II. — Appareils d' immobilisation dans la station debout

Les bandages inamovibles ; les appareils modelés, construits avec le carton amidonné et verni ; les bandes plâtrées formant attelles, la guttapercha ou le cuir moulé ; les appareils mécaniques à tuteurs métalliques, dont l'usage est exclusivement affecté au membre inférieur : tels sont les trois ordres de moyens propres à immobiliser une articulation malade, tout en permettant au sujet de se lever et de marcher avec ou sans le secours de béquilles.

1° Appareils inamovibles et modelés. — Simples, solides, légers et susceptibles de se prêter à toutes les modifications exigées par les circonstances, ils doivent être préférés toutes les fois que leur application n'est l)as rendue impossible par quelque complication survenue dans le cours de la maladie. Mais leur usage ne convient qu'autant que les surfaces articulaires sont placées dans une direction convenable, c'est-à-dire, au début de l'affection, avant qu'une inflexion vicieuse se soit produite, et aussitôt après

APPAREILS POUR LES AFFLCTIOINS ARTICULAIRES. ô'ôù

que le redressement a été effectué, dans Jes cas où celui-ci est devenu nécessaire. Les appareils solidifiés et modelés fournissent alors le meilleur moyen (le maintenir la jointure dans la position la plus favorable à la guérison. Leur construction ne comporte, dans cette circonstance, d'autre règle spéciale que celle de donner au bandage une étendue suffisante pour supprimer tout mouvement dans l'articulation malade. Elle n'offre quelques difficultés d'exécution qu'à l'épaule et a la hanche, à cause de la disposition de ces régions.

Les bandages inamovibles ne sont pas, cependant, à l'abri de tout inconvénient. Pendant leur dessiccation, le membre est exposé à prendre une mauvaise position, à moins que l'on n'ait recours à un procédé analogue à celui employé par Bonnet. L'articulation, complètement recouverte, n'est plus accessible au regard du chirurgien. Enfin, il est nécessaire que le bandage soit renouvelé de temps en temps, dès qu'il se brise ou qu'il devient trop large. Mais cette nécessité est peut-être moins souvent nuisible que favorable ; car elle donne l'occasion de vérifier l'état des parties, de compléter le redressement et de remédier aux mauvaises dispositions des surfaces articulaires.

Les appareils modelés, par leur mode de construction qui permet de les séparer en plusieurs valves amovibles, échappent en grande partie aux désavantages des bandages sohdifiés ; mais ils présentent ainsi moins .de solicUté.

L'exécution des appareils inamovibles et modelés n'a pas besoin d'être rappelée ici. Il suffira de signaler les procédés suivants, sans nous arrêter au bandage de Scott, qui ne diffère du bandage dextriné ordinaire que par l'application préalable de substances médicamenteuses sur la région malade.

Appareil de Bonnet (1). — Après avoir opéré le redressement d'une articulation. Bonnet appliquait l'appareil amidonné de Seutin, modifié dans le but de lui donner une solidité immédiate et d'éviter de la sorte les inconvénients que la dessiccation lente du bandage ordinaire peut entraîner par rapport à la position du membre. L'amélioration apportée dans cette circonstance par le chirurgien de Lyon consiste à interposer dans le bandage, à la place des lames de carton, des attelles faites d'un treillis de fil de fer mince et recuit. Les attelles métalliques de cette espèce se moulent aisément sur le membre ; elles communiquent au bandage une résistance suffisante, sans en augmenter beaucoup le poids et le volume.

Appareil amidonné et onaté «Se Bnrggraëve. — C'est le pIuS généralement adopté. Pendant le temps de sa dessiccation, le chirurgien de

(i) Bonnet, Nouvelles méthodes de traitement des maladies articulaires, 2'^ édit. Paris, 1860, p. 9.

GAUJOÏ. 23

Gaud soutient le bandage au moyen d'attelles métalliques, pourvues de coulisses de rallonge propres à exécuter l'extension (voy. p. 23Î, fig. 141, 142 et lZt3). Ordinairement on se sert, au lieu de ce système de tuteurs métalliques provisoires, d'attelles de bois ou de carton adaptées temporairement sur le bandage ou comprises dans son épaisseur.

L'appareil ouaté a le grand avantage d'éviter toute pression douloureuse, et d'exercer une compression active et uniforme, dont l'effet est en rapport avec l'épaisseur de la couche d'ouate placée autour de l'articulation et ie degré de constriction des bandes superposées. Pendant notre séjour a Strasbourg, en qualité de répétiteur à l'École du service de santé, nous avons vu, à la clinique du professeur Sédilîot, la méthode du redressement suivi de l'application du bandage ouaté et amidonné fréquemment mise en usage^ et donner des résultats extrêmement satisfaisants dans des cas qui eussent nécessité l'amputation ou la résection, sans l'heureuse intervention de ce mode de traitement.

Appareils oseatés et piàivés. = — Ils uous paraissent mériter la préférence sur tous les autres. Leur prompte dessiccation permet de se passer de tuteurs provisoires, et la faculté qu'ils possèdent de devenir jusqu'à un certain point imperméables, à l'aide des différents vernis employés par Mitscherlicb, Hergott, Langenbeck, etc., rend leur usage très-précieux et réellement supérieur, puisque ces bandages résistent ainsi beaucoup mieux aux causes de détérioration, lorsqu'ils sont exposés à être mouillés. Cette propriété, qui avait paru contestable à quelques membres de la Société de chirurgie, lors de la discussion sur la coxalgie, ne saurait être mise en doute. Plusieurs appareils plâtrés et vernis, appliqués par nous pour une tumeur blanche du genou chez un homme affecté d'incontinence d'urine, ont pu rester jusqu'à six et huit mois sans être notablement altérés.

2° sippareiis mécaniques co7itentifs. — Applicables seulement au membre inférieur, ils sont constitués par des tuteurs métalMques qui, dans ie cas particulier, doivent être inflexibles ou pourvus d'articulations susceptibles d'être immobilisées à volonté, après que les tiges ont reçu une direction en rapport avec celle du membre. Moins employés et moins utiles que les bandages solidifiables, qui se trouvent plus facilement à la portée du chirurgien et qui soutiennent plus exactement l'articulation en l'enveloppant complètement, les tuteurs sont cependant appelés à rendre de grands services, par exemple lorsque la guérison se fait longtemps attendre et €|u'il devient impossible de prolonger indéfmiment l'usage des bandages inamovibles. Dans ces circonstances, les moyens mécaniques ont l'avantage de rester inaltérables et invariables, de soutenir solidement le membre, et surtout de supporter le poids du corps pendant la marche.

1^ Appareils mécaniques contentif's dû pied.

i^ppareii de BoBauaet (1) (fig. 219). — Il se compose d'une botlinc solide, lacée sur la face antérieure et pourvue d'un étrier métallique rivé transversalement dans l'épaisseur de la semelle, en avant du talon. L'étrier supporte deux tiges d'acier, qui s'élèvent le long de la jambe, de chaque côté, jusqu'au-dessous du genou, où elles sont assujetties à l'aide d'une embrasse de cuir matelassé. S'il est indiqué, ce qui est rare, de supprimer tout mouvement dans l'articulation tibio-tarsienne, les montants se continuent directement, sans artimlation, avec les branches verticales de l'étrier, de manière à présenter une tige inflexible de chaque côté. Lorsque, au contraire, rien ne s'oppose à ce que les mouvements de flexion et d'extension du pied soient permis, on fait articuler, au niveau des malléoles, les tuteurs avec les branches verticales de l'étrier, par une charnière en tête de compas.

La résistance des montants pendant la marche a pour effet de prévenir les mouvements exagérés d'adduction ou d'abduction, et en même temps d'empêcher la déviation latérale du pied, tout en laissant hbres les mouvements de flexion et d'extension. Dans quelques cas, un seul montant, placé soit en dedans, soit en dehors, suffit. Mais toutes les fois que l'appareil a besoin d'une grande solidité, les deux tuteurs sont nécessaires. Quand les malléoles font saillie en dedans ou en dehors, on les comprime à l'aide de coussins et de courroies dirigées de manière à ramener le membre dans la rectitude. La figure 219 montre la disposition nécessitée dans les pièces accessoires, pour le cas où la malléole interne ferait saillie en dedans et le pied se renverserait en dehors. Le milieu de la courroie presse sur la malléole saillante, et les deux extrémités viennent s'attacher à un bouton placé sur la branche externe de l'appareil. Si la pression sur le sol cause des douleurs dans l'articulalion affectée, il est bon alors de prolonger les branches du tuteur jusqu'à l'ischion, afin qu'il trouve là un point d'appui.

H 9. — Appareil mécanique de Bonnet pour la contention du pied.

(1) Bonnet, Traité de thérap. des maladies articulaires. Vdvh, 1853, p. ^86.

2° Appareils mécaniques contenu fs du genou.

Appareil de Bonnet (1) (fig. 220). — Il est inflexible el tient le membre clans l'extension. Afin de soustraire l'articulation tibio -fémorale à

la pression transmise par le poids du corps, le tuteur est constitué à sa partie supérieure par un cuissard semblable à ceux des membres artificiels, de manière à prendre un point d'appui sous l'ischion. Dans ces derniers temps, Blanc, fabricant à Lyon, a ajouté au cuissard un prolongement de cuir, dirigé en arrière et destiné à appuyer sur la fesse et à augmenter ainsi la surface du point d'appui. A cet appareil. Bonnet faisait adapter une genouillère lacée de peau de chien, afin de continuer la compression sur le genou, maintenu en outre par une courroie supérieure et une inférieure.

Cette addition lui paraissait nécessaire pour épargner à la jointure des ébranlements douloureux et pour prévenir l'engorgement que peut amener la compression exei'cée à la partie supérieure du membre par le cuissard.

L'articulation des tiges jambières avec l'étrier, au niveau des malléoles, laisse toute leur liberté aux mouvements

Fig. 220. — Appareil mécanique inflexible de Bonnet pour la contention du genou.

du pied. Bonnet dit avoir eu à se louer beaucoup de l'usage de cet appareil. Quand !e redressement n'a pu être obtenu entièrement, et que le genou reste plus ou moins fiéchi, il va sans dire que, dans ce cas, les tuteurs devront être incurvés en arrière suivant un angle équivalent, pour se conformer à la direction offerte par le membre. Il vaut mieux alors substituer aux montants rigides des tiges munies d'articulations à engrenage ou à verrou, qui permettent de modifier à volonté l'angle de la brisure. Si l'ankylose est survenue dans un état de flexion très-prononcée de la jambe, l'usage des tuteurs précédents devient impossible, à cause de la claudication qui résulte du raccourcissement éprouvé par le membre. Dans

(1) Bonnet, ouvr. cité, p. 3Zi8.

APPAREILS POUR LES AFFECTTONS ABTTCUL AIRES, ''y^^l

ce cas, il reste à conseiller au malade, à défaut de tentative de redresse-ment, l'emploi d'un appareil construit dans le genre du suivant.

iippareis de Bîgg (1) (fig. 221). — Une gouttière métallique, garnie de cuir et disposée de manière à soutenir la face postérieure et moyenne de la cuisse, est supportée par une tige de fer qui, après s'être bifurquée au niveau du jarret pour loger la jambe, se termine au-dessous du pied par un pilon. Dans l'angle de la bifurcation inférieure des branches de la tige, se trouve une semelle inclinée pour recevoir le pied. Des embrasses adaptées à la cuisse, à la jambe et au pied, assujettissent le membre à l'appareil. Une genouillère percée au centre soutient le genou.

L'extrémité supérieure du support est articulée par une charnière avec la gouttière fémorale, €[ui peut être remontée ou descendue sur la tige, au moyen d'une vis courant dans des écrous. Le point d'appui fourni à la cuisse a pour effet de transmettre directement au soi le poids du corps, et de décharger ainsi le genou de toute pression. Une autre conséquence de l'usage de cet appareil, est de prévenir les déviations de la taille, que détermine la claudication par suite du raccourcissement du nijembre.

3° Appm-eUs mécaniques contentifs de la hanche.

1° Appareils modelés. — La nécessité de comprendre dans le bandage tout le bassin, les lombes, la partie inférieure de la poitrine et l'abdomen dont il faut éviter la compression, constitue une difficulté sérieuse dans l'application des appareils inamovibles ordinaires, qui sont, en outre, exposés à être salis et détériorés très-vite par les excrétions. Nous avons dit, il est vrai (p. 349 et 354), que le premier inconvénient peut être pallié en pratiquant à la portion de l'appareil recouvrant l'abdomen une fente retenue par un lacet, et que le second peut être atténué en enduisant la surface

Fig. 221. — Appareil mécanique de Big^ pour la contention du genou fortement fléchi.

(1) Bigg, Orthoproxy, etc. Londres, 1865, p. lihh.

du bandage d'une couche de vernis. Mais, en dehors de ces considérations, il faut encore ajouter que l'exécution des appareils solidifiabies comprend une série de manœuvres fort pénibles pour le chirurgien, longues et douloureuses pour le malade. Cependant, malgré tous leurs inconvénients, les bandages inamovibles sont préférés par quelques praticiens à tous les autres moyens d'immobilisation susceptibles d'être employés dans le traitement de la coxalgie, et Bonnet lui-même, dans son dernier ouvrage, les déclare plus avantageux que sa grande gouttière.

D'autres chirurgiens, ne partageant pas cette manière de voir, ont cherché à remplacer les bandages solidifiés par les appareils modelés constituant des valves amovibles. Le carton amidonné et verni, les bandes plâtrées disposées en forme d'attelles, la gutta-percha, le cuir et le ferblanc, ont été essayés dans ce but. Les gouttières de cuir moulé, préconisées surtout par Hilton (1), sont d'un usage commun en Angleterre. L'appareil suivant, dû à Bouvier, se rapporte à cette catégorie.

Appareil de BoMvîer (2) (fig. 222 et 223). — Construit dans le but

FiG. 222. — Appareil contentif de Bouvier pour le traitement de la coxalgie. — Valves ouvertes avant l'application.

Fig. 223. — Appareil conlentif de Bouvier pour le traitement de la coxalgie. — Valves fermées après l'application.

de remplir les mêmes indications que la grande gouttière de Bonnet et que les bandages inamovibles, en évitant les inconvénients de leur application,

(1) Hilton, Leçons sur la coxalgie [the Lancet, London, 1861 et 1862).

(2) Bouvier, Bulletin de l' Académie de médecine, 1866, t. XXXI, p. Ii2i.

il se compose d'une grande pièce de cuir moulé, taillée de manière à former deux valves, une antérieure et une postérieure. Ces deux demi-gouttières A et B, garnies à l'intérieur et renforcées par des bandes d'acier, s'adaptent l'une h l'autre sur les faces latérales. Elles sont faites d'après le modèle des appareils solidifiables usités dans les mêmes circonstances, c'est-à-dire que, remontant jusqu'à la base de la poitrine, elles embrassent l'abdomen, les lombes, le bassin tout entier et la cuisse du côté affecté jusqu'au-dessus du genou. Une écliancrure est seulement ménagée au niveau du siège et du périnée. Pour appliquer l'appareil, il suffit d'ajuster les valves et de les réunir par un lacet, lorsqu'elles sont convenablement placées. Un sous-cuisse de cuir rembourré G, C^ passant sur le périnée du côté sain, assujettit la portion pelvienne' correspondante.

Comme les bandages inamovibles, cet appareil permet les mouvements généraux. De plus, il a sur eux l'avantage de pouvoir être enlevé et réappliqué en un instant, serré et desserré en totalité ou en partie, à la volonté du chirurgien et du malade. Il est solide, inaltérable et non susceptible de se déformer. Le moulage assure son adaptation exacte, de manière à écarter tout danger de compression douloureuse. Ces avantages sont incontestables ; mais ils sont contre-balancés par quelques inconvénients assez sérieux. Sans rappeler ici toutes les objections qui ont été formulées contre l'emploi des gouttières de cuir, à propos du procédé proposé par Lambron pour le traitement des fractures de la cuisse (voy. p. 181), on peut faire à l'appareil de Bouvier les objections suivantes. Les valves, pour être rigoureusement conformées, doivent être cambrées sur un modèle exact, que l'on n'obtient que par le moulage préalable du malade avec le plâtre. Or, cette manœuvre préliminaire est déjà passablement compliquée, surtout quand il s'agit d'un sujet atteint de coxalgie, pour lequel le moindre ébranlement est une cause de douleur, et qui doit être maintenu dans une position convenable pendant tout le temps nécessaire au moulage. Le moule obtenu, il faut ensuite que l'appareil passe par les mains de plusieurs ouvriers spéciaux avant d'être définitivement achevé. Il en résulte qu'il coûte assez cher et qu'il ne se trouve pas à la portée de la plupart des chirurgiens. En outre, un appareil de cette sorte n'est guère susceptible de recevoir les modifications qui peuvent devenir nécessaires par la suite, pour rester en rapport avec les changements survenant dans le volume et la position des parties, ou résultant de l'amaigrissement du membre et du développement du jeune malade. Enfin, il n'est applicable €{u 'autant que l'articulation se trouve dans l'extension, soit au début de la maladie, soit à la fin du traitement, après que le redressement a été obtenu. En résumé, si l'appareil de cuir offre des difficultés de construction au moins égales à,

celles des bandages inamovibles, cependant il faut reconnaître que son application n'est pas sans quelques avantages spéciaux.

Appareil de Post (1). — Il appartient au genre des appareils modelés construits avec le métal, et consiste en une plaque et une gouttière de fer-blanc, conformées d'après le mouie de la hanche et de la face externe de la cuisse, matelassées à l'intérieur et fixées par une ceinture et des courroies. Au dire de l'auteur, les malades peuvent marcher impunément avec cet appareil, qui reste appliqué jour et nuit. Malgré certains avantages, la gouttière métallique est un agent de contention, dont l'usage semble inférieur à celui des moyens précédemment indiqués.

2° Appareils à tuteurs métalliques. — Ils se divisent en deux espèces, suivant que les tuteurs sont droits et inflexibles, ou qu'ils sont brisés par des articulations susceptibles d'être immobilisées dans une situation déterminée à volonté. Les appareils articulés sont alors pourvus de ii>écanismes divers, soit à roue dentée mordant sur une vis sans fin, soit à vis de rappel, soit à coulisses de rallonge avec lacs extensifs élastiques, etc. , propres à opérer des tractions sur le membre et à produire les mouvements d'exten^ sion ou de flexion, d'abduction ou d'adduction. Les tuteurs inflexibles, rarement employés, ne conviennent que lorsque le membre est dans la rectitude. Les tuteurs articulés présentent, au contraire, l'avantage de pouvoir s'adapter à toutes les positions du membre et de servir non-seulement à l'immobilisation de la coxalgie, mais encore à son redressement graduel et continu.

Appareil de Honnei (2) (fig. 22^). — Disposé de manière à conserver la liberté des mouvements du genou et du pied, il est pourvu, au niveau de la hanche, d'un double mécanisme à engrenage, semblable à celui adopté par Ferd. Martin pour amener l'extension et l'abduction de la cuisse dans le cas de fausse ankylose. L'étrier métallique qui supporte la bottine est articulé au niveau des malléoles avec deux tiges jambières. La tige interne s'arrête au-dessus du genou, auquel elle fournit un point d'appui en dedans, et se trouve reliée à la partie inférieure du tuteur fémoral par deux demi-cercles métalliques antérieurs, bien matelassés et faisant l'office d'une genouillère. Le tuteur longeant la cuisse en dehors s'articule en bas, avec la tige jambière externe, par une charnière simple à pivot. En haut, il supporte une ceinture métallique, rembourrée et garnie de cuir, entourant complètement le bassin, sur lequel elle est assujettie à

(1) Post, the San- Francisco Médical Press, et Gazette hebdomadaire, 1861 p, 757.

(2) Bonnet, Nouvelles méthodes de traitement des maladies articulaires . Paris, JaoO, p. 72.

l'aide de deux forts sous-cuisses. A la jonclion du tuteur et de la ceiuture se trouve, vis-à-vis de la hanche, une double brisure à roue dentée, mue par une vis sans fin. L'articulation supérieure est disposée de façon à produire l'extension et la flexion; l'inférieure, l'inclinaison en dedans ou en dehors. A cet effet, l'axe de la vis, dans la première brisure, se dirige transversalement d'avant en arrière, et la roue est placée verticalement dans la même direction. . Dans la seconde brisure, l'axe de la vis est horizontal de dehors en dedans et la roue verticale dans le même sens. Le milieu du tuteur fémoral présente un système de coulisses (Je rallonge mues par des vis de rappel et des colliers tournants, propre à exécuter l'allongement de la tige et la rotation en dehors de sa partie inférieure.

Bonnet employa d'abord cet appareil pour opérer le redressement de la hanche dans les cas où il y avait un raccourcissement notable. Plus tard, lorsqu'il eut adopté la méthode de redressement par les seuls efforts des mains, sous l'influence du chloroforme, il continua de s'en

FlG. 224. — Appareil mécanique contenlif de Bonnet pour le traitement de la coxalgie.

servir comme d'un tuteur simple,. Dans ce cas, l'appareil, réduit à im rôle purement contentif, présente l'avantage d'être facilement adapté à la direction donnée au membre nouvellement redressé, grâce aux divers mécanismes de ses articulations supérieures et des coulisses de la branche fémorale. Après avoir porté ce tuteur pendant le jour, le malade doit être replacé le soir dans la grande gouttière, afin d'éviter toute reproduction de la mauvaise direction articulaire.

Appareil de F. V. Raspaii (1) (fig. 225). — Un des premiers construits en vue d'exercer l'extension pendant la marche, il est disposé de

(1) F. Y, Raspail, Revve élémentaire de mécL et depharm., 1847, t. I, p. 260,

manière à atteindre un triple but : remédier à la déviation de la taille compliquant secondairement la maladie de la hanche ; s'opposer à la luxation du fémur on en amener la réduction si elle existe ; produire l'allongement

FiG. 225. — Appareil mécanique contentif de F, V. Raspail pour le traitement de la coxale-ie.

FiG, 226. — Appareil de F. V. Raspail pour la coxalgie. — Disposition des articulations de la tisre fémorale, modifiée par Gharrière,

et le redressement du membre, tout en fournissant à ce dernier un soulien pendant la station. La première indication est remplie par deux tuteurs ou béc|uilles à rallonges T, T, prenant leur point d'appui sur une ceinture pelvienne renforcée d'un demi-cercle d'acier il, C. La portion métallique de la ceinture embrasse la moitié postérieure du tronc, et sert à rattacher l'une à l'autre l'extrémité supérieure des tiges soutenant les membres. Les montants des crosses sous-axillaires sont fixés par deux vis de pression dans

une rainure horizontale taillée dans le cercle de la ceinture ; ce qui permet leur déplacement d'arrière en avant, ou réciproquement, selon que l'exigent les dimensions du bassin et le développement du thorax. Les deux crosses cr, ci\ sont maintenues par une embrasse faisant le tour de la poitrine, et par deux courroies se croisant en arrière sur la colonne vertébrale. Le membre sain est assujetti le long d'une tige métallique AR, articulée à pivot, au niveau de la hanche, du genou et du pied^ et s'étendant depuis la ceinture pelvienne jusque sous une bottine. Le membre malade est placé entre deux montants de fer reliés par des embrasses. Le montant interne, articulé à pivot au niveau de la malléole et du genou, s'étend depuis la bottine jusqu'à l'embrasse fémorale supérieure, rendue solide et rembourrée pour offrir un point d'appui à l'ischion. Le montant externe, articulé de même au niveau de la malléole et du genou, est muni, vis-à-vis de la hanche, de brisures à engrenage destinées à permettre le redressement progressif du membre. A cet effet, l'attelle fémorale s'articule avec le cercle de la ceinture par une roue dentée G à pignon B (fig. 226), Gharrière a rendu cette articulation fixe ou mobile à volonté, en faisant correspondre le pignon avec un pas de vis par l'intermédiaire d'une tige. Si l'on tourne la tige a du pignon dans le pas de vis, le pignon descend ; son engrenage se rencontre avec celui de la roue dentée <?, et i'articulatioii devient fixe. Au contraire, en détournant la vis, on fait remonter la tige du pignon, les engrenages se quittent, et l'articulation est libre. Un mécanisme semblable est quelquefois placé à la jonction de l'attelle fémorale externe avec la jambière, quand la coxalgie se complique de rétraction forcée du genou. La roue dentée E, tournant sur l'engrenage oblique D, sert à donner à cette partie de l'attelle une inflexion latérale, en communiquant son impulsion à la brisure à charnière située immédiatement au-dessus. Cette disposition permet de donner à cette partie de l'appareil une courbe en rapport avec la saillie plus ou moins prononcée de la région trochantérienne. Le milieu de l'attelle fémorale présente une double coulisse, munie d'une vis de rappel F, destinée à exécuter l'allongement du tuteur. Les attelles jambières sont pourvues i;run système de rallonges, afin de permettre leur ailongement et leur raccourcissement à volonté. Enfin, une plaque métallique rembourrée, susceptible d'être inclinée à différents degrés au moyen d'une vis de pression, est fixée en arrière sur la ceinture pelvienne, du côté malade; elle sert à presser directement sur la face postérieure de l'articulation coxofémorale, soit pour pousser d'arrière en avant la tête luxée, soit pour prévenir son déplacement.

Get appareil, fort ingénieux, mais trop compliqué et coûtant fort cher, est disposé, il faut en convenir, de façon à remplir toutes les indications

désirables. 11 nous semble, néanmoins, renfermer des pièces accessoires, dont Tutilité n'est pas de première évidence : tels sont, par exemple, les courroies thoraciques et dorsales, et le prolongement dn tuteur du côté sain jusqu'au-dessous du pied enfermé dans une bottine.

Appareil de HatlîîeM (fig. 227). — Négligeant avec raison la déviation secondaire de la taille, qui disparaît spontanément par le fait même de

l'amélioration apportée dans l'état de l'articulation coxo-fémorale , ce fabricant a cherché à réaliser le meilleur moyen de maintenir solidement les surfaces articulaires en rapport, afin de prévenir tout déplacement lorsque le malade atteint de coxalgie commence à marcher. L'appareil qu'il a construit à cet effet est donc destiné à supporter le poids du corps pendant la station, et par suite, à épargner aux surfaces articulaires des pressions douloureuses.

Dans ce but, deux montants, l'un interne, l'autre externe, reliés entre eux par des embrasses fémorales et jambières et divisés par des articulations excentriques, au niveau du genou et des malléoles, où ils se réunissent avec un étrier rivé dans une bottine, se terminent en haut par une gaine crurale A, qui prend un point d'appui sur l'ischion, c'est-à-dire, sur le bassin. Il en résulte que la pression, transmise par le pied appuyant sur le sol, est supportée par l'ischion, et que l'articulation coxo-fémorale se trouve ainsi soulagée. Pour amener peu à peu l'abaissement du membre, les deux tiges fémorales présentent, au niveau du cuissard inférieur B, une double coulisse à crémaillère, que l'on peut faire glisser l'une sur l'autre au moyen de la clef C. Il est donc facile, lorsque l'appareil est appliqué, d'exécuter du même coup, par quelques tours de clef, l'extension et la contre-extension. Le cuissard D, embrassant la racine du membre sain, empêche le déplacement de l'appareil. Une ceinture E sert à maintenir les hanches et le bassin. Deux tuteurs à béquillons FF, articulés de chaque côté, au niveau de la ceinture, avec les mon-

FîO. 227. — Appareil mécanique contenfif de Mathieu pour le traitement de la coxalgie.

laiits fémoraux, donnent un point d'appui aux aisselles et soutiennent le tronc. Les articulations excentriques au niveau de la hanche, du genou et du cou-de-pied, permettent au mejubre dans la reciitude d'appuyer sur le sol, sans qu'un mécanisme soit nécessaire pour s'opposer à la flexion involontaire.

Cet appareil, plus simple que le précédent, et dont on ne saurait trop reconnaître l'heureuse disposition, a été appliqué avec avantages dans bon nombre de cas.

Appareils de II. G. Hawis (de New -York) (1) (lig. 228 et 229). — Deux modèles d'appareil, étabhs d'après le même principe, ont été construits par ce chiiurgien pour exécuter la contention et l'extension dans le traitement de la coxalgie pendant le jour, en permettant au malade de se lever et de marcher à l'aide de béquilles. Leur but principal est d'opérer des tractions en sens contraire, d'une part sur le bassin, et d'autre part sur le membre, dans l'intention d'empêcher le poids du corps de se porter sur l'articulation coxo-fémorale pendant la station debout, et d'éviter ainsi toute pression douloureuse entre les surfaces articulaires, en diminuant

FlG. 228. - — Appareil mécanique conlentii" de H. G. Davis pour le traitement de la coxalgie. (Premier modèle.)

FiG. 229. — Appareil mécanique conlenlif de H. G. Davis pour le traitement de la coxalgie. (Deuxième modèle.)

autant que possible le degré de leur cohésion. Des deux moyens proposés par l'auteur comme étant propres à remplir cette indication, déjà nettement posée autrefois par Humbert (de Morley), le premier (fig. 228) con-

(1) Gross, A System ofSurgery, 3^ edit, Philadelphie, 1864, t. I, p. 1032.

siste simplement dans l'emploi d'une attelle métallique externe, large d'un pouce et demi et assez longue pour s'étendre depuis la crête iliaque jusqu'à une petite distance au-dessous de la malléole. Cette attelle est divisée en deux parties réunies au milieu de sa longueur par une coulisse constituant un système de rallonge à crémaillère mobile à l'aide d'une clef. A cet effet, la pièce supérieure, faite d'une tige d'acier légèrement recourbée en haut, présente, sur l'une des faces de la portion qui s'engage dans la coulisse, une série de crans qui concourent à former la crémaillère. L'extrémité inférieure de la seconde pièce, composée d'une tige de fer ordinaire^ est munie d'une boucle qui sert à attacher le lacs extensif. Celui-ci consiste en une bande de tissu élastique, assujettie le long de la face externe de la jambe et de la caisse, à l'aide de bandelettes agglutinatives, et dont le chef inférieur pendant vient se boucler sur l'extrémité de l'attelle. Pendant le séjour au lit, alors que l'appareil est enlevé, ce lacs extensif ainsi placé sert à continuer l'extension au moyen d'un poids suspendu à une corde. Il suffit pour cela d'attacher la corde au chef hbre de la bande extensive et de la faire réfléchir ensuite sur une poulie disposée au pied du lit. La contre-extension est confiée à un sous-cuisse passant sur le périnée du même côté, et attaché à l'extrémité supérieure de l'attelle, par l'intermédiaire d'une corde à boyau engagée dans un trou ménagé à cet effet. Le lacs périnéal est composé de deux bandes juxtaposées : l'une est une courroie de cuir souple; l'autre, placée à l'intérieur de la courroie et un peu plus courte qu'elle, est une bande de tissu élastique (voy. fig. 229). Cette disposition a pour effet de régler l'action élastique du sous-cuisse, lorsque l'appareil est placé et que le poids du corps porte sur lui. Car, de la différence de longueur entre les deux bandes, il résulte que la bande élastique supporte d'abord seule l'effort de la pression et n'est soutenue par la courroie de cuir que quand la tension du tissu élastique devient trop considérable.

Cet appareil est aussi simple et aussi léger que possible ; mais il n'est applicable que lorsque le membre est dans la rectitude, et il a l'inconvénient de supprimer les mouvements du genou.

Le second modèle d'appareil (fig. 229) est disposé en vue de conserver la mobilité du genou et du pied, en ne comprenant que la cuisse et la hanche. Il se compose de d'eux pièces : V d'abord, du tuteur à extension, muni de son lacs contre- extensif, tel qu'il vient d'être décrit (fig. 228), avec cette seule différence ({u'au lieu de descendre jusqu'au niveau du pied, il s'arrête au-dessus du genou , où il est fixé à la face externe de la seconde pièce; 2*^ en second lieu, d'une sorte de cône destiné à embrasser la partie moyenne de la cuisse et formé de deux embrasses métalliques, reliées en dedans par une lame verticale. Cette dernière pièce est divisée longitu

diiialeiTieiit en deux parties réunies par des charnières, afin de permettre d'ouvrir l'appareil pour le placer. Pour assujettir cette espèce de cadre sur le membre, on se sert de bandelettes agglutinatives, soutenues au besoin par une bande ordinaire. Une fois la partie fémorale appliquée, la tige d'extension se manœuvre de la même manière que dans le modèle précédent.

Ce second appareil, qui a la prétention d'immobiliser T articulation coxoféniorale et de la soumettre à l'extension en conservant la liberté des mouvements du genou et de la jambe, ne peut convenir, comme le premier, qu'aux cas où le membre n'est pas fléchi. Tous deux, d'ailleurs, nous paraissent incapables de remplir le but auquel ils sont destinés. L'insuffisance du mode d'attache des agents extensifs rend leur action a peu près nulle, et, s'il n'en était pas ainsi, l'usage du lacs périnéal deviendrait bientôt insupportable et dangereux. Cependant les appareils de Davis, vantés efc très-usités en Amérique, passent pour fournir d'excellents résultats.

Appai-cll de Sayre (de New -York) (1) (fi^-. 230). — Il se rapporte au même principe que ceux de Davis, dont il ne diffère que par une modification dans le mécanisme destiné à produire et à graduer l'allongement du tuteur. Il a donc également pour but de maintenir l'articulation coxo-fémorale dans l'immobilité, et de garantir les surfaces articulaires enflammées contre toute pression fâcheuse, pendant la marche avec ou sans le secours de béquilles. Ses moyens d'action sont les mêmes que ceux employés par Davis. Le lacs extensif est constitué par une bande de tissu élastique assujettie le long de la jambe et de la cuisse à l'aide de bandelettes agglutinatives et d'un bandage roulé étendu sur tout le membre. Le chef inférieur de la bande doit rester libre et dépasser le pied en dehors. Pendant la nuit, il sert à étabhr l'extension en donnant attache à une corde chargée d'un poids et j)assant sur une poulie. Dans le jour, il est fixé par une boucle à l'extrémité inférieure du tuteur adapté le long de la face

FiG. 230. — ■ Appareil méuanique contcntif de Sayre

pour le coxalgie.

traitement de la

(1) Sayre, Morbus coxarius, dinical Lecture. New- York, 1863,broch.

externe du membre. La contre- exleiisioii est opérée par un lacs périnéal attaché à l'extrémité supérieure de l'attelle. Celle-ci est une tige de fer plate, garnie de peau et s'étendant depuis la crête iliaque jusqu'à la malléole. Elle est divisée à sa partie moyenne, vis-à-vis du genou^ en deux parties qui sont reçues dans une sorte de boîte d'acier, renfermant le mécanisme propre à exécuter l'allongement. Au lieu du système de coulisses à crémaillère mobile à l'aide d'une clef, employé par Davis, ici c'est un engrenage à roue dentée pourvue d'un cliquet d'arrêt et mue par un pignon, qui fait glisser l'une sur l'autre les deux branches de l'attelle. Une plaque rembourrée, formant genouillère, maintient le genou en avant. Deux courroies assujettissent l'attelle contre la cuisse, et une ceinture tient son extrémité supérieure appliquée contre le bassin. L'auteur recommande de continuer l'usage de cet appareil longtemps encore après que tout phénomène inflammatoire a disparu, afin d'éviter le relâchement des moyens d'union articulaires.

Dans un second modèle d'appareil construit par Sayre, l'extrémité supérieure de Tattelle est articulée avec la ceinture pelvienne, au niveau de la hanche, afin de laisser plus de hberté aux mouvements du membre, et de pouvoir supprimer le lacs périnéal, dont l'usage est sujet à des inconvénients sérieux. A cet effet, la ceinture est doublée en dehors d'une |: plaque métallique creusée d'une cavité centrale propre à recevoir l'extrémité du tuteur. De son côté, celui-ci se termine par un renflement arrondi et incliné en dedans, qui s'engage dans la cavité orbiculaire de la plaque de la ceinture, où il peut tourner librement en tous sens, à la manière des articulations à boule.

Les appareils de Sayre encourent les mêmes reproches que ceux de Davis. Leur emploi, auquel on a voulu, dans ces derniers temps, attribuer la valeur d'une méthode nouvelle de traitement, dite méthode américaine, nous semble loin de mériter une telle faveur. Leur application, en effet, offre plusieurs inconvénients graves. Elle est contre-indiquée lorsqu'il y des fistules ou des complications quelconques de nature à irriter la peau elle est impossible chez les jeunes enfants, à cause de la brièveté de 1 cuisse, qui ne permet pas d'adapter convenablement le lacs extensif ; elle exige que le membre soit dans la rectitude parfaite ; elle imnjobilise jambe, à moins que, comme Davis, on ne fasse arrêter le tuteur au-dessu^ du genou, auquel cas l'action de l'appareil devient à peu près insignifiante enfin, elle ne procure pas une immobilité absolue, et l'extension qu'elle la prétention d'exercer doit être regardée comme illusoire, si l'on considère le peu de solidité des points d'attache des agents extensifs et la disposition désavantageuse du lacs contre-extensif. Quant à l'extension pendant la

APPAREILS POUR LES AFFECTIONS APiTICULAlRES. 369

nuil, elle peut être obtenue par des procédés plus certains» entre autres par la grande gouttière de Bonnet, par l'appareil de Mathieu, etc. En j'ésunié, le mécanisme des appareils américains nous semble bien inférieur à celui des appareils français précédemment décrits, et leur mode d'action est loin d'être aussi avantageux et aussi efficace que celui des tuteurs articulés de Fcrd. Martin, Bonnet, Raspail, Mathieu, Lefort, etc.

Appareil de liefori (î) (fig. 231). — Construit en vue de répondre aux diverses indications qui peuvent se présenter dans le traitement de la coxalgie, il est disposé de manière à permettre d'opérer le redressementgraduel du membre, à empêcher ou plutôt à diminuer la pression de la tête fémorale contre la cavité cotyloïde pendant la marche, et enfin à conserver ou à supprimer à volonté, et selon le besoin, la liberté des mouvements de l'articulation malade, par la faculté qu'il possède d'être transformé instantanément en appareil inamovible, dans quelque position qu'affecte le membre. Ces différents effets sont obtenus au moyen de plusieurs mécanismes ingénieusement combinés. L'appareil, dans son ensemble^ réunit les meilleurs éléments constituants des nombreux moyens mécani- «ues précédemment décrits. Il a particulièrement une certaine analogie avec celui de Mathieu, dont il se distingue cependant par quelques modifications dans la disposition de la partie fémorale et des articulations qui réunissent celle-ci aux autres pièces. Il se compose d'une large ceinture de cuir F, matelassée et lacée en avant, renforcée par des lames d'acier, et conformée de façon à embrasser exactement tout le bassin. De chaque côté de la ceinture, s'élève un tuteur à rallonge, qui se termine par une crosse sous-axiliaire. La cuisse saine est assujettie à un tuteur simple, La cuisse du côté affecté est comprise entre deux montants, un externe et un interne, lesquels sont reliés au milieu par une large embrasse de cuir, lacée en arrière et bardée de lames d'acier. Les deux montants sont divisés au milieu de leur longueur en deux parties réunies par une double coulisse de rallonge E, mue par un pignon. Entre la ceinture pelvienne et la tige fémorale externe, se trouve une pièce à double écrou B, susceptible d'être enlevée et replacée à volonté, au moyen des verrous CC qui s'engagent dans les échancrures de ses pièces terminales. L'écrou allongé qui forme la partie principale écarte ou rapproche , suivant le sens dans lequel il est tourné, les deux vis qu'il reçoit. Ce mécanisme permet d'obtenir un redressement progressif et continu dont le degré est facile à régler. L'articulation du cuissard avec la ceinture est constituée par une sphère roulant dans une cavité. Ce mode d'articulation offre l'avantage de faciliter les

(1) Lefort, Balletiii de la Société de chirurgie, 25 avril 1860.

GAUJor. 24

Ai>PARElLS.

moiivemeiils de flexion, d'extension, d'abduction et de circiimduction, dans une étendue presque égale à celle des mouvements physiologiques de l'articulation coxo-fémorale. Mais si, après que la rectitude du membre a été obtenue et que l'écrou a été enlevé, on juge nécessaire d'immobiliser de nouveau le membre à cause de la réapparition de quelques douleurs, il suffit de tourner la vis A située à la face externe de l'articulation. Cette vis rapproche les deux parties du collier qui serre, comme dans un étau, la sphère articulaire, et le tuteur fémoral devient immédiatement inamovible dans la position désirée.

FiG. 232. — Appareil de Lefort pour la coxalgie. Articulations de la tige da contre-extension is^hiatique.

'IG. ioL. — Appareil mécanique conleiilif de Lefort pour le traitement de la coxalgie.

FiG. 233. — Appareil de Lefort pour la coxalgie. Partie jambière indépendante.

Avec cet appareil, le point d'attache de l'extension peut être pris sur la cuisse même, comme dans les appareils américains, ou bien sur la jambe et le pied, comme dans la plupart des appareils français. Dans le premier mode, une genouillère munie d'une courroie en dedans et en dehors est lacée

au-dessus du genou. Les courroies sont engagées de dedans en dehors dans les mortaises pratiquées à l'extrémité inférieure de chaque branche fémorale, et, après s être réfléchies dans ces ouvertures, sont bouclées à la face extérieure des tiges. La double crémaillère E, placée au milieu des montants, fournit alors le moyen de donner à l'extension toute la puissance désirable. Si, au lieu de disposer les agents extensifs suivant le procédé américain, on préfère les adapter à la jambe et au pied, selon la manière généralement en usage, il est facile de substituer la pièce jambière H (fig. 233) aux pièces terminales G des tiges fémorales (fig. 231). Cette partie jambière se compose d'un étrier supportant une bottine et réuni à deux tuteurs munis de couhsses de rallonge. Ces tuteurs, articulés au niveau des malléoles et du genou, s'adaptent par leur extrémité supérieure dans la crémaillère des tiges fémorales. Pour le cas où la jambe aurait aussi besoin d'être redressée, leur articulation au niveau du genou est pourvue d'une pièce en arc de cercle, dans les crans de laquelle s'engage une vis construite à la façon de celles qui articulent les forceps. Ce mécanisme suffit pour fixer la jambe au degré voulu d'extension ou de flexion.

L'agent de la contre-extension opérée sur le bassin présente, dans cet appareil, une disposition spéciale. Au lieu d'un simple sous-cuisse de peau, comme dans le tuteur de Bonnet, ou de tissu élastique, comme dans les appareils américains, c'est un béquillon D, surmontant l'extrémité de la tige fémorale interne, qui appuie contre l'ischion à la manière du cuissard des membres artificiels, d'après la disposition adoptée par Raspail et Mathieu pour la construction des appareils appUcables à la coxalgie. Mais, afin d'éviter les inconvénients du cuissard, qui, en suivant les mouvements de la cuisse à laquelle il adhère, refoule et blesse les téguments de la région ischiatique, le collet de la tige D' supportant le béquillon est pourvu d'une triple brisure à directions différentes, de façon à prendre toutes les inclinaisons possibles. Au moyen de cette triple articulation, dont l'assemblage constitue une série de charnières superposées (fig, 232, D'), la pièce ischiatique jouit d'une certaine mobilité qui lui permet de suivre le bassin, et de rester constamment appliquée contre lui, dans quelque position que se trouve le membre.

Cet appareil est donc susceptible de satisfaire à toutes les conditions exigées par les phases diverses du traitement de la coxalgie, puisqu'il peut opérer et maintenir le redressement, laisser toute liberté à l'articulation, ou l'immobiUser à volonté dans quelque situation qu'elle se trouve, diminuer la pression des surfaces articulaires, et faire exécuter au membre des mouvements dans tous les sens. C'est le plus complet et le mieux conçu de tous ceux qui existent, et l'on peut dire qu'il est un modèle de mécanique ap-

pliqnée. Malheureusement, lous ces avantages le rendent trop compliqué et trop coûteux pour qu'il puisse jamais entrer dans la pratique usuelle. jLppareii de Bîgg (1) (fig. 23/^). — îl se rapproche notablement des appareils français, auxquels il est cependant bien inférieur pour deux raisons : d'abord, parce qu'il ne soutient pas le bassin du côté sain; en

second lieu, parce qu'il ne fournit aucun point d'appui à l'ischion pendant la marche, impossible avec cet appareil sans le secours -de béquilles. Il est composé de deux tuteurs axillaires à couHsses de rallonge, reliés par une ceinture thoracique et fixés sur un cercle pelvien. Ce dernier est muni à son bord postérieur de deux plaques fessières, destinées à s'opposer à la déviation du bassin en arrière, lorsque l'appareil est étendu. De ce cercle pelvien part une forte attelle de métal, qui se prolonge jusqu'à la plante du pied, où elle se termine par une semelle. Des articulations à engrenage mobile par un piguon existent au niveau de la hanche, du genou et du pied. Celle qui correspond à la hanche est formée de deux roues dentées, l'une pour l'extension, l'autre pour la rotation du fémur en dehors. Ces deux mécanismes servent à opérer le redressement progressif du membre. Lorsqu'on veut faire l'extension de la cuisse, on ajoute au milieu du montant crural une vis de rappel. Une embrasse fémorale renfermant un demi-anneau métallique en avant, et une embrasse jambière contenant un demi-cercle de métal en arrière^ assujettissent le membre contre les montants et préviennent la flexion du genou. Les articulations à pignon, situées au niveau du genou et du cou-de-pied, rendent cet appareil applicable au traitement de la rétraction de ces dernières jointures , lorsqu'elle complique la coxalgie.

FiG. 'i'-Hi. — Appareil mécanique contenlif de Bigg pour le traitement de la coxalgie.

(1) Bigg-^ Orlhopraxij, etc. London, 1865, p. 422.

§ III. — Appareils propres à restituer aux articulations leurs mouvements physiologiques.

Quand l'immobilisation a amené la rétrocession des phénomènes inflammatoires dans une articulation, il reste à opérer le rétablissement des fonctions de la jointure, toutes les fois que ce rétablissement est possible on avantageux. Trois procédés sont mis en usage dans ce but :

1° Les manipulations, c'est-à-dire, l'action seule des mains, parvenant à communiquer à la jointure des mouvements progressifs et artificiels, répétés pendant un temps plus ou moins long. C'est la méthode recommandée par Mellet (1), qui la mettait en pratique à titre de moyen curatif dans le traitement des tumeurs blanches. Cette manière de faire, sans contredit la plus simple et la plus efficace de toutes, est généralement suivie.

2° La traction continue, exercée au moyen de certains appareils, ou machines de redressement.

o^ L'emploi d'appareils particuliers, dits appareils de mouvement, manœuvres par les malades eux-mêmes.

Les appareils usités dans les deux derniers procédés étant les mêmes que ceux auxquels on a recours pour opérer la rupture lente et progressive de l'ankylose, leur description est renvoyée à l'article suivant, qui traite des juoyens mécaniques propres à combattre les roideurs articulaires.

Art. IIL — Appareils employés pour le traitement

DE l'ankylose fibreuse.

Le traitement chirurgical de toute ankylose survenue dans une position susceptible d'être modifiée avantageusement comporte trois méthodes distinctes : 1° La rupture brusque ou immédiate, suivie plus tard de manœuvres propres à rétablir les mouvements. 2"" La rupture lente et graduelle. 3° La méthode mixte, qui résulte de la combinaison des deux précédentes.

§ I, — Rupture brusque ou immédiate.

L — Rupture brusque.

Avant la découverte de l'anesthésie, qui permet d'effectuer le plus souvent la rupture immédiate par les seuls efforts des mains, on avait recours aux forces mécaniques. Le procédé par les machines, remis en usage en

(1) Mellet, Manuel pratique d'orthopédie . Paris, i^Uk.

1839, par Louvrier, pour redresser l'ankylose avec flexion du genou, est de nouveau abandonné, depuis que le rapport d'A. Bérard(l)à l'Académie de médecine en fit connaître tous les dangers.

Appareil de Louvrier. — l! était assez simple, et agissait en même temps sur la partie inférieure du membre et sur le genou. Sa base était constituée par une planche percée de mortaises, avec poulies au niveau du genou, et creusée inférieurement d'une coulisse longitudinale, dans laquelle pouvait glisser une forte semelle de fer également munie de poulies de réflexion. Une gouttière de cuir, dont les bords se laçaient en avant et dont la portion fémorale supérieure était fixée au support, contenait le membre. Elle était renforcée de deux attelles métalliques, articulées à charnière et aboutissant en bas à la semelle. De fortes cordes à boyau , passées dans les poulies de la semelle, venaient s'enrouler autour d'un treuil placé à la partie inférieure de l'appareil. Le pied étant solidement fixé à la semelle par une guêtre de cuir, on augmentait la tension des cordes jusqu'à ce que la jambe fût amenée à la position horizontale. Pendant ce temps une pièce garnie, tirée verticalement en bas par d'autres cordes tendues à l'aide d'un mouhnet, pressait directement sur le genou.

Appareil diaclastique de Massoïiiseo^e (2). — Son emploi a été

proposé comme étant susceptible de rompre l'ankylose de la hanche qui ne peut être redressée, et de remplacer, dans ce cas, l'excision pratiquée par Rhea-Barton. Il donnerait, d'après l'auteur, le moyen de fracturer facilement, promptement et sans danger, le col du fémur. Une observation, citée à l'appui de ce procédé, montre que l'application n'en est pas impossible ; mais on y voit que le redressement a été obtenu avec un raccourcissement de 0'",08. On peut adresser à l'action du diaclaste, qui sera décrit plus loin (3), plusieurs objections fondées, dont la principale est de ne pas donner au chirurgien la certitude suffisante de pouvoir fracturer l'os dans le point voulu.