II. — Rupture immédiate progressive

Procédé de KoMMet [k), — La rupture immédiate, mais progressive, à l'aide des mains seulement et avec le concours de l'anesthésie^ s'exécute de la même manière que le redressement des tumeurs blanches, d'après la

(1) A. Bérard, Bulletin de l'Académie de médecine, 184l, t. YI^ p. 639.

(2) Maisonneuve^ Comptes rendus de V Académie des sciences , 1862, t. LV, p. 392.

(3) Voy. Instruments d'amputation.

{^) Bonnet, Trnifé iIp fliih-apenfiqur des maladies artirulairrs. ''aris, 1853, p, 303.

méthode préconisée par Bonnet (voy. p. :\k1). Pratiquée dans ces conditions, elle est exempte des dangers c[ue présente le procédé ancien par ies machines, et constitue un n^ode de traitement généralement adopté, au moins pour le membre inférieur. Au membre supérieur, cjuelques chirurgiens préfèrent la rupture lente et graduée, dans la crainte que le redressement ou la flexion forcée en une seule séance ne produise des déchirures graves, suivies d'arthrite intense et d'ankylose définitive. Ces appréhensions soîît peut-être exagérées. Dans tous les cas. Bonnet avertit de bien se garder, après la rupture des adhérences, de redresser ou de fléchir tout de suite le membre; il recommande expressément de l'immobiliser dans un bandage solidifiable, et d'attendre une quinzaine de jours avant d'essayer de ramener graduellement la mobilité articulaire, soit avec les mains, soii à j'aide d'appareils.

§ ÎI. — Rupture lente et graduelle.

Deux ordres d'appareils peuvent être mis en usage pour l'exécuter. Les uns agissent au moyen d'un mécanisme propre à opérer des tractions forcées, soit dans le sens de la flexion, soit dans celui de l'extension. Les autres sont disposés de manière à communiquer à la jointure ankylosée des mouvements alternatifs et progressifs, dans une direction déterminée. Ces derniers constituent les appareils de mouvement, dont le maniement peut être confié au malade même.

L — Appa?'eils de traction forcée.

Leur action est mise en jeu, tantôt d'une manière continue, tantôt avec des intermittences. Quelques-uns sont inflexibles et adaptés de telle sorte, que le membre est entraîné dans leur direction, par des pressions et des tractions directes. Ils sont rarement usités; cependant leur application a été faite avec succès par Stromeyer (1), Lutens (2), Rault (5), etc, La plupart sont composés de deux tiges métalliques, articulées et pourvues d'un mécanisme qui permet de les fléchir ou de les étendre. Parmi ceux qui s'appliquent au membre inférieur, il en est qui imposent l'immobiiité et le séjour au lit. Les autres sont portatifs, et agissent tout en laissant au malade la hberté de se mouvoir. Ces derniers comprennent la classe d'appareils dits tuteurs de redressement.

Les appareils articulés offrent l'avantage de pouvoir prendre une inflexion en rapport avec la direction anguleuse du membre, et d'agir en-

(1) Gazette 'médicale, 183/i, p. G16.

(2) Lutens, Annales de la Société de médecine d'Anvers, mai 18/13.

(3) Rault, Bulletin de r Académie de médecine, 18/i5,t. 1, )3. 732.

suite pour le ramener dans la rectitude. Ils sont composés de deux parties construites de même, auxquelles est ajouté un mécanisme propre à les mouvoir. Les deux pièces semblables doivent être soigneusement garnies et disposées de façon à embrasser exactement, l'une le segment du membre au-dessus de l'articulation, l'autre le segment au-dessous; elles doivent s'élendre sur toute la longueur du membre, alin d'augmenter la puissance des bras de levier, et d'éviter de faire porter les pressions sur un espace trop restreint.

Quant aux mécanismes mis en usage pour opérer le mouvement dans les appareils articulés, ils appartiennent à plusieurs systèmes, dont les plus importants sont les suivants :

1° Poulies de réflexion. — Elles servent à opérer des tractions continues, à l'aide de cordes tirant sur une gouttière articulée. Tantôt les cordes sont attachées à un point fixe, ou tendues par un treuil; le plus souvent elles supportent un poids. Tel est le mode d'action des moyens mécaniques imaginés par Deipech (1), Mayor, Louvrier, Bonnet et Palasciano, VanHoeter(de Bruxelles), V. Duval (2), etc. Applicable seulement pendant que le malade est couché, et pour le traitement de Fankyîose du genou et de la hanche, ce procédé n'a qu'une utilité restreinte.

2" Ils de pression (lig. 235). — Ce mécanisme, adopté par J. Goérin, consiste simplement dans l'adjonction, à l'articulation qui réunit les deux liges, d'une vis de pression traversant le prolongement de l'une des branches, au delà de la charnière, pour aller à la rencontre de l'autre branche. La saillie plus ou moins grande de la vis, entre le prolongement du tuteur qu'elle traverse et celui sur lequel elle appuie, a pour effet d'augmenter ou d'effacer à volonté l'angle formé par leur réunion. Ce mécanisme, fort utile dans le traitement des déviations des membres, est moins avantageusement apphcable à la rupture de l'ankylose. Il est vrai qu'il est simple, facile à graduer, qu'il se prête à toutes les inflexions, et qu'il n'immobihse pas complètement la jointure, qu'il laisse libre du côté favorable au redressement, tout en forçant le membre à garder la direction voulue. Mais il ne convient guère que pour produire l'ex-

(1) Deipech, De l'orlhomorphie. Paris, 1828, p. 111, pi. Lxxviii.

(2) V. Duval, De la fausse ankylose du genou. Paris, 186A,p. 83, fig. 3,

Fir,, 235. — Mécanisme de la vis de pression, applicable au redressemenl graduel de l'ankylose.

tension; le mouvement qu'il détermine ne saurait avoir une grande étendue; il manque de puissance, à moins de donner aux pièces métalliques des dimensions considérables; enfin, il est difficilement adapté dans l'angle formé par le membre fléchi.

3° ¥îs de rappel (fig. 236). — Employée par Fabrice de Hilden, Manget, V. Duval (1), etc., elle permet d'agir avec une grande puissance, et peut s'adapter a toutes les directions du membre. Mais sa position an centre de l'angle d'inflexion rend son application incommode ou impossible dans certains cas. Il est vrai qu'on peut alors Ini substituer, ainsi que l'ont fait Mellet et d'autres, un arc de cercle serré dans une mortaise à l'aide d'une vis, et placé, soit dans l'angle, soit sur les côtés. Le membre étant assujetti entre deux tuteurs articulés au niveau de la jointure et réunis par des demi-cercles métalliques et des gaines, l'une des extrémités

Fie. 236. — Mécanisme delà vis de rappel, applicaltle au redressement gradiiol de l'anhylnse.

de la vis de rappel est fixée par un pivot au cercle métallique qui relie les montants de la partie supérieure de l'appareil, tandis que l'autre extrémité creusée d'un pas de vis est reçue dans une mortaise située sur le demicercle unissant les montants inférieurs. Un écrou courant sur le pas de vis permet de l'arrêter au degré voulu, et par conséquent de produire, soit l'extension, soit la flexion.

4° Engrenage à pignon (fig. 237). — Ce mécanisme, préféré par Delpech, V. Duval, Bonnet^ etc., est le plus généralement usité. Il se compose d'une vis sans fin, mobile à l'aide d'une clef, adaptée sur la face ex-

(1) V, Duval, owyr, cité^ p. 77, fig. 1.

terne de l'extrémité de l'un des tuteurs, et mordant sur une roue dentée fixée sur l'extrémité correspondante de l'autre tuteur. Comme le précédent, il se j3rête a toutes les positions du membre. Il est apte à produire aussi bien l'extension que la flexion, et l'étendue de ses mouvements n'a d'autre limite que la rencontre des branches. Sa situation sur les côtés de l'appareii, au niveau même de l'articulation des tiges, laisse toute facilité à la manœuvre dans les diverses positions du membre. Il jouit d'une puissance suffisante; mais il immobilise complètement la jointnre.

FiG. 237, — Mécanisme de l'engrenage à pignon, applicable an reclre?senien! graduel de l'ankylose.

5° Forces élastiques. — Les ressoits métalliques ont été quelquefois mis en usage pour surmonter la résistance de l'ankylose par des tractions continues. On a également utilisé, dans la même intention, l'action des tissus élastiques, com])osés de ressorts à boudin, etc. Dans ces derniers temps. Blanc, mécanicien de Lyon, a tiré parti de la force élastique du caoutchouc, déjà employé de la même façon, mais pour un but différent, par Rigal (de Gaillac) et Duchenne (de Boulogne). Delore (!) a présenté au Congrès médical de Lyon, en 1864, tout un système d'appareils propres à opérer le redressement lent et continu, fondé sur le principe de l'élasticité dn

(1) Delore, Du trnilempnf des fmhjlo.^e<t {Congro''^ mv.dical de Lyon^i^Qh),

APPAREILS POUR lIA RUPTURE DE L'ANKYrOSE, 379

caoutchouc. Malgré les avantages que ce procédé semble olïrir daus certains cas, il est douteux néanmoins qu'il puisse jamais être substitué à la rupture immédiate, d'une manière générale. Voici, du reste, les éléments don! se compose le mécanisme proposé par Blanc et Delore. « Un tuteur à redressement est constitué de la façon suivante : 1° Un tuteur formé de tiges rigides d'acier, articulées au niveau de la jointure à redresser. Elles son! munies de courroies, ou modiliées de façon à saisir exactement les deux portions du membre sur lesquelles elles sont appliquées. Ces tiges sont placées en dedans et en dehors du membre, et reliées solidement les unes avec les autres. Une sorte de sangle ou genouillère prend un point d'appui solide au niveau de l'articnlation. — T Au-dessus et au-dessous do l'articulation sont disposés des arcs mobiles d'acier. Celui qui est au-dessus do la jointure est relié avec la partie supérieure du membre; celui qiii est au-dessous, avec la partie inférieure, au moyen de courroies. • — 3" Le sommet de la courbe de ces leviers est muni de courroies et d'anneaux de caoutchouc destinés à les rapprocher l'on de l'autre. La distension des anneaux de caoutchouc au moyen des courroies tend à rapprocher les leviers d'une manière continue. Cette traction est transmise à la partie supérieure et inférieure du membre. De là production de flexion et d'extension dans la jointure, suivant la disposition des leviers et le bat qu'on désire. — Cet appareil unit à une grande puissance la faculté de produire des tractions parfaitement graduées, suivant les souffrances du malade, le degré de l'ankylose et la volonté du chirurgien. «

Ce qui caractérise l'innovation de Blanc, c'est la disposition des arcs ou poulies de renvoi dans le point où la force peut agir avec le plus d'efficacité, et l'usage d'anneaux de caoutchouc, qui peuvent être facilement remplacés dès qu'ils sont altérés, et dont le nombre et la force sont gradués à volonté.

Chez les enfants et dans les cas d'ankylose légère, ces tuteurs de redressement peuvent être appliqués à nu sur le membre. Mais lorsque la résislance articulaire exige des tractions un peu énergiques, le contact des tuteurs cause de la douleur. Il faut alors placer l'appareil par-dessus un bandage amidonné, auquel une entaille est pratiquée au niveau de la jointure que l'on veut mobiliser. On trouvera plus loin des exemples de ces deux modes d'application.

1° Ankylose des doigts.

Les roideurs articulaires des doigts, succédant aux affections qui entraînent une imjviobilité un peu prolongée de la main, sont le pins ordi-

iiairement combattues avec succès par l'exercice bt des mouvements forcés, communiqués cliaque jour à l'aide des mains. Rarement il est besoin de recourir aux moyens mécaniques. Ceux qui ont été construits pour cet usage sont disposés de façon à agir par des pressions et des tractions directes. Quelques-uns sont munis de vis de pression ou d'engrenage à pignon, afin de graduer les mouvements d'une manière exacte. Nous citerons le suivant comme exemple.

itppareii de Bîgg (de Londres) (1) (fig. 238). — Il est composé d'une série de leviers placés sur la face dorsale des doigts, et reliés entre eux par des articulations correspondant exactement à celles des phalanges. L'extrémité inférieure de ces leviers est recourbée pour saisir et fixer le bout du doigt. L'extrémité supérieure se rattache à une plaque rembourrée, adaptée autour du métacarpe. Des anneaux de tissu de soie élastique assujettissent

Fig. 238. — Appareil de Bigg pour le traitement de l'ankylose et de la rétraction des doigts.

chaque phalange au segment des tiges correspondantes, dont les articulations à roue dentée, mue par une vis sans fin, sont disposées de telle sorte, qu'elles peuvent exécuter à volonté et graduellement l'extension ou la flexion des doigts. Cet appareil est destiué à combattre aussi bien la rétraction tendineuse que la roideur ariicuîaire des phalanges.

2° Ankylose du poignet.

Quand l'affection est un peu ancienne, des appareils sont nécessaires pour obtenir, soit la flexion, soit l'extension.

Appareil à engrenage. — Il est Constitué par une demi-gouttière antibrachiale et une palette matelassée supportant la main. Ces deux parties sont articulées entre elles au niveau du carpe, par le moyen d'un méca-

(1) Bigg, OrifAopYjf.T?/, etc. London, 1865, p. 131,

xiPPARElLS POUR L^l RUPTURE DE L'aNKYLOSE. 381

nisnic à roue déniée mue par une vis sans lin, dont Faction est facile à graduer. Des courroies fixent i'avant-bras et la main sur l'ajipareil, en même temps qu'une forte bande de cuir, rembourrée et placée en travers sur le dos du poignet, presse directement sur cette région.

Appareil <ie Meiiet (1). — -Ha été employé avec succès par l'auteur pour corriger la flexion permanente de la main. Il est composé : 1" d'une plaqne de tôle on de fer-blanc, adaptée à la face dorsale de I'avant-bras et maintenue par une large courroie embrassant le reste de la circonférence du membre ; T d'un levier de fer doux, semblable à celui dont se servait Venel pour le traitement du pied bot. Ce levier est fixé dans une douille située à la partie supérieure de la plaque antibrachiale, et s'étend horizontalement jusqu'au delà des extrémités digitales; 3" d'une planchette rembourrée au milieu pour supporter la main. Cette planchette est soutenue par deux petites courroies, qui vont se fixer de chaque côté de la plaque antibrachiale, dont la partie antérieure, convenablement matelassée, appuie sur la convexité de la courbure du poignet. JJne large courroie, passant sous la planchette à laquelle elle est fixée, vient rejoindre supérieurement l'extrémité du levier, qui est lui-même recourbé suivant la direction qu'on veut donner à la main. Plus on incline le levier en haut et en arrière, plus il appuie fortement sur la convexité du poignet, tandis qu'en même temps il relève la main et force les fléchisseurs à s'allonger. Il sufïît d'ajouter un petit rouleau de toile ou de laine sous l'extrémité des doigts, pour que ce même appareil agisse en même temps sur les phalanges, qui ordinairement, dans ce cas, sont fléchies par la rétraction des tissus, ou qui, si elles ne le sont pas primitivement, ne tardent pas à le devenir à mesure que le redressement du poignet s'effectue. Au lieu de maintenir les doigts ensemble par une seule bande transversale, on peut faire des fentes à la planchette le long des cloigts et assujettir ceux-ci isolément. Ce dernier mode est préférable, parce qu'il permet de proportionner la force des moyens de contention à la résistance particulière de chaque doigt.

Appareil de Biane (de Lvon) (fig. 239). — Destiné à opérer le redressement lent et continu de la main, il diffère de l'appareil ordinaire par l'addition d'un système de traction, à l'aide d'un anneau élastique. La partie antibrachiale, formée de deux tiges d'acier que relie une deraigaîne de cuir, est réunie par une double articulation, de chaque côté du poignet, avec une palette métallique supportant la main. Une courroie maintient les doigts allongés. Une autre courroie et une embrasse assujettissent I'avant-bras; tandis qu'une pièce carrée, fixée. par les quatre angles,

(1) Mellet, Manuel pratique cV orthopédie. Paris^ 184/1, p. 237, pi. vi.

APPAUEILS.

presse sur le dos du poiguet. Du talon de la palette, s'élève un levier eu arc, passant au-dessus du carpe, el maintenu obliquement en bas par deux courroies attachées à l'extrémité digitale de la palette. Un second levier en arc, partant du bord inférieur des tiges antibrachiales, est maintenu obU~ quement en haut par deux courroies fixées de chaque côté près de l'embrasse supérieure. Deux anses de cuir, agrafées à des boutons situés sur le sommet des arcs et comprenant dans leur iîiîervalie un fort anneau (le caoutchouc^ opèrent le redressement de la main en rapprochant kb leviers.

FiG. 239. — Appareil à Iraction élastique de Blanc pour le traitement de l'ankylosc du poignet.

Il suffit, pour apprécier la disposition el le mode d'action de cet appareil, de se reporter à la description générale que nous avons donnée plus haut du mécanisme des tractions élastiques,

3° Ankylose du coude.

L'articulation du coude^ la plus serrée de toutes les articulations du corps, est par là même celle qui se trouve le plus souvent ankylosée, et celle où la roideur devient le plus radicalement invincible. Aussi l'ankylose du coude réclame-t-elle, plus fréquemment que celle des autres jointures, l'emploi des moyens mécaniques de traction. Parmi les machines qui lui sont applicables, les unes forment des gaines complètes ou des demi-gouttières; d'autres sont constituées simplement par des tiges reliées au moyen d'embrasses de métal et de cuir. Le mécanisme chargé de transmettre le mouvement est tantôt la vis de pression, tantôt la vis à écrou, tantôt l'engrenage^ ou encore les tractions élastiques, d'après le procédé de Blanc. En résumé, l'appareil le plus généralement adopté est le suivant.

Appareil «le Clsaffrîère (fig. 2^0), — Il est imité de celui de Fabrice

de Hikleii (1), mais avec une modi(icatioii avantageuse dans la position de la vis, qui, au lieu de se trouver sur la lace antérieure de l'appareil, est placée de chaque côté, au niveau des articulations latérales. En outre, à la vis de rappel employée par Fabrice est substituée une vis sans fin, mordant sur une roue dentée, mécanisme à peu près universellement usité aujourd'hui. L'appareil se compose, au lieu de gouttières, de deux tiges métalliques adaptées en dedans et en dehors du bras et de l'avant-bras, légèrement incurvées au-dessous de l'articulation, pour mieux se conformer à la direction de la région, et articulées au niveau du coude par une roue à pignon /'. Deux embrasses a, b, servent à maintenir le bras, et deux autres c?, e, l'avant-bras. Elles sont constituées mi-partie par un demi-cercle de Ter matelassé et rivé aux tiges, et par une courroie de cuir. La position respective des demi-embrasses de métal et de cuir varie, suivant C[ue l'appareil doit servira produire l'extension ou la flexioo. Quand il s'agit d'obtenir la flexion^ les demi-anneaux métalliques sont placés en arrière du côté de l'extension, et les courroies de cuir en avant. Si c'est l'extension que l'on veut déterminer, les demi-cercles de fer doivent être à la face antérieure et les courroies en arrière.

Une clef sert à tourner le pignon f de Fig. 240. — Appareil de Chamère pour le ^L„„„^ , ^ , 1 •' ' traitement de l'ankylose du coude.

chaque engrenage, de manière a pro-

duire à volonté Textension ou la flexion. Une sorte de calotte de cuir c, bien rembourrée et fixée aux tiges brachiales et antibrachiales, maintient le coude et l'empêche de fuir en arrière.

L'application de cet appareil demande des ménagements, et ne doit être mise en usage que pour opérer la rupture progressive et intermittente de l'ankylose. On commence par faire jouer l'engrenage alternativement de chaque côté, jusqu'à ce qu'on arrive à provoquer un certain degré de résistance et de douleur. Alors on accorde un peu de repos à l'articulation ; puis on procède par intermittences, en donnant un demi-tour de clef à la fois^ et l'on continue ainsi jusqu'à ce que l'on ait obtenu deux ou trois degrés de redressement. Il est prudent, en général, de ne point dépasser

(1) Voyez le dessin et la description de cet appareil dans le Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. Il, arf, Ankylose,

38à APÎ^AREÎLS.

cette limite, qu'indiquent la force de la résistance et l'intensité de la douleur. Le lendemain ou les jours suivants, on recommence en amenant rapidement le degré de mouvement acquis dans la séance précédente, et en cherchant ensuite à l'augmenter progressivement. Si nous nous en rapportons à ce que nous avons vu, nous dirons qu'au coude, ce moyen de traitement est rarement suivi d'un résultat complet. Il est long^ douloureux, fatigant. Le plus souvent on perd dans l'intervalle le peu que l'on a gagné dans chaque séance. En définitive, la rupture immédiate ou par la méthode mixte nous paraît préférable.

h° Ankylose de Vépaule.

Assez facile à rompre par le procédé des mouvements communiqués, l'ankylose scapulo-humérale est une de celles pour lesquelles on a le moins souvent recours aux machines. Bonnet ne voulait d'autre moyen, pour la faire disparaître, que l'usage prolongé des appareils de mouvement. Cependant Malgaigne dit avoir eu l'occasion d'employer le mécanisme suivant, destiné à amener la rupture lente et progressive avec intermittences, dans des cas de roideur articulaire ayant résisté à tous les autres modes de traitement.

Appareil de Malgaigne (1). — Il comprend d'abord une lanière de cuir large de deux doigts, dont la partie moyenne, un peu plus large et convenablement garnie, s'applique sur l'épaule. En second lieu, une sorte d'écharpe, maintenue en place par une autre petite lanière de cuir ou de coutil, qui se boucle autour du tronc, un peu au-dessous des aisselles. Les extrémités de l'écharpe vont à leur tour se rattacher à une ceinture pelvienne faite de cuir résistant, et suffisamment rembourrée pour être solidement serrée autour du bassin. Le bras est saisi dans une gouttière de fer bien matelassée, qui l'embrasse presque en entier et le maintient solidement. Une tige pelvi-bracliiale sert à relier les deux portions de l'appareil et à mettre le bras en mouvement. C'est une pièce fort légère, bien qu'elle soit composée de deux parties : une gaîne d'acier et une tige à crémaillère, €{ui joue dans la gaîne à l'aide d'une roue à engrenage et d'un pignon fort solide, mû par une clef. La gaîne d'acier est fixée à la ceinture pelvienne par une plaque de métal, au centre de laquelle elle est retenue par une articulation dite à genou, permettant tous les mouvements et toutes les inclinaisons. La tige à crémaillère est fixée de la même manière à la gouttière brachiale. Cette tige est graduée, ce qui permet de noter exactement le mouvement transmis pendant chaque séance. Elle est munie

(1) Malgaigne, Lcçon.s cVorthopédœ.VuTh, 1862, p. 82.

d'un cliquet à ressort qui la soutient dans son ascension, et assure complètement la possibilité de garder un point fixe.

Le mode d'action de cette machine est facile à comprendre. Lorsqu'on met la tige en mouvement, l'épaule opposant de la résistance, la ceinture pelvienne tend à être abaissée; mais elle est retenue par la courroie scapulaire, dont la tension de plus en plus grande assure d'autant mieux le maintien exact de l'omoplate. La force motrice continuant à être mise en jeu, c'est l'articulation de l'épaule qui doit céder. On peut ainsi conduire l'extension à ses dernières limites, en utilisant pour cela tout le levier humerai. Une fois l'élévation obtenue, les autres mouvements articulaires sont facilement communiqués avec les mains ou par l'exercice.

b^ Ankylose du pied.

Le redressement immédiat en une seule séance, sous l'influence de l'anesthésie, ou les mouvements communiqués, à l'aide des mains, répétés chaque jour et aidés de l'exercice, suffisent ordinairement pour combattre la roideur des articulations du pied. Dans le cas de déviation prononcée et résistante, on aurait recours aux appareils de mouvement établis à cet usage par Bonnet, ou mieux aux appareils à traction élastique continue, imaginés par Blanc pour le redressement du pied bot équin varus, et dont le mode d'action peut être utilement adapté au traitement de l'ankylose des articulations tarsiennes, ainsi que l'a proposé Delore (1).

Appareils de Blanc (fig. 1k\). — L'apphcation du système des tractions élastiques au traitement des déviations articulaires du pied a conduit ce fabricant à étabhr plusieurs modèles d'appareils propres à rempHr les diverses indications. L'un d'eux, quoique susceptible d'être quelquefois employé avec avantage dans le cas de roideur articulaire, convient plutôt au redressement des déviations congénitales chez les jeunes enfants; il sera décrit avec les moyens orthopédiques destinés au pied bot. Un second, représenté fi;2;ure 241 , est disposé de façon à agir avec plus de force. Celui-ci est susceptible d'amener la rupture progressive de l'ankylose résistante chez l'adulte. Un bandage amidonné étant d'abord appliqué jusqu'au-dessous du genou, on le coupe, après sa dessiccation, dans les trois quarts de sa circonférence en avant et en dedans, au-dessus des malléoles. Sous la plante du pied est assujettie une plaque de cuir, ou mieux une semelle métallique, qui sert de point d'appui à une tige de fer, formant de chaque côté du membre deux bras de levier d'inégale longueur. Toute la partie active de l'appareil se réduit donc à un levier long de 0",25 environ, recourbé en crochet à ses deux extrémités. La courte branche du levier cor-

(1) Delore, Du traitement des anhjloses, Paris, 1864, fig. 3 et 5.

GAUJOT. 25

respondante au bord interne du pied reçoit l'anse d'une courroie transversale, passant circulairement au niveau des malléoles, à la surface du bandage au-dessous de la section. L'autre branche du levier, après s'être incurvée parallèlement au membre, remonte le long de sa face antéro-externe jusqu'au niveau du tiers supérieur de la jambe. A son extrémité, sont agrafés les deux chefs d'une courroie, dont l'anse est passée dans un fort anneau de caoutchouc retenu en dedans par une autre courroie engagée de la même manière. Les deux chefs de cette seconde courroie vont se fixer en avant et en arrière sur le bandage même, suivant une direction oblique de haut en bas et de dehors en dedans, disposition qui a pour effet d'empêcher le glissement du bandage vers la partie inférieure. La longue branche du levier sert à fléchir le pied ou à relever son bord externe, selon qu'elle est placée en avanl ou en dehors du membre, comme elle est représentée dans la figure 241.

FiG. 241, — Appareil à traction élastique fie Blanc pour le traitement de l'ankylose du pied.

La puissance de ce mécanisme est nécessairement en raison de la longueur du levier. Mais il est bon d'être averti que le malade ne supporte des tractions un peu énergiques qu'autant qu'il lui est permis de marcher avec l'appareil.

6° Ankylose du genou.

C'est principalement pour cette articulation que les divers mécanismes de traction forcée ont été créés et mis en usage. Appareils d'extension, inflexibles ou articulés; tuteurs de redressement ou de flexion à action intermittente ou continue : tous sont susceptibles d'être avantageusement employés, suivant les indications et la gravité de l'affeciion. Ils peuvent être rangés, d'après les conditions de leur application, en trois catégories: 1" appareils d'extension, articulés ou inflexibles, agissant pendant le décubitus; 2^ appareils à action successive et graduelle; 3'' appareils portatifs

à action coîiliime. Les modèles suivants suffiront à donner une idée de la disposition des moyens mécaniques des trois genres.

1" Appareils tf extension dans le décubitus. — Us ne conviennent qu'au redressement du genou fléchi, et consistent dans l'emploi de gouttières, les unes articulées et munies d'un système de traction à l'aide de cordes et de poulies ou d'un treuil; les autres, droites et inflexibles, dans lesquelles le membre est appliqué de force par des tractions et des pressions directes.

Appareil de Boniict et Falascîano (flg. 2^1.2). — Il a pOUr but

d'amener le redressement par Textension continue, dans les cas où la flexion est considérable. C'est une gouttière brisée se composant de deux parties, une fémorale et une jambière, reliées ensemble par une articulation

FiG. 242. — Appareil d'extension de Bonnet et Palasciano pour le redressement de l'ankylose du genou.

située sous le jarret. Ces demi-gouttières sont attenantes à une planchette, au moyen d'une charnière placée à la partie supérieure de la pièce crurale, et d'une coulisse à l'extrémité inférieure de la pièce jambière. Un treuil, fixé au bout de la planchette, sert à faire l'extension. La cuisse et la jambe sont solidement retenues par des plaques de cuir sur lesquelles sont bouclées des courroies. Une genouillère presse sur l'articulation tibio-fémorale. Une guêtre, adhérente à la partie inférieure de la gouttière et lacée sur la jambe, empêche le membre de remonter, en même temps qu'elle sert de point d'attache aux lacs extensifs.

Cet appareil, qui a beaucoup de rapport avec celui de Louvrier, était fréquemment employé jadis dans les hôpitaux de Lyon ; il est solide et d'un prix peu élevé. Mais son application comporte une immobilisation

prolongée, gênante et même nuisible. Le redressement est long, douloureux, et demande ensuite à être complété par un tuteur.

Gouttière droite et inflexible de Bonnet (flg. '2^3). — Elle convient

aux cas de flexion légère ou lorsqu'il s'agit d'obtenir un redressement complet. Elle est construite en fil de fer fort, matelassée à l'intérieur et conformée de façon à se mouler sur le membre dans la position étendue. Elle offre en dehors et en haut un prolongement qui s'étend sur le côté du bassin, afin de fournir un point d'attache au sous-cuisse. Une traverse de bois, placée à l'extrémité inférieure, empêche l'appareil de tourner ^ et

FiG. 243. — Appareil droit et inflexible de Bonnet pour le redressement del'ankylose du genou.

sert de support à un tourniquet sur lequel s'enroule la courroie d'extension, fixée à une guêtre lacée sur la jambe et le pied. (La disposition de la figure montre le lacs extensif indiqué par une hgne ponctuée, mais ne permet pas de voir le tourniquet.) Une autre traverse, placée au-dessous de la plante du pied, préserve les malléoles de toute pression douloureuse pendant les efforts d'extension.

2° Appareils à action successive et g7'aduelle. . — Ils comprennent les tuteurs articulés et pourvus d'un mécanisme de mouvement à vis de pression, vis à écrou, ou engrenage à pignon. Ceux-ci sont aptes à servir aussi bien au rétablissement , de l'extension qu'à celui de la flexion. Le modèle le meilleur et le plus répandu est le suivant :

Appareil à tuteurs de Bonnet (fig. Ikk). — Il est formé de deux fortes tiges d'acier, articulées de chaque côté du genou par un pignon mordant sur une roue dentée. Ces tiges sont reliées entre elles, en arrière, au moyen de deux demi-colliers métalliques rembourrés;, embrassant la face postérieure de la cuisse et de la jambe, et en avant, par des gaines de cuir bouclées ou lacées. Une anse de métal, ajoutée sous le pied

aux tiges jambières, donne la facilité d'exercer au besoin des tractions sur l'extrémité inférieure de l'appareil.

Au lieu de ces gouttières complètes qui relient les tuteurs, l'appareil ordinairement en usage dans les hôpitaux présente simplement des embrasses composées d'un demi-cercle métallique et d'une courroie, offrant la disposition indiquée pour l'appareil applicable au traitement de l'ankylose du coude (voy. p. 383). Quand il doit servir à exécuter la flexion, les demicercles métalliques sont placés en avant et les embrasses de cuir en arrière.

FiG. 244. — Appareil à tuteurs de Bonnet pour le traitement de l'ankylose du genou.

0° Appareils portatifs à action continue. — En ajoutant à l'appareil à tuteurs précédent une bottine munie d'un étrier artictdé avec les tiges jambières, et en donnant à la partie supérieure des tiges fémorales la disposition d'un cuissard surmonté d'unfe ceinture pelvienne, on obtient un appareil portatif, suscepiible de maintenir la jambe sous un angle déterminé d'inflexion pendant la marche. L'usage de ce moyen mécanique, ainsi transformé, est fréquemment utilisé, soit pour compléter le redressement, soit pour ramener peu à peu la flexion. Grâce au mécanisme de l'engrenage,

il est facile de régler progressivement chaque jour la force de la traction pendant î 'exercice du membre, qui se trouve en même temps soutenu et à l'abri de tout mouvement dangereux.

Appareil si verrou de C. Raspall (1) (flg. 2^5 et 2^6). — L'cUiploi de

FiG. 245, — Appareil portatif à engrenng-e FiG. 240. — Appareil de C. Raspail pour l'anmobile par un verrou, de C. Raspail, pour le kylose du genou. — Verrou adapté par Cliar

traitement de l'ankylose du genou. rière au tuteur à engrenage portatif.

l'appareil portatif dont il vient d'être question présente un inconvénient inhérent à son mécanisme, et qui résulte de l'immobihté même dans laquelle

(1) G. P>aspail, ouvr. cité,]^. 27.

APPAREILS POUK LA JUIPTURE DE L'ANIvYLOSE. 391

le genou est tenu plus ou moins fléchi. Or, celte immobilité fatigue pendant la station debout et cause de la gêne dans la position assise. Afin de permettre au malade de se délasser de temps en temps, en relâchant la tension produite par l'appareil, soit dans le sens de la flexion, soit dans celui de l'extension, sans toucher h l'engrenage, et pour lui donner la facilité de plier la jambe quand il est assis, si la flexion est libre, Charrière a adapté au tuteur portatif à roue dentée, dont la figure 245 représente le modèle, 1} mécanisme du verrou en «sage dans la construction des membres artificiels articulés (fig. 2/i6). Cette addition entraîne quelques changements dans la disposition de l'engrenage. Au lieu de faire corps avec l'extrémité inférieure de la tige fémorale, la roue dentée j est mobile sur elle par une articulation à pivot, commune avec celle de la tige jambière k, et son bord supérieur présente une encoche i pour recevoir le verrou g, glissant dans une coulisse. Lorsque celui-ci est abaissé, la roue dentée se trouve fixée, et l'engrenage peut fonctionner comme à l'ordinaire. Mais s'il est levé, la roue devient libre et tourne sur son axe en suivant les mouvements de la tige jambière, sans que pour cela elle change de rapport avec la vis du pignon ; de la sorte l'appareil est réduit aux conditions d'un tuteur à articulation simple. Il suffit donc de tirer le verrou, au moyen du bouton à, ou de le laisser retomber, parle jeu du ressort /pressant sur le crochet g, pour donner au genou la liberté des mouvements qu'il possède, ou pour rendre l'appareil immédiatement inflexible dans la position primitivement assignée aux tuteurs par le pignon.

Cette modification peut être utile dans certains cas; mais elle complique ia construction du mécanisme et nuit à sa solidité.

Appareils à tractSoaa élasÉlqtae d« Hlane (fig. 247 et 248). ' — Les

deux modes d'application du système de traction élastique proposé par Blanc peuvent être avantageusement mis en usage pour obtenir le redressement de l'ankylose du genou. Ils comportent l'emploi de deux modèles d'appareil différant par leur construction et l'énergie de leur action. L'un consiste en un tuteur ordinaire, auquel sont adaptés des leviers tirés par un anneau de caoutchouc. Dans l'autre, le mécanisme de traction est appliqué sur un bandage amidonné ; disposition qui permet d'agir avec une plus grande puissance.

Le premier modèle (fig. 247), réservé au traitement des ankyloses peu résistantes chez les enfants ou les adolescents, présente deux montants qui s'étendent à toute la longueur du membre, depuis le pied reçu dans une bottine supportée par un étrier, jusqu'au bassin qui est embrassé par une ceinture métaUique articulée, vis-à-vis de la hanche, avec la tige fémorale externe. Les tiges jambières, articulées en bas avec l'étrier, sont réunies

aux tiges fémorales, au niveau du genou, par des articulations légèrement excentriques. Une courroie maintient la partie inférieure de la jambe, et une genouillère, fixée par deux courrroies, presse sur la partie antérieure du genou. Deux embrasses, comprenant un demi-cercle métallique postérieur, relient les montants de la cuisse et ceux de la jambe. A l'embrasse fémorale est ordinairement ajouté en arrière un prolongement formé

FiG. 247. — Appareil portatif à traction élastique, de Blanc^ pour le redressement de l'anltylose du genou.

d'une plaque de cuir qui remonte jusque sur la fesse , afin d'augmenter l'étendue du point d'appui de l'appareil. Le mécanisme adapté à ce tuteur pour opérer le redressement consiste en deux demi-cercles de tôle d'acier, qui s'appuient en avant du genou sur des tourillons placés à la partie supérieure des montants de la jambe et à la partie inférieure de ceux de la cuisse. Ces demi-cercles, faisant fonction de leviers, sont maintenus inclinés, le supérieur en haut, Tinférieur en bas, à l'aide de courroies attachées, d'ime part au sommet de l'arc, et de l'autre aux tuteurs du segment correspondant. Deux courroies disposées en anse, et agrafées à un bouton situé au centre de chaque demi-cercle, sous-tendent dans leur inter-

valle un fort anneau de caoutchouc, dont l'élasticité a pour effet de rapprocher les leviers- L'action incessante de la traction élastique finit par triompher de la résistance articulaire, de manière à amener insensiblement l'allongement et le redressement du membre.

Le second modèle d'appareil (iig. 2^8) convient au redressement des ankyloses résistantes chez l'adulte. Dans celui-ci, le mécanisme de traction

'^-^-'^^^^^VAj

FfG. 248. — Appareil à traction élastique de Blanc pour le redressement de l'ankylose résistante du genou.

est appliqué sur un bandage amidonné enveloppant le membre depuis le pied jusqu'au bassin, qui doit être recouvert autant que possible. Pendant la construction du bandage, on place dans son épaisseur même, de chaque côté de la cuisse et de la jambe, deux tiges de fer articulées vis-à-vis du genou de manière à former des tuteurs. Lorsque l'appareil est sec, on le coupe circulairement au niveau de l'articulation tibio-fémorale ; puis on retranche à sa partie antérieure un segment d'une hauteur de 0", 15 et d'une largeur correspondante à l'intervalle qui sépare les deux tiges de fer. Par-dessus le bandage, est adapté ensuite le mécanisme d'extension, que l'on assujettit à l'aide de courroies entourant la cuisse et la jambe, de façon à établir des points d'appui. Ce mécanisme se compose de deux fortes tiges de fer bifurquées et articulées h la hauteur du genou par les

extrémités libres de leur bifurcation. Ces tiges s'étendent, Tune sur la jambe, l'antre sur la cuisse, où elles sont retenues par les courroies disposées sur le bandage, qui a pour effet de généraliser le point d'appui. De leur portion la plus rapprochée du genou partent deux longues tiges perpendiculaires, dont les extrémités donnent attache aux courroies qui sous-tendent dans leur intervalle un fort anneau de caoutchouc. Leur rapprochement, sollicité par l'élasticité du caoutchouc^ ne saurait s'effectuer sans entraîner en même temps le soulèvement des tiges fixées au membre, et par conséquent sans redresser la jambe sur la cuisse. La pression sur le genou est faite par une genouillère matelassée et attachée aux branches de bifurcation, lesquelles sont déjetées en arrière, afin de reporter leur artirculation au centre de la jointure. Une courroie circulaire appuie sur l'extrémité supérieure du tibia, dans le but de remédier autant que possible à la subluxation de cet os.

itppareîî à tractioEi coiîtÊMMe de nigg (1) (fig. 2/;9). — Lorsque le tibia présente un certain degré de luxation en arrière , il est nécessaire d'ajouter au tuteur des moyens susceptibles de s'opposer à l'exagération du déplacement. L'appareil construit par Bigg est disposé en vue de remplir cette indication. Son mécanisme a pour double objet d'agir en sens contraire sur l'extrémité inférieure du fémur, qu'il tend à repousser en arrière, et sur l'extrémité supérieure du tibia, qu'il attire en bas et en avant, en même temps qu'il exerce un certain degré d'extension entre les surfaces articulaires. Il concourt donc h produire à la fois la réduction du déplacement éprouvé par le tibia et le redressement du membre, dont les mouvements pendant la marche, loin d'être nuisibles, sont au contraire favorablement utilisés par le mode d'action de l'appareil. Deux tuteurs, assujettis de chaque côté le long de la cuisse et de la jambe à l'aide de gaines de cuir lacées, sont rir. 949 — Aipartii à iiaciioii '^^^^^culés au uivcau flu gciiou avcc uuc piècc incontinuc de Bigg pour le tcrmédiaire , de manière à présenter deux cen-

traitement de l'ankylose du . , ^ n i . ^ !»•

genou compliquée de sub- ^res de mouvcment, 1 un correspondant a 1 axe

luxation du tibia en arrière, dcs coudyles du féiBur, l'autre à cclui de la tête du

tibia passée en haut et en arrière. La pièce intermédiaire envoie au-dessus

et au-dessous de chaque articulation un prolongement qui forme bras

(1) Bigg, Orthopraxy. London, 1865, p. 439, fig. 163.

de levier, et sur lequel vient s'ajuster l'extrémité d'un ressort. Le ressort supérieur, fixé en haut à la face externe du montant fémoral, et en bas au levier correspondant de la pièce intermédiaire, a pour effet, lorsqu'il est tendu, de reporter en arrière le centre de mouvement du tuteur de la cuisse. Le second ressort, fixé en bas sur la lige jambière et en haut sur le bras de levier inférieur, tend au contraire à attirer en avant le centre de mouvement correspondant. Une genouillère, trouée au niveau de la rotule et attachée par des courroies aux tiges fémorales et aux pièces intermédiaires, maintient l'articulation en avant. Une plaque de cuir, matelassée et fixée aux tuteurs jambiers, appuie sur l'extrémité supérieure et postérieure de la jambe. Le mode d'action de ce mécanisme est facile à saisir. Les deux centres de mouvement des leviers étant placés, l'un au-dessus, l'autre au-dessous du niveau articulaire du genou, il en résulte que les condyles du fémur et du tibia reçoivent chacun de leur côté Tinfluence des tractions exercées par les ressorts. Or, l'extrémité inférieure du fémur restant à peu près fixe dans cette sorte de déplacement, c'est la tête du tibia qui doit céder, et qui, en effet, se trouve ramenée en bas et en avant. Si la luxation était complète, on devrait prolonger les tuteurs de la cuisse plus bas, au-dessous des condyles, afin d'éviter la pression douloureuse que l'appareil ferait éprouver à la partie antérieure de la tête du tibia appuyant derrière l'extrémité du fémur, et de rendre la traction des ressorts beau» coup plus oblique de haut en bas et d'arrière en avant.

Cet appareil est rationnellement conçu ; il se prête à toutes les positions du membre, et ne cesse pas d'agir aussi bien pendant la position assise que pendant la station debout. Les deux ressorts, contournés sur eux-mêmes de façon à tirer en sens opposé, n'ont pas seulement pour effet de repousser le fémur en arrière et le tibia en avant. Par suite de la disposition de leur point d'attache aux leviers latéraux, ils tendent en même temps à effacer l'angle de flexion du genou, et par conséquent à produire l'extension et la rectitude du membre. Cependant, outre que les ressorts de ce genre sont très-exposés à se rompre, il est douteux qu'ils soient assez puissants pour s'opposer d'une manière efficace aux progrès du déplace ment du tibia, et, à plus forte raison, pour en amener la réduction à la longue. Si l'on voulait tenter d'obtenir ce dernier résultat, il faudrait recourir à des mécanismes doués d'une plus grande force, et remplacer, par exemple, les ressorîs, ainsi que les articulations libres des tiges, par des brisures munies d'engrenage à pignon , capables de redresser les angles contraires correspondant à la réunion de la tige fémorale et de la tige jambière avec le levier intermédiaire,

7° Ankylose de la hanche.

L'ankylose de l'articulation coxo-fémorale offre le plus souvent une résistance telle, qu'il est à peu près impossible de la vaincre par l'action seule des forces mécaniques. Humbert, Heine et Pravaz tentèrent autrefois la rupture lente, au moyen des lits orthopédiques à extension continue ; procédé compliqué et plein d'inconvénients, qui ne devait pas être adopté. Bonnet se servit d'abord, dans le même but, de .sa grande gouttière disposée de façon à exercer des tractions permanentes ; mais plus tard il la déclara insuffisante. D'un autre côté, les appareils à tuteurs, pourvus d'un mécanisme de mouvement propre à opérer la rupture successive et graduelle, sont à peu près impuissants contre l'ankylose de la hanche, et d'ailleurs fort difficilement applicables, à cause de la disposition de la région. Il n'y a donc guère à compter sur les procédés mécaniques à extension continue ou à traction forcée, comme moyens susceptibles de rompre l'ankylose de l'articulation coxo-fémorale. Heureusement, leur emploi n'a plus la même importance depuis que le concours de l'anesthésie permet d'opérer la rupture immédiate et progressive avec les mains, soit en une seule séance, soit à plusieurs reprises. Mais si, dans cette circonstance, les agents mécaniques sont insuffisants à surmonter primitivement la résistance articulaire, leur usage cependant n'en est pas moins utile, lorsque après la rupture immédiate exécutée à l'aide des mains et de l'anesthésie, il s'agit de maintenir et de compléter le résultat obtenu. C'est alors que les appareils décrits précédemment, à propos de la coxalgie (voy. p. 'àhk et suiv.), et destinés, soit à l'immobilisation dans le décubitus, soit à la contention du membre pendant la marche, trouvent avantagtiusement leur application. Les tuteurs portatifs doués d'un mécanisme de flexion et d'extension, tels que ceux de Bonnet, de Raspail et surtout celui de Lefort, sont appelés, dans ces conditions, à rendre des services importants. Quant aux appareils portatifs à force élastique, ils sont ici d'nn M faible secours. Quelques tentatives faites par Blanc, avec son système de traction par le caoutchouc, sont restées sans résultat satisfaisant. Voici cependant un appareil établi en Angleterre d'après le même principe.

Appareil à traction élastique de Bîgg (1) (flg. 250). — Un tUteur

placé le long de la face externe du membre se compose d'une tige fémorale et d'une tige jambière s'arrêtant au milieu de la jambe. Ces tiges sont articulées à pivot, au niveau du genou, et maintenues chacune par une large embrasse de cuir entourant, l'une la partie moyenne de la cuisse,

(1) Big'g, Orfhopraxy. London, 1865, p. /i20.

APPAREILS POUR LA RUPTURE DE l'ANKYLOSE.

la seconde le mollet. L'extrémité supérieuie du montant fémoral s'articule, vis-à-vis de la hanche, avec un tuteur thoracique muni d'une coulisse de rallonge et surmonté d'un béquillon pour appuyer sous l'aisselle du côté affecté. La ceinture métallique qui assujettit l'appareil au bassin présente, en arrière, une plaque rem-, bourrée destinée à s'appliquer sur la fesse, contre la face postérieure de l'articulation coxo -fémorale, de manière à empêcher la déviation dans ce sens. La partie supérieure du tuteur fémoral envoie, en arrière de son articulation avec la pièce de la ceinture, un prolongement horizontal formant levier, à l'extrémité duquel est agrafé par un bouton un fort anneau de caoutchouc, attaché d'autre part au bord postérieur du cercle pelvien. La traction continue exercée par le tissu élastique tend à relever le levier fémoral, et, par suite ^ à ramener le membre dans la rectitude.

Cet appareil n'est applicable qu'aux jeunes enfants atteints de rétraction légère, dans le but de produire l'extension du membre, et de faciliter le retour des mouvements. Il est presque superflu de faire remarquer combien sa disposition est insulfisante sous tous les rapports pour constituer un agent quelque peu actif de redressement.

FiG. 250. — Appareil à traction élastique de Big'g pour le redressement de l'ankylose de la hanche.

IL — Appareils de mouvement.

Ils sont dus pour la plupart au génie inventif de Bonnet, et ont été construits par Blanc (de Lyon). Bonnet attacha, pour un temps, une grande importance à leur emploi. Il le croyait indispensable et capable de rétablir à lui seul les mouvements dans une articulation, soit primitivement, soit après le redressement brusque. Malgré l'autorité de leur inventeur et le retentissement qu'il sut donner à ses procédés, l'usage des moyens mécaniques de cette sorte ne s'est guère généralisé. Aujourd'hui, la confiance que le professeur de Lyon avait cherché à inspirer dans leur efficacité est

398 x\PPAREILS.

quelque peu cbraiilcc. De tous les appareils de mouvement qui ont été imaginés, deux ou trois seulement ont une utilité assez marquée pour trouver place dans la pratique. C'est qu'en effet il est presque toujours possible de les remplacer avec avantage par l'action des mains et l'exercice. On a dit avec raison c[ue, pour les roideurs légères, ils étaient inutiles, et que, contre les ankyloses anciennes, ils étaient souvent insuffisants. Un de leurs principaux inconvénients résulte de ce que leur fonctionnement est confié aux malades eux-mêmes ; or, il arrive que ceux-ci, redoutant la douleur causée par les mouvements articulaires, n'exécutent les manœuvres qu'avec trop de réserve, et dès lors sans profit. Une seconde objection est relative au défaut de graduation et de limite de leur mode d'action, qui expose les malades courageux à manœuvrer avec trop de précipitation ou de violence, et à provoquer ainsi des accidents inflammatoires dans les articulations ankylosées. Il faut ajouter, enfin, que la prise insuffisante sur le segment supérieur, qui échappe presque toujours aux agents de la préhension, rend l'action de ces appareils généralement illusoire, parce que les mouvements qui semblent se produire dans la jointure soumise aux manœuvres se passent, en réalité, dans les articulations situées au-dessus. Quoi qu'il en soit de leur degré d'utilité et des imperfections de leur fonctionnement, les appareils de mouvement n'en sont pas moins susceptibles, dans certains cas et pour quelques articuialions surtout, de rendre de véritables services, notamment lorsqu'ils sont employés pour opérer ou compléter la rupture lente et progressive de l'ankylose fibreuse.

1° Appareils de mouvement pour le poignet.

AppaB*eil de ilexioaa et «l'extension de Hesgranges (de Lvon).

— Il est destiné à suppléer à l'action de la main du chirurgien pour rendre au poignet sa mobilité. Le dos de l 'avant-bras et le carpe sont fixés sur une attelle immobile placée de champ. La main est engagée dans un gant, dont chaque digitation se termine par des rubans de ÏA. Le malade produit l'extension en tirant avec la main saine sur une corde dont l'extrémité s'attache aux doigts du gant" et dont le milieu se réfléchit sur une poulie. La flexion est effectuée par une sorte de ressort fait de tissu de caoutchouc vulcanisé, dont un bout s'attache aux rubans de fil du gant^ tandis que l'autre bout est assujetti derrière le malade.

Appareil de rotation de Bonnet (de Lyon) (I) (flg. 251). — Si leS

mouvements de flexion et d'extension sont, en général, facilement rétablis

(1) Bonnet, Traité de thérap. des maladies articulaires, 1853^ p. 592.

APPAREILS POUR LA RUPTURE DE l'ANKYLOSE. 399

par les manipulations seules, il lÏGn est pas toujours de même de la pronatiou et de la supination. C'est pourquoi Boiuiet recommande l'usage de l'appareil suivant, propre à exécuter la rotation de la main et de l'avanl-

FlG. !251. — Appareil de Bonnet pour le rétablissement des mouvements de pronation et de su^^ination de l'avant-bras.

bras sur son axe. Le coude est fixé dans une gouttière supportée par une planchette. La main est saisie dans un gantelet solide et assujetti à l'aide de courroies bouclées, duquel part une tige de fer arrondie, tournant horizontalement dans un chevalet ({u'elle traverse. Un manche fixé à cet axe, et manœuvré par la main saine, sert à transmettre à la tige horizontale, et par suite au poignet, un mouvement de rotation en arc de cercle.

2° Appareils de mouvement pour le coude.

Les mouvements de pronation et de supination de l'avant-bras peuvent être exécutés au moyen de l'appareil décrit précédemment pour le poignet.

Le suivant est destiné à rétablir la flexion et l'extension de l'articulation huméro-cubitale.

Appareil de flexion et d'extension de Bonnet (1) (flg. 252). — Il se compose d'un support garni dans sa moitié supérieure d'une gouttière fixe, destinée à renfermer le bras; de deux tiges parallèles, articulées à charnière en dedans et en dehors de la jointure, entre lesquelles l'avant-

FlG. 252. — Appareil de Bonnet pour le rétablissement des mouvements de flexion et d'extension du coude.

bras est retenu au moyen d'un bracelet; d'un arc de cercle gradué^ servant à régler l'étendue des mouvements parcourus par la tige externe glissant sur lui. Un aide ou le malade lui-même fait manœuvrer l'appareil en saisissant l'extrémité des tiges. La planchette qui supporte l'appareil doit être assujettie sur un plan résistant.

3° Appareils de mouvement pour r épaule.

Appareil d'extension de Bonnet. — Le moyen employé par Connet, à l'effet de déterminer les mouvements d'élévation et d'inchnaison du bras en divers sens, consiste simplement à faire exécuter des tractions à l'aide d'une corde et d'une poulie de réflexion. Le malade se tient assis sur un siège placé de telle sorte, que l'épaule affectée se trouve verticalement au-

(1) Bonnet, loc. cit., p. 532, fig. 65.

APPAREILS POUR LA RUPTLRE bE L'aP^RVIOSE. AOl

dessous de la poulie fixée au plafond ou à un support quelconque, ou suivant une direction oblique en arrière, en avant ou latéralement. La corde est attachée à un bracelet entourant l'extrémité inférieure du bras, puis réfléchie sur la poulie; elle est manœuvrée parle malade lui-même, qui. opère ainsi des mouvements successifs d'extension dans les divers sens. Un lacs fixé au dossier du siège et passé sur l'épaule maintient celle-ci pendant l'élévation du bras.

Rien dans cette disposition n'empôchc l'omoplate de suivre l'humérus, et le lacs contentif de l'épaule est évidenniient incapable de remplir cet office. L'insuffisance de ce procédé n'avait point échappé à Bonnet, qui proposa ensuite de se servir, pour assurer la contre-extension, d'une demicuirasse modelée avec épaulette, fixée à l'aide de courroies et articulée sous l'aisselle en un ginglyme avec une brassière.

Appareil d'extension de Scdîiaotf (i). — ■ Dans un caS dont UOUS

avons été témoin, le professeur de Strasbourg eut recours à un moyen analogue à celui indiqué en dernier lieu par Bonnet. Dans le but d'éviter la reproduction des adhérences après la rupture immédiate d'une fausse ankylose de l'épaule, le membre fut placé chaque jour sur un appareil en forme d'équerre, composé de deux pièces solides articulées au niveau de l'aisselle par leur sommet. La pièce qui supportait le bras pouvait être fixée au degré d'écartement voulu avec la seconde pièce maintenue appliquée contre le tronc, à l'aide d'une ceinture et de deux courroies passant sur les épaules. Grâce h ce mécanisme, propre à rendre plus efficaces les mouvements communiqués ou l'exercice avec la corde et la poulie, le bras fut amené graduellement, et en peu de temps, à l'élévation au delà de la ligne horizontale.

Appareil d'exiension de I^atliicn (ilg. 253). — Etabli d'après IcS

mêmes principes que ceux de Bonnet et de Sédillot, il s'en distingue par une disposition beaucoup plus rigoureuse dans les moyens d'extension et de contre-extension, qui sont combinés de manière à transmettre directement et sans perte de force, à l'articulation scapulo-humérale, l'impulsion communiquée par le mécanisme de mouvement. Tout le système des pièces extensives et contre-extensives est adapté à un fauteuil de bois solide. Il comprend, pour l'extension : l"* un levier du premier genre, formé de deux tiges de fer réunies par une articulation à bascule G. La tige de support E est fixée au montant G du dossier du fauteuil, du côté correspondant à l'épaule ankylosée. La tige transversale, supportant une corde par chaque extrémité, constitue deux bras de levier inégaux, celui de la puissance

(1) Sédillot, Traité de mc/lecine opératoire, 3^'édit., 1865, t. l, p. 542. GAUJOT. 26

Ii02

étant beaucoup plus long que celui de la résistance. 2° Un tuteur A, composé de deux tiges métailiijues, une supérieure et une inférieure, droites et inflexibles, reliées par des embrasses et s'étendant depuis le moignon

FiG. 253. — Appareil de Mathieu pour le rétablissement des mouveinenls d'extension du bras.

de l'épaule jusqu'à ia maio. Il maintient le membre allongé, et doiuie attache, au niveau du poignet, à la corde B du petit bras de levier. La lige inférieure de ce tuteur s'atlicule par une charnière, au-dessous de l'ai seile, avec le bord supérieur de la pièce F, disposée de façon à recevoir la moitié correspondante du thorax. 3" Pour la contre-extension, un plastron ou demi cuirasse métallique bien rembourrée, solidement assujettie au fauteuil

APPAREILS POUK LA RUPTURE DE l'aNKYLOSE. /^OS

et surmontée d'une large épaulette qui s'ajuste par une courroie à boucle. Le malade, assis dans le fauteuil, engage le bras dans l'échancrure qui existe entre le plastron et l'épaulette, et qui est juste suffisante pour laisser passer l'épaule. Quand les courroies servant à fixer le bras au tuteur et le tronc à la demi-cuirasse sont bouclées, il n'a plus qu'à tirer la corde D, qui correspond au long bras de levier et qui se trouve à portée de la main libre, pour faire exécuter au bras ankylosé des mouvements d'élévation aussi étendus qu'il est désirable.

Cet appareil est solide et facile à manœuvrer. En raison de la disposition du levier, il n'exige qu'une faible traction pour produire le mouvement, et il fixe autant que faire se peut l'omoplate ainsi que le tronc. Son emploi a complètement réussi dans le cas pour lequel il a été construit, et dans lequel il s'agissait d^une ankylosé ancienne et résistante, chez un homme déjà d'un certain âge, confié aux soins de A. Richard.

Appareil de rotation de Monnet (flg. 254). ™ Pour rendre à l'hu-

FiG. 254. — Appareil de Bonnet pour le rétablissement des mouvements de rotation du bras.

mérus les mouvements de rotation sur son axe, Bonnet imagina l'appareil suivant, qui se compose d'une gouttière embrassant le membre supérieur

fléchi ; d'un manche que le malade élève et abaisse alternativement avec la main libre ; et enfin, d'une lige de fer, dont une extrémité est attachée h la gouttière, tandis que l'autre roule dans un anneau solidement fixé. Cette tige doit être placée dans la direction oblique d'une ligne partant du sommet de l'humérus pour aboutir h l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen de l'avant-bras. (La figure 25U ne donne qu'une idée imparfaite de celte direction, par suite d'un défaut de perspective.) L'élévation et l'abaissement de la main dans cette disposition entraînent la rotation de l'humérus sur son axe. Suivant la hauteur et la direction du siège sur lequel il est placé, le malade peut imprimer des mouvements de rotation au bras diversement élevé et écarté du tronc.

L'appareil, ainsi réduit aux' agents de préhension sur le membre, manquerait le but auquel il est destiné, si l'on ne prenait soin d'ajouter un moyen de conlre-extension susceptible de fixer l'omoplate et le tronc. C'est pourquoi il est nécessaire de le compléter par l'application d'une demicuirasse modelée, surmontée d'une large épauleite et garnie de bandes de cuir diversement dirigées, afin de l'assujettir solidement au tronc. Dans ce cas, la disposition de la tige sur laquelle pivote la gouttière brachiale subit un changement avantageux. Au lieu de s'attacher derrière le coude pour aller glisser dans un anneau fixé en dehors de l'appareil, la lige prend son point d'appui à la face externe du plastron, un peu au-dessus de son bord inférieur, dans la direction d'une ligne perpendiculaire descendant du creux de l'aisselle. L'une de ses extrémités, terminée en boule, est reçue dans une cavité orbiculaire creusée au centre d'une pièce métallique adaptée dans l'épaisseur de la cuirasse. Son extrémité libre est engagée dans un anneau tournanl, placé au bord interne de la gouttière, dans l'angle du pli du coude. Par son articulation mobile dans tous les sens sur le plastron, la t^e permet d'élever plus ou moins le bras et de l'incliner en avant ou en arrière, sans cesser d'offrir un centre de mouvement pour la rotation de l'humérus.

L'appareil, complété par la cuirasse munie de sa tige, est rendu plus efficace; mais il est alors beaucoup trop compliqué. De- plus, il en faut un pour le côté droit et un pour le côté gauche.

4° Appareils de mouvement pour le pried. Appareil de flexion et d'extension de Bonnet (1) (fig. 255). —

Il se compose d'une t-cmelle de bois, sur laquelle le pied est solidement fixé

(1) Bonnet, /oc. cit.^\\. ^87.

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par des courroies. A cette semelle est rivé un étrier qui s'articule, à la hauteur des malléoles, avec deux montants se ])rolongeant jusqu'à l'anneau qui entoure le membre à la jarretière. Deux leviers, d'une longueur de 0",12 environ, dirigés obliquement en haut, l'un en avant, l'autre en arrière, son fixés à la branche externe de l'étrier, immédiatement au-dessous de son

FiG. 255. — Appareil de Bonnet pour le rélablissement des mouvements de flexion et d'extension du pied.

articulation. Ils sont réunis à leur partie supérieure par un demi-cercle, aux extrémités duquel sont attachées deux cordes que le malade tire aUernativement, de manière à déterminer la ^flexion et l'cxiension du pied. Pendant les mouvements de la portion pédieuse de l'appareil, le demicercle glisse dans un anneau de fer, sur la face externe de la lige jambière. Une vis de pression, traversant l'anneau, donne la facilité de maintenir le pied fixé au point de flexion ou d'extension voulu. Des degrés tracés sur le demi-cercle permettent de mesurer l'étendue des mouvements produits.

Dans le but d'ajouter aux mouvements généraux ceux de l'avant-pied sur l'arrière-pied, la semelle est composée de deux parties réunies par une charnière au niveau de l'articulation médio-tarsienne. A l'aide d'une corde attachée à la pointe de la sandale, le malade a la possibilité d'attirer en haut la moitié antérieure, et de produire ainsi l'extension du métatarse sur le larse.

Appareil de itiane. — Ce fabricant a modifié l'appareil précédent, en cherchant à le simplifier. Il a conservé seulement les montants et la semelle, au bout de laquelle vient s'ajuster par une articulation une longue tige de fer portant un manche que peut atteindre la main du malade.

Appareil de Bonnet pour la rotation sui^aeit Fa?KC longitudinal

(fis. 256). — Il est destiné à produire l'incliiiaison en dedans ou en dehors du pied tournant en totalité sur son axe antéro-postérieur, en faisant mouvoir latéralement les articulations du calcanéum et du scaphoïde avec l'astragale, auquel ses moyens d'union dans la mortaise tibio-péronière interdisent toute mobilité dans le même sens. Une gouttière, assujettie

FiG. 256.

Appareil de Bonnet pour le rétablissement des mouvements de rotation du pied suivant l'axe longitudinal.

sur une planche, reçoit le membre légèrement fléchi. Le pied est enfermé dans une sorte de soulier, au talon duquel est fixée une tige de fer arrondie, qui fait l'office de pivot et repose par son extrémité libre sur le support de l'appareil. Cette tige est maintenue dans une direction perpendiculaire à celle du support par un collier de fer, dans l'ouverture duquel elle peut tourner à frottement doux. A la partie moyenne de la semelle est adapté un levier transversal, dont les extrémités donnent attache à des cordes que le malade tire alternativement par chaque main^, de façon à imprimer au pied assujetti à la semelle des mouvements de latéralité suivant l'axe antéropostérieur.

Appareil de Bonnet pour l'adduction et l'abduction (fig. 257).

— Son action porte spécialement sur l'articulation médio-tarsienne, au niveau de laquelle se passent leâ mouvements de l'avant-pied sur l'arrièrepied. La jambe et la partie postérieure du pied sont maintenues immobiles, au moyen d'une gouttière fixée sur un plateau de bois. Le métatarse est enfermé entre deux plaques de cuir solide, placées, l'une sur le dos du pied, l'autre sous la face plantaire. A la partie inférieure de la plaque dorsale est adaptée une tige arrondie cfui traverse à frottement doux un cylindre soutenu par deux branches recourbées, scellées dans le support de l'appareil. Cette tige, ayant une direction à peu près parallèle à celle de l'axe de

la jambe, se termine par mii manche transversal, dont les extrémités peuvent être portées successivement en haut et en bas par le malade, à l'aide des deux mains. L'élévation et l'abaisseuient alternaiifs du manche produisent la rolation de la tige sur son axe. Celle-ci transmet son mouvement à ravant-pied,qui se trouve ainsi porté alternativement dans l'adduc-^ lion ou l'abduction.

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FiG. 257. — Appareil de Bonnet pour le rétablissement des mouvements d'adduction et d'abduction du pied*

Les réflexions générales énoncées en tête de ce paragraphe sur la valeur des appareils de; mouvement dans le traitement de î'ankyiose s'appliquent de tout point à la série de moyens imaginés par Bonnet, dans le but de combattre la roideur articulaire avec déviation du pied. Il suffira, pour signaler leur faible puissance, d'attirer l'attention sur l'insuffisance de leur disposition relativement au mode de préhension du segment supérieur.

Appareils de mouvement pour le genou.

Ils servent au rétablissement de la flexion et de l'extension.

Appareil de Bonneé (1) (fig. 258 et 259). — D'une construction ingénieuse et réellement efficace, il est composé de deux pièces. L'une est un support destiné à recevoir la cuisse. El!e est formée d'une gouttière de cuir matelassé, établie sur deux montants d'acier, et sur ch que côté de laquelle s'ajuste, par des courroies, une plaque antérieure : elle doit remonter assez haut pour que le malade puisse s'asseoir sur elle. Deux

(1) Bonnet, loc, cit., p. 350, fig. 23 et 24.

UOS APPAREILS.

bandelettes de fer, prolongées suivant l'axe de la cuisse, servent à supporter une poulie. Toute cette partie de l'appareil est maintenue dans la position horizontale par un trépied. La seconde pièce, faite également de deux liges d'acier et d'une gouttière de cuir avec plaque antérieure, embrasse la jambe et s'articule avec la première au niveau du jarret. Le malade fait

Fi6. 258. — Appareil de Bonnet pour le rélablissement des mouvements de flexion et d'extension du genou.

fonctionner l'appareil en agissant, d'une main, sur le manche adapté à la partie supérieure de la pièce jambière^ et en tirant, de l'autre main, la corde fixée à la partie inférieure des montants de la jambe et réfléchie sur la poulie. Le manche sert à produire la flexion, alternativement avec l'extension aidée par la traction de la corde.

Lorsqu'il est utile de maintenir le genou dans une position déterminée, on ajoute à l'appareil précédent un arc de cercle gradué (fig. 259), dont

APPAREILS POUR 1 A RUPTURJ' DE l'aNKYF.OSE. /»09

les deux extrémités sont soudées à la branche horizontale externe, audessous de Tarticulation de la lige jambière. Celle-ci glisse sur la face externe du demi-cercle, au moyen d'un anneau métallique, qu'une vis de pression permet d'arrêter au point voulu. Cette addition donne la facilité de mesurer les mouvements, de constater les progrès de la cure, et de

FiG, 259. — Denii-cerrle gradué s'ajoulant à l'appareil de Bonnet pour le rétablissement des mouvements du genou.

soutenir pendant un certain temps la jambe au degré de flexion que l'on juge convenable.

Appareil de Blanc. — Ce fabricant a remplacé l'appareil précédent, trop compHqué et dispendieux, par un mécanisme très-simple, remplissant tout aussi bien l'indication. Le malade est assis sur une planche ronde et présentant un prolongement pour soutenir la cuisse. Au bout de ce prolongement est fixé un élrier, sur lequel la pièce qui embrasse la jambe vient s'articuler. Le manche est attaché au même point que dans l'appareil complet de Bonnet, et se présente de la môme manière à la portée de la main du malade. La corde se réfléchit sur une poulie que l'on suspend au premier objet venu. Le poids du corps immobilise la planche.

Appareil de Desgranges. — 11 permet de se passer d'appareil spécial, et consiste simplement à fixer la cuisse sur le bord d'une table par des mouchoirs attachés à quatre pitons, et à pratiquer l'extension de la jambe au moyen d'une corde passée dans une poulie et nouée à un mouchoir enroulé au-dessus des malléoles. Ce procédé, s'il est simple, offre, en revanche, quelques inconvénients que ne présente pas l'appareil de Bomiet. Aucune force, autre que le poids du membre, ne produit la flexion. L'extrémité supérieure de la jambe n'est point soutenue en arrière, inconvénient notable dans certaines circonstances ; enfin, les mouvements communiqués ne sont pas gradués et suffisamment réguliers.

6° Appareils de mouvement pour la hanche.

Pour l'exécution des mouvements d'inclinaison en divers sens, le seul

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mécanisme possible est celui des tractions, nu moyen de poulies et de cordes attachées à la partie inférieure de la cuisse. Ce procédé exige que le bassin soit fixe. Pravaz le maintenait entre deux montants latéraux, réunis en avant. On peut l'assujettir dans une gouttière, à l'aide d'une forte ceinture, ou mieux par un corset tuteur adapté à une planche solide.

Appareil de flexion et d'extension de Desgrauges (1) (fig. 260).

— Dans ce procédé, le bassin repose sur une planche, contre laquelle il

FiG. 260. — Appareil de Desgranges pour le rétablissement des mouvements de flexion et d'extension de la cuisse.

est assujetti par des lacs passant sur les vêtements et fixés à des crochets situés de chaque côté du support. Deux cordes attachées au niveau du

(1) Bonnet, ouv7\ cité, p. /i36, fig-, 37.

APPAREILS POUR TA RUPTURE DE t/AINKYLOSE. ^11

genou à l'aide d'un lien, ou mieux d'une genouillère de cuir lacée, se réfléchissent, l'une sur une poulie supérieure, l'autre sur une poulie infé~ rieure; elles sont manœuvrées alternativement par le malade, qui peut ainsi produire l'extension et la flexion. Si l'on veut ensuite faire exécuter des mouvements de latéralité, on suspend préalablement la cuisse; pulsion cherche à l'incliner soit en dedans, soit en dehors, en plaçant la poulie inférieure dans une direction latérale plus ou moins oblique. La figure 260 montre la disposition que doit avoir l'appareil dans cette circonstance.

Appareil de flexion et d'extension de Bonnet. — Le procédé proposé par Desgranges est évidemment incapable de fournir une action quelque peu énergique, par suite de l'insuffisance des moyens de contention du bassin et du mode de préhension sur la cuisse. C'est pourquoi Bonnet lui substitua, dans les derniers temps, un appareil plus complet, construit spécialement en vue d'assurer l'efficacité des tractions sur l'articulation coxo-fémorale. Celui-ci comprend, d'une part, un grand plateau propre à maintenir le tronc; d'autre part, un tuteur articulé avec le support et s'étendant sur toute la longueur du membre. Le plateau consiste en une planche quadrangulaire, bien matelassée, assez étendue pour que le bassin et le dos puissent reposer convenablement jusqu'au-dessus des épaules. Deux larges courroies, attachées de chaque côté, se rejoignent en avant sur la poitrine, où elles sont arrêtées par des boucles. Deux fortes plaques métalliques, concaves et bien garnies,, fixées au moyen de charnières sur les bords du plateau, au niveau des hanches, peuvent être réunies en avant par une courroie bouclée, de manière à embrasser complètement le bassin dans toute sa hauteur, comme dans un étau. Le membre inférieur est reçu entre les deux branches métalliques d'un tuteur droit et inflexible, s'étc ;dant depuis la racine de la cuisse jusqu'à la partie inférieure de la jambe. I es embrasses fémorales et jambières qui relient les deux liges, et qui servent à assujettir le membre en le tenant dans l'extension, contiennent en arrière un demi-cercle métahique mobile. Le montant fémoral externe s'articule par un nœud de compas, au niveau de la hanche, avec une pièce de fer rivée à l'angle inférieur correspondant du plateau. Enfin, les tiges jambières présentent en avant, à la jonction du tiers supérieur avec le tiers moyen, une anse métallique mobile servant à donner attache à la corde, qui, après s'être réfléchie sur une poulie fixée à un support élevé, doit être manœuvrée par le malade, de manière à produire la flexion du membre.

Cet appareil immobilise autant que possible le tronc et le bassin, et son moyen de préhension sur le membre ofl're toute la solidité désirable. Mais il a le défaut d'être volumineux, compliqué, et de n'exécuter que les mou-

/il 2 APPAREILS. .

vemeiJts dans le sens vertical, sans permettre l'inclinaison latérale de la cuisse, par suite du mode d'articulation du tuteur avec le plateau.

Appareil de rotation de Bonnet (1) (flg. 261). — Destiné à exécuter la rotation du fémur sur son axe, il est construit d'après un mécanisme

FiG. 261 . — Appareil de Bonnet pour le rétablissement des mouvements de rotation de la cuiï--e.

semblable à celui qui a été appliqué à lafrotation de l'humérus. La cuisse est prise dans une double gouttière de cuir bouclée, renforcée de deux branches d'acier qui s'articulent, au niveau du genou, avec deux tiges métaUiques fixées sur les côtés de la jambe. Les tiges jambières se prolongent au-dessus du genou fléchi à angle presque droit, en formant une sorte de levier à manche, que le malade peut faire mouvoir alternativement à droite et à gauche, à l'aide des deux mains. Le sujet étant assis, le poids du tronc maintient le bassin et dispense de recourir aux moyens nécessaires pour obtenir sa fixité dans la position horizontale. La tige qui sert à éfablir le centre du mouvement de rotation part de l'union du tiers moyen avec

(1) Bonnet, loc. f:it.,\), 437, fi^. 38,

APPAREILS POUR LA RUPTURE DE L'ANKYLOSE. Zil3

le tiers inférieur de la jambe, et traverse nii anneau fixé en avant, dans une direction oblique en bas. Ainsi disposée, elle représente l'axe fictif autour duquel le membre inférieur, légèrement flécbi, exécute ses mouvements de rotation en dedans et en dehors. C'est un appareil dispendieux et d'une médiocre utilité.

7" Appareils de mouvement pour la colonne vertébrale.

On sait que l'un des principaux et des meilleurs moyens de traitement des déviations de la taille consiste dans les exercices gymnastiques gradués et variés, continués pendant un temps plus ou moins prolongé. Bonnet (1) a tenté de remplacer la gymnastique par le jeu d'un appareil spécial, destiné à localiser les mouvements provoqués dans les articulations du rachis et des côtes, en agissant à la manière des pressions exécutées à l'aide des mains. Attribuant la dyspnée dont souffrent les individus affectés de courbure thoracique à la roideur qui survient, avec l'âge, dans les articulations des vertèbres et des côtes déviées, le chirurgien de Lyon considère la gymnastique comme insuffisante pour combattre cette roideur, par la raison que les mouvements généraux qu'elle provoque s'accomplissent presque exclusivement dans les régions saines, et non dans les parties ankylosées. Il pense que le moyen le plus propre à faciliter le redressement du rachis consiste à faire cesser la roideur qui résulte de la déformation des corps vertébraux et des fibro-cartilages intermédiaires, ayant pour origine la rétraction des tissus fibreux. En conséquence, il propose d'étendre aux roideurs de la poitrine, compliquant les difformités de la taille, le principe du mode d'action des appareils de mouvement, qu'il a imaginés pour la rupture de la fausse ankylose des articulations des membres. Il est difficile d'apprécier la valeur de cette méthode de traitement, qui s'appuie sur le raisonnement plutôt que sur des faits. Quoi qu'il en soit, voici l'appareil que Bonnet fit construire par Blanc en vue de remplir le but qu'il se proposait.

Appareil de Bonnet (fig. 262 et 263). — Il est constitué par une chaise dont le dossier est surmonté d'une lige métallique qui se divise supérieurement en deux branches divergentes et recourbées de façon à s'appliquer sur les épaules. Une courroie rembourrée, adaptée à l'extrémité de chaque branche, sert à assujettir l'épaule correspondante en passant sous l'aisselle. En avant de la chaise, une colonne verticale supporte un levier horizontal mobile. De ce levier part une sorte de main qui va embrasser l'épaule saillante. C'est une plaque métallique concave et mate-

(1) Bonnet, Bulletin de l'Académie de médecine^ 1858, t. XXIII, p. 1112, et Nouvelles méthodes de traitement des maladies articulaires, Paris, 1860, p. 33,

lassée, placée au bout d'une tige horizontale ; elle est disposée de telle sorte, que les mouvements de va-et-vient qui lui sont imprimés se transmettent a l'épaule et font tourner la poitrine sur son axe. Outre les courroies qui fixent les épaules, il est nécessaire d'en disposer d'autres autour du bassin,

i''lG. 262. — Appareil de Bonnet, destiné à faire exécuter des mouvements au thorax, pour le traitement de la déviation du rachis.

afin de l'assujettir également; sans quoi, l'effort de la plaque dorsale déplacerait le torse en totalité, mais n'agirait pas spécialement sur la poitrine. Des accessoires nombreux peuvent être ajoutés aux parties fondamentales de cet appareil. Ils ont pour but d'élever ou de faire descendre, suivant la taille, la fourche scapulaire et le levier horizontal, dont les mouvements de va-et-vient doivent se transmettre à la poitrine. Une vis de pression, agissant sur un quart de cercle, permet de fixer ce levier dans un angle quelconque, de manière à réunir à volonté les pressions continues aux pressions par secousses. Les mouvements sont communiqués par le malade lui-même, comme le représente ia figure 263, ou mieux par des aides.

APPAREILS POUR LA UUPTLIRE DE L ANKYLOSIÎ.

Zll5

L'absence de douleur dans les parties déformées permet de continuer les manœuvres pendant plusieurs heures chaque jour.

Ce mécanisme peut être employé a\ec utilité tant qu'il s'agit seulement d'assouplir la poitrine et de rendre moins fixe sa torsion vicieuse; mais il

FlG. 263. — Appareil de Bonnet pour rexéculioa des mouvements de rotation du thorax. Appareil ajpliqué et mis en action par le malade.

manque de moyens propres à contribuer directement au redressement de la difformité. Quand Bonnet jugeait nécessaire d'exercer des pressions sur les courbures latérales, il avait recours à un autre appareil, applicable pendant le décubitus horizontal. Dans ce second procédé, le malade est couché sur le côté; les deux extrémités de la courbure dorsale sont soutenues, autant que le permet la position du rachis^ tandis que des pressions sont exécutées par un levier que l'on peut faire monter ou descendre à

Zll6 APPAREILS.

volonté, et qui, suivant la position, tend à faire tourner la poitrine sur son axe vertical, ou à effacer sa convexité. Les jambes étant étendues, le bassin peut être solidement fixé.

On remarquera que ce dernier appareil n'est autre chose qu'un lit mécanique de redressement par pressions latérales, d'après le système adopté depuis longtemps pour la construction des moyens orthopédiques de ce genre. Or, Bonnet reconnaît lui-même que son second procédé, qui fournit un point d'appui solide et qui permet de fixer le bassin et de varier les directions dans lesquelles on peut agir, mérite, dans la grande majorité des cas^ la préférence sur le premier. La conclusion à déduire de là, c'est que l'appareil de mouvement n'est doué que d'une efficacité fort restreinte. D'ailleurs le mode de traitement proposé par Bonnet, malgré le talent avec lequel il fut présenté, n'a guère rallié de partisans.