I. — Appareil à extension par la moufle avec dynamomètre

Appareil de cii. s»édiiiot (1). — Employée trabord par Ambrolse Paré, puis par J. L. Petit, et repoussée par l'Académie de chirurgie, Desault et Boyer, la moufle a pris de nos jours la première place parmi les appareils à extension, depuis que Ch. Sédillot (2) en a régularisées effets par l'application du dynamomètre. La moufle comprend deux, trois ou quatre couples de poulies, suivant le degré de force que l'on veut obtenir. Celle dont se sert le professeur de Strasbourg est à triples poulies ayant 0™,035 de diamètre sur 0°',03 d'épaisseur. Elle est munie d'un crochet terminal mobile. Réduite à ces dimensions, elle constitue un instrument léger, peu volumineux, portatif, quoique assez résistant pour supporter une traction de 700 à 800 kilogr. , deux ou trois fois supérieure à celle dont on peut avoir besoin. Il importe de savoir que chaque couple de poulies double la force de l'aide qui opère la traction. Avec deux couples, la force est donc triplée; avec trois couples, elle est quadruplée; en sorte qu'un aide^ armé d'une moufle de trois couples, tient la place de quatre aides.

Le dynamomètre (fig. 183) est un ressort A, B, supportant un cadran C

sur lequel deux aiguilles indiquent les forces déployées. L'une des aiguilles, toujours mobile, montre à tous les moments de l'opération le degré actuel de la traction et permet d'en reconnaître les variations. L'autre marque seulement les maxima de l'extension. Des divisions inscrites sur le cadran indiquent le nombre de kilogrammes équivalant au degré de force déployée.

L'aiguille des variations est celle qu'on doit toujours consulter; car seule elle indique le degré exact de l'extension à chaque moment. L'aiguille des maxima, au contraire, ne marque que le chiffre le plus élevé de force déployée dans un court instant donné. Or,

Fig. 183. — Dynamomètre de Charriera pour ]a réduction des luxations à l'aide de la moufle.

(1) Ch. Sédillot, Traité de médecine opératoire^Z^ édit., 1865, t. I, p. 92.

(2) Ch. Sédillot, Gazetie médicale^ 183/i, p. 25 .

ce chiffre ne veut pas dire que le degré de force atteint soit permanent, contenu, quand bien même les efforts de traction seraient continués. Il arrive, en effet, assez souvent qu'après un certain degré obtenu, la traction baisse sensiblement et ne peut plus remonter jusqu'au chiffre supérieur, malgré que Ion ne cesse pas de tirer sur la moufle. Cela tient à ce que les nouveaux efforts de traction sont neutralisés par le relâchement et le ghssemcnt des cordes et des bandages.

L'extension par la moufle aurait un désavantage sur les tractions au moyen des lacs et des aides, si elle ne pouvait être cessée subitement au . connnandement du chirurgien, lorsque l'allongement obtenu paraît suffisant pour procéder à la coaptation. Le relâchement successif des pouhcs n'étant point susceptible de s'effectuer assez rapidement pour donner ce résultat, on y arrive h l'aide d'un expédient qui consiste à interposer, entre les anses des cordes transmettant la traction, un instrument à détente. Il en existe de plusieurs modèles.

Instrument à détente de Charrîère. — Le premier qui fut construit

par Charrière se composait d'une tige métallique se terminant en crochet à ses deux extrémités, et divisée au milieu en deux parties articulées entre elles à mortaise.

L'instrument étant placé fermé entre les liens extensifs, il suffisait de faire rouler chaque moitié sur elle-même en sens inverse, pour dégager la mortaise et effectuer la séparation.

Instrument à détente d'Hergott.

— Il est constitué par un double anneau à basculé, se déployant pour laisser . échapper le lien par un mécanisme ouvrant une mortaise.

Instrument à écliappement d'EIser (de Strasbourg) (fig. 184). — Il a été expérimenté avec succès par Sédillot. Il se compose d'un anneau articulé, dans les branches duquel est reçue l'anse de l'une des cordes. Ces branches, BB, sont maintenues réunies par un ressort CC.

Plus la traction exercée par les liens HH sur les extrémités GG de l'instrument est considérable, plus l'anneau B se trouve solidement fermé. Mais si l'on presse sur la bascule F, les tiges EE se rapprochent, l'anneau s'ouvre et laisse échapper la corde.

Fig. 184. — Instrumenta échappement de Elser pour la réduction des luxations à l'aide de la moufle.

Pince à échappement de IVélaton (fig. 185). — C'est rillStrument le plus simple et le pins généralement adopté. Un tenon B, s'engageant

Fig. 185. — Pince à échappement de Nélaton pour la réduction des luxations à l'aide de la moufle.

dans un double anneau percé dans la branche inférieure, maintient l'anse de corde A. L'autre extrémité de cette même branche donne attache au lien opposé. Il suffit de presser sur la branche supérieure qui supporte le tenon pour dégager celui-ci et ouvrir la pince.

La contre-extension se fait sur un point fixe, à l'aide de courroies rembourrées. Elle doit porter sur le tronc ou sur les membres par des surfaces larges, convenablement garnies d'ouate ou de tout autre remplissage, afin d'éviter les froissements. L'extension est appliquée sur le membre luxé et s'exécute au moyen de bracelets de cuir épais et solide, matelassés et garnis de peau de chamois. La forme et les dimensions de ces bracelets varient suivant cju'ils doivent être placés sur l'avant-bras au-dessus du poignet, sur le bras au-dessus du coude, à la partie inférieure de la jambe ou de la cuisse. Une bande de flanelle est d'abord enroulée autour du membre placé dans la position qu'il doit garder pendant toute l'opération. Ainsi, en supposant l'existence d'une luxation du bras, l'avant-bras sera fléchi à angle droit et les doloires de la bande remonteront jusqu'à l'aisselle, d'où l'on conduira un jet de bande au poignet pour empêcher tout mouvement d'extension de Tavant-bras. Le bracelet sera mis au-dessus de l'épicondyle et de l'épitrochlée, et fortement serré avec des cordes dont on enroulera les

extrémités sur des bâtons arrondis, afin d'exercer une constriction plus énergique. Il doit être échancré en avant pour s'adapter à la saillie de l'avant-bras fléchi : latéralement il supporte deux anneaux d'acier, aux- (juels se fixent des in métalliques, destinés à recevoir une anse de corde se continuant avec le reste de l'appareil.

Malgré la constriction exercée au moyen des cordes enroulées par-dessus les bracelets, ceux-ci sont exposés à glisser lorsque les tractions doivent atteindre 150 à 200 kilogrammes. C'est pourquoi Sédillot leur préfère un mode de préhension plus commode et d'une apphcation plus rapide.

Appareil de préhension de Cli. fScdillot (fig. 186). ■— îl est COmposé

d'un ruban de soie assez épais pour résister aux plus fortes tractions, et s'enroulant sur un petit treuil au moyen d'une clef A. Une des extrémités du ruban est fixée à demeuro snr une boucle L, qui sert également à assujettir l'autre extrémité sur des pointes d'acier D, à la manière du tourniquet de J. L. Petit. Deux anneaux CC, engagés dans des lanières mobiles sur le ruban, fournissent des points d'attache à l'extension. On garnit le segment du membre d'une épaisse couche d'ouate serrée par quelques tours d'une bande de flanelle, afin d'éviter le froissement des téguments ; puis on embrasse le membre avec le ruban que l'on assujettit en D, en prenant soin de placer les deux anneaux sur les côtés dans la direction de la hgne d'extension. Il suffit alors de tourner la clef A pour obtenir immédiatement le degré de constriction nécessaire.

Procédé de Jar-srîs. — Un autre moyen de préhension, proposé par Jarvis, consiste à se servir de larges bandes de coton munies de boucles et recouvertes sur une de leurs faces d'une couche de caoutchouc qui, en s'échaufTant au contact des téguments, adhère à la peau et prévient le glissement. Ce système de lacs, assez compliqué et incapable de résister à de fortes tractions, est peu employé.

Les bracelets de cuir, renforcés par des cordes^ sont, en définitive, le mode de préhension le plus simple et le plus généralement adopté. Il y aurait un moyen d'éviter les froissements de la peau que produit toujours la constriction énergique des liens ; ce serait de disposer les bracelets par-dessus un épais bandage dextriné ou plâtré, préalablement appliqué

FiG. 4 86. — Appareil de préhension de Cli. Sédillot pour la réduction des luxations à l'aide de la moufle.

sur le segment du membre qui doit être le siège des tractions ainsi que sur l'articulation voisine fléchie.

Le dynamomètre, la moufle et l'instrument à détente sont reliés entre eux et fixés aux points d'attache de l'extension et de la contre-extension par des cordes solides. L'expérience ayant appris qu'il fallait supprimer les nœuds beaucoup trop longs et difficiles à attacher et à défaire, on les remplace par des w métalliques et par des liens circulaires de 0'°,2 environ de rayon. Ces liens se prêtent aisément à des usages diff"érents : entrecroisés de diverses façons, ils peuvent être disposés en nœuds coulants, en anses, en cordes, ou convertis en lacs plus ou moins longs, suivant les besoins; de manière à être attachés facilement à un barreau, à un anneau, etc., aux crochets des poulies ou des bracelets, soit seuls, soit au moyen de ^ métalliques.

La figure 187 représente toutes les pièces de l'appareil à extension

FiG. 187. — Appareil de Cli. Sédillot pour la réduction des luxations à l'aide de la moufle. Assemblage et disposition de toutes les pièces qui le composent.

assemblées et prêtes à fonctionner. Une corde, fixée aux deux anneaux du bracelet par des m métalliques, se continue avec un ou plusieurs liens circulaires. Vient ensuite l'instrument à détente, séparé de la moufle par une anse de corde. Après la moufle, une nouvelle anse de corde, puis le dynamomètre, et enfin, un dernier lien circulaire attaché au point fixe de la contre-extension. Le chirurgien, debout à la droite du malade, soutient le membre luxé et se tient prêt à pratiquer la coaptation. Un aide est chargé de la manœuvre de l'instrument à détente; un autre, de la moufle; un troisième maintient le cadran du dynamomètre et signale le degré d'extension.

At>MïlElLS iPOtJR LES LUXATIONS» SOS

Rien n'empêche, d'ailleurs, d'intervertir la position du dynamomètre, en le plaçant près du membre luxé ; de cette manière^ le chirurgien peut surveiller lui-même la marche des aiguilles. L'aide qui tire la corde des poulies enroule celle-ci au fur et à mesure sur un bâton cylindrique de O'^SS de longueur et de 0°',02 de diamètre ; il appuie ce dernier contre la poulie dans les intervalles de repos, afin d'éviter toute fatigue et tout effort. Un bâton sera placé entre les cordes de la moufle, pour empêcher leur torsion. La rapidité et le degré de l'extension doivent varier suivant les circonstances et les sujets. L'expérience a appris que, chez un sujet de résistance moyenne, la traction peut être portée d'emblée, sans inconvénient, à 100 kilogrammes, et accrue dans la minute suivante jusqu'à 150. Mais ordinairement, on procède avec plus de lenteur à partir de 100 kilogrammes, et l'on augmente seulement par fractions de 5 à 10 kilogrammes toutes les deux ou trois minutes. Pendant ce temps, on s'assure que les bandages extensifs et contre-extensifs ne blessent pas les téguments ou ne glissent pas trop. Quand l'extension est arrivée au point de déplacer l'os luxé et de le rapprocher de sa cavité, le chirurgien fait cesser la traction et opère la coaptation. Une bonne précaution à prendre au moment de la détente est de soutenir les différentes pièces de l'appareil, qui sans cela seraient lancées de part et d'autre avec une violence proportionnelle à la force déployée. Le degré que doit atteindre la force d'extension dépend des circonstances et ne peut être déterminé à l'avance. Il est prudent de ne pas dépasser 250 kilogrammes, maximum fixé par Malgaigne pour un adulte vigoureux. Généralement, des tractions de 150àl75 kilogrammes suffisent pour amener le résultat désiré.

§ II. — Machines à extension et à contre-extension.

Réducteur mécanique de M. Mayor (1), — Il se COmpose de deux pièces distinctes. L'une est un levier ordinaire, de bois, long de 0™,70 à 0™,80, présentant à l'une de ses extrémités une entaille qui sert à assurer le point d'appui que ce bâton doit prendre sur les échelons de la seconde pièce. Celle-ci est une sorte de petite échelle d'un pied de longueur, de deux pouces de largeur, munie de quatre ou cinq échelons placés à trois ou quatre pouces de distance. Les montants de cette petite échelle se rejoignent en haut pour former une tige solide de dix-huit pouces de long ; en sorte que la longueur totale de Tappareil est de deux pieds et demi. La tige se termine en haut, soit par un pommeau arrondi destiné à s'appliquer

(1) M. Mayor, Chirurgie simplifiée, iSM, t. Il, p. liSli, fig. 2â.

GAUJOT. ■ 20

dans l'aisselle, soit par un croissant de béquille pour appuyer sur la région latérale du bassin. La petite échelle se place le long du bras ou de la cuisse, soit en dedans, soit en dehors, suivant l'espèce de luxation ; de telle sorte que le pommeau ou le béquillon, bien matelassé, appuie dans l'aisselle ou sur le bassin, tandis que l'autre extrémité dépasse la partie inférieure du membre luxé. Le lacs extenseur, serré au-dessus du coude ou du genou, doit former une anse très-courte, dans laquelle on engage le bout du levier, tout près de l'entaille. En appliquant alors le bout du levier sous un échelon et en abaissant l'autre extrémité, on exerce sur le lacs extènsif une traction que l'on peut accroître en faisant descendre le levier d'un échelon à l'autre. Le même effort, qui attire le membre, fait remonter la petite échelle et repousse avec elle les parties sur lesquelles elle s'appuie. Il faut remarquer que l'attache du lacs extenseur étant très-rapprochée de l'entaille, la force de la traction sera d'autant plus énergique que l'on donnera au bras de levier de la puissance une plus grande longueur. Mayor a réduit par son procédé une luxation de l'épaule datant de trois mois.

Appareil de Brigaiei (d'Épinal) (1). — Il a beaucoup de ressemblance avec le glossocome décrit par Platner (2). Il se compose d'une tige ou levier de bois équarri, de 1 mètre de longueur sur O'^^OS à O"^,0it de largeur et d'épaisseur, renflé toutefois à sa partie moyenne et à son extrémité supérieure, où il a 0''',06 d'épaisseur. Le renflement du bout supérieur est traversé d'une mortaise, dans laquelle joue une poulie de renvoi. (Cette poulie paraît inutile à Malgaigne.) Le renflement médian supporte un treuil transversal qu'on met en mouvement à l'aide d'une manivelle, et sur lequel viendra s'enrouler le cordon tracteur. €e treuil est muni d'une cheville d'arrêt, à laquelle s'attache le cordon tracteur, et d'une roue dentée circulaire sur laquelle s'ajuste une clavette, lorsqu'on veut arrêter et prolonger la traction portée à un degré convenable. Enfin, l'autre bout du levier est armé au centre d'une saiUie ou pointe de fer, destinée à prendre un point d'appui sur le plastron. Celui-ci consiste en une plaque de cuir solide^ de la forme d'un carré allongé, bien rembourrée i et assez large pour répartir la pression sur un espace suffisant. Il porte | dans son centre une petite pièce d'acier, de 2 ou 3 millimètres d'épaisseur, j percée d'un trou pour laisser passer la pointe de fer du levier. Cette pointe, ! après avoir traversé le trCu, est reçue dans une cavité creusée dans l'é- ; paisseur du plastron, véritable cavité articulaire, dans laquelle le levier i peut décrire des mouvements orbiculaires. A l'extérieur, le plastron offre j quatre anneaux, dans lesquels passent deux courroies solides destinées à le

(1) Briguel, Journal de chirurgie, 184/i, t, II, p. 265.

(2) Platner, Instit. chirurg. ration., 17d5,

fixer sur la région voulue, connue la poitrine, par exemple. Le bracelet qui sert à embrasser le membre luxé est de cuir mou un peu épais, muni de quatre courroies et de quatre boucles pour le serrer. Vers son milieu, il est parcouru de haut en bas par une autre courroie très-forte, solidement fixée et supportant un anneau auquel vient s'attacher le cordon tracteur. Ce dernier, composé de dix-huit ficelles, a une longueur d'im mètre et présente un œil à chaque extrémité; l'un pour attacher le cordon à l'anneau du bracelet au moyen d'un nœud coulant, l'autre pour le fixer à la cheville d'arrêt du treuil.

Le plastron^ le bracelet et le cordon étant d'abord disposés, l'opérateur pose l'extrémité en fer de l'appareil muni de son cordon tracteur dans le trou du plastron, en ayant soin d'amener le levier dans la direction selon laquelle la traction doit être exercée. Tandis que d'une main il soutient le bras luxé, de l'autre il tourne le treuil doucement. Lorsqu'il juge que l'extension est suffisante, il abaisse la petite clavette sur la roue dentée du treuil. Avec la main disponible, il opère la coaptation en pressant sur la saillie de l'os luxé : après quoi, il soulève la petite clavette et lâche peu à peu le tracteur, de façon à permettre à l'extrémité articulaire déplacée de rentrer sans secousse dans sa cavité. Le mécanisme de cet appareil est des plus simples. L'enroulement de la corde autour du treuil, en augmentant la tension, entraîne l'extrémité hbre du membre d'un côté, en même temps que le levier appuie de plus en plus fortement sur le plastron ; de sorte que le même agent mécanique qui tire l'os luxé presse, par la position de son point d'appui et en sens contraire des tractions, sur l'os opposé qu'il tend à écarter. Cet appareil offre l'avantage de combiner le mouvement orbiculaire avec la traction, dont on peut augmenter à volonté la force, et que l'on peut maintenir en permanence ou supprimer instantanément. Il serait facile d'y adapter un dynamomètre qui préviendrait les inconvénients d'une traction exagérée et permettrait de régler le degré de force à employer, si l'on devait garder l'appareil appliqué pendant plusieurs heures ou plusieurs jours. L'expérience clinique n'a point encore confirmé les avantages que l'auteur attribue à son procédé.

Ajusteur de Jarvîs (1) (de Portland, Gomiecticut). — Apphcable à la réduction de toutes les luxations et des fractures, il offre, comme principal avantage, celui de laisser au chirurgien la liberté d'agir avec facilité sur le membre luxé, qui conserve sa mobilité pendant tout le temps de l'opération. Alors que l'appareil appliqué reste en place et que le membre est porté au maximum d'extension, maintenue sans qu'aucun mouvement du chirur-

(1) Stout, Archives de médecine, 'l8/i6, !i^ série, t. XL

Ai:»PARElLS.

gieii ou du malade soit susceptible de la déranger, l'opérateur peut toujours exécuter la rotation du membre et lui imprimer des mouvements dans toutes les directions.

Cet appareil (fig. 188) a pour effet d'établir entre deux parties quelconques une ligne d'extension, dont la force est illimitée, mais calculée et soumise à la volonté de l'opérateur. Il permet de combiner, avec l'extension simple, l'action d'un levier du premier ou du second genre suivant le

rifi'^

Fig. 188. — Ajusteur de Jarvis pour la réduction des luxations.

procédé opératoire choisi par le chirurgien, et d'ajouter une ligne d'extei sion à angle droit à la précédente sans interrompre la continuité de la tra( tion. Son mécanisme repose sur l'action du pignon et de l'engrenage. Une boîte de cuivre F, longue de 0"^,332 sur 0'",038 de largeur et 0"',013 d'épaisseur^ renferme un pignon qui mobihse une baguette d'acier à dentelures correspondantes au pignon et de la même longueur que la boîte. Cette baguette A constitue la tige d'extension. Une roue à crémaillère B, située en dehors de l'instrument, et faisant corps avec le pignon en dedans, reçoit un cliquet d'arrêt C, qui maintient au point déterminé la tige d'extension. Sur l'axe de ces deux roocà, s'adapte un levier (fig. 189) d'une longueur calculée pour donner à l'instrument la force de douze hommes.

Fig. 18'J. — Ajusteur de Jarvis. — Levier servant à tourner les roues du pignon.

Une moitié en longueur de la boîte de cuivre est occupée par la tige d'extension. L'autre moitié contient la tige de contre-extension D, pourvue d'un mécanisme cpii permet son allongement et son raccourcissement à volonté, selon l'accident à traiter. L'extrémité de la tige d'extension A est phée à angle droit, afin de placer la ligne de traction dans l'axe du membre pendant que l'instrument est fixé parallèlement à son côté. La tige de la contre -extension est percée dans toute sa longueur de petits trous dans lesquels entre une vis E, fixée dans la boîte de cuivre; de manière à pouvoir allonger ou raccourcir cette tige à volonté. A son extrémité libre

APPAREIJ.S rOUK LES LUXATIONS.

s'adaptent les divers appareils nécessaires à la préhension des parties sur lesquelles on doit établir le point d'appui de la contre-extension. Ces pièces accessoires ont une disposition appropriée suivant les régions où elles sont destinées à agir.

1° La pièce de contre-extension pour la cuisse (fig. 190) est une longue fourchette d'acier A, couverte d'une toile douce; entre ses branches est

Fig. 190. — Ajusleur de Jarvis. — Pièce de conlre-exlension pour la cuisse.

suspendu un coussinet en anse H, muni de fortes bandes servant à l'attacher à des boutons posés sur le côté de la fourchette. Le coussinet doit être assez tendu et suffisamment éloigné de l'arc métallique pour supporter seul la pression et empêcher le centre de la fourchette d'appuyer directement sur les parties du corps qui subissent la contre -extension. K est le trou pratiqué dans la fourchette pour recevoir le bout delà tige de contreextension.

Fig, 491. — Ajusteur de Jarvis. — Levier latéral pour la réJuction des luxations du fémur.

La figure 191 représente un levier latéral destiné à imprimer à la

cuisse, pendant la durée de l'extension, un mouvement d'éeartement dans le sens de l'abduction, dans le but de réjeter en dehors la tête du fémur luxée en avant. Ce levier s'ajuste à la boîte de cuivre F par le moyen de l'agrafe a, dans laquelle on glisse un petit coin de bois pour la fixer. Il se termine par une placjue d'acier b, couverte de futaine et offrant une concavité conforme à la convexité de la cuisse sur laquelle elle doit appuyer. Une jointure c permet la descente de la plaque sans déviation de la ligne d'extension. Le levier s'articule en d; e, est le manche.

T La pièce de contre-extension pour le bras (fig. 192) consiste en une

FIG. 192. — Ajusteur de Jar\is, — Pièce de contre-extension pour l'épaule.

fourchette d'acier, supportant aux extrémités de ses branches un fort coussinet tendu à la manière de celui qui s'applique à la cuisse. Les bouts de la fourchette sont légèrement échancrés, afin que le coussinet H ne puisse pas glisser. K indique le trou cpi reçoit la tige de contre-exten-sion.

3" La pièce de contre- extension pour le coude (fig. 193) est formé d'une

tige d'acier courbée de manière h faire le tour du bras en arrière et en dehors, dans le but de reporter le point de contre-extension à la partie postérieure du coude, l'instrument ajusteur devant être placé sur la face antéro-interne de l'avant-bras. K indique le bout percé pour recevoir l'extrémité delà tige de contre-extension de l'ajusteur. Lorsque l'appareil est adapté au membre, la portion K de la pièce contre-extensive répond à la partie antéro-supérieure de l'avant-bras, le corps de la tige c fait le tour de la face postéro-inférieure du bras, et son

Fig. 193. — Ajusteur de Jarvis. — Pièce de contre-extension pour le coude.

extrémité boutonnée a se trouve placée en arrière et eu dehors du coude. Sur la branche c de la tige on attache les lanières terminales d'une forte bande embrassant la partie inférieure du bras et pourvue d'une petite coulisse qui sert à recevoir et à maintenir la tige.

k" La fourckette articulée ij\g. \^k) est un instrument composé de deux branches a a mobiles dans leur socle L, où elles sont maintenues par deux

FlG. 194. — Ajusteur de Jarvis. — ■ Pièce de contre-extension constituée par une fourchette articulée.

vis. Selon le cas, on se sert de cette fourchette avecles deux branches qu'elle comporte, ou après en avoir démonté une. L'ouverture des deux branches est assez large pour admettre les membres d'un homme robuste. Leur mobilité donne la faculté de les adapter à toutes les dimensions.

Il est nécessaire d'avoir, en outre, deux petits coussinets composés d'une plaque de fer courbée et rembourrée de telle sorte qu'ils présentent une épaisseur plus considérable au niveau de la partie recourbée qu'à l'autre extrémité. Ces coussins ont ainsi la forme d'un coin, dont un côté est constitué par l'armature métallique, tandis que l'autre est garni d'une peau matelassée. Leur application est destinée à permettre de saisir trèssolidement l'extrémité inférieure de la cuisse, en évitant de comprimer trop fortement les vaisseaux et les nerfs, et en donnant au point d'appui choisi pour la contre-extension moins de chance de glisser.

Quatre lacs principaux sont nécessaires pour se servir de cet appareil ; un pour la préhension extensive; un second pour faire la contre-extension ; un lacs spécial pour la réduction des luxations de la cuisse, et un autre pour appuyer sur l'acromion dans les luxations de l'épaule. Les courroies extensives et contre-extensives, sont composées de telle sorte qu'elles peuvent s'adapter à tous les membres. Elles consistent en une forte bande longue d'un demi-mètre, large de 0''\08, de tissu de coton, plus souple que le cuir, assez solide cependant pour résister à de fortes tractions. Sur cette bande, sont cousues trois lanières auxquelles correspondent trois boucles. Une petite anse est ajoutée à l'une des bandes pour admettre la tige courbe employée dans les luxations du coude.

Bien que le fonctionnement de cette machine reste le même, quel que soil

le membre à réduire, néanmoins il nécessite, pour l'adaptation aux différentes régions, un changement dans les pièces accessoires et un ajustement spécial, qui ont besoin d'être indiqués avec quelques développements, t'est pourquoi nous croyons devoir mentionner, comme exemple du mode d'application, les manœuvres nécessaires à la réduction des luxations les plus importantes, celles du coude, de l'épaule et de la cuisse.

a. Luxation du coude. On boucle autour de l'extrémité inférieure du bras, le plus près possible de l'articulation, le lacs contre-extensif pourvu d'une coulisse, en le plaçant de manière que les anses soient dirigées en haut vers l'aisselle et que la petite coulisse se trouve à la partie inférieure du pU du coude. Le lacs extensif est bouclé autour du poignet; une anse correspondant à la face dorsale, l'autre à la face palmaire, et toutes deux tournées vers les doigts. La tige courbe est introduite dans la petite coulisse, et les liens, passés dans les anses du lacs contre-extenseur, sont assujettis à la portion transverse de la tige courbe. On passe des liens dans les anses de l'embrasse entourant le poignet et on les attache au pied de la tige d'extension de l'ajusteur qui est placé le long de la face antérieure ou du bord cubital de l'avant-bras. Dans le but de maintenir l'appareil en position, on lie un mouchoir autour du membre et de l'instrument. Il ne reste plus qu'à faire marcher le cric.

h. Luxation de V épaule. — Le lacs extensif, dont les anses sont disposées en dedans et en dehors du membre et dirigées vers la main, embrasse l'extrémité inférieure du bras, tout près du coude. La fourchette (fig. 192) ayant son coussinet bien tendu entre les branches, est ajustée à l'épaule, contre le thorax au-dessous de l'aisselle, de façon que l'une des extrémités soit dirigée en arrière et l'autre en avant sur le grand pectoral. On place l'ajusteur le long de la face interne et postérieure du membre et on le réunit à la fourchette; puis, on lie les lacs du bracelet extensif au pied de la tige d'extension. Le coussinet de la fourchette doit bien remonter dans l'aisselle et y être asujetti au moyen d'un lacs partant des deux extrémités de la fourchette et bouclé autour de l'épaule. Pour fixer l'acromion et l'empêcher de remonter, on apphque sur la pointe de l'apophyse, le plus en dehors possible et extérieurement au lacs précédent, la partie concave d'un lacs spécial, dont on fait passer chaque bout en avant et en arrière entre la fourchette et son coussinet, en dirigeant la courroie autour du corps sous l'aisselle saine, pour venir la boucler avec l'autre extrémité au devant de la poitrine.

c. Luxation de la cuisse. — On réunit à l'ajusteur la fourchette destinée à la cuisse avec son coussinet et le levier latéral, ainsi que le représente la figure 195. La jambe étant tenue fléchie à angle droit, on boucle autour

de la partie inférieure de la cuisse l'embrasse exteusive, dont les anses sont placées en dedans et en dehors du genou et dirigées en bas. Le long de la face interne de la cuisse, on applique l'appareil disposé ainsi qu'il est représenté; de manière que le coussinet de la fourchette appuie sur le

FiG. 195.

Ajusteur de Jarvis. — Appareil monté pour la réduction des luxations du fémur.

périnée, tandis qu'une des branches s'élève en haut el en dehors sur la partie antérieure du bassin, et que l'autre passe en arrière dans la même direction. Pour maintenir et fixer l'appareil dans cette situation, on réunit les deux extrémités de la fourchette par une courroie bien matelassée, qui presse en même temps sur l'os iliaque en dehors. Plus cette courroie sera serrée, plus les extrémités de la fourchette s'écarteront de lahgne médiane du corps, et plus, par conséquent, on rejettera en dehors la ligne d'extension. Les lacs extensifs sont attachés au pied de la tige à extension, qui se trouve placé transversalement en avant du genou. On entoure le membre et l'appareil d'un mouchoir pour les maintenir en contact, et l'on commencé à opérer les tractions avec beaucoup de douceur et déménagement. Quand le chirurgien juge que la tête du fémur est arrivée au niveau de la cavité cotyloïde, il fait agir le levier latéral pour écarter la tête fémorale du bassin, pendant qu'un aide imprime à la cuisse des mouvements d'abduction, d'adduction ou de rotation, en rapport avec les indications fournies par la variété de luxation. Si, à ce point de l'opération, le chirurgien dirige le membre en dedans vers celui du côté sain, l'instrument trouve un point d'appui sur l'ischion et agit comme un levier du premier genre. Au contraire le membre est-il entraîné dans l'abduction? Le point d'appui est transporté sur l'os iliaque, au-dessus de la résistance, et l'action de l'instrument devient celle d'un levier du second genre. Ces deux mouvements peuvent avoir leur utihté dans le cours des manœuvres propres à amener la réduction, en contribuant au dégagement de la tête fémorale.

Les détails qui précèdent étaient nécessaires pour faire ressortir l'importance des services que l'appareil de Jarvis est susceptible de rendre dans

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la réduction des luxations anciennes, lorsqu'il faut déployer une force considérable^ ou recourir à une extension douce et constante, graduellement et pour ainsi dire insensiblement croissante, longtemps soutenue ou répétée à plusieurs reprises. Il a été expérimenté avec avantage par Denonvilliers^ Nélaton, etc. Il est vrai, que dans une tentative mentionnée par Malgaigne, la crémaillère fléchit avant d'avoir amené un degré d'extension suffisant. Mais dans le cas de Nélaton (1), une luxation du coude, datant d'un mois chez une jeune femme, fut réduite avec la plus grande facilité.

Toutefois, Nélaton et les chirurgiens qui firent usage du réducteur de Jarvis signalèrent la nécessité d'ajouter un dynamomètre à cet appareil puissant, afin de pouvoir mieux se rendre compte du degré de force déployée par le cric. L'indication de cette utile addition nous a valu plusieurs modifications ingénieuses, apportées tout récemment à l'appareil du chirurgien américain par Charrière et Mathieu.

Appareil de Jarvis modifié par A. Nélaton (fig. 196). — La modification consiste uniquement dans l'addition du dynamomètre de Duchenne (de Boulogne), dont les extrémités du ressort sont reliées par l'intermé-

FiG. 496. — Appsreil fie Jarvis, avec addition du dynamomètre de Duchenne (de Boulogne)

par A. Nélaton.

diaire de deux c/^ métalliques, à des boutons rivés sur les tiges d'extension et de contre-extension. Par cette disposition, l'aiguille du dynamomètre placé au centre contre la boîte à engrenage s'élève en raison de l'écartement des tiges, et par conséquent, indique avec exactitude le degré de la traction.

Appareil de Charrière (fig. 197). — Celui-ci s'éloigne beaucoup plus

(1) Courrier médical^ k avril 1865.

que le précédent du mécanisme fondamental de l'ajusteur imaginé par le chirurgien américain. Sa construction a pour but de rendre possible l'usage du dynamomètre ordinaire et sa situation, comme dans le procédé de l'extension à l'aide de la moufle, tout près du point d'attache des liens extensifs. L'habile fabricant a, en outre, avantageusement modifié les moyens destinés à prendre le point d'appui de la contre-extension. Enfin, chose plus importante que tout le reste, il a mobilisé le point de jonction du réducteur avec les pièces de la contre-extension, de manière à permettre d'imprimer au membre luxé toute espèce de mouvements, flexion, extension, rotation, circumduction, sans déranger en rien les tractions exercées par le levier.

Fk;. -197. — Appareil de Charrière pour la réduction des luxations.

La figure 197 représente ce nouvel appareil appliqué pour la réduction d'une luxation du coude en arrière. Pour l'épaule, il suffirait de démonter la fourche de contre-extension au niveau de son ajustage en G, et de la faire remonter sous l'aisselle dans la position indiquée en B. Il va sans dire que dans ce cas, le bracelet de traction D viendrait s'adapter au brassard M. ine fourche plus large, s'ajustant au point E, remplacerait celle qui est représentée ici, si l'appareil devait servir pour le genou ou la hanche.

L'appareil est constitué par un long levier d'acier, avec brisure F, qui permet de le démonter en deux parties. Dans la partie inférieure, est contenue la crémaillère qui supporte une tige I, glissant dans une couhsse et servant de point d'attache au dynamomètre H et aux lacs extensifs.

K, cliquet (l'échappement; J, clef de l'engrenage; D, bracelet, ou moyen de préhension de l'extension, sur lequel se fixent deux petites chaînes reliées à une barre à crochet G, supportant le dynamomètre. L'extrémité supérieure du levier présente en E une douille à vis de pression, pour l'assemblage de la fourche de contre-extension. Les deux extrémités de celle-ci s'articulent de chaque côté en G avec les montants du brassard A, fait de tôle d'acier bien garnie. G'est cette articulation des branches de la fourche avec le brassard qui donne la facilité d'imprimer au membre toutes les directions nécessaires. Derrière l'olécrâne, se trouve une pelote ayant une conformation en rapport avec la région, et munie d'une vis de pression à manivelle pour agir directement d'arrière en avant sur l'os luxé. Michon s'est servi avec succès de cet appareil pour réduire une luxation ancienne de l'épaule.

Appareil de Mathieu (fig. 198 et 199). — G'est celui de Jarvis avec plusieurs modifications importantes, consistant, d'une part, dans la simplification des pièces accessoires et des moyens de préhension, et d'autre part, dans l'addition d'un dynamomètre faisant partie de la manivelle et destiné à remplacer le dynamomètre ordinaire très-difficile à adapter à l'instrument de Jarvis, La partie fondamentale, c'est-à-dire la boîte à engrenage, est semblable à celle de l'appareil américain, sauf que le barillet ou pignon n'occupe pas la même place et que l'encliquetage E, servant à la détente de l'extension, est situé sur le bord de la boîte, où il appuie directement sur la crémaillère sans l'intermédiaire d'un rochet. En adaptant à l'appareil de Jarvis son système de préhension imaginé pour la pince à réduction des phalanges, Mathieu a apporté d'autres changements dans la disposition de l'instrument. Il a supprimé la tige de contre-extension devenue inutile, et il se sert de la tige à extension de Jarvis BB' pour faire la contre-extension. Quant à l'extension, il l'exécute par un système de préhension placé sur la boîte elle-même (fig. 198). Ge mode de préhension consiste en une forte courroie de cuir A, large de 0",15, dont l'un des chefs est fixé au bord d'un plateau métallique H, situé sur le côté supérieur de la boîte, tandis que l'autre chef s'engage dans une fente pratiquée parallèlement dans le bord opposé du plateau. Ge plateau allongé, qui peut être remonté par une vis K semblable à celle des tourniquets, entraîne les chefs de la courroie et rétrécit de la sorte la largeur de l'anse formée par celle-ci. Le chef libre est fixé au plateau mobile au moyen d'une pièce ajustée et de deux petites vis LL. Ge mode de préhension , applicable aux deux membres et à toutes les hauteurs, rend la manœuvre facile et prompte. Le membre étant engagé dans l'anse de la courroie, entre elle et le plateau disposé sous le bord inférieur de la boîte, on procède à l'ajustement de la

x\PPAREILS l'OUU LES LUXATIONS.

courroie. On fixe son bord libre au moyen des petiles vis et de la pièce mobile du plateau supérieur. Gela fait, il suffit de tourner la grande vis à patte K pour éloigner le second plateau du premier et tendre ainsi l'anse

FiG. d9S. — Appareil de Mathieu pour la réduction des luxations.

de la courroie qui étreint le membre sur une large surface en l'appliquant contre l'appareil. Les pièces servant à la contre-extension ont été réduites à deux : une grande fourche pour la hanche et une plus petite G, qui se place dans l'aisselle lorsqu'elle est employée pour l'épaule, ou à la face antéro-inférieure du bras quand elle est appliquée pour le coude. Ces deux fourches sont pourvues de courroies.

FiG. 199. — Appareil de Mathieu appliqué pour la réduction d'une luxation de l'épaule.

Le dynamomètre (fig. 19^) ajouté par Mathieu à la manivelle qui fait tourner le pignon est d'un mécanisme fort ingénieux, quoique compliqué Cette manivelle-dynamomètre se compose d'un disque d'acier, d'un décimètre ie diamètre F, muni à sa face externe d'un fort ressort à boudin G,

disposé de manière à faire opposition à l'effort déployé par la manivelle D, pour tom-ner le barillet et produire l'extension. La partie de la circonférence du disque qui correspond au ressort présente des crans très-rapprochés, sur lesquels vient arc-bouter un encliquetage servant de point d'arrêt à l'effort produit^ de façon à rendre à volonté l'extension permanente. Une détente, située contre la tige de la manivelle, soulève l'encliquetage et laisse échapper le ressort lorsqu'on presse sur elle. A la face interne du disque sont tracées des divisions en rapport avec les crans de la circonférence. Ces divisions indiquent le nombre de kilogrammes équivalent h la tension du ressort, et par conséquent, au degré de force déployée pour l'extension. La résistance du ressort est calculée de manière que chaque cran parcouru représente une traction de 2 kilogrammes. Ce dynamomètre marque jusqu'à 180 kilogrammes.

En résumé, ce mécanisme, en produisant du même coup l'extension et la contre-extension, donne en même temps la connaissance du degré de force déployée. Sous ce rapport, il offre un perfectionnement sur l'instrument de Jarvis. L'appareil de Mathieu a encore sur ce dernier l'avantage de simplifier les procédés d'extension et de contre -extension. Mais il est lourd et compliqué. Le moyen de préhension adopté par l'auteur n'est point non plus à l'abri de tout reproche. La courroie ne peut saisir solidement le membre, qu'à la condition d'être fortement serrée. Elle exerce alors une constriction circulaire étendue, qui arrête la circulation. Il en résulte dans les parties inférieures une turgescence considérable, de nature à inspirer des inquiétudes sérieuses, si les tractions devaient être quelque peu énergiques et surtout prolongées.

Appareil de Foucault (1) (de Nanterre). — Destiné, comme celui de Jarvis, à exécuter l'extension graduée pour la réduction des luxations et des fractures, il est construit d'après le même mécanisme, celui du cric agissant par le moyen du pignon et de l'engrenage. Il est d'acier poli, composé de deux lames glissant l'une sur l'autre, et dont l'une présente des dents de crémaillère qui sont prises par une hélice à pivot mue par une clef ou manivelle. Aux extrémités de ces lames, sont rivés de forts boutons disposés de telle sorte que, lorsqu'on fait jouer la manivelle, ils s'éloignent ou se rapprochent dans une course €]ui varie de 0",12 à 0"\15, et même de 0"\.'jO, par l'ajustage de deux lames supplémentaires. A ces boutons, ^'articulent solidement l'extrémité de deux armatures ou branches de forceps matelassées, qui s'ouvrent ou se ferment au moyen de vis ou chevilles de violon. Ces armatures, mobiles sur une clef à trèfle, peuvent prendre et garder la direction suivant laquelle on veut opérer.

(1) Foucault, Moniteur des hôpitaux', /t Juin 1855, p. 535.

Ces pièces de traction conviennent pour la réduction des fractures du membre inférieur jusqu'à la cuisse et du membre supérieur jusqu'à la partie inférieure du bras, ainsi que pour la réduction des luxations du pied et du genou, du poignet et du coude. Mais elles seraient inapplicables à la cuisse ou au bras fracturé ou luxé. On remplace alors une des armatures ou forceps par une lame oblique, s'articulant de la même manière, et terminée inférieurement par une espèce de crosse portant un éperon à sa partie moyenne où s'accroche un lacs extensif. Enfin, l'appareil se complète par une petite pièce en forme de coin aplati, qui sert à donner à l'instrument l'obliquité nécessaire pour approprier sa direction à celle des membres dont l'axe est oblique suivant la longueur.

Appareil «3e Ferti. Maa-tan (1). — Ce chirurgien s'cst servi, dans un cas de luxation ancienne du bras, d'un appareil à vis disposé de la manière suivante : Un point d'appui fut pris, d'une part, sur la poitrine au moyen d'un plastron qui embrassait la racine du membre, et d'autre part, sur l'avant-bras demi-fléchi, sur lequel s'applicfuait une plaque également rembourrée. Une tige métallique, rejoignant ces deux points et pouvant s'allonger au moyen d'une vis, permit d'exercer à la fois l'extension et la contre-extension. Au moment où les tractions furent jugées suffisantes, un mouvement de clavette fit tout à coup cesser l'action de l'appareil et laissa la coaptation s'effectuer.

AmM €îe Dativergsie (2). — C'est , l'ambi des anciens, légèrement modifié dans le but d'obtenir une extension graduelle et prolongée sur le bras luxé, avec la possibilité de donner au membre ainsi étendu la direction des divers mouvements exécutés par l'articulation scapulo-humérale. Il est spécialement destiné aux luxations anciennes de l'épaule, difficilement réductibles par les tractions violentes pratiquées en une seule séance, et pour lesquelles il est préférable de tenter la réduction par l'extension lente et soutenue, répétée à plusieurs reprises jusqu'à ce qu'elle amène un allongement suffisant. Une brisure à charnière et à clavette, pratiquée au milieu du poteau qui sert de support à l'appareil, permet d'incliner celui-ci à droite et à gauche et de l'appliquer sur le malade tenu au lit. Afin de pouvoir imprimer au membre des mouvements de latéralité en avant et en arrière, la partie supérieure de l'appareil est rendue mobile par un pivot tournant établi dans l'axe du poteau près de la base. On sait que Duverney^ pour arriver au même résultat, avait remplacé l'articulation à charnière d^ l'ambi d'Hippocrate par une douille. Quant aux mouvements en dehors et

(1) Ferd. Martin, Bulletin de la Société de chirw^gie, 1850, t. I, p. 732.

(2) Dauvergne, Bulletin de thérapeutique^ 1861, t. LXI, p, 207 et 25/i.

ÀPPAtlËtLB.

en haut, ils s'exécutent, dans l'appareil de Dauvergne, par l'articulation de l'extrémité supérieure de l'attelle avec le support. Un arc de cercle de fer, pourvu d'une vis de pression, sert à graduer et à fixer les mouvements d'élévation et d'abaissement. Deux courroies à boucles posées sur l'épaule et venant s'attacher au poteau contribuent à assurer la contre-extension et la fixité de l'omoplate. Une pièce de bois, arrondie et terminée en pommeau pour se loger dans l'aisselle et s'appliquer contre la paroi thoracique, est surajoutée au poteau, afin de donner un large point d'appui à la contre-extension. Pour opérer l'extension, l'attelle de l'ambi a été divisée en deux parties, qui glissent à coulisse l'une sur l'autre et peuvent être écartées au moyen d'une vis de rappel. Le membre, fixé par des courroies sur la face externe de l'attelle, se trouve ainsi attiré en dehors par l'écartement des deux pièces à coulisse, tandis que l'épaule est retenue en haut par la partie supérieure du poteau et les courroies scapulaires.

Appareil de Robert et CoUin (1) (flg. 200 et 201). — Construit spé-

FlG. 200, — Appareil de Robert et CoUin pour la réduction de la luxation du coude.

cialement pour la réduction dis luxations du coude en arrière, il a été essayé avec succès par Dolbeau et Maisonneuve. Une plaque de métal A (flg. 200), bien rembourrée, conformée de façon à saisir et à loger l'olécrâne, constitue le moyen de préhension de l'extension. La contre-extension est faite par la plaque B qui appuie sur la face antéro-inférieure du bras. Ces plaques sont supportées par deux forts montants réunis à angle droit

(1) Robert, Bulletin de r Académie de médecine 1865, t. XXXI, p. 170.

avec les leviers qui constituent la portion active de l'appareil. Leur assemblage avec les tiges, opéré par une coulisse munie d'une vis de pression, leur laisse une certaine mobilité, qui permet de les avancer ou de les incliner plus ou moins, suivant qu'il est nécessaire pour leur ajustement exact

FiG. 201.

Appareil de Robert et Collin pour la réduction de la luxation du coude. Appareil appliqué.

à la région luxée. Le levier est constitué par deux branches disposées parallèlement et mobiles Tune sur l'autre, au moyen de la tige à crémaillère C qui donne la faculté d'élever plus ou moins la branche supérieure et avec elle la plaque de centre-pression, et de la vis de rappel D qui est l'agent de l'extension. Un dynamomètre, formé par le ressort E et le cadran F, indique le degré de traction exercée par la tige inférieure terminée par la pelote A. / La figure 201 représente l'appareil appliqué.

§ III. — Appareils mécaniques contentifs.

Après la réduction d'une luxation ancienne, le déplacement montre quelquefois une grande tendance à se reproduire. De là, la nécessité de recourir à des bandages contentifs spéciaux, destinés à retenir l'os luxé, ou à maintenir le membre dans une position sans l'immobiliser complètement. La construction des appareils de cette sorte, variable suivant les régions et les circonstances, ne saurait se prêter à une description générale.

Lorsqu'il s'agit seulement d'assujettir le membre dans la situation la plus

GAUJOT. 21

favorable au maintien des rapports normaux des surfaces articulaires remises en contact, de simples gaines de cuir rembourrées, avec ou sans tuteurs, peuvent suffire. Mais quand les extrémités osseuses ont une tendance à glisser sur des surfaces articulaires déformées, il faut alors les soutenir pendant longtemps et exercer une pression directe sur l'os luxé, au moyen d'appareils mécaniques renforcés par des ressorts appropriés.

Jusqu'à présent, cette branche de la mécanique chirurgicale est restée assez pauvre, et les ressources qu'elle peut fournir ont été rarement et assez médiocrement utilisées. C'est ainsi que pour le coude nous ne trouvons à signaler qu'une machine spéciale employée par Thierry (1), dans le but de maintenir réduite une luxation datant de huit mois. Les appareils suivants se rapportent à la contention des luxations de l'épaule, du premier métacarpien et de la rotule. Quant à ceux que l'on a opposés aux déplacements de la clavicule, ils seront indiqués plus loin dans un paragraphe à part.