APPAREILS POUR LES COURBURES DU FÉMUR ET DES OS DE LA JAMBE
interne du membre, s'articule par un pivot, en bas avec une équerre métallique clouée dans la semelle d'un brodequin, en Iiaut, au niveau du genou, avec une pièce fémorale remontant jusqu'à la partie moyenne de la cuisse. La portion de cette pièce qui concourt à former la brisure correspondant à l'articulation tibio-fémorale supporte une plaque ronde de tôle mince, convexe en dehors pour donner plus de liberté au jeu du pivot et de la tige jambière qui glisse à sa surface, concave en dedans, afin de mieux s'adapter à la saillie des condyles du genou. Sur la partie supérieure de la branche fémorale, est rivée une bande d'acier transversale, dont l'une des extrémités est munie de boutons qui servent h agrafer une embrasse de cuir fixée sur l'autre extrémité. Cette embrasse assujettit l'appareil sur la cuisse et maintient le genou appliqué contre la plaque interne, de manière à répartir le point d'appui supérieur sur toute la région. Quant au point d'appui inférieur, il est fourni par le brodequin qui revêt le pied et la partie correspondante de la jambe. Au tuteur jambier viennent s'adapter les agents destinés à exercer une pression sur la convexité de la courbure, et qui ne sont autres que des courroies transversales bien matelassées. Trois lacs sont ordinairement nécessaires: un sur le sommet de l'angle; un autre, qui est disposé obliquement au-dessus, et le troisième, placé de même au-dessous. Ces derniers, simples auxiliaires pendant les premiers temps du traitement, peuvent être enlevés dès que l'amélioration est assez prononcée.
Quand les moyens d'union de l'articulation tibio -tarsienne sont relâchés, il peut arriver que la traction opérée par les courroies, au lieu de redresser la courbure, tende à entraîner la jointure du pied en dedans. La malléole interne vient alors appuyer contre l'équerre^ et le pied se jette un peu en dehors. Il suffit, pour corriger cette disposition^ de placer un petit coussin assez dur, entre le montant et l'extrémité inférieure du tibia ; celle-ci se trouve de la sorte arrêtée. D'ailleurs Mellet avertit de ne point se préoccuper autrement de ce déplacement secondaire, suivant lui plus apparent que réel, et qu'il a toujours vu disparaître avec la courbure.
Cet appareil est plus simple et plus léger que celui à deux branches, anciennement usité, tout en présentant la même résistance. Il doit être retiré pendant la nuit; mais il est essentiel de le réappliquer avant que l'enfant se lève.
Lorsqu'on se sert d'un appareil à une seule branche pour redresser une courbure, il est essentiel que le tuteur soit exactement placé en regard de la concavité, afin que les courroies chargées de presser sur la convexité agissent en droite ligne. Si donc l'inflexion est en même temps antéro-externe, on devra reculer la tige un peu en arrière, sans quoi la traction, en devenant oblique, perdrait une notable quantité de sa force et ne se ferait sentir
que sur une partie de la déformation. Pour parer à ce désavantage, on a imaginé d'adapter au bord postérieur du tuteur une large plaque de tôle conformée exactement d'après le membre et s'étendant plus ou moins loin en arrière sur le mollet. Cette plaque, qui sert de pièce de renvoi, fait partie d'une embrasse de cuir moulé complétant le cercle en dehors et en avant. Elle fournit un point d'appui aux agents de pression, dont la direction d'avant en arrière est ainsi rendue plus directe ; de plus, elle protège le mollet, sans contrarier l'effet de la traction latérale qui continue à prendre son point d'attache sur la tige interne. Par cette disposition, l'action mécanique se fait sentir également et simultanément dans les deux directions offertes par la courbure; ce (jui est important.
Les courbures antérieures, presque toujours situées dans le tiers inférieur de la jambe, se compliquent ordinairement du relâchement de l'articulation libio-tarsienne et de la rétraction du tendon d'Achille. Aussi présentent-elles de grandes difficultés à l'appHcation des moyens orthopédiques^ attendu l'impossibilité où l'on se trouve de faire agir ces derniers directement dans le sens de la déviation et d'étabhr une pression supportable sur le bord tranchant du tibia. La seule ressource à laquelle on puisse recourir dans ce cas consiste à faire usage d'un appareil à deux branches, avec la précaution de reporter celles-ci plus en arrière, de chaque côté, et de les relier en haut par un demi-cercle métallique postérieur, afin de contenir l'extrémité supérieure du tibia, tandis qu'une large courroie antérieure, allant d'une tige à l'autre, presse directement sur la saillie osseuse de bas en haut. On devra, en outre, maintenir le talon abaissé, de manière à s'opposer à la rétraction du tendon d'Achille.
Dans le cas de courbure antéro-interne, l'appareil précédent à deux ])ranches perd une partie de ses avantages, et il est préférable de n'employer qu'un seul tuteur, qui doit alors être placé en dehors et plus ou moins en arrière. Rien n'empêche, d'ailleurs, d'ajouter une plaque de renvoi à ce tuteur, de l'arrêter au niveau du genou ou de le prolonger jusqu'à la partie moyenne de la cuisse, selon le besoin. Mais, ainsi que le fait remarquer Mellet, quelque bien appliqués c[ue soient ces moyens mécaniques, ils n'ont jamais qu'une action très-lente et ne servent guère qu'à soutenir un peu l'os, tandis que l'accroissement le développe en hauteur. La cause de leur insuffisance tient d'abord à la direction oblique dans laquelle s'opèrent les tractions, et en second lieu au faible degré de force qu'il est possible de déployer; attendu que, malgré la précaution d'interposer des coussins entre les courroies et le bord tranchant du tibia, la pression est toujours trop douloureuse et bientôt suivie de l'ulcération de la peau, si clic est exercée d'une ujanière un peu énergique et continue.
APP4HETLS POUR T.l- PIED BOT. G()l
Mais comme, le plus ordinairement, la courbure interne coïncide avec la déviation dn genou dans le même sens, et qu'il est indiqué avant tout de remédier à cette dernière difformité, on utilise la branche externe de l'apreil appliqué dans le but de redresser le genou pour agir, sur l'inflexion de la jambe, à l'aide de courroies disposées à cet effet. Dans cette circonstance, l'action des moyens mécaniques demande beaucoup de temps et de soins avant d'arriver à remédier au défaut d'harmonie entre les articulations du pied, du genou et de la hanche. Il est même assez souvent nécessaire d'immobiliser l'articulation tibio-fémorale, afin de s'()pj)()S(M- au renversement de la pointe du pied en dedans.
Am. IV. •— PlEf) 150T.
Quelle que soit la variété offerte par cette difformité : que le pied soit varus, valgus, équin, talus; que la déviation soit simple ou composée, faible ou considérable, congénitale ou accidentelle, due à la rétraction ou à la paralysie partielle de certains muscles, le traitement comporte, dans tous les cas, les mêmes indications, qui consistent toujours à : l'' ramener le pied dans la direction normale et lui restituer une bonne conformation, en agissant en sens inverse du déplacement; 2° maintenir le redressement obtenu et prévenir la reproduction de l'inflexion.
Pour redresser le pied, il faut allonger les tissus raccourcis, rétablir les rapports réguliers des surfaces articulaires déviées, et contre-balancer ou remplacer par des forces constantes à tension fixe ou élastique, l'action des muscles rétractés, contractures ou paralysés, de façon à corriger la mauvaisf^ direction des jointures primitivement ou consécutivement déformées.
Trois ordres de moyens sont à la disposition du chirurgien pour reniplir les indications successives qui viennent d'être indiquées. Ce sont :
lo Les mouvements provoqués à l'aide de manipulations journellement répétées.
2*^ L'action d'appareils mécaniques spéciaux.
3° La section des parties qui opposent au redressement une résistance énergique.
De ces trois ordres de moyens, celui qui comporte l'emploi des machines est supérieur aux deux autres, parce qu'il peut, à la rigueur, suffire à lui seul, tandis que les manipulations et la ténotomie ne sauraient se passer du concours des agents mécaniques. Il est vrai que ces trois modes opératoires, loin de s'exclure, sont au contraire le plus ordinairement associés.
Les manipulations, dont l'emploi était proclamé indispensable par les continuateurs de la méthode de Venel, furent considérées pendant lui cer-
lain temps comme un élément essentiel pour la cure du pied bot. Tel était encore l'avis de Bonnet, qui déclare que sans elles, les appareils, même avec le secours des sections tendineuses, ne peuvent produire que des résultats insuffisants. Cependant, la plupart des orthopédistes de notre époque, sans contester toute utilité à ce mode de traitement, sont loin de lui accorder la même importance.
Les moyens mécaniques diffèrent selon qu'ils sont particulièrement destinés à agir dans la première période du traitement, consacrée au redressement, ou dans la seconde période, pendant laquelle on cherche à assurer le maintien du résultat acquis.
Les premiers, c'est-à-dire les appareils de redressement, par cela même qu'ils sont appelés à exercer une certaine violence sur les parties, h l'aide (le mécanismes plus ou moins puissants, exigent en général que le membre soit tenu au repos. Les seconds, c'est-à-dire les agents de contenûon, ont au contraire pour fonction de soutenir le pied pendant la marche. L'emploi des moyens de l'un ou de l'autre ordre peut être successif ou combiné. Tantôt, en effet, on laisse l'appareil de redressement appliqué sans interruption jusqu'à ce cjue le pied soit ramené à sa conformation normale, et ce n'est qu'après avoir obtenu ce résultat qu'on lui substitue un appareil de contention. D'autres fois on fait alterner le fonctionnement des deux genres d'appareils. Celui qui sert au redressement est appliqué pendant la nuit seulement; il est remplacé, pendant le jour, par un appareil de marche.
L'application des agents mécaniques avait anciennement une importance capitale, alors qu'elle faisait à elle seule tous les frais du traitement du pied bol. Il en fut ainsi jusqu'au moment où la ténotomie fournit le moyen de vaincre sur-le-champ les principales résistances. Depuis cette époque, le traitement du pied bot par les procédés mécaniques n'est plus guère mis en usage, sans le concours des sections sous-cutanées, que dans le cas de déviation légère chez les jeunes enfants ou de déformation accidentelle chez l'adulte. Ce n'est pas que, réduit à ses seules forces, il soit absolument impuissant. Les faits tirés de la pratique de Jaccard, d'Ivernois et Mellet, qui appliquaient la méthode de Venel", tendraient au contraire à prouver que ce mode de traitement peut toujours amener la guérison^, quelle que soit la gravité de la déformation. Mais si, de nos jours, on est d'accord pour lui reconnaître une efficacité réelle, quoique non absolue, d'un autre côté on connaît mieux ses inconvénients, et l'on sait combien il est long, difficile, douloureux; combien ses résultats définitifs sont souvent imparfaits et précaires, puisqu'ils ne sauraient être conservés sans que le sujet redressé continue à porter un appareil content! f pendant plusieurs années. On conçoit
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dès lors avec quel empressement la ténotomie, qui offre l'avantage de faire disparaître instantanément les obstacles si péniblement combattus par la pratique antérieure, dut être accueillie à son apparition. Son application, en prenant une extension rapide, devint un moment robjet d'une sorte d'entraînement qui faillit la compromettre. C'est ainsi que le désir de généraliser un procédé opératoire utile, pour l'élever au rang de méthode prépondérante^ conduisit la chirurgie orthopédique à des exagérations telles, que, a])rès avoir divisé le tendon d'Achille, on coupa successivement tous les tendons l'étractés, puis les muscles, les aponévroses et enfin les ligaments articulaires. L'époque actuelle, éclairée sur la valeur des sections multipliées, a réagi contre l'usage abusif du ténotome, auquel se laissèrent entraîner les principaux promoteurs de la méthode nouvelle, V. Duval, J. Guérin, Bonnet, etc. Au heu de couper tous les tendons rétractés^ on s'accorde maintenant à faire un choix entre eux et à ne diviser que ceux dont la résistance est absolument réfractaire à l'extension lente par les procédés mécaniques. Quant aux autres, et à plus forte raison les muscles et les hgaments, on se fait une règle de les respecter toutes les fois qu'ils sont susceptibles de céder. On sait aussi que la ténotomie, généralement incapable de procurer par ellemême la guérison de la difformité, ne fait que placer celle-ci dans des conditions plus favorables à l'action des moyens de redressement et de contention , dont l'intervention consécutive est indispensable. Mais comme, d'une part, la durée du traitement est notablement abrégée et la douleur infiniment moins vive lorsque les tendons résistants ont été d'abord divisés; que, d'une autre part, les sections sous-cutanées ne sont, le plus ordinairement, suivies d'aucun accident sérieux, il devient très-difficile de déterminer pratiquement dans quelle mesure l'un et l'autre ordre de moyens doivent participer au traitement des diverses variétés de pied bot.
En ce qui concerne le tendon d'Achille^ on est à peu près d'accord ; car il est généralement admis cjue la section du triceps est indiquée et doit être pratiquée dans le varus des enfants, dans le pied équin direct ou comphqué soit de varus léger, soit de pied creux. Mais il n'en est plus de même, touchant l'opportunité de la section des tendons autres que le tendon d'Achille. t. Voici à cet égard l'avis de Bouvier (1), dont la compétence et le savoir en Ë pareille matière font autorité. « Après la première enfance, c'est encore le P triceps sural qui produit une résistance capable d'empêcher la guérison. Les autres muscles du pied et l'aponévrose plantaire s'étendent le plus souvent par la seule action des machines. Si pourtant, après l'emploi des moyens mécaniques, l'extension de ces parties n'est pas suffisante, il sera
(1) Bouvier, ouvrage cité, p. 259,
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toujours temps de les diviser, après avoir bien constaté quelles sont celles qui résistent encore. On suivra la même règle dans le talus et dans le valgus. Les fléchisseurs du pied, les péroniers latéraux réclament, en effet, bien moins souvent que le triceps sural l'emploi de la ténotomie. »
D'après le même chirurgien, les indications particulières, qui doivent servir de règle de conduite relativement aux sections tendineuses peuvent être résumées de la manière suivante. En principe et malgré son innocuité presque constante, la ténotomie ne doit être pratiquée que lorsque les deux autres modes de traitement sont incapables d'amener la guérison. Ainsi, elle est moins souvent nécessaire pour le pied bot accidentel que pour le pied bot congénital; parce que le premier résiste moins que le second à l'action des appareils de redressement. Dans la rétraction commençante, même congénitale, quand le muscle cède à l'extension, la ténotomie est en général superflue. Il faut alors se borner à l'emploi des moyens mécaniques, continué pendant un temps suffisant. Pour les rétractions plus anciennes ou plus prononcées, la ténotomie est la règle, même dans la première enfance ; le traitement mécanique exclusif est l'exception. Dans ces conditions, le choix ne saurait être douteux, lorsqu'on met en balance, d'un côté, la durée quatre ou cinq fois plus longue du traitement par les machines, la somme de douleurs qu'il produit, les chances d'accidents auxquels il expose, excoriations, etc. , et de l'autre, la rapidité de la cure après les sections tendineuses, la simplicité de l'opération et de ses suites.
L'utilité de la ténotomie se révèle encore par d'autres avantages. Dans le traitement du varus et du pied-équin, les procédés mécaniques parviennent rarement à amener la flexion du pied au delà de l'angle droit, au moins d'une manière durable. La ténotomie permet un mouvement de flexion plus étendu. En second lieu, les muscles fortement rétractés ont beaucoup plus de tendance à retomber dans le même état, après qu'ils ont été allongés par l'extension, que lorsqu'ils doivent leur allongement à l'interposition d'une substance de nouvelle formation entre les bouts de leurs tendons divisés.
En principe, le traitement du pied bot doit être commencé aussitôt après la naissance. Cependant il est plus sage, lorsque le tendon d'Achille doit être divisé, de laisser écouler un ou plusieurs mois avant de procéder à cette opération. Pendant ce temps, on s'assure de la santé générale, de la force, des chances de vie de l'enfant. On en profite aussi pour l'habituer peu à peu à supporter les moyens mécaniques, pour s'assurer du degré de rétraction des muscles. Hors de l'enfance, la ténotomie est praticable avec succès à tout âge, pourvu que la déviation ne date que d'un petit nombre d'années. K est rare que le traitement du pied bot congénital, entrepris au
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delà de quinze à vingt ans, soit suivi d'un bon ivsultal. Sous ce rapport, la variété à laquelle appartient la défornialion est une condition dont il faut tenir compte. Ainsi, la section des tendons est susceptible d'être encore pratiquée avec avantage à un âge beaucoup plus avancé dans le cas de pied équin ou de talus, que lorsqu'il s'agit du varus et même du valgus. Son efficacité dépend avant tout du plus ou moins de développement de certains éléments constituants de la difformité. Tant que l'élément musculaire prédomine dans l'ensemble des phénomènes qui engendrent la déviation, la ténotomie offre des chances de réussite; elle est à peu prés impuissante, au contraire, si c'est l'élément fd:)reux ou osseux. Dans les pieds bots très-anciens, elle devient absolument contre-indiquée, parce qu'elle exposerait à détruire des dispositions anatomiques utiles bien qu'anormales, et à laisser ainsi un membre moins difforme peut-être, mais en même temps moins apte à remphr ses fonctions. Il faut ajouter, enfin, que son application ne serait pas moins nuisible dans le cas de pied équin très-prononcé, lorsque le membre atrophié et peu développé présente un raccourcissement notable et que, d'ailleurs, la difformité n'a plus de tendance à s'aggraver.
Quant au pied bot d'origine paralytique. Bouvier conseille de l'opérer si les paralysies et les contractures sont telles qu'après la ténotomie, la marche puisse être rendue plus facile, ou bien quand on a lieu de craindre que les progrès de la déviation ne finissent par devenir un obstacle sérieux à la progression. Mais il faut s'abstenir de toute opération dès que la paralysie est assez étendue pour mettre le membre, même redressé, hors d'état de rendre aucun service.
La meilleure manière de combiner l'emploi des différents ordres de moyens propres au traitement du pied bot a été ainsi tracée par Bonnet (1 ). « On commence par la section des tendons. Celle-ci opérée, on imprime au pied des secousses vigoureuses, par lesquelles on rompt les adhérences, et l'on ramène le pied immédiatement à une rectitude aussi complète que possible. L'opération terminée, on recouvre chaque piqûre de bandelettes de coUodion ; on laisse le pied revenir à sa direction première et on l'entoure de bandes médiocrement serrées. Au bout de trois ou quatre jours, on le place dans un appareil sans exercer de forte compression, et lorsqu'il n'est plus douloureux, on l'en fait sortir deux ou trois fois par jour pour lui imprimer des mouvements artificiels pendant un quart d'heure à une demi-heure, avec les mains si c'est un enfant, avec les appareils spéciaux si c'est un adolescent ou un adulte. Ces manœuvres sont continuées pendant plusieurs mois, jusqu'à ce que le pied ait repris sa rectitude. Dès que
(1) Bonnet, Traité rie tliérapeuiique des maladies articulaires, 1853, p. A9/J.
la face plantaire peut appuyer sur le sol, on permet la progression et l'on soutient le pied au moyen de tuteurs, qui Tempêchent de se tordre de nouveau. ))
En définitive, après comme avant la méthode des sections tendineuses, l'emploi des moyens mécaniques constitue toujours l'élément essentiel du traitement du pied bot. Suffisant à lui seul pour vaincre les déviations | légères et peu résistantes, il est encore, dans tous les autres cas, le complé-| ment indispensable de la ténotomie et l'agent principal de la guérison.
§ I. — Appareils de redressement.
Avant que l'art orthopédique eût pris les développements qu'il possède"! actuellement, c'est-à-dire jusqu'au commencement de ce siècle, on s'occupait peu de la cure du pied bot, et l'on ne connaissait pour la tenter que lej bandage à semelle de cuir ou de plomb d'Hippocrate (I); la bottine de cuir bouilli fendue en avant et sous la plante du pied, employée par Amb. Paré (2); l'appareil articulé à double tige de Fabrice de Hilden (3). Mais depuis] l'époque où le traitement mécanique de cette difformité fut institué par' Venel et Scarpa, les appareils se sont considérablement multipliés. Quelle que soit leur diversité, on peut cependant les ramener tous à trois groupes basés sur les principes d'après lesquels ils sont établis et leur mode d'action. Ces trois groupes comprennent :
1*^ Les appm'eils de pression et de traction doués d'une force à tension fixe, pourvus par conséquent d'un mécanisme qui permet d'abord de donner aux différentes pièces dont ils se composent une inflexion en rapport avec celle de la déviation, et ensuite de les redresser graduellement.
2° Les appareils d'attitude, qui présentent la forme d'un pied bien, conformé, et dans lescjuels on fait entrer le pied dévié. A cette classe sej rattachent les bandages inamovibles et les appareils modelés, appliqués sur le membre maintenu momentanément redressé, soitpar les mains, soit après la section tendineuse.
3° Les appareils de traction à force élastique.
A ces divers procédés mécaniques propres à opérer le redressement, il faudrait encore, si l'on voulait imiter l'exemple de Bonnet, ajouter la série d'appareils qu'il imagina pour combattre l'ankylose fibreuse du pied, et dont il proposa l'application au traitement du pied bot, comme moyen de faciliter l'exécution des manipulations. Nous avons eu déjà l'occasion de dire, en reproduisant ces appareils (voy. p. 40Z^5fig. 255, 256 et 257), com-
(1) Hippoerate, Œuvres, trad. par Liltré, 1844^ t. IV, p. 78.
(2) Ambr. Paré, Œuvres complètes, édition Malgaigne, t. Il, p. 61û.
(3) Fabrice de Hilden, Observationum et curationum chirurgicarum cent. V, DS, 89. Lyon, 1641.
bien leur auteur s'était fait illusion sur l'efficacité de leur mode d'action, lorsqu'il les croyait susceptibles de remplacer la main du chirurgien pour communiquer aux différentes articulations du pied des mouvements forces et gradués dans des directions déterminées, et qu'il leur attribuait un pouvoir suffisant pour amener le redressement à eux seuls, sans le secours des D'actions ou des pressions continues.
I. — Appareils de pression et de traction à force de tension fixe.
D'une manière générale, les moyens orthopédiques appartenant à cette catégorie se composent d'une partie supérieure qui s'applique à la jambe, où elle prend un point d'appui, et d'une partie inférieure sur laquelle le ])ied est assujetti. A ces deux parties est adapté un mécanisme dont le fonctionnement a pour effet de leur imprimer une direction opposée à celle de la déviation, de façon à les faire agir en sens contraire de celle-ci, avec une ])uissauce proportionnelle au degré de la résistance. Mais, comme le plus souvent la déformation est complexe et qu'elle affecte en même temps, tantôt dans le même sens, tantôt dans un sens alternativement inverse, les différentes lignes articulaires du pied, soit d'abord la ligne de l'articulation libio-tarsienne ou de la médio-tarsienne, en second lieu celle des articulations astragalo-calcanéenne et tarso-métatarsienne, et enfin celle des orteils ; comme, d'autre part, l'intensité de la résistance est loin d'être égale au niveau des diverses hgnes articulaires, puisque dans la déviation tibio-tarsienne elle est due principalement aux muscles, tandis qu'elle provient surtout des ligaments et des os dans les inflexions médio-tarsiennes, on a cru devoir décomposer la portion pédieuse des appareils en plusieurs fractions articulées ou la pourvoir de mécanismes spéciaux, afin de créer ainsi des centres de mouvement distincts, correspondant exactement aux principales lignes articulaires du tarse^ du métatarse et des orteils, et de donner à chacun de ces centres de mouvement une force en rapport avec la résistance particulière qu'il est appelé à vaincre. Poiu^ satisfaire à toutes ces conditions réunies, il a fallu multiplier les mécanismes dans un espace très-restreint, si bien que les appareils établis de la sorte, en vue de suffire à toutes les éventualités possibles dans le traitement des pieds bots^ présentent un degré de comphcation telle, que leur construction cesse d'appartenir à la classe des objets pratiques et usuels, pour passer dans la catégorie des œuvres d'art.
Dans la limite des besoins ordinaires de la pratique, les indications que le mode de fonctionnement des moyens orthopédiques à force de tension fixe est appelé à remplir pour effectuer le redressement des pieds bots, se réduisent à trois essentielles, suivant que la déviation affecte isolément ou
conjointement Tune on l'autre des trois principales lignes de mouvement du pied, à savoir : 1" l'extension ou la flexion ; 2° l'adduction ou l'abduction ; 3° la rotation en dedans ou la rotation en dehors sur l'axe antéro-postérieur. îl est donc nécessaire que les appareils destinés à ramener le pied < dans la rectitude normale soient susceptibles, par des mécanismes à brisure ou à levier, de produire trois centres de mouvement en rapport avec les diverses inllexionsde la déformation, afin d'être en mesure d'agir, soit séparément, soit simultanément sur chaque déplacement particulier. Tel est, en effet, le mode de construction des appareils de redressement actuellement en usage. Ces appareils remplissent les indications ci-dessus énoncées à l'aide de différents mécanismes plus ou moins compliqués, tels que ceux, de l'engrenage à roux dentée, de la vis de pression, de la vis de rappel, du levier de fer doux, ou du levier trempé en ressort, etc., dont les plus usités ont déjà été décrits ailleurs (voy. p. 375, fig. 235, 236 et 237).
Les moyens orthopédiques dont le mode d'action est basé sur l'emploi d'une force h tension fixe peuvent servir également bien pour le traitement . de toutes les variétés de pied bot, à la condition d'apporter dans la disposition de leurs éléments constitutifs les changements nécessaires pour mettre le mécanisme de redressement en rapport avec la direction affectée parla déviation, iiinsi, par exemple, ceux qui sont destinés au traitement du varus doivent présenter un arrangement tel, que leur mécanisme agisse de manière à effacer l'angle formé par l'avant-pied et le tarse; à faire tourner ces deux parties du pied de dedans en dehors sur leur axe antéro-postérieur, surtout l'antérieure, qui doit en outre être ramenée en haut; enfin, à fléchir le tarse sur la jambe en abaissant le talon. Les appareils étabhs de la même façon,. mais avec une disposition inverse de leur mécanisme, deviennent applicables au traitement du valgus, dont les indications sont opposées à celles du varus. Quant aux moyens mécaniques dirigés contre ^ le pied équin, leur construction n'a pas besoin d'être aussi complexe, puisqu'elle n'a d'autre effet à produire que l'élévation de la pointe du pied et l'abaissement du talon.
Bea.ucoup d'appareils proposés à l'époque des premières tentatives entreprises pour ie traitement du pied bot sont maintenant abandonnés et n'appartiennent plus qu'à l'histoire de l'art. Il n'y aurait donc qu'un intérêt rétrospectif assez médiocre à mentionner certains d'entre eux, tels que l'attelle articulée de Sheldrake (l), les appareils de Stromeyer, Aveling (de Sheffield), Tamplin (2), etc. Mais il ne sera peut-être pas sans utilité
(1) Sheldrake, PracHcal Essny on the cluhfoot and other distorsions in ihe kg and feet. of children. London, 1798^ in-8.
(2) Voyez pour ces derniers, Bigg-, Orthopraxy. hm^on, i^^^, p. 50l et 523, fis-. 4 82.
APPAREILS rOUV» LE REDRESSEMENT DU PIED ROT. 669
de rappeler hrièvement les caractères essentiels de ceux qui rcnlermcnt le point de départ des principales dispositions encore usitées aujourd'hui, cl qui sont dus à Vencl, Scarpa, Jôrg, Delpech, Boyer, Delacroix, etc.
/ipparciis «îe Vend (fig. 'dlU). — Deux macllincs différentes ont été attribuées à Venel par ses élèves. Celle dont il paraît avoir fait usage dans le début fut décrite par Briickner (î) et Wantzel ('2), sous le nom de presse de Vend. Jaccard (3), successeur de Venel à Orbe (Suisse), en fit connaître le modèle à Taris. La seconde, appelée sabot de Venel, diffère notablement de la première, surtout après les modifications que lui apportèrent successivement Jaccard, d'ivernois et 31ellet, dans le but de l'amener à une plus grande simplification. La majeure partie de ces modifications semblent dues à Jaccard, qui supprima les pièces métalliques latérales employées primitivement par Venel; et réduisit l'appareil à une semelle de tôle quadrangulaire, montée sur deux tasseaux de bois, munie d'une talonnière de cuir et de courroies. D'ivernois {h) remplaça la semelle de tôle par une semelle de bois, et Meliet apporta quelques changements dans la disposition des courroies et delà talonnière. Malgré les améliorations réalisées par Jaccard, ces deux derniers orthopédistes n'en persistèrent pas moins à attribuer à Venel, leur maître, l'appareil simplifié, dont ils ont donné la description,
La presse de Venel était constituée par une semelle de tôle, sur laquelle étaient ajustées plusieurs pièces articulées en rapport avec les bords du pied et le talon. La pièce externe, fixe, était doublée d'une plaque matelassée, mobile à l'aide d'une vis de pression, qui la faisait appuyer contre l'angle saillant du tarse. La pièce interne, indépendante du fond, pouvait être éloignée ou rapprochée du bord de la semelle par l'intermédiaire d'un barreau qui était retenu transversalement à la face inférieure de l'appareil, dans une coulisse spéciale. A cet effet, l'extrémité externe du barreau présentait un pas de vis reçu dans unécrou, au moyen duquel il était facile de l'attirer en dehors ou de la repousser en dedans. Sur cette planchette interne, vers le milieu de sa face correspondante au bord du pied, se trouvait le point de jonction de deux autres pièces assemblées par une charnière commune à axe vertical. Ces deux pièces articulées, matelassées et garnies de coussinets, étaient susceptibles d'être refoulées à volonté de dedans en
(1) Briickner, Ueher die Natn/-, Ursachen und Behandlung der EinvMrts^ (jekrûmmten Fusse. Golha^ 1796.
(2) Waritzel, Dissertatio inaug. de talipedibm varis. Tubing., 1798.
(3) Jaccard in Maisonabe, Orf/iopédie clinique sur les (h'/fori^diés^ i^2à, i. U, p. 99.
(4) D"lvernui>^j Essm sur la torsion des pieds et sur le nictlleur mogen de les guérir. Paris, 18U, iti-8°, iig.
dehors, au moyen devis de pression traversant liorîzonlalement la planchette latérale interne. La pièce antérieure, pourvue d'un prolongement propre à abaisser les orteils en les recouvrant, devait appuyer contre le gros orteil, afin de repousser en dehors et en bas l'avant-pied dont elle embrassait la convexité. La postérieure, presque demi-circulaire et ayant la forme d'une talonnière, exerçait la même action sur la face interne du calcanéum, qu'elle attirait en bas, à l'aide de son extrémité recourbée, en même temps qu'elle le reportait en dehors.
La partie jambière de cet appareil, dont la portion podale vient d être indiquée, était formée d'une tige de fer doux s'appliquant sur le côté externe ou sur le côté interne du membre, suivant les indications. Cette tige s'adaptait par son extrémité inférieure dans une douille située sur la partie postérieure de la pièce podale. Son extrémité supérieure était assujettie à la jambe, à l'aide d'une embrasse agrafée au-dessous du genou.
La tige de fer doux présente l'avantage de fournir un levier flexible à volonté et gardant l'inflexion donnée, assez résistant pour relier solidement le pied à la jambe, assez puissant pour agir selon le degré d'inflexion communiquée , avec une force continue et mesurée, sur le pied, qui se trouve ainsi attiré sûrement dans un sens opposé. Le mécanisme simple, rationnel et efficace du levier flexible, trouvé par Venel, méritait d'être conservé, et il l'a été en eflet. Mais la partie de la machine formant la' presfie a été abandonnée connne trop compliquée et d'une application trop longue et surtout trop fatigante pour les malades. Il faut convenir, cependant, que sa construction logiquement déduite était susceptible de produire un effet puissant.
Le sabot de Venel (fig. 37Zj), tel qu'il a été transmis par Mellet (1) après Jaccard et d'Ivernois, se compose des parties suivantes : 1° Sa base est constituée par une semelle de bois de forme quadrangulaire, ayant la même largeur, mais un peu plus longue que le pied, montée sur des tasseaux placés longitudinalement sous chaque bord latéral La longueur de ces tasseaux, qui sont destinés autant à faire poser le pied à plat qu'à garantir les boutons métaUiques fixés sous la planchette pour agrafer les courroies^ doit dépasser un peu celle de la semelle en avant, afin de préserver contre les frottements le bout du bas de laine dont le membre est chaussé, et d'empêcher les malades de marcher sur la pointe du pied. La partie postérieure de la semelle est percée de deux mortaises longitudinales, livrant passage aux languettes de la talonnière, qui vont se fixer à un bouton de fer placé a la face inférieure de la planchette entre les deux ouvertures. Au-dessous de
(i) Mellet^ ouvrage cité, ^. Md^ pi. XVI.
lii portion antérieure de la semelle, se trouve un second boulon métallique ; il sert à accrocher l'extrémité d'une petite courroie, dont l'autre bout est cousu à la pointe du bas de laine qui revêt le membre. Cette courroie a pour fonction de retenir le pied sur la planchette et d'empêcher son glissement en arrière. D'autres boutons, fixés sur les bords, reçoivent les courroies destinées à maintenir l'avant-pied appliqué sur la planchette. 2° La seconde pièce est une équerre de fer, qui s'ajoute à la semelle, soit sur le bord ex-
FlG. 374, — Appareil dit sabot de Venel, pour le redressement des pieds bots.
terne quand le pied-bot est tourné en dedans, soit sur le bord interne, s'il est tourné en dehors. Cette pièce est rivée à la face inférieure de la moitié postérieure de la semelle, un peu au devant des ouvertures qui livrent passage aux languettes de la talonnière, de telle sorte que sa face interne corresponde à la saillie présentée par le côté externe et supérieur du tarse, lorsque le pied est placé dans l'appareil. Son bord supérieur, taillé en demicercle, doit légèrement dépasser en hauteur le niveau du cou-de-pied; il est garni en dedans d'un coussinet rempli de crin ou de laine. Sa face externe
préseiUe une douille destinée à recevoir l'extrémité du levier. Eu avant de la douille, se trouve un bouton métallique sur lequel viennent s'attacher les courroies qui retiennent le cou-de-pied. 3° Un levier ou tige ronde de fer doux, flexible à volonté, aplati à son extrémité inférieure pour entrer dans la douille, terminé en haut par un renflement sphérique, constitue la partie jambière, propre à servir de point d'appui à la semelle. Cette tige, dont la grosseur diminue insensiblement de bas en haut, doit s'élever jusqu'à la hauteur du genou; sa partie supérieure est munie d'une courroie qui embrasse la jambe au-dessus du mollet. U° Une pièce de cuir souple, mais assez résistant pour ne pas se déformer trop vite, forme la talonnière. Sa partie antéro-inférieure est échancrée au niveau du cou-de-pied; son bord postéro-inférieur l'est également, afm de laisser passer le talon. Par sa portion supérieure, elle entoure le bas de la jambe, où elle est assujettie à l'aide d'un lacet. Ses deux languettes inférieures, après avoir traversé les mortaises de la semelle, sont agrafées au bouton placé à cet eflet au-dessous de la planchette. 5° Deux ou plusieurs courroies chargées de maintenir l'avant-pied se fixent de chaque côté aux boutons qui se trouvent sur la partie antérieure de la semelle et sur l'équerre. Enfin, quelques coussinets, de forme et de consistance variées, sont nécessaires pour être interposés dans les points plus particulièrement soumis aux effets de la' pression.
Avant d'appliquer cet appareil, on commence par envelopper le pied d'une bande de flanelle ; puis, on le chausse d'un bas de laine ordinaire portant à son extrémité une petite courroie. On le place ensuite sur la semelle de bois, de façon que la face plantaire repose dans la plus grande étendue possible. On engage le talon dans la talonnière, et on lace celle-ci sur la. jambe. Après quoi, l'avant-pied est assujetti sur la semelle, à l'aide de la petite courroie cousue au bout du bas et des courroies transversales, qui servent à faire appuyer la saillie des os du tarse contre le coussinet doublant la face interne de l'équerre. Cela fait, on engage le levier dans la douille, et après lui avoir donné une courbure convenable, on le rapproche de la jambe. Lorsqu'on juge suffisant l'effet produit par son application, on le fixe au moyei^ de l'embrasse supérieure. Pour donner au levier les couri3ures désirées, ori' se sert de l'instrument connu sous le nom de griffe, ou barre d'acier armée à ses extrémités d'un double crochet, avec lequel on saisit la tige de fer doux h l'endroit où l'on veut produire une inflexion.
Le redressement de la déviation en dedans s'obtient par une sui(e de courbures plus ou moins prononcées, imprimées au levier dans le sens antéro-postérieur et dans le sens latéral, avec cette difi'érence que le rayon de la courbure d'arrière en avant doit diminuer progrcssivancnt à mesure
que le pied revient à la rectitude, pendant que celui de la courbure dirigée de dedans en dehors augmente, au contraire, en proportion égale. Ces inflexions du levier correspondent de la sorte au mouvement de rotation que le pied exécute sur lui-mC'me en se redressant, et qui a pour conséquence d'abaisser la plante et de relever le bord externe ; si bien que, quand l'extrémité supérieure du levier approche de la jambe, la courbure postérieure^ d'abord très-prononcée, diminue peu à peu pour disparaître complètement ; tandis que la courbure latérale en dehors el en avant, à peine marquée au début, devient de plus en plus accusée. A ce point du traitement, le redressement est à moitié effectué. Le pied repose à plat sur la plante; la saiUie des os du tarse est effacée, et l'avant-pied se trouve dans la direction de l'axe de la jambe. Mais la pointe du pied est toujours abaissée, le talon relevé et le mouvement de flexion presque nul L'indication qui reste à remplir dans la seconde partie du traitement consiste donc à faire disparaître la déviation persistante dans le sens de l'extension. On l'accomplit en donnant au levier une impulsion en avant, de manière à transformer insensiblement ses courbures latérales et postérieures en inflexions antérieures, en ayant soin pendant ce temps de tenir le bord externe du pied comme suspendu sur le sol. Lorsqu 'enfin on est parvenu à abaisser le talon, à relever la pointe et le bord externe du pied, à effacer la saillie dorsale du tarse et à restituer au mouvement de flexion une étendue suffisante, l'appareil de redressement a terminé son rôle et doit être remplacé par un moyen de contention.
Le même appareil représenté dans la figure 374, construit en sens inverse, c'est-h-dire avec l'équerre et le levier sur le côté interne, devient applicable au traitement du valgus, et son fonctionnement est alors soumis aux mêmes règles que celles qui viennent d'être indiquées pour redresser le varus.
Dans le cas de pied équin, son ajustement demande €|uelquefois un changement par rapport à la position de l'équerre, qui devra être placée à droite ou à gauche, suivant que le pied tend à se dévier vers l'un ou l'autre côté. Si le pied est en ligne droite avec la jambe, il vaut mieux laisser l'équerre en dehors, à cause de la propension de l'avant-pied à faire saillie dans ce sens pendant le mouvement de bas en haut. D'autres fois, il est nécessaire de mettre deux équerres; une en dedans, l'autre en dehors. On aura soin alors que les deux leviers soient toujours également incurvés en avant.
Il est à peine utile de faire observer que la disposition des pièces accessoires qui garnissent l'appareil, talonnière, courroies, coussins, etc. , est appelée à varier presque dans chaque cas, suivant les circonstances. Tantôt il faudra une équerre plus ou moins haute^ plus large ou plus étroite, plus avancée ou plus reculée; tantôt un coussin plus ou moins épais, plus ou
GAUJOT, [\ 3
674 APPAUEILS.
moins dur. Il en est de même de la coupe de la talonnière, qui devra être appropriée de telle sorte, (\ue son échancrure postérieure soit largement ouverte si le talon est volumineux, ou plus étroite lorsque le talon est petit, peu proéminent.
Chez les sujets dont le tendon d'Achille est très-saillant, Mellet préfère, au lieu de suivre l'exemple de Jaccard et d'Ivernois qui garnissaient le bord de la talonnière d'un coussin protecteur, agrandir simplement l'échancrure par une fente verticale assez étendue pour éviter tout contact douloureux au tendon faisant relief, et se servir en même temps d'une équerre plus élevée et d'un coussin plus fort, afin que la pression soit reportée sur le côté supérieur et externe du cou-de-pied. Le nombre et la disposition des courroies chargées de maintenir l'avant-pied dépendent également des indications particulières. La courroie qui passe sur l'articulation du gros orteil a besoin d'être soigneusement rembourrée, ou mieux, échancrée au niveau de la tête du premier métatarsien. Quand le dos du pied est extrêmement bombé et saillant, le meilleur moyen pour le déprimer est de placer de chaque côté une large courroie, dont une extrémité est fixée sur le bord correspondant de la semelle, tandis que l'autre extrémité est lacée avec celle de la courroie opposée sur la ligne médiane du cou-de-pied, à la manière d'un brodequin. Si la saillie du tarse proémine en dehors, il faut appliquer sur elle, au niveau de l'extrémité supérieure du cinquième métatarsien, une courroie qui va s'agrafer, d'une part, au bouton donnant attache sous la planchette à la languette externe de la talonnière dont elle suit le trajet dans la mortaise, et d'autre part, aune lame d'acier assez large, adaptée par un crampon au bord interne de la semelle, au niveau du coude-pied.
Cet appareil réunit toutes les conditions exigées pour opérer le redressement du pied- bot. Par les différentes courbures que l'on peut communiquer au levier, il donne le moyen de faire exécuter à l'avant-pied un mouvement de rotation susceptible de le ramener peu à peu à la direction normale; il permet ensuite de relever la pointe du pied et d'abaisser le talon en le portant en dehors, pendant que le tibia et l'astragale sont retenus dans la portion supérieure de la talonnière. Son mécanisme est simple et son mode d'action facile à graduer. Il n'expose point aux compressions douloureuses, quand il est convenablement appliqué ; ce qui fait qu'il peut être supporté sans interruption aussi bien pendant la nuit que pendant le jour sans troubler le sommeil des enfants; enfin, il est peu coûteux, facile à établir. Quant à son efficacité, elle est depuis longtemps hors de contestation. On lui adresse, cependant, le double reproche de repousser le pied en masse et d'être d'un emploi difficile. En effet, son application exige, sur-
tout dans les premiers jours, des soins continus et une certaine habileté que peut seule donner l'habitude de son maniement. Il faut que les courroies soient assez tendues pour s'opposer au déplacement; mais pas assez pour exposer aux excoriations, aux escharcs. Au début, le bandage et les lacs doivent être à peine serrés, afin d'habituer le pied à la compression et de laisser aux pièces de cuir le temps de prendre la forme des parties. Alors, l'appareil se dérange rapidement, et l'on est obligé d'en renouveler l'ajustement plusieurs fois dans la journée. Peu à peu, on serre davantage le courroies, en même temps que l'on a soin de varier légèrement les points d'appui, de façon à éviter les accidents d'une compression prolongée. Enfin, on veillera à ce que le pied ne tourne pas dans l'appareil ; sorte de déplacement auquel il est fort exposé, surtout dans les premiers temps. On ne négligera point, en outre, de laisser chaque jour au membre quelques instants de liberté, dont on profitera pour exécuter des manipulations.
Appareil de ^carpa (1). — Sa partie fondamentale était constituée par une semelle molle, plissée sur les bords et munie de courroies pour assujettir Je pied. Cette semelle était surmontée en arrière d'une pièce de fer battu parabohque, en forme de haut contrefort, rembourrée d'une peau douce et disposée de façon à recevoir le talon. Une large courroie antérieure, bien matelassée et agrafée sur la talonnière, passait en travers sur le cou- de-pied. A cette partie fondamentale de l'appareil pouvaient s'adapter à volonté deux mécanismes distincts, doués d'une force active empruntée à l'élasticité d'un ressort métalHque. L'un était destiné à combattre la déviation en dedans; l'autre, l'extension de l'articulation tibio-tarsienne.
Le premier mécanisme avait pour agent un ressort d'acier, recourbé en dehors, que l'on plaçait horizontalement le long du bord externe du pied, en l'engageant dans une coulisse située à la partie postérieure et externe de la pièce parabolique. Ce ressort avait pour fonction d'exercer, au niveau de ses extrémités, des tractions sur les bouts de l'arc formé par le varus, pendant que son milieu prenait un point d'appui sur la convexité de l'inflexion tarsienne. En conséquence, son extrémité postérieure recevait l'insertion d'une courroie fixée, d'autre part, à l'angle supérieur et interne de la talonnière. Sur son extrémité antérieure libre était agrafée la courroie chargée d'attirer transversalement l'avant-pied en dehors. Son centre appuyait sur une pièce d'acier demi-circulaire (l'hypomochlion), qui était disposée de façon à embrasser la partie moyenne et externe de la face dorsale ainsi que de la plante du pied. Grâce à ce point d'appui central, ayant pour effet direct de déprimer la saillie du tarse, les deux extrémités du ressort horizontal,
(1) Scarpa, Mémoires de physiologie et de chirurgie pratiques, trad.par Léveillé. Paris, 1804, p. 172.
eu tendant à s'écarter en dehors, devaient attirer dans le même sens le talon et la pointe du pied. Ce procédé est ingénieux, mais d'une application fort difficile et défectueuse, à cause des pressions intolérables et dangereuses auxquelles il expose.
Le second mécanisme^ destiné à redresser le pied équin, consistait à adapter à la semelle un ressort métallique, recourbé en dehors et en arrière, assez long pour remonter jusqu'au-dessous du genou, où il était assujetti par une embrasse. L'extrémité inférieure de cette tige élastique était retenue sur la face externe de la talonnière, à l'aide d'une cheville libre. Une courroie rembourrée, montée sur une plaque de cuivre attenante au ressort par une cheville libre et une mortaise, appliquait le bas de la jambe contre l'appareil. La disposition de ce second mécanisme, aussi efficace tout en présentant moins d'inconvénients que le premier, a été imitée dans la plupart des moyens orthopédiques construits d'après le même principe.
Un certain nombre d'appareils, encore en vogue de nos jours, tels, par exemple, que ceux de Little (1), de Tamphn (2), et ceux dont W. Adams (3) fait ordinairement usage à l'hôpital orthopédique de Londres, ne sont que la reproduction du mécanisme imaginé par Scarpa, avec des modifications plus ou moins importantes.
Appareil de Jôrg (Zi). — Sa construction, établie en vue d'opérer le! redressement de l'équin-varus pendant la marche, était combinée d'après celle du sabot de Venel et celle du soulier de Scarpa. Elle en différait seulement par l'addition d'un mécanisme propre à favoriser la flexion du pied. A cet effet, le levier placé en dehors de la jambe se réunissait, au niveau^ de la malléole , avec une tige horizontale qui descendait au-dessus du^ bord externe du pied et se terminait en avant par une portion coudée àj angle droit, de façon à se diriger transversalement au-dessus des orteils. Ce levier pédieux était relevé par le jeu d'une boîte à encliquetage, qui était située à la jonction des deux tiges et dans laquelle était enroulé un^ ressort.
Appareils de lîeipecîi (5). — Le chirurgien de Montpellier se servait^ pour redresser le pied équin d'un mécanisme analogue à celui q[ui a été
(1) W. G. Little, On the deformities of the human frame. London, 1853,] %, 113, et Holmes, A System ofSurgery. London, 1862, t. IH, p. 573, %. 2 et 3. '
(2) W. Tamplin, ouvrage cité.
(3) W. Adams, Club-foot : its causes, pathology and treatment. London, 1866.
(4) Jôrg, Ueber die Verkrûmmungen, etc. Leipzig, 1810, p. l/i8, pi, VI, %. 1 et 2.
(5) Delpech, Chirurgie clinique de Montpellier, 1823, t I, et Orthomorplde, atlas, 1828, pi. LXXVI et LXXVII,
indiqué par Jorg. Le pied, maintenu à l'aide d'une talonnière de cuir, était relevé par un levier coudé, dont le point d'appui était dans la vis même de l'articulation de l'étrier avec la tige jambière. Ce levier, arrêté à divers degrés d'inclinaison sur l'étrier au moyen d'une vis, était repoussé en arrière dans son bras supérieur par une fusée tournant sur son axe, à l'aide d'un chef. La fusée elle-même pouvait être placée à diverses hauteurs sur le tuteur de la jambe.
Quant au mécanisme compliqué que Delpech avait imaginé dans le but de dérouler le pied varus, il consistait essentiellement dans des tractions exercées par des courroies partant du talon et de l'avant-pied. Ces courroies étaient attachées à l'une des extrémités de deux branches d'acier, dont l'autre extrémité était engagée dans une boîte commune, qu'une vis de pression faisait basculer de manière à tirer en dehors les courroies et, avec elles, le pied.
Appîareîide Bo^er (1). — Il était composé d'une tige jambière formée d'une bande d'acier trempée en ressort et, pour déiléchir le pied et porter sa pointe en dehors, d'une semelle brisée transversalement vers le milieu de sa longueur. Les deux parties de la semelle étaient unies par une vis serrée au moyen d'un écrou, de manière à rendre la partie antérieure immobile, lorsqu'on lui avait donné la direction convenable au redressement du pied. Ce mécanisme utile et réellement efficace, adopté également par Delpech, a été conservé et se retrouve dans la plupart des appareils applicables aux cas spéciaux d'enroulement de la voûte plantaire.
Réducteur de sseiacroîx (2), — Il était destiné à effectuer le redressement du pied équin pendant la marche et se composait d'un brodequin Jacé, d'un étrier, d'une ou deux tiges jambières avec leurs dépendances, parmi lesquelles, une embrasse supérieure munie d'un coussin en dedans, et enfui, d'un mécanisme spécial propre à produire la flexion. Ce mécanisme était placé au point de jonction du tuteur externe avec l'étrier; il consistait dans le jeu d'une bascule mue par un ressort. La bascule, ou lame métallique épaisse, était unie à l'étrier au moyen d'une charnière ou d'une goupille. Contre elle était appliqué, d'une manière immobile, un petit barillet, sur lequel était fixée l'extrémité antérieure d'une chaînette formée d'une série de petites pièces articulées par des rivures. La chaînette, dont l'extrémité postérieure tirait en haut la portion inférieure de la grande branche du ressort, s'enroulait de bas en haut et d'avant en arrière autour de la circonférence du barillet. Le ressort, semblable à celui
(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, A^édit., t. IV. p. 616.
(2) Gerdy, Traité des pansements et de leurs appareils ^ 2"" édit., 1837, t. I, p. a95,pl. XYL
des batteries de fusil, était infléchi de façon à présenter deux branches d'inégale longueur, divergentes par en bas. La plus courte était fixée sur la tige jambière, par une vis qui la traversait près de son extrémité; elle était percée, en outre, d'avant en arrière pour recevoir une vis de rappel. La grande branche était fendue à son extrémité dans le même sens. Une goupille, qui traversait ses deux bouts^ l'unissait à l'extrémité postérieure de la chaînette qu'elle tirait sans cesse en arrière, de manière à faire basculer le pied en avant, en relevant sa pointe et en forçant en même temps le talon à s'abaisser.
Appareil de Chiesa (1). — Cet appareil, auquel l'auteur a donné le nom de stréblopusipède, n'est autre que celui de Scarpa, modifié de façon à pouvoir servir indifféremment pour le membre droit et pour le membre gauche, et à devenir apphcable aux adultes et même aux torsions dues à l'influence du rachitisme. Afin que la partie podale embrasse plus exactement et plus sohdement le pied, la sandale adoptée par Scarpa a été remplacée par un soulier ordinaire avec une semelle de cuir fort et une empeigne de cuir souple. Celle-ci est garnie à l'intérieur, dans la portion correspondante au talon, d'un coussinet en forme de cône renversé, qui sert à le maintenir et l'empêche de s'échapper. Le ressort d'acier vertical peut être transporté, selon le besoin, à droite ou à gauche du soulier, qui est muni à cet effet d'oreillettes de chaque côté. La pièce parabolique formant la talonnière est arrangée de manière à pouvoir porter à la fois deux ressorts verticaux, dans le cas où les deux seraient nécessaires, comme par exemple, lorsqu'il s'agit de redresser en même temps certaines courbures rachitiques de la jambe. A ce soulier s'ajoutent intérieurement des coussins chargés de retenir le pied dans la position exigée par le genre de difformité. Afin de faciliter leur application, l'empeigne monte plus ou moins haut selon le besoin, quelquefois même jusqu'au-dessus du cou-de-pied. Elle est divisée transversalement dans son tiers antérieur et verticalement dans la portion située au-dessus de la première fente, de manière à présenter deux moitiés supérieures qui se lacent sur la ligne médiane. Grâce à cette disposition, des coussins appropriés aux points que l'on veut spécialement comprimer peuvent être introduits sous chaque partie de l'empeigne et exercer une action plus ou moins forte, suivant le degré de constriction donné au lacet.
Les moyens orthopédiques, usités de nos jours pour opérer le redressement du pied bot, dérivent du sabot de Venel ou du soulier de Scarpa, au moins quant au principe de leur application. Tous se composent de trois parties principales : 1° une semelle faite de bois, de cuir ou de métal, munie
(1) Chiesa, Annali uiiiversali di medicina, août et sept. 1833, et Gazette médicale, 1834, p. 5.
de courroies ou supportant une bottine; 2° un levier qui s'insère sur l'un des côtés de la semelle et qui va prendre sur la jambe un point d'appui nécessaire pour permettre d'agir sur le pied ; 3" un mécanisme à brisures mues par une force à tension fixe, lequel est adapté au point de jonction des deux pièces précédentes, dans le but de les amener et de les maintenir dans une direction opposée à celle de la déviation. Ce mécanisme remplace donc l'action du levier de fer doux flexible, employé par Venel, ou celle du levier d'acier élastique, préféré par Scarpa ; car, on doit se rappeler que les procédés dus à ces deux chirurgiens sont susceptibles d'effectuer le redressement sans l'intervention d'aucun mécanisme spécial de mouvement, uniquement par la disposition et l'effet de la tige appliquée le long du membre. Sous ce rapport, la construction des appareils récents offre une complication plus grande que celle des précédents ; mais il faut reconnaître que cette complication porte avec elle des perfectionnements véritables, de nature à faciliter et surtout à préciser davantage l'exécution des mouvements de flexion, d'abduction ou d'adduction qui doivent être imprimés au pied.
Au lieu d'être flexible et fixe comme le levier de Venel, ou trempé en ressort, comme celui de Scarpa, le tuteur des appareils modernes est rigide; mais il est réuni à l'étrier métallique qui supporte la semelle par une double articulation disposée de manière que les mouvements produits inclinent la sandale par rapport à la partie supérieure du levier, sous un angle variable à volonté. L'une des brisures détermine l'inflexion du pied dans le sens antéro-postérieur ; l'autre, dans le sens latéral.
Deux genres de mécanisme sont plus particulièrement adoptés pour communiquer aux articulations de la partie pédieuse avec le tuteur l'impulsion dans le sens des mouvements qu'elles doivent exécuter, et pour les fixer au degré d'inclinaison voulu. Ce sont : 1° le mécanisme de la charnière munie d'une vis pression ; 2° celui de la roue dentée mue par une vis sans fin. Dans le premier, les brisures du levier sont réunies au moyen d'une charnière qui présente un prolongement de l'une des pièces articulées au delà de la ligne de jonction. Une vis traversant l'autre pièce presse sur ce prolongement, de façon à le faire mouvoir et basculer, et avec lui, la première pièce ; si celle-ci résiste, elle fait mouvoir la seconde pièce, c'est-à-dire celle à laquelle elle tient. Dans l'autre mécanisme, c'est une vis sans fin, située sur l'une des pièces^, qui fait tourner une roue dentée adaptée à la partie inférieure de la pièce adjacente. Le premier système, préféré par J. Guérin, permet de n'agir que dans le sens de la déviation, sans entraver le mouvement dans le sens opposé ; mais il manque de solidité, si ses parties constituantes sont légères. Le second, adopte par V. Duval, Ferd. Martin, Charrière, Lebelleguic,
Cottin, Laiidggaard (de Hambourg), Goldschmidt (de Berlin), Bigg et la plupart des orthopédistes, supprime tçutg mobilité dans l'articulation, en dehors du mouvement communiqué par la vis. Mais il offre l'avantage de convenir à la fois à toutes les espèces de déviation, puisqu'il peut indifféremment et à volonté porter le levier d'un côté ou de l'autre, suivant le sens dans lequel la vis est tournée. Pour les cas ordinaires. Bouvier préfère à ces deux mécanismes celui de la vis de rappel, avec une modification qui consiste à adapter une des extrémités de la vis au moyen d'une couHsse, afin de laisser quelque liberté à l'articulation, dans le sens opposé à la déviation.
L'exposé dos modèles suivants fera ressortir les modifications les plus importantes introduites successivement dans la construction des appareils de redressement usités à notre époque.
AppareiSs de Y, DuvaB (1) (fig. 375 et 376). — Deux modèles d'appareils, présentant un mode de construction peu différent, ont presque constamment suffi à cet orthopédiste pour satisfaire aux exigences d'une pratique très-étendue. Le premier, établi d'après le même mécanisme que celui de Venel, agit par le moyen d'un levier flexible. Son tuteur jambier consiste en une tige de fer doux, qui est assujettie au-dessous du genou par une courroie et dont l'extrémité inférieure est reçue dans la douille d'une équerre d'acier à peu près quadrangulaire, placée au bord postéro-externe d'une semelle de bois. Une autre équerre, de même forme que l'externe, est adaptée, en outre, au côté interne de la semelle. Les chefs de la talonnière traversent des mortaises pratiquées dans les équerres au niveau de la face supérieure de la semelle et se relient pour s'attacher ensemble à des boutons j fixés au-dessus des mortaises, sur la face externe des équerres. Une large courroie, servant à maintenir l'avant-pied, est clouée par une extrémité sur le bord interne de la semelle et se termine à l'autre extrémité par deux chefs qui s'agrafent sur le bord externe.
Le second appareil (fig. 375), plus ordinairement employé par V. Duval, ne diffère du précédent que par le mécanisme du levier, qui consiste en un tuteur articulé. Le montant jambier, formé d'une tige d'acier plate et rigide, est pourvu à sa rencontre avec l'équerre externe de deux articulations à roue dentée mue par une vis sans fin, disposées de façon à produire, l'une, l'inclinaison du levier en dehors; l'autre, la bascule et la flexion du pied. La base de l'appareil se compose d'une planchette, ou semelle de bois, à peu près quadrangulaire, à pans coupés, divisée en deux fractions inégales A A, articulées par un axe vertical B, qui les rend mobiles dans le plan horizontal. La fraction antérieure, plus longue que la posté-
(1) V. Duval, Traité pratique du pied bot, 3^ édit. Paris, 1859, p. 224.
rieure, est destinée à supporter tout l'avaiit-pied. Ses mouvements sont réglés par nne vis de rappel qui tourne dans deux pitons mobiles, adaptés, l'un sur le bord externe de cette partie de la semelle, l'autre sur le bord de la partie postérieure. Au milieu de la vis de rappel est une interruption en renflement percé d'un trou carré I, dans lequel entre la clef N qui sert h faire marcher la vis. Suivant que la vis sera tournée dans un sens ou dans l'autre, la partie antérieure de la semelle se portera de dehors en dedans ou
FiG. 375.
Appareil de V. Duval, pour le redressement des pieds bots. — Appareil vu par le côté externe.
de dedans en dehors ; ce qui donne le moyen de répondre aux indications présentées, soit par levarus, soit par le valgus. Le long du bord interne de la moitié antérieure de la semelle, est clouée une large bande de cuir L, dont l'extrémité libre est divisée en deux ou trois chefs, qui peuvent être fixés sur le bord opposé à des boutons placés en avant de la vis de rappel. Cette bande de cuir, convenablement matelassée ou garnie de coussins, sert à maintenir l'avant-pied sur la planchette. Une platine de tôle d'acier CG, de trois ou quatre pouces de haut et d'une largeur un peu moindre, percée
dans toute sa circonférence de petits trous permettant de coudre sur elle le coussin matelassé qui recouvre sa face interne, s'élève du bord externe de la partie postérieure de la planchette, où elle est solidement fixée par sa base. Celle-ci présente, au-dessus du niveau de la semelle, une ouverture horizontale, longue d'un pouce, par laquelle passe le bout d'une courroie M qui vient s'agrafer à un bouton situé un peu plus haut. Cette courroie, ayant pour fonction d'embrasser le cou-de-pied et de maintenir le talon appliqué sur la moitié postérieure de la planchette, aboutit par son autre extrémité à un bouton fixé à l'extérieur de la platine opposée D.
FiG. 376. — Appareil de V. Duval, pour le redressement des pieds bois. — Appareil vu en arrière*
Une seconde platine de tôle d'acier (fig. 376), un peu moins grande que l'externe, est adaptée en dedans, delà même manière, sur la moitié postérieure de la planchette A. Son bord antérieur est articulé à charnière avec une plaque de même métal K, matelassée à sa face interne D. Cette plaque intérieure sert à repousser en dehors le talon dévié en dedans, au moyen de deux vis à bouton qui traversent la platine pour appuyer directement sur la plaque, de façon à produire, entre ces deux pièces pivotant sur leur
point de jonction antérieur, un angle ouvert en arrière. On voit que la disposition de ce mécanisme puissant reproduit exactement celle qui a été signalée dans la presse de Venel.
La platine externe G supporte le levier et ses engrenages. Le levier E, qui doit avoir une longueur égale à celle de la jambe^ est pourvu en haut d'une embrasse F, qui sert à l'assujettir en s'agrafant à des boutons. Il est garni de laine et recouvert de peau dans ses trois quarts supérieurs. Son quart inférieur est brisé par un nœud de charnière et se trouve en rapport avec la face externe de la platine C contre laquelle il appuie directement. Au-dessous du nœud de charnière, le levier se découpe en quart de cercle denté verticalement, et s'engrène ainsi sur le pas d'une vis sans fui qui est enfermée horizontalement dans une boîte solidement rivée sur la platine et percée d'un trou carré G. Cette seconde vis a pour mission de faire exécuter au levier des mouvements latéraux, c'est-à-dire de le porter en dedans ou en dehors; de façon que ces mouvements se communiquent aussitôt en sens inverse à la portion pédieuse de l'appareil. Ainsi, par exemple, lorsqu'au moyen de la clef N engagée dans le trou G, on imprime au levier un mouvement de dehors en dedans, la semelle s'incline dans la même direction et forme une concavité susceptible de loger la saiHie du pied varus le plus prononcé. De sorte fju'il suffit, après avoir placé le membre dans l'appareil préalablement infléchi au moyen de cette manœuvre et avoir assujetti l'extrémité supérieure du levier contre la face externe de la jambe^ de tourner la vis de manière à ramener le levier en dehors, pour que la platine comprime les parties saillantes de la déviation avec une force telle qu'on pourrait,. si l'on n'était arrêté par la douleur vive causée au malade et par d'autres motifs qui commandent la modération, replacer le pied sans désemparer dans la direction normale. L'extrémité inférieure du levier se termine aussi par un quart de cercle denté, mordant sur le pas d'une troisième vis sans fin, dont l'axe est percé d'un trou carré comme les précédents. Cet engrenage, qui a pour effet de porter le levier en arrière ou en avant, sert à relever le pied équin. Quand cette espèce de déviation est très-prononcée, il est nécessaire, avant d'appliquer l'appareil, de renverser d'abord le levier en arrière, afin que la planchette prenne une direction conforme à celle dans laquelle se trouve le pied par rapport à la jambe, et que le talon puisse reposer sur la semelle. Après quoi, l'appareil étant assujetti sur le membre il n'y a plus qu'à tourner la troisième vis à l'aide de la clef N pour amener le redressement.
Les deux mécanismes propres à exécuter, le premier, les mouvements d'inchnaison latérale du levier, le second, l'élévation ou l'abaissement de la semelle, sont nécessaires pour redresser l'équin varus. Mais le dernier seul est mis en action quand il s'agit du pied équin simple. Dans le cas de pied
valgus, la platine qui supporte le levier devra être placée sur le bord interne de la semelle.
Duval applique cet appareil après avoir pratiqué la ténotomie et le laisse en place sans interruption pendant un temps plus ou moins long, variable de un à plusieurs mois, jusqu'à ce qu'un redressement satisfaisant soit obtenu. Cependant, il croit préférable, quand la déformation se présente à un haut degré, notamment dans certains cas de varus chez les adultes, de commencer par dérouler le pied, c'est-à-dire, par le reporter dans l'axe de la jambe, afin de le ramener à l'état d'équin varus, avant de s'occuper de l'allongement des muscles postérieurs et de procéder à la section du tendon d'Achille. C'est alors que, pour rendre moins douloureuse et plus rapide la transformation de la difformité, Duval considère comme une condition nécessaire de couper le tendon du muscle jambier antérieur, le court fléchisseur des orteils, Faponévrose plantaire et quelquefois l'adducteur du gros orteil. D'après son expérience^ cette manière de procéder serait la seule qui permette d'arriver à dérouler une déviation considérable en quinze jours, un mois ou deux au plus; après lesquels on peut alors pratiquer avec avantage la section du tendon d'Achille et achever le redressement par l'application des moyens mécaniques.
j^ppareîi de ^ou^ier (1) (fig. 377). — Au Heu d'un seul montant assujetti au-dessous du genou à l'aide d'une embrasse simple ou d'un demicercle métaUique complété par une courroie, selon le mode d'apphcation généralement suivi, Bouvier préfère fixer le levier non sur la jambe même, mais à la partie supérieure d'un second tuteur uni à î'étrier par un pivot. Cette disposition a pour double avantage de faire que l'appareil soit moins exposé à tourner et à se déplacer, et d'éviter que le levier ne vienne à se courber, puisque l'effort qu'il est appelé à exercer sur le membre est ainsi rendu moins direct. En conséquence, l'appareil employé par ce chirurgien est pourvu de deux montants articulés en nœud de compas avec I'étrier. L'un de ces montants sert de tuteur; l'autre, de levier. Le montant interne, ,| s'il s'agit d'un varus, est uo tuteur qui s'applique le long de la jambe en dedans; il est attaché en haut à l'aide d'une jarretière F qui est formée d'un demi-cercle métallique complété en avant par une courroie, et qui porte une seconde courroie pour fixer le levier. Son extrémité supérieure est doublée à la face interne d'une rondelle E, mobile par une articula tioil à pivot central, et destinée à prendre un point d'appui sur le côté interne du genou. L'extrémité supérieure du montant externe, qui remplit les fonctions de levier, est fixée à la jambe, non immédiatement comme dans les
(1) Bouvier, ouvrage cit£, p. 223.
autres appareils à une seule branche, mais au tuteur interne, par l'intermédiaire de la courroie adaptée au cercle métallique F. Une vis, qui traverse l'étrier près de la charnière, règle l'inclinaison latérale de ce levier en l'écariant plus ou moins de la sandale. Les deux montants sont pourvus, dans leur partie moyenne, d'un système de coulisses de rallonge D, qui a pour utilité spéciale, dans ce mode de construction, de fournir le moyen d'obtenir h volonté la rotation du pied en dehors ou en dedans. En effet, suivant que l'on raccourcit, soit le tuteur externe, soit l'interne, et que l'on allonge en même temps celui du côté opposé, on force le pied à se déjeter en dehors ou en dedans. Chaque montant porte extérieurement dans sa partie inférieure une longue vis de rappel B, B, qui traverse une pièce à écrou fixée en avant sur le côté de la semelle. L'extrémité antérieure de chaque vis se termine par une coulisse susceptible de glisser librement, dans l'étendue de 1 à 2 centimètres, sur le pivot à tête qui est engagé dans la rainure et qui sert simplement à la maintenir. Cette disposition présente le grand avantage d'éviter l'immobilisation absolue qui est la conséquence du mode de fonctionnement de la vis de rappel dans le mécanisme ordinaire, et de conserver de la sorte au point de jonction de la vis avec l'écrou fixé à la semelle une certaine mobilité dans le sens de la flexion.
La partie podale de l'appareil consiste en une semelle d'acier plate, adaptée à un étrier qui est pourvu d'une charnière à l'union de chacune de ses branches verticales avec la portion horizontale. La semelle est surmontée d'une sorte de sandale à bords peu élevés A, destinée à servir de talon nière et à emboîter le pied. Cette disposition suffit dans la grande majorité des cas. Ce n'est que lorsque la déviation est très-compliquée qu'il devient nécessaire de recourir à l'emploi d'une semelle brisée par une charnière transversale à mouvements latéraux. La partie postérieure de la chaussure forme un épais bourrelet propre à maintenir le talon en place, pendant que le reste du pied est assujetti en avant au moyen de courroies. Celles-ci sont au nombre de trois. Deux d'entre elles sont transversales et opposées. L'une est fixée par une extrémité au bord externe et postérieur de la semelle; elle passe sur le cou-de-pied qu'elle attire en dedans et en bas, puis vient s'agrafer sur le bord interne entre l'articulation du tuteur et
FiG. 377. — Appareil de Bouvier pour le redressement des pieds bots. — Appareil vu par le côté interne.
Fécrou de la vis de rappel. L'autre a l'un de ses chefs cloué sur la portion antérieure du bord interne de la semelle, tandis que son chef libre vient se boucler en dehors sur le bord opposé; elle appuie directement sur le métatarse et les orteils qu'elle repousse en dehors. La troisième courroie G n'a point d'insertion fixe à demeure. L'un de ses chefs est destiné à s'attacher à la partie antérieure, et l'autre à la partie postérieure du bord de la semelle du même côté ; de façon que son plein peut être dirigé horizontalement ou plutôt obliquement sur la face latérale opposée du pied, afin d'aider la courroie qui maintient le cou-de-pied et de presser au-dessous de la malléole sur la saillie formée par la déviation. En conséquence, cette courroie doit passer obliquement sous la malléole externe, dans le cas devarus; sous la malléole interne, dans celui de valgus. Serrées graduellement, les trois courroies ont pour effet de refouler les parties sur lesquelles elles appuient, dans la direction du point où elles vont s'agrafer.
Pour rendre cet appareil applicable au valgus, il faut renverser la disposition réciproque des montants et des courroies, de telle sorte que le tuteur soit en dehors et le levier en dedans.
La courbure exagérée du pied équin et du talus-pied-creux est combattue en exerçant des pressions au moyen de coussins et de courroies, d'une part, sur l'astragale faisant saillie, de l'autre, sur les deux extrémités de la face plantaire. Mais le danger de produire des eschares doit alors engager h redoubler de vigilance. Des expédients de toute sorte ont été tentés pour atténuer les effets fâcheux de cette compression limitée. Bouvier a essayé l'usage des coussins h air, proposés dans ce but, et n'en a pas été satisfait. Peut-être les nouveaux bourrelets élastiques de Gariel, avec tube et ajutage permettant d'insuffler l'air à volonté, sont-ils susceptibles de rendre de meilleurs services ; mais il est permis d'en douter.
L'application de l'appareil se fait de la manière suivante, dans le cas de varus, par exemple. On redresse d'abord le pied à l'aide des mains, et on le pose à plat dans la sandale. Pendant qu'il est maintenu ainsi appliqué, on place deux coussins, l'un sur le côté interne de l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil, l'autre sur le sommet de la courbure médiotarsienne. La courroie correspondant à chaque coussin est fixée aux boutons de la semelle. Si le pied ne paraît pas suffisamment assujetti, on ajoute d'autres courroies. Le tuteur est alors relevé et arrêté, de façon que sa rondelle porte sur le condyle interne du fémur. Il ne reste plus qu'à ramener le levier vers le côté externe de la jambe, dont on l'approche plus ou moins suivant la résistance du pied, et à le fixer au moyen de la courroie destinée à cet usage. Le degré de constriction des courroies doit satisfaire à cette double condition : d'une part, être suffisant pour empê-
cher le talon de se soulever et de quitter le fond de la sandale, et faire que le pied tout entier ne puisse tourner en dedans ou reposer sur la semelle seulement par son bord externe; d'autre part, ne point gêner la circulation ni provoquer de vives douleurs.
Dans les premiers temps, l'appareil devra être conservé en place pendant quelques heures seulement ou pendant toute la journée, selon la tolérance. Mais il faut arriver à le laisser appliqué continuellement, jour et nuit. On doit alors le visiter souvent, afin de s'assurer de l'état de la peau dans les régions plus particulièrement comprimées, et de diminuer, d'adoucir ou de changer les points de pression, dès qu'on aperçoit des rougeurs permanentes. Si l'on n'est arrêté par aucun accident, on augmente graduellement son action, en inclinant davantage le levier. Quand le redressement latéral est assez avancé, on commence à porter le pied dans la flexion. Cette seconde partie du traitement est plus longue, plus difficile que la première ; c'est alors surtout que la ténotomie devient utile. Il est recommandé, enfin, de ne pas se borner à amener le pied à la rectitude normale, mais de pousser la flexion jusqu'au point où la sandale forme avec les montants un angle aigu.
Cet appareil, construit par Jules Martin, est assez simple, solide, peu coûteux. Son mécanisme, moins compliqué que celui des machines h engrenage, répond convenablement aux indications ordinaires du pied bot. Son application est facile; elle évite l'immobihté absolue des articulations et, par la fixité plus grande que lui donne la disposition des deux tuteurs, est moins sujette à se déranger que celle des appareils à une seule branche.
Appareil de J. Ciuérin (fig. 378). — Il se rapporte au système des leviers à brisures d'inflexion établies d'après le mécanisme déjà employé autrefois par Delpecli, Charrière, Lebelleguic, etc. , et qui consiste à placer, à la jonction du tuteur avec l'étrier, une double charnière dont les mouvements sont réglés à l'aide de vis à marteau. Sa disposition varie suivant qu'il doit être appliqué au redressement du varus ou à celui du valgus. Dans l'appareil qui sert au varus, et dont la figure 378 représente le modèle, le tuteur est placé en dehors du membre ; il est assujetti à la jambe et à la partie inférieure de la cuisse (ce qui est ordinairement superflu et même quelquefois nuisible), à l'aide d'embrasses de cuir renfermant un demi-cercle métallique en dehors et en arrière. Son extrémité inférieure, au lieu de se relier directement à l'étrier, est articulée en nœud de compas, au niveau de la malléole, avec la partie supérieure d'une pièce intermédiaire, longue de 3 ou Zi centimètres, dont la partie inférieure est réunie à l'étrier par une charnière à axe antéro -postérieur, mobile latéralement. Cette pièce intermédiaire est pourvue d'un prolongement à
chaque extrémité, pour offrir un point d'appui aux vis de pression. Le prolongement supérieur forme une sorte de bec coudé, qui s'élève presque verticalement en contournant en arrière l'articulation du tuteur jambier. L'inférieur n'est autre que la pièce intermédiaire elle-même, descendant
FiG. 378. — Appareil de J.Guérin pour le redressement des pieds bots. — (Modèle Robert et Collin).
à 2 ou 3 centimètres au-dessous de la charnière, en dedans de l'étrier. La vis de pression supérieure C, dirigée un peu obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, traverse une coulisse rivée à la face externe de la branche jambière, immédiatement au-dessus de l'articulation avec la pièce intermédiaire, et arrive à la rencontre du prolongement supérieur. La deuxième vis, B, traverse horizontalement de dehors en dedans la branche verticale de l'étrier, un peu au-dessous de la charnière, et va appuyer en dedans contre la face externe du prolongement inférieur de la pièce intermédiaire. Une troisième brisure, mobile à l'aide du même mécanisme, a été ajoutée à cet appareil par Charrière. Celle-ci se trouve à la jonction de la semelle de bois avec la branche transversale ou inférieure de l'étrier. Un clou rivé, placé au centre de la portion postérieure de la semelle, en la fixant sur son support métallique, lui laisse la liberté d'exécuter des mouvements de rotation dans le sens horizontal, comme autour d'un pivot vertical répondant à l'axe du membre prolongé. Ces mouvements ayant pour effet déporter l'avant-pied, soit en dehors, soit en dedans, et en même temps de repousser le talon dans un sens contraire, sont réglés par une troisième
vis de pression qui traverse une coulisse placée au niveau du coude de l'étrier pour se diriger un peu obliquement de haut en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière, c'est-à-dire dans une situation telle que son extrémité appuie sur le bord externe de la semelle, derrière l'étrier.
La vis de pression remplit dans chaque brisure des fonctions bien déterminées. Dans la première brisure G, elle sert à faire basculer le pied sur l'articulation de l'étrier avec la tige de la jambe, de façon à produire l'élévation de la pointe et l'abaissement du talon. Par le plus ou moins de saillie laissée à la vis, il est facile de graduer et d'arrêter l'extension au point voulu, tout en conservant la liberté des mouvements dans le sens de la flexion. La vis B de la brisure moyenne ramène l'étrier en dehors, et avec lui tout le pied ; elle détermine, par conséquent, la rotation du pied sur son axe antéro-postérieur en abaissant le bord interne et la plante, et en relevant le bord externe. De même que la précédente, elle a pour fonction de régler et de limiter la rotation du pied en dedans, laquelle est d'ailleurs bornée à la perpendiculaire par le prolongement vertical inférieur de la pièce intermédiaire, tout en conservant la liberté des mouvements dans le sens de la rotation en dehors. Dans la brisure inférieure, la vis de pression a pour effet d'amener l'abduction de la pointe du pied, dont les mouvements dans ce sens restent entièrement libres, et de s'opposer à volonté au mouvement d'adduction.
Quant aux moyens propres à assujettir le pied dans cet appareil, ils consistent : 1° en une talonnière de cuir rigide, fixée sur la semelle comme un contrefort, mais percée en arrière et en bas pour laisser la place hbre au talon, et prolongée en avant sous forme de deux languettes susceptibles d'embrasser le cou-de-pied en s'appliquant par-dessus la pièce suivants; T une sorte de guêtre de cuir mou bien rembourrée, D, qui se lace autour du bas de la jambe et des malléoles, et dont le bord inférieur est pourvu, tantôt d'une seule courroie placée sur la ligne médiane en arrière, tantôt de deux courroies latérales, nécessaires lorsqu'on veut éviter de presser sur le tendon d'Achille, lesquelles courroies, engagées dans l'échancrure de la talonnière et agrafées aux boutons postérieurs de la semelle, servent à attirer le talon et à le maintenir appliqué; 3° une large courroie antérieure, clouée^ d'une part, sur le bord interne de la semelle, et ajustée, de Fautre, sur le bord externe, par deux chefs agrafés à des boutons métalhques.
Le même mécanisme est aussi bien applicable au traitement du valgus, moyennant les changements suivants. Le tuteur sera placé en dedans du membre, en sorte que son articulation avec la pièce intermédiaire et l'étrier réponde à la malléole interne. La brisure supérieure, destinée à produire
GAUJOT. [id
la flexion, n'a besoin d'être changée que lorsque la déviation se complique de pied talus, auquel cas le prolongement supérieur de la pièce intermédiaire devra être placé en avant de l'articulation du tuteur, et la vis de pression dirigée d'arrière en avant. Mais il est nécessaire que les deux charnières inférieures soient modifiées de façon h produire des effets inverses de ceux que l'on obtient avec l'appareil précédent. Ainsi, dans la brisure moyenne, chargée d'effectuer la rotation du pied sur son axe antéropostérieur, la vis de pression horizontale devra traverser Tétrier un peu au-dessus de la charnière et appuyer directement sur la pièce intermédiaire, dépourvue de prolongement inférieur. Par cet arrangement, le rôle des pièces se trouve interverti, de telle sorte que c'est l'extrémité supérieure de l'étrier qui devient le levier, et la pièce intermédiaire le point d'appui. L'éloignement de ces deux parties basculant sur la charnière placée au-dessous, doit donc avoir pour conséquence le redressement de la plante ainsi que du bord interne du pied repoussé vers l'adduction. Dans la brisure inférieure, la vis sera dirigée d'arrière en avant, de dehors en dedans et un peu de bas en haut, de manière à venir s'appliquer contre le bord externe de la portion antérieure de la semelle, et à provoquer ainsi l'adduction de la pointe du pied, en limitant son abduction.
Ce mécanisme offre l'avantage de n'arrêter le mouvement que dans le sens de la déviation; tandis que le mouvement dans le sens opposé, favorable au redressement, conserve toute latitude. Son mode d'action, assez simple, est efficace, et l'on conçoit sans peine que, lorsque le levier est solidement fixé sur le membre, le jeu combiné des différentes brisures qui l'unissent à l'étrier communique à la sandale une impulsion identique avec celle qu'elle reçoit avec le levier courbe de Venel. Mais sa construction est un peu compliquée, et surtout sujette à se détériorer rapidement^ ce qui tient à ce qu'on ne peut lui donner une grande solidité, une résistance suffisante, par exemple, pour supporter le poids du membre pendant la marche, sans renforcer considérablement les pièces métalhques, qui deviennent alors trop lourdes. C'est donc un appareil plus particulièrement applicable pendant le repos, soit d'une manière continue, soit alternativement avec un appareil de jour.
jlippareil de Charrière (fig. 379 et 380). — Il représente avec celui de V. Duval, décrit plus haut (voy. p. 680, iig. 375 et 376), le modèle le plus complet du mécanisme des brisures à roue dentée mue par une vis sans fin. 11 offre, en outre, un mode de préhension de l'avant-pied un peu différent de ceux dont on fait habituellement usage. Comme dans la plupart des appareils modernes, son tuteur jambier G, I (fig. 379), est divisé dans son milieu par une coulisse de rallonge L, destinée à permettre son adaptation
exacte à la hauteur de la jambe, de manière que sou exirémité supérieure soit toujours eu rapport avec le niveau articulaire du genou. Il est réuni au point I, avec une tige fémorale G' H, ajoutée dans le but de donner à l'appareil une plus grande lixité. Mais ce prolongement crural, déjà employé par Fabrice de Hilden, conseillé dans certains cas par Mellet, Langgaard et quelques autres orthopédistes^ est généralement considéré comme inutile et peut être supprimé sans inconvénient. Les deux embrasses jambières K, K, renferment un demi-cercle métallique en dehors et en
FiG. 379. — Appareil de Charrière pour le redressement des pieds bots. — Disposition des brisures pendant l'intlexion des différentes pièces du mécanisme.
FiG. 380. — Appareil de Charrière pour le redressement des pieds bots. — Appareil appliqué et redressé.
arrière. La jonction de l'extrémité inférieure du tuteur avec i'étrier a lieu au moyen d'une pièce intermédiaire, qui s'articule en haut avec le tuteur, et en bas avec la branche verticale de I'étrier, par une roue dentée mordant sur une vis sans fin. Dans l'articulation supérieure M, destinée à produire l'inflexion latérale du pied ou la rotation sur son axe antéropostérieur, la roue dentée qui surmonte la pièce intermédiaire est mobile dans le sens latéral et l'axe de la vis sans fin est transversal de dehors en • dedans. La deuxième articulation N, formée par la rencontre de la roue
dentée adaptée à la partie inférieure de la pièce intermédiaire avec la vis sans fin que supporte la branche ascendante de l'étrier, fait exécuter à la sandale les mouvements de flexion et d'extension; sa roue dentée est disposée verticalement, et l'axe de la vis se dirige horizontalement d'avant en arrière. La troisième articulation, ayant pour but de déterminer l'abduction ou l'adduction de la pointe du pied, est située, comme dans l'appareil de Boyer, au centre de la partie podale. A cet effet, la semelle, qui est faite de bois léger et solide, est divisée transversalement en deux parties inégales, une postérieure A, répondant au talon, une antérieure C, destinée à supporter l'avant-pied, lesquelles sont réunies entre elles par un clou rivé au niveau du point E. Une roue dentée, placée horizontalement dans l'épaisseur de la semelle et mue par une vis sans fm P, fait pivoter ces deux parties Tune sur l'autre autour de leur point de jonction, de manière à ouvrir ou à fermer l'angle qu'elles forment à leur rencontre, soit en dedans, soit en dehors, età entraîner du même coup le talon ainsi que l'avant-pied, soit dans l'abduction, soit dans l'adduction. Les moyens de contention du pied^ dont cet appareil est muni, consistent en une forte courroie rembourrée B, en forme de talonnière passant sur le cou-de-pied, et une sorte d'empeigne D cousue sur les bords de la semelle dans toute la longueur de la pièce antérieure C. L'empeigne, fendue sur la ligne médiane d'avant en arrière, est fermée par un lacet; elle enveloppe tout l'avant-pied, qu'elle maintient ainsi fermement apphqué sur la semelle. Ce mode de préhension , plus rigoureux que celui des courroies , est nécessaire avec les machines qui opèrent le redressement au moyen de vis ou d'engrenages; parce que ces mécanismes seraient inutilement mis en jeu si le pied n'était auparavant assujetti solidement sur la semelle, de façon à la suivre forcément. La contention exacte du pied constitue donc la première condition du succès dans l'emploi des appareils de ce genre, et, il faut le dire, la grande difficulté ou l'écueil de leur application.
Pour adapter l'appareil au membre affecté de pied bot, on commence par faire mouvoir toutes les articulations^ de façon à donner aux différentes pièces une inflexion en rapport avec celle de la déviation. Quand les parties sont disposées ainsi qu'elles sont représentées dans la figure 379, ou assujettit le pied sur la sandale, à l'aide de l'empeigne et de la courroie ; puis, on fixe le tuteur contre le membre en bouclant les embrasses. Il n'y a plus alors qu'à mettre en jeu l'un ou l'autre engrenage, en tournant les vis au moyen de la clef O, pour déterminer, soit la rotation du pied sur son axe antéro-postérieur, aussi bien en dedans qu'en dehors (articulation supérieure M), soit la flexion ou l'extension du pied (articulation moyenne N), soit l'abduction ou l'adduction de la pointe du pied (articu-
latioii inférieure E, P). Or, l'ensemble de ces trois mouvements a pour conséquence le redressement complet de l'appareil, ainsi que montre la figure 380. Leur action isolée, simultanée ou successive, est naturellement subordonnée aux indications particulières à chaque variété de pied bot. ]\ïais il importe de rappeler, qu'avant tout, on devra procéder avec modération lors des premières tentatives, et ne point vouloir ramener trop brusquement le pied à la direction normale, sous peine de provoquer des douleurs intolérables.
Le mécanisme de l'engrenage, contrairement à celui de la charnière à vis de pression, immobilise complètement les articulations. Mais il a sur ce dernier l'avantage d'être applicable à toutes les variétés de pied bot, sans nécessiter aucune modification dans la disposition de l'appareil. En effet, comme il permet de faire mouvoir les pièces du montant et de la semelle aussi bien d'un côté que de l'autre, suivant la direction de l'impulsion donnée à la vis sans fin, il en résulte que le même appareil peut incliner à volonté la semelle et la plante du pied en dehors ou en dedans, l'entraîner dans l'abduction ou l'adduction, élever ou abaisser la pointe, par conséquent, satisfaire avec une égale facilité aux diverses indications du traitement du varus et du valgus, de l'éqoin et du talus. Mais cet avantage est contre-balancé par quelques inconvénients. Si le mécanisme de l'engrenage est très -puissant, il est en revanche d'une construction complicjuée et coûteuse. Son mode d'action tient les articulations du pied immobiles et les place ainsi dans des conditions défavorables, qui ne permettent guère de se servir de l'appareil d'une manière continue jusqu'à ce que le redressement soit complet. C'est pourquoi il n'est applicable, le plus souvent, que pendant la nuit et dans la position de repos, alternativement avec un appareil de jour.
j^ppareii de MatMeia (fig. 381). — Il se distingue des précédents par deux modifications relatives : l'une, à la situation du tuteur et du mécanisme de redressement, qui est tantôt l'engrenage ordinaire, tantôt la charnière à vis de pression, suivant les circonstances; l'autre, au mode de préhension des moyens de contention du pied et de la jambe. La première modification est fondée sur ce fait, que le pied bot varus ou le valgus s'accompagne presque toujours d'une courbure de la partie inférieure de la jambe, ou tout au moins d'une forte inflexion au niveau de l'articulation tibio-tarsienne, à concavité tournée en dedans pour le varus, en dehors pour le valgus. Or, si l'on applique, comme il est généralement d'usage de le faire, le tuteur des appareils pourvus d'un mécanisme à engrenage ou à vis de pression du côté de la convexité de la déviation, c'est-à-dire à la face externe du membre dans le cas de varus, à la face interne dans celui de valgus, on pla ce alors l'appareil dans des conditions défavorables à l'eflica-
cilé de son action; car il perd ainsi une notable quantité de sa puissance en restant sans influence sur la portion supérieure de la convexité de la déformation, et il expose même à augmenter l'inflexion du membre par le fait de la pression que l'embrasse inférieure exerce sur la partie correspondante de la jambe dans le sens de la courbure. C'est pour cette considération que Mathieu a été amené à donner au tuteur ainsi cju'au mécanisme de mouvement une position inverse de celle qui leur est habituellement assignée, et à les placer en dedans du membre pour le varus, en dehors pour le valgus. Cette disposition change du même coup le mode d'action de l'appareil, en ce sens que celui-ci n'a plus pour mission de pousser, mais d'attirer les parties déviées. Il en résulte que le mécanisme de l'engrenage devient seul applicable pour ce genre de fonctionnement, à l'exclusion du mécanisme à vis de pression, qui ne peut être employé utilement que lorsqu'il s'agit de produire l'effet contraire à celui qui vient d'être indiqué. La seconde modification que présente le modèle établi par Mathieu réside dans la disposition des moyens propres à assurer l'application exacte du membre sur l'appareil. Le procédé proposé par ce fabricant pour surmonter la difficulté que l'on éprouve à bien assujettir le pied et à l'empêcher de se déro])cr
à l'action des agents de redressement com-
porte un perfectionnement réellement avantageux. Il consiste à enfermer le pied et la jambe dans un bas de cuir souple ou plus simplement de coutil, qui est confectionné d'après un moule de plâtre reproduisant la forme du membre moulé pendant cju'il est maintenu aussi redressé que possible, et à se servir de ce bas pour donner attache aux agents de traction ou de pression, destinés à exécuter le redressement. Ce système, qui rappelle la disposition adoptée par Duchenne (de Boulogne) pour la construction de ses appareils de prothèse musculaire, a aussi quelque analogie avec le bas de laine employé par Venel, avec l'empeigne adoptée par C barrière et la bottine lacée mise en usage par FiG. 381.— Appareil de Mathieu Chiesa, Lauggaard et €[uelques orthopédistes
P ourle redressement despieds bois, anglais; mais il l'cmporte de beaUCOUp SUr
ces divers moyens par l'exactitude de son mode d'application. Lé bas de cuir ou de coutil est fendu et lacé en avant; il embrasse tout le pied, sauf les orteils et la saillie du talon; puis il gagne la jambe et s'élève jusqu'au-]
dessus du mollet. Sur les bords de sa portion pédieuse, sont cousues cinq petites courroies de cuir, percées de trous; deux de chaque côté de l'avantpied, la cinquième derrière le talon. L'appareil mécanique nécessaire pour opérer le redressement se compose : 1^ d'un tuteur qui doit être appliqué le long de la face interne de la jambe, dans le cas de varus, ou de la foce externe, dans celui de ^'algus ; 2*^ d'une semelle de buflle ou de métal, reliée par une articulation avec l'étrier qui la supporte, et divisée en deux parties au cas de besoin. Le tuteur et l'étrier sont réunis, au niveau de la malléole, par une double brisure h engrenage, disposée de telle sorte que l'inférieure A exécute la flexion et l'extension du pied^ et la supérieure B, l'inflexion latérale ou la rotation suivant l'axe antéro-postérieur. Au point de rencontre du coude de l'étrier avec le bord de la semelle se trouve une vis de pression dirigée de manière à faire pivoter cette dernière sur son centre et à produire ainsi l'abduction ou l'adduction de la pointe du pied. Ce troisième mécanisme, ajouté ici pour compléter l'appareil, est rarement utile ; il a d'ailleurs peu d'importance, et pourrait être supprimé sans inconvénient.
Le membre, étant d'abord revêtu du bas lacé, est placé ensuite sur l'appareil de redressement, où il est assujetti au moyen des deux embrasses jambières E, E, et des petites courroies adaptées sur les côtés de la guêtre. Ces dernières servent à fixer le pied en venant s'agrafer à des boutons métalliques placés sous les bords de la semelle. Deux d'entre elles D, D, maintiennent l'avant-pied de chaque côté; la cinquième D, située en arrière, retient le talon. Une large courroie rembourrée C, fixée par une extrémité au bord interne de la semelle, s'agrafe par son chef libre sur le bord externe, de façon à maintenir le cou-de-pied en passant sur lui transversalement. Quand le membre est ainsi disposé sur l'appareil, il ne reste plus qu'à faire marcher les vis pour opérer le redressement.
Ce mode de préhension, dans lequel le point d'attache des lacs de traction a lieu sur un bas lacé, évite les pressions douloureuses que provoque ordinairement l'usage des courroies transversales et des talonnières. Par suite de l'application rigoureuse de la guêtre à la forme des parties, le pied ne peut échapper au moyen de contention et se trouve solidement maintenu sur la semelle qu'il est obligé de suivre. On remarquera, en outre, combien la position du tuteur est favorable au jeu du mécanisme et à l'action particulière de l'embrasse jambière inférieure E, qui peut ainsi concourir avantageusement au redressement de l'inflexion du membre. Cet appareil, n'étant pas disposé pour permettre la marche, doit être appliqué seulement pendant le séjour au lit. Dans le jour, on lui substitue un appareil conlentif particulier, dont la description sera donnée plus loin.
A cause de la sûreté de son effet et de sa grande résistance, le mécanisme de l'engrenage est actuellement celui qui est le plus généralement adopté, malgré les inconvénients inhérents à son emploi. Les appareils construits d'après ce mécanisme et conformément aux modèles établis par V. Du val, Gharrière et Mathieu, sont susceptibles, il faut le reconnaître, de remplir d'une manière satisfaisante toutes les conditions du traitement des diverses variétés de pieds bots, au moins dans la grande majorité des cas. Cependant, il est des circonstances où leur application devient fort difficile et même impossible, lorsque, par exemple, la déviation se présente à un degré extrême; parce qu'alors la position des engrenages, qui relient le tuteur à l'étrier au niveau de la malléole, ne permet pas de donner à leurs mouvements une étendue assez grande pour approprier les inflexions de la partie podale à la direction affectée par l'organe déformé. Cette difficulté d'accommodation des appareils est réelle, principalement en cecfui concerne le redressement du pied équinou du varus très-prononcé. C'est pour la surmonter que quelques chirurgiens, comme Tamplin et W. Adams (1), ont jugé nécessaire de substituer à la semelle simple ou divisée en deux parties un levier placé contre le bord externe du pied et subdivisé en quatre segments réunis par trois brisures à engrenage, afin d'étabhr autant de centres de mouvement en rapport avec chaque ligne articulaire du tarse et du métatarse. C'est également en vue d'obtenir le même résultat, par un mécanisme moins compliqué, que Langgaard a apporté une modification particulière dans la disposition des pièces qui entrent dans la composition des appareils ordinaires articulés au moyen de roues dentées.
Appareil de lianggaard (de Hambourg) (fig. 382). — Comme celle de la plupart des appareils auxquels on accorde actuellement la préférence, sa construction a pour base le système des brisures à engrenage ; mais elle s'en distingue par un changement d'une certaine importance dans l'agencement des pièces du mécanisme de redressement, et aussi par un mode de préhension plus complet sur la jambe et sur le pied. Le moyen de contention du pied consiste en un brodequin lacé en avant, qui est monté sur une semelle métallique à talon bas, divisée vers le milieu en deux parties articulées entre elles. Deux courroies transversales, cousues sur la semelle et bouclées, passent en outre, l'une C, sur l'avant-pied, l'autre D, sur le cou-de-pied. Le point d'appui sur la jambe est pris au moyen d'une game de cuir moulé, lacée en avant, embrassant le mollet dans toute sa hauteur. Cette gaine est fixée de chaque côté à un tuteur métallique E, qui s'articule par un nœud de compas G, au niveau de la malléole, avec l'extrémité
(1) W. Adams, ouvrage cité, p. 248 et 261, fig. 53 et 56,
antérieure d'une branche transversale ou étrier, ayant la forme d'une anse en fer à cheval F, placée derrière le talon. C'est cette barre parabolique qui vient se mettre en rapport, à la partie externe du contrefort du sou- Uer, avec le mécanisme à double engrenage, qui se trouve ainsi reporté tout à fait en dehors et en arrière. La vis sans fin A fait mouvoir toute la partie jambière de l'appareil , par l'intermédiaire de la branche courbe F, et lui imprime une impulsion qui a pour résultat de produire la flexion ou l'extension. La vis B sert à communiquer au mécanisme un mouvement en dehors ou en dedans, ce qui entraîne la rotation du pied sur son axe antéro-postérieur. Une pelote, mobile par une articulation à boule sur l'extrémité d'un ressort d'acier s'étendant obliquement du cou-depied à la face postéro-externe du talon, est destinée à presser directement Fig. 382. — Appareil de Lang-aard pour le re-
sur la saillie du tarse, afin de la re- dressement des pieds bots.
pousser en bas et en dedans. L'action du ressort est réglée par le jeu d'un engrenage situé au-dessous des précédents. A l'angle antéro-externe du talon D, se trouve dans une dépression la tête d'une autre vis sans fin qui fait mouvoir l'articulation des deux parties' de la semelle, de façon à produire l'abduction ou l'adduction de la pointe du pied.
En définitive, la modification essentielle, offerte par cet appareil, consiste dans le transport en arrière du talon, près de la hgne médiane, des deux centres de mouvement destinés à effectuer la flexion ou l'extension du pied et sa rotation suivant l'axe antéro-postérieur. Cette disposition est avantageuse en ce sens qu'elle donne une latitude plus grande aux mouvements du mécanisme, et qu'elle les met plus directement en harmonie avec la direction des mouvements articulaires. Sous ce rapport, elle peut être utile dans les cas où le pied, fortement dévié, est difficilement accessible pour les appareils à brisures latérales. Mais il ne faudrait pas s'en exagérer l'importance, car les avantages qu'elle présente sont acquis au détriment de la solidité du mécanisme, ainsi que l'expérience n'a pas tardé à le faire voir. Cependant, malgré l'inconvénient qui vient d'être signalé, Bigg,
W. Aclams et quelques orthopédistes américains ont adopté ce mode de construction que plusieurs de nos jeunes fabricants, parmi lesquels on doit citer Guillot, Béchard fds et Werber, se sont également empressés d'imiter.
Appareils de Guillot (1), (fig. 383 et 384). — Deux modèles d'appareils, peu différents l'un de l'autre, ont été construits par ce fabricant, d'après le mécanisme de la charnière à vis de pression, pour le traitement du pied équin varus et du valgus. Celui qui est destiné à exécuter le redressement de l'équin varus (fig. 383) comprend : 1° un tuteur jambier conformé de façon à s'appliquer exactement contre la face postérieure du membre, le long de la ligne médiane, où il est maintenu à l'aide de deux embrasses renfermant un demi-cercle métallique en arrière ; 2° une semelle de bois, qui est divisée dans son milieu par une articulation transversale à double mouvement, c'est-à-dire disposée de telle sorte que la partie antérieure peut être portée dans l'abduction ou l'adduction suivant un plan horizontal ou pivoter en même temps sur elle-même autour d'un axe médian antéro-postérieur, de façon que l'un des bords latéraux soit élevé, tandis que l'autre est abaissé. Deux vis à marteau servent à produire et à régler le mouvement dans chacune de ces directions. Celle qui a pour fonction d'exécuter l'abduction F, est placée horizontalement et d'arrière en avant sur le bord interne de la semelle. L'autre, G, qui détermine la rotation suivant l'axe antéro-postérieur, est adaptée au bord externe, où elle appuie verticalement sur un prolongement métallique en forme de bec, émanant de la partie postérieure de la semelle. Quant aux moyens de contention du pied, ils consistent en une talonnière de métal bien matelassé, deux petits contreforts métalliques placés sur chaque bord de la portion antérieure de la semelle, et enfin, plusieurs courroies fixées par leur chef externe et agrafées par leur chef interne, ou mieux, deux petites guêtres de cuir souple, cousues le long des bords de la semelle, lacées en avant et disposées comme dans la figure 38/i, c'est-à-dire de manière à embrasser, l'une les malléoles et le cou-de-pied, l'autre l'avant-pied jusqu'aux orteils. Le mécanisme de redressement qui se trouve à la jonction de l'extrémité inférieure du tuteur avec le bord postérieur de la semelle comprend quatre centres de mouvement. La première articulation, en procédant de haut en bas, est un pivot A qui permet de faire tourner le tuteur sur son axe comme autour d'un gond, afin de rendre son application également facile à l'un et à l'autre membre, et dans toutes les directions affectées par la déviation. La seconde est une charnière dont la
(1) Béclard, Bulletin de F Académie de médecine, 1866, t. XXXII, p. 7.
vis de pression B, est dirigée horizontalement de dedans en dehors; elle sert à produire un mouvement de rolalion du pied en totalité sur sou axe antéro-postérieur, et par conséquent à abaisser le bord interne en relevant le bord externe. La troisième charnière est chargée d'exécuter le mouvement de flexion et d'extension du pied, au moyen de la vis de pression D, qui a pour effet de repousser le tuteur d'arrière en avant, de façon h le ramener vers la verticale. Enfin, la quatrième articulation est composée par la jonction de l'étrier avec la semelle. A cet effet, l'extrémité antérieure de la branche horizontale de l'étrier entre d'arrière en avant dans l'épaisseur de la semelle, où elle est arrêtée par un pivot vertical correspondant au centre du talon. Une vis de pression E, oblique de dehors en dedans et d'arrière en avant, en poussant le talon en dedans^ provoque le mouvement d'abduction de la pointe de la semelle, qu'elle fait pivoter dans le sens horizontal autour de son articulation avec la branche de l'étrier.
FiG. 383. — Appareil de Guillotpour le redressement du pied bot équin varus. — Face interne.
Fw. 384. — Appareil de Guillot pour i redressement du pied bot valgus. - Face interne.
Dans l'appareil propre au traitement du valgus (fig. 38Zi), le tuteur muni de ses deux embrasses est placé, non plus en arrière du membre, comme dans le modèle précédent, mais à la face interne D, où il s'articule par un nœud de compas, au niveau de la malléole, avec la branche verticale de l'étrier qui supporté la semelle, Cette articulation est pourvue d'un prolongement de l'étrier et d'une vis h marteau A, suivant le système adopté par J. Guérin (voy. p. 687, fig. 378), de façon à limiter au besoin l'extension du pied, dans le cas où le valgus se compliquerait d'équinisme. Au-dessous de cette jointure, l'étrier est divisé par une charnière à marteau destinée à produire la rotation du pied sur son axe antéro-postérieur, et par suite^ l'élévation du bord interne et l'abaissement du bord externe. Ce mouvement est réglé par la vis B, qui traverse horizontalement, de l'extérieur à l'intérieur, une pièce intermédiaire au tuteur et à l'étrier. La
semelle est, comme dans l'appareil précédent, garnie d'une talonnière métallique et de deux petites guêtres lacées, destinées à contenir les malléoles et le cou -de-pied, d'une part, et de l'autre, l'avant-pied jusqu'aux orteils. Elle est également divisée au milieu en deux parties, par une brisure transversale qui forme un double centre de mouvement pour l'avant-pied ; l'un dans le sens de l'adduction ou de l'abduction, l'autre dans celui de la rotation suivant l'axe antéro-postérieur. La vis de pression, chargée de limiter le premier de ces mouvements, est placée horizontalement sur le bord externe de la semelle. L'autre vis C, qui a pour fonction de faire tourner l'avant-pied sur lui-même, ou plutôt de relever son bord interne et d'abaisser son bord externe, est située au côté interne, où elle appuie verticalement sur un prolongement partant du segment postérieur de la semelle.
On remarquera que le mécanisme de cet appareil pourrait servir au redressement du varus aussi bien qu'à celui du valgus, à la condition de l'appliquer dans une position inverse, c'est-à-dire de telle sorte que le tuteur corresponde, non plus à la face interne, mais à la face externe du membre.
Ces appareils, qui empruntent leurs principales dispositions à ceux de J. Guérin,Gharrière etLauggaard, ne s'en distinguent que par la multiplicité des mécanismes. Sans doute cette nmltiplicité, qui est telle que l'appareil destiné au redressement de l'équin-varus ne compte pas moins de six centres de ffiouteinent, dont quatre à la jonction du tuteur avec la pièce podale et deux dans la brisure de la semelle, est rationnelle et peut avoir son utilité, puisqu'elle répond à autant d'indications particulières, susceptibles de se présenter dans le traitement des pieds bots. Mais il faut observer que quelques-uns de ces centres de mouvement, comme ceux du milieu delà semelle et celui qui a pour but de déterminer l'abduction ou l'adduction de la pointe du pied, sont rarement nécessaires et n'ont que peu d'importance, outre que leur eflet est minime. D'ailleurs, une telle accumulation de brisures dans un espace aussi étroit entraîne, dans la construction des appareils, une comphcation véritablement trop grande, incompatible avec un bon fonctionnement pratique et la solidité du mécanisme.
Appareil de Béckard. — Il est destiné à opérer le redressement du pied équin varus, et présente un mode de construction qui s'éloigne peu de celui dont on a vu un exemple dans le modèle proposé par Langgaard. Le tuteur jambier, muni de deux embrasses et surmonté d'un prolongement fémoral, est appliqué en dehors du membre et s'articule, au niveau de la malléole, avec l'extrémité antérieure d'une branche courbe, en forme d'anse
OU plutôt d'S allongée et tordue, qui contourne la face externe du talon pour aller se fixer au milieu du bord postérieur de la semelle. La jonction du tuteur avec cette espèce de demi-éperon a lieu au moyen d'un engrenage à pignon, dont le jeu a pour effet d'augmenter ou de diminuer l'angle formé par ces deux parties; ce qui se traduit, lorsque le tuteur est fixé sur la jambe, par des mouvements de flexion ou d'extension communiqués au pied. A 2 ou 3 centimètres au-dessus de son point de rencontre avec la semelle, la brajîche postérieure du levier courbe offre une brisure mue à l'aide d'un second engrenage à roue dentée, et disposée de façon h transmettre à la partie podale un mouvement de rotation suivant l'axe anléro-postérieur, par conséquent, à infléchir le pied en dedans, en relevant son bord externe et en abaissant son bord interne. La semelle, faite de bois, est divisée transversalement en deux fractions, une antérieure et une postérieure, réunies par un pivot. Les mouvements de la fraction antérieure, qui s'exécutent dans le plan horizontal et qui sont réglés au moyen d'un engrenage, servent à porter l'avant-pied en dehors. Une talonnière solide, une courroie qui passe sur le cou-de-pied, et une autre courroie placée au niveau du métatarse, constituent les moyens propres à assujettir le pied sur la semelle.
Cet appareil, dont le mécanisme ne diffère pas sensiblement de celui de Langgaard, modifié par W. Adams (1), présente les mêmes avantages et les mêmes inconvénients que les précédents. Le principal reproche qu'on puisse lui adresser est relatif au défaut de solidité de sa construction.
appareil de ^^erfoer (de Paris). — Construit pour le traitement du pied équin varus double et très-prononcé, il se distingue des précédents par une disposition originale et en même temps rationnelle. Il se compose d'une semelle de métal, adaptée à deux tuteurs jambiers; d'un montant fémoral externe pour chaque côté, articulé au niveau du genou avec le tuteur jambier correspondant ; enfin d'une ceinture pelvienne, à laquelle sont réunis les montants fémoraux externes. La semelle est séparée transversalement en deux portions réunies par un pivot centra!. Les mouvements d'abduction ou d'adduction de sa portion antérieure sont réglés au moyen d'une vis à écrou^ située le long du bord externe et disposée comme la vis de rappel employée par Y. Duval (voy. p. 680, fig. 375 et 376). L'extrémité supérieure du tuteur placé en dedans de la jambe est réunie au tuteur externe correspondant, à l'aide d'un demi-cercle métallique postérieur. Chacun de ces tuteurs jambiers, interne et externe, est tordu sur lui-même et incurvé selon la forme du membre, de manière à suivre une direction inverse de
(1) W. Adams, ouvrage cité, p. 106, fig. 15.
celle que présente l'inflexion de la jambe et du pied. De telle sorte que le tuteur interne, dont l'extrémité supérieure répond à la face interne du genou, devient antérieur en descendant le long de la jambe, et que le tuteur externe, qui est appliqué en haut contre la face latérale du membre, passe de même en arrière en descendant. L'extrémité inférieure du tuteur interne arrive ainsi jusqu'en avant du cou-de-pied, où elle est réunie à la branche verticale correspondante de l'étrier, par un simple nœud de compas; tandis que l'extrémité inférieure du tuteur externe, après s'être incHnée jusque derrière le talon, s'articule en ce point, au moyen d'un engrenage, avec une sorte d'éperon qui s'élève du milieu du bord postérieur de la semelle. De cette disposition des tuteurs et du mécanisme de mouvement, il résulte que le jeu seul de l'engrenage situé en arrière a pour double effet simultané de produire la flexion ou Textension du pied et sa rotation en dehors ou en dedans sur l'axe antéro-postérieur. Car à mesure que, partant par exemple du degré d'extension le plus prononcé, on fait agir le mécanisme dans le sens voulu pour relever le pied-, les tuteurs jambiers basculent sur leurs articulations avec la semelle, de telle sorte que leur croisement tend à diminuer en proportion de l'étendue donnée au mouvement de flexion. Or, la diminution du croisement des tuteurs a pour conséquence de déterminer la rotation de la semelle sur son axe antéro-postérieur et l'abduction de sa pointe ; si bien que quand le redressement est complet, c'est-à-dire quand la semelle est arrivée à l'angle droit par rapport à l'axe du membre, le tuteur interne ne se trouve plus en avant de la jambe, et le tuteur externe est revenu tout à fait en dehors.
La disposition de ce mécanisme est ingénieuse et logiquement conçue ; elle est en accord avec l'ensemble des mouvements articulaires que le pied exécute pour se redresser, et de plus, elle s'adapte sans difficulté aux déviations les plus prononcées, pour lesquelles elle convient particulièrement. L'appareil, d'ailleurs, est d'une construction simple et solide, d'un maniement peu compliqué. Aussi nous paraît-il devoir être adopté avec
IL — Appm-eils d'attitude. ^— Appareils inamovibles et modelés.
A la catégorie des appareils d'attitude se rapportent tous ceux qui constituent une sorte de moule dont la construction se rapproche sensiblement de la direction et de la conformation normales du membre, et dans lequel le pied dévié est enfermé après qu'il a été amené à l'élat du plus grand redressement possible, soit à l'aide des manipulations, soit avec le secours de la ténotomie. Ces appareils sont de deux sortes : les uns sont exécutés
parle chirurgien sur le pied affecté, pendant que celui-ci est maintenu dans une position convenable ; ils consistent alors dans l'application des bandages solidifiables ordinaires ou des substances qui composent les appareils modelés proprement dits ; les autres, comme la bottine decuird'Amb. Paré, les gouttières modelées de Bonnet, de Merchie, etc., sont confectionnés à l'avance sur le modèle d'un pied bien conformé et constituent des enveloppes résistantes, composées de valves amovibles, dans lesquelles !e pied dévié est introduit et maintenu ainsi redressé.
1° Appareils inamovibles. — Les bandages solidifiables de toutes espèces, en usage dans le traitement des fractures, ont été successivement proposés pour opérer le redressement des pieds bots, avec ou sans la ténotomie. Mais il en est peu parmi eux qui soient également applicables avec le même avantage dans cette circonstance. La première condition, en effet, h laquelle ils doivent satisfaire pour qu'ils soient susceptibles d'être employés utilement, est de permettre de maintenir le pied redressé, d'abord pendant l'exécution du bandage, ensuite pendant tout le temps nécessaire à sa dessiccation complète. Or cette condition ne peut être convenablement remplie que par les appareils plâtrés, qui seuls possèdent la propriété de se solidifier presque instantanément ; tandis qu'elle est à peu près impossible à observer avec les autres matières solidifiables, aussi bien pendant la manœuvre que pendant la dessiccation, malgré le concours d'attelles coudées de carton ou de bois, placées provisoirement sur le membre.
Appareil de Bonnet (1). — Un expédient indiqué par Bonnet qui s'en est servi dans le traitement du pied plat valgus douloureux peut cependant rendre moins défectueuse, sinon tout à fait satisfaisante, l'application des appareils solidifiables ordinaires, construits avec l'amidon ou la dextrine. Il consiste à placer dans l'épaisseur du bandage des attelles faites d'un treillis de fil de fer mince et flexible.
Quoi qu'il en soit de l'eflicacité du secours apporté en cette circonstance par les attelles de bois, de carton ou de fils métalliques, adaptées provisoirement ou laissées à demeure, il est permis de dire que les appareils inamovibles ordinaires conviennent peu au redressement du pied bot, et il est rare que l'on puisse recourir avec avantage, dans ce but, au bandage que Cheselden (2) exécutait avec des bandelettes trempées dans un mélange de farine et de blanc d'œufs délayés dans de l'eau ; au bandage amidonné, dextrine, gommé, etc., de Seutin, Velpeau, Baudens; au bandage en stuc préconisé par Richet, etc. D'ailleurs, les appareils de cette
(1) Delore, BuUetin de thérapeutique, 1858, t. LIV, p. A89-536.
(2) Cheselden, Anat. of the hum. body. London, 1750, p. 37.
sorte, outre les désavantages qu'ils partagent avec les appareils modelés et qui vont être indiqués, présentent encore l'inconvénient particulier, fort grave, d'enfermer complètement le membre, de le soustraire par conséquent à la surveillance du chirurgien et de le maintenir dans une immobilité absolue, préjudiciable à sa nutrition ainsi qu'à la conservation des mouvements articulaires.
En définitive, la seule matière solidifiable qui soit dans le cas d'être utilisée pour le traitement du pied bot est donc le plâtre.
Appareil 4ie Bieffenbacii. — Ce chirurgien appliqua au redressement des difformités du pied le moyen qu'il avait imaginé pour la contention des fractures, et qui consiste à couler du plâtre délayé autour du membre maintenu dans une position convenable, de façon à l'envelopper plus ou moins complètement d'une couche épaisse. De cette manière, la pression est exacte, la résistance absolue et répartie uniformément sur toute la surface en contact avec le plâtre. Mais celui-ci s'échauffe sur la peau et se resserre en séchant. Afin d'éviter la douleur qui en résulte, Dieffenbach entourait préalablement le membre d'une bande de flanelle. L'appareil devient ainsi supportable ; seulement, la pression n'est plus répartie également, et les muscles, en réagissant dans le sens de la déviation, déterminent des pressions trop fortes dans certains points.
Ce procédé, qui a été adopté par J. Guérin (1), présente encore d'autres inconvénients particuhers. L'appareil est lourd et condamne le sujet au repos. Son application doit être renouvelée au bout d'un certain temps, soit parce que le membre amaigri est mal contenu, soit à cause de l'accroissement rapide chez les jeunes enfants.
L'appareil à bandelettes saupoudrées de plâtre, imaginé par Matthysen et Van Loo, est préférable, et Michaux (2) (de Louvainj a montré tout le parti qu'on pouvait en tirer dans cette circonstance. Cependant, il est encore d'une exécution trop difficile dans le cas particuher, et, comme tous les bandages solidifiables, il a l'inconvénient de recouvrir et d'immobiliser complètement le membre.
Une autre manière d'employer le plâtre permet d'éviter cette condition fâcheuse. Elle consiste à faire, selon le procédé adopté par Mitscherlich, Hergott et Maisonneuve, non plus un bandage circulaire, mais seulement des gouttières ou des valves en forme d'attelles, qui deviennent amovibles après leur dessiccation, comme les pièces des appareils modelés.
2° Appareils modelés. — D'une manière générale, les appareils mode-
(1) J. Guérin, Comptes rendus de V Académie des sciences, avril 1836.
(2) Michaux^ Bulletin de V Académie de médecine de Belgique, t. XV, n° 8, 1856.
lés propreiuenl; dits, c'est-à-dire ceux qui sont exécutés à l'aide de substances susceptibles de reprendre leur consistance première en con!;>ervant la forme acquise après le moulage, répondent aux mêmes conditions d'application que les bandages solidiliés. Connue ces derniers, ils sont légers, solides, faciles à se procurer; ils permettent au malade de se lever et de prendre de l'exercice avec une béquille; en un mot, ils constituent un ordre de moyens doués d'une certaine puissance. Leur application convient surtout après la ténotomie. Dans cette circonstance, elle peut fournir de bons résultats quand le squelette participe peu à la déformation, et que celle-ci est peu prononcée, exempte de subluxations anciennes ou de rétraction permanente des muscles. Mais elle ne saurait, dans le plus grand nombre des cas, remplacer convenablement les machines de redressement. D'ailleurs elle présente aussi C|uek|ues inconvénients dont on doit tenir compte. Par leur mode de construction, les appareils modelés échappent, il est vrai, aux principaux désavantages attachés à l'emploi des bandages inamovibles, puisque, étant composés d'une ou plusieurs valves susceptibles d'être enlevées et replacées à volonté, ils possèdent ainsi la propriété d'être amovibles. Mais, outre que leur exécution est longue et assez délicate, leur application exige beaucoup de précautions et des soins consécutifs continuels. Elle ne permet pas de relâcher ou d'augmenter à volonté les pressions, d'en varier le siège suivant les indications particulières; enfin, elle demande à être renouvelée à bref délai, sous peine de cesser d'être en rapport exact avec le membre, par suite des modifications qui surviennent dans la conformation des parties.
Le cuir, dont l'usage était déjà conseillé par Hippocrate; le carton moulé suivant la manière de Carret et Merchie (voy. p. 170, 172 et suiv. ); le feutre durci, employé par Southern (de Pensylvanie), et la gutta-percha, sont les substances qui servent à construire les appareils modelés. La gutta-percha, plus facile à modeler que les autres, est généralement préférée. Son usage, approprié au traitement des pieds bots, est plus répandu en Angleterre et surtout en Amérique, qu'en France, où il n'a guère été expérimenté que par Giraldès. Il oiïre des avantages particuhers fort appréciables. La rapidité avec laquelle cette substance se durcit par le refroidissement, après qu'elle a été moulée sur le membre, et la possibilité de composer avec elle deux valves amovibles, susceptibles d'être enlevées et replacées à volonté, sont des conditions extrêmement favorables ; puisqu'elles permettent l'exécution de l'appareil, sans exposer à déranger la position donnée au pied, et qu'elles laissent la liberté de découvrir le membre aussi souvent qu'il est jugé convenable. Son mode d'application sera suffisamment indiqué par l'exemple suivant.
GAUJOT. 45
Appareil de Post (de ISew-York) (1) (lig. 385). — Une feuille de urutta-perclia, d'un huitième à un seizième de pouce d'épaisseur, est découpée de façon à former une semelle A assez étendue pour recouvrir toute la plante et les bords du pied, et à conserver au-dessus et de chaque côté deux bandes, B, C, destinées à s'apphquer sur les faces latérales de la, jambe jusqu'à la hauteur du mollet. Ces prolongements en forme d'attelles ont une largeur équivalente au tiers de l'épaisseur du membre; ils ne laissent donc à découvert qu'un espace étroit correspondant, en avant au dos du pied et à la face antérieure de la jambe, en arrière au talon et à la région du tendon d'Achille. La pièce de gutta-percha ainsi découpée est recouverte d'une mousseline légère et trempée dans de l'eau chaude, puis moulée sur le membre, ou plus simplement sur une forme de bois construite à cet effet. La forme dont se sert l'auteur est taillée d'après la disposition naturelle du pied et de la jambe, avec cette particularité toutefois, que le bord externe est disposé comme l'interne ; ce qui permet de n'avoir qu'une forme pour le pied droit et le pied gauche.
FiG. 385.
Aiipju..i J^ ^ullc'.-[.t;d.j de i.,sl pour le redressement des pieds bots.
La section du tendon d'Achille opérée, un aide tient le membre aussi redressé que possible. Pendant ce temps, le chirurgien applique une bande de flanelle roulée sur le pied et la jambe, en partant de la malléole externe. Par-dessus il place la bottine de gutta-percha. Tandis que l'aide maintient,
(l) Posl, The mcdical Record. New-York, mars 1866.
d'une main, les montants de gutta-perclia B et C appliqués contre la jambe, et, de l'autre main, pousse la semelle A contre la plante du pied, le chirurgien fixe le tout à l'aide d'une bande. Vingt-quatre ou quarante-huit heures après, on retire l'appareil; on lave le pied et on lui fait exécuter des mouvements dans les différents sens ; après quoi, on réapplique le bandage comme devant. Ces manipulations sont répétées ainsi chaque deux ou trois jours, jusqu'à ce que le membre ait repris la direction normale. Alors il est placé dans un brodequin lacé^ dont la semelle est garnie d'un remplissage au niveau des orteils, et pourvue de quartiers renforcés par deux tiges de fer montant jusqu'au-dessous du genou, où elles sont assujetties à l'aide d'une embrasse de cuir.
L'appareil ainsi disposé est simple, léger, facile à établir, peu coûteux, exempt de pression douloureuse.il est bien supporté par les petits enfants, dont il ne trouble pas le sommeil. Enfin, bien fjue son application doive être renouvelée assez souvent, elle ne demande pas cependant une surveillance particulière. L'auteur assure avoir obtenu, par son emploi, des résultats plus rapides et plus satisfaisants qu'avec les appareils mécaniques, auxquels il a renoncé pour adopter l'usage de la bottine de gutta-percha.
3" Gouttières modelées. — Dans certains cas de pieds bots équins varus ou valgus pc!u prononcés, on peut se servir pour opérer le redressement après la section du tendon d'Achille, au lieu des appareils modelés proprement dits, de gouttières faites de tôle ou d'un treillis de fils de fer bien matelassé, de cuir ou de carton verni d'après le procédé de Merchie, construites de manière à former une ou plusieurs valves résistantes, ou disposées comme celle dont Bonnet faisait usage dans les mêmes circonstances.
Appareia de EoisasscÊ (1) (fig. 386 et 387). — Il est constitué simplement par une gouttière destinée à s'appliquer à la face interne du membre, dans le cas de varus, à la face externe, dans celui de valgus. Cette gouttière, bien matelasiée, est faite de tôle ou d'un treillis de fils de fer, d'après le modèle d'un membre régulièrement conformé. Une chaussette de cuir doux, qui embrasse splidement le bas de la jambe et de laquelle partent deux courroies allant se fixer au-dessous de la semelle, sert à attirer le talon sur celle-ci. D'autres courroies assujettissent le pied et la jambe. Des coussinets moelleux doivent être interposés dans les points appelés à subir une pression plus forte.
Cet appareil, établi à l'avance d'après la conformation normale du pied
(1) Bonnet, Traité de thérapeutique des maladies articulaires, 1853, p. 502.
et de laf jambe, agit à la manièrefdes moyens mécaniques rigides, conmie je sabot de Venel.
FiG. 386» — Gouttière de Bonnet pour le redressement des pieds bots. — (Face interne.)
FiG. 387. — Appareil de Bonnet pour le redressement des pieds bots. — Gouttière munie de la chaussette.
liï. — Appareils de traction à force élastique.
Des recherches récentes sur la pathogénie des pieds bots ont abouti à des résultats qui ne concordent plus avec les opinions antérieurement admises. Ces recherches ont montré que les difformités du pied, dites congénitales, ne dépendent pas d'nn arrêt de développement ou d'une malformation, bien qu'on puisse en rencontrer exceptionnellement quelques cas où il y a malformation ; mais, qu'en règle générale, elles se développent après la naissance sous l'influence d'une irrégularité dans l'action musculaire, d'une position défectueuse, de pressions continues, etc., amenant consécutivement des changements persistants dans l'état des muscles et les rapports des surfaces articulaires. Elles ont aussi étabU, d'après W. Adams (1), que les pieds bots de l'espèce non congénitale sont au moins d'un tiers plus fréquents que ceux qui appartiennent à l'espèce congénitale, et que, parmi les premiers, les neuf dixièmes peut-être, ont pour cause primordiale une affection paralytique ou spasmodique des muscles, dont la durée, lorsqu'elle se prolonge, finit par produire la déformation des jointures et la rétraction des ligaments. Or, les déviations accidentelles ont les mêmes caractères extérieurs que les déviations congé-
(1) W. AdamS;, ouvrage cité, p. ^0 et suivantes.
nitales graves, si ce n*est seulement que la résistance qu*elles opposent au redressement est moins grande de la part des surfaces articulaires. On voit donc quelle large part revient à l'action musculaire dans l'origine des pieds bots en général, aussi bien chez l'enfant que chez l'adolescent et l'adulte.
Après avoir constaté que la grande majorité des déviations, congénitales ou non congénitales, est due h un trouble dans les fonctions du système locomoteur, on a encore cherché à déterminer les conditions mêmes de cette origine, suivant qu'elle a pour principe soit une contraction musculaire active, comme par exemple dans le pied équin ou le varus spasmodique, soit une paralysie de certains muscles, amenant dans les muscles antagonistes un état particulier d'atrophie qui se traduit par leur rétraction, ainsi que cela a lieu pour le varus et le talus paralytiques. Malheureusement, cette détermination de l'origine spasmodique ou paralytique du pied bot, qu'il serait si important de pouvoir étabhr d'une manière exacte dans la pratique, est généralement fort difficile à préciser. L'anatomie pathologique elle-même fournit peu de renseignements à cet égard. Elle montre bien que les muscles paralysés sont atteints à un degré plus ou moins prononcé d'atrophie graisseuse, et que tous ceux qui ont été contractures, soit primitivement, soit consécutivement, sont raccourcis; mais, loin délaisser constater la moindre différence entre ces derniers, elle fait voir, au contraire, que dans la forme spasmodique, même de date ancienne, les éléments musculaires ne paraissent pas sensiblement altérés. A plus forte raison, ne présentent-ils jamais les transformations fibreuses annoncées par T. Guérin.
Les signes cliniques n'offrent pas toujours non plus toute la précision désirable à ce point de vue. On sait, il est vrai, que toute maladie du système nerveux ou de Tappareil locomoteur, qui atteint les membres inférieurs et s'y traduit par un état plus ou moins complet de paralysie ou de convulsions, détermine à la longue la rétraction des muscles lésés et celle des articulations. On sait aussi que l'altération musculaire, limitée à un muscle ou à un groupe de muscles, est tantôt une paralysie qui reste simple ou qui se complique ensuite de la contracture des muscles antagonistes, tantôt une contraction spasmodique à laquelle peut de môme s'ajouter consécutivement la paralysie des muscles opposés, tenus dans un allongement permanent et une inaction prolongée. Mais il faut remarquer que la plu-part des affections paralytiques s'accompagnent de contractures, au moins pendant une certaine période, non-seulement dans les muscles antagonistes, mais encore dans les muscles mêmes atteints de paralysie. D'où la nécessité et la difficulté de distinguer ces contractures de deux espèces, afin de les
rapporter à leur véritable cause, et de reconnaître que les premières ne sont qu'une conséquence éloignée de la paralysie, tandis que les secondes en sont un phénomène propre. Enfin, il faut encore tenir compte des cas dans lesquels un muscle paralysé et ayant provoqué la contracture de son antagoniste revient peu à peu à son état normal, en laissant l'autre rétracté et raccourci.
Le meilleur moyen diagnostique auquel on puisse recourir avec quelque certitude pour déterminer si l'affection qui produit la déformation du membre est de nature spasmodique ou paralytique, est de constater l'état des muscles par la faradisation. Sous ce rapport, les expériences électropathologiques de Duchenne ont rendu un grand service à la science en montrant que la contracture de certains muscles, autrefois considérée comme primitive, n'est au contraire que la conséquence ordinaire de la paralysie des muscles antagonistes, et qu'ainsi les déviations qui se produisent dans ces circonstances doivent être rapportées à une origine paralytique et non à une affection spasmodique. Tel est le cas, par exemple, du talus pied creux, du valgos douloureux, de certains pieds équins et varus équins, de la griffe pied creux, etc. , qui succèdent, le premier à la paralysie du triceps, le second à celle du long péronier latéral, le troisième et le quatrième à celle du jambier antérieur et du long extenseur des orteils, le cinquième à celle des interosseux et des fléchisseurs des orteils.
Les considérations qui précèdent, insuffisantes pour indiquer l'importance de ce sujet qui est encore à l'étude, et qui appelle de plus amples investigations, serviront néanmoins à expliquer l'origine et la valeur de la nouvelle méthode de traitement des pieds bots, fondée récemment sur l'application des tractions élastiques. Du moment, en effet, que la plupart des déviations étaient regardées comme la conséquence, non plus de la rétraction de certains muscles, mais de la paralysie des muscles antagonistes, il était rationnel d'abandonner les appareils de redressement à force de tension fixe, pour recourir à un ordre de moyens beaucoup mieux appropriés aux indications; puisque les appareils à force élastique offrent l'avantage de corriger la déviation par un mode d'action qui favorise en même temps l'exercice du membre et le rétablissement des fonctions du muscle paralysé.
Les premiers qui entrèrent dans cette voie ne songèrent d'abord à utiliser les agents élastiques que pour redresser les déviations du pied survenues à la suite de la paralysie des muscles de la jambe sans rétraction des muscles opposés. C'est ainsi que Rigal (de Gaillac) (1) fît les premières
(1) Rigal, Bulletin de l'Académie de médecine^ dS/JO, t. VI, p. 213, et Bulletin de thérapeutique, 1860, t. LVIII, p. 187.
APPAREirS POUR LE REDRESSEMENT DU PIED ROT. 711
leiUativcs de ce genre, à l'aide d'une bande de caoïUcliouc maintenue sur le membre par un système de lacs, dans quelques cas de pied bot ou de paralysie des extenseurs des orteils, et que Duchenne (de Boulogne) (1) imagina toute une série d'appareils de protbèse fonctionnelle, spécialement établis en vue de remédier aux conséquences de la paralysie des divers muscles du membre inférieur. Mais bientôt plusieurs orthopédistes, à la tête desquels il faut citer Bigg (de Londres), IL G. Davis (de Nev^^-York), Andrews (de Chicago), Blanc (de Lyon), etc., étendirent l'application de la force élastique aux cas dans lesquels la paralysie s'accompagnait de contracture des antagonistes; puis, considérant que, quand bien même il y aurait simplement contracture sans paralysie, le procédé des tractions par les agents élastiques n'en serait pas moins utile et efficace, ils en vinrent à généraliser son emploi pour tous les cas de pied bot indistinctement. Quelques-uns même ont été plus loin, et l'on a vu dernièrement Barwell (de Londres) et D. Prince (de Philadelphie) préconiser ce mode de traitement à l'exclusion absolue des machines de redressement h force de tension fixe et, le croirait-on, de la ténotomie. A entendre ce dernier auteur, les premières applications des tractions par les tissus élastiques remonteraient en Amérique à 1850, époque à laquelle on commençait déjà à se servir, dans ce pays, de bandelettes agglutinatives, appliquées autour du pied et de la jambe dans un sens convenable, pour redresser les déviations. Mais, à cause des nombreux inconvénients attachés à cette manière de faire, H. G. Davis ne tarda pas à lui substituer l'extension exécutée au moyen kUi rubans de caoutchouc dont les extrémités étaient fixées sur le membre par des bandelettes de sparadrap, dans la direction des muscles paralysés, ou, si l'on aime mieux, dans une direction opposée à celle des muscles rétractés. Depuis lors, le mode de traitement par les tractions élastiques serait devenu tellement en vogue dans cette contrée, qu'il porterait le nom de méthode américaine. Il est donc nécessaire d'indiquer en quoi consiste les différents procédés imaginés pour appliquer la force élastique au redressement des déviations du pied, en faisant remarquer tout d'abord l'analogie qui existe entre le principe de leur construction et celui des appareils de Duchenne, qui seront reproduits plus loin à propos de la paralysie des muscles de la jambe, et dont quelques-uns pourraient servir de la même manière au traitement des pieds bots.
i&ppareiis de Bigg (2). — Ce fabricant, un des premiers qui cherchèrent h tirer parti des propriétés du caoutchouc pour lesutihser dans le traitement
(1) Duchenne, De l'électrisation localisée, 2* édit, Paris, 1861, p. 856,
(2) Bigg, ouvrage cité, p. 527, fig. 193.
des pieds bots, construisit, il y a anedouzaine d'années, une série d'appareils applicables à toutes les variétés de déviation, et agissant uniquement par le moyen de bandelettes de caoutchouc tendues entre le tuteur et la semelle, dans des directions en rapport avec les indications. Mais l'usage de ces appareils ne semble pas avoir fourni de bons résultats, sans doute à cause du mode assez défectueux suivi dans leur construction, qui ne permettait pas de régler d'une manière convenable l'effet des tractions élastiques.
itppareiis de M. iBarweïi (1) (de Londres). — Bien qu'annoncés avec prétention comme devant remplacer définitivement les machines de redressement à force de tension fixe et rendre inutile la ténotomie, ils consistent simplement dans des espèces de bandages exécutés par le chirurgien au moyen de quelques cordons élastiques adaptés sur le membre et maintenus à l'aide de bandelettes adhésives, dans une direction opposée à celle de la déviation. Ainsi, pour le pied équin, l'agent de traction chargé de suppléer à l'action du jambier antérieur occupe la position de ce muscle en avant de la jambe, et son extrémité inférieure est fixée contre le milieu du bord interne du pied ; pour le varus, les lacs suivent la direction des péroniers latéraux, et pour le valgus, une disposition inverse. Afin de diminuer les chances d'excoriation de la peau au niveau des points d'attache de ce système, l'appareil est construit de la manière suivante. Une large bandelette de diachylon étant d'abord collée sur la jambe, dans la direction de l'insertion du muscle qu'il s'agit de suppléer, on place par-dessus une lame de fer-blanc que l'on assujettit en rabattant sur elle les deux bouts de la bandelette adhésive et en la recouvrant ensuite par d'autres bandelettes disposées circulairement. La plaque de métal est munie d'un petit anneau qui sert à accrocher l'extrémité du cordon élastique, dont l'extrémité inférieure s'attache de même à un anneau adapté à une bande emplastique. Celle-ci est enroulée et maintenue par d'autres bandelettes sur le bord du pied, dans une position telle que l'anneau réponde exactement à l'insertion tendineuse du muscle. Quant à l'agent de traction, c'est, ou bien un ressort en spirale, ou une lanière de tissu élastique, ou simplement un cordon cylindrique de caoutchouc.
Sans parler des inconvénients inhérents à l'usage des bandelettes de sparadrap laissées ainsi à demeure sur la peau, on appréciera aisément, sans qu'il soit nécessaire d'insister sur ce sujet, toute l'incommodité et l'insuffisance des appareils de ce genre, dont il faut surveiller et renouveler sans cesse l'apphcation, qui compriment les parties charnues et les exposent à l'atrophie,
(1) Richard Barwell, On the cure of Chib-foot, withouf cutting tendons. Lon-
qui gênent la circulation et la contraction musculaire, et tout cela pour ne produire qu'un effet minime ou impossible à régler. Destinés comme ceux de Duchenne, dont ils ne sont qu^uie pale imitation, à remplacer l'action musculaire faisant défaut, ils ont pu sembler foui-nir de bons résultats dans les cas cités à l'appui de leur efficacité, parce qu'il s'agissait simplement de déviations non congénitales, d'origine paralytique, dues au relâchement des ligaments, comme dans le pied plat, par exemple; mais les succès obtenus dans des circonstances où personne ne songe plus à pratiquer la ténotomie ne sauraient autoriser l'auteur à conclure que cette opération est absolument inutile.
Appareil d'Aradrews (de Glîicago) (1) (fig. 388). — Établi pour effectuer le redressement du pied varus, d'après le môme procédé que les appareils de Barwell, il représente un des modes d'application des tractions élastiques usités en Amérique. Il consiste en une large bande emplastique enroulée autour du pied, de façon à abaisser le bord interne et à relever le bord externe en même temps que la pointe. A cette bande, sont cousues deux lanières de tissu élastique, dont les extrémités supérieures viennent s'engager dans des bouches que supportent deux bandelettes agglutinatives collées et assujetties par d'autres bandelettes circulaires à la partie supérieure de la face externe de la jambe, dans la direction des péroniers latéraux. Afin d'augmenter l'effet de la traction des lanières élastiques, qui doivent agir dans le sens de p,,^, 388. -Appareil de traction k forco la contraction des muscles péroniers, un tampon formant un point de renvoi çst interposé entre elles et la partie inférieure de la jambe.
Ce qui a été dit des appareils de Barwell suffit pour donner une idée de la valeur d'un pareil procédé.
Appareil de ©. Prince (de Philadelphie) (2). — Il se rapporte au même genre que les précédents, avec cette différence qu'il présente un léger perfectionnement relatif au mode d'attache de la force élastique sur
élastique d'Andrews pour le redressement du pied varus équin.
(1) D. Prince, ouvrage cité, p. 193.
(2) D. Prince, ouvrage cité, p. 203, fi^. 81 et 82.
liLi APPAREILS.
le pied. L'auteiu' part de ce principe qu'il esl inutile de chercher, ainsi que l'ont fait Duchenne et Barwell, à donner aux agents extenseurs une direction, des insertions et des points de réflexion absolument conformes à la disposition normale du muscle à suppléer; que ce mode de construction ne constitue pas seulement un raffinement superflu, mais qu'il est désavantageux, en ce sens qu'il oblige à multiplier les points de pression sans augmenter, ou plutôt en affaiblissant la force des tractions et en la rendant beaucoup moins efficace que lorsque la traction est directe. Or, l'essentiel est que le muscle paralysé soit suppléé et le redressement effectué, avec la moindre pression possible sur le pied. Donc, sous ce rapport, le procédé suivi communément en Amérique et préconisé par Barwell, lequel consiste à assujettir les lacs élastiques au moyen de bandelettes agglutinatives, présente des conditions tout à fait défavorables, puisqu'il est impossible de fixer le cordon extenseur en un point de la peau comme le tendon du muscle s'insère à l'os, et que pour assurer la sofidité de son attache, il est nécessaire d'étendre celle-ci en surface et d'entourer tout l'avant-pied. En conséquence, Prince a recours à une modification qui consiste à mouler sur le métatarse garni d'ouate une feuille de gutta-percha recouverte de mousseline, d'un tiers de pouce d'épaisseur, assez longue pour faire le tour de la région et permettre de souder ses bouts sur l'un des bords du pied, assez large pour s'étendre depuis le cou-de-pied jusqu'aux orteils. Afin d'assurer l'application exacte delà gulta-percha pendant qu'elle se solidifie sur l'avantpied maintenu redressé, on comprime le tout à l'aide d'une large pince semblable à une grosse serre-fine, dont les branches sont rapprochées par une vis de rappel, après que ses mors plats ont été adaptés sur le moule à la face dorsale et à la face plantaire. Un morceau de carton entouré de taffetas doit être interposé entre la gutta-percha et les mors de la pince. Celle-ci est retirée dès que la substance modelée a repris toute sa consistance ordinaire. Alors, en perçant des trous près du bord antérieur de ce moule solide et fermement appliqué, soit du côté interne dans le cas de varus, soit du côte externe dans celui de valgus, soit à la partie supérieure dans celui de pied équin, on a ainsi un moyen facile de fixer le chef inférieur du lacs de traction qui est, ou bien un cordon cylindrique de caoutchouc, ou une bande de tissu élastique. Le chef supérieur de ce lacs est ensuite conduit directement contre la face latérale externe du genou, sur laquelle il peut être arrêté, à moins que l'on ne préfère le faire monter jusqu'au bassin, et l'adapter à une ceinture. Mais dans les deux cas, il est indispensable que l'agent élastique soit assujetti au niveau du genou à l'aide d'une genouillère, afin que sa portion inférieure ne cesse pas d'agir pendant la flexion du membre et la position assise.
Ce procédé assure mieux que les précédents le point d'attache inférieur de l'agent de traction élastique ; il maintient les orteils relevés et permet au pied d'appuyer sur le sol sans qu'il soit exposé à des pressions dangereuses; enfin, il est peu coiiteux, facile à exécuter, et n'exige pas une réapplication ni une surveillance journalière; outre qu'il laisse la possibilité de nettoyer aisément le pied. Mais, en définitive, son efficacité et son utilité ne sont guère plus grandes que celles des autres appareils établis d'après le même principe et le même genre de construction.
Appareils de Blanc (de Lyou) (fig. 389). — Destinés également à exécuter le redressement lent et progressif des déviations du pied au moyen de la traction continue exercée par la force élastique du caoutchouc, ils offrent sur les procédés précédemment mentionnés l'avantage d'être infiniment plus puissants et mieux appropriés au but. Leur mécanisme est le même que celui de la série d'appareils imaginés par ce fabricant dans le but de combattre les rétractions articulaires, et dont on a pu voir les ingénieuses applications au traitement de la fausse ankylose (voy. p. 378 et suiv. ). Ce mécanisme, qui rappelle en principe le mode d'action des ressorts employés dans la machine de Scarpa, présente aussi quelque analogie avec celui des appareils de Bigg et de Duchenne; mais il s'en distingue notablement par une disposition particulière de sa construction qui donne aux tractions élastiques une efficacité beaucoup plus considérable. Des deux appareils proposés par cet orthopédiste pour le traitement du pied bot, l'un convient seulement aux difformités peu prononcées chez les jeunes enfants ; l'autre est réservé pour les déviations résistantes, congénitales ou pathologiques, chez les adolescents et les adultes, Ce dernier, dont l'emploi est également applicable avec avantage à la rupture de l'ankylose fibreuse du pied, a été décrit page 285 (fig. 2/il).
L'appareil destiné au redressement de l'équin varus chez les jeunes enfants (fig. 389) comprend une semelle de bois A au bord interne de laquelle est articulée une tige de fer B, surmontée d'un collier qui entoure le membre au-dessous du genou. Un étrier fixé sous la semelle est réuni à la tige jambière, au niveau de la malléole interne, par deux articulations permettant, l'une les mouvements de flexion et d'extension, l'autre ceux d'abduction et d'adduction. Il se prolonge en dehors sous la forme d'un levier horizontal, à extrémité recourbée en crochet pour recevoir l'insertion de la courroie D. La semelle est munie d'un contre-fort de cuir ou talonnière, qui contourne le talon et se prolonge en dedans jusqu'à la naissance du gros orteil. Le talon, saisi par une guêtre, est tiré en bas à l'aide d'une courroie qui traverse le contre-fort et s'attache à une plaque d'acier vissée sur la partie externe de la semelle. TJn levier de fer C, aussi
doux que possible, s'applique sur le cou-de-pied et presse sur lui par l'intermédiaire d'une pelote, afin de déprimer le tarse et d'effacer la concavité plantaire. Ce levier a son point fixe sur le bord externe de la semelle
FiG. 389, — Appareil de traction à force élastique de Blanc, pour le redressement du pied éqnin varus.
et se relie au bord interne par une courroie. A l'extrémité externe de l'étrierj s'attache une courroie D, qui comprend dans son trajet un anneau de caoutchouc ayant pour fonction de relever le bord correspondant de la semelle. Une autre courroie E, pourvue également d'un anneau de caoutchouc, est disposée de la même manière en avant sur l'extrémité recourbée d'un levier fixé en un point du bord antérieur de la semelle ; son mode d'action a pour effet de ramener le pied dans la flexion. Les deux courroies aboutissant à l'anneau de la jarretière, il en résulte que le point d'appui de la double traction qu'elles exercent est pris sur l'appareil lui-même. L'effet combiné de ces deux courroies agissant d'une manière continue a pour résultat la flexion du pied et sa rotation en dehors, par l'abaissement de son bord interne et l'élévation de son bord externe.
Blanc fait remarquer lui-même que cet appareil, bon pour les difformités légères chez les enfants en bas âge, serait insuffisant dans le cas de dévia-
