EXPLORATION DE L' APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE

Nous étudierons d'abord les procédés d'exploration du cœur, et en second lieu des vaisseaux, c'est-à-dire du pouls.

L'inspection^ la palpât ion, la percussion^ Y auscultalion et la cardiographie sont les procédés de diagnostic en usage pour les maladies du cœur.

De l'inspection. — L'inspection révèle les déformations de la région, le siège et l'étendue des mouvements imprimés à la paroi thoracique par le choc précordial. Les signes qu'elle fournit sont contrôlés par la palpation et n'acquièrent de valeur que par la comparaison des deux côtés du thorax.

De la palpation précordiale. — Une main exercée, appliquée sur la région précordiable, peut fournir sur Tétat du cœur des indications préliminaires, elle peut même permettre parfois de diagnostiquer, chez un malade atteint d'une maladie du cœur, si la lésion est aortique ou auriculo-ventriculaire; elle sent presque le souffle comme l'oreille l'entend.

Velpeau prétendait pouvoir apprécier par le toucher vaginal jusqu'à la couleur du col utérin; certains médecins ont poussé l'exagération tout aussi loin pour la pal-

M. JEÀNNEL. Diagnostic. ^ 8

114 EXPLORATION DE L'APPAREIL CARDIO-YASCUUIRE.

pation précordiaie. Non, on ne peut pas par ce mode d'exploration, diagnostiquer toute espèce de lésions valvulaires ; c'est là une hardiesse dangereuse ; dangereuse il est vrai surtout pour l'amour-propre du médecin, que d'afficher une telle prétention. Nous avons vu, pour nous, un médecin distingué, consulté par un chirurgien qui se méfiait^de son oreille, apposer sa main sur le cœur du malade, et annoncer magistralement un souffle au premier bruit et à la pointe ; mais il ne put vérifier ce symptôme par l'auscultation et se trouva compromis par là aux yeux du chirurgien et des assistants. La palpation met l'observateur en éveil, elle lui fait soupçonner ce que l'auscultation seule permet d'assurer définitivement.

Les règles générales de la palpation s'appliquent à la palpation de la région précordiale; eltes consistent à poser franchement et d'aplomb toute la main à plat/ si Ton veut avoir une sensation d'ensemble, puis la pulpe des doigts réunis en palette sur la région correspondant à la base ou à la pointe du cœur, si l'on veut analyser plus complètement la sensation perçue.

Percussion et auscultation du cœur. — Ces deux procédés d'exploration n'ont pas d'instruments spéciaux. La percussion du cœur doit être modérée à moins que cet organe ne soit profondément enfoncé derrière le poumon. Les uns donnent le précepte de percuter des parties sonores vers les parties mates, d'autres recommandent une marche contraire. Pour obtenir les limites du cœur {car diomé trie), il faut percuter suivant cinq lignes : Tune verticale, longeant le bord droit du sternum; la seconde oblique, de la pointe, reconnue par la palpation, vers le milieu de la clavicule droite ; une troisième oblique de gauche à droite et enfin la quatrième et la cinquième horizontales.

L'auscultation du cœur réclame le plus souvent l'usage du stéthoscope. On s'est efforcé de désigner des

points d'élection sur lesquels doit s'appliquer Toreille ou le stéthoscope. Nous croyons que pour être complet l'examen doit porter sur toute la région.

De la cardiographie. — La cardiographie a pour objet de représenter en tracés graphiques les mouvements de la pointe du cœur, comme la sphygmographie de représenter les mouvements de la paroi artérielle.

La cardiographie a d'abord été employée fiux recherches physiologiques ; l'analogie constatée au moyen du polygraphe entre les tracés obtenus directemant sur le cœur mis à nu par la vivisection et les tracés obtenus sur la région précordiale, a naturellement conduit les observateurs à se servir de cet ingénieux instrument, convenablement modifié pour éclairer le diagnostic des maladies du cœur. Marey dont nous aurons tant de fois l'occasion d'invoquer les travaux a attaché son nom à cette branche du diagnostic; mais il faut reconnaître qu'il avait été précédé par Upham (de Boston) et Ch. Buisson (1).

Nous allons d'abord donner la description du polygraphe, puis des cardiographes d'Upham, de Buisson et de Marey, et enfin de l'appareil dont s'est servi Potain pour étudier les dédoublements des bruits du cœur.

Du polygraphe. — Le polygraphe (fig. 49) est un appareil destiné à amplifier et à enregistrer toute espèce de mouvements.

L'idée mère en est due à Ch. Buisson : si deux ampoules élastiques sont réunies entre elles par un tube, tout changement de pression opéré dans l'une d'elles, se transmettra intégralement à l'autre ; dès lors en appuyant sur l'une on dilatera l'autre et vice versa. Parlant de ce principe, Marey après de nombreux essais s'est arrêté au dispositif suivant :

(1) Ch. Buisson, Quelques recherches sur la circulation du sang, à Vaide des sppareUs enregistreurs, thèse de doctorat. Paris, 1872.

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Jij tambour TarticulatloD d'un levier porte-plume. Ce levier, trêS'Iéger, <'ailitule près de son point d*attacbe à celte plaque horizontale, avec une petite fourchette soudée au milieu de la rondelle d'aluminium qui recouvre le tambour. l*our cela cette fourchette supporte un axe mobile qui traverse une fente longitudinale pratiquée dans le levier. Grâce à cet artifice les mouvements du levier sont complètement dépendants des mouvements du tambour, a condition toutefois, qu'il n'y ait aucun jeu entre les différentes pièces de l'appareil dont les frottements doivent être pourtant d'une douceur extrême. A l'extrémité du tube est la seconde ampoule destinée à recevoir le mouvement à enregistrer.

Toute augmentation de pression dans cette seconde ampoule en chasse l'air vers le tambour qui se dilate et soulève le levier; toute diminution de pression produit un effet inverse. Si donc Ton fixe cette seconde ampoule contre une source de mouvement de telle sorte que

EXPLOHATIOX DK CŒlIt. 117

celui-ci se traduise en variations de pression, l'on verra le levier s'animer d'oscillalions, reproduction fdèle du mouvement initial.

Sur la plaque soudée au curseu qu uppoi le le lev er se voient deux têtes de vis, l'une q i est su le pUt de cette plaque, élève ou abaisse à volonté 1 ai ticulation du

118 EXPLORATION DE L*APPAREIL GARDIO-YASCULAIRË.

levier; l'autre, située à l'extrémité de cette plaque opposée à celle qui porte l'articulation, sert à allonger ou à raccourcir le levier en approchant ou éloignant cette articulation du centre du tambour. Cette faculté d'élever ou d'abaisser le levier, de le rapprocher ou de l'éloigner du centre du tambour, fournit le moyen de mettre l'appareil au point, c'est-à-dire de dispooer le levier de façon qu'il oscille, autour de l'horizontale, et d'augmenter ou de diminuer à volonté l'amplitude de ses oscillations.

Le levier oscille devant un cylindre noirci (fig. 50) ou devant un papier glacé sur lequel il écrit. Il est dans ce dernier cas muni à son extrémité d'une plume fine encrée. Le papier pressé par deux disques d'ivoire contre un cylindre tournant par l'effet d'un mouvement d'horlogerie se dévide d'une bobine sur lequel il est enroulé.

Procédé d'Upham. — Chez certains sujets, les battements du cœur sont assez forts pour produire un mouvement visible à l'extérieur. Profitant de cette remarque, Upham (de Boston) couvre d'une membrane élastique le pavillon d'un entonnoir dont le bec se continue avec un tube en caoutchouc allant au tambour du polygraphe, et applique cet appareil sur le point où se montrent les battements de la pointe du cœur. Il obtient ainsi un tracé très-satisfaisant. C'est un appareil semblable qu'il employait dans le but de traduire, par des sonneries de différents timbres, les mouvements de l'oreillette et du ventricule dans ses expériences sur un nommé Groux, qui portait une fissure congénitale du sternum.

Procédé de CL Buisson. — Ch. Buisson se servait aussi d'un entonnoir avec ou sans membrane obturatrice sur le pavillon; le tube communiquait avec une ampoule sur laquelle s'appliquait le sphygmographe de Marey.

Cardiographe de Marey. — Marey proposa successivement plusieurs appareils. Le premier était un stéthoscope de Kœnig, muni d'un seul tube commu-

EIliLORATION tiO COEUR. Il»

niquant avec le tambour du polygraphe (voy. ci-dessus p. 41.) Plus tard, pour éviter la cause de perle de la sensibilité résultant de la compressibitité de l'air emprisonné entre deux membranes élastiques fortement tendues, le mouvement de la seconde membrane devant, dans ces conditions, être notablement plus faible que celui de la première, il substitua à l'air un liquide, l'eau, et obtint ainsi des tracés très-suffisants. Enfin, il s'est arrêté à l'appareil suivant ;

Une capsule de bois (fig. 51), mise en commu-

Fjg. 51. — Capsule au Iransmelteur du cardiographe de Marey.

nîcation par l'inLermédiaire d'un tube en caoulchouc flexible mais non élastique avec le tambour d'un polygraphe, remplace l'ampoule libre de cet instrument. Sur le bord de celle capsule est fixé un ressort dont la pression est réglée par une vis que l'on voit saillir de la surface convexe de la capsule. A l'extrémité de ce ressort est articulée une plaque d'ivoire dont la largeur est de 0",01 à 0°',02. Le polygraphe et l'enregistreur sont connus. L'opérateur, pour se servir de cet appareil, cherche d'abord par l'inspection et le palper le point fixe où bat la pointe du cœur. En faisant asseoir le sujet ou le faisant pencher du côté gauche, on aiTive souvent à rendre apparents des battements que l'on n'avait pu

IM EXM.0nAT10N DK L'AI'l'AREII. CARDIO-VASCULAIIIE.

trouver d'abord. La |ïoinlo du cœur reconnue, il applique

sur elle la plaque d'ivoire fixée à l'extrémité du ressort,

e\I'L0rat[0n Dr cvxn.

122 EXPLORATION DE L*APPABEIL CAUDIO-VASCULAIRE.

et appuie exactement la capsule sur la paroi thoracique. Alors de deux choses Tune, ou bien il voit osciller le levier du polygraphe, ou bien il n'observe pas d'oscillations. Mettant alors la main restée libre sur la yis adaptée à la capsule, il augmente ou diminue par tâtonnement la pression du ressort et de la plaque d'ivoire, jusqu'à ce qu'il ait obtenu des oscillations aussi amples que possible.

Une disposition spéciale permet de n'approcher le cylindre enregistreur du levier que lorsque les tâtonnements ont cessé. L'appareil mis au point, l'opérateur approche donc le papier de l'extrémité du levier, et fait marcher le mouvement d'horlogerie en poussant ou retirant l'arrêtage. On comprend que les mouvements de la pointe du cœur qui projettent en avant la paroi thoracique, produisent dans la capsule des variations de pression en rapport avec leur rhythme.

Le cardiographe de Marey est le meilleur que nous connaissions. C'est un instrument précieux, appelé à rendre de grands services.

Potain s'est servi, pour étudier les dédoublements des bruits du cœur, d'un cardiographe dont la capsule était remplacée par un stéthoscope muni de deux tUbes en caoutchouc, l'un allant à l'oreille et l'autre au polygraphe; il a pu ainsi constater, sur le tracé qu'il obtenait, des oscillations qui étaient l'image de ce qu'il entendait. Cette disposition, l'auteur le reconnaît lui-même, est au fond très-défectueuse. En raison du tube acoustique qui met la cavité du stéthoscope et du "tambour du polygraphe en communication avec l'extérieur, les variations de pression dans l'intérieur de l'appareil doivent se trouver très-atténuées.

La sémiologie cardiaque a retiré de l'étude des tracés cardiographiques la plus riche et la plus abondante moisson de données diagnostiques. Il suffit, pour s'en

EXPLORATION DU CCEDR.

m EXPLORATION DE L'APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE.

convaincre, de jeler les yeux sur les différents tracés

Flg. 59. — Kétrécissemenl milrale; cardic^aphie.

que nous reproduisons ici, d'après Marey. Nous ne pourrions les analyser sans sortir de notre sujet.

La palpation et Vexploration sphygmographique sont les seuls procédés employés pour arriver à la connaissance des signes fournis par le pouls.

De la palpation du pouls. — La palpation du pouls fournit des signes bien autrement précieux que la palpation précordiale. L'élude de ces signes nous éloignerait de notre sujet (1). Qu'il nous suffise de dire où et comment l'on doit tâter le pouls, et ce que l'on doit étudier dans le pouls.

Le pouls s'explore ordinairement à l'artère radiale; mais cela n'est quelquefois pas possible, soit que le malade refuse sa main, soit qu'une fracture, un bandage, une vive douleur locale s'opposent à l'exploration. A défaut de la radiale, on tâte ou la faciale ou la temporala Pour explorer le pouls radial, il faut appliquer sur l'artère la pulpe des trois doigts index, médius et annulaire, rapprochés et rangés de niveau, le pouce passant sur la

(I) Vojez la bibliographie de ce sujet : E. Ciatrac, Court de pathologie interne et 4e thérapie médlealt, l. 1, p. 402 (bis).

face postérieure du membre. On donne le précepte de se servir de la main opposée à celle dont on tâte le pouls, de telle façon que l'index soit toujours dii côté du carpe.

Quant aux qualités du pouls qu'il s'agit d'apprécier, ce sont la fréquence, la force ou la tension, la dépressibilité, la mollesse ou la dureté, la régularité.

La fréquence s'estime par le nombre de pulsations comptées dans l'espace d'une minute. Dans la pratique, on compte ordinairement pendant un quart de minute seulement, en se servant d'une montre à secondes, et l'on multiplie par quatre (1).

Application du tnétronome à Vexploration du pouls. — En 1839, Dubois (d'Amiens) proposait de se servir du métronome pour apprécier la fréquence du pouls (2). On sait qu'on peut régler cet instrument de manière à donner à ses oscillations la fréquence voulue. Dubois (d'Amiens) propose de régler tout d'abord l'inslrument d'après la fréquence évaluée du pouls. On a dès lors des notions exactes sur la régularité du pouls, son égalité, ses intermittences, ses redoublements. On peut, de plus, compter au delà de 200 pulsations par minute, ce qui est difficile par le toucher. On sent le pouls par le toucher, on voit ses oscillations, et de plus on les entend. Malheureusement ce procédé d'exploration n'est pas pratique et n'offre pas tous les avantages que lui attribuait son auteur. Il n'est pas adopté.

Le palper fournit sur la fréquence du pouls tous les renseignements désirables; mais il devient insuffisant

(1) Ployer, The physicians Pulsewatch, or Essay to explain the art of feeling the puise and to impart itby the pulsewatch. London, 1707.

— Bo'rdeu, Recherches sur les crises; CVI.

— Double, Séméiologie générale y t. II, p. 142 et 168.

— Donné, Archives générales de médecine^ 2« série, t. IX, p. 132.

— Gintrac, Ouvr. cité, 1. 1, p. 407 (bis).

(2) Dubois (d'Amiens), Application du métronone d Vexploration du pouls* {Bulletin de l'Académie de médecinej 1839, t. IV, p. 259.)

i26 EXPLORATION DE L'APPAREIL CARDIO-YASCULAtRE.

pour rapprécialion des au très qualités; le sphygmographe lui est alors incomparablement supérieur.

Sphygmographie. — Un sphygmographe est un instrument d'exploration qui dessine et figure toutes les qualités du pouls. 11 fait voir ce que sent le doigt. Grâce h lui, le pouls s'écrit et se décrit lui-même. A une sensation dont l'analyse est difficile, fugace et incomplète, il substitue un fait permanent, une image.

C'est à Vierordt qu'est dû le premier sphygmographe (1). Sanctorius (2) avait bien son pulsiloge; on connaissait bien le sphygmomètre de Hérisson (3); mais ces appareils, qui n'ont donné aucun résultat sérieux et pratique, n'ont pour nous qu'un intérêt purement historique; nous ne les décrirons pas.

En Angleterre, King avait réussi à rendre visibles les pulsations du pouls veineux par l'artifice suivant : d'un fil de cire à cacheter, ou mieux de verre étiré k la lampe, il faisait un levier rigide et très-léger. Il collait, au moyen d'un peu de suif, l'une des extrémités de ce fil dans le voisinage de l'artère à explorer transversalement à celleci et en l'appuyant sur elle. Les expansions et les resserrements alternatifs du vaisseau se traduisaient à l'extrémité libre du levier rigide par des mouvements amplifiés et très-appréciables. C'est ce principe que Yierordt a mis à profit.

Sphygmographe de Vierordt (4). — Le doigt qui reçoit Teffort de la colonne artérielle est alternativement soulevé, de même la jambe et le pied, lorsque le creux

(1) Vierordt, Lehre vom Arterienpuls in gesunden und krankliaften Znsim' den. Braunschweig, 1855.

(2) Sanctorius, Comment primi libri canonis Avicennœ. Venet. 1600; Methodus \itand. error., lib. V, eh. vu, f^ 709.

(3) Séaace de l'Académie des Sciences du 1^' septembre 1834. — Ou séance de TAcadémie de médecine du 7 mars 1825.

(4) Marey, Physiologie de la circulation du sanq, Paris, 1863.

poplité d'un côté est appuyé sur le genou de l'autre côlé. Ce phénomène a inspiré à Vierordt l'idée du premier sphj^ographe clinique qui ait été construit.

Une potence ou un support quelconque (fig. 60) est muni de deux élriers situés l'un au-dessus de l'autre. Ces deux âtriers supportent chacun un axe horizontal hi et ce. Autour de chacun de ses axes oscille, comme un fléau de balance sur son couteau, un levier du premier genre, à bras d'inégale longueur ab et fg. A l'exlrémilc du bras

Fig. 60. — Sphjgmographe de Vierorilt.

:> par les élriers rïpri«eiilés par des Wgam pontlu* reçoivent le iwiili do»iïiii!s à mclire le sjsièmc cii

le plus court du levier inférieur est une cupule qui reçoit des poids P'. Le bras le plus long de cliacun des leviers va s'articuler au milieu d'un axe mm et nn, parallèle à celui qui sert de point d'appui au levier, et supporté par un cadre métallique mmnn, auquel est attaché un pinceau o. Le cadre est incHné en raison de ce que les deux leviers sont d'inégale longueur, le supérieur étant le moins long ; il est destiné à transformer en une ligne droite les oscillations du pinceau, c'est un véritable parallélogramme de Watt.