APPAREILS A IMMERSION. ~ BAINS LOCAUX

protégées au moyen d'un gros gant sans doigts ou d'une chaussette de laine.

Appliqués à la main et à l'avant-bras, ou au cou-de-pied et à la jambe, ces boîtes offrent l'avantage de faciliter l'inspection et fe nettoyage de la plaie, et d'immobiliser le membre lixé par les bandes de toile. Mais l'expérience ne tarda pas à en révéler les incosivéoients. Ces appareils sont lourds, d'un volume embarrassant et coûtent assez cîier. Ceux qui sont destinés à envelopper le genou ou un moignon s'appliquent difficilement. Si les manchettes coniques dont ils sont munis sont assez serrées pour contenir l'eau, elles causent de l'œdème, de la douleur, des excoriations , etc. Dans le cas contraire, elles laissent échapper le liquide. On a conseillé de les remplacer par des manchettes longues et fines, construites sur mesure pour chaque sujet; d'en mettre deux, l'une renversée en dedans, l'autre au dehors; ou bien encore, d'employer le bourrelet à air, susceptible d'être gonflé à volonté et de se mouler exactement sur la forme des parties, tout en les comprimant avec une plus ou moins grande force. Mais toutes ces modifications sont encore imparfaites dans leur application.

i&ppareiis de MathieM (fig. Uk). — Lorsque Langenbeck exposa sa méthode en France, il s'adressa à plusieurs fabricants de Paris pour obtenir de nouveaux appareils, qui fussent exempts des inconvénients que présentaient ceux de Fock. D'après ses indications , Mathieu construisit d'abord un espèce de sac de caoutchouc à quatre ouvertures de différentes grandeurs en rapport avec les dimensions des divers segments des membres , et pouvant servir également pour toutes les amputations et les résections. Ghac|ue ouverture se termine par une manchette cylindrique de caoutchouc fm , destinée à comprimer le membre uniformément sur uue assez large surface. Deux tubes à robinet, l'un en communication avec un réservoir, l'autre conduisant l'eau dans on vase, sont fixés dans les ouvertures latérales. Quand ce manchon est appliqué sur un moignon , la quatrième ouverture est fermée par une ligature ; elle embrasse la partie inférieure du membre, s'il s'agit d'une résection. Un verre circulaire, fixé dans le milieu de îa paroi antérieure, permet l'inspectloo, à travers le licjuide, des parties situées dans l'intérieur de l'appareil. S'il est nécessaire d'introduire la main, il suffit d'enlever la ligature qui ferme îa quatrième ouverture dans le cas d'une amputation, ou l'une des ouvertures latérales, si l'on a k examiner une résection.

Cet appareil est simple , très-portatif, peu coûteux et d'une application facile. Mais il est sujet à se déchirer facilement; il n'assujettit aucunement le membre, et permet à la température extérieure d'agir rapidement sur celle de l'eau du bain.

Pour parer à ces inconvénients, un second appareil a été exi Mathieu (fig. Mi). Ce dernier, qui se rapproche notablement pour

été exécuté par r la forme

Fig. 44. — Appareil à immersion de Mathieu.

des instruments de Fock, est composé d'une boîte carrée de gutta-percha H, munie de deux manchettes de caoutchouc fin A,B,et d'un couvercle C traversé par un thermomètre D et permettant de regarder dans l'intérieur. Deux conduits d'irrigation E, F, s'abouchent sur les parois latérales. Cette boîte est légère, mieux appropriée aux indications, inaltérable, et d'un prix moins élevé que les caisses de zinc.

Appareil de ciiarrière (fig. ^^5). — Il n'est autre que celui construit en 18^^4 pour Mayor, avec quelques modifications. Il se compose d'un réservoir de zinc à peu près cubique, dont la paroi supérieure H est constituée par une glace qui entre à confisse et forme le couvercle. Cette disposition permet de voir ce qui se passe dans l'appareil et laisse la faculté de sortir le moignon pour le pansement. A l'une des extrémités de la boîte se trouve une ouverture circulaire, munie d'un rebord saillant sur lequel on fixe, à l'aide d'un bracelet F, un manchon de caoutchouc vulcanisé E, destiné à être lié sur le membre, soit avec une bande de sparadrap, soit au moyen d'une dissolution de caoutchouc. La paroi opposée est hermétiquement close ; mais elle peut être disposée de manière à recevoir un second manchon de caoutchouc K, pour le cas où le bain permanent serait appliqué sur une partie d'un membre. Un thermomètre T plonge dans le bain. Deux tuyaux qui s'engagent à frottement, l'un à la partie inférieure de la paroi postérieure I, l'autre à la partie supérieure d'une des parois latérales G, amènent l'eau dans la caisse et la conduisent a«: dehors. Le bout inférieur du tuyau du trop-plein J, se terminant par un entonnoir de plomb, est muni d'un crochet qui permet de le fixer sur le bord du récipient. Le manchon de caoutchouc E, seule pièce susceptible de se détériorer, est de forme conique , pour s'adapter exactement sur le membre qui

APPAREILS A [MMERSION. — CAINS LOCAUX. 73

doit y être introduit. Vu-dessoiis du réservoir A, destiné à alimenter la boîte par le robinet gradué G sur lequel est monté le tuyau d'arrivée, se trouve une lampe à alcool D, qui maintient l'eau à la même température. Pour tietloyer l'appareil, on enlève le tuyau du trop- plein, et l'on Cixo à ['(.uverture supérieure G le tnyati du réservoir. On ouvre le robinet inférieur I, et le courant de liquide qui s'établit lave l'intérieur de la caisse. Pour la remettre en état de fonctionner, il satTit de replacer les tuyaux dans leur position première, c'est à-dire, celui du réservoir à l'ouverture inférieure I, et celui d'évacuation à l'ouverture supérieure G.

Get appareil, imaginé antérieurement à ceux de Fock , est d'une construction plus élégante

et plus légère ; mais il est pas- Fig. 45. —Appareil de Charrière pour bains locaux.

sibJe des mêmes inconvénients.

Appareil de Valette (1). — Au moment OÙ Paul Picard faisait connaître en France les faits de la clinique de Berlin, le professeur de Lyon, clierchaiît de son côté le moyen de prévenir le développement de l'infection purulente après les amputations , était arrivé à se servir du même mode de pansement que Langenbeck. Partant de cette idée, que la pyohémie trouve son origine dans la formation de gaz toxic[ues résultant de la décomposition des liquides à la surface des plaies exposées au contact de l'air, il avait pensé que le meilleur moyen d'éviter cet accident serait de soustraire les moignons à l'influence de cet agent, en les plongeant dans l'eau aussitôt après l'opération, et en les y laissant pendant quinze à vingt jours, jusqu'à ce que la période du danger fût passée.

Pour atteindre ce but (2), il eut recours à un appareil semblable aux

(1) Yalette, Gazette hebdomadaire, 1856, p. 38.

(2) Voyez Pupier, llièse (Paris, février 1856), dans laquelle se trouvent consignés les premiers résultats obtenus par le chirurgien de Lyon.

précédents, et qui consiste dans une caisse rectangulaire percée sur une paroi latérale d'une ouverture destinée au passage du moignon, ayant un robinet à sa partie inférieure pour l'ccoulcnient du liquide , et fermée supérieurement par une vitre glissant à coulisse pour permettre d'inspecter chaque jour de l'œil et de la main l'état de la plaie. Un manchon de caoutchouc, s'adaptant exactement au moignon sans l'étrangler, le relie à la boîte et s'oppose à la fuite du liquide.

Suivant l'auteur, l'indication essentielle remplie par le bain permanent est la soustraction du moignon au contact de l'air. Il ne croit pas, comme Langenbeck, à l'action spéciale de la température de l'eau chaude. Au contraire , il a dû souvent refroidir l'eau , parce qu'elle s'échauffe rapidement dans le bain. Trouvant que l'eau simple se décompose facilement et dissout le pus , Valetle a employé successivement une eau aromatisée avec le benjoin et rendue plus astringente par l'addition d'une certaine quantité d'alun ; puis, l'eau créosotée, l'eau alcoolisée ou étendue de perchlorure de fer. (l'est cette dernière qui lui a donné les meilleurs résultats.

Des quelques essais auxquels il s'était livré, Valette crut pouvoir tirer les conséquences suivantes : Les bains locaux permanents donnent le moyen d'éviter l'infection purulente; ils atténuent notablement la fièvre traumatique, et enfin suppriment les pansements dans les ambulances.

Les conclusions du chirurgien de Berlin furent bien autrement affirmatives : « 1° Le bain chaud apaise la douleur. En assouplissant les tissus, il diminue la tension des parties, calme les nerfs irrités, leur épargne, l'excitation produite par la pression inégale d'un bandage. 2° L'inflammation locale diminuée, la réaction générale perd de son intensité ; l'appétit est conservé ; pas de frissons. 3° La plaie change entièrement de nature. Les granulations s'accroissent rapidement, marchent avec rapidité, et sont même exubérantes. li° Enfin , en rendant le refroidissement du membre et le contact de l'air extérieur impossibles , le bain chaud semble , mieux que tout autre moyen, préserver l'opéré de la pyohémie. En pénétrant j dans tous les recoins de la plaie, l'eau empêche l'accumulation du pus , nettoie la blessure , permet au chirurgien de suivre les progrès de la cicatrisation, sans que le membre soit remué, sans que la nature soit dérangée dans son travail réorganisateur. L'odeur est nulle. L'application est aisée et prompte. Le renouvellement n'a lieu que deux fois par jour et sans dérangements. Dans le cas où la suppuration serait trop abondante , on entretiendrait un courant constant. »

Cependant , dès son apparition , le mode de pansement institué par Valette rencontra des contradicteurs dans la Société de médecine de Lyon. On lui reprocha de gêner les opérés , qui ne peuvent bouger ni poiu'

uriner, ni pour aller à la garde-robe , et qui sont souvent mouillés dans leur Ut par suite de l'insuffisance du bas élastique dont la constriction, quelque faible qu'elle soit, est toujours pénible à supporter. On ajoutait que l'usage d'un liquide coloré empêche de voir l'état du moignon, et qu'enfin cette méthode exige une surveillance constante.

Sédillot (i), appréciant la valeur du procédé de Langenbeck, trouva à son emploi des inconvénients sérieux. L'eau chaude expose aux congestions et aux hémorrhagies ; l'eau froide peut causer la gangrène. L'immersion nécessite la compression des parties au-dessus de la plaie. Elle est impuissante à enlever le pus qui se forme dans les interstices celluleux du moignon, source la plus ordinaire de l'infection purulente. Pour ces motifs, les bains locaux permanents n'auraient donc pas l'effet antipyohémique qu'on a voulu leur attribuer. Toutefois il est juste de dire que dans les faits de la clinique de Berlin, rien n'a justifié ces prévisions. Ainsi , Langenbeck n'a point vu l'hémorrhagie survenir, quoique l'eau décolore les caillots et tende à les détacher. Les bourgeons se sont développés rapidement, malgré le gonflement par imbibition des lèvres de la plaie ; la gangrène n'a point été observée. IMais les heureux résultats obtenus à Berlin n'ont point été confirmés par les expériences c|ui ont été tentées dans plusieurs hôpitaux de Paris, par Laugier, Gosselin, etc., du moins quant à l'effet préventif de ce mode de pansement contre linfection purulente. On a été surtout frappé des inconvénients de la méthode, dont l'usage est déjà à peu près complètement abandonné. Néanmoins ces essais ont été trop peu nombreux et trop incomplets, pour qu'on soit autorisé à contester à ce moyen de traitement la possibilité de rendre des services dans certains cas donnés.

Art. IIL — Appareils a douches liquides.

La douche consiste en une colonne d'eau, d'un diamètre déterminé, qu'on dirige sur une région du corps et qui vient frapper les parties avec une force proportionnelle à sa vitesse. Le mouvement de projection peut être communiqué au liquide de deux manières : 1° par son propre poids; 2° au moyen de machines qui le compriment avec une force plus ou moins grande. L'intensité des effets produits par la douche dépend de la hauteur de la colonne de liquide ou du degré de force employée pour le comprimer, du calibre du courant et de la distance à laquelle est située la partie qui reçoit la douche parrapport à l'orifice d'échappement. Le liquide dont on fait usage est le plus souvent l'eau simple ; quelcfuefois une eau minérale naturelle ou artificielle, rarement une solution médicamenteuse; tantôt à la tempé-

(i) Sédillot, Gazette médicale de Strasbourg^ 1856, p. 75.

rature ordinaire, tantôt à une température plus élevée. Mais il faut se rappeler que les principes en dissolution dans l'eau , aussi bien que son degré plus ou moins élevé de température , ont très-peu d'influence, attendu que l'action de la douche résulte à peu près uniquement du faii de la percussion du jet de liquide sur les tissus.

La douche est un moyen actif de traitement mis en usage : l" contre quelques afl'ections chroniques des articulations et des membres ; 2° dans certains étals pathologiques des cavités muqueuses.

§ I. — Douches sur les membres.

i^pparcii ordinaire. — Dans les hôpitaux et les établissements hydrothérapiques, on a recours à la pesanteur de l'eau pour donner au com'anl la force et la vitesse désirables. Un réservoir est placé à une hauteur qui ne doit pas être moindre de 5 mètres, et qui, d'après Bonnet, devra le plus souvent atteindre 10 à 15 mètres, si l'on veut obtenir une percussion suffisante. Du fond de ce réservoir descend un tuyau, fait ordinairement de cuir afin de pouvoir être dirigé en tous sens, qui se termine par un ajutage muni d'un robinet, et auquel peuvent s'adapter des embouts de différents diamètres à un seul orifice ou en pomme d'arrosoir. Les premiers, de 1 centimètre à 2 centimètres de cahbre, permettent de donner la douche en colonne; les seconds, la douche en pluie, qui produit une percussion plus puissante que l'autre.

La douche est descendante lorsque le liquide tombe verticalement; latérale, lorsqu'il est dirigé horizontalement ou plus ou moins obliquement ; ascendante , quand le courant arrive de haut en bas. Cette dernière s'obtient en faisant décrire au tuyau une courbe en forme d'anse. Les douches descendante et latérale ont d'autant plus de force, que le réservoir est plus élevé et le tuyau considérable. Pour l'ascendante, l'orifice d'échappement doit être plus étroit , afin de compenser la perte de force que la position fait éprouver à la colonne de liquide.

Ce système d'appareil ne peut être mis en usage que dans les grands établissements. Il serait trop dispendieux et trop embarrassant à installer, pour un cas donné, dans une habitation particulière. Cependant le traitement par les douches trouve si souvent une application utile contre les affections articulaires , avec ou sans épanchement, non sujettes à l'inflammation aiguë; contre les névralgies anciennes, les engorgements glandulaires, etc., qu'il est nécessaire d'avoir à sa disposition un moyen qui permette de l'employer en dehors des étabhssements spéciaux.

Pour y arriver, on a substitué à l'action de la pesanteur de la colonne de liquide le jeu d'une pompe qui, puisant l'eau dans un réservoir, la

projette directement. Mais reni()loi de la pompe exige encore une certaine iiislallation préalable dans un local spécial, affecté à cette destination et disposé de telle sorte, que l'eau puisse être lancée sans inconvénients à la surface des murs et du sol.

Appareil de Bonoet (de Lvou) (fig. UQ). — C'est pour obvier h ces difficultés qu'il a été construit. Destiné à permettre l'usage des douches dans une chambre quelconque, sans aucune disposition particulière,

Fig. 46. — Appareil de Bonnet (de Lyon) pour douches locales.

il offre , en outre, l'avantage de n'exiger qu'une petite quantité d'eau, cinquante litres par exemple. Le plan inférieur de cet appareil est constitué par un réservoir ou bassin qui alimente la pompe placée sur le côté, et dans lequel vient retomber l'eau qui a servi à la douche. Au-dessus du réservoir se trouve un plancher fenêtre, sorte de grillage de bois, sur

lequel se place le malade. Celui-ci est entouré d'une guérite de tissu de caoutchouc , disposé en forme de rideaux. La pompe , qui est une pompe à levier ordinaire , est à jet continu. Le tuyau se termine par un embout d'un centimètre de diamètre , capable de lancer l'eau horizontalement à 30 mètres, et débitant 30 htres d'eau par minute. Il exerce donc une percussion irès-puissante. Au moyen de tubes flexibles, un aide peut diriger la douche sous des angles variés et sur les diverses parties du corps. Mais le malade placé sous une douche verticale peut très-bien se mouvoir de manière à la recevoir avec des inclinaisons différentes, sur telle partie qu'il lui plaît de faire percuter.

Appareil de Larciit (1) (fig. /î.7). ■ — Gel appareil, imité de certains

FiG. 47. — Appareil de Lai dil pour douches locales.

appai-eils anglais du même genre imaginés pour les personnes qui veulent

(1) Saint-Vincent, Nouvelle médecine des familles à la ville et la campagne, Paris, 1866, p. 135.

se donner à elles-mêmes des douches en pluie, peut à la rigueur remplacer la guérite à pompe de Bonnet. Il suffit, pour avoir une colonne de liquide d'une pression assez faible il est vrai, de substituer à la pomme d'arrosoir qui est adaptée à vis à la paroi inférieure du réservoir, un conduit flexible de cuir ou de caoutchouc terminé par un embout de forme et de dimension variables. D'ailleurs cet appareil est muni d'une pompe qui peut être employée directement à donner des douches. Dans la figure 47, cette pompe n'a d'autre usage que d'élever l'eau dans le réservoir, lorsque le robinet supérieur est ouvert et le robinet inférieur fermé, ou de vider le bassin quand le robinet supérieur est fermé et l'inférieur ouvert. Mais en utilisant le tube de caoutchouc terminé par une pomme d'arrosoir^ qui est fixé au robinet inférieur et qui sert à vider le bassin, il est facile, à l'aide de la pompe seule, d'administrer des douches locales assez fortes pour atteindre un degré é(|uivalent à 12 ou 15 pressions.

Pour faire fonctionner cet appareil , on verse de l'eau dans le grand bassin du bas, et au moyen de la pompe on la fait monter dans le réservoir du haut. Le fond de ce réservoir est garni d'une soupape en communication avec un cordon. Le malade, placé sous la douche, n'a qu'à faire agir la corde pour laisser passer ou arrêter l'eau à volonté.

Appareil de €hai*r£ère (fig. 48). -— Les appareils précédents, tout en

FiG. 48. ■ — Appareil de Chaisière pour douches locales.

étant réduits aux dimensions les plus strictement nécessaires, ne sont

cependant pas facilement transportables. Si l'on n'avait besoin que de douches d'un peiit volume et d'une médiocre intensité, on se servirait utilement de la pompe à levier de Charrière. Celle-ci est à réservoir libre A, pourvue d'un récipient d'air et fournit un jet continu. Elle est munie d'un étau BC, qui permet de la fixer horizontalement sur une lable ou verticalea^.ent sur une baignoire. Cet instrument, quoique peu volumineux, jouit cependant d'une force assez considérable. Il est , de tous les petits appareils de ce genre, le mieux disposé pour administrer les douches ascendantes que l'on prescrit quelquefois sur le périnée, dans le rectum, sur l'utérus, dans les cas d'abcès, de constipation, d'hémorrhoïdes, d'engorgement du col, de chute du vagin , de l'utérus , du rectum.

La durée ordinaire d'une douche est de dix à quinze minutes; mais elle varie en raison de la force d'impulsion du liquide , de la susceptibilité individuelle et des indications particulières. La douche s'administre une fois , rarement deux fois par jour, pendant dix ou quinze jours ; puis on cesse, pour y revenir après quelques jours d'intervalle, suivant les cas. D'après Bonnet, quel que soit le mode d'installation de la douche, celle-ci ne peut être utile qu'à la condition d'agir sur tout le corps. La région malade ne devra donc être soumise au choc de la colonne liquide que pendant le cours d'une douche générale, et encore pendant une durée assez courte, dans la crainte de déierminer un effet trop excitant et de réveiller un état inflammatoire aigu. Quand, exceptionnellement, le malade ne doit |?ns recevoir une douche générale, il se place alors dans une baignoire qui est presque vide si la douche est chaude, ou qui contient de l'eau chaude lorsque c'est une douche froide. Dans ce cas, les parties autres que celles contre lesquelles on se propose de diriger la colonne de liquide seront protégées au moyen de couvertures, et la baignoire sera couverte, de telle sorte que l'eau du bain ne puisse être refroidie trop vite.

Le premier effet de la percussion exercée est une dépression avec refroi dissement des tissus frappés par le liquide. A cette dépression succède bientôt une réaction, qui se traduit parla rubéfaction et la turgescence des téguments, et par de la chaleur. Il en résulte un effet stinmlant énergique.

§ II. — Douches spéciales dans les cavités muqueuses. I. — Douchf^s oculaires.

Les appareils nécessaires pour les administrer ne diffèrent des irrigateurs dont il a été question plus haut que par la possibilité qu'ils offrent de communiquer au jet de liquide une certaine force d'impulsion.

Appareil de caoutchouc de Coxeter. — On peut Se Servir des petits

irrigateurs en caoutchouc usités en Angleterre. Celui imaginé par Coxeter

Construit en caoutchouc

est des plus simples. Il consiste en une boule de caoutchouc, munie d'une soispape intérieurement, et communiquaut avec un tube aspirateur et un tube conducteiu-. Le tube afférent étant plongé dans une cuvetie remplie (l'eau, le malade, qui tient la tête penchée au-dessus du vase, presse d'une main sur la boule de caoutchouc, et de l'autre main dirige le tube afférent en lace de l'œil.

iS.pp?.âreSi de SavoE-y &t Moore. (fig. /i9)

comme le précédent, il n'en diffère que par l'addition d'une petite coupe de cristal qui, en s'appliquant contre la base de rvorbite, est destinée à recueiiiir l'eau et à la conduire au dehors par un tube de décharge s'omrant au fond du verre.

Ces appareils sont simples, portatifs, peu coûteiîx et d'un eojploi commode ; mais ce sont plutôt des irrigateurs que de véritables instruments capables de donner dés douches.

Appas-eâi de Foiiîaa (fig. 5')). — Ce chirurgien s'est servi avec avan-

FiG. 49.

r\ppareil à douches oculaires do Savory et Moore.

Fig. 50. — Appareil à doîiciies ocidaircs dû Follii). GAIUOT. 6

tage, dans les cas d'ophthalmie purulente , de l'instrument suivant, qui n'est autre que l'appareil à douche ordinaire de Charrière , réduit à un petit modèle , avec une boule de caoutchouc à la place d'une pompe. Il se compose d'un récipient A d'étain , placé dans une cuvette et sur lequel se monte une boule de caoutchouc B , qu'on peut remplacer si l'on veut par une petite pompe à ressort I, H. En faisant le vide dans le réservoir au moyen de la boule de caoutchouc ou du piston de la pompe , l'eau monte dans le tuyau conducteur et fournit un jet continu. Le tube conducteur flexible se termine par un embout en pomme d'arrosoir D. En remplaçant ce dernier par les canules D, D, figurées au-dessous, l'appareil peut servir à faire des irrigations dans le vagin et le rectum.

Appareil à douche «reau pulvérisée de Liier (flg. 51). — LeS appareils à pulvérisation des liquides trouvent, dans ce cas particulier, une utile

FiG. 51. — Appareil de Lùer pour douches d'eau pulvérisée.

application. Celui de Lûer, proposé par Giraldès (l) pour modifier certains états pathologiques de la cornée, est un des mieux appropriés à cet usage. Il est d'une construction assez simple, sans réservoir d'air, d'un maniement facile et d'un prix peu élevé. Il est constitué par un corps de pompe G fixé sur un pied. La tige du piston présente une vis qui se meut dans un écrou D

(1) Giraldès, Bulletin de la Société de chirurgie, 1862, 2^ série^ t. III, p. 517.

au moyen d'une manivelle E adaptée à son extrémité. L'orifice antérieur du corps de pompe se continue avec un tube d'étain très-flexible F, de 50 centimètres de longueur, dont l'extrémité, fermée par un ajutage de melchior G, est percée d'ouvertures capillaires. Grâce à sa grande flexibilité , le tube d'étain peut prendre facilement et conserver toutes les directions qui lui sont données. En tournant la manivelle, le piston comprime l'eau contenue dans le corps de pompe et la chasse avec force à travers les orifices capillaires de l'ajutage du tube terminal, d'où elle sort à l'état de pulvérisation.

La capacité du corps de pompe de cet appareil ne lui permet pas de fournir un écoulement très-prolongé. Toutefois , la durée de son action est bien suffisante pour l'usage des douches oculaires. Pour les cas où il serait nécessaire d'agir pendant un temps beaucoup plus long et avec plus de force, le même fabricant a imaginé un second pulvérisateur constitué par deux corps de pompe dont les pistons fonctionnent alternativement à la manière de ceux d'une machine pneumatique à double cyhndre (1). Ce dernier instrument peut servir à toutes les appUcations des liquides pulvérisés; mais il est compliqué et coûteux.

Appareil de Meyer (fig. 52). —

Comme le précédent, il se compose d'un corps de pompe A ayant la forme d'une seringue ordinaire, dont le piston se meut au moyen d'une vis très-fine, engagée dans le couvercle de la pompe et mise en mouvement par une manivelle C, H, L Une canule B, courbée à son extrémité, et sur laquelle est vissée une olive percée d'un trou capillaire F, laisse passer le liquide, qui, lancé avecforcesurune toile métallique G, d'après le principe des appareils de Sales-Girons, produit un jet d'eau pulvérisée assez intense pour être em-

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 1862, 2^ série, t. III, p. 558.

Fig. 52.

Pulvérisateur de Meyer, pour douclies oculaires.

ployé coMHiie douche oculaire. Pour charger l'instrument, on dévisse l'olive F ou plonge la partie recourbée de la canule B' dans le liquide à pulvériser, et l'on tourne la manivelle de gauche à droite , ce qui ramène le piston en arrière. La seringue remplie , on chasse l'air en la relevant et en tournant le piston de droite à gauche ; on revisse l'olive et l'on place ensuite la tige D qui porte la toile métallique en face de l'olive F. Pour faire fonctionner l'appareil, il suffit de tourner la manivelle de droite à gauche.

Les douches oculaires sont peu employées dans la pratique. La plupart des oculistes leur trouvent plus d'inconvénients que d'avantages. Desmarres y a renoncé. Cependant, elles seraient peut-être moins délaissées si les divers instruments qui ont été récemment imaginés pour les administrer se trouvaient facilement à la portée des chirurgiens; car on ne saurait méconnaître l'action efficace de ce mode de traitement dans certains cas d'ophthalmies chroniques et purulentes.

IL ■ — Douches auriculaires.

Procédé de Itard. — Itard (1) qui, le premier, a fait des injections aqueuses dans l'oreille moyenne, dit aussi avoir retiré de grands avantages des douches dirigées dans le conduit auditif externe et jusque sur la membrane du tympan, dans les otites chroniques avec ou sans écoulement puriforme, et dans les cas d'épaississement de la membrane du tympan ; mais il avoue que ce moyen est resté sans effet contre la paralysie du nerf auditif.

Procédé de Kramer. — Kramer (2) admet l'emploi des injections émollientes, mais repousse celui des douches ainsi que des fumigations. Menière ne partage pas cette opinion et considère la douche comme l'un des agents les plus actifs de la thérapeutique auriculaire. Il a vu très-souvent les douches modifier de la manière la plus avantageuse des inflammations chroniques du méat et du tympan, et l'action mécanique d'un jet d'eau tiède sur le tympan déterminer des changements singuliers dans la texture de cet organe. Il les emploie encore pour agir sur une masse de cérumen durci , et enfin, pour enlever les corps étrangers. Il les croit plus utiles, pour cette dernière' circonstance, que tous les instruments imaginés dans ce but, parce qu'elles pénètrent mieux.

Appareil de Menière. — Rejetant l'usagc des seringuGs spéciales , quel que soit leur volume , comme étant tout à fait insuffisantes , ce chirurgien s'est servi de la pompe à levier et à jeu continu de Gharrière

(1) Itard, Tmité des maladies de l'oreille et de P audition. Paris, 1822. 2 vol.

(2) Kramer; Traité des maladies de F oreille^ traduit et annoté par Menière, Paris, 1848, p. 50.

représentée plus haut (p. 79, fig. Zi8). Une canule de gomme est fixée h l'extrémité du tube flexible. Le malade, assis tient une cuvette sous l'oreille ; l'injection, faite avec une force qu'il est facile de graduer^ pénètre au fond du méat et enlève toutes les matières qui y sont accumulées.

L'appareil de caoutchouc à douches oculaires, décrit page 81, figure ZtO, peut servir également pour l'oreille. La petite cloche de verre embrasse le pavillon et reçoit l'eau qui est lancée dans le conduit auditif.

Malgré les assertions de Menière , les douches auriculaires ont trouvé ])eu de partisans en France et en Angleterre. Bonnafoiit (1) ne se rend pas bien compte de leur eflicacité sur la membrane du tympan dans les cas de surdité nerveuse. Il ne les croit utiles que pour débarrasser le conduit auditif de la présence d'un corps étranger, et encore préfère-t-il les rem- |)lacer par une sorte de bain local , qu'il obtient en laissant tomber peu à peu le liquide dans l'oreille , la tête du malade étant incHnée de manière que tout le conduit puisse être rempli.

IIL — Douches pharyngiennes et laryngiennes.

La pulvérisation des liquides, méthode proposée en 1857 par Sales-Girons pour projeter des solutions médicamenteuses dans les bronches, ne paraît pas avoir donné tous les résultats qu'on en avait espéré d'abord dans le traitement des affections pulmonaires. Mais si son efficacité est restée douteuse et fortement contestée pour ces cas particuliers, elle a eu néanmoins, pour conséquence heureuse, la création d'instruments pulvérisateurs, dont l'utilité s'est révélée dans le traitement d'un certain nombre de maladies d'un autre ordre et occupant des régions différentes. Ces pulvérisateurs sont , qi\ effet, d'excellents appareils propres à donner de petites douches capillaires dans les cavités intérieures. Déjà, nous avons vu les chirurgiens s'empresser d'en tirer parti pour administrer des douches sur les yeux et dans la vessie. Leur application au pharynx et au larynx découlait naturellement du procédé préconisé par Sales-Girons ; elle ne se fit pas longtemps attendre. Il est même permis d'ajouter que cette application est une des plus heureuses qui aient été faites, et que ce sera en grande partie aux résultats avantageux qu'elle a procurés dans le traitement de certaines angines et laryngites chroniques, que la méthode devra de survivre.

Les solutions médicamenteuses, dont on s'est servi, sont très-variées et dépendent des indications à remplir. On a employé la plupart des eaux minérales naturelles ou artificielles : l'eau de goudron (Sales-Girons), des

(1) Bonnafont, Traité tMoriqiœ et pratique des maladies de V oreille. '^diX\'&, 1860.

solutions narcotiques (Blache), des solutions d'iode , de tannin contre le croup (Barthez), des solutions mercurielles contre la syphilis (Demarquay), etc. Les solutions de nitrate d'argent ou autres caustiques, à doses plus ou moins fortes, sont actuellement très-usitées dans les affections du larynx.

Les instruments pour la pulvérisation des liquides , aujourd'hui fort nombreux , se sont multipUés en quelques années avec une rapidité qu'explique à peine la vogue qui s'est emparée de ce mode de traitement dès son apparition. La plupart étant déjà à peu près abandonnés, il est presque superflu d'indiquer les phases par lesquelles ils ont passé, pour arriver au degré de perfectionnement qu'ils présentent maintenant. Dans les premiers qui furent imaginés , on projetait un filet capillaire de liquide contre un petit disque, sur lequel il venait se briser (appareils de Fublé, etc.). D'autres faisaient tomber le liquide goutte à goutte sur un courant d'air lancé par une pompe à air (Tirman et Mathieu, Bergson, "Windler, etc.). Sales- Girons, Charrière, Fournie , Lambron , Waldenburg , Lewin, etc., se servirent d'une pompe foulante surajoutée à un vase , avec un réservoir d'air indépendant. Dans les appareils construits récemment par Charrière , Liîer, Mathieu, Robert et CoUin, le réservoir d'air a été supprimé, et le liquide se trouve comprimé directement dans le corps de pompe. Cette dernière disposition est un véritable perfectionnement, parce qu'elle met les appareils à l'abri de l'explosion et qu'elle a pour conséquence de rendre inutile le manomètre dont Sales-Girons avait été obligé de munir son premier instrument.

A la plupart de ces instruments pulvérisateurs est ajouté un petit mécanisme spécial pour diriger le jet de liquide dans la bouche. Ceux qui se terminent par une canule ou un tube flexible , comme l'instrument de Luer par exemple, n'en ont pas besoin. Mais les appareils de Sales-Girons, de Waldenburg, Charrière, Mathieu, etc.^ présentent, à cet effet, une sorte de tambour métallique contenant dans son intérieur, un petit disque, contre lequel se brise le jet de liquide à sa sortie de l'orifice capillaire. Dans l'instrument de Lewin, le tambour est formé par une toile métallique , à travers laquelle l'eau est tamisée.

Appareil de Fournie (1). — Construit spécialement en vue de pratiquer la pulvérisation dans la gorge, il est constitué par un cylindre de verre s'adaptant au robinet d'une pompe foulante à réservoir d'air, et terminé par un tube capillaire de platine. A [\ centimètres de l'orifice du tube, se trouve un petit disque sur lequel le Uquide vient se briser, et qui se

(1) Fournie, Comptes rendus de l'Académie des sciences, juillet 1861.

visse au moyen d'une tige sur le côté du cylindre. Ce disque est introduit dans la boucfie , et tamise l'eau qui va ensuite frapper les parois pharyngiennes.

Procédé de liamUron. — Un Système à peu près analogue à celui des appareils de Sales-Girons et de Fournie a été proposé par Lambron pour diriger le jet de liquide dans le fond du pharynx. Comme les précédents^, il n'est plus guère usité. Ces pièces accessoires, ajoutées aux pompes à réservoir d'air afin de pulvériser le liquide dans l'intérieur de la bouche, sont d'un emploi gênant, et leur fonctionnement laisse à désirer au point de vue des douches. Elles ne sont plus nécessaires avec les pulvérisateurs à pression directe nouvellement construits. Parmi ces derniers, il nous suffira de signaler les deux suivants, qui sont le mieux disposés pour satisfaire à tous les usages que les instruments de cette sorte peuvent être appelés à remplir.

Appareil pwlvérisateiip laryngien de Liuer (fig. 53). — Il est SurtOUt

Utile pour projeter des solutions caustiques sur l'orifice du larynx. Il est constitué par un corps de pompe de verre ou de cuivre doré , muni d'arêtes sur

Fig. 53. — Pulvérisateur laryngien deLiier.

les côtés, D, afin d'être facilement maniable d'une seule main. La tige du piston est graduée par un curseur C, qui permet de déterminer exactement la quantité de liquide que l'on veut injecter. Une canule recourbée donne la facilité de diriger l'orifice de l'instrument jusque sur le larynx, en s'aidant du laryngoscope. Elle se termine par un petit ajutage de platine à orifice capillaire A, à travers lequel le liquide se pulvérise en sortant. Pour charger ce petit instrument, on dévisse la canule et l'on aspire directement le liquide à injecter en tirant le piston en arrière ; puis on visse la canule sans

APPABEÏÎ.S.

rajutage terminal ; on ponsse légèrement le piston , afin de chasser l'air de la canule et d'y faire arriver le liquide. On plonge ensuite l'extrémité de la canule dans le liquide à injecter, et l'on aspire de nouveau pour achever de remplir la seringue. Il ne reste plus qu'à visser l'ajutage de platine. — Rien de plus simple , déplus commode que cet appareil, bien suffisant pour cet usage particulier. Il faut prendre soin de ne pas laisser séjourner la solution caustique dans le corps de pompe qui , sans cette précaution , se trouverait attaqué.

F'esîvca'îssitcMa- «Se MsaiMeii (fig. 5/i). — Cet instrument permet de donner, dans le fond du pharynx, des douches de liquides médicamenteux

Fig. 54. — Pulvérisateur à levier de Mathieu.

de toutes sortes, avec une très- grande force. Il se compose d'un vase de cristal G , dans lequel on verse !e liquide par un petit entonnoir G , et d'une pompe à levier BA. Le liquide aspiré dans le corps de pompe est chassé dans un tuyau latéral, qui se termine par un orifice capillaire D , pratiqué sur un point de la circonférence d'un petit tambour. Fn tournant à gauche la clef H, on met cet orifice capillaire à découvert, ce qui permet de le désobstruer quand il y a lieu. F est un conduit en entonnoir, qui reçoit les liquides condensés et les ramène dans le récipient. Lorsqu'on a introduit le liquide dans le vase C, on tourne à gauche la clef H, et l'on

APPAREILS A DOUCHES LIQUrOES. 89

fait agii' le levier A, afin d'amorcer l'appareii; en d'autres teroies, afin de le purger de rairqLi'ilpeut cooleiîir et d'anîeiier le liquide à sortir seul par l'orifice. On ferme ensuite le tambour, en tournajit à droite la clef H. Si l'on fait alors agir le levier, la pulvérisation s'effectue jusqu'à épuisement du liquide contenu dans le réservoir. La pulvérisation se produit par fe choc do jet contre la paroi supérieure du tube E , lequel doit toujours être maintenn à une distance de 'i5 millimètres de l'orifice d'échappement.

Cet instrument peut servir à donner des douches dans d'autres cavités, en remplaçant le bout injecteur par on autre Jfl, muni d'un orifice d'un plus grand diamètre. Il peut être manœuvré par le malade lui-même, est facile à nettoyer, et donne à la pulvérisation un degré extrême de ténuité. En enlevant le tube E, on obtient un jet très-puissant, capable de provoquer une révulsion énergique sur la peau. Sous ce dernier rapport, nous recommandons cet instrument comme un des mejlleurs appareils à douches limitées que l'on puisse employer. ïl peut servir au lavage des abcès profonds, des cavités sinueuses , etc. , et nous le croyons ap])elé à rendre dans la chirurgie usuelle des services tout aussi importants que ceux qu'on peut lui demander comme appareil pulvérisateur.

IV, — Douches utérines.

Elles sont employées dans deux circonstances différentes : ï"" contre certaines affections du col de l'utérus , engorgement , catarrhe , etc. ; 2° comme moyen'de provoquer l'accouchement prématuré artificiel.

On s'est servi successivement de toutes les espèces d'irrigateurs qui ont été décrits plus haut. Mais l'expérience a démontré que la plupart de ces instruments étaient insuffisants, lorsqu'on voulait obtenir un effet marqué par la projection du liquide. Ceux qui ont donné les résultats les plus satisfaisants, particulièrement entre les mains de Dubois , sont les suivants :

appareil à eBosscfees pos-totlff de CSsarrlère (flg. 55), — Il est

constitué par on récipient d'eau et d'air indépendant, muni de deux soupapes que l'on démonte à volonté, en les dévissant par le bouton A. Il a pour moteur une seringue ordinaire à hydrocèle à anneaux ou h poignée, que l'on visse dans l'ouverture C au sommet du récipient. Un tuyau irrigateur B de caoutchouc vulcanisé recouvert d'un tissu s'assemble à vis ou à frottement sur la partie supérieure du récipient, et se termine par une canule de gomme. Le tuyau plongeur E , garni à son extrémité d'une boule de plomb, se visse à la partie inférieure do récipient. Quand on veut faire marcher l'appareil d'une seule main, on fixe le récipient sur un ré-

servoir fjuelconqiie contenant le licjuide à injecter, au moyen d'un crochet D muni d'une vis de pression.

Cet instrument est simple , économique , peu volumineux et doué d'une force suffisante pour projeter un jet, que la pression exercée par l'air accu-

FlG. 55. — Appareil à douches portatif de Charrière.

muIé à la partie supérieure du récipient rend continu. Il a, cependant, un désavantage résultant de ce que le tuyau, qui amène l'eau dans le conduit irrigateur, se trouve situé dans l'intérieur du récipient et traverse le réservoir d'air. En cas de détérioration, celle-ci pourrait ne pas être reconnue et exposerait au mélange de l'air avec le liquide injecté.

Appareil à aîr comprimé de Matlixcu (flg. 56). — Daus cet instrument , construit d'après le même principe que le précédent , l'inconvénient signalé plus haut a été corrigé , en plaçant le tuyau de dégagement du liquide à l'extérieur du récipient. Celui-ci est muni à l'intérieur de deux valvules en sens opposé; l'une, pour l'aspiration du liquide, l'autre, servant à le pousser dans le tube de sortie. Une pompe foulante B s'ajuste

sur un réservoir de cuivre C. A la partie inférieure du réservoir, s'abouche un ajutage D, qui se continue par un tube de caoutchouc recouvert d'un (issu et terminé par une canule. On peut remplacer cette canule par une pomme d'arrosoir ou tout autre embout, suivant les indications. A la

FiG. 56. — Appareil à air comprimé de Mathieu pour douches utérines.

partie inférieure du récipient, est adapté un tube de caoutchouc qui plonge dans le liquide du réservoir. Celui-ci est un vase quelconcpe , seau , etc., sur le bord duquel, l'appareil peut être fixé au moyen de la vis A. Cet instrument permet de lancer le Uquide avec une force et une vitesse plus ou moins grandes, en rapport avec la rapidité des mouvements imprimés au piston.

Appareil de Mayer (fig. 57). — Cet appareil, très-usité en Allemagne, est à pression directe, sans réservoir d'air, et se rapproche un peu de l'irrigateur d'Éguisier. Il en diffère, cependant, parla faculté qu'il présente d'avoir une prise d'eau continue, et par le mécanisme à l'aide duquel on fait marcher le piston. C'est une pompe foulante qui se fixe à l'aide d'un crochet sur le bord d'une table. Le tube flexible supérieur sert à l'aspiration du liquide.

Celui qui s'abouche à la partie inférieure du corps de pompe est le conduit de transmission. La tige du piston est munie d'une crémaillère, qui s'engrène dans une demi-roue dentée, à laquelle s'adapte un manche à levier. La

FiG. 57. — Appareil à douches de Mayer (de Vienne).

pression de la main sur ce manche fait monter et descendre le piston, qui aspire et lance le liquide à travers le corps de pompe.

Il existe encore d'autres appareils allemands, tels que ceux de Braun, de Leiter, etc. ; mais ils ne présentent aucune modification importante à signaler.

Art. IV. — Appareils a injections chirurgicales.

Les injections sont fréquemment mises en usage , soit pour délayer et entraîner au dehors des matières plus ou moins épaisses, soit pour agir

par les propriétés médicamenteuses des liquides injectés sur les tissus avec lesquels on les met en contact, soit enfin, pour déboucher ou dilater mécaniquement, par la force d'impulsion de la colonne de liquide, un canal naturel obstrué ou rétréci.

On se sert , pour pousser des liquides dans les cavités naturelles ou accidentelles, de seringues, ou d'appareils à pompe et à réservoir d'air, dits injecteurs.

§ 1. — Seringues ordinaires.

Les seringues, dont l'origine est attribuée par les uns à Balapaglia, et par d'autres à Gaténaria (xv'' siècle), varient quant à leur composition et à leurs dimensions. Elles sont d'argent , de cuivre , d'étain , de plomb, d'ivoire, d'os, de corne, de verre, etc. , suivant le liquide qui doit être injecté. Celles d'ivoire ne sont point altérables par l'iode, mais elles ont l'inconvénient d'être fragiles. Cependant Ptobert et Collin en fabriquent d'ivoire noirci , qui paraissent d'un bon usage. En Amérique, on a adopté depuis quelque temps, pour la construction des seringues, le caoutchouc durci, substance d'un prix peu élevé et qui résiste au contact de tous les liquides. Les plus usitées, parce qu'elles coûtent le moins cher, sont d'étain étamé. Celles de plomb sont trop rapidement mises hors de service. Les mieux appropriées aux besoins des pansements et des opérations sont faites de melchior ou d'argent, étamées à l'intérieur, afin d'être inaltérables au contact des différents liquides, d'une capacité de 125 grammes, et munies d'un siphon assez large pour donner un jet volumineux et rapide. Telle est la seringue ordinaire on à hydrocèle.

La dimension des seringues est en rapport avec les indications qu'elles sont destinées à remplir dans chaque région. Il en est de même de la forme de la canule.

Quelles que soient la matière de leur construction et leurs dimensions, ces instruments sont toujours construits d'après le même principe : ils se composent d'un corps de pompe, dans lequel se meut un piston, et d'une canule qui conduit le licjuide. L'intérieur du corps de pompe doit être lisse et également calibré partout , d'un longueur quadruple de son diamètre. Le piston doit glisser à frottement sans laisser passer l'air ou le liquide ; sa tige traverse une pièce forée qui se visse sur l'extrémité postérieure du corps de pompe , et se termine au dehors par un anneau. Les canules sont droites ou courbes, effilées ou renflées en olive, percées d'un seul ou de plusieurs orifices en arrosoir. On y ajoute quelquefois un embout de gomme élastique.

^eriagnes de ciiarrîère (1) (fig. 58). — Ce fabricant a apporté, daiis la construction des seringues, plusieurs améliorations aujourd'hui généralement adoptées. Il a d'abord modifié la constitution du piston, doïit il a rem-

FiG. 59. — Canule à injection avec bout vissé.

Fig. 58. — Seringue de Charrière dite à hydrocèle. Fig. 60. — Canule à aspiration.

placé l'ancienne garniture de filasse ou de laine par tin système, dit à double parachute , destiné à remédier aux inconvénients résultant de l'irrégularité du calibre des corps de pompe et à empêcher, lors d'une forte pression,

(1) Charrière, Bulletin de F Académie de médecine, 1841, t. VII, p. 69.

Je liquide de rétrograder en passant entre les surfaces contiguës de l'enveloppe cylindrique et du piston. La nouvelle garniture est constituée par une double rondelle de cuir, convenablement préparé pour conserver sa souplesse. Ces rondelles font partie du disque du piston qui, au lieu d'être formé d'une seule pièce métallique, est composé de deux disques superposés et maintenus l'un contre l'autre par l'extrémité de la tige se vissant à leur centre. Ainsi placées entre les deux portions du disque où elles sont traversées par la tige, elles débordent en dehors la circonférence du disque, et la recouvrent en se rabattant sur elle en haut et en bas. Grâce à cette disposition, le bord libre de chaque rondelle, rephé en sens opposé sur le piston, conserve toute son élasticité par le fait de sa tendance continuelle au redressement. Cette garniture de cuir doit être enduite de temps en temps d'un peu de cérat, de graisse ou de glycérine; mais il faut éviter de se servir d'huile pour cet usage.

On doit encore à Charrière plusieurs autres perfectionnements dans la construction des seringues. Ce fabricant a donné à la circonférence des deux pièces terminales du corps de pompe une disposition à pans coupés, qui permet de poser l'instrument à plat en l'empêchant de rouler. Il a ajouté deux anneaux latéraux BB sur le couvercle supérieur, dans le bot de rendre plus facile le maniement de l'instrument à l'aide d'une seule main. Il a aussi fait du bout de la canule une pièce indépendante B, qui peut être vissée ou dévissée à volonté A, de manière à fournir un orifice d'un calibre plus ou moins considérable. Enfin, il a muni la partie antérieure du corps de pompe d'un pas de vis A, auquel peuvent s'adapter plusieurs canules de diverses formes (fig. 59 et 60), répondant à des usages différents : canule à injection avec bout vissé A,B,C ; canule plongeante AB^ utile pour aspirer les liquides; — cajiule à jet unique et à bout en arrosoir ; — canule conique, disposée de manière à permettre l'adaptation d'une sonde de gomme éiastifjue, etc.

Dans ces dernières années, on a essayé de substituer aux garnitures de cuir, un anneau de caoutchouc vulcanisé, fixé par le miheu sur la surface du disque à l'aide d'un fil de laiton. Éguisier, en 1850 , avait même proposé cette modification pour le piston de ses irrigateurs , la croyant plus propre à donner à la garniture une imperméabilité parfaite et une élasticité invariable. Mais on a dû y renoncer, parce que le caoutchouc devient trop dur et s'altère au contact des graisses , à l'exception de la glycérine. Les garnitures de caoutchouc ont été cependant conservées pour les seringues qui servent aux injections de perchlorure de fer, l'expérience ayant fait voir qu'elles étaient moins vite attaquées par ce hquide que les rondelles de cuir.

i^erîn;;ue de Uatiu. — Poiir avoir uii pisloii toujours Cil rapport avec la capacilc da corps de pompe, Hatiu imagina un piston dilatant, c'està-dire, dont le diamètre était susceptible d'être augmenté ou diminué à volonté. Le disipiede ce piston était creusé d'une cavité, ou poche de cuir, remplie de graisse, sur laquelle on pouvait exercer une pression pins ou moins forte au moyen d'une vis faisant corps avec la tige et l'anneau. Le piston à parachute de Charrière est plus simple et bien meilleur.

§ It. — Seringue à double courant, ou à aspiralioii et à injection.

Les seringues à double courant, ajoutées à la sonde œsophagienne, constiiuent les appareils connus sous le nom de /jompes stomacales, qui servent à retirer promplement les liquides délétères ingérés daus l'estomac. Leur emploi le plus ordinaire est relatif an trcsitement des grands abcès ou des tumeurs kystiques^ qu'elles permettent de vider et d'injecter, sans exposer le foyer à la pénétration du fluide atmosphérique. Dans l'opération qui consiste à vider un épanclieinent thoracique ou une v^aste collection purulente par la ponction avec le trocart, il est recommandé depuis longtemps et avec raison d'éviter l'eiUrée de l'air. Aujourd'hui, on satisfait pleinement à celte condition en se servant des îrocarts à robinets, garnis d'utic chemise de baudruche ou d'un tube de caoutchouc. Mais avant l'introduction de ces derniers perfectionnements, un certain nombre d'opérateurs avaient songé à vider le foyer par l'aspiration du liquide au moyen de seringues particulières, présentant une disposition propre à remplir cet effet. Ces seringues servaient en même temps à pousser des injections et à retirer ensuite le lic{uide que l'on venait d'injecter. Tels étaient les instruments proposés, en 1830^ par Pelletan (1) , Récamier, Bouvier, Maissiat, etc., et dont Tusage est actuellement abandonné.

Seringue de FMiioi. — La seringue de Filhol (2), que nous citons comme exemple de la complic^.tion qu'offraient ces sortes d'appareils, con^ sistait en un corps de pompe à la partie inférieure duquel étaient deux tubes parallèles garnis chacun d'une soupape disposée en sens inverse, de façon que l'une permettait aux fluides de pénétrer dans la seringue quand le piston était relevé et s'opposait à leur reflux quand ils avaient pénétré, tandis que l'autre les chassait de la seringue quand on pressait sur le piston et s'opposait à leur rentrée quand on le relevait A ces tubes s'ajoutaient d'autres tubes de métal ou de gomme élastique de diverses formes , lon-

(1) Pelletan, Récamier^ Bouvier, Maissiat, etc. Archives générales de méd., t. I,

(2) Filliol, Arcli. gén. de méd., décembre 1830.

giieiir et grosseur, suivant qu'on voulait injecter des gaz ou des liquides. Pour retirer le liquide d'une injection qui venait d'être poussée , il fallait démonter les deux tubes portant les soupapes, et changer leurs rapports avec les orifices du corps de pompe.

iSering-ues à double courant de Weiss (1). — Ce fabricant a construit plusieurs instruments de ce genre, d'un mécanisme assez compliqué. Celui qu'il proposa en dernier lieu comme étant le meilleur peut servir à volonté de seringue ordinaire ou de seringue à double courant pour l'aspiration et l'injection. A cet effet, l'intérieur du corps de pompe se trouve divisé en deux compartiments distincts, constitués, l'un par la cavité même du corps de pompe, l'autre par un canal creusé dans l'intérieur de la tige du piston, fait tout entier de métal. Ces compartiments sont en communication avec deux conduits séparés, contenus dans l'embout, où ils affectent une direction différente. Un robinet prévient le reflux du liquide aspiré.

RoMnet à double effet de ClaarHèr© (fig. 61). — Ce petit appareil;, que J. Guérin adopta pour l'exécution de la méthode sous-cutanée, ajouté à une seringue ordinaire sans autres tubes ou ajutages complexes, résout complètement le problème de- vider une cavité remplie de liquide ou de gaz, et d'y faire des injections abondantes à plein courant, sans qu'il soit besoin de déranger en rien le trocart ou la j)ompe, et surtout sans laisser pénétrer l'air. Ce robinet se visse, d'une part, par la partie A, sur le^corps de pompe de la seringue , et d'autre part , par son extrémité B, au pavillon du trocart qui a servi à faire la ponction. A l'ouverture C, on adapte une canule ou un tube fig. 6i. — Robinet de gomme élastique. Pour aspirer le liquide, il suffit chan'i'ère. d'ouvrir le robinet en tournant la clef D, et de tirer le piston en arrière. La seringue remplie, on fait décrire un demi-tour à la clef D; le conduit direct se trouve ainsi fermé, en même temps que l'orifice du tube latéral C est ouvert. Une pression sur le piston vide alors le corps de pompe et chasse le liquide à travers la canule latérale. On recommence la même manœuvre autant de fois qu'il est nécessaire. Pour pratiquer ensuite une injection sans déranger l'instrument, on fait plonger le tube latéral dans le liquide à injecter et on l'aspire dans la seringue. On tourne la clef du robinet, ce qui ferme l'orifice latéral et ouvre le conduit direct ; puis l'on presse sur le piston. Les deux extrémités de ce robinet,

{!) \ieisi,. An account of inventions and improuements in surgical instruments. London, 1831, pi. XIV, fig. 2.

GAUJor. 7

ayant le même pas de vis, peuvent recevoir toute espèce de canules. Malgré la simplicité réelle de son mécanisme et de son maniement , on ne saurait méconnaître que cet instrument n'amène une certaine complication dans la manœuvre opératoire, puisqu'il oblige à une petite interruption pour tourner la clef, chaque fois que la seringue est remplie ou vidée. Mais il donne une garantie certaine pendant tout le temps de l'opération contre l'entrée de l'air; sous ce rapport, son action est plus sûre que celle des soupapes qui font la base de l'instrument suivant.

Seringue à double effet de Mathieu (1)

(fig. 62). — Elle remplit le même but que l'instrument de Cliarrière, à l'aide d'un mécanisme simple et des plus ingénieux. Suivant qu'elle est adaptée à la canule du trocart par l'une ou l'autre de ses extrémités A et B, elle agit comme pompe aspirante ou comme pompe foulante. Le piston et la tige qui le supporte sont creusés d'un canal; deux soupapes, s'ouvrant dans le même sens, sont disposées l'une sur le corps de pompe , l'autre sur le piston. En attirant à soi ce dernier, on fait le vide dans la seringue, et le liquide que l'on veut aspirer s'j précipite. En repoussant le piston, le liquide, arrêté par la première vavule, s'écoule par la tige et peut être conduit dans un vase au moyen d'un tube de caoutchouc adapté à l'extrémité de la tige A. Par la répétition de ce double mouvement, on obtient un écoulement continu jusqu'à épuisement complet de la cavité. Si l'on veut pousser ensuite une injec-^ tion , il suffit de retourner la seringue et d'ajuster à sa partie aspirante un tube de caoutchouc plongeant dans le vase contenant le liquide à injecter. On a ainsi le moyen d'introduire un jet de liquide continu et que l'on pourrait prolonger indéfiniment^ sans être obligé de retirer et de recharger l'instrument. i-iG. 62.— Seringue à doub'ie -^Ip^i- Roljert s'cst servi plusieurs fois de cette effet de Mathieu. seringue dvec avantage,

(1) Mathieu, Bulletin de 1/ Académie ck médecine y;Xmb, t. XX, p. 7^2.

§ III. — Appareils injecteurs.

Ce sont des pompes à réservoir d'air iiiiuii d'un tuyau iconducteur tlexible , semblables , pour le mécanisme , à quelques-uns des appareils à douches décrits plus haut. Elles peuvent servir à faire toute espèce d'injections de liquide ou d'air dans quelque organe que ce soit, et même à aspirer les fluides contenus dans les cavités, estomac, etc. Leur courant étant continu, la durée de l'injection n'a d'autre limite que celle résultant de l'épuisement du hquide placé dans le réservoir. Un autre avantage offert par les instruments de cette sorte, est la possibilité d'augmenter ou de diminuer à volonté la force d'impulsion imprimée au courant ; ce qui rend leur emploi préférable, toutes les fois qu'il s'agit de pousser des injections dans le but de désobstruer des conduits étroits ou bouchés.

appareil fluiduc de Charrîère (1) (flg, 63). Cet instrument , qui a servi de modèle aux divers injecteurs construits dans ces dernières années, et dont ils ne diffèrent que par des modifications de détailj se compose d'un récipient de verre en forme de carafe B, supporté par un plateau en métal F , dans lequel on peut faire brûler de l'alcool s'il est nécessaire de chaufferie liquide, et surmonté d'une pompe foulante à air A.

Le tube E plonge dans le liquide et se continue, par l'intermédiaire du robinet G , avec le tube conducteur en caoutchouc revêtu d'étoffe. Le liquide à injecter est introduit dans le récipient par Forifice supérieur, après avoir préalablement dévissé la pompe : i faut avoir soin de né pas le

(■ T . , , FiG. 63. ™ Appareil fluiduc de Charnere.

lau-e monter au delà des deux

tiers de la hauteur du vase. Par le jeu de la pompe , l'air accumulé dans

(1) Chd.Tîièvej Bulletin de r Académie demédecine^ 18^1, t. VII, p. 69.

le réservoir presse sur la surface du liquide et le force à s'engager dans le lube E , d'où il s'échappe quand on ouvre le robinet C.

Le fonctionnement de cet appareil donne lieu à deux inconvénients qui doivent être signalés. La pression sur le liquide n'est pas égale pendant tout le temps de l'opération ; très-forte au moment où l'on ouvre le robinet , elle décroît sensiblement à mesure que le réservoir se vide. En second lieu, si l'on ne prend pas garde d'arrêter l'injection avant que tout le liquide soit épuisé , on est exposé à injecter de l'air.

§ IV. — Injections spéciales.

1° Injections dans les voies lacrymales.

!!>ieriiigae d'Anei (fig. ^k). — Les injections dans les voies lacrymales par les conduits lacrymaux, préconisées par Ânel pour le traitement de la tumeur lacrymale, sont encore journellement mises en usage, moins peut-être dans un but curatif que comme moyen d'exploration. Pour les exécuter, on se sert^ à l'exemple d'Anel, d'une petite seringue particulière, d'une capacité de 15 à 20 grammes de liquide, munie de siphons d'une ténuité suffisante pour être introduits facilement dans les points lacrymaux. Ces siphons, droits ou courbes. A, B, C, suivant qu'ils doivent servir pour les points lacrymaux supérieurs ou inférieurs, sont en or ou en argent doré, et supportés par une virole tjui se visse sur le corps de pompe. La seringue se charge directement, après avoir enlevé la virole. Le corps de pompe est en argent et présente au milieu de sa longueur une arête circulaire,, destinée à servir de point d'appui aux doigts médius et index pendant la manœuvre. La tige du piston se termine par • un anneau, dans lequel on engage le pouce. Lorsque le petit siphon est obstrué, ce qui arrive assez souvent à cause de la finesse de son calibre , on le débouche en y faisant passer un fil d'argent très-mince.

Cette seringue, fréquemment employée dans diverses circonstances opératoires, rend ordinairement de bons services. Cependant, son maniement n'est pas sans offrir quelques inconvénients. L'introduction de la canule est rendue plus difficile par la nécessité où se trouve le chirurgien de manœu-

FlG. 64. — Serini^ue d'Anel.

vrer avec riiistrnment tout entier. Il n'est pas aisé de pousser le piston et de faire en même temps la contre-pression avec les doigts placés sur le corps de pompe, sans déranger un peu la direction de la canule et surtout sans l'enfoncer trop avant. Enfin, lorsqu'on veut faire passer un grand courant d'eau dans les voies lacrymales, la seringue d'Anel oblige à recommencer plusieurs fois de suite la manœuvre complète, c'est-h-dire, à retirer l'instrument pour le charger et le placer de nouveau.

Appareil de Fano (1) (fig. 65). — lia été proposé pour éviter les inconvénients de la seringue d'Anel. Il se compose d'un réservoir en cuivre de forme sphéroïdale, d'une capacité d'un quart de litre environ, et pourvu de deux ouvertures, l'une supérieure 0, l'autre latérale 0^ A la première s'adapte une petite pompe foulante P ; à la seconde, un tuyau flexible T,T, pourvu à chacune de ses extrémités d'un ajutage en cuivre A' A, on en tout autre métal, avec un robinet pouvant être ouvert ou fermé à volonté pour laisser passer ou pour intercepter la colonne de liquide qui doit passer à travers le tube. A l'extrémité libre du tuyaii se visse une canule C, droite ou recourbée, semblable aux siphons de la seringue d'Anel. On introduit l'eau ou un liquide médicamenteux dans le récipient, en ayant soin de ne pas remplir ce dernier. On visse, d'une part, le tube dont on ferme le robinet, et de l'autre, la petite pompe. En faisant jouer le piston, on refoule l'air dans le récipient et l'on soumet ainsi le liquide à une pression d'autant plus forte qu'on aura comprimé davantage l'air. On visse alors la canule à l'extrémité libre du tube , et, saisissant cette extrémité , on introduit le bout de la canule elle-même dans le point lacrymal inférieur. Dès que le robinet est ouvert et sans le moindre effort de la part

FiG. 65.

Appareil rie Fano, pour injections dans les voies lacrymales.

M) Fano, Annales rroculistigue, 1862, t. XLVII, p. 72.

du chirurgien, une colonne liquide, égale en diamètre à celui de la canule, pénètre à travers le canal lacrymo-nasal en plus ou moins grande quantité, suivant le degré de perméabilité de l'organe.

Cet appareil a, sur la seringue d'Auel, l'avantage de rendre la manoeuvre moins pénible pour le chirurgien et pour le malade. La canule fixée au bout du tube est plus commode à placer et à maintenir sans efforts. La force avec laquelle la colonne de liquide est poussée dans les voies lacrymales peut être plus aisément augmentée ou diminuée, soit en refoulant plus ou moins d'air, soit en ouvrant plus où moins les robinets. L'injection peut être continuée sans interruption pendant un assez long temps , jusqu'à épuisement du liquide. Enfin, le chirurgien n'a pas à se préoccuper de pousser lui-même l'injection. Ce dernier point est peut-être moins un bénéfice qu'un désavantage ; car l'opérateur perd ainsi la possibilité d'apprécier la sensation de résistance offerte par les obstacles.

D'après l'auteur, cet instrument serait appelé à rendre de véritables services dans le traitement des tumeurs et fistules lacrymales. Il peut aussi servir à donner des douches oculaires , en adaptant sur Textrémité A un ajutage d'un calibre proportionné à la grosseur de la colonne de liquide à injecter. Cependant, le fonctionnement de son mécanisme est passible des mêmes reproches que ceux que nous avons formulés à propos du fluidnr de Charrière, avec lequel il a la plus grande ressemblance.

Appareil de Chassaignac (1). — Ce chirurgien préfère exécuter ces sortes d'injections forcées de bas en haut, par le canal nasal. Dans ses premiers essais, relatés en 1853 (2), il chercha à établir que la marche de la tumeur lacrymale prise à son début peut être enrayée et combattue avec succès au moyen des injections naso-lacrymales , à l'aide du cathétérisme inféro-supérieur par le procédé de Laforest. Pour les exécuter, Chassaignac s'est servi d'un appareil injecteur et de la sonde de Gensoul, à laquelle il a fait pratiquer une ouverture sur la convexité près de la pointe , afin de permettre au liquide d'arriver directement et avec force dans l'intérieur dil sac. L'agent de propulsion n'est autre qu'une pompe atmosphérique, surmontant une grande carafe, et munie d'un tube conducteur flexible. Cet instrument, construit par Mathieu , est d'un mécanisme absolument semblable à ceux qui ont été décrits plus haut. A l'aide de cet appareil, qui donne la facilité d'employer une force considérable et de lancer le liquide avec toute la vigueur désirable, on peut opérer un lavage réellement efficace dans l'intérieur du sac. D'après l'auteur, ce moyen aurait pour effet théra-

(1) Chassaignac, Traité clinique et p^^atique des opérations chirurgicales^ t. II, p. 387.

(2) Chassaignac, Bulletin de thérapeutique ^ 1853, t. XLV, p. 304.

peutique d'éteindre l'état inflammatoire, de diminuer l'ampleiar du sac et de modifier le sécrétion, dont la quantité et la purulence décroissent progressivement.

2° Injections auriculaires.

On se sert habituellement pour le conduit auditif d'une petite seringue , dont la canule est terminée en olive, ou par un bout arrondi comme celui du Pyoulcos d'Amb. Paré (1).

Buchanan (2) conseille l'usage d'une seringue *de la contenance de 25 grammes de liquide, armée d'une canule longue et mince avec tine ouverture d'un très-petit diamètre.

Kramer (3) trouve ces seringues trop petites et le diamètre de là canule irop faible. Il recommande celles qui ont une capacité de 45 grammes de liquide et une longueur de 10 centimètres, avec une canule longue de 2 centimètres et présentant un orifice assez large pour que le jet soit lancé avec force.

La seringue dont se servait Itard, d'une contenance d'un demi-verre de liquide, était construite dans le genre de celle d'Anel,

3° Injections uréthrales.

Elles se font avec des seringues en étain, ou le plus ordinairement en verre, de la contenance de 30 à 40 grammes de liquide , à canule trèscourte , conique, mousse ou arrondie en bouton. Les seringues en verre ont le défaut d'être fragiles et sont en général mal faites. Leur extrémité conique est trop pointue, difficile à m.aintenir dans le canal ; ce qui gêne le courant d'eau et expose à blesser la muqueuse.

Seringue oréthraie de Acioïi.-— Acton [k) leur a fait subir Une petite modification, qui corrige en partie ces inconvénients. Il a fait renfler l'extrémilé du siphon en forme de bulbe, d'un diamètre égal à celui d'une plume d'oie. Ce siphon est traversé par un canal devenant de plus en plus étroit vers l'orifice.

Seringue à jet récurrent de fianglebert (5) (fig. 66). —Cet instrument est fondé sur ce principe que les injections , faites d'avant en arrière dans le traitement de la blennorrhagie , remplissant mal \é but auquel elles sont destinées, il est préférable de les remplacer par les injections dirigées

(1) Paré, Œuvres complètes., édition Malgaîgne. Paris, 1840, t. 11, p. 263,

(2) Buchanan, Illustrations of acoustic sur g er y, ^. 19.

(3) Kramer, Traité des maladies de Voreille. Paris, 1848, p. 97. \h) Acton, Bulletin de thérapeutique, 1852, t. XLII, p. 87.

(5) E. Langlebert, Traité théorique et pratique des • waladies vénériennes.^ etc. Paris, 186d, p. 65.

(Var

ière en avant. Cette modification, déjà tentée h différentes reprises par plusieurs chirurgiens, nous paraît réaliser un véritable progrès, de nature à rendre plus efficace le mode de traitement par les injections abortives au nitrate d'argent. Le corps de pompe et le piston sont en corne. La canule, en ivoire, est longue de 8 centimètres environ. Elle se termine par un renflement en cul-de-sac, audessous duquel se trouvent de chacjue côté deux orifices. Grâce à cette disposition , le liquide lancé dans la canule éprouve une impulsion rétrograde qui le projette d'arrière en avant vers le méat urinaire. L'usage de cette seringue présente des avantages réels, assez importants pour justifier la préférence qui doit lui être accordée.

W^ Injections vaginales et rectales.

Les seringues vaginales ont une contenance de 150 à 200 grammes et sont munies d'une longue canule recourbée presque à angle droit, se terminant par un renflement Fie. GO. — Seringue oUvairc pcrcé de trous en arrosoir. curStie^Lan'^ie- ^^ seHngue rcctalc peut contenir un litre de liquide; bert. elle est armée d'une canule conique droite ou courbe.

Ces instruments n'étant plus guère usités, aujourd'hui qu'ils peuvent être remplacés avantageusement par les irrigateurs ou les clysopompes, il est inutile d'indiquer les mécanismes compliqués que Boiscervoise, Chemin, Heymann et d'autres avaient imaginés pour faire marcher le piston et remplacer la pression de la main,

§ V. — Injections hypodermiques.

Cette méthode thérapeutique , d'une origine toute récente, repose cependant sur un fait de physiologie et de pathologie bien connu depuis longtemps, à savoir, l'absorption rapide qui s'empare des liquides placés dans le tissu cellulaire. Elle consiste à déposer dans les organes sous-dermiques des solutions médicamenteuses soit pour agir localement, soit dans le but de produire une médication générale.

Procédé de Lafargue (1). — DOS 1836, Lafargue (de Saint-Émilion) avait essayé de remplacer la méthode endermique par le procédé de l'inoculation. Il se servit d'abord d'une lancette à vaccin trempée dans une bouillie médicamenteuse, avec laquelle il pratiquait chaque jour quinze à

(1) Lafargue^ Bulletin de thérapeutique, 1847 t. XXXIII, p. 182 et 349,

trente mouchetures. Généralisant ensuite sa manière de faire, il en vint à proposer l'emploi d'un scarificateur, puis de longues aiguilles cannelées, et enfui, de petits cylindres médicamenteux.

Procédé de iLaHagemJjeck (1). — ^ Langeubeck a fait quelques tentatives par le procédé de l'inoculation, €|u'il qualifie de méthode souscntanéc hypodermique. Il recommande de faire pénétrer l'instrument plus profondément que dans la vaccination, c'est-à-dire, d'aller jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané, de façon h introduire une plus grande cpantité de substance à inoculer. L'aiguille dont il s'est servi à cet eiïet possède une pointe à double tranchant, en forme de feuille de myrte, creusée en cuiller sur une de ses faces. Elle est supportée par une tige étroite et mousse, qui s'articule à charnière sur un manche à la manière des lancettes. En introduisant celte aiguille dans plusieurs directions par une seule piqûre faite à la peau, on pratique ainsi plusieurs fistules n'ayant cju'un seul orifice externe. La communication de ces trajets, à orilice commun, forme une cavité unique, dans laquelle on peut faire pénétrer le liquide médicamenteux. L^absorption est complète après quatre ou six heures.

L'inoculation médicamenteuse, bien que reposant sur une idée juste, ne s'est point répandue dans la pratique. C'est qu'en effet, elle ne permet pas d'apprécier d'une manière suffisante la quantité de liquide introduit, et par suite, de compter sur un résultat cerfain. Toutefois, Valleix l'a employée avec avantage contre certaines névralgies faciales.

Procédé de ^^ood. — L'honiieur du procédé par les injections hypodermiques, telles qu'elles sont exécutées aujourd'hui, est attribué à ^\'Ood (d'Edimbourg)^ qui en fit la première application en 1853. Cependant, il est juste dédire qu'un de ses compatriotes l'avait précédé dans cette voie. En 18/4.5, Rynd (de Dublin) (2) avait annoncé avoir obtenu la guérison de plusieurs névralgies anciennes, en injectant sous la peau 6 gouttes ou davantage d'une solution composée de 10 grains de morphine et de 1 dragme de créosote, au moyen d'un instrument qu'il avait construit dans ce but. Les résultats indiqués par Rynd n'avaient point atiiré l'attention.

V/ood, en 1855 (3), publia une série d'observations tendant à établir l'efficacité contre les névralgies, des injections sous-cutanées pratiquées soit avec le chlorhydrate de morphine, soit avec la liqueur sédative de Battley ; mais en même temps il faisait savoir que ce procédé expose à des troubles généraux assez sérieux pour laisser craindre c[ue son emploi ne soit pas sans

(1) Langenbeck, Wochenhlatt der Zeitschrift der Gesellschoft der o.erzte zu Wien^ 1856.

(2) Rynd, Dublin médical Press, mars 1845.

(3) Wood, Edinburgh med, and sur g. Journal, 185Ô,

(lijngers dans beaucoup de circonstances. Malgré ces prudentes réserves, la nouvelle méthode proposée par Woodn'en fut pas moins immédiatement mise à l'épreuve de toutes parts. En Angleterre, J. Olivier, Bonnar, Ch, Hunter, B. Bell (1), etc. ; en France, Béhier (2), Gourty (3), Becquerel, Hérard (Ix), Trousseau (5), etc., se livrèrent à des essais multipliés. Bientôt, les résultats obtenus furent assez concluants pour permettre d'apprécier la valeur du nouveau mode de traitement. Par la communication importante qu'il présenta sur ce sujet à l'Académie, et le nombre de faits qu'il apporta à l'appui, Béhier se fit le promoteur de ce procédé en France. Il en agrandi! le champ d'application et l'étendit au traitement de plusieurs affections, entre autres, aux convulsions, à la colique de plomb et aux paralysies, pour lesquelles il injecta le sulfate de strychnine. Il substitua, en outre, aux sels de morphine l'usage du sulfate d'atropine. Dans le même temps, Courty publiait onze observations suivies de résultats favorables dans les deux tiers des cas, et établissait un parallèle intéressant entre les effets des sels de morphine et ceux du sulfate d'atropine, dont il faisait ressortir l'antagonisme.

Les substances dont on a fait usage pour ces sortes d'injections sont : l'acétate et le chlorhydrate de morphine, le sulfate d'atropine et le chloroforme, employés contre les douleurs névralgiques rhumatismales, la Colique de plomb, les convulsions, etc.; le sulfate de strychnine dans les cas de paralysie, d'hémiplégie, etc., et enfin, le curare contre les convulsions tétaniques. — Les doses ont beaucoup varié au début des expérimentations. Depuis que Béhier a fait connaître sa manière d'opérer, on a généralement adopté les quantités indiquées par ce professeur. La solution à laquelle il donne la préférence est au même titre pour tous les alcaloïdes ; elle contient 0,30 de sels de morphine, de sulfate d'atropine ou de strychnine pour 30 grammes d'eau distillée. Ce qui fait exactement 2 dixièmes de milligramme de sel par goutte de liquide injecté, ou 1 milhgramme. pour 5 gouttes. On pourrait encore simplifier davantage ce dosage et le rendre uniforme pour toutes les solutions, en élevant la quantité de médicament à 1 milligramme par goutte de liquide fournie par la seringue. De cette manière, on aurait par tant de gouttes injectées, autant de milligrammes de principe actif.

(1) Gaudry, Thèse. Paris, 1863, n° 100.

(2) Béhier, Bulletin de l'Académie de médecine, 1859, t. XXIV, p. 1096.

(3) Courty, Monipellier médical, octobre 1859, et Gazette des hôpitaux^ novembre 1859.

[k] Hérard, Gazette des hôpitaux, 1859.

(5) Trousseau, Gazette des hôpitaux, février 1860, et Clinique médicale dr rmtel-Dieu, 2^ édition. Paris, 1865, t. «il, p. 329,

APPARFJLS A ÎNJEGTTOINS CHIRTIRGICAT-KS.

L'action énergique à petites doses de ces solutions médicamenteuse^ réclamait l'usage d'instruments d'une grande précision. On a eu recours aux seringues usitées pour l'injection des liquides coagulants,

i^eringue de Fergusson. — Wood et la plupart des médecins anglais se servirent dans leurs premiers essais de la seringue de Fergusson, qui se compose d'un corps de pompe en verre, sur lequel se visse une aiguille creuse en acier, terminée par une pointe taillée en bec de flûte à bords tranchants. Mais l'expérience montra bientôt que le fonctionnement de cet instrument, appliqué à la pratique des injections sous-cutanées, était défectueux. En effet, la seringue de Fergusson est dépourvue de tout mécanisme propre à donner la mesure exacte de la quantité de liquide à injecter, et la canule offre un volume trop considérable ; de sorte que son introduction cause de la douleur et quelquefois même, d'après Ch. Hunter, des accidents inflammatoires, lorsqu'eUe est répétée plusieurs fois dans le même point. Il faut dire, cependant, que le principe ingénieux de la canule-trocart a été conservé ; il se retrouve dans les seringues fabriquées actuellement par Luer ; seulement, dans ces dernières, le volume de la canule a subi une réduction notable, pour mieux l'approprier à la destination spéciale de l'instrument.

iSeringue de Ch. Hunter (fig. 67), — Ch, Hunter (1), qui a présenté dans une série d'articles une description assez complète du procédé par les injections hypodermiques, abandonna l'usage de l'instrument de Fergusson et se servit d'une petite seringue semblable en tous points à celle de Pravaz. Il préfère les alcaloïdes narcotiques aux teintures, qui produisent une induration passagère. Il a injecté l'acétate de morphine dans les cas de névralgie, de rhumatisme, de delirium tremens et contre les douleurs symptomatiques de i'ophthalmie purulente. Il a aussi essayé le sulfate d'atropine, et enfin, le chloroforme, qui amène un calme momentané pendant l'accès névralgique, pig, 67. — Seringue de Ch* mais dont le contact douloureux provoque souvent Hunter pour injections hypo-

, , ,/> • . , . . dermiques.

de la tuméfaction avec crépitation.

Seringne de Pravaz (fig. 68). — En France, on ne crut pas tout d'abord nécessaire d'imaginer des instruments nouveaux pour exécuter les injections hypodermiques. On prit simplement la petite seringue employée depuis longtemps dans les expériences physiologiques, par Cl. Bernard et

(1) Ch. Hunter, Medico/ Times, I8b9.

Longct, et qnc Pravaz avait proposée pour injecter des liquides coagulants dans les vaisseaux sanguins. Cet instrument se compose d'un petit corps de pompe en argent A, dans lequel se meut un piston dont la course

est réglée par un pas de vis, et d'un trocart très-fm , B, G, dont la canule, B, peut se visser sur la seringue. Le corps de pompe a 3 centimètres de longueur et 5 millimètres de diamètre. Sa capacité est de 30 gouttes de liquide. Son extrémité

A ^^^^ M inférieure présente un ajutage avec

CB^=^J^^Bli5^igW^S^ pas de vis pour recevoir la canule. La \.J garniture de l'extrémité supérieure

Fil:. G8. ~ Seringue de Pravaz pour injections COUStitUC UUC SOrtC de COUVCrcle qui

coagulantes. ^^ ^^j^^^ g^^^, j^ corps de pouipc. Cette

pièce est percée au centre d'un pas de vis, dans lequel s'engrène la tige du piston. Cette disposition permet d'enlever le couvercle pour retirer le piston et nettoyer l'intérieur du corps de pompe. Le disque du piston est garni de plusieurs rondelles de caoutchouc ou de cuir, suivant la nature du liquide qui doit servir à l'injection. La tige est en argent, et se termine à l'extérieur par une patte. Elle porte sur toute sa longueur un pas de vis, coi'respondant à celui du couvercle, et calculé de manière que le piston puisse parcourir l'étendue du corps de pompe en trente demi-tours de rotation, chaque demi-tour devant chasser une goutte du liquide. La canule B, en argent, de forme conique, est longue de 5 centimètres environ ; son diamètre est de 1 millimètre à l'extrémité libre, et de 2 millimètres à l'extrémité correspondante au pavillon. Le trocart G est en acier, terminé en haut par un bouton.

Rien de plus simple que la manœuvre de cet instrument. Avec la petite canule, amiée de son poinçon et séparée de la seringue, on fait la ponction. Quand on s'est assuré que la pointe du trocart occupe bien la position voulue, on relire le poinçon et l'on visse le corps depompe^ préalablement rempli, sur le pavillon de la canule maintenue sur place. Il n'y a plus alors qu'à tourner la patte du piston, en procédant par demitour, pour faire pénétrer le li([uide.

La seringue primitive de Pravaz, telle qu'elle vient d'être décrite, a subi par la suite quelques modifications jugées nécessaires pour obvier h certains inconvénients que l'expérience révéla dans le fonctionnement de ce petit appareil, principalement lorsqu'il sert à faire des injections coagulantes dans les vaisseaux sanguins. — Afin de voir et de contrôler la marche

du piston, on a remplacé le corps de pompe en métal par un tube de cristal, aussi uniformément calibré que possible. En second lieu, on a ajouté à la seringue une seconde canule très-déliée, D, destinée à être introduite dans la canule du trocart après la ponction. A cet effet, la virole de cette seconde canule, qui se visse en arrière au bout de la seringue, présente en avant un pas de vis pour recevoir la virole de la canule du trocarl. Cette importante moditication, apportée par Lenoir à l'instrument de Pravaz, a pour but de prévenir la coagulation du sang dans la première canule et d'assurer l'arrivée directe du liquide coagulant dans le vaisseau ponctionné. Quand on se sert seulement du trocart, il arrive, en effet, que le sang remplissant la canule, après que le poinçon est retiré, se trouve coagulé sur place par les premières gouttes de la solution poussée par la seringue. Il en résulte une obstruction de la canule, qui empêche l'injection de pénétrer jusque dans le vaisseau. Si l'on a recours, au contraire, à la seconde canule, le liquide à injecter est transporté directement à l'extrémité de la canule du trocart, sans éprouver aucun obstacle en chemin. C'est pourquoi, les seringues construites actuellement pour servir aux injections coagulantes sont en verre et munies de deux canules, dont l'une peut être invaginée dans l'autre.

Seringue de Cliarrîé2.*e (flg. 69). — Elle n'est autre que Finstrument de Pravaz, avec les modifications motivées parles considérations €iui précèdent. A, tube en cristal avec bourrettes protectrices en argent, reliées aux deux ajutages également en argent qui ferment en haut et en bas le corps de pompe. Ces ajutages présentent la même disposition que dans la seringue de Pravaz, c'est-à-dire, que l'inférieur se prolonge sous forme d'embout avec pas de vis pour recevoir le pavillon de la canule C, et que le supérieur forme un couvercle à vis permettant de retirer le piston. — B, tige du piston, creusée d'un pas de vis servant à graduer l'injection et

FiG. 09. — Seringue de Pravaz modifiée pour injections hypodermiques. (Modèle Charrière, — Grandeur naturelle).

calculé de manière à donner une goutte de liquide par demi-tour ; — C, C, petite canide avec virole h double vis, destinée à être introduite dans la canule du trocart et servant à conduire l'injection à travers cette dernière canule ; D, trocart de Pravaz, canule et poinçon ; E, poinçon seul; F^ canule vue séparément ; G, H, stylets de deux grosseurs servant à déboucher les canules; I, tube de rechange en cristal pour le corps de pompe.

La manœuvre de cet instrument comporte l'emploi successif des deui canules ; la plus grande^ armée du poinçon, sert à faire la ponction ; la plus petite est destinée à conduire l'injection. On commence par charger la seringue en tournant à gauche le piston et en aspirant directement le Hquide à injecter. On visse ensuite la petite canule et l'on fait exécuter deux ou trois tours à droite au piston, afin de chasser l'air et de faire arriver le liquide jusqu'à l'extrémité de la petite canule. On ponctionne alors les téguments avec le trocart capillaire manœuvré seul. Quand il occupe le lieu voulu, on retire le poinçon et l'on introduit à sa place la petite canule adaptée à la seringue. Le pas de vis qui se trouve en avant sur sa virole permet de la fixer dans le pavillon de la canule du trocart. Pour chasser le liquide, il ne reste plus qu'à tourner à droite la patte du piston. Le calibre du corps de pompe et le pas de vis sont calculés de manière qu'à chaque demi-tour exécuté par la tige du piston, une goutte s'échappe à l'extrémité de la petite canule.

Cet instrument , d'un usage excellent pour injecter du perchlorure de fer dans les vaisseaux, a paru insuffisant aux expérimentateurs de la méthode hypodermique. Ils ont trouvé que la manœuvre séparée de la seringue et du trocart compliquait l'opération inutilement; que la marche lente du pistou à vis était défavorable et devait être remplacée par un mécanisme qui permît de pousser d'un seul coup de piston une quantité déterminée de la solution médicamenteuse ; que le dosage des gouttes par le pas de vis de la tige n'offrait pas une régularité et une sécurité suffisantes, etc. De là, une série de modifications plus ou moins heuretises apportées à l'instruinent de Pravaz. Quelques-unes de ces modifications sont accessoires et portent sur des points de peu d'importance. Ainsi, Béhier, Bourguignon, Gharrière, etc. , ont cru nécessaire de protéger le corps de pompe par des petites tringles en aigent reliant les deux viroles situées à chaque extrémité du cyUndre de verre. Leiter (1) l'a entouré d'une enveloppe de caoutchouc durci, percée sur deux faces d'une série de dix trous placés à égale distance et destinés à graduer la marche du piston, Ges addi-

(1) Leiter, Atlas und Preis-Verzeichniss chir. Instrumente und physikalischer' Apparate fur Aerzte. Wien, 1862, pL XXVIII, fig. 2, a, b.

APPAREILS A EJECTIONS CHIRURGICALES. lll

lions n'ont réellement aucune utilité. — Afin de donner la possibilité de lancer d'un seul coup de piston une quantité déterminée de licj;uide, Lûer, Charrière, Coxeter, etc. , ont rendu le piston libre en supprimant le système du tour de vis de Pravaz, qu'ils ont remplacé par un curseur, susceptible d'être avancé ou reculé à volonté sur la tige du piston, laquelle porte des divisions marquées en millimètres. Béhier et Bourguignon ont placé ces divisions sur les tringles latérales. Coxeter et d'autres les ont gravées sur le tube de verre même.

Serifi]g;iie de Bourguignon (1). — Ce médecin a voulu remplacer le jeu du piston par l'action d'une petite ventouse en caoutchouc de 2 à 3 centimètres de longueur, glissant à frottement sur l'extrémité du corps (le pompe. En faisant le vide dans cette ventouse, on chargeait directement le corps de pompe sans enlever la canule. Le liquide était ensuite chassé par la pression des doigts. Il suffisait alors d'abaisser lentement la gaîne de caoutchouc sur le tube pour injecter le nombre de gouttes voulu, en sui- \ aut de l'œil la marche du liquide sur la tige graduée par gouttes pesant chacune 5 centigrammes. Ce mécanisme ne présentant aucun avantage, n'a pas été adopté.

Dans le but de rendre la manœuvre plus rapide, on a substitué au petit irocart de Pravaz et à la seconde canule de Lenoir une aiguille creuse, terminée par un bec de flûte tranchant, d'un diamètre beaucoup plus petit c{ue celui de l'instrument de Fergusson.

Cette canule-trocart, généralement préférée aujourd'hui, fait partie des seringues de Lûer, Bourguignon, Leiter, Coxeter, etc. Bien que^ dans ces divers instruments^ la canule soit construite d'après le même principe, elle offre cependant quelques différences à signaler. Celle de Lûer et de Leiter est indépendante du corps de pompe ; elle a à peu près la même longueur que le petit trocart de Pravaz, et se manœuvre isolément comme luii Celle de Bourguignon et Coxeter est, au contraire, fixe et très-courte. Cette disposition lui a été donnée dans le but de permettre d'abréger davantage la manœuvre, en supprimant le temps consacré à ajuster le corps de pompe sur la canule, après la ponction. En effet, la canule et la seringue se manœuvrant ensemble, il est facile de pousser l'injection immédiatement après la ponction. -— Il nous semble qu'une aussi grande rapidité n'est guère utile à rechercher. Si ce procédé a peu d'inconvénients dans certaines injections sous-dermiques, il pourrait en présenter beaucoup dans d'autres circonstances, notamment lorsque lesang vient boucher le bout de la canule.

Seringue de Lûer (fig. 70). — C'est celle qui réalise le mieux les

(i)'^ Bourguignon, Bulletin de l'Académie de médecine^ Paris, 18G0, t. XXV, p. 789.

modifications dont il vient d'élre question. Elle se compose d'un corps de pompe en verre, d'une contenance de Zi5 gouttes de liquide, à armatures en argent. La tige du piston, munie d'un curseur à vis, est graduée par millimètres à partir du point où elle commence à pénétrer dans le corps de pompe. Celui-ci est calibré de telle sorte, qu'à chaque millimètre parcouru par le piston, une goutte de liquide est chassée à travers la canule.

FiG. 70. — Scriiig'ue de Liierpour injections iiypodcrmiques.

Rien n'est donc plus simple pour régler à l'avance la course du piston^l puisqu'il suffit d'arrêter le curseur sur le chiffre qui représente le nombre de gouttes que l'on veut injecter. La canule en or, en argent ou en acier, est taillée en bec de flûte et munie d'une pointe acérée. Au lieu de s'adapter par une vis, elle s'ajuste à frottement sur le corps de pompe. — Cet instrument peut servir de seringue d'Anel^ avec des siphons appropriés. Dans ce cas, le curseur devenant inutile, on le repousse contre l'extrémité externe du piston.

Le manuel opératoire est^ à la vérité, fort abrégé et simplifié avec celte seringue. Aussitôt la ponction faite et la canule placée, il suffit d'adapter le corps de pompe et d'appuyer sur ce piston pour exécuter l'injection, qui peut être poussée d'un seul coup de piston. Toutefois, il faut remarquer que si cette disposition offre des avantages, elle n'est pas tout à fait exempte d'inconvénients. D'abord, le dosage d'une goutte par miihmètre ne peut être rigoureusement exact qu'à la condition €[ue le corps de pompe sera construit dans les proportions voulues. En second lieu, on doit faire attention qu'avec l'aiguille creuse, les quatre ou cinq premières gouttes de l'injection sont .uniquement employées à remphr la canule après avoir chassé dans le tissu cellulaire l'air ou le sang qu'elle contient. Sans doule, cette particularité dans le mode de fonctionnement de cet appareil peut être négligée sans inconvénient pour la méthode hypodermique ; mais il n'en serait plus de môme si l'on injectait du perchlorure de fer dans un vaisseau ; car il se formerait aussitôt, avec le sang rempHssant la canule, un caillot qui rendrait l'injection impossible. La canule-trocart est donc inapplicable à l'injection des liquides coagulants, pour lesquels l'emploi de deux

APPAREILS A IlNJECTIONS CHlllUllGICALES.

canules esl nécessaire. Enfin, l'on pent reprocher au piston libre, substitué à la vis de Pravaz^ de n'être pas aussi favorablement disposé que ce dernier ponr donner une impulsion capable de faire pénétrer le liquide. En effet, l'injection poussic dans un organe sous-dermic[ue quelconque ne trouve pas une cavité toute prête à la recevoir; elle doit se frayer la voie et vaincre une certaine résistance. Or, dans ces cas, les pistons simples refusent assez souvent d'avancer, tandis que le piston à vis donne une pression soutenue, à la fois plus égale et plus énergique. !§eriugue de Leiter (fig. 71). — Construite d'après le même principe

FiG. 71. — Seringue de Leiler pour injections hypodermiques.

que celle de Lûer, elle n'en diffère que par la nature du piston et de la

GAUJOT, 8

i\k APPAREILS.

virole de la canule, qui sont en caoutchouc durci au lieu d'être en métal. Le cylindre «, en verre, d'une contenance de 65 centigrammes de liquide, est muni à ses extrémités d'un ajutage en métal avec pas de vis. Sur l'ajutage inférieur b, s'adapte la virole de la canule, laquelle virole est faite de caoutchouc durci. Afin que l'assemblage soit bien exact, on interpose entre les deux pièces un petit disque en cuir h. La tige du piston, également en caoutchouc durci, se termine au dehors par un bouton c ; elle est creusée au centre d'une petite cavité destinée à loger la canule, lorsque l'instrument est démonté pour être rangé dans l'étui. Elle présente des divisions qui la partagent en douze parties égales. L'intervalle de chacune de ces divisions, marquées en chiffres pairs, équivaut à 5 centigrammes du liquide. A l'extrémité .inférieure de la tige du piston est assujettie une rondelle de cuir d, faisant l'office de disque et disposée en forme de collerette, de telle sorte que la tige e se prolonge un peu au delà de son niveau. La canule est en or, armée d'une pointe en acier taillée en fer de lance. — Le liquide est introduit directement dans le corps de pompe, après que la virole de la canule a été dévissée. La graduation est facile : il suffit, en aspirant le liquide, d'arrêter en arrière la marche du piston au niveau du chiffre qui répond au nombre de centigrammes de la solution que l'on veut injecter, en se rappelant que chaque division représente 5 centigrammes du liquide. Ainsi, par exemple, à supposer que l'on doive injecter 20 centigrammes d'une solution de morphine (titrée à 50 centigrammes de sel pour 8 grammes d'eau), on tire lé {)iston en arrière jusqu'à ce que la quatrième division corresponde juste au rebord de l'armature supérieure. — L'appareil démonté se loge aisément dans un petit étui spécial en caoutchouc durci ou en métal. Pour cela, il n'y a qu'à dévisser la virole de la canule et à introduire celle-ci dans le canal creusé au centre de la tige du piston. Le disque de cuir g et la rondelle h, qui sont des pièces de rechange, les fils en argent z, servant à déboucher la canule, peuvent égatement trouver place dans l'étui à côté de la seringue ^

La substitution du caoutchouc durci au métal, dans la construction dil piston et de la virole de la canule, a pour avantage de diminuer notablem ent le prix de l'instrument et de le rendre inaltérable au contact de toute espèce de liquide.

Seringue de Béhier. — C'est la seringue de Pravaz, à laquelle ce médecin a fait subir une petite modification dont il faut être prévenu, parc^ qu'elle change les conditions ordinaires du dosage de cet instrument. Les changements portent sur le calibre des canules, qui sont extrêmement fines, et sur le pas de vis, qui est un peu plus allongé. Il s'ensuit que l'instru. ment, qui contient 32 gouttes de liquide pesant 61 centigrammes, soit

19 milligrammes par goutte, fournit une goutte à chaque quart de révolution du piston, ou autrement, k gouttes pour un tour entier. Cette disposition est spéciale à la seringue de Béhier, puisque dans celle de Pravaz, une goutte est chassée par un demi-tour de piston.

Il résulte des nombreux faits connus, que le procédé des injections souscutanéés, est applicable aux douleurs névralgiques, rhumatismales, symptomatiques, à l'exception des douleurs syphilitiques contre lesquelles elle est sans influence, aux convulsions, au tétanos, à la paralysie, etc. Elle agit moins par l'effet direct sur le tronc nerveux ou sa périphérie, que par suite de l'absorption. Gh. Hunter croit que cette dernière action est la seule qui se produise et qu'on doive chercher à obtenir. Béhier pense qu'il vaut toujours mieux diriger le médicament vers le tronc nerveux ou tout au moins sur le point douloureux.

Par ce procédé, l'effet est prompt et certain, le dosage facile, l'application simple, peu douloureuse, et exempte d'accidents locaux. Quant à Tinnocuité, elle dépend des doses employées. Mais il faut savoir que chez tous les malades, il survient, quelques minutes après l'injection, des phénomènes d'intoxication plus ou moins intenses suivant les cas. Leur durée moyenne est de huit heures ; ils se sont prolongés quelquefois au delà de trente heures. Sécheresse de la bouche et de la gorge, céphalalgie, étourdissements, vertiges, troubles de la vue, dilatation de la pupille, nausées, vomissements, relâchement du sphincter anal, telle est la série des troubles observés à des degrés différents, à la suite des injections d'atropine (1). Il faut ajouter, il est vrai, que dans toutes les observations connues, ces accidents se sont dissipés sans qu'on ait eu besoin de recourir à une médication active. — Quant aux résultats défmitifs fournis par la méthode hypodermique^ le relevé fait par Gaudry, et portant sur plusieurs centaines d'observations, indique 65 guérisons, 29 améliorations et 6 insuccès pour 100. Le nombre des piqûres pour les malades de Béhier a été de trois en moyenne ; dans quelques cas, il s'est élevé jusqu'à quinze. L'atropine injectée contre les convulsions tétaniques a paru suivie trois fois de résultats heureux (Pescheux, Dupuis, Fournier) ; mais elle a échoué entre les mains de Valette, Benoist et Gosselin. Foucher et Dolbeau (2) ont porté avec succès la strychnine sous le sphincter anal pour remédier à la chute du rectum. Dans les huit faits de paralysie dans lesquels Béhier a essayé la strychnine, il y a eu amélioration mais non guérison complète.

En définitive, les injections hypodermiques constituent un moyen trèsfictif de livrer des substances médicamenteuses à l'absorption, quelle que

(t) Voir Gaudry, thèse citée. Paris, 1863.

(2) Dolbeau, Bulletin de thérapeutique ^ 1860; p. 538.

soit d'ailleurs leur clïicacité thérapeutique locale ou générale. La rapidité et l'intensité avec lesquelles l'intoxication se manifeste expliquent pourquoi ce procédé ne saurait être d'un usage général dans la pratique.

Article V. — Appareils employés pour l'application de la glace.

La glace est mise en usage à la manière des styptiques, pour arrêter une liémorrhagie en nappe dans une plaie ou.à la suite d'une opération. Placée sur une poche ané\ rysmale, elle peut favoriser la formation des caillots dans le sac. Sur une hernie enflammée ou étranglée, elle a pour effet de dissiper la congestion et la tension des parties intérieures. Apphquée en permanence sur une région où siège l'inflammation, elle constitue un moyen antiphlogistique puissant, capable de combattre une phlegmasie d'origine traumatique superficielle ou profonde, compliquée de lésions osseuses ou articulaires. C'est dans le même but que quelques chirurgiens l'emploient encore après certaines opérations, lorsqu'ils veulent prévenir ou modérer le développement de la réaction inflammatoire. Son usage est généralement banni du traitement des phlegmasies de causes internes; cependant, on l'a préconisé à diverses reprises contre la méningite, l'encéphalite, les névralgies de la tête, etc. ; et plusieurs appareils ont élé proposés pour maintenir en permanence la glace sur le crâne.

L'emploi de la glace dans le traitement des inflammations traumatiqucs constitue un moyen contro-stimulant énergique, plus puissant que les irrigations froides. Son action sédative est immédiate : elle se traduit par le décroissement rapide de la rougeur et de la douleur; plus tard, son influence diminue à mesure c[ue les symptômes de suracuité se calment. Mais en revanche, elle expose, plus souvent que les irrigations froides, à des conséquences fâcheuses ; mortification des parties, réaction violente lorsqu'on cesse l'usage de la réfrigération, complications catarrhales, névralgiques, etc. , accidents dont le moindre inconvénient est d'obliger à interrompre le mode de traitement commencé. Appliquée sur les tissus sains, ou du moins non encore atteints de phlogose, comme moyen préventif après une opération^ la glace détermine souvent des douleurs intolérables, qui en rendent l'usage plus nuisible qu'utile. C'est sur la différence marquée des effets produits dans ces deux circonstances que Baudens se fondait pour dire que l'agent réfrigérant, placé sur un tissu enflammé, enlève simplement le calorique en excès et procure du soulagement en ramenant la température de l'organe malade au degré normal; tandis que, mis en contact avec une partie saine, il soustrait le calorique normal et provoque les phénomènes douloureux de la mortification. L'explication théo-