte dessiccation permet de se p.de tuteurs provisoires, et la faculté qu'ils possèdent de devenir jusqu'à > certain point imperméables, à l'aide des différents vernis emplow> j- Mitscherlicli, Hergott, Langenbeck, etc., rend leur usage très-préciun * réellement supérieur, puisque ces bandages résistent ainsi beaucoup iii>aux causes de détérioration, lorsqu'ils sont exposés à être mouillés. < / propriété, qui avait paru contestable à quelques membres de la Sou*' chirurgie, lors de la discussion sur la coxalgie, ne saurait être nii* doute. Plusieurs appareils plâtrés et vernis, appliqués par nous pour u tumeur blanche du genou chez un homme affecté d'incontinence du a ont pu rester jusqu'à six et huit mois sans être notablement altérés.

2° A p pan: ils mécaniques contentifs. — Applicables seulement * membre inférieur, ils sont constitués par des tuteurs métalliques v dans le cas particulier, doivent être inflexibles ou pourvus d'articulé susceptibles d'être immobilisées à volonté, après que les tiges ont reçi; direction en rapport avec celle du membre. Moins employés et m • veuilles que les bandages solidiliables, qui se trouvent plus facilement «* portée du chirurgien et qui soutiennent plus exactement l'articulation • l'enveloppant complètement, les tuteurs sont cependant appelés à reudr»- • « grands services, par exemple lorsque la guérison se fait longtemps att ''ih.i et qu'il devient impossible de prolonger indéfiniment l'usage des baiwls • inamovibles. Dans ces circonstances, les moyens mécaniques ontl'awukde rester inaltérables et invariables, de soutenir solidement Je membre fi surtout de supporter le poids du corps pendant la marche.

APPARERS POUR LES AFFECTIONS ARTICULAIS ES. '

1& Appareils mécaniques çtmiciilifs du pied.

■•Met (1) (6g. 319). — Il se compose d'une bottine nJide, lacée sur la face antérieure et pourvue d'un étrier métallique rivé :rjnsvers*!emcrit dans l'épaisseur de la semelle, en avant du talon. L'élricr •upporte deux tiges d'acier, qui s'élèvent le long de la jambe, de chaque cùtf, jusqu'au-dessous du genou, on ■Des sont assujetties a l'aide d'une ■murasse de cuir matelassé. S'il est ntliqué, ce qui est rare, de supprimer wii mouvement dans l'articulation ibio- tarsien ne, les montants se cortinm-nt directement, sans anicula- •on, arec les brandies verticales de étrier, de manière a présenter une ey inflexible de chaque cOté. Lorsp.1, .ift contraire, rien ne s'oppose ii r que les tnouvenicuts de flexion et I i"ii<nsion du pied soient permis, ou «il articuler, au niveau des malléoles, ■s luteurs avec les branches verti- ' ,~~ . .... . „

. Pic. Î18. — Appanil nkiniquo d< Bunuel

i#s de I étrier, par nnc charnière en pour i> ronmikn d* pied,

êir do compas.

La résistance des montants pendant la marche a pour effet de prévenir les iwuerocnts exagérés d'adduction on d'abduction, et en même temps d'eaa- ■vber la déviation latérale dn pied, tout en laissant libres les mouvements le IV'\k>n et d'extension. Dans quelques cas, tin seul montant, placé soit en Mais, soit en dehors, suffit Mais toutes les fois que l'appareil a besoin l'une grande solidité, les deux tuteurs sont nécessaires. Quand les malléoles <4il saillie eu dedans ou en dehors, on les comprime à l'aide de coussins ' de courroies dirigées de manière à ramener le membre dans la recti- :<k La figure 219 montre la disposition nécessitée dans les pièces accès - "iti-s. pour le cas où la malléole interne ferait saillie en dedans et le pied '■ r. uierserait eu dehors. Le milieu de la courroie presse sur la malléole j'D-nte, et les deux extrémités viennent s'attacher à nu bouton placé sur i l'Nwhc externe de l'appareil . Si la pression sur le sol cause des douleurs laits l'articula lion affectée, il est bon alors de prolonger les branches du "li'iir jusqu'à l'ischion, afin qu'il trouve là un point d'appui.

1 Bonnet, Trotte de tfUrap. ûet maladies articulaires. Paris, 1853, p. S86.

Ie Appareil* mécaniques touttalifl du genou.

App.rHl de l««Mt (1) (fig. 220). — Il est inflexible et li.iil membre dans l'extension. Afin de soustraire l'articulation tibio-féiiw.r,; i la pression transmise par le ptùd- • corps, le tuteur est constitué i • partie supérieure par un cuisemblable a ceux des membre u:

ficiels, de manière à prendre un p :■' d'appui sous l'ischion, [taured-.niers temps, Blanc, fabricant à l> ■".

a ajouté an cuissard un proton^ i .. i de cuir, dirigé en arrière et destin' appuyer sur la fesse et a angnuirb ainsi la surface dn point d'appui. ' cet appareil. Bonnet faisait aJaj-tune genouillère lacéedepeaudeili e afin de continuer la compression aile genou, maintenu en outre par i courroie supérieure et une inKiienu Cette addition lui paraissait aifsa ire pour épargner a la joui tu r< A ébranlements douloureux et pour]'.

venir l'engorgement que peut aui'-n la compression exercée à la partie >■ périeure du membre par lecniw" L'articulation des tiges jambii res s»

l'étricr, au niveau des malléoles. lai* toute leur liberté aux mooirnu .:■"■ du pied. Bonnet dit avoir eu à se louer beaucoup de l'usage de cet ippai : Quand le redressement n'a pu Otre obtenu entièrement, et que le s,m natte plus un moins fléchi, il va sans dire que, dans ce cas, les mudevront être incurvés eu arrière suivant un angle équivalent, j»nf conformer à la direction offerte par le membre. II vaut mieux alors nA ■ suïiier aux montants rigides des tiges munies d'articulations a eagrciuou a verrou, qui permettent de modifier a volonté l'angle de la bn>n" Si l'ankylose est survenue dans un état de flexion irès-proiioncê> "> ; jambe, l'usage des tuteurs précédents devient impossible, a cause <<'- 1j claudication qui résulte du raccourcissement éprouvé par le membre, nan-

ti) Bonnet,'

APPAREILS POUH LES ArTECTIOKS ARTir:U(.AIRKS-

f cas, il reste a conseiller au malade, à défaut de tentative de redressaient. IVmpIni d'un appareil construit dans le genre du suivant.

«PV*rcU de Btn (1) (% 221)- — Une gouttière métallique, garnie !■■ fuir et disposée de manière a soutenir la face postérieure et ri ■-■ la ruisse, est supportée par une i;i* de fer qui, après s'être bifnrquée u nivean du jarret pour loger la aube, se termine au-dessous du W par an pilon. Dans l'angle de la idirciùon inférieure des branches f la tige, se trouve une semelle iriinff pour recevoir le pied. Des mbrasses adaptées à la ruisse, a I»

imbe et au pied, assujettissent le irnibre a l'appareil. Une genouillère mée au centre soutient le genou.

Vitrémité supérieure du support •i articulée par une charnière avec i sujttière fémorale, qui peut être ;iiinniée ou descendue sur la lige, u moyen d'une vis courant dans >* écrans. Le point d'appui fourni la ruisse a pour effet de transmettre 'HYtentent au sol te poids du corps, Fia. «t. i de décharger ainsi le genou de h ™"™"™ àa tt"™1 f"1™1" "■- "'■ «ir pression. Une autre conséquence de l'usage de cet appareil, est de réienir les déviations de la taille, que détermine la claudication par suite n raccourcissement du membre.

Tnëcumqu* te Bi«

3° Apl-arfii/' mècaitù/tte* •

1' .\/ij»areils modelés. — La nécessité de comprendre dans le bandage •ut le bassin, les lombes, la partie inférieure de la poitrine'et l'abdomen ™t j] faut éviter la compression, constitue une difficulté sérieuse dans application des appareils inamovibles ordinaires, qui sont, en outre, (posés a être salis et détériorés très-vile par les excrétions. Mous avons dit, l '>l vrai (p. 3/(9 et 3 JZi), que le premier inconvénient peut être pallié en Cliquant a la portion de l'appareil recouvrant l'abdomen une fente retenu' par un lacet, et que le second peut être atténué en enduisant la surface

i Bifp, ih-ihiprary, etc. 1

es, !86S,.p. 145.

du bandage d'une couche de vernis. Mais, en dehors de ces coosidénwrj.i faut encore ajouter que l'exécution des appareils solidifiables cotnpn-n!< ut série de manœuvres fort pénibles pour le chirurgien, longues el dmil ireuses ponr le malade. Cependant, malgré tous leurs inconvénient*. I>bandases inamovibles sont proférés par quelques praticiens à tuu> r autres moyens d'immobilisation susceptibles d'être employés dans le tellement de la coxalgie, el Bonnet lui-même, dans son dernier ouïr»-. I" déclare plus avantageux que sa grande gouttière.

D'autres chirurgiens, ne partageant pas cette manière de voir, ■«■ cherché a remplacer les bandages solidifiés par les appareils inoddiS n>i>stituant des valves amovibles. Le carton amidonné et verni, les laitv. plâtrées disposées en forme d'attelles, la gutta-pereha, le cuir e) If [<■■■ blanc, ont été essayés dans ce buL Les gouttières de cuir moulé, précisu.surtout par Hilton (1), sont d'un usage commun en Angleterre. L'app suivant, dû a Bouvier, se rapporte à celte catégorie.

Appareil 4e B»o.icr (2) (lig. 222 et 223). — Construit daa- 1> b-

de remplir les mêmes indications qne la grande gouttière de Bonnet i les bandages inamovibles, en évitant les inconvénients de leur applic.i

(I) Hilmn, tnmn sur h nwilijie llhr hint'l, Londcn, IRGi el 1363V {■1) Bnmirr, llu/Mw .h- t A<:.„l.:,,n- ik «."<frW-«vl!S06, l. XXXI, p. tïl.

9> compose d'une grande pièce de cuir moulé, taillée de manière à forter deux Tal?es, une antérieure et une postérieure. Ces deux demi-goul- '•n* A et B, garnies à l'intérieur çt renforcées .par des bandes d'acier, jiijptent l'une à l'autre sur les faces latérales. Elles sont faites d'après le fidèle des appareils solidiiiables usités dans les mêmes circonstances, t*t-à-dire que, remontant jusqu'à la base delà poitrine, elles embrassent ibdomen, les lombes, le bassin tout entier et la cuisse du côté affecté jusîau-dessus du genou. Une écbancrure est seulement ménagée au niveau i >iége et du périnée. Pour appliquer l'appareil, il suffit d'ajuster les h es et de les réunir par un lacet, lorsqu'elles sont convenablement jciVs. Un sons-cuisse de cuir rembourré C, C, passant sur le périnée du (l sain, assujettit la portion pelvienne correspondante, <<ormne les bandages inamovibles, cet appareil permet les mouvements n^raux. De plus, il a sur eux l'avantage de pouvoir être enlevé et réappliqué un instant» serré et desserré en totalité ou en partie, à la volonté du irurgien et du malade. Il est solide, inaltérable et non susceptible de se former. Le moulage assure son adaptation exacte, de manière à écarter nt danger de compression douloureuse. Ces avantages sont incontestables ; lis il» sont contre-balancés par quelques inconvénients assez sérieux, tb rappeler ici toutes les objections qui ont été formulées contre l'emploi s gouttières de cuir, à propos <du procédé proposé par Lambron pour le kiiement des fractures de la cuisse (voy. p. 18J), on pcqt faire à l'appa- ■' de Bouvier les objections suivantes. Les valves, pour être rigoureuseut conformées, doivent être cambrées sur un modèle exact, que l'on ûiient que par le moulage préalable du malade avec le plâtre. Or, cette (œuvre préliminaire est déjà passablement compliquée, surtout quand N'agit d'un sujet atteint de coxalgie, pour lequel le moindre ébranlement t une cause de douleur, et qui doit être maintenu dans une position conve- U\c pendant tout le temps nécessaire au moulage. Le moule obtenu, il il ensuite que l'appareil passe par les mains de plusieurs ouvriers spéui avant d'être définitivement achevé. Il en résulte qu'il coûte assez 'f H qu'il ne se trouve pas à la portée de la plupart des chirurgiens. » outre, un appareil de cette sorte n'est guère susceptible de recevoir * modifications qui peuvent devenir nécessaires par la suite, pour itrr en rapport avec les changements survenant dans le volume et la NtioQ des parties, ou résultant de l'amaigrissement du membre et du ''••Suppement du jeune malade. Enfin, il n'est applicable qu'autant que miculation se trouve dans l'extension, soit au début de la maladie, soit à fin du traitement, après que le redressement a été obtenu. En résumé, appareil de cuir offre dos difficultés de construction au moins égales à

celles des bandages inamovibles, cependant il faut reconnaître que son application n'est pas sans quelques avantages spéciaux.

Appareil de Pose (\J. — Il appartient au genre des appareils modela construits avec le inétal, et consiste en une plaque et une gouttière d fer-blanc, conformées d'après le moule de la hanche et de la faceeittnr de la cuisse, matelassées à l'intérieur et fixées par une ceinture et des cocroies. Au dire de l'auteur, les malades peuvent marcher impunément t\n cet appareil, qui reste appliqué jour et nuit. Malgré certains avauu?\ la gouttière métallique est un agent de contention, dont l'usage m\U inférieur à celui des moyens précédemment indiqués.

2° Appareils à tuteurs métalliques. — Ils se divisent en deux es|Hf \ suivant que les tuteurs sent droits et inflexibles, ou qu'ils sont brisé» k des articulations susceptibles d'être immobilisées dans une situation dtt minée à volonté. Les appareils articulés sont alors pourvus de mécanisa divers, soit à roue dentée mordant sur une vis sans fin, soit à vis de rdpjvi soit à coulisses de rallonge avec lacs extensifs élastiques, etc. , propre opérer des tractions sur le membre et à produire les mouvements d'e\t:r sion ou de flexion, d'abduction ou d'adduction. Les tuteurs inflexible rarement employés, ne conviennent que lorsque le membre est dans rectitude. Les tuteurs articulés présentent, au contraire, l'avantage d< p voir s'adapter à toutes les positions du membre et de servir non-seutono à l'immobilisation de la coxalgie, mais encore à son redressement gratinet continu.

Appareil de Boaaet (2) (fig. 224). — Disposé de manière à consen la liberté des mouvements du genou et du pied, il est pourvu, au ni' de la hanche, d'un double mécanisme à engrenage, semblable à adopté par Ferd. Martin pour amener l'extension et l'abduction d* •cuisse dans le cas de fausse ankylose. L'étrier métallique qui support» :: bottine est articulé au niveau des malléoles avec deux tiges jambières. I: tige interne s'arrête au-dessus du genou, auquel elle fournit un point d'.; pui en dedans, et se trouve reliée à la partie inférieure du tuteur fo'r par deux demi-cercles métalliques antérieurs, bien matelassés et faMi" l'office d'une genouillère. Le tuteur longeant la cuisse en dehors s'tftjcnlc en bas, avec la tige jambière externe, par une charnière simp!» • pivot. En haut, il supporte une ceinture métallique, rembourrée et paru* de cuir, entourant complètement le bassin, sur lequel elle est assujetti j

(1) Post, the San-Franrisco Médical Press, et Gazette heMomadnirf, tvl p. /;)7.

VI) Bonnet, Nouvelles méthode* de traitement des maladie* ai tirulair^.^^ 1 RiïO, p. 72.

APPAREILS POUR LES AFFECTIONS ARTICULAIRES. 3fil

jidc de deux forts sous-cuisses. A la jonction du tuteur et de la ceinture ■ trouve, vis-à-vis de la hanche, une double brisure à roue dentée, mue ur une vis sans fin. L'articulation k\ ipcricorc est disposée de façon à mduire l'eitenskin et la flexion; inférieure, l'inclinaison en dedans a en dehors. A cet effet, l'axe de i *'k, dans la première brisure, se irige transversalement d'avant eu rrién', et la roue est placée vertiilemeni dans la même direction.

lus la seconde brisure, l'aie de la b est horizontal de dehors en de mm et la roue verticale dans le k'w sens. Le milieu du tuteur fénral présente un système de con- *••» de rallonge mues par des vis f rappel et des colliers tournants, ropre à exécuter l'allongement de i tige et la rotation en dehors de sa mie inférieure.

Bonnet employa d'abord cet ajppa- -il pour opérer le redressement' de i hanche dans les cas où il y avait n raccourcissement notable. Plus ird, lorsqu'il eut adopté la méfcule de redressement par les seuls flirts des mains, sous l'influence F», m.u chloroforme , il continua de s'en B™»,PI •■nir comme d'un tuteur simple. Dans ce cas, l'appareil, réduit a un * purement contentif, présente l'avantage d'être facilement adapté a la irection donnée au membre nouvellement redressé, grâce aux divers 'B'Mnisimjs de ses articulations supérieures et des coulisses de la branche *w>rale. Apres avoir porté ce tuteur pendant le jour, le malade doit être ■•placé le soir dans la grande gouttière, afin d'éviter toute reproduction de t mauvaise direction articulaire.

iprarri! 4* r. v. BaspaJi (1) (fig. 225). — L'n des premiers coniruita en vue d'exercer l'exlension pendant la marche, il est disposé de

I t. V. lUipail, Jtaw tUtnentairr * inM. fi drphnrm., 18*7, t. 1, p. 260.

manière à atteindre un triple but : remédier a la déviation de la taille compliquant .secondairement la maladie de la banche ; s'opposer * 1» Imatiun du fémur ou en amener la réduction si elle eùsle ; produire l'aDoogenyii;

et li' mirntft'mt'M du membre, tout eu loi)nii-&ani à ce dernier un Titien pétulant la station. La première indication pat remplie par deux lut- '. rmi béquille» a rallonges T, T. prenant leur puiut d'appui sur une ai» ■-: IH'Kicune renforcée d'un demi-cercle d'acier (;, C La portion raéLilI.tj ■ île la ceinture embrasse la moitié postérieure du tronc, ei sert à ratUi'M l'une à l'autre l'extrémité supérieure des It^es soutenant les membres. ! ■ ■ unMii.iiils des trottes soi is-aulb ires sont fiws par deux vis de presâMi il"1-

if rainure horizontale taillée daus le cercle de la ceinture ; ce qui permet jr déplacement d'arrière en avant, ou réciproquement, selon que l'exigent ; dimensions du bassin et le développement du thorax. Les deux crosses , '-r, sont maintenues par une embrasse faisant le tour de la poitrine, par deux courroies se croisant en arrière sur la colonne vertébrale. Le embre sain est assujetti le long d'une tige métallique AR, articulée à iot( au niveau de la hanche, du genou et du pied, et s'étendant depuis la inture pelvienne jusque sous une bottine. Le membre malade est placé itrc deux montants de fer reliés par des embrasses. Le montant interne, ticulé à pivot au niveau de la malléole et du genou, s'étend depuis la faptm* jusqu'à l'embrasse fémorale supérieure, rendue solide et rembourrée ur offrir un point d'appui à l'ischion. Le montant externe, articulé de taie au niveau de la malléole et du genou, est muni, vis-à-vis de la ocho, de brisures à engrenage destinées à permettre le redressement ogressif du membre. A cet effet, l'attelle fémorale s'articule avec le cercle la ceinture par une roue dentée C à pignon B (fig. 226). Gharrière a dcIu cette articulation fixe ou mobile à volonté, en faisant correspondre pignon avec un pas de vis par l'intermédiaire d'une tige. Si l'on tourne lise <i du pignon dans le pas de vis, le pignon descend ; son engrenage micontre avec celui de la roue dentée c, et l'articulation devient fixe, i contraire, en détournant la vis, on fait remonter la tige du pignon, les jn nages se quittent, et l'articulation est libre. Un mécanisme semblable E quelquefois placé à la jonction de l'attelle fémorale externe avec la jil'iért», quand la coxalgie se complique de rétraction forcée du genou. La 'i- dentée E, tournant sur l'engrenage oblique 0, sert à donner à cette rtit* de l'attelle une inflexion latérale, en communiquant son impultftoo j brisure à charnière située immédiatement au-dessus. Cette disposition nuet de donner à cette partie de l'appareil une courbe en rapport avec la illie plus ou moins prononcée de la région trochantérienne. Le milieu de (telle fémorale présente une double coulisse, munie d'une vis de rappel F, Minée à exécuter l'allongement du tuteur. Les attelles jambières sont an ues d'un système de rallonges, afin de permettre leur allongement et ir raccourcissement à volonté. Enfin, une plaque métallique rembourrée, m cpiible d'être inclinée à différents degrés au moyen d'une vis de prèsm, est fixée en arrière sur la ceinture pelvienne, du côté malade; elle rt à presser directement sur la face postérieure de l'articulation coxomorale, soit pour pousser d'arrière en avant la tête luxée, soit pour préiiir wn déplacement.

< <n appareil, fort ingénieux, mais trop compliqué et coûtant fort cher, i disposé, il faut en convenir, de façon à remplir toutes les indications

désirables. Il nous semble, néanmoins, renfermer des pièces actessw^. dont l'utilité n'est pasde première évidence : tels sont, par exemple, les corroies thoraciques et dorsales, et le prolongement du tuteur du côté -j jusqu'au-dessous du pied enfermé dans une bot Une.

Appareil ■> Mathieu (fig. 227). — Négligeant avec raison la déviai' secondaire de la taille, qui disparaît spontanément par le fait menu ;■ l'amélioration apportée dans l'état i l'articulation ro\o- fémorale, ce fil-; cant a cherché a réaliser le mrv.'-' moyen de maintenir solidement !•• surfaces articulaires en rapport, Â de prévenir tout déplacement lory[n malade atteint de coxalgie cornu m marcher. L'appareil qu'il a consti a cet effet est donc destiné à support le poids du corps pendant la station.

l*ar suite, a épargner aux surfaces à; culaires des pressions doukwr- u- Dans ce but, deux montants, l'un : terne, l'autre externe, reliés entre -r par des embrasses fémorales et j bières et divisés par des articulai"1 excentriques, au niveau du genon ■ des malléoles, où ik se réunissent av un étrier rivé dans une bottine, se t minent en haut par une gaine cruraV I qui prend un point d'appui sur !'■■ rhion. c'est-à-dire, sur le bassin. Il ■ résulte que la pression, transmis! } lit iir ihthieii'puiir I» ir.iii.'mriii ,ti la le pied appuyant sur te sol, est Mjc""lfc'"'- portée par l'ischion, et que l'artiiii-

lation co\o-fé morale se trouve aiusi soulagée. Pour amener peu s |« l'abaissement du membre, les deux liges fémorales présentent, an nîvi j du cuissard inférieur B, une double coulisse à crémaillère, que l'on |.-j faire glisser l'une sur l'autre au moyen de la clef C. Il est donc fa: lorsque l'appareil est appliqué, d'exécuter du même coup, par quclir? tours de clef, l'extension et la contre-extension. Le cuissard D, embri* saut la racine du membre sain, empêche le déplacement de l'appareil. ( '■: ceinture E sert a maintenir les hanches et te bassin. Deux tuteurs à h-tï!,r: Ions FF, articulés de chaque côté, au niveau de la ceinture, a»ec les n*"1 ■

ants fémoraux, donnent un point d'appui anx aisselles et soutiennent le

'duc. Les articulations excentriques au niveau de la hanche, du genou et

lu coo-de-pied, permettent au membre dans ia reelitude d'appuyer sur le

ol, sans qu'un mécanisme soit nécessaire pour s'opposer à ia flexion iuvo-

jntaire.

<À»t appareil, plus simple que le précédent, et dont on ne saurait trop

connaître l'heureuse disposition, a été appliqué avec avantages dans bon

ombre de cas.

Appareil» de B. G. DavU (de New -York) (1) (fig. 228 et 229). —

lern modules d'appareil, établis d'après le même principe, ont été con-

ruits par ce chirurgien pour exécuter la contention et l'extension dans le

?itement de la coxalgie pendant le jour, en permettant au malade de se

ver et de marcher à l'aide de béquilles. Leur but principal est d'opérer

* tractions en sens contraire, d'une part sur le bassin, et d'autre part

ir le membre, dans l'intention d'empêcher le poids du corps de se porter

ir l'articulation coxo-fémorale pendant la station debout, et d'éviter ainsi

>uti> pression douloureuse entre les surfaces articulaires, en diminuant

i 22- . — . Appareil mécanique conleiilif du Kig. 2iU. — Appareil mécanique coutctilif de IL i; Ustm poar la traitemeol de la coxalgie. H. G. Davis pour le traitement de la coxalgie.

(Deuxième modèle.)

(I moter asodéie.)

itant que possible le degré de leur cohésion. Des deux moyens proposés ir l'auteur comme étant propres à remplir cette indication, déjà netterot posée autrefois par Humbert (de xMorley), le premier (Og. 228) cou-

I Gros», A Si/Hem ofSurgen/, 3« edit. Philadelphie, 4864, t. 1, p. 1032.

maternent eu deux parties réunies par des charnières, afin de permettre 'ouvrir l'appareil pour le placer. Pour assujettir cette espèce de cadre sur

nteiubre, on se sert de bandelettes aggintinatives, soutenues an besoin ir une bande ordinaire. Une fois la partie fémorale appliquée, la tige «tension se manœuvre de la même manière que dans le modèle prélient.

Ci- second appareil, qui a la prétention d'immobiliser l'articulation co\omorale et de la soumettre a l'extension en conservant la liberté des mou- ■monts du genou et de la jambe, ne pent convenir, comme le premier, l'un cas où le membre n'est pas fléchi. Tous deux, d'ailleurs, nous raient incapables de remplir le but auquel ils sont destinés. L'insufli- !)<■<' du mode d'aiiache des agents extensife rend leur action à peu près ■Ile, et, s'il n'en était pas ainsi, l'usage du lacs périnéal deviendrait ■ntiM insupportable et dangereux. Cependant

appareils de Davis, vantés et très-usités en Bérique, passent pour fournir d'excellents «Itab.

appareil rie N-jre (de New-York) (1) t 230). — Il se rapporte au même principe i- ceux de Davis, dont il ne diffère que par une «hfication dans le mécanisme destiné a proire el a graduer l'allongement du tuteur. Il a ir également pour but de maintenir l'articulais roio-fémorale dans l'immobilité, el de gailîr les surfaces articulaires enflammées contre ne pression fâcheuse, pendant la marche avec

«ns le secours de béquilles. Ses moyens «ton sont les mêmes que ceux employés par i& Le lacs extensif est constitué par une ■de de tissu élastique assujettie le long de la ib? et de la cuisse a l'aide de bandelettes agglutines et d'un bandage roulé étendu sur tout membre, te chef inférieur de la bande doit fr libre el dépasser le pied en dehors. Penl' li nuit, il sert a établir l'extension en don- i « attache a une corde chargée d'un poids et Mot sur une poulie. Dans le jour, il est fixé ™i(!ô. ' da h

une boucle à l'extrémité inférieure du tuteur adapté le long de la face

- Appareil n

1 Sajre, Jlorbui a

i, dmicat U-Aure. New-Vort, 1863,broch.

externe du membre. La contre-extension est opérée par an lacs perin- :•»■ attaché à l'extrémité supérieure de l'attelle. Celle-ci est nue tige de M plate, garnie de peau et s'étendant depuis la crête iliaque jusqu'à la w .'iéole. Elle est divisée à sa partie moyenne, vis-à-vis du genou, en d^ parties qui sont reçues dans une sorte de boîte d'acier, renfermant le n* • nisme propre à exécuter rallongement Au heu du système de coulis crémaillère mobile à l'aide d'une clef, employé par Davis, ici c'est : engrenage à roue dentée pourvue d'un cliquet d'arrêt et mue par un pizn-i qui fait glisser Tune sur l'autre les deux branches de l'attelle. Une p rembourrée, formant genouillère, maintient le genou en avant. D> courroies assujettissent l'attelle contre la cuisse, et une ceinture tient v extrémité supérieure appliquée contre le bassin. L'aateur recommanda < continuer l'usage de cet appareil longtemps encore après que tout ph-!. mène inflammatoire a disparu, afin d'éviter le relâchement des mov d'union articulaires.

Dans un second modèle d'appareil construit par Sayre, l'extnV supérieure de l'attelle est articulée avec la ceinture pelvienne, au ni^ de la hanche, afin de laisser plus de liberté aux mouvements du nuiui > et de pouvoir supprimer le lacs périnéal, dont l'usage est sujet à de> couvénients sérieux. À cet effet, la ceinture est doublée en dehors d < plaque métallique creusée d'une cavité centrale propre à recevoir l'en mité du toteur. De son coté, celui-ci se termine par un renflement arrêt incliné en dedans, qui s'engage dans la cavité orbiculaire de la pi*. de la ceinture, où il peut tourner librement en tous sens, à la oianitiv articulations à boule.

Les appareils de Sayre encourent les mêmes reproches que cem Davis. Leur emploi, auquel on a voulu, dans ces derniers temps, attrn la valeur d'une méthode nouvelle de traitement, dite méthode aniéno nous semble loin de mériter une telle faveur % Leur application, en k offre plusieurs inconvénients graves. Elle est contre-indiquée lorsqu'il des fistules ou des complications quelconques de nature à irriter la \> elle est impossible chez les jeunes enfants, à cause de la brièveté d> cuisse, qui ne permet pas d'adapter convenablement le lacs extensif : exige que le membre soit dans la rectitude parfaite ; elle immobile jambe, à moins que, comme Davis, on ne fasse arrêter le tuteur au-ddu genou, auquel cas l'action de l'appareil devient 5 peu près insignifoi*' enfin, elle ne procure pas une immobilité absolue, et l'extension qu'a*la prétention d'exercer doit être regardée comme illusoire, si Ton consulle peu de solidité des points d'attache des agents extensifs et la di^w désavantageuse du lacs contre-extensif. Quant à l'extension poiulmt

rit, elle peut être obtenue par des procédés plus certains, entre autres ir la grande gouttière de Bonnet, par l'appareil de Mathieu, etc. En snnié, le mécanisme des appareils américains nous semble bien inférar à celui des appareils français précédemment décrits, et leur mode action est loin d'être aussi avantageux et aussi efficace que celui des tuure articulés de Ferd. Martin, Bonnet, Raspail, Mathieu, Lefort, etc. Appareil ém Lefmrt (1) (fig. 231). — Construit en vue de répondre ii diverses indications qui peuvent se présenter dans le traitement de la wlgie, il est disposé de manière à permettre* d'opérer le redressement aduel du membre, à empêcher ou plutôt à diminuer la pression de la te fémorale contre la cavité cotyloïde pendant la marche, et enfin à conrver ou à supprimer à volonté, et selon le besoin, la liberté des mouverats de l'articulation malade, par la faculté qu'il possède d'être transrmé instantanément en appareil inamovible, dans quelque position qu'af- :tc ie membre. Ces différents effets. sont obtenus au moyen de plusieurs fecanismes ingénieusement combinés. L'appareil, dans son ensemble, unit les meilleurs éléments constituants des nombreux moyens mécani- «s précédemment décrits. Il a particulièrement une certaine analogie pc celui de Mathieu, dont il se distingue cependant par quelques modiations dans la disposition de la partie fémorale et des articulations qui unissent celle-ci aux autres pièces. Il se compose d'une large ceinture cuir F, matelassée et lacée en avant, renforcée par des lames d'acier, et nformée de façon à embrasser exactement tout le bassin. De chaque côté

la ceinture, s'élève un tuteur à rallonge, qui se termine par une crosse ns-axillaire. La cuisse saine est assujettie à un tuteur simple. La cuisse

côté affecté est comprise entre deux montants, un externe et un inné, lesquels sont reliés au milieu par une large embrasse de cuir, lacée

arrière et bardée de lames d'acier. Les deux montants sont divisés au lieu de leur longueur en deux parties réunies par une double coulisse de longe E, mue par un pignon. Entre la ceinture pelvienne et la tige fé- ►rale externe, se trouve une pièce à double écrou B, susceptible d'-étre ieiée et replacée à volonté, au moyen des verrous CC qui s'engagent ns les échancrures de ses pièces terminales. L'écrou allongé qui forme partie principale écarte ou rapproche , suivant le sens dans lequel il

tourné, les deux vis qu'il reçoit. Ce mécanisme permet d'obtenir un IresBement progressif et continu dont le degré est facile à régler. L'artilation do cuissard avec la ceinture est constituée par une sphère roulant us une cavité. Ce mode d'articulation offre l'avantage de faciliter les

1 ) Ufort, Bulletin de la Société de chirurgie, 25 avril 1866. GAOïor. 24

mouvements de Oc ï ion, d'extension, d'abduction et de circamdtiui i* dans une étendue presque égalé a celle des mouvements phys*oln:i ■ de l'articulation coxo-fémoralc. Mais si, après que la rectitude du iiirinhi a été obtenue cl que l'écrou a. élé enlevé, on juge nécessaire d'imm 1 < ser de nouveau le membre a cause de la réapparition de quelqucsilmn i il sullit de lourner la vis A située à la face externe de l'articulation. Lit'1 vis rapproche les deux parties du collier qui serre, connue dans un i'i.i la sphère articulaire, cl le tuteur fémoral devient immédiatement ùwn-.vible dans la position désirée.

Avec cet appareil, le point d'attache de l'extension peui être pri> mu cuisse même, comme dans les appareils américains, on bien sur lij»i»l» ■■ le pied, comme dans la plupart des appareils français. Dans le preiui mode, une genouillère munie d'une courroie en dedans et en dehors et la»

au-dessus du genou. Les courroie» sont engagées de dedans en dehors dans 1<* mortaises pratiquées à l'extrémité inférieure de chaque branche fémorale, et, après s'être réfléchies dans ces ouvertures, sont bouclées à la face ultérieure des tiges. La double crémaillère £, placée au milieu des montants, fournit alors le moyen de donner à l'extension toute la puissance désirable Si, au lieu de disposer les agents exteosifs suivant le procédé américain, on préfère les adapter à la jambe et au pied, selon la manière généralement en usage, il est facile de substituer la pièce jambière H (fig. 233) jux pièces terminales G des tiges fémorales (Gg. 231). Cette partie jambière se compose d'un étrier supportant une bottine et réuni à deux tuteurs munis de coulisses de rallonge. Ces tuteurs, articulés au niveau des mairies et do genou, s'adaptent par leur extrémité supérieure dans la crémaillère des tiges fémorales. Four le cas où la jambe aurait aussi besoin il cire redressée, leur articulation au niveau du genou est pourvue d'une jHcce eu arc de cercle, dans les crans de laquelle s'engage une vis construite à la façon de celles qui articulent les forceps. Ce mécanisme suffit jxnir fixer la jambe au degré voulu d'extension ou de flexion.

L'agent de la contre-extension opérée sur le bassin présente, dans cet jppareil, une disposition spéciale. Au lieu d'un simple sousrcuisse de peau, comme dans le tuteur de Bonnet, ou de tissu élastique, comme dans les appareils américains, c'est un béquillon D, surmontant l'extrémité de la tige fémorale interne, qui appuie contre l'ischion à la manière du cuissard des nombres artificiels, d'après la disposition adoptée par Raspail et Mathieu |M>ur la coustruction des appareils applicables à la coxalgie. Mais, afin d'etilt r les inconvénients du cuissard, qui, en suivant les mouvements de la cuisse à laquelle il adhère, refoule et blesse les téguments de la région iscitiatique, le collet de la tige D' supportant le béquillon est pourvu d'une :ripk> brisure à directions différentes, de façon à prendre toutes les inclinaimius |x*sibles. Au moyen de cette triple articulation, dont l'assemblage constitue une sériede charnières superposées (fig. 232, D'), la pièce ischiaique jouit d'une certaine mobilité qui lui permet de suivre le bassin, et de roter constamment appliquée contre lui, dans quelque position que se douve le membre.

(.et appareil est donc susceptible de satisfaire à toutes les conditions exi- 3*3 par les phases diverses du traitement de la coxalgie, puisqu'il peut opérer et maintenir le redressement, laisser toute liberté à l'articulation, ou l immobiliser à volonté dans quelque situation quelle se trouve, diminuer U |>ression des surfaces articulaires, et faire exécuter au membre des moutrments dans tous les sens. C'est le plus complet et le mieux conçu de tous « <ux qui existent, et l'on peut dire qu'il est un modèle de mécanique ap-

pliquée. Malheureusement, tons ces avantages le rendent trop compliqué m trop codteui pour qu'il puisse jamais entrer dans la pratique osut-llc Appareil de bikk (1) (fig. 234). — Il se rapproche notablement d.> appareils français, auxquels il est cepeudaut bien inférieur pour deux raisons : d'abord, parce qu'il ne soutient pas le bassin du côté sain: n second lien, parce qu'il ne fournit aircun point d'appui a l'ischion pendjn!

la marche, impossible avec cet af>|urcil sans le secours de béquilles. 1' est composé de deux tuteurs asilaires a coulisses de rallonge, relies par une ceinture thoracique et fixés sut un cercle pelvien. Ce dernier ■*' muni a son bord postérieur de dei»

plaques fessières, destinées à sopj*>ser à la déviation du bassin en arriOr». lorsque l'appareil est étendu. De c< cercle pelvien part aue forte aili-ll> de métal, qui se prolonge jusqu'à L plante du pied, où elle se termùie par une semelle. Des articulations à engrenage mobile par on pignon ctitcni au niveau de la hanche, du genou et du pied. Celle qui correspond i la hanche est formée de deux roms dentées, l'une pour l'extension, l'autre pour la rotation du fémur en dehors. Ces deux mécanismes seneni à opérer le redressement progrrsji du membre. Lorsqu'on veut faire l'extension de la cuisse, on ajoute « milieu du montant crural une vis de rappel. Une embrasse fémorale rent mant un demi-anneau métallique en avant, et une embrasse jambière contenant un demi-cercle de métal en arrière, assujettissent le membre conU'1 les montants et préviennent la flexion du genou. Les articulations a pignon. situées au niveau du genou et du cou -de-pied, rendent cet appareil applicable au traitement de la rétraction de ces dernières jointures, lorsqu'il'1, complique la coxalgie.

(1) Bigg, Ortlioprary, etc. London, 1Sfi,r>, p. &22.

APPAREILS POUR JLA RUPTURE 0B L'ANIYLOSE. 373

§111. — Appareils propres à restituer aux articulations leurs mouvements

physiologiques.

Quand l'immobilisation a amené la rétrocession des phénomènes Inflammatoires dans une articulation, il reste à opérer le rétablissement des fonctions de la jointure, toutes les fois que ce rétablissement est possible on avantageux. Trois procédés sont mis en usage dans ce but :

1* Les manipulations, c'est-à-dire, l'action seule des mains, parvenant à communiquer à la jointure des mouvements progressifs et artificiels, répétés pendant un temps plus ou moins long. C'est la méthode recommandée par Mellet (1), qui la mettait en pratique à titre de moyen curatif dans le traitement des tumeurs blanches. Cette manière de faire, sans contredit la plus simple et la plus efficace de toutes, est généralement suivie.

2° La traction continue, exercée au moyen de certains appareils, ou machines de redressement.

3° L'emploi d'appareils particuliers, dits appareils de mouvement, manœuvres parles malades eux-mêmes.

Us appareils usités dans les deux derniers procédés étant les mêmes que vu\ auxquels on a recours pour opérer la rupture lente et progressive de jiiKylose, leur description est renvoyée à l'article suivant, qui traite des iimens mécaniques propres à combattre les raideurs articulaires.

Art. II L — Appareils employés pour le traitement