III. --" Luxation de la rotule

Itard et d'autres se sont servis, pour empêcher la tendance incessante de

(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, Paris, 1831. 4®éclit.^ t. IV, p. 268

certaines luxations latérales de la rotule à se reproduire, de coussins appuyant contre l'os et retenus par des liens circulaires. Il vaudrait mieux recourir aux genouillères renforcées du côté correspondant au déplacement par des plaques de cuir, ou même de métal, bien rembourrées et conformées sur le moule de la région. Une valve de cuir ainsi cambré, ou de gutta-percha moulée, soutenue par une demi-gaîne avec deux montants articulés et assujettis à l'aide de courroies, serait peut-être encore préférable.

Art. il — Luxation des doigts et des orteils.

On sait toutes les difficultés et le danger que présente fréquemment le traitement de la luxation des doigts, ou même simplement des phalanges, surtout quand il est entrepris plusieurs jours après l'accident. La cause réelle de l'obstacle qui s'oppose à la réduction de ces sortes de déplacement n'étant point encore exactement connue, tout ce que l'on peut dire relativement à la valeur des procédés employés, c'est que l'extension seule réussit moins bien que l'impulsion simple (Gerdy), et que l'impulsion avec flexion en avant (Shaw, Gensoul) ou avec flexion en arrière (Bell, Pailloux, Sédillot, Vidal). Mais l'extension suivie de la flexion ou de la rotation en dedans, telle qu'elle a été exécutée une fois par Roux et qu'elle est recommandée par Demarquay (1), paraît être la manœuvre la plus rationnelle; car elle a plusieurs fois amené la réduction alors que les autres procédés avaient échoué.

Pour exécuter des tractions sur les doigts et les phalanges, on s'est servi de liens disposés en nœud coulant, de lacs de fd, de courroies de cuir (Asti. Cooper). Gensoul (2) appliquait un petit bandage à attelles. Lawrie et Vidal (3) engageaient le pouce dans l'anneau d'une clef. Mais tous ces moyens sont fort difficiles à assujettir à cause du peu de prise qu'offrent les phalanges, ou exercent une pression douloureuse. Divers instruments de préhension spéciaux, imaginés dans ces derniers temps, sont d'un emploi beaucoup plus commode et plus sûr.

FîKce de î^ûer (fig. 203). — Le premier instrument de ce genre fut construit par Liier et employé par Blandin. C'est une forte pince dont les mors, au lieu d'être simplennent élargis, sont bifurques et portent entre les deux baguettes parallèles résultant de cette bifurcation une pièce de coutil ou de toile à bretelle A, tendue à la manière d'un lit de sangle et dans la dupli-

(1) Demarquay, Mém. de la Société de chirurgie, 1853, t. III^ p. 114.

(2) Gensoul^ Revue médico-chirurgicale^ t. IX, p. Ixh.

yè) y iàii\{àeCa&sis), Traité de jMthologie externe, 5^ édit., Paris, 1861, t. II, p 380.

catiirede laquelle on peut placer une lame de liège ou de caoutchouc, qui en augmente la force. Grâce h cette disposition et h la longueur des bras de

FiG. 203.

Pince ,dc Lùer pour la réduction de la luxation des doigts.

levier sur lesquels s'exerce la puissance, on saisit le doigt luxé avec toute la solidité nécessaire, sans que les parties molles comprises entre les deux hamacs soient contusionnées.

Pince à coMrroîes de Charrîère (fig. 20h). — C'est la plus généralement adoptée. Elle est disposée comme un levier du second genre. Chacune de ses branches, articulées à la manière d'un compas, se termine pai deux tiges également écartées, sur lesquelles sont fixées quatre lanières de cuir gras. .Ces lanières sont entrecroisées et entrelacées les unes dans les

Fig. 204. — Pince de Charrière pour la réduction

(idi:;.-

autres de façon à former un double nœud coulant A, qui s'ouvre ou se serre par l'écartement ou le rapprochement des deux branches constituant le manche de l'instrument. L'action et la puissance de ce double nœud sont limitées et maintenues à l'aide de deux écrous B, C, q[yi permettent d'exercer, sans déployer beaucoup de- force, une constriction plus ou moins énergique, susceptible d'être augmentée, diminuée et fixée à volonté. Avec une courroie de rechange pour le gros orteil, s'adaptant de la même façon que celle qui sert pour les doigts, cet appareil peut saisir toutes les phalanges quelles que soient leurs dimensions.

Pince de Mathieu (1) (fig. 205). — Elle offre l'avantage de s'adapter

(1) Mathieu, Bulletin de l'Académie de médecine, 1864, t. XXIX, p. Sià.

a vee facilité aux dimensions des i^ifférents organes qu'il s'agit d'étreindre, à Tarde' d'un mécanisme fort simple qui ne diminue en rien sa force de

préhension. Elle se compose de deux branches G» H, articulées en tête de compas et disposées de manière que l'une d'elles, la branche H, constitue un levier qui tire sur la courroie A formant fourreau. La tige terminale de la branche G, servant de point d'appui, est percée de deux fentes parallèles h travers lesquelles passent les chefs de la courroie. Ces derniers sont arrêtés sur la tige de la branche H, au moyen d'une sorte de plateau mobile, appliqué par les vis de pression D, E. L'organe luxé est embrassé par l'anse circulaire libre que forme la courroie, à laquelle le chirurgien peut donner autant de développement que cela est nécessaire. A l'aide du plateau mobile et des vis de pression D, E, il est facile de serrer tout de suite la courroie au point convenable avant d'appuyer sur les branches, de façon à accommoder le fourreau à la grosseur du doigt sur lequel on opère. La contriction est arrêtée et maintenue au degré voulu par la vis de pression F, dont le jeu augmente et diminue à volonté l'écartement des branches G, H. L'extrémité de la branche qui fournit le point d'appui se termine par un petit prolongement légèrement recourbé en dehors et garni d'un tampon G. Au moment où l'on exécute la manœuvre consistant à ramener la phalange en avant ou en arrière, ce tampon a pour effet de repousser l'os supérieur en sens opposé de celui vers lequel la partie luxée est attirée.

Cet instrument a été employé avec succès par Nélaton pour une luxation du pouce datant de quinze jours. On peut, toutefois, relever dans sa construction deux légères imperfections. Il comporte un mécanisme spécial pour l'ajustement de la courroie sur la branche-levier,

FiG, 205. — Pince de Mathieu pour la réduction de la luxation des doigts.

et il produit son maximum de pression à l'extrémité des branches. Il est vrai que si le système de préhension par la courroie mobile ajoute une légère complication à l'appareil, par contre, il offre l'avantage de faciliter son ajustement à toutes les exigences des cas.

Pince de Robert et Coiiin (fig. 206). — Sou mécanisme uupeu compliqué a pour but de remédier aux deux inconvénients signalés dans l'appareil précédent, en rendant inutile l'ajustement préalable de la courroie et surtout en évitant l'inégalité de pression au niveau de l'extrémité des branches. L'instrument se compose de deux tiges à poignée, une longue B et une courte C, juxtaposées parallèlement et reliées entre elles par deux traverses percées d'oeillets. L'extrémité de la longue branche, engagée dans ces œillets, y est maintenue par une rivure, de façon à pouvoir tourner sur elle-même. Sur la portion de la tige comprise entre les deux traverses,

Fig. 206. — Pince de Robert et Collin pour la réduction de la luxation des doigts.

sont attachés par des clous les deux chefs de la courroie A. Au niveau de la traverse inférieure, se trouve un enciiquetage intérieur, muni d'une clavette D; mécanisme à l'aide duquel la rotation de la longue branche est arrêtée au degré voulu ou supprimée brusquement à volonté. La portion supérieure de la courte branche G présente une sorte de plateau sur lequel repose l'organe luxé. Elle est percée latéralement de deux fentes longitudinales laissant passer les chefs de la courroie, et se termine par un prolongement garni de cuir et légèrement recourbé, destiné à fournir un point d'appui pendant les manœuvres de la réduction, lorsqu'on veut combiner la flexion aux tractions directes.

L'application de cet appareil est facile. Le doigt luxé étant introduit dans l'anse de la courroie préalablement relâchée, le chirurgien tient la poignée de la courte branche dans la main gauche, de façon que le pouce soit près du manche de la clavette D. Avec la main droite, il imprime à la longue tige B un mouvement de rotation sur son axe, lequel a pour effet de produire l'enroulement de la courroie autour de son point d'attache et de dimi-

nuer d'autant la capacité de l'anse laissée au-dessus de la courte branche. Cet enroulement se faisant également dans toute l'étendue de la courroie, il en résulte que la pression communiquée par l'anse est uniforme dans tous les points.

Procédé de iMaigaigne (1). — Dans un cas de luxation métacarpophalangienne ayant résisté à toutes les tentatives de réduction, Malgaigne eut recours à un poinçon solide, qu'il plongea à ;travers les téguments suivant une direction perpendiculaire à la surface articulaire de la phalange luxée. Mais la pointe ayant pénétré dans le tissu osseux, le chirurgien dut la retirer. La crainte de voirj'instrument glisser, l'empêcha de prendre un point d'appui sur le dos de l'os. Il porta alors le poinçon en avant et l'enfonça au centre de la tête du métacarpien; puis, le tenant de la main gauche, avec l'autre main il attira la phalange et la réduction se fit aisément.

Procédé de Brauit (2). — Le moyen employé par ce chirurgien militaire pour réduire une luxation du deuxième métatarsien en haut et en arrière, mérite d'être cité et serait utilement imité dans une circonstance analogue. Après avoir tenté en vain les tractions et les pressions directes, il se servit, au neuvième jour, du tourniquet de J. L. Petit de la façon suivante. La plante du pied étant bien matelassée, une forte bande fut passée comme un sous-pied et fixée à la pièce supérieure du tourniquet. Entre le pied et la pelote, on plaça un petit cylindre de bois dur, bien rembourré, de 0",03 de hauteur, afin d'appuyer sur la tête de l'os luxé dans une direction oblique d'arrière en avant, parallèlement à l'axe du tibia. Quelques tours de vis, aidées de pressions avec les doigts, suffirent pour remettre Tos en place.

Art, in. — Luxation de la mâchoire inférieure.

§ I. — Appareils de réduction.

Le procédé ordinaire par les doigts, celui du coin (Guillaume de Salicel, Ambroise Paré) ou du levier, réussissent presque toujours dans les déplacements récents. Si la luxation est de date un peu ancienne, il faut s'adresser à des moyens plus énergiques. Le procédé du coin, aidé de la fronde et du garrot (Ravaton), a été conseillé dans ces circonstances. Mais on possède aujourd'hui un moyen beaucoup plus commode et plus certain. Il consiste à se servir d'un instrument spécial de réduction, sorte de levier permettant d'agir avec toute la force et la sécurité désirables.

(1) Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, t. II, p. 741.

(2) Brault, Gaz. médicale de Strasbourg , 1860, p. 189.

Appareil d'Attî [i). — Ayant à réduire une luxation datant d'un mois, Atti fit usage dans ce but d'une forte pince à longs manches, s'onvrantpar pression, et dont les branches courtes, garnies de coussinets, furent introduites fermées entre les dents molaires des deux côtés.

Pince de î§tromeyer (2) (fig. 207). — Elle a été construite par ce chirurgien pour réduire une luxation datant de trente-cinq jours. Bouisson (3) réussit également dans un cas où le déplacement existait depuis deux mois chez une femme de trente et un ans, et Lafond (à) (de Nantes) s'en servit avec le même succès pour une luxation unilatérale de trente-neuf jours.

Cet instrument est composé de deux branches d'acier, l'une inférieure^ l'autre supérieure, dont l'extrémité buccale se termine par une plaque en fer à cheval G,C, recouverte d'un cuir épais et offrant une courbe parabolique en rapport avec celle des arcades dentaires. Les branches superposées s'articulent vers leur partie moyenne sans se croiser, de manière à fournir un point d'appui qui permet d'agir comme avec un levier du premier genre. Far suite de ce mode d'articulation, une pression exercée sur les extrémités postérieures de l'instrument fait basculer les branches sur leur point d'appui et produit l'écartement des extrémités antérieures. Un ressort, placé entre les branches postérieures, maintient les plaques antérieures en contact et l'instrument fermé. Quand il est indiqué d'agir fig. 207. — Pince de stromeyer

„ 1 11 t 15 -^ ^' t pour la réduction des luxations

graduellement, d une manière coutume et avec J, j, mâchoire inférieure. plus de force, l'écartement des branches buccales peut être alors exécuté au moyen d'une cheville à vis et d'un écrou. L'une des extrémités de la cheville est fixée par une vis de pression dans un trou borgne A situé sur la branche inférieure. L'autre extrémité traverse librement une mortaise pratiquée dans la branche supérieure et reçoit en dehors un écrou a volants B.

(1) Archives de médecine, 182/1, t. V, p. 145.

(2) Gazette médicale, 1833, p. 677.

(3) Bouisson, Comjjtes rendus de l'Acad, des sciences, 1852^ t. XXXV, p. 66 j.

(4) Lafond, Gazette des hôpitaux, 18/i4, p. 611.

L'instrument doit être introduit fermé entre les arcades dentaires. Quand il est convenablement placé, on fait agir l'écrou jusqu'à ce qu'on obtienne un écartement des plaques paraboliques suffisant pour amener l'abaissement delà mâchoire. Alors, on relâche la vis de pression qui maintient la cheville dans le trou borgne delà branche inférieure. Celle-ci, n'étant plus retenue, est aussitôt chassée loin de l'autre par l'action du ressort, et l'instrument se trouve subitement fermé dans sa partie buccale; ce qui permet de le retirer promptement et sans difficulté.

L'action de cette pince a pour effet l'abaissement forcé de la mâchoire, la rupture des adhérences et le dégagement de l'apophyse coronoïde. Mais elle n'est plus d'aucun secours pour la manœuvre de la coaptation. C'est pourquoi, Stromeyer attachait une certaine importance au mécanisme de la cheville mobile permettant de faire cesser subitement la tension et de retirer vivement l'instrument, parce qu'il voulait, aussitôt la pince enlevée, pouvoir porter les pouces garnis à la base des apophyses coronoïdes pour opérer le refoulement en arrière. Bouisson, après avoir obtenu l'abaissement, se comporta autrement ; il confia l'instrument à un aide et, avec les mains devenues libres, il appuya à la fois sur le corps et sur les branches de l'os pour le repousser en arrière. La pince ne fut retirée qu'après que la réduction fut complète. Le professeur de Montpellier fait remarquer que la contraction musculaire violente excitée par l'action énergique de l'instrument rend l'emploi de l'anesthésie indispensable.

PîDce de ]\éiaton. — C'est la pince de Stromeyer modifiée dans le but de rendre l'instrument apte à exécuter, après l'abaissement de la mâchoire, un mouvement de bascule du menton en avant et en haut, afin d'obtenir la réduction du même coup. Cette modification, qui complique notablement le mécanisme, consiste dans l'adjonction au-dessous de la pince de Stromeyer dépourvue de la cheville à vis de pression et à écrou, d'un troisième levier offrant en avant une plaque parabolique rembourrée, semblable aux deux autres, placée parallèlement à 0'",03 ou 0™,04 au dessous d'elles et susceptible d'être abaissée par la bascule de sa branche postérieure. Cette troisième plaque inférieure est destinée à prendre un point d'appui sous le menton, sous lequel elle vient s'appliquer. Le manche de l'instrument se trouve ainsi composé de trois branches. Les deux supérieures, qu'un ressort tient écartées, correspondent aux plaques buccales rapprochées. L'inférieure sert à abaisser ou à relever la plaque mentonnière.

La pression, exercée simultanément et d'une seule main sur les trois branches, a pour effet de produire l'écartement des deux plaques buccales et le rapprochement de la plaque mentonnière. Pour placer l'instrument on abaisse la plaque inférieure et on laisse en contact les deux plaques supé-

rieures.On commence par exécuter l'écartement delà mâchoire, en pressant sur les deux branches supérieures. Quand l'abaissement est produit et qu'on veut saisir le maxillaire pour lui imprimer le mouvement de bascule, on appuie sur la troisième branche. La plaque inférieure, venant s'appliquer sous le menton, permet d'agir sur le corps de l'os solidement embrassé par les pinces, de façon à opérer du même coup la coaptation. La réduction peut être ainsi obtenue par une double manœuvre successive, mais trèsrapide.

Appareil de Junk (de Londres). — Giraldès (1) a fait connaître cet instrument qui est construit d'après le même mécanisme que les pinces de Stromeyer, dont il ne diffère que par la forme de sa partie buccale et l'addition d'une plaque sous-mentonnière. Il est composé de deux branches articulées de manière à agir à la façon d'un levier du premier genre. Les bran° ches buccales, d'abord arrondies près de leur articulation, sont ensuite aplaties, puis recourbées à leurs extrémités, afin d'embrasser les dernières dents molaires. Une plaque sous-mentale, coudée à angle droit, se réunit au corps de l'instrument par un écrou à vis. Une vis latérale traversant la branche supérieure du manche et appuyant sur l'inférieure, sert à maintenir l'écartement des branches buccales.

§ II. — Appareils contentifs.

Lorsqu'il est nécessaire d'immobiliser la mâchoire pendant un temps assez long pour assurer la réduction d'une luxation ancienne ou pour combattre la tendance aux récidives, la fronde simple devient insuffisante si elle est peu serrée, ou incommode si la constriction est portée à un certain degré.

Appareil de Fox. — Fox recommandait, en pareil cas, l'usage d'une sorte de fronde de cuir, rattachée à une calotte, d'un côté, par une courroie, et de l'autre côté par une boucle, au moyen de laquelle la contention pouvait être augmentée à volonté.

Appareil de lieiivison (2) (de Brighton). — • C'est une fronde de cuir, présentant, d'un côté, une petite boucle, cousue non sur le bord, mais sur la face externe de la fronde, et se continuant de l'autre côté par une mince courroie de peau de daim, destinée à aller rejoindre la boucle du chef opposé en passant sur le sommet de la tête. Pour éviter que l'appareil ne se dérange pendant le sommeil, il est bon d'assujettir les chefs de la fronde au moyen de deux bouts de ruban solide, cousus de chaque côté audessus des oreilles et noués en arrière.

(1) Giraldès, thèse de concours pour l'agrégation. Paris, .1844.

(2) Journal de chirurgie^ 1846, p. 219,

Appareil de Bouiisson (de Montpellier ). — La fronde à courroies élastiques ou à bandes de caoutchouc de Bouisson, décrite p. 260, fig, 165 et 166, conviendrait fort bien dans cette circonstance.

Art. IV. — Luxation de la cla^'icule.

On sait que si la réduction des déplacements de la clavicule est généralement facile, la contention offre, en revanche, des difficultés telles, qu'elles sont le plus souvent insurmontables avec les moyens contentifs ordinairement employés. Aussi la plupart des bandages usités pour la fracture de cet os et recommandés contre les (luxations ont-ils été depuis longtemps reconnus insuffisants. La nécessité de recourir à des moyens plus efficaces a conduit à Tapplicalion d'un certain nombre de procédés mécaniques, dont quelques-uns, mis en usage avec succès, doivent être mentionnés d'une manière spéciale.

§ I. ■ — Luxation présternale.

Appareil de Mêiîer (1). — Bien supérieur au corset de Brasdor, au bandage modifié de Desault, à l'attelle de fer-blanc moulée sur la clavicule, moyen recommandé par Wiseman, il a une certaine analogie avec l'appareil de Vacher décrit par Brasdor (2), et agit, tant par la position donnée à l'épaule, que par la pression directe qu'il exerce sur la partie luxée. De ces deux indications, la première, relative à la situation du membre, est remplie par l'application du bandage de Boyer, c'est-à-dire^ à l'aide d'un coussin cunéiforme placé dans l'aisselle, d'une grande ceinture ou mieux d'un corset de toile garni d'élastiques et lacé sur le côté de la poitrine^ enfin, d'un bracelet également lacé sur la partie inférieure du bras. Pour satisfaire à la seconde indication, celle de la contention directe, Mèlier eut recours à un compresseur mécanique ajouté au bandage précédent. Ce compresseur se compose de trois pièces. La première est une espèce de cadre formé par la réunion de plusieurs lames minces de fer doux, recouvertes de peau. Ce cadre, qui est cousu à la partie postérieure de la ceinture, à l'endroit correspondant aux épaules qu'il embrasse, est destiné à fournir un point d'appui fixe et solide au ressort, en même temps qu'il immobihse l'omoplate. La seconde pièce est un ressort d'acier trempé, composé de deux ou trois lames superposées, qu'un bouton à double tête glissant dans une coulisse permet de rapprocher ou d'éloigner à volonté, afin de rendre la pression facile à graduer. Ce ressort, qui forme à peu

(1) Mêlier, Archives de médecine, 1827, t. XIX, p. 55.

(2) Mémoires de l'Académie de chirurgie, édit. in-Zio, 1774, t. V.

près les trois quarts d'oii cercle, est attaché au cadre par sou extrémité postérieure, à l'aide d'une vis à tête, de façon qu'on peut facilement l'incliner h droite ou à gauche. On peut aussi allonger ou raccourcir l'arc qu'il décrit, au moyen de plusieurs trous placés à l'extrémité postérieure de chaque lame, et dans lesquels s'engagent des boutons métalliques. Après avoir passé, comme une espèce de brayer, au-dessus de l'épaule sans la toucher, le ressort se termine en avant par une pelote destinée à appuyer directement sur l'articulation sterno-claviculaire. Pour plus de propreté, il est reçu dans une gaine de peau, ouverte au niveau de la coulisse. La troisième pièce est formée par la pelote, qui consiste en une plaque de fer ovale, un peu concave, bien rembourrée et recouverte de cuir doux. Elle est fixée au ressort par une vis à tête; mais une articulation mobile en tous sens, comme celle que présentent certains bandages anglais, fournirait peut-être un moyen d'union préférable. D'ailleurs, la courbure et l'inclinaison du ressort sont telles, que la pelote se trouve dirigée d'avant en arrière, de bas en haut et de dedans en dehors. Trois courroies, cousues à la pelote, se rendent en rayonnant à autant de boucles attachées sur divers points de la ceinture et assurent ainsi invariablement la compression. Une bride et un petit gousset tiennent l'avant-bras fléchi et la main dans l'immobilité.

Cet appareil est doué d'une action puissante et efficace, qu'il doit autant à la fixation de l'omoplate par le châssis postérieur, qu'à la pression directe exercée par le ressort. Construit pour une luxation sterno-claviculaire en avant chez une petite fille de quatre ans, il fut porté nuit et jour pendant trois mois, sans causer aucune incommodité, et procura une guérison complète .

Appareil de Méiatoiî (1). — Trouvant l'appareil de Mêlier trop compliqué, Nélaton le remplace par un bandage herniaire anglais, dont la pelote antérieure est appliquée sur l'extrémité luxée, et la pelote postérieure sur l'épine dorsale, le ressort passant sous l'aisselle du côté sain.

Guersant (2) s'est servi plusieurs fois de ce moyen, d'une façon un peu différente. Pour une petite fille de sept ans, il prit un ressort plus court que celui des bandages herniaires et, au lieu de lui faire embrasser l'aisselle du côté sain, il le plaça sur l'épaule. Malgré une douleur assez vive et une légère rougeur de la peau, le bandage fut laissé pendant trois semaines. La guérison parut suffisante ; mais l'extrémité de la clavicule continua de faire une légère saillie. Sur un autre enfant de huit ans, le même bandage ne put être supporté. On voit donc que si ce moyen est d'une applica-

(1) Nélaton^ Éléments de pathologie chirurgicale. Paris, 18/i7, t. Il, p. 338.

(2) Guersant, Bulletin de thérapeutique, 1851, t. XL^ p.l30-

tion simple et facile, son emploi cependant n'est pas toujours exempt d'inconvénients et demande à être surveillé.

Appareil de Demarqnay (1) (fig. 208). — Construit récemment pour une jeune fille affectée d'une luxation de l'extrémité interne de la clavicule , il offre une heureuse combinaison des bandages moulés avec le

mécanisme des moyens de pression directe. Un plastron de cuir rigide doublé d'une peau douce A, exactement conformé sur le moule de plâtre du sujet, embrasse la base du cou, les épaules et la partie supérieure de la poitrine. Grâce à sa légèreté et à son adaptation rigoureuse à la disposition des régions qu'il recouvre, ce plastron, qui s'ouvre et se boucle en arrière, ne détermine aucune gêne. Il empêche seulement l'élévation du bras, ce qui est un avantage; mais il laisse hbres les autres mouvements du membre.

Enfin, il supporte le mécanisme propre à réprimer la saillie de la partie déplacée, disposition préférable à celle dans laquelle le point d'appui est pris sur le tronc. L'agent de la pression directe, analogue à celui imaginé par Mêlier, consiste en un ressort d'acier courbé en arc , placé obliquement au-dessus de l'épaule malade et s'étendant depuis la région scapulaire postérieure jusqu'au niveau de l'extrémité sternale de la clavicule. Le bout postérieur de cette lame élastique est rivé à la surface du plastron, derrière l'omoplate. Son bout antérieur supporte une peloté dirigée d'avant en arrière et mobile sur son axe par une articulation à pivot central. Cette pelote B,C, concave ou convexe selon le besoin, traverse un trou pratiqué dans le plastron pour appuyer directement sur l'os luxé. Afin d'éviter tout déplacement eiï haut, l'appareil est assujetti au corset ou au pantalon â l'aide de bretelles élastiques.

Cet appareil, bien supérieur par sa construction et son mode d'application aux moyens précédemment proposés, pourrait aussi bien servir au traitement de la luxation sus-acromiale ; il suffirait simplement de changer la direction du ressort.

(1) Demarquay, Bulletin de V Académie de médeciiie, 1865, t. WL, p. 1173.

FiG. 208. — Appareil de Demarquay pour la contention des luxations de la clavicule.

§ II. — Luxation sus-acromiale.

Les bandages couteiitifs employés contre cette espèce de déplacement par Desault, Gerdy, Mayor, Baraduc (1), Pétrequin (2), Récamier et Maisonneuve (3), etc., étant composés de pièces de linge, ont le grave inconvénient de se relâcher trop facilement. Pour éviter ce défaut, Velpeau, Chassaignac et la plupart des chirurgiens ont recours aux bandages sohdifiés par la dextrine ou l'amidon. Asti. Gooper recommandait le corset usité pour la fracture de la clavicule, en y ajoutant des courroies assez longues pour presser sur l'extrémité luxée; précaution qui n'empêche pas ce bandage d'être généralement insuffisant.

Appareil de Boyer (k). — Il consiste dans l'emploi d'un coussin de crin placé dans l'aisselle et d'une fronde de cuir, dont le plein embrasse le coude et dont deux des chefs sont arrêtés sur l'épaule malade et les deux autres sur l'épaule saine. Des boucles, placées un peu en devant, servent à fixer le bandage et donnent la facilité de le desserrer au besoin sans le déplacer et sans agiter le membre. Un bandage de corps, assujetti par un scapulaire, recouvre la première pièce, rapproche en même temps le bras du tronc et porte l'épaule en haut.

Appareil de Bach (5) (de Strasbourg). — Il offre une certaine analogie avec le bandage de Boyer pour la fracture de la clavicule. Il a en moins le coin de Desault, et en plus deux épaulettes de tôle bien rembourrées^ destinées à répartir également sur une certaine étendue le point d'appui pris par l'appareil sur l'une et l'autre épaule. Indépendamment de cette action commune, l'épaulette appliquée sur le côté malade a pour fonction particulière d'agir directement sur la clavicule en comprimant l'extrémité luxée. Une disposition en conséquence devra donc être donnée à cette partie de l'appareil. Deux arcs, en forme de hausse-col, articulés en avant et en arrière avec les épaulettes, servent à les maintenir écartées du cou. Un bracelet de fulaine, espèce de fausse manche lacée, entoure le coude ainsi qu'une partie du bras et de l'avant-bras tenu dans la demi-flexion. A l'endroit de la saillie de l'olécrâne, ce bracelet est rembourré avec du crin doux mêlé de laine, et renforcé à sa face externe par une calotte de cuir épais, munie de deux petits passants de cuir, dans lesquels sont engagées deux fortes courroies. De ces deux courroies, l'une se dirige directement

(1) Baraduc, thèse. Paris, 18^2.

(2) Pétrequin, Gazette médicale^ 1842, p. àb9.

(3) Maisonneuve, Gazette médicale, 1843, p. 757.

(4) Boyer, Traité des maladies chirurgicales^ ^'^ édit,^ t. IV, p. 173.

(5) Bach, Gazette médicale^ 1841, p. 12.

en haut sur l'épaule malade; l'autre se rend obliquement sur l'épaule opposée. Elles ont pour effet de porter le coude en haut et en dedans. Enfin, une large ceinture faite d'une sangle garnie de boucles sert à fixer les courroies passées sur les épaules et à appliquer le bras contre la poitrine à l'aide d'une espèce de brassard.

L'action exercée par ce bandage un peu trop compliqué est de relever le coude et d'abaisser fortement l'extrémité luxée de la clavicule. Dans le cas où il a été employé, chez un homme vigoureux de soixante-trois ans, la guérison fut obtenue après cinq semaines.

iippareii de f^augier (1). — Au lieu de la fronde de Boyer, qui ne lui paraît pas susceptible d'exercer une pression assez forte, Laugier emploie le tourniquet de J. L. Petit, composé d'une seule pelote et d'un lacs. La pelote est formée de deux plaques superposées, dont l'inférieure matelassée est fixe, tandis que la supérieure mobile peut être écartée ou rapprochée au moyen d'une vis de rappel, te plein du lacs est appliqué sur le dos de la plaque supérieure, et ses deux chefs descendant de chaque côté peuvent former un circuit non interrompu, au moyen d'une boucle adaptée à l'un d'eux. La luxation réduite, un aide fléchit le bras à angle aigu et l'applique contre la poitrine, en ayant soin de repousser le coude en haut. L'épaule est recouverte par des compresses et la pelote est placée par dessus, dans une direction telle, que l'un des chefs du lacs regarde en avant et l'autre en arrière. Le premier chef est conduit de haut en bas sur l'interstice qui sépare le bras du tronc, pour se réfléchir sous le coude et remonter le long de l'insterstice postérieur jusqu'à la rencontre de l'autre chef au voisinage de la pelote. Le circuit est alors fermé au moyen de la boucle. Il ne faut pas négliger, en outre, de placer un coussin sous l'aisselle dans le but de porter l'épaule en dehors, d'immobiliser le bras en le comprenant dans un bandage de corps, et d'assujettir le tourniquet. Pour fixer la portion supérieure de l'appareil, un lacs sera passé sous l'aisselle du côté sain et les deux extrémités en seront attachées en avant et en arrière à la partie supérieure du circuit. La portion inférieure sera maintenue par un autre lacs placé près du coude à la face postérieure du bras, et venant rejoindre également le circuit en avant et en arrière. Lorsque l'appareil est ainsi disposé, quelques tours de vis suffisent pour rétrécir le circuit et entraîner l'épaule en dehors et eh haut, en même temps que la clavicule est abaissée.

Ce moyen aurait été employé onze fois par Laugier, sans donner lieu à aucun accident sérieux et avec un succès constant. Cependant, Malgaigne ayant fait usage du tourniquet dans un cas difficile, rapporte que cet instru-

(1) Rollel, Gazette médkale, 18/i6, p. 817.

ÀPPAUËILS pour LËb LUXATIOINS. o3?

ment, loin crêtrebien supporté, occasiojina, au contraire, de vives douleurs et des excoriations sur les tégtunents de l'épaule et du coude, sans amener une guérison complète.

Bandage de Maigaigne (1). — Ce professeur remplace le tourniquet, auquel il a renoncé, par un petit appareil beaucoup plus sinq)ie, et qui lui paraît suffisant pour immobiliser l'épaule et exercer une pression plus ou moins forte. C'est un ruban solide, delà largeur et de l'épaisseur des bandes de bretelles, qui se place sous le coude. L'extrémité antérieure, munie d'uye boucle, monte jusqu'au niveau du sein; l'autre extrémité gagne l'épaule en arrière, passe par-dessus la clavicule Qt s'engage dans la boucle antérieure. Pour assurer la position de ce lacs sous le bras, on ajoute un petit bout de bande, cousu de manière à figurer une ellipse dans laquelle se place le coude. Sur chacune des branches de cette ellipse, on dispose des compresses et une plaque de carton, de façon à protéger efficacement les téguments contre la pression. Afin d'empêcher la partie supérieure du bandage de gUsser en dehors de l'épaule, on attache à la bande postérieure un autre bout assez long pour embrasser le tronc du côté sain, et venir, par une seconde boucle, s'arrêter près de l'eUipse du coude.

Cet appareil donne la facilité de fixer le bras dans la position que l'on désire. En disposant une couche épaisse de compresses sur la clavicule, on peut augmenter le degré de compression exercée. Mais Je lacs est sujet à se relâcher et à se déplacer, et, de l'aveu même de son auteur,- la pression qu'il peut fournir n'est pas assez puissante pour amener ordinairement une réduction complète.

de gutta-percha bien moulé et adhérent aux téguments, appliqué ainsi que le fit Lesueur (voy. p. 156), soit seul, soit soutenu par la pelote d'un ressort d'acier; ou bien le bandage à courroies de caoutchouc, mis en usage par Morel-Lav allée (voy. p. 159), nous semblent devoir remplir, aussi avantageusement que la plupart des moyens qui viennent d'être énurnérés, les conditions requises pour la contention exacte des diverses espèces de luxaf tions de la clavicule. Aucun de ces procédés, cependant, n'est susceptible d'atteindre le but d'une manière aussi complète que celui dont la construction est due a Demarquay. L'appareil de cuir moulé avec ressort et pelote de pression, décrit page 33ù (fig. 208), doit donc mériter la préférence dans tous les cas.

(1) Malgaignc, Traité des fractures et des luxations, t. 11^ p. ZtZiô.