DE LA MAIN ET DE L'AVANT-BRAS

Il n'est pas rare- de voir un groupe de muscles concourant à l'exécution d'une même fonction, être atteint de paralysie plus ou moins complète, soit à la suite d'un traumatisme, soit sous l'influence de l'intoxication saturnine, du rhumatisme, de l'atrophie progressive, etc. Les fonctions du membre affecté, réduites alors aux mouvements des muscles antagonistes de ceux qui sont paralysés, perdent une grande partie de leur utilité. La gravité des conséquences amenées par cet état explique suffisamment les tentatives faites pour suppléer à l'action des muscles lésés, à l'aide de moyens artificiels. Cette espèce de thérapeutique fonctionnelle n'est point nouvelle, puisqu'elle a été mise en pratique par Ambr. Paré ; mais elle a acquis de nos jours un accroissement et une importance véritablement très-grande, qu'elle doit

en majeure partie aux recherches électro-physiologiques et pathologiques de Duchenne (de Boulogne) (1) . C'est surtout depuis que ce médecin a fait connaître d'une façon précise l'action propre de chaque muscle et le mécanisme des mouvements qu'il produit, que l'on a pu poser, d'une manière exacte et rationnelle, les indications relatives à l'emploi des moyens mécaniques et les principes de leur construction. En généralisant ses recherches sur les mouvements de la main et du pied, Duchenne en est arrivé à composer tout un système d'appareils à force élastique, applicable au traitement des paralysies musculaires partielles ou localisées, et déduit d'une méthode d'orthopédie physiologique que l'auteur quahfie du nom de prothèse musculaire.

Les moyens artificiels employés pour remédier aux troubles fonctionnels occasionnés par la paralysie musculaire limitée se rapportent à deux variétés, suivant qu'ils sont constitués par des éléments à force de tension fixe ou à force élastique,

§ I. ■— Appareils à force de tension fixe.

Les agents mécaniques rigides, ayant simplement pour but de maintenir le membre dans une position plus favorable au jeu des muscles non paralysés, sont défectueux parce qu'ils n'agissent qu'en immobilisant les parties. A cette première variété, rarement mise en usage, appartiennent quelques appareils anciens, tels ([ue le dresse-main et le doigtier d'Ambr. Paré (2), construits en fer-blanc, et propres à soutenir la main et le pouce après la perte des mouvements des tendons extenseurs ; une machine conseillée par Boyer (3) dans un cas de section du nerf radial par un coup de sabre sur l'avant-bras, machine ayant quelque rapport avec le dresse-main d'Ambr. Paré et destinée autant à maintenir la main étendue qu'à favoriser l'action des muscles fléchisseurs sans nuire aux mouvements des doigts, etc,

§ IL — Appareils à force élastique.

Les appareils de cette catégorie sont beaucoup plus favorablement disposés que les précédents pour remplir toutes les indications. Ils ont pour effet multiple : 1" de suppléer à l'action individuelle et volontaire des muscles paralysés ou atrophiés ; T de rétablir ou de faciliter les mouvements natu-

- (1) Duchenne, De réledrisation localisée, 2^ édit. Paris, 1861.

(2) Ambr. Paré, Œuvres complètes^ édition Malgaigne. Paris, 1840, t. II, p. 613 et 618.

(3) Dictionnaire des sciences m,édicales, art. Orthopédie.

60/i APPAREILS.

rels; 3^ de prévenir ou de faire disparaître les déformations secondaires, en équilibrant les forces toniques qui maintiennent les surfaces articulaires voisines dans leurs rapports normaux. Leur application a pour conséquence médiate de contribuer à la guérison des roideurs articulaires et des fausses ankyloses dues à l'immobilité prolongée, imposée au membre par la paralysie. Dans cette circonstance, le mouvement des articulations n'a pas besoin d'être provoqué par l'usage des appareils de traction forcée, propres à opérer la rupture de l'aiikylose fibreuse; il est rétabli uniquement par l'action incessante de la puissance élastique, qui surmonte, à la longue et sans causer de douleur, la résistance des tissus fibreux.

Pour que l'intervention des appareils de ce genre soit efficace, il faut que l'énergie des agents élastiques destinés à remplacer les muscles paralysés fasse équilibre à l'action tonique des muscles antagonistes pendant le repos des membres, et qu'elle l'emporte sur eux pendant les mouvements; autrement dit, à l'état de repos, l'appareil doit maintenir les diverses parties du membre dans leur attitude normale, et au moment de l'action, produire le mouvement aussi complet que si les muscles n'étaient pas paralysés.

L'application de la force élastique aux appareils de ce genre fut réalisée très-heureusement en 1813, par Delacroix (1), pour remplacer les extenseurs des doigts paralysés. En 1840, Rigal (de Gaillac) (2), exposant tout un système de déligation chirurgicale fondé sur la combinaison des liens pleins avec les tissus ou les cordons de caoutchouc, fit entrevoir la possibilité d'imiter artificiellement l'action musculaire à l'aide des propriétés de cette substance élastique. Plus tard (3) il rapporta quelques observations dans lesquelles il avait avantageusement appliqué ce procédé orthopédique au traitement du pied bot et dans un cas de paralysie des extenseurs du pied. Mellet adopta, d'une manière générale, l'usage des tissus élastiques dans la construction des appareils destinés au rétablissement des mouvements. Il avait le plus ordinairement recours dans ce but aux ressorts à boudin enfermés dans une étoffe, quelquefois aux bandelettes de caoutchouc. Déduisant du mode d'action de ces moyens mécaniques les] conditions qui doivent déterminer leur emploi, il le recommande principalement dans les cas de dévialion par défaut de force musculaire sans rétraction, lui trouvant dans cette circonstance le double avantage de soutenir les organes débiles sans les immobihser' et de susciter l'exercice des muscles affaiblis. Tel est le

(^1) Dictionnaire des sciences médicales, art. Orthopédie, p. 3lii. — Gerdy, Traité des pansements et de leurs appareils, 2'^ édit. Paris^ 1837, p. 359, pi. X^^II.

(2) Rigal, Bulletin de l'Académie de médecine, 1840, t. VI,. p. 213.

(3) Rigal, Revendication de l'orthopédie physiologique fondée sur la çréatioyi des muscles factices de caoutchouc, in-8^ et Bulletin de thérapeutique, 1860, t. LYIII, p. 187.

APPAREILS POUR LA PARALYSIE DES MUSCLES MOTEURS DES DOKiTS. 605

principe des appareils qu'il mettait en usage pour combattre certains torticolis (voy. p. 522), et de celui qu'il indique comme propre à contrebalancer la flexion des doigts à la suite de la rétraction (voy. p. 600).

Duchenne (1 ) a fondé sur l'emploi de la force élastique la base d'un système de prothèse physiologique, applicable à la paralysie des principaux muscles du membre supérieur et du membre inférieur. Tous les appareils orthopédiques qu'il a fait construire sont étabhs d'après le même principe et rigoureusement déduits des phénomènes normaux et pathologiques des organes du mouvement. Bien qu'ils n'aient pas tous le même degré d'utiUté pratique et que leur usage soit peu susceptible d'être généralisé, parce que leur construction est difficile, coûteuse et peu solide, cependant il faut reconnaître que leur disposition ingénieuse répond aux indications d'une manière satisfaisante.

Un premier fait étabU par Duchenne, c'est que les forces élastiques ne peuvent produire les mouvements articulaires normaux qu'autant que les moteurs artificiels sont exactement fixés au niveau des points d'attache des muscles correspondants. Il résulte de là que la pratique de la prothèse musculaire suppose la notion précise de l'action propre de chaque muscle, des combinaisons musculaires, des contractions synergiques, du mécanisme des mouvements produits, enfin le diagnostic exact de la localisation de l'affection musculaire. Une autre conséquence de l'application de la prothèse fonctionnelle a été de confirmer l'opinion de Winslow relativement au mécanisme de l'action musculaire pendant l'exercice des mouvements volontaires, et par conséquent de montrer le peu de fondement de la théorie de l'antagonisme pur, admise depuis Galien ; attendu que si cette dernière était l'expression exacte du mode de fonctionnement physiologique des mL\scles, l'emploi des moyens mécaniques à force élastique serait impossible. En effet, s'il était vrai qu'au moment où se produit un mouvement volontaire, les muscles antagonistes de ce mouvement restent inactifs, toute force élastique destinée à remplacer artificiellement l'action d'un muscle paralysé ne pourrait produire qu'un mouvement brusque et toujours identique. Tel serait alors son mode d'action habituel, à moins que la volonté n'intervienne pour faire contracter les muscles antagonistes de la force artificielle et les relâcher ensuite graduellement, en vertu d'un phénomène psychique qui ne doit pas être confondu avec ce qui se passe ordinairement dans les muscles antagonistes pendant l'exercice des mouvements volontaires. L'observation fait voir, au contraire, que l'antagonisme musculaire se produit d'une manière différente. Elle

(1) Duchenne, ouvrage cité, p. 828.

606 APPAREILS. t

montre que le sujet chez lequel on remplace, par une force élastique, f, l'action de certains muscles paralysés, et qui conserve dans les muscles i antagonistes des précédents une énergie suffisante, peut opérer les mouvements d'extension et de flexion graduellement, ou plus ou moins brusquement et par fractions, de manière à atteindre le but avec une sûreté presque égale à celle que donne l'intégrité des muscles. L'antagonisme musculaire absolu n'est donc point admissible, et il faut reconnaître avec Winslow que les mouvements volontaires sont le i:ésultat d'une double action nerveuse, qui constitue ce queDuchenne appelle harmonie des anta- gonistes, laquelle préside, d'une part, à la contraction des muscles exécutant le mouvement, et de l'autre à la contraction immédiate suivie du relâche-' ment proportionnel et parallèle des muscles dits antagonistes, modérant et rendant le mouvement plus sûr. La conséquence pratique à tirer de l'étude du mécanisme musculaire est que toutes les paralysies des membres ne comportent pas l'emploi des appareils à force élastique. Celles qui s'accompagnent de contractures ou de contractions spasmodiques, comme par exemple la paralysie hémiplégique, sont dans ce cas, parce c[ue les contractions rendent les moyens orthopédicjues inapplicables et inutiles. L'emploi de ces derniers présente au contraire de grands avantages lorsqu'il s'agit de paralysies sans contracture, telles que celles qui résultent de l'atrophie graisseuse de l'enfance, d'un traumatisme sur un tronc nerveux, de l'influence rhumatismale, de l'intoxication saturnine, etc.

Après avoir expérimenté successivement les lames métalliques, les ressorts à boudin et les tissus de caoutchouc vulcanisé, Duchenne a définitivement abandonné ces derniers, à cause de leur fragilité et de leur prompte détérioration. Il leur trouve, en outre, l'inconvénient de se modifier trop facilement sous l'influence de la température; condition qui enlève de la précision à leur action et ne permet pas d'en régler la force. La seule circonstance où l'application du tissu de caoutchouc soit avantageuse, c'est lorsque, par suite de la disposition de la région, le moteur élastique doit subir une élongation considérable. Les ressorts métalliques en spirale sont de beaucoup préférables à cause de leur force de résistance, qui leur permet de supporter un allongement égal au tiers de leur longueur sans être exposés à s'altérer. En principe, • les moteurs élastiques, dans les appareils de Du€henne, sont placés dans une situation conforme à cefle des muscles paralysés, dont ils affectent la direction. Il y a cependant quelques exception^ à cette règle générale. Ainsi, dans les gantelets de la main, les moteurs élastiques représentant les muscles interosseux remontent jusque sur l'avant-bras. Mais cette modification ne change en rien le mécanisme des mouvements, parce que les points d'attache et la direction des tendons

artificiels n'en demeurent pas moins en rapport exact avec la conformation anatomique des parties intéressées.

Bien qu'un muscle artificiel puisse, en général, suppléer au défaut de fonctionnement d'un muscle paralysé, son mode d'action est loin, cependant, d'être identique avec celui du muscle qu'il représente. Le muscle artificiel ne peut avoir qu'un degré de tension déterminé et toujours le même : il ne saurait, comme le muscle obéissant h la volonté, déployer une force variée, graduelle ou brusque, suivant les besoins, soit pour produire ou modérer un mouvement, soit pour concourir h une synergie musculaire. Ce serait, en outre, une erreur de croire que l'on peut toujours^ dans tous les cas, suppléera la fonction d'un muscle paralysé, au moyen de la force élastique. Suffisant pour rendre à un organe l'attitude régulière qu'il a perdue par le défaut d'action d'un muscle peu volumineux, le moteur élastique devient impropre lorsqu'il s'agit de mouvements qui exigent de la force. Si l'on voulait, par exemple, remplacer le triceps sural par un appareil élastique capable d'étendre le pied et de supporter le poids du corps, il faudrait donner au moteur artificiel une force telle, qu'elle entraînerait les fléchisseurs et le pied dans une extension continue et forcée intolérable. Dans ces conditions, il, est nécessaire de combiner l'élément élastique avec le mécanisme des appareils à force de tension fixe»

Le principe des moyens de prothèse fonctionnelle à force élastique, destinés a remédier aux conséquences de la paralysie musculaire partielle des membres, est généralement mis en pratique de nos jours, aussi bien en France qu'en Angleterre, et surtout en Amérique, où il ne se construit guère un appareil orthopédique sans qu'il y entre du tissu de caoutchouc. Aussi pourrons-nous citer, à côté des applications dues à Duchenne, Mathieu, Charrière, Blanc (de Lyon), celles qui ont été faites par Bigg, Barwell (de Londres), Davis (de New- York), Andrews (de Chicago), etc.

On sait à n'en plus douter^ surtout depuis les études de Duchenne sur ce point, que l'action des muscles extenseurs, en ce qui concerne l'extension des doigts, se borne à étendre seulement la première phalange, mais qu'elle ne se fait sentir que très-faiblement sur la seconde et pas du tout sur la troisième. Quand un malade, dont les extenseurs des doigts sont paralysés ou atrophiés veut ouvrir la main, celle-ci;, entraînée par les fléchisseurs, se fléchit avec force, sans que l'intégrité des extenseurs du poignet puisse s'opposer à ce mouvement Mais il suffit, comme conséquence de ce qui vient d'être dit sur le rôle physiologique des extenseurs, de maintenir les

premières phalanges relevées à l'aide d'une légère traction pour remplacer l'action musculaire en défaut, et éviter la flexion involontaire de la main, qui se produit d'une manière fatigante toutes les fois que le sujet affecté veut saisir un objet. C'est d'après ce principe que sont établis les appareils destinés à remédier aux suites de la paralysie des extenseurs des doigts, au moyen d'un simple mécanisme à force élastique.

Appareil de Delacroix (1) (fig. 351). — Il a joui pendant longtemps d'une certaine célébrité, qu'il dut autant h ce qu'il avait été inventé pour

un pianiste en renom atteint de paralysie des extenseurs des doigts, et auquel il rendit l'exercice des mouvements de la main, que par le rapport favorable dont il fut le sujet. Ses éléments essentiels consistaient en :

1° Un ressort d'acier AC en forme de spatule, garni d'une enveloppe de peau et placé à la face externe de l'avant-bras. 2° Une plaque de métal, M, taillée en écusson et légèrement concave, appliquée sur le dos de la main. Le ressort était maintenu en position sur l'avant-bras au moyen d'une courroie B qui en faisait le tour; une autre courroie R, embrassant la main et le pouce, retenait l'écusson. 3° Quatre verges d'acier minces et élastiques F, Q, fixées en tête de compas E sur une traverse ,^ ^ D adaptée à la partie inférieure du

hlG. 351. — Appareil à tigGS élastiques de De- r • r • •*.

lacroix, pour la paralysie des extenseurs des TCSSOrt. Lcur extrémité SC terminait

^^^^'^^^- par un crochet G qui s'engageait dans

des chaînettes H, I, aboutissant à des anneaux d'argent K^ L, dans lesquels étaient passés les doigts.

« Ces verges, dit Thillaye, représentent les tendons des extenseurs, et leur élasticité, graduée an moyen de leur épaisseur et de la trempe, est proportionnée au degré de résistance qu'elles doivent vaincre delà part de la flexion habituelle dans laquelle chaque doigt est entraîné. De cette manière, l'antagonisme des extenseurs des doigts est fidèlement représenté par l'élasticité

(1) Thillaye, Société de médecine, août 1813.

de ces verges, les flexions musculaires alternent facilement avec les extensions élastiques, sans gêner les mouvements latéraux, vers les bords radial et cubital de la main, et le pouce est aussi retenu très-doucement dans un état modéré d'adduction. L'effet immédiat de cette application a été au delà de ce qu'on pouvait attendre d'une application mécanique. La main, en reprenant ses mouvements, a repris de l'embonpoint, excepté dans la masse musculaire qui environne le premier métacarpien de la main droite. »

Cet appareil a été appliqué maintes fois depuis l'époque où il fut imaginé par Delacroix, et presque toujours avec des résultats aussi avantageux que dans le cas précité. On peut lui reprocher cependant d'être comt^liqué, coûteux, beaucoup trop apparent, lourd 'et incommode à porter. Il a été modifié par Ferd. Martin, Mathieu, Duchenne, etc.

i^ppareii de Ferd. MartîM. — La modification la plus importante que cet orthopédiste a cru devoir apporter à l'appareil de Delacroix, a été de substituer au ressort en forme de spatule A un long brassard auquel se trouvait fixé l'écusson M. Cette disposition avait pour conséquence d'assujettir plus solidement tout le mécanisme sur le membre et d'empêcher l'écusson de se déranger. L'appareil, ainsi construit, fut mis en usage par un militaire affecté d'une paralysie des extenseurs à la suite d'un coup de feu reçu à la partie inférieure du bras. Non- seulement il eut pour avantage de donner immédiatement aux doigts la possibilité d'exécuter leurs mouvements, mais il amena la guérison de la paralysie en moins de six mois.

Appareil de Mathieu. — Dans le modèle construit par ce fabricant pour un malade observé par Duchenne^ les quatre tiges métalliques, au lieu d'être trempées en ressort, étaient rigides et fixées sur un brassard. L'élasticité nécessaire au mécanisme de l'appareil se trouvait dans les anneaux, formés par des bandes de caoutchouc. Ce mode de construction est inférieur aux précédents quant à la solidité et au fonctionnement.

Appareil de Buciienne (fig, 352). — Il présente un autre modèle de

l'appareil de Delacroix, reconstruit par Duchenne avec une modification

consistant dans la substitution de ressorts en spirale aux baguettes de métal

flexible, primitivement employées pour étendre les doigts. Le ressort anti-

brachial en forme de spatule, devenu inutile, est remplacé ici par une lame

d'acier non trempé A, qui est fixée à la face supérieure d'une longue man-

, chettede cuir, lacée autour de l'avant-bras. Cette pièce est articulée avec la

- plaque appliquée sur le dos de la main, au moyen d'une jointure entête de

compas H, mobile seulement dans le sens latéral, de façon à tenir la main

. relevée et immobile dans le sens de la flexion. Lorsque les muscles exten-

|; seurs ont conservé ou recouvré quelque activité, il suffit, pour permettre

GAUJOT. ^^

les mouvements volontaires de flexion et d'extension du poignet, d'ajouter uFiC brisure à charnière au niveau du point B. Une courroie, passant dans la paume de la main, assujettit celle-ci contre la plaque métallique, matelassée et conformée de façon à recouvrir toute la face dorsale du métacarpe.

FiG. 352. — Appareil à ressorts en spirale de Duclienne, pour la paralysie des muscles extenseur*

des doigts.

Quatre tiges D, partant du bord inférieur de cette plaque, s'étendent en se relevant un peu au-dessus et le long de la face dorsale des doigts, jusqu'au niveau de l'articulation de la première avec la seconde phalange. Chacune d'elles supporte à son extrémité une petite poulie de renvoi D, sur laquelle ghsse une corde dont l'un des bouts est fixé à un anneau E passé autour de la partie inférieure de la première phalange, tandis que l'autre bout se continue par un ressort en spirale C, attaché à un bouton placé sur la plaque dorsale de la main. Quant aux muscles extenseurs du pouce, ils sont suppléés par des moteurs artificiels, composés de deux ressorts en spirale F agrafés sur la pièce métallique de la gaine antibrachiale et se continuant chacun par une corde faisant l'office de tendon. Chaque corde, que maintient une coulisse située au niveau du poignet, aboutit à un anneau G passé autour de la première phalange du pouce.

Cet appareil, qui n'est pas moins compliqué que le modèle primitivement établi par Delacroix, présente les mêmes inconvénients que ce dernier, sans que son mode de fonctionnement soit en réalité plus avantageux.

CJaMteïeS; à BisoÉesirs éïastlf|Mes de PMchenne (1) (fig. 353). —

Après avoir essayé de modifier l'appareil de Delacroix, en substituant aux tiges flexibles des lacs de caoutchouc, puis des ressorts métalliques en spirale, Duchenne l'abandonna définitivement à cause des inconvénients signalés ci-dessus (voy. p. 609), et il imagina le suivant, qui est disposé de

(1) Duchenne, /oc. aY.,p. 844, %. 137.

manière à produire artificiellement l'extension des premières phalanges, par un mécanisme en rapport avec les fonctions physiologiques des muscles extenseurs. Ce second appareil se compose : 1° d'un gant A recouvrant les doigts, sans les serrer beaucoup, jusqu'au niveau du tiers supérieur des secondes phalanges, 1,1; 2° de quatre tendons artificiels, 2, 2, fixés à l'extrémité supérieure des premières phalanges, cousus sur la face dorsale de chaque doigt, glissant ensuite dans des couhsses jusqu'au niveau du poignet, où ils se rapprochent et se rejoignent deux à deux pour se terminer par des crochets engagés dans les anneaux 8, 8; 3°d'une manchette de cuir un peu roide B, lacée ou bouclée sur l'avant-bras, sur lequel elle est maintenue à l'aide d'un bracelet d'étoffe G, large de trois à quatre travers de doigts, qui prend au-dessus du coude un point d'appui suffisant pour empêcher l'appareil de descendre ; [i° enfin , de deux ressorts métalliques à boudin D,D, recouverts de peau dans le genre du tissu des bretelles, de la force de 3 à A- kilogrammes. Leur extrémité supérieure est attachée en haut de la face externe de la manchette 6, 6, dans le voisinage de Tépicondyle. Leur extrémité inférieure se relie par les anneaux 8, 8, aux tendons extenseurs artificiels. La force des ressorts doit être suffisante pour ramener les doigts dans une direction parallèle a celle des métacarpiens pendant ciue le poignet est étendu sur l'avant-bras.

Cet appareil offre l'avantage d'être léger, peu gênant et peu apparent; il serait d'un Usage excellent s'il ne manquait un peu de puissance et de solidité.

" Palette articulée à ressorts de Baschenne (flg. 35i). —- Cet appareil a été construit pour remplacer le précédent dans le cas où celui-ci deviendrait inapplicable, v.omme par exemple lorsqu'une cicatrice doulou-

FlG. 353.— Gantelet à moteurs élastiques de Duchenne.pour la paralysie des muscles extenseurs des doigts.

x\PPAl\ElLS.

reuse ne permet pas au bracelet G de prendre un point d'appui autour du coude. Mais sa disposition, ainsi que son action, est beaucoup moins avantageuse. Sur une lame de tôle, 3, fixée à la face antérieure de l'avantbras par l'intermédiaire de la manchette C qui se lace sur le côté, est articulée, au niveau du poignet, 2, une autre plaque de tôle B modelée sur la paume de la main L'articulation est à pivot simple et ne permet que des mouvements de latéralité. Par son bord inférieur, la plaque palmaire correspond à la ligne des articulations métacarpophalangiennes, et par son bord externe, au pli cutané qui limite la région de l'éminence thénar. Elle est assujettie au moyen d'une courroie ou d'une sorte de mitaine faite de coutil ou de peau, embrassant le métacarpe. Une troisième plaque A, appliquée contre la face antérieure des premières phalanges et articulée avec le bord de la pièce palmaire, estmue par un ressort en spirale, 1, qui tend sans cesse à la redresser, de manière à repousser en arrière les premières phalanges et à les maintenir dans l'extension. Une autre plaque ovalaire D, s'appliquant contre l'éminence thénar, agit de même sur la base du pouce et tend à la reporter en dehors, par le jeu d'un ressort en spirale S, situé à la i jonction de cette pièce avec la plaque palmaire B. Toutes ces parties doivent être soigneusement garnies dans les points en rapport avec la main.

Si la paralysie était Umitée à deux doigts, on remplacerait la plaque di- ' gitale par deux petites lames creusées en gouttière pour recevoir les] premières phalanges et articulées avec la portion palmaire, de manière à permettre les mouvements de flexion et de latéralité de chaque doigt maintenu dans l'extension au moyen d'un ressort.

FiG. 354. — Appareil de Duchenne, avec palette articulée à ressorts, pour la paralysie des muscles extenseurs des doigts.

APPAREILS POUR LA PARALYSIE DES MUSCLES MOTEURS DES DOIGTS. 61 ?i

La paralysie isolée du long extenseur du pouce est fort rare. Dans le seul exemple de cette affection que Duchenne ait observé, elle s'était montrée à la suite d'une contusion de la partie postérieure et inférieure de l'avantbras. Les fonctions de la main n'étaient pas sensiblement compromises et le sujet pouvait écrire assez facilement. Cependant l'opposition conslanle du pouce, et l'impossibilité de le relever occasionnaient une certaijie maladresse, que l'on fit disparaître par l'usage d'un gantelet pourvu d'un Ion»extenseur artificiel, semblable à celui qui est représenté dans la figure 353, 3. Ce tendon artificiel affecte la direction anatomique du muscle et s'attache par un anneau 9, à un ressort E, 7, fixé sur la manchette B.

La paralysie simultanée du long extenseur et du long abducteur du pouce survient communément dans l'intoxication saturnine. Elle a pour conséquence le rapprochement du premier métacarpien qui se trouve dans une opposition constante et exagérée, et l'adduction du pouce qui tombe dans la paume de la main. Les fonctions de la main sont bien plus empêchées par cette espèce de déviation que dans le cas précédent. Cependant, le long extenseur artificiel, décrit ci-dessus (fig. 353, E, 7, 9, 3), peut suffire, à la rigueur, pour rétablir la fonction et l'attitude à peu près normale du pouce. Mais^ lorsqu'à la paralysie des deux muscles précédents se joint celle du court extenseur, seul et véritable abducteur du premier métacarpien, la gène qui en résulte pour les fonctions du pouce se trouve encore notablement accrue, particulièrement en ce qui concerne l'exécution de certains mouvements, comme celui, par*exemple, qu'il faut faire pour tracer un trait d'avant en arrière en écrivant ou en dessinant. Dans cette circonstance, il est nécessaire d'ajouter un abducteur artificiel au moteur élastique chargé de représenter le muscle long extenseur du pouce. Pour obtenir cet abducteur, il suffit d'un ruban de fil, fixé à l'extrémité supérieure et postérieure de la première phalange du pouce, et glissant dans une coulisse disposée suivant la direction naturelle du court extenseur jusque sur la face inférieure et externe du radius. A partir de ce point, le ruban de fil dégagé

^de sa confisse est adapté à un ressort placé à la face postérieure de la manchette. Ainsi disposé, il peut communiquer au pouce des mouvements ana-

^ logues à ceux qu'exécute le court extenseur.

On rencontre quelquefois la paralysie du muscle cubital postérieur, jointe a celle de l'extenseur des doigts. L'usage du gantelet représenté dans la figure 353 peut suffire encore à rétablir les fonctions de la main ; bien qu'il n'empêche pas le poignet de se porter dans l'abduction pendant l'extension. Cette attitude, il est vrai, n'entrave pas précisément l'exécution des mouvements; cependant elle finitpar occasionner une certaine fatigue, qu'il est facile

' d'épargner au malade en ajoutant au gantelet des extenseurs un muscle cubital

artificiel (F, U, 5, fig. 353). La disposition de ce dernier, calquée sur la situation aoatomique de l'organe affecté, rend à la main son attitude normale pendant l'extension.

IL — Paralysie des muscles interosseux de la main.

Les muscles interosseux de la main, ainsi qu'il résulte des observations de Duchenne, exécutent simultanément trois mouvements distincts : 1° l'extension des deux dernières phalanges; 2° la flexion des premières phalanges; 3° l'abduction ou l'adduction des doigts. Les lombricaux agissent comme auxiliaires des interosseux, mais à un faible degré; d'ailleurs, ils n'ont pas d'influence sur les mouvements de latéralité des doigts. La main, dont les interosseux sont paralysés ou atrophiés, est privée de ses principaux usages, faute de pouvoir produire l'abduction ou l'adduction des doigts, et l'extension des trois phalanges parallèlement à la direction des métacarpiens. Elle prend la forme d'une griffe, quand le malade veut l'ouvrir. A la longue, cette déformation devient permanente ; alors, les premières phalanges se subluxent en arrière sur les métacarpiens, et les deux dernières se subluxent quelquefois en avant.

Le meilleur moyen d'obtenir artificiellement les mouvements des interosseux est d'imiter autant que possible leur disposition naturelle. Mais les procédés mécaniques susceptibles de produire simultanément des mouvements complexes, à l'aide d'une seule forcC;, sont loin d'être aussi simples que les agents de l'organisme. Quoi qu'il en soit, voici deux modèles d'appareils imaginés par Duchenne dans ce but et d'après ce principe.

ISaMieleÉ à imofeiirs élastiques de Ducheiame (1). — Il est disposé

de la façon suivante. » Une coulisse est cousue sur un gant dans les points correspondants à la face dorsale des deux dernières phalanges du doigt à mouvoir, et jusqu'au niveau de l'extrémité inférieure de la première phalange, où elle se bifurque pour remonter obliquement d'arrière en avant, de chaque côté de celle-ci, jusqu'à la face antérieure de l'articulation métacarpophalangienne. Dans ce point, les deux bifurcations se réunissent pour former de nouveau une seule coulisse qui descend sur la face palmaire du gant jusqu'au poignet. Les quatre doigts du gant sont disposés de la même manière. Deux lacets de soie, fixés à l'extrémité inférieure et postérieure de la phalangette de chacun des doigts, sont passés' dans la coulisse et en suivent séparément la bifurcation pour se réunir à la face palmaire et sortir au niveau du poignet, où ils se terminent par de petits anneaux. Des élastiques s'agrafent à ces anneaux et se fixent à une manchette de cuir, disposée de la même manière que dans le gantelet des extenseurs des doigts (l^i Duchenne, loc. cit.^ p. 846,

(voy. p, 611, fig. 353). Lorsqu'on met ces élastiques en tension, on voit les premières phalanges s'infléchir en même temps que les deux dernières s'étendent, comme lorsqu'on fait contracter les interosseux chez le vivant. Veut-on produire un mouvement latéral, il suffit de tendre davantage celui des tendons qui représente l'interosseux abducteur ou adducteur. »

Lorsque les premières phalanges ont éprouvé un certain degré de subluxation sur les métacarpiens et que les articulalions métacarpo-phalangiennes sont devenues roides, l'appareil précédent est impuissant h les fléchir, parce que la force qu'il met en jeu agit dans une direction défavorable. On doit alors recourir à l'appareil suivant, spécialement construit pour les cas de ce genre.

Palette artletslée à ressoi-ts de Bucbenne (fig. 355). — Cet appareil se compose de trois pièces principales, une digitale A, une palmaire B et une antibrachiale C, disposées et articulées entre elles comme dans le

Fig. 355, — Appareil de Duchenne, avec palette articulée à ressorts, pour la paralysie des muscles interosseux de la main et des extenseurs du poignet.

modèle analogue établi pour la paralysie des extenseurs (voy. p. 612, fig. 354). La portion digitale est formée d'une planchette construite de façon à présenter quatre gouttières destinées à recevoir les doigts. On assure l'application de ces derniers sur Fappareil et on les maintient autant que possible dans l'extension, à l'aide d'une courroie appuyant sur la face dorsale des articulations des deux dernières phalanges. La planchette B, adaptée contre la paume de la main, s'articule avec une attelle métalHque fixée à la face antérieure de l'avaot-bras par ^intermédiaire de la manchette C. Un fort ressort D, attaché à la planchette A, se continue par une corde à boyau, qui, après avoir passé sur le pont E haut de 0'^,0Z^, se réfléchit dans un anneau adapté à la pièce palmaire B pour se fixer de nouveau à la pièce A dans le point G. La tension de cette corde, opérée graduellement, a pour

effet d'incliner progressivement vers la planchette palmaire B la portion digitale A, et avec elle, les premières phalanges; d'où résulte la flexion des doigts pendant que les phalanges sont rigoureusement maintenues dans l'extension les unes sur les autres.

L'efficacité de cet appareil est affirmée par Ûuchenne, qui dit avoir fait disparaître complètement, grâce à elle, des déformations anciennes accompagnées de roideurs articulaires, au point de restituer à la main sa forme normale. Le mécanisme employé semble, cependant, bien compliqué et bien incommode.

IIL — Paralysie des muscles fléchisseurs des doigts.

L'expérimentation électro-physiologique et pathologique a nettement établi que l'action combinée des fléchisseurs superficiel et profond des doigts n'est point de fléchir les trois phalanges les unes sur les îiutres, mais seulement les deux dernières. La conséquence de la paralysie de ces muscles reste donc limitée à la perte du mouvement de flexion des deux dernières phalanges, sans que la flexion des premières, tout entière dévolue aux muscles interosseux, en éprouve aucune atteinte. Aussi voit-on alors les deux dernières phalanges demeurer immobiles et étendues, pendant que les premières peuvent encore être abaissées. L'influence des fléchisseurs sur les premières phalanges est si faible, que seule, sans le secours des interosseux, elle est aussitôt vaincue par la force tonique des extenseurs. C'est ce qui explique pourquoi, lorsque les interosseux sont paralysés, les extenseurs entraînent à la longue les premières phalanges dans une extension exagérée, au point de les luxer en arrière, tandis que les dernières sont fortement fléchies. De là résulte l'indication, dans le cas de paralysie limitée aux fléchisseurs, de chercher à produire la flexion des dernières phalanges seulement, au moyen d'une force élastique suffisante, mais réglée de telle sorte qu'elle ne fasse point sentir son action aux premières. L'appareil que Duchenne a trouvé le plus propre à remplir ces conditions est le suivant.

Gandcict à naoteursi clas>tî«|ues> de Ducheianc (fig. 356). — Il présente un système de cordons et de ressorts adaptés, d'une part à un gant, et de l'autre, à une manchette avec bracelet, ayant une construction et une disposition semblables à celles du gantelet des extenseurs (voy. page 611, fig. 353). Quatre coulisses A, cousues sur la face palmaire du gant,s'étentendent depuis l'extrémité de chaque doigt jusqu'au niveau du poignet, en affectant une direction en rapport avec celle des tendons des muscles fléchisseurs. Dans ces coulisses, glissent des lacets de soie, fixés, d'une part, à l'extrémité antérieure des phalangettes, et de l'autre, à des ressorts ajustés sur la face antérieure de la manchette. A leur sortie des coulisses, ils

sont rassemblés et maintenus par une gaîne transversale B, placée à ia partie inférieure de la manchette, au-dessus du poignet. Les ressorts ne doivent pas avoir plus d'un centimètre et demi de course, cette variation étant suffisante pour permettre la flexion et l'extension des dernières phalanges. Ils seront r^lés de façon à n'exercer aucune action sur les premières phalanges. On fera bien de pratiquer des fentes transversales à la face dorsale du gant, au niveau des articulations phalango-phalangiennes, afin de laisser à celles-ci toute la liberté possible dans leur mouvement de flexion.

Ce gantelet, appliqué pour des déformations anciennes, avec renversement des phalanges, rétraction des ligaments et roideur des articulations, serait tout à fait impuissant. On le modifie alors, en construisant un gantelet mixte, propre à opérer la flexion des deux dernières phalanges et dernier appareil devra être porté jour et nuit, si Ton veut obtenir un bon résultat.

FiG. 350. — Ganlelet à rnoleurs élastiques,de Duchenne, pour la paraljsie des muscles fléchisseurs des doi^ls.

'extension des premières. Ce

ly. — Patrdysie des muscles opposants du pouce.

Des trois muscles qui concourent à l'exécution du mouvement par lequel le pouce se trouve porté à la rencontre des autres doigts, le plus utile est le court abducteur, qui produit l'opposition du premier métacarpien et l'extension de la seconde phalange. Il incline la première phalange plus en avant que le court fléchisseur et peut ainsi amener le pouce devant les deux derniers doigts. Lui seul permet au pouce d'atteindre l'extrémité des doigts, lorsque leurs dernières phalanges sont étendues et inclinées vers lui. L'opposant, n'agissant que sur le premier métacarpien, contribue peu au mouvement d'opposition. Son action isolée a pour effet de porter en dehors de l'index l'extrémité du pouce, dont il tourne la face palmaire en dedans. Le court fléchisseur exerce la même influence que le précédent sur le premier métacarpien. De plus, il incline latéralement la première phalange qu'il fait tourner sur son axe, de manière à présenter la pulpe du pouce à chacun des doigts, et il étend la seconde phalange sur la première. Ces trois efl"ets simultanés ont pour résultante l'opposition du pouce ; mais avec cette diff"érence par rapport à Taction du court abducteur, que le court

fléchisseur ne met pas, comme ce dernier, la pulpe du pouce en rapport

avec celle des autres doigls étendus et inclinés vers lui.

Les muscles de l'éminence thénar sont fréquemment atteints de paralysie, soit ensemble, soit isolément, par suite de la légion traumatique de la branche terminale du nerf médian q«i se distribue aux organes de cette région, de l'intoxication saturnine, ou enfin de l'atrophie graisseuse progressive. Les quelques indications, qui précèdent relativement à leur action feront reconnaître quels sont les muscles intéressés, d'après le degré et la direction de la déviation subie par le pouce. Elles seront d'autant plus utiles que, sans des notions précises sur le mécanisme des mouvements d'opposition de cet organe, il serait fort difficile d'arriver à établir rationnellement les moyens artificiels propres à remédier aux conséquences de la paralysie.

Le défaut d'action du court abducteur apporte un grand trouble dans les fonctions de la main, malgré que l'opposition du pouce soit encore effectuée par le court fléchisseur. C'est qu'en effet, la pulpe du pouce ne peut plus atteindre les doigts à la hauteur des dernières phalanges. Il en résulte alors la nécessité pour le malade, lorsqu'il veut tenir un objet, de laisser la premier phalange des doigts dans l'extension pendant que les deux autres sont fléchies. Les conséquences de l'altération du court fléchisseur et de l'opposant sont moins fâcheuses. La paralysie de toute l'éminence thénar amène dans l'attitude du pouce un changement remarquable. Le premier métacarpien se place sur le même plan que le second, et la pulpe du pouce regarde directement en avant comme celle des autres doigts. C'est en raison de la gravité relative de ces EiG. 357.-- Gantelet à tractions divers phénomènes, quclcs moyens ortho-

ëlasliques, de Duchenne, pour ... n ,• r -. ir i

la paralysie des muscles oppo- pédiques, destuics a Suppléer Ics orgaucs parasants du pouco. jysés, doivcut être établis.

Gantelet sa, moteurs élastiques de Buchenrae (fig. 357). — Cet

appareil comprend d'abord un muscle artificiel, disposé en vue de remédier

au défaut d'action du court abducteur. Le moteur élastique est fixé, d'une part, à une manchette E assujettie par un bracelet, et, de l'autre^ à un gant A coupé comme une mitaine, avec la précaution de conserver le pouce entier. Sur ce dernier on attache, au niveau de la racine de l'ongle, l'extrémité d'un lacet de soie, i; qui remonte dans une coulisse sur la partie moyenne de l'articulation phalangienne, de là se dirige de dehors en dedans vers le côté externe de l'articulation raétacarpo-phalangienne, puis, traversant obliquement l'éminence thénar, sort de sa coulisse au niveau de l'attache inférieure du court abducteur. Dans ce point, le tendon artificiel est terminé par un petit anneau qui s'ajuste à un ressort G fixé sur la face antérieure de la manchette B, disposée comme dans les appareils précédents. Ce mécanisme a pour effet d'étendre la seconde phalange, d'incliner latéralement en dehors la première phalange sur le métacarpien, et d'amener celui-ci en opposition en l'attirant en avant. Tous ces mouvements sont produits simultanément comme dans l'état physiologique.

Lorsqu'il y a en même temps atrophie de l'opposant^ le court abducteur artificiel qui vient d'être indiqué peut suffire, à la rigueur, pour effectuer l'opposition du premier métacarpien. Cependant, il éprouve une certaine difficulté à exécuter ce mouvement, à cause de la résistance qui résulte de l'inclinaison simultanée de la première phalange. L'opposition n'a lieu alors que par une contraction énergique du court abducteur artificiel et avec une sorte de ressaut. Afin de parer à cet inconvénient , Duchenne fait ajouter au gantelet un opposant mécanique (fig. 357, 2), Le tendon de ce dernier est attaché au niveau de la partie inférieure et externe du premier métacarpien ; il passe ensuite dans une coulisse contournant la base du pouce, de bas en haut et de dehors en dedans, pour aboutir à la partie médiane du poignet, où il se relie à un ressort C adapté sur la surface antérieure delà manchette B, à côté de celui du court abducteur.

V, — Paralysie des muscles extenseurs de la main.

Des trois muscles qui ont pour fonction propre de produire l'extension de la main, à savoir, les deux radiaux et le cubital postérieur, le premier radial est extenseur et abducteur ; le cubital postérieur, extenseur et adducteur; le second radial, extenseur direct. Le plus utile, et aussi le plus fréquemment atteint de paralysie saturnine, est le premier radial. Sa lésion se traduit par l'adduction de la main pendant le mouvement d'extension. La paralysie du cubital postérieur amène l'effet contraire ; la main est portée dans l'abduction. Quand ces trois muscles sont affectés en même temps, le poignet tombe malgré que les extenseurs des doigts soient intacts. Leur paralysie

partielle qui permet encore au poignet un certain degré d'extension, peut être pour cette raison facilement méconnue.

Gantelet à moteurs élastiques de Buclienne. — L'appareil, propre à

remédier à la perte de mouvement des extenseurs du poignet, consiste en une manchette sur laquelle sont placés deux ressorts, l'un en dedans, l'autre en dehors. Le cordon du ressort situé du côté externe a son point d'attache au niveau de la tête du deuxième métacarpien; celui du côté interne, sur l'extrémité supérieure du cinquième métacarpien.

La paralysie isolée du premier radial réclame également l'usage d'un ressort attaché sur un gant, dans le point correspondant à la tête du second métacarpien. Mais quand l'atîection est ancienne, les articulations s'ankylosent du côté de la flexion et se déforment par suite de l'adduction continue dans laquelle se tient le poignet. Les ligaments latéraux, allongés en dehors, raccourcis en dedans, ne permettent plus à la main de reprendre son attitude normale, surtout si l'action du second radial est également abolie. Duchenne a pu, dans ces derniers cas, obtenir le redressement des parties déviées, au moyen de l'appareil construit pour la paralysie des interosseux, modifié de la façon suivante.

'j Palette articulée à ressorts de Duchenne. — Elle est composée,

comme celle qui a été représentée (p. 615, fig. 355), d'une manchette et d'une pièce palmaire articulée à une pièce digitale ; elle porte seulement en plus une tige métallique, longue de /; à 5 centimètres, ajoutée sur le bord externe de la palette B. De l'extrémité de cette tige partent deux ressorts H, I, qui vont s'attacher à la partie supérieure de la face postéro-externe de la manchette C. On conçoit que par leur disposition et leur action continue, ces ressorts puissent ramener graduellement la main dans l'extension et l'abduction.

YL — Paralysie des muscles fléchisseurs de V avant-bras.

Deux modèles d'appareils à force élastique ont été mis en usage par Duchenne pour remédiera l'impuissance fonctionnelle des muscles de la région brachiale antérieure. L'un convient particulièrement aux cas où la paralysie est complète ou à peu près; l'autre, aux cas où elle est incomplète et limitée.

Appareil à moteur élasti(]ue de Duchenne (1) (fig. 358). — Construit pour un enfant de dix ans dont le membre supérieur était condamné à l'inertie par la paralysie des muscles fléchisseurs de l'avant-bras, cet api^areil est destiné à remplir la triple indication de remplacer l'action muscu-

(1) Bidldiu de thérapeutique, 1855, t. XLVIII, p. 381 =

x\PPAREILS POUR LA PARALYSlIi DES FLÉCHISSEURS DE L'AVANT-BRAS. 621

laire faisant défaut, de servir de modérateur à la contraction des antagonistes des muscles affectés, de provoquer ces derniers à des exercices gymnastiques répétés. 11 se compose de deux montants métalliques, l'un interne, l'autre externe, maintenus contre le bras et l'avantbias par des embrasses garnies. Ces montants se subdivisent en deux parties, l'une brachiale B, l'autre antibrachiale C, articulées à pivot au niveau du coude. Une bande ou un cylindre de caoutchouc vulcanisé A, prenant un point d'attache sur chaque extrémité de l'appareil, supplée à l'action incomplète des fléchisseurs sans gêner la contraction des extenseurs.

Ce moyen orthopédique eut pour effet de rendre immédiatement au membre l'usage complet de ses fonctions et de con-

. .1 . . ,1 »■ 1.^ . , FiG. 358. — Appareil à moteur élasliquc, lie

tribuer amSl, par cet heureux résultat, a Duchenne, pour la paralysie des .nuscles

la guérison de la paralysie. fléchisseurs de l'avam-bras.

Bracelet ù. traction élastique de Duchenne. — Cet appareil pi US simple que le précédent donne des résultats tout aussi satisfaisants, dans les cas où la paralysie est partielle. Il consiste uniquement dans une bande de caoutchouc dont on fixe les extrémités à deux bracelets placés, l'un autour de l'avanl-bras au-dessus du poignet, l'autre à la partie supérieure du bras. Afin d'éviter toute constriction nuisible à la nutrition du membre, le bracelet infé* rieur est cousu à un gantde peau, et le bracelet supérieur est maintenu, à l'aide d'une courroie disiwsée en forme de bretelleservant àprendre un point d'appui sur l'épaule du même côté. A cet effet, l'un des chefs étant fixé au bracelet, la courroie est conduite sur l'épaule correspondante, puis descendue derrière le dos, passée sous l'aisselle du côté opposé, au-devant de la poitrine, croisée avec le premier chef sur l'épaule, et enfin, attachée par une boucle au bracelet.

Le choix entre cesdeux moyens mécaniques, dont l'emploi n'est point également applicable aux mêmes cas, devra dépendre de la nature de l'affection. L'atrophie musculaire exigeant pour guérir beaucoup plus de temps qu'une paralysie simple, l'appareil mis en usage pour cette dernière n'a pas besoin d'une construction aussi résistante que celui qui est destiné à la première. Le point essentiel est de bien proportionner la force du ressort à l'état des muscles auxquels il doit venir en aide. Lorsque l'épaisseur du cordon de

caoutchouc n'est pas trop considérable, les malades peuvent sans peine, par la contraction du triceps, étendre l'avant-bras aussi lentement qu'ils le veulent et le tenir fléchi à tous les degrés. Au moment où le triceps se relâche, le ressort agit à son tour et ramène doucement l'avant-bras dans la flexion.

Art. IV. — Appareils pour la crampe des écrivains.

L'affection signalée, en 1833, par Heyfelder, et connue depuis sous le nom de crampe des écrivains, est caractérisée par un trouble musculaire, intermittent et convulsif, sur la nature duquel il règne encore beaucoup d'incertitude. Ce qui n'est point douteux, c'est qu'elle se montre sous plusieurs formes constituant autant de variétés distinctes, et que tous les efforts tentés Jusqu'à présent pour en obtenir la guérison sont restés à peu près inutiles. Duchenne (1), ayant observé plusieurs fois des phénomènes du même genre dans d'autres muscles que ceux de la main, tenta de généraliser ces faits et de constituer, avec leur ensemble, une espèce morbide à part, dans laquelle la crampe des écrivains rentrerait comme simple variété locale. Cette espèce morbide serait caractérisée par un trouble spécial de l'une des fonctions musculaires, sans altération dans les muscles affectés, sous l'influence, par conséquent, d'un état particulier des centres nerveux, conformément à l'opinion déjà émise par Heyfelder. Duchenne subdivise ensuite ce groupe morbide en deux variétés répondant aux deux formes principales sous lesquelles l'affection peut se présenter : le spasme fonctionnel et la paralysie musculaire fonctionnelle. Mais cette seconde forme, annoncée comme très-rare, aurait besoin d'être mieux affirmée. D'ailleurs, elle ne semble pas avoir de rapport direct avec l'affection, dite crampe des écrivains, qui consiste essentiellement dans la contraction momentanée de certains muscles se manifestant exclusivement pendant l'action d'écrire.

Celte contraction, elle-même^ est loin de se présenter avec des caractères identiques dans tous les cas. Tantôt c'est un spasme, simple contraction indolente , affectant brusquement l'un des muscles chargés de maintenir l'attitude du membre; d'autres fois, une contraction continue, douloureuse même, qui justifie l'expression de crampe, employée pour la désigner; d'autres fois encore, des tremblements ou une série de convulsions cloniques, que Gazenave (2) (de Bordeaux) caractérise du nom de tremblement oscil-

(1) Duchenne, loc. «Y., p. 928.

(2) Gazenave, De quelques infirmités de la main droite qui s'opposent à ce que les malades puissent écrire^ et du moye7i de remédier à ces infirmités, broch, avec pi. Paris, 1847.

latoire. A ces formes , il faut ajouter celle qui résulte du défaut de synergie dans les muscles qui doivent exécuter les mouvements nécessaires pour tenir la plume. Une diversité non moins grande s'observe également par rapport aux muscles affectés. Gliez un malade, ce sont les fléchisseurs, et alors on voit un ou plusieurs doigts, fortement attirés vers la paume de la main, se fermer avec force. Chez un autre, ce sont les extenseurs; les doigts quittent la plume et s'en éloignent par une sorte d'effet répulsif. Chez d'autres enfin, ce sont les abducteurs ou les adducteurs du pouce ou de l'index, qui entraînent fortement l'un de ces doigts ou les deux en même temps , soit en dedans, soit en dehors.

Autant il est important et quelquefois difficile de reconnaître les variétés propres à la crampe des écrivains, autant il est essentiel de ne pas confondre l'affection elle-même avec les contractures symptomatiques des paralysies musculaires ou cérébrales, et surtout avec les tremblements de la main, dos à des causes diverses, particulièrement avec le tremblement sénile, alcoolique, etc.

Sans imiter l'exemple de Stromeyer, Dieffenbach et Laogenbeck , qui avaient cru trouver dans celte circonstance une indication à la ténotomie, on s'est contenté de chercher à maîtriser îes mouvements convulsifs de la main, à l'aide de procédés mécaniques combinés de manière, soit à neutrahser ou à empêcher l'action synergique des muscles qui se contractent, soit à maintenir la main dans une attitude déterminée. Ces moyens ont pour but de faciliter l'accomplissement de la fonction, en évitant de mettre en jeu celles des puissances musculaires auxquelles il est spécialement dévolu. Ils remplacent l'action des doigts, quand la plume est Fixée à un appareil approprié, ou rompent la synergie musculaire , si l'on donne un volume considérable au porte-plume ou si on lui ajoute des supports destinés à tenir les doigts, affectés de spasme, immobiles et inertes.

L'emploi des procédés mécaniques d'immobilisation et d'attitude a pu quelquefois arrêter les progrès de l'affection et rendre moins sensibles, pendant un certain nombre d'années , les inconvénients de la contraction des doigts 5 mais il a bien rarement amené la guérison. Il n'est donc point appelé à fournir les éléments d'un traitement curatif ; il constitue simplement un moyen palliatif, un artifice de prothèse fonctionnelle. Telle est, du moins, la conclusion qui ressort de la plupart des observations rapportées , dans lesquelles on voit un malade affecté de crampe se servir avantageusement d'un appareil pendant quelque temps, puis être obligé de l'abandonner pour en prendre un autre d'une forme différente, lequel n'apporte à son tour qu'un soulagement passager. D'ailleurs , pour être utiles, les moyens mécaniques doivent s'adapter aux conditions particulières de chaque

cas individuel. Il en résulte que leur application est soumise à des variations à peu près impossibles à prévoir. C'est ainsi que le même procédé, qui réussit à un malade, est absolument inefficace pour un autre. Il y a des cas où la contraction, limitée à un doigt, semble indiquer un spasme peu grave, de nature à céder promptement à l'usage d'un appareil peu compliqué; cependant la pratique vient démentir cette conjecture. D'autres fois, on observe des mouvements convulsifs violents dans plusieurs doigts, et néanmoins le malade se trouve notablement soulagé par un simple moyen d'immobilisation. De là, celte double conclusion, que la gravité de l'affection n'est point en rapport avec l'étendue du désordre dans les mouvements, et que jusqu'à présent aucune règle précise ne peut être posée sur les indications particulières et le choix des agents orthopédiques.

Les appareils, destinés à remédier à la crampe des écrivains, sont disposés de façon à remplir principalement les deux indications suivantes : 1° assujettir les doigts dans l'immobilité ; 2° donner à la main une attitude favorable à l'exécution des mouvements nécessaires pour écrire. On peut les diviser, à l'exemple de Debout (1), en deux catégories, suivant qu'ils sont construits en vue de servir plus spécialement à l'une ou à l'autre de ces deux destinations. Mais les remarques précédentes font voir que pour atteindre le but, il est nécessaire de donner aux appareils une disposition en rapport avec chaque cas particuher. La contraction des fléchisseurs commande des moyens qui maintiennent les doigts dans l'extension. L'effet contraire devra être cherché quand il s'agit d'une contraction des extenseurs. La même distinction est à observer suivant que l'affection atteint les abducteurs ou les adducteurs des doigts. Toutes ces déductions théoriques , il faut en convenir, ne paraissent point jusqu'à présent avoir été beaucoup utilisées dans la construction des agents mécaniques, proposés dans le but d'arrêter la crampe des écrivains, et qui, pour la plupart, ne sont autre chose que des moyens empiriques, suggérés par des tâtonnements successifs. Quoi qu'il en soit, et sans chercher à préciser davantage les conditions de leur emploi, nous allons reproduire les principaux modèles d'appareils imaginés, nous bornant à dire que chacun d'eux est susceptible d'être employé avec avantage dans tel ou tel cas, au moins pendant une certaine période de temps, bien que ces divers moyens soient loin de présentei' tous le même degré d'utihté. C'est ainsi, par exemple, que l'usage du porte-plume volumineux ou des appareils propres à tenir le pouce écarté n'a guère d'efficacité qu'au début de l'affection; que les appareils qui fixent les doigts ont, il est vrai, pour avantage de faire que ceux-ci ne laissent point échapper la

(1) Debout, Bulletin de thérapeutique, 1860, t. LVIII, p. 327.

APPÂUEîLS i'OUR LA CRAMPE DES ÊClUVAiiS'S.

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plume, mais qu'ils n'empêchent pas en réalité la crampe de se produire; qu'enfin, les appareils à manche sphérique, les chariots et les supports peuvent bien permettre d'écrire pendant quelques instants seulement, mais qu'ils ne sauraient être d'aucun secours pour les écrivains de profession.

§ 1. — Appareils maintenant l'attitude des doigts.

Il est rare que la crampe survienne pendant les mouvements successifs des doigts occupés à écrire. Le plus souvent, elle se produit au moment où la main, saisissant la plume, veut l'assujettir en opposant le pouce à l'index et au médius. Elle résulte alors de la contraction involontaire de certains muscles moteurs des doigts ou de la main, qui cherchent à se soustraire à l'effort continu, nécessaire pour Taccomplissement de la fonction. Aussi voit-on les personnes affectées d'un commencement de spasme tenter d'abord d'y remédier en augmentant peu à peu le volume du porte-plume. Cet expédient est presque toujours suivi d'une amélioration momentanée ; mais il finit par devenir insuffisant. On est alors obligé de recourir à des appareils susceptibles de s'opposer au déplacement des doigts, et de retenir ceux-ci dans la position la plus convenable pour permettre d'écrire.

.appareils de Cazesiave (1) (de Bordeaux) (fig. 359 et 360). — On doit à ce médecin, un des premiers qui se soient occupés de remédier à la

Fig. 359. — Appareil de Cazenave (de Bordeaux), pour immobiliser les doigts dans la ci

■ampe

r crampe des écrivains par les moyens orthopédiques, plusieurs modèles ■^ d'appareils construits en vue de maintenir les doigts dans une attitude fixe.

(1) Cazenave, Comptes rendus' de l'Académie des sciences, 1845, t. XXI, p. IH , et loc. cit.

IIAUJOT.

Un premier modèle (tîg. 359) est constitué par deux anneaux de caoutchouc vulcanisé, servant à immobiliser le pouce, l'index et le médius étendus en contact avec le porte-plume. Chaque anneau de caoutchouc est muni d'un ajutage avec vis de rappel, qui permet son ajustement à volonté sur le porte-plume. Ce dernier présente aussi deux vis de pression destinées à fixer la plume après qu'elle a reçu le degré de rotation convenable. Un malade, auquel l'auteur avait conseillé l'usage de ce procédé, en éprouva un soulagement tel au bout de trois mois, qu'il se crut guéri et écrivit sans appareil. Mais alors le spasme ne tarda pas à reparaître, et l'appareil redevint nécessaire.

l'iG. 360. — Appareil àcrocliels de Cazenave, pour assujettir les doigts dans la crampe des écrivains|

L'appareil représenté dans la figure 360 est celui que recommanda Cazenave comme le plus commode pour obtenir l'immobilisation des doigts^ Un étui reçoit la plume C, qui est fixée dans la position désirée, par la vis de pression A. Trois crochets B, D, E, disposés de manière à loger l'extrémité du pouce, de l'index et élu médius, sont arrêtés sur l'étui dans les point convenables, au moyen de vis de pression. Il va sans dire que la disposition de toutes ces parties, nombre et direction des crochets, volume de l'étui, etc., doit et peut être subordonnée aux exigences de chacjue cas par^ ticuîier. Cette condition est facile à réaliser avec le mode de constructioi^ adopté pour cet appareil. Quand, par exemple, il y a avantage à prendre ui étui plus volumineux, cylindrique ou ovoïde, rien ne s'oppose à ce qu( cette modification soit introduite, sans changer le reste du mécanisme.

Appareil d© Ferd. Martin (fig. 361). — C'est le plus simple et le

moins elispendieux eles moyens d'immobilisation. Il consiste en un cône de bois arrondi ou à pans coupés, d'une dimension accommoelée à la convenance du malade. Pour immobiliser les eloigts sur ce cône, il suffit ele creuser à

sa surface des cavités en rapport avec remplacement qu'ils doivent occuper. Une manière aussi simple que précise de déterminer cet emplacement, ' est d'entourer la tige d'une couche de cire à modeler, sur laquelle le malade marque l'empreinte de ses doigts, en prenant soin de leur donner l'attitude qui prévient le plus efficacement les crampes. A la place des empreintes, on creuse ensuite des cavités d'une profondeur variable, suivant le besoin.

FîG. 361. — Appareil de Ferd. Martin, pour assujellir les doigts dans la crampe des écrivains.

Lorsque le pouce seul est pris de crampe, le meilleur procédé à suivre consiste à se passer du concours de cet organe pour écrire. Les malades doivent alors éviter de s'en servir et s'habituer à tenir la plume entre le médius et l'index. Mais la fatigue, que cet exercice occasionne aux înterosseuxet aux lombricaux, expose bientôt ceux-ci à être pris de crampe à leur tour. Un moyen simple d'échapper à cette dernière complication est d'adapter la plume a une plaque de métal ou de caoutchouc durci, qui s'applique sur la face dorsale de l'index et du médius, à l'aide de deux ou de quatre 'bagues. De la sorte, le pouce reste inactif et repose sur le papier ou contre les derniers doigts, pendant que les deux premiers exécutent seuls les mouvements nécessaires pour écrire.

Appareils de Mathieu (fig. 362 et 363). -— Celui qui est représenté dans la figure 362 montre précisément le modèle delà disposition que doivent avoir les appareils destinés à fonctionner d'après le mode indiqué ci-dessus, en fixant la plume entre l'index et le médius, au moyen de deux anneaux C C. Une vis sans fin D ])ermet d'imprimer au porte-plume le degré d'inclinaison nécessaire.

. Cazenave, qui a eu également recours à ce procédé, a substitué des dés aux anneaux, et fait souder le porte-pkune à la partie supérieure du dé qui coiffe l'extrémité de l'index. Dans quelques cas, ce dernier dé seul a suffi. L'appareil ainsi constitué, pouvant alors rouler sur le doigt comme

autour d'un axe, donne la facilité de placer la plume tantôt à la face externe, tantôt à la face inférieure de l'index.

FiG. 362. — Appareil à anneaux de Malhieii, pour la crampe des écrivains limitée au pouce.

FiG. 363. — Appareil à anneaux et à crochet de Mathieu pour la crampe des écrivains limitée au pouce.

Un second appareil de Mathieu (fig. 363) fixe l'indicateur étendu parallèlement au porte-plume, par le mécanisme des deux anneaux A A, et présente un point d'appui B au pouce, qu'il laisse libre en le maintenant à distance. Le porte-plume, glissant dans une coulisse taillée sur la pièce qui supporte les anneaux et le crochet B, peut être remonté, descendu ou tourné sur son axe à volonté.

Ce moyen, qui cherche à utiliser l'action du pouce en lui fournissant un point d'appui plus ou moins écarté, a suffi pendant plusieurs années pour permettre à quelques malades d'écrire ; mais il dut ensuite être remplacé par un appareil à boule.

§ II. — Appareils maintenaut l'attitude de la main.

Les moyens mécaniques compris dans cette catégorie sont constitués, soit par une palette, soit par un support d'un volume variable, en forme de globe ou de plateau plus ou moins bombé, auquel est fixée la plume et qui sert de point d'appui à la paume de la main et aux doigts. Ceux qui présentent la forme d'un manche ou d'un plateau ont pour effet de maintenir les doigts allongés et légèrement écartés, soit dans le sens de l'abduction, soit dans celui de l'adduction, outre qu'ils les affranchissent de la nécessité de tenir la plume qui est adaptée au support.

Les variétés que présentent les appareils de ce genre sont relatives : 1° à la disposition de la base, qui est le plus généralement constituée par une sphère ou un ovoïde, d'autres fois, étalée sous forme de palette circulaire ou ovale, ou bien encore, plate et supportée par un \)kd plus ou moins

élevé; 2^ au mode de jonction de la base avec le porte-plume qui est tantôt fixe, tantôt articulé, afin de permettre son inclinaison en divers sens, pourvu ou non de crochets pour recevoir les doigts, etc. Toutes ces modifications de forme et de volume du manche, d'agencement du porteplume, ont été imaginées pour satisfaire aux exigences des différents cas, suivant l'attitude réclamée pour chaque malade. Elles ont été imposées, le plus souvent, par la nécessité de changer le mécanisme d'un premier appareil devenu insuffisant après un certain temps, par suite des progrés de l'affection ; mais elles n'impliquent pas l'idée d'un perfectionnement véritable, apporté dans la construction des agents orthopédiques de cette sorte. Cette remarque a son importance pratique : elle indique que, dans le choix des appareils, on doit procéder graduellement, du simple au composé, suivant l'exemple donné par les malades eux-mêmes, qui n'ont recours aux appareils compliqués, à large base, qu'après avoir épuisé toute la série des instruments moins volumineux et plus simples. Cependant il faut ajouter que les moyens, propres à maintenir la main dans une attitude favorable, sont généralement susceptibles de rendre des services plus importants que les procédés particulièrement destinés à immobiliser les doigts,- en ce sens qu'ils peuvent, plutôt que ces derniers, aider un malade affecté de crampe intense à tracer quelques lignes; mais leur usage devient impratiquable dès qu'il s'agit d'écrire d'une manière un peu suivie.

Appareil de ¥eipeau (fig. 36/i). — - Ce modèle, un des premiers qui furent imaginés, représente la forme la plus simple des appareils construits depuis lors dans le même genre. ïl consiste en un tube adapté d'une manière fixe à un manche en forme de poire D, Le tube glisse à frottement, ce qui permet de le monter, de le descendre ou de le faire tourner sur son axe.

FiG. 364. —Appareil à manche ovoïde de Velpeau, FiG. 365. — Appareil de Velpeau, modifié pour la crampe des écrivains. Cbarrière et pourvu d'un collet articulé.

Appareil de Velpeau, modifié par Charrîère (fig. 365). — La modification consiste en ce que le tube qui reçoit le porte-plume est réuni à la boule par un collet articulé. Cette tige intermédiaire se prolonge au centre du manche et se termine par une vis de rappel, dont le bouton fait saillie à l'extérieur. En tournant ce bouton, on diminue ou l'on augmente à volonté la distance qui sépare le tube du manche. La tige est, en outre, disposée de façon à recevoir tous les degrés désirables d'inclinaison et de rotation, grâce aux brisures à vis dont elle est pourvue.

Appareil de Charrîère (fig. 366). — • Il a pour but de remplacer avantageusement, dans certains cas, les étuis simplement pourvus d'une monture à anneaux (voy. p. 626 et 628), destinés à faciliter l'écriture avec la plume tenue entre l'index et le médius, sans la participation du pouce. Il n'est autre que l'appareil précédent avec addition de crochets A et B, susceptibles de recevoir l'indicateur et le médius.

Fig. 366. — Appareil Charrière, à manche ovoïde et à crochets, pour la crampe des écrivains.

Appareil de Mathieu (fig. 367). — Il a été construit pour un malade que les progrès continus de l'affection forçaient de recourir successivement à des manches de plus en plus volumineux. Un appareil à sphère remplissant la paume de la main ne suffisant plus à prévenir le spasme musculaire, il devint nécessaire d'ajouter des prolongements latéraux E,F, afin d'augmenter l'écartement du pouce, de l'index et du médius. Il est entendu que, dans un cas semblable, la disposition de ces arcs de cercle devrait être subordonnée aux indications présentées par l'attitude de la main. Une vis de pression H permet de donner à la tige du porte-plume une inclinaison variable. Au-dessous du manche, plus court et plus volumineux que celui des appareils ordinaires, se trouve une petite boule de cuivre G,

servant à prendre un point d'appui snr la table en glissant sur le papier. Peut-être le jeu en serait-il plus ûicile, si le point de jonction avec le manche était pourvu d'une articulation mobile dans tous les sens.

FiG. 367. — Appareil de Mathieu, à manche sphérique et à crochets, pour la crampe des écrivains.

Appareil de Cazena^e (de Bordeaux) (fig. 368). — 11 est destiné à empêcher le tremblement oscillatoire de la main pendant l'action d'écrire et consiste en une palette roulante, sorte de chariot cjui est formé d'une planchette d'acajou montée sur quatre galets et supportant deux montants concaves et matelassés, propres h s'appliquer contre chaque bord de la main. Les montants glissent dans une mortaise pratiquée à travers la planchette.

Fig. 368. — Palette roulante

chariot de Cazenave, pour le tremblement oscillatoire de la main.

de manière à être rapprochés ou écartés à volonté; leur base se fixe au point convenable à l'aide d'une vis de pression. Entre les deux montants, se trouve un support qui fournit un point d'appui à la paume de la main.

(3 32 APPAEFJLf-.

La main, tenant de la manière ordinaire un porte-plume plus ou moins volumineux, est posée sur la planchette, où elle est assujettie par le rapprochement des montants mobiles de chaque côté dans leur couhsse. Ainsi maintenue, elle se meut tout d'une pièce, entraînant à sa suite le portemain pendant l'exécution des mouvements nécessaires pour tracer des lignes sur le papier. Le déplacement de cette espèce de chariot est facilité par le jeu des quatre roulettes d'ivoire qui le supportent.

Appareils de Duchennc (1) (de Boulogne). — Le modèle représenté dans la figure 369 est plus particulièrement réservé pour les malades affectés de spasme avec flexion des phalanges, bien qu'il puisse servir dans d'autres circonstances, moyennant quelques légères modifications commandées par les indications spéciales à chaque cas. Il est constitué par une sorte de palet circulaire ou ovale, légèrement convexe à sa face supérieure et portant sur

FiG. 369. — Palet roulant de Duchenne, pour la crampe des écrivains.

son bord une plume adaptée par un mécanisme qui permet d'en varier à volonté la position et la direction. Le glissement de l'appareil sur le papier est facilité par un galet roulant, placé à la face inférieure du palet. Dans ce système, la plume n'a pas de situation déterminée par rapport aux doigts, ce qui laisse la faculté de la placer, soit entre le pouce et l'index, soit entre celui-ci et le médius.

L'appareil reproduit dans la figure 370 est construit d'après le même principe que le précédent et convient aux mêmes cas. C'est une palette circulaire ou ovale, plane et rembourrée, qui est placée sur un support ou pied plus ou moins élevé, glissant au moyen d^un galet roulant. L'inclinaison

(1) Debout, Bulletin de thérapeutique, 18G0, t. LVIII, p. 879,