X. JEANNEL. Diag^noslic

I3D FXPLOIVATION DE L'APPAREIL GARDIO-VASCULAIRE.

La plaque d'ivoire et le ressort reçoivent les mouvements de l'artère et les communiquent à la vis T qui appuie sur le ressort ; cette vis commande la pièce qui porte le couteau et lui imprime tous ses mouvements qui sont enfin communiqués par le couteau au levier porteplume.

Pour fixer l'appareil au bras du malade (car il est fait pour l'artère radiale), de chaque côté le long de la longue branche de la monture sont fixées par des articulations deux pièces métalliques portant des crochets destinés à servir de points d'attache à un lacet dont on enroule le membre en expérience. Le lacet complète donc, en arrière du poignet, une sorte de bracelet formé en avant par l'instrument tout entier.

Pour l'application, il faut d'abord reconnaître par le palper digital la situation de l'artère et le point où ses battements sont le plus sensibles. Ce sera, au poignet, près de l'articulation radio-carpienne* Là, en effet, l'extrémité inférieure du radius offre un plan résistant sur lequel l'artère peut être saisie et pressée par le doigt ou par la plaque d'ivoire qui vient le remplacer. Pour plus de sûreté, on en marque la place sur la peau avec un crayon dermographique. Sur la trace de l'artère on applique la plaque d'ivoire du ressort; l'axe de l'instrument dans la direction de l'axe du membre, le mouvement d'horlogerie dirigé vers le coude. Relevant alors le levier et introduisant la paume de la main entre le levier ainsi soulevé et le corps de l'appareil, on saisit à la fois et l'instrument et le poignet du sujet; on soulève tout le système (bras et appareil), on fixe l'instrument surl'avantbras à l'aide du lacet, puis on. repose doucement le membre sur le plan qui doit le supporter (1).

(1) Paul Lorain, Eludes de médecine clinique faites avec l'aide de la méthode graphique et des appareils enregistreurs; le Pouls t ses variations et ses formes. Pans, 1870.

L'appareil étant fixé, il reste à le mettre au point. C'est ici qu'entre en jeu la vis P ; en la tournant d'un côté ou de l'autre, on met le ressort dans un état de tension plus grand ou plus faible. Les doigts sur la tête de la vis P, l'œil fixé sur la plume, l'opérateur tend et détend le ressort jusqu'à ce que, à la suite de tâtonnements, il reconnaisse que les oscillations de la plume sont aussi amples que possible. Le plus souvent alors la plume n'est pas en face du papier. En maniant la vis T il peut élever ou abaisser cette plume, en un mot, la mettre au niveau voulu en élevant ou abaissant le couteau.

Lorsque la plume est mise en contact avec le papier, les oscillations s'arrêtent le plus souvent; il ne faut pas s'en inquiéter ; dès que le mouvement d'horlogerie est mis en activité et que le papier marche, les oscillations recommencent.

Le mouvement d'horlogerie offre à étudier des pièces situées sur une des faces latérales, et la disposition de sa l'ace supérieure destinée à recevoir le plateau portepapier.

Les pièces situées sur la face latérale sont la clef et l'aiTêlage. La clef est la pièce ordinairement placée au milieu de la face latérale; elle a la forme d'une virole ordinaire, il faut évidemment avoir soin de la tourner dans le bon sens, de remonter l'appareil à chaque expérience, de le monter toujours avec douceur en s'arrêtant à la moindre sensation d'obstacle.

L'arrêtage est cette barre verticale située près du bord postérieur de la face latérale; cette pièce, articulée à son extrémité inférieure est susceptible d'un mouvement de bascule en arrière; une fois l'appareil monté, on le met en marche en portant la pièce d'arrêtage en arrière ; on l'arrête en remettant cette pièce dans sa position verticale primitive.

Sur la face supérieure on remarque deux bords sail-

132 EXPLORVnON DE L* APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE.

lanls creusés d'une rainure, et munis, chacun en leur milieu, d'une roulette qui vient affleurer la rainure, et à leurs extrémités de petits ressorts. Au milieu de cette face supérieure se voit encore une fente longitudinale laissant saillir de près d'un millimètre hors de la boîte une roue dentée.

Le plateau porte-papier est composé d'une monture et d'un plateau. La monture se compose d'une lame horizontale de métal, destinée à s'adapter aux rainures des bords saillants de la boîte du mouvement, longue deO"',42 à O^'^lô. A la face inférieure de cette lame est soudée une tige de laiton carrée dentée sur sa face libre, en un mot, une crémaillère destinée à s'engrener avec la roue dentée qui fait saillie sur la face supérieure du mouvement. Sur la face supérieure de la lame sont vissées deux tiges verticales, destinées à soutenir un plateau en aluminium haut de 0",02,long de 0V2 à OV 5. La première présente une rainure qiii reçoit l'un des bords du plateau, l'autre un ressort qui coiffe le plateau. Pour fixer le papier, on le pince entre la rainure et Itî bord du plateau, d'une part, et le ressort et le plateau, d'autre part.

Critique du sphygmographe de Marey. — Ducheck reproche au mouvement d'horlogerie de n'être pas régulier. Ce reproche n'est justifié que par la mauvaise construction de l'appareil dont se servait cet auteur.

Rive (1) veut, pour que l'instrument soit parfait, qu'il réalise les conditions suivantes :

1° Que son mouvement d'horlogerie fonctionne bien; T que la pression du ressort équivale à la pression artérielle; 3° que le mouvement du levier équivale au soulèvement du ressort; 4° que ni le ressort ni le levier n'aient de mouvements propres; 5° qu'il n'y ait aucun frotle-

(1) Rive, De sphygmograaf en de sphygmographische Curve^ thèse. Ulrccht,

EXPLORATION DU POULS. i33

ment. Il constate encore Fimpossibilité d'avoir un mouvement d'horlogerie tout à fait régulier.

Sanderson (i) fait d'abord quelques observations sur le mode d'application de l'instrument. «Le mode d'application employé par Marey est imparfait, l'instrument, au lieu d'être fixé et solidement assujetti sur le squelette, est seulement maintenu par le lacet pour le temps très-court où il sera possible d'obtenir l'immobilité des muscles du malade. y> Pour remédier à cette imperfection, après plusieurs essais, l'auteur s'est arrêté au dispositif suivant : à l'extrémité de l'instrument est ajustée une plaque rectangulaire en cuivre qui s'applique sur le tendon du long fléchisseur propre du pouce, et occupe l'espace compris entre ce tendon et l'épine du radius, cette plaque est fixée solidement à l'aide d'une forte bande de caoutchouc qui entoure le poignet. Par ce moyen, la charpente du sphygmographe est appuyée fermement sur la surface osseuse, et l'axe du levier maintenu à une distance constante de l'artère. Cette bande de caoutchouc n'est-elle pas douloureuse et ne gêne-t-elle pas la circulation?

E. Mach (2) a signalé une cause d'erreur. Il a montré que la descente du levier déterminée par l'action du petit ressort qui presse sur lui ne reproduit pas fidèlement le retrait artériel, et en est jusqu'à un certain point indépendante. Pour remédier à ce défaut, il articule le levier avec le couteau. Marey a, du reste, adopté cette articulation du levier avec le couteau dans son polygraphe..

Sphygmographe de Béhier (3). — Le plus parfait qui

(1) Sanderson, Handhook of the Sphygmographe : bein<f a guide io its use in clinical research. London, 1867.

P) Mach, Zur Théorie der Pulswellenzeichner. (Med, Jahrbuch der Zeitichrift der Gesellschaft der Aenie, 1863, § 47.)

(3) Bi'hicr, Detcription de modifications apportées au sphygmographe. (But- Ittin de l'Académie de médecine^ 1868, t. XXXIII, p. 176.)

194 EXPLORATION iDE L'APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE.

ait été proposé (fig. 63); il est construit sur le modèle de l'instrument de Marey, mais présente sur lui les avantages suivants : le levier est articulé avec le couteau, suivant l'indication de Mach. Le support F, qui s'applique sur le bras, n'est plus articulé avec la longue branche de la monture; il lui est soudé et est plus Isr^e. Le perfection-

Fig. 63. — Sphygmographe de Béhier.

nement principal porte sur le ressort. Les indications de l'instrument de Marey dépendent de la pression que le ressort exerce sur l'artère, pression qui varie d'une expérience à l'autre et que l'on ne peut graduer- Béhier a ajouté à l'instrument un dynamomètre qui permet de mesurer cette pression. Ce dynamomètre est joint à la vis C (vis P, de la fig. 62) qui permet dans l'instrument de Marey d'augmenter ou de diminuer la tension du ressort. De plus, grâce au support rigide qui porte sur le bras, ce n'est que lorsque l'instrument est fixé que le ressort appuie sur l'artère par le jeu de la vis. La plaque qui porte le papier est plus longue; elle est soutenue dans sa course par une roulette qui empêche les oscillations dans le plan vertical. Quant au dynamomètre, voici comment il est disposé : la vis qui règle la tension du ressort engrène une roue dentée, fixée horizontalement près d'elle, et qui porte des divisions représentant des grammes. Au centre de cette roue est une aiguille indépendante. Dès lors l'ap-

pareil, une fois appliqué, on tourne la vis jusqu'à contact du ressort avec la peau au niveau de l'artère ; ce simple contact établi, on met l'aiguille au zéro puis on tourne la vis jusqu'à ce que le chiffre qui représente en grammes le degré de la pression que l'on a voulu donner soit devant Faiguille.

Spkygmographe de Longuet (4). — Cet ingénieux appareil est fondé sur un tout autre principe que l'instrument de Marey. Il se compose d'un mouvement d'horlogerie M (fig. 64) qui déroule horizontalement une bande de papier I; ce mouvement d'horlogerie porté sur une colonne verticale K le long et autour de laquelle on peut le faire mouvoir à l'aide d'un mouvement rapide (crémaillère) et d'un mouvement lent (vis). Cette colonne, qui peut tourner sur son axe, est fixée dans un socle D en bois, sur lequel sont deux tasseaux NN pouvant s'écarter plus ou moins en glissant dans des rainures et qui servent à maintenir le bras du sujet en expérimentation.

A la caisse du mouvement d'horlogerie est adapté le reste de l'appareil, supporté par deux cadres placés l'un au-dessus de l'autre ; le bord supérieur de celui qui est le plus élevé est de niveau avec le plan supérieur de la caisse du mouvement d'horlogerie. Ce bord supérieur est un axe F qui porte une roue H se mouvant autour de lui. A cette roue est adaptée une plume G, à l'aide d'une pince à pression et d'une articulation. Cette plume repose sur la bande de papier sur laquelle elle écrit un trait horizontal à chaque arc de cercle décrit par la roue. Unetige verticale A, terminée à sa partie inférieure par une très-petite plaque, destinée à être appliquée sur l'artère, traverse à frottement très-doux le cadre inférieur, où elle est maii^enue par un double ressort CC, qui la ramène toujours de haut en -bas, quand elle a été

(1) Maurice Longuet, Bulletin deVAcadimie de médecine, i868, t. XXXIII, P 961

136 ESPL0RATI0:4 DE L'APPAREIL ClRUIO-VASCtJUIRE

soulevée de bas en haut par le choc artériel. Cette tige commande la roue dont il a été question, de telle sorte que chacun de ses mouvements d'ascension ou de descente

Fig. fii. — Spliygmograplie de Longuet.

communique h celte roue un mouvement de rotation dans un sens ou dans un autre, et par conséquent à la plume un mouvement de va-et-vient horizontal. Les mouvements sont imprimés à la roue près de soii centre de façon que leur amplitude soit augmentée à sa circonférence et par conséquent que les traits de la plume représentent ces mouvements amplifiés.

Les mouvements de la tige A sont imprimés à la roue H par le mécanisme suivant : la tige A est surmontée d'une potence E qui s'élève au-dessus de l'axe F de la roueE. Cette potence supporte un fil qni s'enroule autour de l'axe F et s'y fixe. Un second fil, qui peut du reste n'être que le prolongement du premier, s'enroule en sens inverse sur l'axe F et va s'attacher inférieurement à la tige A elle-même. On comprend que, lors des mouvements d'ascension de la tige A et de la potence E, le premier fil se déroule et donne à la roue un mouvement, tandis que le second fil s'enroule davantage; au contraire, dans les mouvements de descente, le second fil se déroule tandis que le premier s'enroule et imprime à la roue un mouvement en sens contraire du mouvement produit par l'ascension. La tige A communique en même temps ses mouvements à l'aiguille d'un dynamomètre placé latéralement qui indiçfue la pression exercée sur l'artère à tous les instants de l'expérience, et de plus la force de la pulsation. Celte transmission de mouvements se fait de la façon suivante : la tige verticale A supporte une branche horizontale B, qui passe dans une rainure pratiquée sur l'un des côtés du cadre supérieur. A côté de cette rainure, sur un pivot, est fixée l'aiguille J du dynamomètre, qui n'est autre qu'un levier du premier genre à bras inégaux, coudé à angle Irès-aigu, dont le sommet est au point d'appui ou articulation. La branche B, fixée à la tige A, butte contre le plus petit bras du levier, qui la reçoit dans une rainure, le soulève en glissant sous elle, lorsque la tige A monte, et rabaisse lorsque la tige A baisse; le long bras, qui est l'aiguille, s'anime de mouvements concordants; un cadran est fixé devant la pointe de celte aiguille.

Nous croyons ne pouvoir mieux faire que de répéter ici les détails que Longuet donne lui-même sur l'application de son instrument :

138 EXPLOriATION DE L'APPAREll CARDIO-VASCULAIRE.

Mode d'application. — I. Le mode d'application de Finstrument consiste à placer le bras dont on veut explorer l'artère sur la planchette, entre les deux tasseaux, de façon telle que le bord cubital du poignet soit toujours le plus rapproché de la crémaillère, et que le plan osseux du radius, sur lequel passe le vaisseau artériel, soit placé sous la plaque d'ivoire. Le poignet est maintenu dans cette position par le rapprochement des tasseaux.

Le mouvement d'horlogerie étant monté, il suffit de tourner la vis engrenée sur la crémaillère pour abaisser l'instrument sur l'artère dont le trajet est marqué, soit par une raie faite avec l'ongle, soit par un trait d'encre, ou seulement reconnu par la palpation.

La pression doit s'exercer graduellement et par saccades légères jusqu'à ce que la roue décrive des petites oscillations; alors, en tâtonnant un peu, en diminuant ou augmentant la pression, il sera facile d'arriver au maximum d'amplitude des oscillations. Ce maximum obtenu, l'appareil est en bonne position. La bande de papier est alors engagée sous le rouleau et la plume fixée par sa pince sur la roue, de façon que la pointe soit au milieu du papier. Le levier d'échappement (arrêtage du mouvement d'horlogerie) est abaissé et le papier glisse pendant que la plume décrit un mouvement de va-et-vient.

L Quelques précautions doivent être prises pour assurer la réussite de l'opération : P le patient doit être prévenu de Vinnocidté de V application de l'appareil pour éviter une émotion qui agit considérablement sur la circulation et qui peut modifier complètement un tracé; 2** il doit être placé commodément et dans une position de repos complet; 3° on lui recommandera de respirer comme à l'ordinaire et de ne faire aucun mouvement; ^ l'appareil étant placé, si la roue reste immobile ou n'offre que de faibles oscillations hors de proportion avec la force du pouls, il faudra faire varier légèrement la position du

bras, soit en dehors ou ea dadans, soit en avant ou en arrière; car, dans ce cas, l'artère n'est pas bien comprimée ; 5"* l'encre doit être préparée avant l'application de rinstrument; la plume doit être essayée, puis amorcée; 6" il est nécessaire d'éviter que des mouvements soient communiqués au bras en expérience, soit par le malade, soit par l'opérateur lui-même, soit par les assistants.

II. Pour prendre le tracé du choc cardiaque, il suffira de tourner la crémaillère sur son axe jusqu'à ce que la plaque d'ivoire soit hors de la planchette, et de fixer la planchette sur la poitrine, parallèlement au sternum, par quelques tours de bande.

III. Pour prendre le tracé de la fémorale, une disposition semblable sera prise, et la planchette sera fixée parallèlement à la cuisse.

IV. Chez les nouveau-nés, la pulsation produite par le soulèvement des fontanelles peut être utile à connaître. Pour en obtenir le tracé, il faut simplement tourner la plaque d'ivoire de telle sorte que son grand axe soit parallèle au grand axe de la fente de la planchette, faire descendre la tige entre les bords de la fente et appliquer rinstrument sur la tête de l'enfant de manière que la plaque d'ivoire touche la fontanelle.

V. Quand on applique un sphygmographe de Marey sur la radiale d'un sujet bien portant, il est facile de remarquer combien la pression de la vis agissant sur le levier fait facilement varier et la forme et l'amplitude du tracé. La connaissance de la force exacte de cette pression est très-importante à connaître. Voulant savoir, par exemple, quel effet produit sur la circulation un agent thérapeutique quelconque, il est nécessaire de prendre un tracé avant et un tracé après l'administration du médicament. Si l'instrument de Marey est employé, et s'il faut l'enlever dans l'intervalle de l'inscription du premier et du deuxième tracé, il sera à peu près impossible

iiO EXPLORATION DE L'APPAUElt CARDIO-VASCULAIRE.

pour le deuxième tracé, de retrouver exactement les conditions dans lesquelles le premier aura été pris, car elles dépendent : 1"* de la position de l'appareil sur le bras ; 2° de la force avec laquelle le ruban fixateur aura été serré; 3° de la pression du levier sur Tarière; ce levier, descendant plus bas que le point d'appui, exerce déjà une pression qu'il est impossible de connaître parce qu elle dépend de la force avec laquelle le lien est serré, et cette pression agit même avant la fixation définitive de l'appareil. Avec l'instrument que nous venons dé décrire, les conditions d'application ne peuvent pas varier, et la pression peut être connue grâce au dynamomètre.

VI. Un autre avantage qu'ofTre le nouveau sphygmographe, c'est de n'exercer aucune pression sur les veines du bras, et par conséquent de ne point modifier les conditions de circulation dans ces veines, dans les capillaires, d'où elles naissent, et par suite dans les artères. En effet, la région anti-brachiale, au lieu d'être comprimée circulairement sur une étendue de plusieurs centimètres, ne subit de pression qu'en trois points très-limités : les deux apophyses inférieures des os de l'avant-bras et l'artère ; la circulation veineuse se fait donc très-librement.

VII. Plusieurs autres modifications méritent encore d'être signalées : 1° le bras mobile de la plume peut s'élever ou s'abaisser sur la tige fixe, et alors augmenter ou diminuer la hauteur du tracé. Dans les tracés si peu amples des insuffisances auriculo-ventriculaires, cette modification a une assez grande utilité; 2° la plume ellemême, par sa position horizontale, est beaucoup plus maniable que celle de l'appareil Marey, dont la plume verticale est si défavorable à l'inscription, et décrit à cause de sa longueur, un arc de cercle au lieu d'une ligne droite dans les tracés très-amples; 3° la bande de papier qui reçoit l'inscription étant très-longue, permet de noter des modifications qui n'apparaissent que de loin

en loin (intermittences ou irrégularités); 4** le mouvement de progressipn de la bande est plus rapide, ce qui donne à la ligne de descente une plus grande amplitude; 5° la mobilité des tasseaux sur la planchette facilite la prise de tracés chez les enfants très-jeunes tout aussi bien que chez les adultes; 6° la mobilité de la crémaillère sur son axe permet de porter la plaque d'ivoire hors de la planchette et de prendre des tracés, soit de la fémorale, soit de la pointe du cœur, soit des fontanelles ; T la position verticale de la tige principale peut être transformée en position horizontale, ce qui peut avoir une certaine ulilité par les expériences physiologiques sur la respiration ou la circulation.

Cet appareil n'est pas aussi répandu qu'il mériterait de l'être. Il est simple, facile à appliquer, s'accommode à l'exploration de toutes les artères accessibles. Peut-être, par exemple, est-ce lui demander plus qu'il ne peut donner, quoi qu'en dise son inventeur, que de lui demander d'exprimer la force absolue de la pulsation artérielle.

Méthode de Czermak (1). — Une méthode sphygmographique tout autre est celle de Czermak. Elle consiste à enregistrer le pouls avec un levier sans poids qui écrit sans frottements et qui ne change rien à l'état de l'artère sur laquelle on expérimente. Ce levier est un rayon de lumière.

Czermak prend une lentille bi-convexe, au foyer de celte lentille il place l'artère sur laquelle est fixé un trèspetit corps opaque qui en subit toutes les oscillations. L'image du corps en* mouvement est reproduite amplifiée au second foyer de la lentille dans une chambre noire. Au foyer est un papier sensible sur lequel se reproduit l'image en mouvement. Le papier est mû par un mouvement d'horlogerie.

(I) Czermak, Sii»ungs&eric/i<c, rfer k. k: Akademie der Wissenschafteriy Jahrgang 47, p. 42S

EXPLORATION DE L'APPAREIL GARDIO-VASGULAIRE.

Conclusion. — L'inspeclion, la palpation, la percussion et rauscullation du cœur n'offrent aucune difficulté pratique et suffisent aux besoins journaliers de la diagnose. La cardiographie est une branche de physiologie pathologique des plus fructueuses. Le cardiographe de Marey est le meilleur que nous connaissions. Tout clinicien doit savoir le manier.

L'appareil de Potain pour l'étude des dédoublements des bruits du cœur est ingénieux en principe mais demande des perfectionnements.

Le palper fournit des renseignements exacts sur la fréquence et permet d'apprécier vaguement les autres qualités du pouls. La sphygmographie affirme ce que le palper faisait soupçonner des qualités du pouls. Le sphygmographe de Marey, modifié par Béhier, est un instrument excellent. Le sphygmographe de Longuet a des avantages très-sérieux qui méritent d'attirer l'attention des cliniciens.

Nous ne pouvons mieux résumer les résultats pratiques de la sphygmographie qu'en reproduisant les différents types de tracés découverts et analysés par Marey, puis par Lorain.

Fig. 65. — Pouls régulier normal.

Fig. f)6. — Dicrolisme symétrique et médian; pouls de la fièvre.

Fig. 67. —Dicrolisme symétrique et médian.

FIg. QS. — Dicrolisme asymiï trique.

Fig. 69. — Dicrotisme as]rnii!lri(|uc

Fig. li. — l'ouU de rinsnlTis.iiice milmle non compeniti^e.

Fig. T3. — Pouls pelil et irrégutier de rinsutTisance mitrale.

F.'g. 74. — l'oiita du ri'trtclâsemcnl milral.