IV. — Paralysie du muscle long extensew des orteils

On sait que ce muscle sert moins à étendre les orteils qu'à fléchir le pied et à le porter dans l'abduction, en agissant plus puissamment sur l'articulation calcanéo-astragalienne que sur l'articulation tibio-tarsienne. De sa contraction simultanée avec avec celle du muscle jambier antérieur, qui est fléchisseur et adducteur, résulte la flexion directe du pied. Ce mouvement est donc encore possible lorsque l'extenseur est paralysé ; seulement le pied est alors entraîné dans l'adduction, de teUe sorte que la plante regarde en dedans et que le bord externe repose seul sur le sol. Mais bientôt

à cette forme de déviation du pied en succède une autre. En effet, la pointe du pied, n'étant plus relevée d'une manière suffisante pendant la marche, traîne sur le sol, et à la longue le pied, qui était d'abord varus, prend la direction d'un équin direct. Une subluxation se produit dans l'articulation médiotarsienne par l'abaissement de l'avant-pied en dedans, et la tête de l'astragale ainsi que le bord antérieur du calcanéum font saillie à la face dorsale du tarse. A cause de ces conséquences graves, la paralysie de l'extenseur des orteils réclame impérieusement l'usage continu des moyens orthopédiques.

Appareils de Duchenne. — Négligeant avec raison l'action du long extenseur sur les orteils pour ne s'attacher qu'au rétablissement de la flexion avec abduction du pied, Duchenne a recours, dans ce but, aux moyens suivants. L'appareil, applicable pendant la nuit, est construit sur le modèle de celui qui est représenté dans la figure ^03 (voy. p. 748). Il est muni d'un extenseur artificiel BB' adapté par son chef supérieur a la molletière et offrant une disposition équivalente à celle du muscle affecté. Les lacets qui font l'office de tendons sont fixés à la face dorsale de la portion pédieuse de la guêtre, près de son bord antérieur, c'est-à-dire dans le point correspondant à la tête des quatre derniers métatarsiens. Ils se réunissent pour passer dans une coulisse de réflexion située à la hauteur du ligament annulaire du tarse, et viennent ensuite s'attacher à la bandelette élastique qui constitue l'élément actif du mécanisme, par l'intermédiaire d'un anneau.

L'appareil employé pendant la marche n'est autre que celui dont la figure UQi (voy. p. 7Zi3) reproduit le modèle. Il est également pourvu d'un extenseur artificiel DD', en tissu élastique, disposé comme le précédent.

V. — Paralysie des muschsjambier postérieur et court péronier latéral.

Le jambier postérieur fait mouvoir les articulations calcanéo-astragalienne et médio-tarsienne, en portant le pied dans l'adduction. Le court péronier latéral détermine, dans les mêmes articulations, un mouvement dont la direction est diamétralement opposée. Ces deux muscles agissent indépendamment de l'extension ou de la flexion. Leur contraction synergique a pour effet de maintenir le pied pendant la station, de manière à empêcher sa rotation en dedans ou en dehors. Leur paralysie isolée ne nécessite pas l'application de moyens orthopédiques. Une bottine un peu rigide suffit, dans cette circonstance, à maintenir le pied et à prévenir son renversement latéral. Mais lorsque la paralysie du jambier postérieur et du court péronier latéral coïncide avec celle du jambier antérieur et du long extenseur des orteils, elle concourt à aggraver la déformation con-

sécutiveà laquelle est exposée l'articulation calcanéo-astragalienne. C'est pourquoi il devient alors nécessaire d'ajouter aux moyens orthopédiques propres à remédier h la paralysie de ces deux derniers muscles, des agents de traction élastique susceptibles de suppléer au défaut d'action du jambier antérieur et du court péronier latéral.

Appareils de Duchenne. — Sur l'appareil de nuit et sur l'appareil portatif, représentés dans les figures 400 et kOl (voy. p. Iki et 7/i3), sont adaptés deux muscles artificiels en tissu élastique, ayant la disposition du jambier postérieur et du court péronier latéral. Le premier (fig. 400, FF'), fixé en haut à la face interne de la molletière, se continue en bas avec un lacet de soie, qui s'insère sur la guêtre au niveau de l'extrémité postérieure et interne du premier métatarsien, après s'être réfléchi dans une coulisse située derrière la malléole interne. Le second (p. 748, fig. 403, DD', et p. 743, fig. 401, FG) est attaché inférieurement sur la guêtre au niveau de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien. De là le lacet de soie qui représente le tendon glisse à travers deux coulisses placées derrière la malléole externe; en haut, il se termine par un anneau dans lequel est engagée l'agrafe de la bande élastique qui est adaptée à la face externe de la molletière ou de l'embrasse jambière supérieure.

§ II. — Paralysie des muscles moteurs de la jambe.

La paralysie atrophique de l'enfance est rarement limitée à la jambe. Le plus ordinairement elle atteint en même temps, quoique à des degrés divers, les muscles de la cuisse, soit les rotateurs du fémur, soit les extenseurs de la jambe, soit tous ces organes ensemble. La paralysie localisée à un muscle ou à un groupe de muscles, qu'elle soit d'origine traumatique, de nature rhumatismale, par lésion nerveuse, consécutive à une intoxication ou à la dégénérescence graisseuse, ne se montre guère, à la cuisse, que sur les muscles de la région antérieure ou interne. Quant aux fléchisseurs de la jambe, il est extrêmement rare qu'ils soient affectés isolément, si tant est même que le fait ait été observé. D'ailleurs, leur paralysie aurait beaucoup moins d'inconvénients que celle des extenseurs ; car elle n'apporterait pas un obstacle absolu à la marche, puisque celle-ci pourrait encore s'exécuter avec le membre maintenu étendu, grâce à l'intégrité des muscles chargés d'agir sur la jambe dans le sens de l'extension. En supposant même que l'intervention des moyens orthopédiques devînt nécessaire dans ce cas, on atteindrait aisément le but à l'aide d'un appareil construit selon le modèle de ceux qui sont destinés à remédier aux conséquences de la paralysie des extenseurs, mais avec une disposition inverse dans le mode

d'action, c'est-à-dire, avec une combinaison de nature k fournir la possibilité de régler convenablement le mouvement de flexion. Il suffirait pour cela de munir l'articulation du tuteur fémoral avec le tuteur jambier d'un mécanisme qui limitât leurs mouvements ou qui permît de les immobiliser à volonté, et d'adapter à la face postérieure de la cuisse des agents élastiques propres à remplacer l'action des fléchisseurs de la jambe.

Paralysie des înuscles extenseurs de la jambe.

Il y a peu de temps encore, on ne possédait d'autre ressource, pour rendre la possibilité de marcher au malade affecté d'une paralysie des extenseurs de la jambe, que de lui faire porter un appareil à tuteurs droits et inflexibles, condamnant les mouvements du genou et tenant la plupart des muscles dans une inaction fâcheuse. De notables perfectionnements furent d'abord introduits dans la construction des appareils de cette catégorie, par Ferd. Martin, Gharrière et Mathieu. Ces fabricants établirent, entre les tuteurs fémoraux et jambiers, une articulation excentrique en arrière, laquelle suffit à elle seule pour permettre au malade de se tenir debout sans, le secours d'aucune force extensive et sans que le membre soit exposé à fléchir involontairement, et ils appliquèrent à cette articulation le mécanisme du verrou qui permet de l'immobiliser à volonté dans l'extension. Mais ces améliorations ne suppléaient en rien au défaut d'action des extenseurs, et les appareils à articulations excentriques et à verrou n'en avaient pas moins le grave inconvénient de forcer à maintenir le membre rigide et étendu pendant la marche. Aujourd'hui, cet inconvénient a disparu, grâce à l'application du système des forces élastiques réahsé par Rigal (de Gaillac)^ Duchenne (de Boulogne), Mathieu, etc. Car^ si l'on adapte en avant du genou, aux tuteurs fémoraux et jambiers réunis par une articulation à charnière, soit des ressorts métalliques, soit des bandes de tissu de caoutchouc, on dispose ainsi d'une force active, susceptible de jouer le rôle des muscles extenseurs avec une puissance suffisante pour satisfaire aux conditions de la station et de la marche. Or, l'application du mécanisme des forces élastiques dans cette circonstance n'a pas seulement pour avantage de faciliter la progression ; elle a encore celui de communiquer aux muscles altérés un exercice salutaire, et de laisser à l'articulation tibiofémorale la hberté de ses mouvements. Jointe à la disposition des articulations excentriques réunissant les tuteurs, et au mécanisme du verrou, dont l'usage facultatif réserve au malade la facilité de pouvoir immobiliser instantanément l'appareil pendant les mouvements qui exigent de la force, elle a pour conséquence de fournir un des moyens orthopédiques les plus efficaces et les plus utiles que l'on ait à désirer.