I. — Fractures de la jambe et de la cuisse

Le procédé de Smith consiste en définitive à se servir, pour la cure des fausses articulations, des appareils mécaniques mis en usage dans le but de soutenir un membre atteint de fracture non consolidée, lorsque la pseudarthrose est incurable ou abandonnée à elle-même. Ce système d'appareils orthopédiques à sustentation, destinés à permettre la marche après la fracture non consolidée du fémur, de la jambe et de la rotule, est connu et usité depuis longtemps. Il consiste essentiellement en deux tiges métalliques latérales, faisant l'office d'attelles, brisées au niveau du cou-de-pied et du genou par des articulations à charnière simple ou à verrou permettant de fixer à volonté l'appareil dans l'extension. Les tiges se soudent en bas à une semelle résistante,''surmontée d'une bottine pour recevoir le pied. Des embrasses de cuir, bouclées transversalement, assujettissent le membre dans l'appareil et servent à exercer des pressions sur les points voulus.

L'appareil destiné à la sustentation du membre, après la non-consolidation de la jambe, ne diffère de celui qui s'applique à la cuisse que par la disposition donnée à la partie supérieure, pour la mettre en rapport avec les usages qu'elle est appelée à remplir dans les deux cas.

.'appareils de Charrîère. — Dans l'appareil pour la fracture de la jambe, dont la figure 173 reproduit le modèle, la portion fémorale des montants de fer s'arrête au niveau du tiers supérieur du membre, et le cuissard est constitué simplement par une gaine de cuir a, se laçant sur la partie moyenne de la cuisse ; b, articulation des tiges au niveau du genou ,• c, (/, embrasses jambières; e articulation des tiges avec l'étrier supportant la bottine.

APPAIIEILS.

L'appareil eu usage pour les fractures du fémur (fig. 174) présente, au contraire, un véritable cuissard c, identique avec celui des membres prothétiques adaptés aprèsTamputalion, remontant par conséquent jtisqu'àl'ischion, auquel il offre un point d'appui, et constituant un cône rembourré dans

FiG. 173. — Appareil de Charrière pour la pseudarlhrose de la jambe.

FiG. 174, — Appareil de Charrière pour la pseuddrlhrose de la cuisse.

lequel toute la cuisse est emboîtée. De la sorte, celle-ci se trouve non-seulement soutenue, mais encore comprimée sur toute sa circonférence. La tige externe du cuissard se prolonge en haut sous forme de tuteur avec articulation au niveau de la hanche h^ afin de donner attache à une ceinture a faisant le tour du bassin ; d, articulation des montants de la cuisse avec ceux de la jambe; e, /", embrasses jambières; ^, articulation des montants de la jambe avec l'étrier.

APPiRElLS POUR LES PSEUDARTHROSliS.

Appareil de Mathieu (fig. 175). — Ce fabricant a apporté à ce dernier appareil une modification avantageuse, en lui appliquant le mécanisme qu'il a imaginé pour obtenir l'extension dans le traitement des affections chroniques de l'articulation coxo-fémorale au moyen d'appareils orthopédiques permettant la marche. Son appareil se compose d'une ceinture pelvienne C articulée au niveau de la hanche avec le cuissard B, disposé de façon à présenter un point d'appui au bassin. Les montants de la jambe, articulés en bas avec l'étrier garni d'une bottine EE, sont réunis aux montants fémoraux par une articulation excentrique en arrière DD. Les montants d3 la portion fémorale sont divisés au niveau de leur partie moyenne, de manière que les deux fractions de chaque montant glissent à frottement l'une sur l'autre dans une coulisse à crémaillère A, dont le jeu peut être arrêté par une vis de pression. L'appareil étant placé et adapté à la longueur du membre, on serre les vis qui servent à fixer et à consolider les montants dans les coulisses. Si, ensuite, on veut produire l'extension, il suffit d'agir sur la crémaillère à l'aide d'une clef à pignon pour faire glisser les montants dans leur coulisse et amener l'allongement au degré voulu.

Ces appareils remplissent bien le but, qui est de restituer au membre une solidité suffisante pour lui faire recouvrer ses fonctions, tout en assujettissant convenablement les fragments. Leur emploi devient indispensable,

lorsque la pseudarthrose présente des contre-indications au traitement par les moyens curatifs nécessitant l'intervention de procédés opératoires plus ou moins dangereux. C'est dans ces circonstances surtout qu'ils offrent au x malades une ressource précieuse, dont le premier bienfait est de les retirei: d'une immobilité prolongée. Il arrive même quelquefois que, par l'usage continu de ces appareils employés seulement comme agents de sustentation, la pseudarthrose finit par se consolider. Nous avons connaissance de deux fractures du fémur, dans lesquelles ce résultat s'est produit au bout de deux ans, pendant que les malades portaient l'appareil de Mathieu décrit ci-dessus.

Ces appareils ont cependant quelques inconvénients particuliers, Ils sont

Fig. 475, — Appareil de Matliieii pour la pseudarthrose do la cuisse.

lourds et d'un prix élevé. De plus, il est indispensable qu'ils soient construits spécialement pour chaque cas particulier. A défaut d'une adaptation exacte à la conformation des régions, ils soutiennent imparfaitement le membre et sont mal supportés. Leur construction exige donc une certaine habileté. Pour rendre leur application aussi exacte que possible, on ne doit pas se contenter simplement de mesures prises sur le membre; il faut recourir au moulage, et sur le moule obtenu, conformer les diverses parties de l'appareil, attelles de fer, gaines de cuir, etc.

IL — Fractures de la rotule.

Les appareils employés pour remédier aux inconvénienls résultant de la non-consolidation de cet os ont une grande importance pratique, parce que les occasions dans lesquelles ils sont appelés à rendre des services utiles, indispensables même, ne sont pas extrêmement rares. Destinés à soutenir le membre pendant la marche, lorsqu'il y a défaut de réunion ou production d'un cal fibreux mince et allongé, ils ont pour eiîet principal de s'opposer à la flexion spontanée de l'articulation^ dont les mouvements doivent néanmoins rester libres. Dans ces dernières années, on a trouvé, en outre, le moyen de remplacer l'action des muscles extenseurs, à l'aide de forces élastiques, tissus de caoutchouc, ressorts à boudin, etc. , disposées en avant ou de chaque côté du genou sur un appareil à montants métalliques latéraux.

ApparcH de CBiarriès-e (fig. 176). — Construit d'après le système des appareils à force élastique préconisés par Duchenne (de Boulogne) comme moyens de prothèse musculaire^ il se compose de deux tiges de fer, s'étcndant depuis les malléoles jusqu'au tiers supérieur de la cuisse, articulées au niveau du jarret par une charnière simple ou munie d'un verrou E, et reliées entre elles par des embrasses transversales GG, entourant circulairement la cuisse et la jambe. L'articulation des tiges est disposée de . telle sorte, que l'extension ne peut aller au delà de la ligne droite. Elle est, en outre, munie d'un point d'arrêt qui limite la flexion à un angle déterminé, ordinairement équivalent h 135 degrés. La force élastique propre à remplacer l'action musculaire des extenseurs est représentée par deux bandes épaisses de tissu de caoutchouc, ayant 0°%20 de longueur, fixées] par leur extrémité inférieure sur la face latérale des embrasses jambières G, et se continuant par leur extrémité supérieure avec une grosse corde k boyau A qui, après avoir traversé les anneaux situés au bout de deux petites tiges horizontales B, D rivées sur les montants fémoraux et jambiers, vient prendre attache sur les tiges crurales. De cette manière, la direction des agents élastiques destinés à faciliter l'extension de la

jambe se rapproche autant que possible de celle des puissances musculaires chargées d'opérer ce mouvement, tout en évitanl de recouvrir et ûi' comprimer la face antérieure de l'articulation.

Grûce à ce mécanisme, le blessé peut à vo- ,

lonté étendre ou fléchir la jambe. La flexion, / /

produite par la contraction des muscles postérieurs de la cuisse, a pour eff'et de distendre les cordons de caoutchouc situés en avant. Lorsqu'efle cesse, le tissu élastique, en réagissant, ramène le membre dans l'extension. Mais la résistance du caoutchouc, suffisante pour opérer l'extension dans les mouvements ordinaires de la marche, serait impuissante à assurer la solidité de la station pendant les mouvements qui exigent de la force. C'est dans cette circonstance que le verrou devient utile,, en donnant au malade la faculté d'immobiliser h l'instant l'appareil dans la rectitude. Enfin, le point d'arrêt de l'articulation des tiges, en s'opposant à tout mouvement de flexion exagérée, aurait encore pour avantage, dans le cas où les cordons élastiques viendraient à se rompre, de prévenir la chute du malade, et partant, les dangers qui pourraient en résulter.

Broca (1) a fait une heureuse application de ce procédé orthopédique à la rupture du tendon

rotulien, restée sans aucune réunion chez un homme âgé de soixantedeux ans. L'usage de l'appareil précédent à extension élastique rendit la possibilité de marcher et môme de monter les escaliers à ce malade, qui ne pouvait se soutenir sur le membre lésé, autren^pnt qu'en allant à reculons et avec le secours d'une canne.

Morel-Lavallée avait proposé de substituer aux deux cordes de caoutchouc un fort ressort à boudin étendu verticalement depuis la traverse fémorale iriérieure jusqu'à la traverse jambière supérieure. Mais ce mécanisme serait défectueux, car le ressort viendrait appuyer sur le genou pendant la flexion, à moins de donner aux traverses une avance considérable. La disposition oblique et latérale des ressorts a été jugée, par Charrière, préférable à celle qui consiste à placer les forces élastiques en avant

FiG. 176. — Appareil de Cliarrière pour les frnclurcs ilc l;i rotule mal consolidées.

(1) Rroca, Bulletin de la Société de chirurf/ie, 185B, t. YIII, p. ^hi.

du genou, parce que dans cette dernière situation, les tissus de caoutchouc sont exposés à être coupés très-vite par les frottements.

Dans ces derniers temps, Gharrière a remplacé les cordons élastiques, trop faibles et trop peu résistants, par deux forts ressorts à boudin, placés obli quement en arrière des montants et s' étendant de la partie inférieure des tiges fémorales à la partie supérieure des tiges jambières, qui présentent !» cet effet un point d'appui en dehors. Ces ressorts, pressés pendant la flexion du membre, se détendent au moment de l'extension et ramènent avec force la partie fémorale et jambière dans la rectitude. Afin d'empêcher l'appareil de descendre, ce qui arrive souvent par l'effet de la pression des ressorts, Charrière prolonge les tiges jambières jusque sous la chaussure, où elles passent en sous-pied.

Le mode d'action de cet appareil diffère de celui de l'appareil ordinaire, quoique le résultat soit le même. Dans le premier système, l'extension résulte de la rétraction des tissus élastiques préalablement allongés ; tandis que dans le second, elle a lieu par la détente des ressorts resserrés pendant la flexion. Ce dernier mécanisme nous semble moins avantageux, parce qu'il est nécessaire de donner aux ressorts une force considérable pour leur permettre de réagir avec efficacité : or, il est à craindre que cette force ne devienne une cause de fatigue pour les muscles postérieurs de la cuisse, obligés de surmonter la résistance opposée par les ressorts pour produire la flexion.

jLppareîi de Mathieia (fig. 177). — Comme le précédent, il est constitué par deux tiges métalliques offrant la même disposition et les mêmes dimensions, avec cette différence que l'articulation des montants E est excentrique et se trouve en arrière de l'axe vertical. Les traverses offrent, en outre, un arrangement spécial. Au nombre de deux pour la portion fémorale et pour la partie jambière, elles sont composées d'un demi-cercle de fer et d'une courroie qui complète le cercle. Mais la position respective du demicercle métallique alterne avec celle de la courroie dans chaque traverse, dételle sorte que, dans la traverse jambière inférieure D et dans la crurale supérieure A, la courroie est en avant du n\embre et des montants, et l'arc métallique en arrière ; tandis que dans les deux traverses moyennes B et G, les courroies sont en arrière et les arcs de fer en avant. Ceux-ci présentent une série de boutons servant à attacher une large bande G de tissu de caoutchouc épais et résistant, qui recouvre toute la face antérieure du genou, sur laquelle elle s'applique exactement. Cette bande élastique est chargée d'opérer l'extension de la jambe.

La disposition de cet appareil en rend l'usage très-commode. Les courroies et la bande de caoutchouc étant débouclées, le blessé engage la jambe

dans l'appareil jusqu'à ce que l'articulation des tiges corresponde au niveau du jarret , puis il serre les boucles e! ajuste la plaque de caoutchouc. Malgré les bons résultats fournis par cet appareil, on peut cependant lui trouver deux inconvénients. Le tissu de caoutchouc se détériore rapidement et perd une partie de ses propriétés. 11 est vrai qu'on peut le remplacer facilement. En second lieu, il est à craindre que la compression exercée sur la face antérieure de l'articulation n'atrophie les parties molles et ne contribue à augmenter l'écartement des fragments.

Appareil de Ferd. Maa-êin (i). —

Le moyen proposé par F. Martin pour faciliter la marche et l'extension de la jambe après la fracture de la rotule, d'une grande simplicité, n'est autre que celui décrit et figuré par Amb. Paré (2) pour tenir le pied relevé dans le cas de paralysie des muscles extenseurs. C'est une simple courroie de cuir, disposée ainsi qu'il suit. En bas, elle se termine par une anse qui se place transversalement sous la plante du pied. A partir du cou-de-pied, la courroie monte le long de la face antérieure de la jambe, contre laquelle elle est maintenue par une petite embrasse bouclée transversalement au-dessus du mollet. Au niveau du genou^ elle se bifurque pour constituer une espèce d'anneau en forme d'ovale allongé dans lequel se loge la rotule. Au-dessus, les bords de l'ovale se réunissent en une courroie plus large qui s'élève sur la face antérieure de la cuisse jusqu'à la région inguinale. Là, elle s'attache par des boucles aux deux bouts d'une forte bretelle élastique passée en sautoir sur l'épaule du côté sain. Le mo canisme de ce petit appareil se conçoit aisément. Lorsqu'en marchant le blessé élève l'épaule qui supporte la bretelle, il tend la courroie qui sou-

(1) Ferd. Martin, Bulletin de la Société de cJnrurgie, 1853^ t. iV, p. 208.

(2) Amb. Paré, OF.uvres complètes, édit. Malgaigne, 1840, t. Il, p. 621.

FiG. 177. — Appareil de Mathieu pour les fractures de la rotule mal consolidées.

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lève le pied et aide à ramener la jambe en avant dans l'extension. Sous ce rapport, il est possible que la marche soit ainsi rendue quelquefois plus aisée. 31ais on ne saurait attendre autre chose de ce moyen, qui n'empêche en rien la flexion involontaire du genou et qui ne fournit aucun point d'appui au membre.

Appareil de Eîijon. — Construit par l'inventeur pour lui-même, il mérite d'être signalé à cause de sa simplicité et de ses avantages particuliers, que nous avons été à même de constater. Il est avant tout destiné à donner de la solidité au genou, qu'il tient dans l'extension ou auquel il permet une flexion graduée à volonté, lorsqu 'après le traitement de la fracture un cal fibreux peu résistant laisse le membre affaibli et la marche mal assurée, surtout pendant les premiers pas. Il se compose de deux gaines faites de cuir fort, lacées en avant et embrassant, l'une, le tiers inférieur de la cuisse, l'autre, le tiers supérieur de la jambe. Deux tiges d'acier les relient en arrière et s'articulent entre elles au niveau du pli du jarret. En s'adaptant à la face postérieure de la gaîne correspondante, chacune de ces tiges métalliques s'élargit et prend une forme légèrement concave. Leur articulation est à charnière simple à axe transversal, permettant le mouvement d'extension jusqu'à la ligne droite et celui de flexion à tous les degrés. Le mécanisme servant à graduer l'étendue du mouvement qui doit être permis à l'articulation est des plus simples. C'est une vis de pression €[ue supporte un prolongement de l'une des tiges au-dessous et en arrière de la charnière, et dont l'extrémité vient appuyer sur la face postérieure de l'autre tige. Suivant que l'on donne plus ou moins de saillie à la vis entre les deux tiges, on diminue ou l'on augmente l'étendue de la flexion- Les avantages de ce mécanisme sont de fournir au malade la facilité, grâce à quelques tours de vis, de mettre instantanément l'appareil dans Texlension ou de lui permettre autant de degrés de flexion qu'il est désiré; de graduer à volonté chaque jour l'étendue des mouvements que doit supporter l'articulation sans laisser courir de risque au cal, avantage précieux surtout pendant les premières tentatives de marche ; de contribuer à la guérison de la roideur articulaire ou de la fausse ankylose, en forçant peu à peu le degré de la flexion chaque jour pendant quelques instants.

Cet appareil, établi pour régler les mouvements de l'articulation après le traitement de la fracture, ne possède pas de moyen propre à venir en aide à l'action des extenseurs. Mais on pourrait peut-être lui donner cette propriété en adaptant, en avant entre le bord respectif des deux gaines, une demi-genouillère de fort tissu élastique, semblable à celle employée par Mathieu. Il maintient solidement la jointure et la rotule, dont l'ascension est modérée par le rebord inférieur de la gaine fémorale. Enfin, son mode

APPAREJrs POUR LES PSKUDARTHROSES. 283

de constriicUoii offre comme avantage particulier, fort appréciable pour les personnes que les exigences de leur profession obligent à monter à cheval, de ne point gêner l'exercice de l'équitation, contrairement à ce qui a lieu avec tous les appareils à tuteurs latéraux. Mais il faut ajouter que sou usage prolongé est sujet à quelques inconvénients résultant de la constriction circulaire que les gaines exercent forcément au-dessus et au-dessous dug?noa. Or, cette constriction expose à l'engorgement de la jambe et de l'articulation tibio-fémorale, aux varices et à l'atrophie des parties molles coii primées.