I. — Fractures obliques de la jambe

Appareil » pointe de Malgaigne (2). — Lorsque l'obliquité du fragment supérieur est telle, que celui-ci menace de perforer la peau, il est fort difficile d'y remédier avec les appareils ordinaires. C'est pour ce cas spécial que Malgaigne a imaginé de recourir à l'action d'une pointe métallique appuyant directement sur l'os. Ce moyen présente le double avantage de maintenir les fragments en contact, sans le secours de l'extension et surtout en évitant les dangers d'une compression forte et prolongée sur les téguments.

FiG. 149. — Appareil à pointe de Malgaigne. ■— Instrument primitif.

L'instrument dont Malgaigne se servit dans le principe (fig. 149) se com-

(1) Chassin, Thèse, Paris, 1852.

(2) Malgaigne, Traité des fractures et des luxations^ 1847, t. J, p. 795.

GAUJOT. 16

2k2 APPAREILS.

posait d'un arc de tôle, piéseutant au centre un écrou fixe à travers lequel descendait une vis de pression à pointe aiguë. L'expérience fit apporter à cet appareil plusieurs modifications destinées à permettre de donner à la pointe une disposition telle, qu'elle pût toujours tomber d'aplomb sur la face interne du tibia, afin de l'empêcher de glisser et de se déplacer (3). En effet, l'écrou de la vis étant fixe sur l'arc, il en résultait, suivant la direction et le degré du déplacement, qu'on était obligé d'incliner l'arc plus ou moins d'un côté ou de l'autre.

En conséquence, la lame de tôle a été remplacée par une lame d'acier, creusée dans sa partie médiane d'une entaille longitudinale, large de 1 centimètre (fig. \ 50). La vis est supportée par un écrou mobile, qui peut parcourir toute la longueur de la rainure taillée dans l'arc, où il est fixé solidement au point voulu par deux petites vis de pressiooï L'arc d'acier présente une couri)e calculée de manière à embrasser les trois quarts antérieurs de la jambe, à la distance de 2 centimètres environ. Ses extrémités sont percées de deux mortaises, dans lesquelles passe une courroie à boucles en fort coutil, qui sert à fixer l'appareil autour du membre. Celui-ci est placé sur un double plan incliné bien garni d'ouate et de linge; en prenant soin que l'angle de l'appareil corresponde exactement au pli du jarret ou même un peu au-dessus, de manière à ne pas ^^^" -^T^', 77 i^*^P^^'^^' ^ réagir contre le fragment supérieur. Une autre précau-

pointe de Malgaigne. — ° or r

insh umeni modifié. îiou uou moius essentielle, est de disposersous le tendon d'Achille une assez grande épaisseur de garnitures pour que le talon ne porte pas. L'extension et la contre-extension étant opérées par des aides^ on passe l'extrémité libre du ruban de fil retiré de sa mortaise sous le plan incliné juste au niveau du point où l'on veut exercer la pression ; puis on îa ramène à travers la mortaise. L'autre extrémité est appliquée par-dessus l'arc métallique ; elle présente près de la boucle une fente par laquelle on fait passer la vis. On dispose l'arc par-dessus la jambe, et l'on passe le ruban dans la boucle, tout prêt à serrer(fig. 151). Alors le chirurgien opère la coaptation aussi exactement que possible, la maintient en comprimant le fragment supérieur avec l'index et le médius de la main gauche, ajuste l'arc et la vis de manière que celle-ci tombe d'aplomb sur le fragment dans le ^ins le plus favorable, et cependant soutient la pointe entre les deux doigts pour éviter qu'elle n'éraille inutilement la peau. Il serre alors la boucle le

(1) Arrachart^ De Remploi de l'appareil à pointe: métallique, thèse. Paris, 185o.

APPAREILS A FRACrURES DES MEMBRES.

plus possible ; et, tournant rapidement la vis, il en fait pénétrer la pointe sans hés'tation à travers la peau sur la face interne de l'os; après quoi, il augmente la pression jusqu'au degré jugé nécessaire. Il convient que l'implantation ait lieu à 5 ou 6 centimètres au moins du siège de la fracture. *

FfG. '15'1. — Appai'eil de»Malg'aig'neponr les fractures obliques tie la jambe.

et de la pointe.

Disposition de l'arc

On est naturellement porté à penser que la pointe pénètre dans l'épais-' seur du tissu osseux, surtout si la pression exercée est un peu énergique. Les faits ont montré qu'il n'en est rien. Le plus ordinairement, la tige est arrêté par la surface de la couche fibreuse du périoste; c'est même pour cette raison qu'elle est exposée à se déranger aisément. En glissant, elle éraille les téguments et produit une petite plaie qui se cicatrise en dix ou douze jours après l'enlèvement de la pointe, sans autre conséquence fâcheuse. Quelquefois, au bout de cinq à six jours, l'affaissement des coussins et des chairs fait que la pointe vacille ; il faut alors ou resserrer la courroie, ou donner un tour de vis. Enfin, quand le pas de vis est trop allongé, il arrive aussi que la réaction des muscles suffit pour faire rétrograder la vis et diminuer la pression ; on s'y oppose en fixant, à l'aide d'un fil, la tête de la vis.

Appareil à pointe de J. Roux (1) (fig, 152). — - Pour adapter la pointe métalhque à son appareil polydactyle (voy. p. 188, fig. 117), J. Roux a apporté à cet instrument plusieurs modifications qui lui donnent plus de fixité et rendent son application plus précise. A la rainure de l'arc de l'appareil de Malgaigne, il a substitué vingt trous, qu'on pourrait aisément réduire à dix, en ne perçant qu'une des moitiés de l'arc. Ces trous taraudés, ayant 0™, 008 de diamètre, distants de 0"',003, sont propres à recevoir une

(1) J. Roux, Union ^nédicale, 1858.

vis à oreille de 0 "S 07 de long, peixée d'un trou au centre de l'oreille pour l'assujettir au besoin. Avec cet arc, l'écrou à double vis, la boucle et le lacs de -coutil ne sont plus nécessaires. L'arc de fer, coudé à angles vifs à ses extrémités, a O'^jOlS de largeur, 0°',006 d'épaisseur et O'",!/] de rayon. Deux turions à mortaise AA sont engagés de chaque côté du membre dans des trous de la planchette jambière, et y sont fixés .au moyen de clavettes coniques BB, qui les traversent.

FiG. 152. — Pointe s'adaptant à l'appareil polydactyle de J. Roux.

FlG. 153. — Pointe supportée par une cheville courbe, s'adaptant à l'appareil polydactylede J. Roux.

Dans certains cas de fractures compliquées de plaies, au lieu de l'arc précédent, on peut se servir d'une sorte de cheville courbe supportant une pointe métallique, et ne formant plus qu'un quart de cercle (fig. 153). Afin d'empêcher cette cheville de tourner dans le trou de la planchette, trois ardillons de 0,002 sont disposés à la face inférieure de l'épaulement pour s'implanter dans le bois en dehors du turion. Cette disposition particulière de l'arc a été avantageusement utih'sée par J. Roux dans un cas où des plaies profondes, existant sur le côté opposé au lieu d'implantation de la pointe, exigeaient des pansements minutieux.

Les faits de la pratique de Malgaigne, publiés par lui-même, par Davasse,(l) et par Arrachart, ne laissent aucun doute sur l'efficacité de l'appareil à pointe, qui maintient bien les fragments en contact étroit, sans avoir besoin de recourir aux attelles latérales et à l'extension permanente, en ayant soin seulement de soutenir le pied pour l'empêcher de se renverser en dehors. Cependant, il faut bien le dire, ce moyen, qui convient aussi bien aux fractures compliquées qu'aux fractures obliques après la disparitiondes phénomènes inflammatoires, c'est-à-dire, à partir du quinzième au vingtième jour, n'a jamais été franchement adopté d'une manière générale, sans doute à cause de la crainte qu'inspire l'implantation de la vis dans le tissu osseux. L'observation a pourtant fait voir combien ces appréhensions

(1) Bavasse, Archives de médecine, 18^6.

APPAREILS A FRACTURES DES MEMBRES. 2Zl5

sont loin d'être justifiées. La douleur causée au moment de la piqûre, assez V ive d'abord, se dissipe promptement. La pointe peut rester en place pendant vingt et jusqu'à trente-six jours et môme plus, sans déterminer ni inflammation, ni suppuration, pas même de la rougeur. Si elle n'a pas glissé par suite d'une implantation trop oblique sur la face interne de l'os, la petite plaie qu'elle laisse après l'enlèvement de l'appareil ne demande que vingtquatre heures pour se cicatriser. Dans la plupart des cas, il ne reste pas la moindre saillie à la surface de l'os. D'autres fois, il se produit un petit tubercule osseux, indolore, qui disparaît au bout de quelques mois.

Appareil de Benj. An|;;er (l)(fig. \5h). — Il a pour but de réprimer la saillie en avant des fragments dans la fracture oblique de la jambe, et comme tel, de remplacer dans la plupart des cas la pointe imaginée par Malgaigne ou le tourniquet dont se sert Laugier dans les mêmes circonstances (voy. p. 229). Il consiste à adapter à une gouttière de Mayor le système de la double pelote compressive, usité dans le traitement des anévrysmes.

FiG, 154. — Appareil à pression allernalive de Benjamin Anger pour le traitement des fractures

obliques de la jamhe.

Sur chaque face latérale d'une gouttière de fû de fer A, bien matelassée, est disposée une tringle plate DD, sur laquelle glissent deux arcs CG, d'acier trempé en ressort, très-légers. Deux pelotes EE, un peu concaves et mobiles, sont supportées par les arcs au moyen d'une mortaise qu'une vis de pression f\xe à l'endroit voulu. Elles servent à exercer sur le fragment saillant une pression directe et alteriiative en deux points, par l'action successive de l'une et de l'autre pelote que l'on peut tour à tour abaisser ou relâcher, lorsque le point comprimé devient douloureux ou menace de s'altérer.

(1) Benjamin Anger, Bulletin de l'Académie de médecine^ 30 mai 1865. T. XXX,

2Zl6 APPAREILS.

Afin d'adoucir davantage l'effet de la compression, on a adapté au-dessus des pelotes le système de pression élastique GG, introduit il y a quelques années dans la construction du compresseur artériel de Broca. .

*II. — Fractures trcmsversales de la rotule.

La plupart des appareils à pression parallèle dérivent de la machine de Muschenbroek, décrite et figurée par Garengeot (1). Ceux à pression concentrique peuvent être ramenés au type de la gouttière droite à double courroie de Boyer, qui représente le modèle le plus simple et le plus connu de cette sorte d'appareils.

La plupart des appareils appartenant à ces deux genres sont à peu près abandonnés aujourd'hui, à cause de-leur action insuffisante et de leurs inconvénients, que Malgaigne a surtout bien fait ressortir. Les plaques et les courroies, ne trouvant pas au-dessus et au-dessous de la rotule un relief assez prononcé pour prendre un point d'appui solide, glissent sur les fragments. Si l'on exerce une constriction plus énergique afin de déprimer les parties tendineuses qui s'insèrent à la rotule, on tombe alors dans un autre défaut prescpe aussi grave, en faisant basculer les fragments de telle sorte que les surfaces fracturées présentent un angle ouvert en avant. C'est en vue de rendre la pression plus égale sur les bords de la rotule et d'éviter ainsi le renversement des fragments en avant, que plusieurs modifications ont été proposées " aux systèmes de Ravaton , Muschenbroek, Aïtken,, Lampe et Boyer. Il ne sera pas inutile d'en signaler ici cjuelquesunes, avant d'arriver à la description des instruments métalliques.

Appareil de Laugier (fig. 155). — Ce chirurgien a remplacé la gouttière de Boyer par un plan horizontal, formé d'une planche A recouverte

Fig. 1 55. — Appareil d'er Laugier pour les fractures de la rotule.

d'un épais coussin et assez laige pour que Ils lacs contentifs qui viennent se réfléchir sur ses bords soient maintenus écartés à une certaine distance

('!) Garengeot, Nouveau Traité] des instruments de chirurgie. La Haye, t. II, p. 256, pi. xxiii.

des parties latérales du membre. Cette planche est munie au niveau du jarret de deux traverses de bois DD, servant de point d'arrêt aux lacs. Au lieu des courroies rembourrées ordinairement en usage pour presser sur la rotule, Laugier applique sur chaque fragment une petite plaque deguttapercha soigneusement moulée BB. Chacune de ces plaques, qui donne prise sur le fragment et l'empêche de basculer, est maintenue rapprochée à l'aide d'une bande circulaire de caoutchouc CC, étendue obliquement du fragment à la traverse opposée et croisant la bande de l'autre fragment de chaque côté du genou. Ces lacs en forme d'anneau, dans lesquels on engage le membre en même temps que l'appareil, sont facilement et rapidement placés : ils sont peu sujets à se déranger, et leur action continue peut être graduée par le degré de tension donnée au tissu élastique.

Appareil simple, laissant les parties à découvert, facile à appliquer et à surveiller, n'exposant à aucun accident, et doué d'une action suffisante pour donner de bons résultats.

Appareil de \i'ood (1). — Une disposition à peu près semblable se retrouve dans l'appareil employé par "Wood, qui consiste en iine attelle métallique placée en arrière du membre et munie de deux crochets tourné en sens inverse pour servir de point d'attache à des bandes de caoutchouc, passées en se croisant sur chaque fragment.

Appareil de Lonisdaie (2) (fig. 156). — Il sc compose de deux plaques de métal rembourré, disposées en forme de fer à cheval et légèrement

Fig, 150. — Appareil de Lonsdale pour les fractures delà rotule.

concaves en dessous, afin de. s'adapter exactement à la configuration des bords de la rotule et de la surface du membre. Ces deux plaques sont fixées à des supports de fer, qui glissent dans le sens latéral sur deux barres transversales, disposées elles-mêmes de façon à se mouvoir de haut en bas sur deux tiges verticales placées de chaque côté du gdoou et rivées à une attelle postérieure. Les douilles des supports et des tiges horizontales sont

(1) Druitt, The Surgeon's Vade mecum. London, 1865, p. 285.

(2) Holmes, A Sy.vfemof Surgery, London, 186Û, t. II, p. 624.

'2kS

munies de vis de pression qui permettent de fixer ces parties dans la position voulue. De cet arrangement résulte la possibilité de communiquer aux plaques un double mouvement, l'un dans le sens vertical, l'autre horizontal Le premier permet de mettre les plaques en rapport avec les fragments; le second opère le rapprochement.

Appareil deFontan (1) (fig. 157). — Un des deux appareils imaginés par ce chirurgien est construit d'après un mécanisme identique au précédent. Il se compose d'une planche un peu plus longue que large, des angles de laquelle s'élèvent quatre montants sohdes, maintenus à leur partie supérieure par des tringles de fer. Ces montants supportent deux traverses qui reçoivent chacune une forte vis de bois. Celle-ci est creusée dans l'étendue de deux à trois pouces d'un canal central, destiné à recevoir l'extrémité libre d'une fiche en gros fil de fer surmontant les deux croissants GH. Ces croissants, pièces importantes de l'appareil, sont disposés de manière à appuyer sur la partie supérieure et sur la partie inférieure de la rotule. Ils agissent en sens inverse, et leur pression est augmentée ou diminuée h volonté, en serrant ou en desserrant les vis de bois. Afin qu'ils ne glissent

FiG. 157, — Appareil de Fontan pour les fractures de la rotule.

pas sur le plan inchné que présentent les fragments, on imprime une légère courbure aux tiges de fil de fer qui les soutiennent; et pour, mieux assurer encore ce résultat, on ajoute à l'extrémité des angles de ^chacune de ces pièces une courroie qui est reçue dans les boucles placées sur les bords latéraux de la planche constituant lé fond de l'appareil. Les croissants sont mobiles et ne restent adaptés aux vis qu'autant qu'ils reposent sur un corps qui les soutienne : toutes les autres pièces de l'appareil se démontent également. Le fond étant garni d'un coussin de linge assez épais afin d'élever le

(1) Fontan, Bulletin de thérapeutique^ 1855, t. XLVIII, p. 270.

genou et de moins fatiguer la région poplitée, le membre est introduit entre les montants, de manière que la fracture réponde au centre de l'appareil. On dispose ensuite les traverses et les tringles. On introduit la tige des croissants dans le canal central des vis, et après avoir fixé les croissants à l'aide des courroies, on amène la coaptation des fragments en serrant les vis.

Dans la figure 157 se trouve dessiné en même temps que l'appareil qui vient d'être décrit, le second appareil imaginé par Fontan, plus connu et plus simple, mais doué d'une action beaucoup moins énergique. Ce second appareil n'est qu'une modification du huit de chiffre ou du bandage de Boyer : il consiste à placer au dessus et au dessous de la rotule deux lacs circulaires, engagés dans des échancrures pratiquées à la planche de support, et à rapprocher ces deux lacs transversaux, au mofyen de liens latéraux parallèles au membre.

Les appareils précédents^ malgré tout le soin que l'on peut apporter dans leur application, ne donnent, le plus ordinairement, qu'une réunion libreuse.. Bonnet recommande, quel que soit l'appareil dont on se serve, de ne point élever le talon au delà de 20 à 25 centimètres, si l'on veut éviter de produire une tension nuisible dans les muscles de la région postérieure du membre.

Appareil à grifFes de nialgaigne (1) (fig. 158). — Agissant à la manière des instruments propres à la suture des os, il est destiné à opérer le rapprochement des fragments au degré nécessaire pour amener la formation d'un cal osseux. Son emploi est surtout indiqué lorsque l'écartement dépasse 2 centimètres, parce qu'alors une réunion fibreuse

est à peu près inévitable avec les pj^^ ^gg, Appareil à griffes de Malgaigne

bandages ordinaires. Cet instrument po»i' les fractures de la rotule.

prend ses points d'appui sur l'os lui-même sans l'intermédiaire des téguments, et agit sur les fragments à la manière de la suture entortillée, sans cependant les traverser, comme fait cette suture pour les parties molles. Il est constitué par deux plaques d'acier de 3 centimètres de large, susceptibles de glisser l'une sur l'autre, d'être écartées ou rapprochées, à l'aide d'une vis de rappel horizontale et parallèle aux plaques. Celte vis s'engage dans un écrou creusé au centre de deux pitons rivés sur chacune des plaques: on la tourne au moyen d'une clef. L'extrémité Ubre des deux

(1) Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, Paris, 1847, t. I,p. 771.

plaques est bifiirquée et se termine par deux crochets recourbés, trèsaigus, semblables à ceux d'une érigne double. Les deux crochets dé U plaque inférieure, écartés d'un centimètre seulement, sont destinés à s'implanter sur le sommet de la rotule, de manière que la pointe de cet os soit logée dans leur intervalle. Ceux de la plaque supérieure, qui doivent appuyer sur la base de la rotule, sont écartés du double; le crochet interne est plus long que l'autre de 5 à 6 millimètres, pour s'accommoder h l'obliquité de cette partie de l'os.

Les plaques étant séparées, on commence par enfoncer les deux crochets de la plaque inférieure immédiatement au-dessous du sommet de la rotule, avec la précautiofi de faire préalablement retirer uii peu là peau en bas. On rapproche ensuite avec les doigts les deux fragments. On fait égalenlent retirer en haut la peau qui recouvre le fragment supérieur, àfitt qu'elle ne vienne pas s'engager dans leur intervalle en faisant des plis dif^ formes. Remettant les fragments ainsi rapprochés à un aide, on enfonce les crochets supérieurs dans le ligament rotulien, immédiatement au-dessus de la base de la rotule, jusqu'à ce que leur pointe arrive sur l'os et y trouve un point d'appui (fig. 159). Il faut agir ici avec une très-grande force pour

FiG, 159. — Appareil Je Malgaigne pour les fractures de la rotule. — Application des griffes.

enfoncer les crochets le plus profondément possiWe. De nombreuses expériences ont fait voir que loin de se laisser arrêter par la crainte de traverser le tendon dans toute son épaisseur, chose impossible même avec la pression la plus énergique, on doit plutôt se préocuper de rester trop à la surface. Les crochets inférieurs s'enfoncent tout à fait au-dessous du rebord de la rotule, qui est fort mince à son sommet : ils peuvent embrasser ce rebord dans leur concavité, et sont toujours solidement arrêtés. î^lais les supérieurs n'ont d'autre point d'arrêt que la surface déclive de la base de la rotule, sur laquelle il faut les tenir fortement appuyés jusqu'à ce que la vis ait remplacé les doigts, si l'on veut éviter qu'ils ne se dérangent. Les quatre

crochets placés, on s'occupe de rapprocher les deux plaques eu les faisant glisser l'une sur l'autre; puis on force le rapprochement à l'aide de la vis.

L'usage de l'appareil à griffes donne lieu aux mêmes remarcjues que la pointe métallique. L'application de l'instrument cause une assez vive douleur, qui se calme ordinairement assez vite. L'observation a montré que la présence des crochets dans l'épaisseur des tissus est tolérée pendant vingtcinq à trente jours et même davantage, avec une innocuité véritablement surprenante : point d'inflammation, point de suppuration, pas même de rougeur autonr des griffes. Quand elles sont retirées, la cicatrisation s'opère en deux ou trois jours. Loin d'avoir à redouter les effets fâcheux qui pourraient résulter de leur pénétration dans les parties profondes, on doit se préoccuper, au contraire, d'éviter leur implantation trop superficielle, puisqu'il est avéré qne les pointes, n'arrivant pas jusqu'à l'os, s'arrêtent à la surface dans les tissus fibreux, quelque force qu'on emploie. Cette difficulté de fixer convenablement les griffes, notamment la supérieure, constitue même un inconvénient sérieux dans l'emploi de l'instrument. Dans le but de faciliter leur implantation à travers les tissus fibreux, quelcjues chirur,giens recommandent aux fabricants de donner aux crochets une pointe effilée et acérée. Mais cette disposition expose à un danger d'un autre genre : la solidité des crochets étant diminuée en raison de leur ténuité, il peut arriver que l'une des pointes se brise et reste enclavée dans les tissus, accident dont nous connaissons un exemple. Lorsqu'on a réussi à les engager solidement, l'appareil n'est point pour cela à l'abri de tout dérangement consécutif; car, après un certain temps, les tissus fibreux dans lescjuels les griffes sont implantées s'enflamment et se ramollissent sous la pression. De là un glissement qui oblige à resserrer la vis, ou s'il se renouvelle, à enlever l'appareil. Cet inconvénient grave, parce qu'il oblige de retirer l'instrument avant cfue la consolidation soit achevée, est à peu près impossible à éviter avec la disposition des griffes qui viennent d'être décrites. Il est moins susceptible de se produire avec les appareils suivants, qui ne sont que des modifications de l'appareil de Malgaigne,

Appareil de Migaud (de Strasbourg). — Ce chirurgien a proposé de remplacer les griffes par des' tiges métalliques qu'on introduirait non plus seulement dans le tissu fibreux, mais dans la rotule même. A cet effet, il se sert de deux vis qu'il implante dans les fragments et qu'il rapproche en • suite à l'aide de liens ou d'un arc métallique.

Appareil de Bonnei (de Lyon) (1). ™ Bonuet avait adopté l'usage des vis implantées dans la rotule, avec la précaution de ne pas les faire

(1) A. Bonnet^, Revue méd.-chirurgicale, 1851, t. X, p. 339,

pénétrer à plus de ^ à 5 millimètres. Deux vis, surmontées chacune d'une tige quadrangulaire de 0°\03 de hauteur, sont implantées dans la partie moyenne des fragments, à 0'",01 du bord de la fracture. Tandis qu'un aide rapproche les tiges autant que possible, le chirurgien les fixe dans cet état de rapprochement, en les embrassant à leur base par plusieurs circulaires de fd. Pour maintenir leur extrémité supérieure perpendiculaire, on les serre entre deux petites branches d'acier, réunies par deux vis de pression. L'application de ce procédé plus théorique que pratique ne serait point sans difficulté et sans inconvénient.

Procédé d'A. Cooper de San-Francisco (1). — Ce chirurgien va beaucoup plus loin et propose de comprendre les fragments dans une véritable suture métallique. Une iniîision longitudinale, suffisamment longue pour mettre à découvert les fragments, étant pratiquée au devant de la rotule^ on perce obliquement avec un foret les bords de la fracture, et l'on passe à travers l'os, par les trous ainsi faits, un fil d'argent dont on tord les extrémités jusqu'à ce que les surfaces fracturées arrivent en contact immédiat. On laisse la plaie se cicatriser par suppuration. Bien que l'auteur dise avoir employé plusieurs fois ce procédé qui lui aurait toujours réussi, nous doutons fort qu'il trouve des imitateurs.

Appareil d'U. Tréiat (2) (fig. 160). — Il repose sur une combinaison

riG 100 — Appcieilde U Titht poui lesfiactuies. do la lolule

fort ingénieuse de l'application de la gutta-percha et de l'instrument h griffes. Il utilise l'action efficace de ce dernier, qui ramène bien parallèlement les fragments l'un vers l'autre, et il évite, par l'interposition de la guttapercha, le traumatisme et les inconvénients résultant de l'implantation des griffes. Avant de faire usage de cet appareil, il convient d'attendre que le

(1) A. Cooper, San Francisco médical Press, et Gazette hebdomadaire, 1861, p. 517.

(2) Tréiat, Bulletin de thérapeutique, 1862, t. LXIII, p. àli7.

gonflement inflammatoire ait disparu ; on rapplifjuc alors de la manière suivante. On taille deux plaques de gutta-percha AA^ de façon à leur donner une longueur de 0™,iO à 0°S 12, une largeur de 0'",06 à l'une de leurs extrémités, et de 0'",03 ou 0",04 à l'autre extrémité, et une épaisseurde 6 millimètres environ. On les ramollit en les plongeant dans de l'eau chaude, et pendant que le membre est maintenu dans l'extension forcée et la cuisse fléchie à 45°sur le bassin, on les place sur chacun des fragments, de telle sorte qu'eiïes se regardent par leur extrémité la plus large. Avec les doigts mouillés, on moule la gutta-percha sur les contours de la rotule et des régions voisines. Il est nécessaire que ce moulage soit fait avec beaucoup de soin, attendu que de son exactitude dépend l'efficacité de tout l'appareil. Des hnges trempés dans l'eau froide sont ensuite appliqués sur la gutta-percha ; et dès que les plaques sont assez dures pour pouvoir être enlevées sans déformation, on les plonge dans un vase rempli d'eau froide, où en quelques minutes elles ont recouvré leur consistance normale. On les adapte de nouveau sur les parties qu'elles moulent sans interposition d'aucun corps étranger, puis on les fixe au niveau de leurs extrémités pointues, -à l'aide d'une bandelette de diachylon médiocrement serrée et faisant une fois ou deux le tour du membre. Sans cette précaution, au moment où l'on applique la griffe, chaque plaque se relèverait par sa pointe et la griffe cesserait immédiatement d'agir. On ramène alors, à l'aide des doigts, les deux plaques l'une vers l'autre, et l'on implante fortement dans chacune d'elles la moitié correspondante de la griffe. Il n'y a pas à craindre de transpercer la guttapercha et d'arriver jusqu'à la peau; caria substance gommeuse ne se laisse pénétrer cju'avec difficulté et les pointes atteignent rarement la moitié de son épaisseur. Il ne reste plus qu'à faire agir la vis et à rapprocher ainsi plaques et fragments au degré voulu. Pour éviter toute mobihté, on dépose le membre dans une gouttière, dont l'extrémité inférieure est élevée h 35 ou ^0 degrés. Au bout de quelques jours, les parties molles s'aff'aissant, les plaques agissent moins exactement. Il faut alors enlever l'appareil et rétablir les choses dans l'état où elles doivent être, en ramolhssant les extrémités rotuHennes des deux plaques. Après un mois, l'appareil a donné tous les résultats qu'on peut en attendre : les plaques et les griffes doivent être enlevées. Mais il est bon de laisser le membre pendant quelques jours encore dans l'extension.

Cet appareil ne cause pas de souffrance, procure une pression uniforme et répartie sur une large surface, ne détermine aucun accident et permet d'examiner l'état de la fracture par l'intervalle qui existe entre les plaques. 11 est facile à construire et susceptible de rapprocher les fragments avec force, ainsi que le témoignent les deux faits cités par l'auteur à l'appui de

son efficacité. Un inconvénient est cependant à prévoir, dans le cas où les plaques, entraînant seulement les téguments auxqnels elles adhèrent, ne trouveraient pas une prise suffisante sur la surface des fragments et les laisseraient glisser au-dessous. Si cette objection n'est pas fondée, l'appareil d'U. Trélat est incontestablement l'un des plus simples et des plus efficaces que l'on puisse avoir à sa disposition.

Jippareii de ¥aiettc (de Lyon) (fig. 161). — Il se compose d'une gouttière de fil de fer A, bien matelassée, pourvue de quatre courroies, et disposée de manière à recevoir le membre inférieur. Celle qui est représentée ci-contre est munie d'une semelle pour maintenir le pied; mais on pourrait se contenter d'une gouttière qui n'embrasserait qu'une partie de la jambe et de la cuisse. Au niveau de l'articulation du genou, la gouttière supporte de chaque côté deux lames de fer de 0™,18 à 0"',20 de longueur BB, i Drésentant sur un de leurs bords cinq ou six échancrures profondes. Ces i .âmes sont fixées à 0"%OZk environ l'une de l'autre, au moyen d'un écrou'à pontet C C, qui permet de les relever ou de les abaisser à volonté, et de les I arrêter dans la position qu'on a jugée convenable. La partie essentielle de * l'appareil est constituée par deux fourchettes courtes, fortes et résistantes DD. Leur manche, long de 0™,12 environ, présente un pas de vis sur lequel peut courir un écrou à pontet. Une clef E sert à faire avancer ou reculer le pas de vis du manche des fourchettes.

Fig. 161. — Appareil de Valette pour les fractures de la rotule.

Pendant les premiers jours qui suivent lafracture, on se contente d'immobiliser le membre en le plaçant dans la gouttière, et l'on attend que Ie| gonflement soit dissipé. Quand celui-ci a disparu, on procède à l'applicatioA des fourchettes qui doivent tenir les fragments en contact. On place d'abord la fourchette destinée à agir sur le fragment inférieur. Le chirurgien apprécie; j suivant les circonstances, le point d'implantation qui lui paraît devoir êtfêl le plus convenable, ainsi que le degré d'inclinaison à donner à l'Instrument. Pour maintenir la fourchette dans la position qu'elle occupe lorsque le fag -

ment est saisi, il suffit de relever les lamelles fixées sur les parois latérales de la goatti,ère. La branche transversale F, qui supporte la fourchette, vient . se placer dans une des échancrures f|ue présentent les lamelles. Il faut, au préalable, avoir la précaution de disposer l'écrou à pontet, de façon que I ecrou soit tout à fait en dedans, et le pontet tout à fait en dehors. Alors on arrête la lamelle dans sa position, en faisant marcher les deux pièces de l'écrou h pontet. De cette manière, la lamelle se trouve fortement serrée et la fourchette solidement fixée. On répète la même manœuvre pour le fragment supérieur avec la seconde fourchette. Si l'on juge que les fragments ne sont point suffisanmient rapprochés, on fait avancer les fourchettes en imprimant quelques tours à la vis. Au bout de trois semaines, la fourchette inférieure peut être enlevée. La supérieure doit rester en place pendant quelques jours de plus : on la laisse pendant un mois. Ce temps suffit pour obtenir la réunion. Les petites plaies produites par les pointes se cicatrisent avec facilité.

Cet appareil remédie avantageusement aux défauts que présente l'usage des griffes de Malgaigne. H permet d'agir avec toute la force désirable pour amener les fragments à un contact parfait, et il évite leur bascule par la facilité €[u'il offre d'exercer les pressions suivant le degré d'obliquité nécessaire. Reste à savoir si les fourchettes peuvent s'implanter plus profondément que les pointes de la griffe, et si, comme ces dernières, elles ne sont point exposées à glisser en avant des fragments. D'après les renseignements qui nous ont été fournis par l'auteur, cet inconvénient n'aurait pas lieu et la réunion obtenue serait toujours hnéaire avec cal osseux. Incontestablement^ l'appareil de Valiette est de tous les appareils métalliques à contention immédiate auxquels on puisse avoir recours, celui qui présente la disposition la plus avantageuse pour agir d'une manière efficace.

Procédé de Dieffenbach (1). — Dans un cas de fracture ancienne, consohdée avec un cal fibreux très-allongé, Dieffenbach a pratiqué la section sous-cutanée du ligament rotulien et du droit antérieur à trois pouces audessus de la rotule, afin d'éviter la capsule articulaire. La section faite, il appliqua le bandage qu'il emploies ordinairement pour les fractures récentes, et qui est constitué par deux courroies matelassées, de la largeur de deux pouces, fixées au moyen de boucles au-dessus et au-dessous du genou, et réunies sur les côtés par deux petites courroies longitudinales. Malgaigne fait remarquer avec raison que la section du ligament rotulien est inutile; quant à l'incision supérieure, elle ne saurait amener le résultat désiré, qu'à la condition de comprendre non-seulement le tendon du droit antérieur,

(1) Dieffenbach, Casper's Wochenschrift., n^ liO^ et Archives de médecine^ 18/J.3, 4^ série, t. II, p. 230.

mais le triceps dans toute sa largeur : opération impraticable , à laquelle j serait encore préférable l'avivement sous-cutané des surfaces fracturées, f suivi de l'application des appareils contentifs métalliques.

• III. — Fractures de Volécrâne.

Appareil de Rigaud (de Strasbourg) (1 ). — Il consiste dans l'emploi d'un instrument à vis, analogue à celui que ce chirurgien a proposé pour les fractures de la rotule. Dans le cas rapporté par l'auteur, une griffe fut implantée dans le fragment détaché de l'olécrâne et une vis droite fut enfoncée à une profondeur de 0",02, dans l'extrémité supérieure du cubitus. La vis servit de point d'appui au lien qui ramenait en bas le fragment supérieur. Il ne survint aucun accident et la réunion eut lieu par un cal osseux.

Les appareils métalliques ne sont point, en général, nécessaires pour la fracture de l'olécrâne, dont la contention n'offre pas les mêmes difficultés ni le même degré d'importance que celle de la rotule. D'ailleurs, il semble bien difficile de faire pénétrer une vis à une certaine profondeur dans l'épaisseur du cubitus.

Art. II. ■— Fractures des maxillaires.

§ I. — Maxillaire supérieur.

La fracture de cet os est fort rare : elle présente cependant d'assez nombreuses variétés. Dans le cas où une portion de l'arcade alvéolaire a été séparée, on pourrait suivre l'exemple de Ledran et d'Alix, qui lièrent les dents.

Appareil de Graefe (2). — Graefe préféra se servir d'un appareil constitué par un ressort d'acier courbe, convenablement garni, appliqué sur le front et fixé à l'aide d'une courroie bouclée en arrière de l'occiput. Ce ressort portait sur les côtés deux écrous munis de vis de pression pour recevoir les extrémités de deux crochets d'acier, qui y prenaient un point d'appui afin d'agir sur l'arcade dentaire. Les crochets, descendant jusqu'au j niveau du bord libre de la lèvre supérieure, se recourbaient en arrière ( pour contourner la lèvre sans la blesser, puis s'infléchissaient de nouveau pour embrasser l'arcade dentaire. Ils avaient pour destination de presser sur une gouttière d'argent garnie de linge^ recevant les dents de la por-

(1) Rigaud, Compte rendu de la Société de méd. de Strasbourg ^'Aécembie 18/i9.

(2) Malgaigrie, Traité des fractures et des luxations, ISA 7, t. I, p. 373. — Voyez Richter, Atlas ^ pi. iv^ fig. 1.

tioii fracturée et celles du reste de l'arcade. En faisant remonter les crochets plus ou moins dans les écrous du ressort frontal, on pouvait communiquer à la gouttière une pression suffisante pour maintenir le fragment en contact avec le corps de l'os.

Appareils de gaBlÉa-perclaîB de Moreî-ffjsi'vaîléc (1). — Les appareils de gutta-percba, tels qu'ils ont été préconisés par Morel-Lavaliée, seraient bien préférables à ces divers moyens. Le moule fait avec cette substance, de la manière qui sera indiquée plus loin, n'aurait pas besoin de soutien s'il était bien appliqué. Dans le cas où, les dents étant trop serrées ou usées, ou manquant en partie, le moule ne tiendrait pas solidement, on prolongerait la contention provisoire avec l'anse métallique. Si, faute de dents, l'usage de l'anse de fil était impossible, on soutiendrait le moule à l'aide de la mâchoire inférieure tenue rapprochée par une fronde. En cas d'insuccès, la demi-suture ou la suture des fragments resterait comme dernière ressource. L'emploi d'un ressort pressant sur le moule et prenant son point d'appui à l'occiput au moyen d'une pelote, n'a point réussi entre les mains de Morel-Lavallée. En effet, la longueur excessive de la tige métallique rend son action incertaine et inefficace et son adaptation fort difficile.

Dans les cas d'enfoncement du corps de l'os ou de disjonction, on a eu recours aux moyens suivants.

Procédé de i^isemaïa. — Wlsemau sc servit, pour ramener les fragments d'arrière en avant par la bouche, d'un crochet spécial, qui était retenu par le malade ou par des aides. I^'algaigne fait remarquer qu'il eût été plus commode de l'assujettir à un masque de métal.

Procédé de sîbmomIeî (de Nancy). — Simonin fit la ligature des dents ; mais celles-ci, trop ébranlées, tombèrent bientôt.

Procédé de Prestai (de Pontoise) (2). — Ayant à traiter une fracture compliquée de plaies, avec abaissement de la voûte palatine et douleurs provoquées par les mouvements de la mâchoire inférieure^ Prestat se servit du procédé suivant. Il donna à l'une des extrémités de deux bandes d'argent, de 0"',02 de large sur 0™,15 de long, la forme d'une S fortement recourbée, de manière à obtenir deux gouttières inégales. La postérieure, plus petite, devait embrasser les dents ; l'antérieure, plus profonde, était destinée à loger la lèvre supérieure, sans mettre obstacle à l'occlusion de la bouche. Chaque bande fut placée près de la commissure labiale, sur la première molaire et la canine. Avec des pinces on comprima la courbure qui embrassait les dents, au point qu'il fallut plus tard un léger effort pour

(1) Morel-Lavallée, i^i^//e^m de thérapeutique ^ 1862, t. XLIII, p. 352.

(2) Prestat, Bulletin de thérapeutique, 185/i, l. LXYllI, p. 311.

GAUJOT. 17

déplacer les bandes. Une fois en position, on donna h la partie montante des lames une inclinaison en rapport avec la configuration de la face, et l'on fixa ce petit appareil au bonnet, au moyen d'un ruban passé dans un chas pratiqué d'avance aux bandes métalliques. Après quelques tâtonnements, on parvint à maintenir les fragments en rapport, et il en résulta pour le malade le grand avantage de pouvoir ouvrir la bouche sans s'exposer à l'abaissement de la portion fracturée. La consolidation eut lieu au bout d'un mois ; mais il se produisit un glissement d'avant en arrière du palais et des dents, qui se trouvèrent sur un plan postérieur à celui de l'arcade inférieure. Peut-être ce résultat a-t-il été la conséquence du peu de solidité du point d'attache donné à l'extrémité supérieure des lames ?

Procédé de Moreî-ïiavaiiée (1). — Il consiste à embrasser toute l'arcade alvéolaire dans un moule de gutta-percha, en refoulant les fragments d'avant en arrière, quand cette indication se présente, à l'aide d'une bandelette de diachylon appliquée sur la lèvre supérieure et passant au-dessus des oreilles pour aller se réunir par ses deux chefs à l'occiput.

jLPparcîi de Goffrcs (2). — Il a été Construit pour obtenir la contention des nombreux fragments d'une fracture comminutive des maxillaires supérieurs par un coup de pied de cheval. Deux demi-cercles croisés à angle droit, rembourrés el consolidés par des lanières de tissu de caoutchouc, viennent prendre leur point d'appui sur l'occiput, sur le front et sur les parties latérales de la tête A, B, G, D, E, F, H, K, L, M (fig. 162). La

FiG. 162. — Appareil de Goffres pour la fracture des maxillaires supérieurs, — Fronde métallique et lanières.

FiG. d63. — Appareil de Goffres pour la fracture des maxillaires supérieurs. — Parties servant à la contention des fragments.

partie antérieure de l'un d'eux se termine par une pelote G, sur laquelle

(1) Morel-Lavallée, loc. cit„

(2) Goffres, Bulletm de l'Académie de médecine^ 1862, t. XXVll;, p. 1157, et Bulletin de thérapeutique, 1862, t. LXIII, p. 218.

sont fixées deux vis qui reçoivent les pas de vis des deux boutons I, I. Cette pelote et cette vis servent à maintenir deux tiges d'acier un peu recourbées dans leur milieu pour recevoir le nez dans leur intervalle 0,0 (fig. 163). L'extrémité supérieure de ces doux tiges est percée en forme de coulisse N; tandis que l'inférieure, recourbée et arrondie pour recevoir la lèvre, est munie d'une capsule construite également en acier, U, II. La capsule gauche a tout simplement la forme de l'arcade alvéolaire; la droite, au contraire, présente un prolongement destiné h s'adapter à la voûte palatine. Ces deux capsules sont revêtues d'une couche de gutta-perclia préalablement ramollie TT'. A la tige droite vient s'adapter à angle droit une tigelle R,R, qui, bifurquée à un bout S'S', présente- à l'autre une boule rainurée S, S, afin de pouvoir introduire celle-ci dans la portion P delà tige, et de l'y fixer au moyen de la pelote V,V. Cette pelote, ainsi adaptée au reste de l'appareil, peut venir se placer sur la partie antérieure du maxillaire supérieur droit, et le refouler d'avant en arrière, au moyen d'une vis de rappel ZZ.

La figure iQk représente l'appareil monté et placé, après avoir eu soin d'adapter, par la pression, la guttapercha à la forme des parties. La coaptation fut complète, au point de faire disparaître toute difformité. L'appareil fut enlevé après deux mois. Vingt jours après l'application, le malade pouvait triturer des aliments assez solides. Il n'est resté qu'une légère difficulté de la parole et une gêne de la mastication, due à la perte des dents incisives et au défaut de contact d'une. portion de l'arcade alvéolaire supérieure avec l'inférieure.

Fig. IGi. — Appareil rie Coffres pour la fracture des maxillaires supérieurs . — Appareil complet appliqué.

Maxillaire inférieur.

Les procédés destinés à remédier aux fractures de la mâchoire inférieure

1^ sont nombreux et variés, outre qu'ils peuvent être combinés entre eux de

différentes manières. Tous sont susceptibles de donner de bons résultats

dans certaines circonstances données, mais ils sont loin de convenir à tous

les cas. Le choix du chirurgien doit être déterminé par les caractères de la

fracture, qui dépendent du siège, delà direction, de l'espèce de déplacement, du nombre des fragments, de la présence ou de l'absence des dents, des complications, etc.

La ligature des dents, n'exigeant point d'instrument spécial pour être exécutée, ne doit pas nous arrêter.

Procédé de Baudens (1). — Ce chirurgien a pratiqué une fois la ligature des fragments pour maintenir une fracture compliquée du corps du maxillaire avec obliquité prononcée. Il ne survint aucun accident, et la consolidation était complète, quand la ligature fut retirée au vingt-troisième jour. Pour placer le lien, Baudens se servit d'une aiguille spéciale, longue de 0",08, flexible à sa partie moyenne, afin de recevoir toutes les courbures convenables, et percée de deux chas^ l'un près de sa pointe, l'autre vers sa base. Un lien formé de six à huit fils ordinaires fut engagé dans les deux chas. La fracture réduite et maintenue avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, le chirurgien enfonça l'aiguille sous le bord inférieur dq la mâchoire, contourna la face interne de l'os, et fit ressortir la pointe entre la gencive et le collet de la dent, de manière à pouvoir extraire par la bouche le bout du lien engagé dans le chas près de la pointe. L'aiguille, retirée par le même chemin, fut dirigée ensuite le long de la face externe de l'os, sortit de même au défaut de la gencive, mais fut retirée cette fois par la bouche, entraînant le lien qui embrassait de la sorte la base du maxillaire : il n'y eut plus qu'à arrêter les deux chefs du lien par un double nœud serré sur les dents. Une aiguille à chas unique, situé vers la pointe, atteindrait tout aussi bien le but et n'aurait même pas besoin d'être retirée par la bouche.

La conduite de Baudens a été diversement interprétée, et son procédé est généralement regardé comme une ressource extrême, bonne tout au plus pour les cas désespérés. Cette appréciation est peut-être un peu trop rigoureuse. La ligature des fragments est sans contredit un des moyens de contention les plus certains, et rien ne prouve que son application aux cas de fractures avec plaies doive augmenter beaucoup les dangers de la complication déjà existante.

Fronde de Bouisson (de Montpellier) (2) (fig. 165 et 166). — Par le moyen des parties élastiques qui entrent dans sa composition, elle est destinée à remplir un double but : 1° remplacer la fronde ordinaire de J. L. Petit, Boyer, J. Cloquet et A. Bérard, Bégin, etc. ; 2« agir à la manière des appareils contentifs mécaniques, tout en évitant les inconvénients que présente

(1) Baudens, Bulletin de thérapeutique, 1840, t. XVIII, p. 355.

(2) Bouisson, Tribut à la chirurgie. Paris, 1861^ t. II.

APPAREILS A FRACTURES DES MAXILLAIRES. 2(\i

remploi de ces derniers. Elle se compose d'une calotte ouverte^ découpée en lanières, et d'une fronde à chefs élastiques.

La calotte (fig. 165), destinée à prendre un point d'appui sur le crâne, est formée d'une lanière circulaire inférieure A, faite de coutil ou de cuir doublé de peau de chamois ouverte et bouclée en avant. Une autre lanière antéro-postérieure sert à prendre un point d'appui sur le sommet de la tête. Elle donne insertion à deux lanières transversales, dont les extrémités viennent aboutir aux côtés de la bande circulaire inférieure. Chaque extrémité de ces lanières supporte une boucle pour recevoir les chefs de la fronde. Le tout représente une sorte de réseau à larges mailles, qui n'échauffe pas la tête du malade comme le ferait une calotte pleine.

FlG. d65. — Appareil de Bouisson pour les fractures du maxillaire inférieur, — Portion céphalique ou calotle.

Fic. 166. — Appareil de Bouisson pour les fractures du maxillaire inférieur. — Fronde appliquée.

La fronde (fig. 166) est confectionnée de la même manière pour offrir une souplesse et une résistance convenables. Son plein doit avoir des dimensions proportionnées à la hauteur et à l'épaisseur du menton. Ses chefs B et G se distinguent de ceux des frondes de cuir ordinaires par l'addition d'une partie élastique, constituée par une série de petits ressorts à boudin ou par des cordelettes de caoutchouc enveloppées et assujetties dai:s une étoffe plissée et extensible. Des lanières de cuir prolongent les extrémités de la fronde ; elles sont percées de trous pour graduer à volonté l'action de l'appareil.

La portion céphalique ou calotte doit être placée d'abord, de telle sorte que les deux boucles antérieures correspondent à la région temporale dans le prolongement d'une ligne qui suivrait la direction de l'apophyse

coroiloïde, et les boucles postérieures en arrière des apophyses mastoïdes. Après avoir garni le menton de compresses ou de topiques, suivant le besoin, on applique la fronde, dont le plein est transformé en godet par le changement de direction des chefs inférieurs B. Ces derniers, relevés verticalement sur les côtés de la mâchoire, sont fixés aux boucles antérieures. Les chefs de la portion de la fronde qui se trouve en avant du menton C, sont dirigés horizontalement ou un peu obliquement en arrière, et engagés dans les trous postérieurs. Il serait facile d'apporter à la construction de plusieurs parties de cet appareil quelques modifications dans le but de le rendre plus élastique encore, au moyen du caoutchouc. On peut même confectionner avec deux bandes de cette substance une fronde ordinaire, qui permettrait de supprimer la calotte. Mais cette fronde, ainsi simplifiée, serait moins facile à adapter et à régler dans son action.

Appliqué pour différentes fractures plus ou moins compliquées, l'appareil de Bouisson a donné des résultats assez satisfaisants pour autoriser l'auteur à émettre les propositions suivantes : La fronde à chefs élastiques permet un certain degré de mobilité de l'os, sans compromettre la solidité des fragments. Elle convient surtout aux fractures simples; mais elle est suffisante dans les fractures compliquées, où elle peut rendre des services spéciaux. On peut, avec elle, exercer une action contentive différente, suivant le sens où celle-ci paraît le mieux convenir. Il est loisible au chirurgien de serrer à volonté les chefs à direction horizontale, ou ceux qui ont une direction verticale, de faire ainsi prédominer la contention dans l'un ou l'autre sens. Cet avantage rend l'appareil applicable aux fractures du col du condyle, aussi bien c^u'aux fractures du corps de l'os. Dans le premier genre de fractures où il s'agit de porter le corps de l'os en avant, on peut relâcher les chefs à direction horizontale, porter le chef à direction verticale un peu en arrière du côté qui correspond à la fracture, afin qu^il agisse sur le bord postérieur de la branche maxillaire, et placer sur ce point une compresse épaisse qui augmente l'action de l'appareil. Dans le cas de fracture double avec abaissement en arrière du fragment moyen , il est facile de s'opposer au déplacement, en ajoutant à la moitié inférieure du godet de la fronde une pelote mollette qui s'engage dans la concavité du fragment et qui le repousse en avant et en haut, lorsqu'on relève les chefs verticaux de la fronde. S'il s'agit de fractures simples avec entraînement des fragments en divers sens, la possibilité de changer la position des boucles attachées à la pièce crânienne permet de modifier la direction des chefs de la fronde, et conséquemment d'agir suivant des inclinaisons variables, conformément aux indications particulières du traitement de ces fractures. Enfin, cet appareil, €|ui est léger, solide, peu sujet à se déplacer, peu

gênant, facile à appliquer, convient également pour maintenir le maxillaire après la réduction d'une luxation, et pour modérer les mouvements de cet os susceptibles de reproduire le déplacement.

Faisons remarquer cependant que la fronde, malgré les considérations qui viennent d'être énoncées, ne saurait remédier à tous les déplacements suivant la hauteur, et qu'elle doit avoir peu d'action contre les déplacements suivant l'épaisseur, c'est-à-dire en dedans et en dehors. Il est vrai quje dans ces cas, on peut lui adjoindre l'usage d'une double gouttière d'ivoire ou de liège, placée entre les arcades dentaires au niveau de la fracture, ainsi que le faisait Boyer. Mais alors l'élaslicilé des chefs de la fronde perd son avantage. Mieux vaudrait recourir aux procédés suivants.

Appareils méiaiiiqties. — Ils consistent essentiellement en deux lames qui saisissent dans leur intervalle le maxillaire, ou seulement les dents, de manière à assujettir les fragments. Ces lames sont soutenues par des arceaux de fer, et rapprochées à l'aide d'une vis de pression. Leur but est de fixer les fragments, sans empêcher les mouvements de la mâchoire. Dans les uns, les lames s'appliquent sur les faces latérales du maxillaire ; dans d'autres, sur les bords. Quelques-uns prennent leur point d'appui uniquement sur les dents; le plus grand nombre cherche à saisir le corps même de l'os.

Appareil de «îlcoïe (1) (de Neubourg). — Imaginé pour remplacer la ligature des dents et éviter les inconvénients de ce procédé, il consiste en deux petites attelles d'acier courbes, placées sur les faces antérieure et postérieure des dents, et maintenues par une petite mortaise d'acier passant par-dessus les dents et les attelles. Celle-ci est munie d'une vis de pression, au moyen de laquelle les lames peuvent être rapprochées l'une de l'autre. Cet instrument ne saurait s'ajuster exactement qu'à la condition d'être construit spécialement pour chaque cas particulier.

Appareil de Maigaîgne (2). — Analogue au précédent, il offre sur lui l'avantage de pouvoir servir facilement dans tous les cas et pour toutes les mâchoires. Il se compose d'une lame de fer doux et flexible, susceptible de s'adapter à toutes les variétés de courbure de la face postérieure de l'arcade dentaire. De ses deux extrémités et de deux autres points intermédiaires, s'élèvent quatre tiges d'acier, qui se replient bientôt à angle droit pour longer la face supérieure des dents, et se replient une seconde fois en bas parallèlement à la face antérieure de ces dernières. Cette espèce de gouttière à jour embrasse donc l'arcade dentaire en quatre points; cha ■

(1) Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, 1847, t. I, p. 393.

(2) Malgaigne, loc. cit., p. 393.

26Zt APPAREILS.

que tige étant munie d'une vis de pression, on peut fixer les dents en quatre points contre la lame de fer qui fait fonction d'attelle postérieure. On garantit l'émail par l'interposition d'une lame de plomb, sur laquelle portent immédiatement les vis.

Les instruments de cette sorte ne sont guère usités. Leur application, d'ailleurs, est subordonnée à l'état de conservation des dents.

Les appareils métalliques agissant sur toute l'épaisseur du maxillaire datent de Ghopart et de Desauit, et sont assez nombreux. Ils sont dup à Rutenick (1799), Bush (1822), Houzelot (1826), Kluge, Hartig, Lonsdale, Jousset (1), etc. Ils sont construits avec le fil de fer, le fer-blanc ou l'argent, d'après un mécanisme identique, qui consiste à prendre un point d'appui sur le corps de la mâchoire, afin d'agir en sens opposé sur la base de cet os et sur son bord alvéolaire. A cet effet, ils présentent une pièce parabolique, destinée à être placée sous le maxillaire; une autre pièce recourbée en gouttière et embrassant l'arcade dentaire; une troisième pièce reliant les deux premières entre elles, incurvée pour admettre dans sa concavité la lèvre et le menton; enfin, une vis et un écrou pour opérer le rapprochement et fixer ces diverses parties.

Appareil de lioMzciot (2) (fig. 167). - — Le plus coniîu de tous ces appareils est celui de Houzelot. Il se compose d'une tige métaUique A, formée de deux branches inégales : l'une, verticale, offrant dans ses deux tiers inférieurs une fente ou coulisse longitudinale; l'autre, horizontale, B, soudée à angle droit sur l'extrémité supérieure de la première et dirigée d'avant en arrière. Cette seconde branche supporte une petite plaque C, incurvée suivant ses bords, de manière à s'accommoder à la direction de l'arcade dentaire, et plane sur ses deux faces, qui sont percées de trous. Aux faces supérieure et inférieure de cetie plaque sont attachés, à l'aide de petites chevilles de bois implantées

FiG. 107— Appareil de Hou- ^^^"^ ^^^ ^^'^"^' ^^"^ morccaux de liégc coiivcnablezeiot.pouriesfracturesdeia jncut taiilés. Cclui du dessus D, très-mincc, est

mâchoire inférieure. t ^- r ^ ^ i , , . , t , ,

destine a empecner le contact immédiat des dents de la mâchoire supérieure avec le métal. L'inférieur E, beaucoup plus épais, est creusé d'une gouttière profonde pour loger les dents de la

(d) Voyez pour les appareils de Rutenick, Bush, Klu^e, Hartii^ et Lonsdale, Behrend, atlas, pi. Yïl, fig'. 18, 19, 20 et 22, et Korzeniewski, aiias,'-pL VII, figures de 1 à 10.

(2), Houzelot, thèse. Paris, 1827.

mâchoire inférieure. Une plaque rembourrée F, légèrement concave en haut, sert à prendre un point d'appui sous le menton. Elle est supportée par un pédicule étroit, terminé par un pas de vis qui s'engage dans la coulisse de la tige verticale, sur laquelle il peut être fixé à la hauteur voulue au moyen de l'écrou G.

On place d'abord la plaque supérieure en engageant dans la gouttière de liège les dents supportées par les deux fragments au voisinage du siège de la fracture. Pendant que la plaque est maintenue dans cette position, on introduit dans la coulisse verticale le pédicule de la pièce inférieure; on applique celle-ci de bas en haut contre la base de la mâchoire, et l'on opère la coaptation en rapprochant les deux plaques. Quand la pression est arrivée au degré convenable, on immobilise le tout en serrant l'écrou. L'appareil doit être soutenu par quelques tours de bande peu serrés, dont les uns vont du menton à l'occiput, et les autres passent sous le menton pour se rendre au sommet de la tête.

Les instruments construits d'après ce modèle sont sujets à jDlitsieurs inconvénients sérieux. Par leur poids, ils tendent h produire l'abaissement de la mâchoire et à glisser en avant , ce qui oblige à les soutenir par des bandages autour du cou et de la tête. Ils ne conviennent qu'aux fractures atteignant la portion antérieure de l'os, avec conservation des dents. Ils laissent dans la bouche un corps étranger qui empêche le rapprochement des mâchoires. Enfin, ils exercent sur les saillies osseuses une pression trop directe, douloureuse, et qui détermine fréquemment la formation d'eschares ou d'abcès. C'est pour corriger quelques-unes de ces imperfections que plusieurs modifications ont été proposées.

Appareil «le liiiage. — Kluge a ajouté à l'appareil de Rutenick des tiges de rechange qui, pour les fractures situées fort en arrière, font un coude dans la bouche, après avoir dépassé la lèvre inférieure ; ces tiges longent l'arcade dentaire jusqu'au niveau de la fracture, et là seulement se recourbent pour presser sur la gouttière et sur les dents.

Appareil de Loiasdaie. — Dans Cet appareil, la pièce recourbée qui embrasse l'arcade dentaire est mobile et susceptible d'être changée à volonté. La courbure peut être prolongée à droite ou à gauche, suivant que la fracture se présente de l'un ou de l'autre côté. A la partie qui sert d'attelle inférieure, viennent s'ajouter deux autres plaques à direction verticale qui sont fixées sur les côtés de la première, et qui, à l'aide de vis de pression, peuvent agir sur les branches ou sur les divers points de la face extérieure du maxillaire.

Appareil de Bush (1). — Cet appareil, légèrement modifié par Mal-

(1) Malgaigne, Traité des fractures, t. l, p. 395.

gaigiie qui s'en est servi une fois, présente une tige d'acier recourbée inférieurement à angle droit sous le menton, et de même supérieurement pour pénétrer dans la bouche, mais en décrivant d'abord une courbe afin d'embrasser la lèvre inférieure sans la presser, puis une deuxième courbe pour s'appliquer sur l'arcade dentaire. Son extrémité inférieure est percée d'un écrou et traversée par une vis qui supporte une plaque métallique convenablement rembourrée ; celle-ci egt disposée de façon à embrasser, selon le besoin, ou le menton ou une autre partie de la base de la mâchoire. La fracture étant réduite, on applique sur les dents les plus voisines de chaque fragment une petite gouttière d'argent ou de plomb, sur laquelle doit presser la partie supérieure de la tige ; la plaque rembourrée est placée sous la mâchoire; et la vis, mise en mouvement par une clef, rapproche cette plaque de la base de l'os jusqu'à ce que la pression soit suffisante.

Appareil de Jousset (1). — Il ressemble à celui de Houzelot, et présente même une disposition moins avantageuse; mais il est plus simple et peut être improvisé assez aisément. A ce titre, il est susceptible de rendre quelques services. Pour le construire, on prend l'empreinte des dents et de l'arcade au niveau de la fracture maintenue réduite pendant quelques instants, et sur ce modèle on fait fabriquer une gouttière de fer-blanc ou d'acier. Une tige horizontale est soudée en avant, et disposée de manière à sortir de la bouche au niveau de l'une des commissures labiales. Une plaque en demi-cercle, appropriée à la forme du menton, porte également une tige horizontale semblable à celle de la gouttière. Ces deux tiges sont unies et maintenues rapprochées au degré voulu par une vis qui les joint à angle droit et qui tourne dans un écrou mobile. Un ruban passé autour du cou, et dont les deux extrémités sont nouées à la tige mentonnière, empêche celle-ci de se porter en avant.

Appareils de gutta-percha de Morel-I^avallce (2). — L'une

des applications les plus heureuses qui aient été faites de la gutta-percha est sans contredit celle €[ue Morel-Lavallée a su réaliser pour le traitement des fractures simples ou compliquées des maxillaires. Les observations présentées par ce chirurgien à la Société de chirurgie attestent toute l'efficacité de ce mode de contention, qui évite la plupart des inconvénients attachés à l'emploi des appareils métalliques, et qui présente sur eux de grands avantages au point de vue de la sûreté de la coaptation. Les seuls reproches qu'on puisse lui faire, c'est d'offrir des difficultés assez grandes

(1) Jousset, Gazette médkale, 1833, p. 222.

(2) Morel-Lavallée, Bulletin de l'Acad. de médecine, 1855, t, XX, p. 1221, et Bulletin de la Société de chirurgie, 'J859, t. IX, p. 553.

dans l'exécution, et d'interposer entre les arcades un corps susceptible de contracter à la longue une mauvaise odeur, et assez volumineux pour s'opposer à l'occlusion complète de la bouche. La fétidité que contracte la gutta-percha au contact des liquides buccaux est quelquefois telle, qu'il devient nécessaire de retirer momentanément l'appareil tous les deux ou trois jours pour le laver et le nettoyer. L'importance de ce procédé exige que nous transcrivions ici dans tous ses détails la description donnée par l'auteur.

La réduction doit être maintenue provisoirement et prolongée pendant les dix minutes qu'exige la solidification de l'appareil. Une première difficulté était de trouver, pour cette contention momentanée, un artifice €{ui laissât libre et à découvert l'extrémité des fragments sur lesquels doit être appliquée la gutta-percha. A défaut des doigts qui ne sauraient être d'aucun secours dans cette circonstance, puisqu'ils ne pourraient agir sans gêner l'exécution du moule, on a le choix entre deux moyens plus commodes et non moins sûrs. Le déplacement le plus opiniâtre étant celui qui se fait d'avant en arrière, selon l'épaisseur, il suftlt, pour s'en rendre maître, de jeter une anse de fil autour de la dent ou des dents implantées dans l'extrémité du fragment qui, après la réduction, conserve de la tendance à se reporter en arrière. Les deux bouts de l'anse, ramenés au dehors, sont réunis et enroulés sur le milieu d'un bâtonnet, que l'on confie à un aide chargé de retenir et d'immobiliser le fragment par des tractions autant que possible uniformes. Ce mode de préhension est susceptible nonseulement d'assurer la coaptation, mais encore de compléter quelquefois la réduction. Le procédé suivant est préférable. Il consiste à placer autour des dents une anse de fil de fer recuit, dont on réunit en avant les extrémités en les tordant ensemble à l'aide d'une pince. Les fragments sont ainsi serrés l'un contre l'autre, et maintenus avec une grande exactitude. Quelquefois, afin d'avoir une contention et une coaptation régulières, il est nécessaire d'introduire successivement le fil entre plusieurs dents, en ayant toujours le soin de réunir et de tordre ses extrémités en avant. . La contention opérée, on procède à la confection et à la pose du moule. Une tranche de gutta-percha d'environ 0'",05 d'épaisseur est trempée dans de l'eau à 80 degrés. Aussitôt qu'elle est amenée à la consistance du mastic, on comprime rapidement ses deux extrémités de manière à leur donner la forme d'un cône, afin qu'elles puissent s'engager plus facilement entre les arcades dentaires. On arque légèrement la tranche et on la pose sur le point fracturé. Tandis qu'avec les pouces on soutient le menton, avec les doigts on presse régulièrement de haut en bas sur la tranche, jusqu'à ce que l'on ne soit plus séparé de la couronne des dents que par

une mince couche de substance gommeuse. On rapproche les mâchonnes, et l'on fait sur le moule des injections d'eau frappée, ou bien on charge le

blessé d'aspirer l'eau à l'aide d'un tube et d'en diriger le courant sur l'appareil. Dans les deux cas, quelques morceaux de glace introduits dans la bouche hâtent le refroidissement. En quelques minutes, la gutta-percha a repris toute sa sohdité. Le moule retiré, on le façonne avec un couteau, en ne lui laissant que l'épaisseur nécessaire pourconserver une résistance suffisante (fig. 168, D,E).

Alors la fracture étant de nouveau réduite soit avec les doigts, soit par le moyen de l'anse de fil de chanvre, on place définitivement le moule en pressant sur lui avec une certaine force, afin de faire pé-

FlG. 168. — Appareil de gutta-percha de , , ,

Morel-Lavdiée pour les fractures de la HCtrcr IcS uCUtS dailS IcS empreintes COr-

niAchoire inférieure. respoudautes. En général, l'appareil

tient de lui-même; il immobilise les fragments au point de permettre aussitôt la parole et la mastication sans éprouver de dérangement.

Lorsque le déplacement en haut est opiniâtre, il peut arriver que le moule soit insuffisant h contenir la fracture et se laisse entraîner par l'un des fragments. Dans ce cas, on assujettit la gutta-percha par l'action contentive d'un ressort spécial (fig. 168), consistant en une lame mince d'acier B, recourbée de manière à suivre les contours de la lèvre et du menton. L'extrémité supérieure G appuie sur le moule, dans lequel elle s'implante par de petites pointes très-courtes. L'extrémité inférieure supporte une petite pelote concave et rembourrée A , destinée à loger le menton. Pour adapter au moule l'extrémité du ressort, on la plonge dans l'eau bouillante, ou bien on la chauffe en l'approchant d'un charbon ardent : les petites pointes entrent alors d'elles-mêmes dans la gutta-percha qu'elles ramollissent. Lors de ses premiers essais, Morel-Lavallée croyait l'usage de ce ressort indispensable pour le maintien du moule. Depuis, il a reconnu que dans le plus grand nombre des cas, même les plus difficiles, cet auxiUaire est inutile. Du reste, à part le désavantage d'ajouter une comphcation à l'appareil, l'emploi du ressort ne gêne ni la parole ni la mastication. Si pour une cause quelconque, par exemple, une lésion des parties molles du menton, son application était impraticable, il faudrait alors recourir à la ligature permanente des dents, exécutée d'après un procédé nouveau pro-

APPAREILS A FRACTURES DES xMAXILLAIRES. 26 D

posé par l'auteur. Considérant que la ligature des dents n'est défectueuse que parce qu'elle porte non sur les dents, mais sur les gencives et sur l'os, iMorel-Lavallée pense que le meilleur moyen d'éviter tout accident serait d'empêcher le fil de glisser sur le collet de la dent, en. coiffant celles qui avoisinent la fracture d'un capuchon métallique assez mince pour s'engager dans les interstices dentaires. A ce capuchon serait attaché en avant un fil métallique recuit. La rédaction faite, il suffirait de tordre ensemble les fils des deux capuchons pour amener les fragments l'un contre l'autre et les maintenir. Le fil pourrait être remplacé par deux ressorts à boudin : l'un en avant, l'autre en arrière. Deux fils métalliques, placés de môme et munis de petites vis de rappel, seraient sans doute encore préférables. Dans une fracture multiple, le fragment moyen, entraîné en bas, est exposé à échapper au moule. S'il est bien garni de dents, ou s'il s'engrène par ses deux bouts avec les surfaces fracturées latérales, il pourra être maintenu par le procédé du moulage ordinaire. Dans le cas où les dents viendraient à se dégager de la gutta-percha, on prolongerait la contention provisoire, en laissant en place pendant un temps suffisant l'anse métallique tenue éloignée de la gencive. Si le fragment était édenté h l'une et à l'autre extrémité, la gutta-percha n'aurait plus de prise sur lui. Il faudrait alors imiter la conduite suivie par Morel-Lavallée dans un cas de ce genre, et passer un fil métallique à travers les fragments eux-mêmes, en prenant garde de percer l'os au-dessous du canal dentaire.

Dans la fracture simultanée des deux maxillaires, on appliquera deux moules séparés que l'on maintiendra doucement appuyés l'un sur l'autre au moyen d'une fronde, à moins que l'on ne préfère prolonger la contention provisoire. Ce double appareil réussit pleinement dans un cas remarquable rapporté par l'auteur (1). Le moyen employé dans, cette circonstance embarrassante est compliqué, mais fort ingénieux. La difficulté de la respiration et l'abondance de l'expuition ne permettant pas de tenir les mâchoires rapprochées, il fallut procéder à la confection de deux moules isolés pour chac{ue maxillaire. Le moule embrassant l'arcade dentaire inférieure, exécuté en premier lieu, tenait de lui-même. Mais celui du maxillaire supérieur avait besoin d'être soutenu. Morel-Lavallée essaya d'abord l'usage d'un ressort qui, prenant un point d'appui en arrière de la tête, descendait en avant de la face pour venir presser de bas en haut sur la plaque. Ce ressort, difficile h ajuster et à fixer, était gênant, et dut être abandonné. Pour y suppléer, Morel-Lavallée eut recours à l'expédient suivant (fig. 169). Il prit sur le moule inférieur un point d'appui pour celui

(i) Morel-Lavallée, BulL de thérap., 1862, t. LXIII, p. 352,

de la mâchoire supérieure. Au lieu de comprendre dans un seul et même moule les deux arcades dentaires, il façonna le moule supérieur A de manière à laisser à sa face inférieure deux colonnes de gutta-percha, destinées à s'implanter sur le moule inférieur. Ces deux colonnes, réunies en haut en arc de voûte qui recevait les dents de la mâchoire supérieure, laissaient entre elles une ouverture suffisante pour permettre l'alimentation, la respiration et l'expuitiof. Le sommet de ces colonnettes n'adhérant point au moule inférieur, on fut obligé, pour les consohder, d'enfoncer une épingle chauffée G dans l'axe des piliers juscju'au niveau du point B. Chaque épingle, dont la tête avait été enlevée, fut ensuite engagée à la manière

FiG. dGQ. — Appareil de gut(a-percha de Morel - Lavaliée pour la fracture des deux maxillaires. — Moule de l'arcade

dentaire supérieure.

FiG. 170. — Appareil de gutla-percha de Morel - Lavaliée pour la fracture des deux maxillaires. — - Disposition des deux moules.

d'un clou dans le moule inférieur. La figure 170 représente l'appareil complet en place : A, moule inférieur; D, moule supérieur. (Le ressort a été reproduit ici inutilement. )

Appareil de A. Uohevt (1). — Il est Spécialement réservé au traitement des fractures Umitées au bord alvéolaire du maxillaire inférieur. Trouvant pour ce cas particulier la ligature des dents peu favorable, et l'usage de la gouttière de liège et de la fronde insuffisant, Robert eut recours au procédé suivant, imité de celui de Baudens. — Une lame de plomb d'un millimètre d'épaisseur fut exactement moulée sur la forme et la direction du bord dentaire, dépassant en avant et en arrière le niveau de la fracture. Pour la ^ maintenir en place, une aiguille armée d'un fil

(1) Alph. Robert; Bulletin de lo, Société de chirurgie^ 1851-, t. II, p. /i06.

d'argent fut glissée par la bouche contre la face interne de l'os et entraînée au dehors en traversant les parties molles au-dessous du bord inférieur de la mâchoire. L'autre bout du fd fut à son tour conduit de la même manière sur la face externe du maxillaire, et vint sortir par le même trou. Les deux chefs, ainsi amenés à l'extérieur, embrassant l'os, furent fixés sur un petit rouleau de diachylon et serrés par torsion jusqu'à ce que la plaque se trouvât solidement assujettie. Ce procédé, qui ne met point obstacle à la mastication, amena la guérison en quarante-sept jours, sans déterminer aucun accident.

Une lame de zinc laminé ou d'argent serait préférable au plomb, dont le séjour prolongé dans la bouche pourrait n'être pas toujours inofîensif. Dans tous les cas, un moule de gutta-percha, seul ou soutenu par un ressort analogue à celui employé par Morel-Lavaliée, serait bien plus avantageux.

Art. IIL— Fractures des vertèbres dans la région dorso-lombairë.

Les fractures de cette région sont le plus ordinairement abandonnées à elles-mêmes; et malgré les exemples d'A.Paré, de Tuson, Dupuytren, Sanson, Malgaigne, J. Roux, etc. , la plupart des chirurgiens, s'abstenant de toute tentative de réduction et de contention, se bornent à étendre le blessé sur un plan horizontal un peu résistant, pour ne se préoccuper que de la paraplégie. Ces remarques s'appliquent également aux cas de luxations du rachis. Dans un travail remarquable, A. Bonnet (1) s'élève contre cette abstention chirurgicale. Après avoir cherché à établir que la fracture de la colonne vertébrale est toujours la conséquence d'une flexion forcée en avant, il conclut à la nécessité et à la possibihté de réduire et de contenir les fragments. L'extension et la contre-extension par des tractions exercées en sens inverse sur le bassin et les aisselles^ le décubitus horizontal, seul ou aidé de coussins placés sous les lombes, les lits mécaniques, peuvent être employés avec une certaine utihté : mais ces moyens sont généralement insuffisants. Bonnet leur préfère le décubitus dorsal sur un plan résistant moulé exactement d'après les formes du sujet, dans l'intention d'obtenir une réduction lente et graduelle. Il pense que le poids du corps suffît, dans ces conditions, pour effacer peu à peu l'angle saillant et pour opérer le redressement de la colonne. Ce redressement lent, obtenu par une bonne position longtemps conservée, lui semble préférable à celui que pourraient procurer brusquement des manœuvres violentes, susceptibles d'être fort

(i) Bonnet, Traité de thérapeutique des maladies articulaires» Paris, 1853, p. UZi3, et Bull, de thérapeutique, 1857, t. LU, p. 391*

dangereuses si l'écrasement du corps des vertèbres était considérable. A l'aide du traitement par le décubitus dorsal poursuivi avec persévérance, la gibbosité peut disparaître complètement. Quand elle persiste à un certain degré, la déformation n'est pas toujours un obstacle à la guérison définitive. Dans tous les cas, les chances de réussite seront d'autant plus grandes, que la réduction sera tentée de bonne heure, avant l'aggravation des phénomènes de la paraplégie.

Appareils de Bonnet (fig. 171 et 172). — Quelle que soit l'utilité du redressement, l'immobilisation est bien autrement importante. C'est surtout pour remplir celte indication essentielle, que le décubitus sur un lit ordinaire ou sur les divers lits mécaniques est insuffisant, puisqu'il est dépourvu de tout moyen propre à s'opposer aux mouvements de latéralité et de flexion du tronc. L'usage des gouttières vertébrales proposées à cet elîet par Bonnet est bien préférable. Ces appareils descendent plus ou moins

Fig. 171

Goullière veiicbralc de Eonnel pour les fractures du rachis.

bas sous les cuisses, et remontent jusqu'à la nuque, enlaçant les épaules et embrassant tout le tronc, dont la face antérieure seule reste libre. Leur charpente est de fd de fer fort Soigneusement matelassée, elle n'expose à aucune pression douloureuse. La gouttière représentée dans la figure 171 peut suffire aux enfants ou aux personnes qu'il est aisé de soulever avec les mains.

Pour les adultes, il est nécessaire d'adapter à l'appareil un système de moufles qui permet au malade de se soulever lui-même (fig. 172). Dans ce cas, les boucles auxquelles sont attachées les cordes doivent être placées, comme dans le grand appareil, à l'extrémité de deux arcs de fer assez sohdes pour ne pas fléchir sous le poids du malade, et une large

échaiicrure est pratiquée au niveau du siège, afin de permettre passage des excrétions et les soins de propreté nécessaires. Si l'on juge la gibbosité trop saillante pour être comprimée immédiatement, on place à droite et à gauche, le long des muscles des gouttières vertébrales, deux coussins allongés, de manière à laisser entre eux un intervalle correspondant aux apophyses épineuses.

FiG. 172. —Appareil de Bonnet avec système de suspension, pour l'immobilisation du tronc.

L'emploi de ces appareils doit offrir des avantages réels ; mais il ne sera utile et bien supporté par les malades qu'à la condition que les gouttières s'adapteront rigoureusement à la taille et à la conformation des individus ; ce qui exige à peu près une fabrication spéciale pour chaque cas. La durée de l'application, variable suivant les sujets et les circonstances, a été en moyenne de deux à trois mois dans les observations publiées par Bonnet, Valette, etc.

Art. IV. — Appareils employés pour le traitement

DES PSEUDARTHROSES.

Les moyens nombreux imaginés pour la cure des pseudarthroses ne sont point également applicables à tous les cas. Le choix à Mre dans leur emploi

GADJOT, 18

21k APPAREILS.

doit être déteriniaé d'après les indications particulières qui ressortent des trois variétés suivantes, établies par Denucé (1) et Verneuil (2) : 1° pseudarthrosc simple , Qw retard dans la consolidation ; 1° pseudo-diarthrose ; S** pseudarth7-ose libre ou flottante. La première espèce ne réclame pas l'usage de moyens opératoires exceptionnels. Tant que le travail d'ossification n'est point déftnitivement arrêté, l'immobilité doit être maintenue avec persévérance, seule ou aidée d'applications extérieures, vésicatoirc moxa, compression, etc. Les deux autres variétés, au contraire, exigent pour guérir l'intervention de procédés spéciaux agissant directement sur h fracture. Parmi ces procédés, les uns ont pour but de modifier ou de ûdre disparaître les tissus fibreux intermédiaires; les autres s'adressent au tissu osseux des extrémités fracturées elles-mêmes.

La plupart de ces procédés, frottement des fragments, séton, cautérisation, résection, etc., étant connus depuis longtemps, nous n'indiquerons ici que les modifications de date récente.

§ L — Frottement combiné avec l'usage d'appareils contentifs.

Le frottement des fragments l'un contre l'autre, tel qu'il a été conseillé par Celse, est le plus souvent inefficace. White lui associa la pression, au moyen d'une gaine de cuir lacée autour du membre laissé libre d'exécuter des mouvements. J. Hunier, érigeant ce procédé en méthode, prescrivit d'entourer le membre d'atielies et de faire lever les malades, afin d'amener par les mouvements delà marche le degré d'irritation nécessaire. E. Home, Inglis, Kluge, Champion, Jacquier, Yelpeau, etc., ont relaté des guérisons obtenues par ce moyen, qui vient d'être préconisé de nouveau par Smith. Toutefois, Maigaigne (3) fait remarquer qu'il n'est pas toujours inoffensif, qu'il provoque quelquefois des douleurs intolérables, et qu'enfin, il est moins avantageusement applicable au membre supérieur qu'au membre inférieur.

Procédé de @mîîia (il) (de Pensvlvanie). — Il ne diffère des précédents que par l'espèce d'appareils employés pour assujettir le membre. Au lieu de bandages à attelles ou de simples gaines comprimant le membre au niveau de la fracture, le chirurgien américain préfère les appareils mécaniques construits sur le modèle des membres artificiels. Ces derniers présentent le double avantage de combiner le principe de la pression avec celui du mouve-

(1) Denucé, Mémoires de la Société de chirurgie^ 18C3, t. V.

(2) Verneuil, Gazette hebdomadaire^ t. X^ p. 100.

(3) Maigaigne, Traité des fractures^ t. I, p. 306.

(4) Smith, Tlte American Journal ofthe viedicat sciences, i'ùhh. — Gazelle médicale^ 1355, )t, 587.

nient au siège de la fracture, tout en donnant au membre un soutien suffisant pour le rendre capable d'exercer ses fonctions. Le frottement éprouvé par le périoste des extrémités fracturées, clievauchant légèrement l'une sur l'autre, place la fracture dans les meilleures conditions pour la production d'un cal exempt de dangers. On conçoit, en eflét, que l'usage d'appareils orthopédiques bien conditionnés mette le blessé à l'abri des accidents signalés avec les bandages conseillés par White et J. Hunter.

Smitli rapporte sept observations à l'appui de sa manière de faire. Dans deux cas, la pseudarthrose existait à la jambe ; dans deux autres à l'humérus, et dans les trois derniers au fémur.

§ II. — Appareils mécaniques tuteurs.