DES MOYENS PHYSIQUES EN USAGE POUR L EXPLORATION

Nous examinerons d'abord les moyens d'exploration des centres nerveux encéphaliques, savoir : la Cérébroscopie et les ophthabnoscopes , puis les divers procédés d'exploration de la moelle épinière; en troisième- lieu, nous étudierons les moyens en usage pour l'exploration de la sensibilité et des sens.

§ 1. — DE LA CÉRÉBROeCOPI •:.

La Cérébro^copie est la méthode d'exploration du cerveau par l'examen ophthalmoscopique du fond de l'œil.

E. Bouchut (1), par ses études sur la cérébroscopie, a fait faire un progrès réel à la science. Nous croyons cependant que lorsque cet auteur met la cérébroscopie au même niveau pour la pathologie du cerveau que l'auscultation et la percussion pour les maladies des poumons et du cœur, il s'enthousiasme un peu trop pour une étude amoureusement poursuivie. Ce savant pathologiste n'a pas abouti, comme il le prétendait, à faire pour la cavité crânienne ce queAvenbrugger,Laënnec, Piorry, ont fait pour la cayité thoracique. Il a bien dû se l'avouer, du reste, et îl écrit lui-même : a: Il ne faudrait pas croire que les lé-

(l) E. Bouchut, Pathologie générale, 3" édilion, 1875.— -Id., Atlas d'ophlkalmoscopie médicale et de cérébroscopie. Paris, 1876, in-4o, avec l-i planches en chromolilhographie et figures intercalées dans le texte.

CÉKÉBUOSCOPIE. 145

sions de l'œil observées concurremment avec les maladies du cerveau aient quelque chose de palhognomonique par elles-mêmes, et qu'à la simple inspection de la papille on puisse dire, chez un malade, méningite, ou chez un autre, hémorrhagie cérébrale. » Loin de nous la pensée de nier l'intérêt et même la nécessité de la cérébroscopie ; nous en apprécions, nous en admirons même les résul* lais, mais nous ne pouvons y voir une de ces fécondes et grandes découvertes qui illustrent en même temps et leur auteur et leur époque. La cérébroscopie peut confirmer un diagnostic, elle ne saurait le créer. C'est un renfort, ce n'est pas une force principale. Elle nous fait connaître des signes nouveaux et curieux pour des maladies que nous diagnostiquons sans elle d'une façon précise; elle est impuissante à jouer un rôle analogue à celui de l'auscultation, seule base solide de tout diagnostic et même de toute classification des maladies cardio-pulmonaires. La pathologie cérébrale existait avant la cérébroscopie; la pathologie pulmonaire était un véritable chaos avant l'auscultation. Quoi qu'il en soit, et malgré ces restrictions, la cérébroscopie n'en garde pas moins une réelle valeur et n'en demeure pas moins une très-intéressante branche de la diagnose médicale.

La cérébroscopie emploie l'ophlhalmoscope qui devient dès lors un instrument médical. Trop de médecins s'en remettent aux spécialistes pour tout examen ophthalmoscopique; arguer de la difficulté de cet examen ne saurait être une raison, c'est une abdication. Que l'ophthalmologiste garde le monopole des recherches minutieuses et des diagnostics délicats, qu'il connaisse en maître des altérations du fond de l'œil, rien de mieux; mais tout praticien doit savoir trouver, voir une pupille et en di^inguer les états pathologiques les plus fréquents sous peine d'être taxé d'ignorance.

La description complète et la théorie approfondie des

M JEANKEJL. piagnostic. 10

ophthalmoscopes se trouvent dans tous les traités d'oculistique et de physique médicale ; nous n'en donnerons ici qu'un résumé aussi concis que possible.

Des ophthalmoscopes. — L'ophthalmoscope, dont l'invention est due àHelmholtz(1851) (1), est un instrument destiné à l'éclairage et à l'observation du fond de l'œil.

En 1704 Méry (2), et en 1709 de la Hire (3) avaient expliqué le miroitement des yeux de certains animaux par les lois de la réfraction des rayons lumineux et démontré qu'en plongeant un chat dans l'eau on voyait miroiter les vaisseaux de sa rétine; Prévost, de Genève (1811), Hassenstein(1838) et Kussmaul étudièrent à leur tour ce phénomène du miroitement des yeux; mais les premières tentatives d'éclairage du fond de l'œil appartiennent à Carron du Villards (4). Cet auteur indique, en effet, le moyen d'examiner les membranes profondes de l'œil à l'aide de miroirs creux qu'il nomme ophthalmoscopes et conseille la lumière artificielle, lorsqu'il s'agit d'étudier l'état du corps vitré et de la rétine; mais il veut que l'observateur se place derrière le malade pendant que celuici regarde dans le miroir.

En 1846 Cumming (5) à Londres et Bruke (6) à Vienne réussirent à éclairer le fond de l'œil par des procédés tout à fait analogues. Au niveau, en face et à une petite distance de l'œil à examiner, l'observateur posai tune bougie et ordonnait au sujet de fixer un objet éloigné. Il se plaçait lui-même en face du sujet et de la bougie et, regardant par-dessus un écran interposé entre la flamme et

(1) Helmholtz, Beschreibung eine$ Augenspiegels uir Untersuchung der NeUhaut im lebenden Auge. Berlin, 1851.

(2) Méry, Histoire de l'Académie royale des sciences, 1704, p. 107.

(3) De la Hire, Ibidem, 1709, p. 119.

(4) Garroa du Villards, Guide pratique des maladies des yeux. Paris, 1838, t. I, p. 19^, J IV.

(5) Cumming, Medico-chirurgical Transactions , t. XXIX, p. 284.

(6) Brûcke, Mullefs Archiv fur Analom,, 1847, p. 225.

OPHTHALMOSCOPES. 147

son œil, il voyait la pupille briller d'un éclat rougeàtre.

Vint enfin Helmholtz (1) en 1851 : il explique d'abord pourquoi la pupille paraît ordinairement noire et démontre dans quelles conditions on doit se placer pour éclairer et voir le fond de Tœil ; puis il construit sur ces données un appareil qui permet de résoudre le problème. L'ophthalmoscope était inventé; restait aie perfectionner.

Pourquoi le fond de l'œil paraît-il noir à l'état ordinaire? Soit L (fig. 75), une source de lumière envoyant un pinceau MLN de lumière divergente sur l'œil; si ce dernier est exactement accommodé pour la distance OL, les rayons réfractés convergeront sur la rétine au foyer con-

Fig. 75. — Marche des rayons lumineux qni émergent de roeil.

jugué du point L, c'est-à-dire en L. Or, en vertu de la loi de réciprocité, les rayons réfléchis par le point L concourront au point L à leur sortie de l'œil. Le point L' ne paraîtra donc lumineux qu'à un observateur placé en L. Il paraîtra par conséquent noir à tout observateur placé à côté de L, en F par exemple; car P' ne se trouve pas sur le trajet des rayons venus du point éclairé, et la partie de la rétine qui pourrait lui renvoyer de la lumière ne se trouve pas éclairée; pour qu'elle le fût, il faudrait que P ou Tœil de l'observateur lui-même, émît de la lupiière. Si l'œil observé est accommodé pour une distance OL" plus grande que OL, les rayons réfractés provenant de L convergeront vers un point L', situé derrière la rétine

(1) Helmholtz, loco ciiato.

iAS EXPLOKATION DU SYSTÈME NERVEUX.

et éclaireront une certaine étendue PQ de cette membrane. Les rayons réfléchis par PQ donneront à l'extérieur une image aérienne P'Q' réelle et renversée. Dans ce cas, un observateur placé en P' recevra les rayons de retour provenant du point P, qui lui paraîtra éclairé; mais il ne verra pas distinctement le point P, à cause du degré de la convergence que prennent à leur sortie les rayons qui ont traversé le système réfringen t de l'œil observé . Pour rendre la vision distincte, il faut interposer entre l'œil du patient et celui de l'observateur un milieu réfringent (lentille convexe ou concave) qui déplace le point de concours des rayons lumineux, soit en le rendant virtuel, soit en le rapprochant, tout en le laissant réel. En résumé, pour voir nettement le fond de l'œil, il faut réaliser les deux conditions suivantes :

r Éclairer les parties à observer, de manière que l'œil de l'observateur puisse se placer sur le trajet des rayons émergents;

S"* Reporter l'image du fond de l'œil à une dislance en rapport avec le pouvoir accommodatif de l'œil observateur.

De là résulte que l'instrumentation ophthalmoscopique comprend en général deux ordres d'appareils : une partie caloptrique représentée par un appareil d'éclairage et une partie dioptrique consistant en lentilles de diverses espèces.

L'examen ophthalmoscopique peut se faire à l'aide de deux méthodes : 1° La méthode dite kV image renversée^ c'est la plus usitée, et 2° la méthode dite à Yimage droite.

La. méthode à l'image renversée emploie une lentille convexe. Les rayons émis par le point P sortent de l'œil à l'état de convergence; si l'observateur se plaçait en arrière du point de convergence de ces rayons à sa distance visuelle, il verrait le point P; mais il serait obligé, en raison de l'éloignement de ce point de convergence, de se

OPflTHALHOSCOPES. 149

placera telle distance que la clarté de l'image deviendrait extrêmement faible. Mais, si nous plaçons devant l'œil observé une lentille de 2 ou 3 pouces de longueur locale, " celte lentille aura pour effet d'augmenter considérablement la convergence des rayons qui émergent de l'œil et de rapprocher par conséquent l'image réelle du point P à telle distance que l'observateur la voie distinctement.

Dans la méthode à l'image droite, on transforme l'iraage aérienne PQ du fond de l'œil, image réelle et renversée, en une image droite et virtuelle : on obtient ce résultat en interposant, entre l'œil du patient et celui de l'observateur, une lentille divergente dont la longueur focale soit plus courte que la dislance de l'image aérienne à cette lentille.

Mode d'éclairage du fond de l'œil.

—L'éclairage doit être suffisamment intense et doit permettre à l'œil de l'observateur de se placer sur le trajet des rayons qui émergent de l'œil observé. Les rayons suivent le même trajet que les rayons immergents.

L'idéal serait donc que l'œil observateur émît lui-même de la lumière. On peut approcher de cette condition en faisant usage de miroirs réllecleurs coui'bes ou plans percés en leur centre d'une ouverture centrale (fig.

76). Le miroir réflecteur, placé devant et contre l'reil observateur, l'ouverture centrale en face de la pupille, transforme l'œil on une véritable source de lumière tout en lui permettant de recevoir à travers l'ouverture centrale les rayons lumineux émergés de l'œil observé. La lumière, émise par un foyer lumineux placé latéralement, est réiléchie par le miroir, convenablement

orienLé, dans la direction de l'œil observé. En vertu de la loi de réciprocité, elle est de nouveau renvoyée vers le miroir et à travers l'ouverture centrale vers l'œil observateur. Tel est le principe de l'éclairage ophthalmos- ' copique.

Mais sur le trajet des rayons lumineux réfléchis par le miroir réflecteur nous avons déjà placé une lentille convexe (image renversée). Quelle est l'action de cette lentille sur la lumière réfléchie? Cette lentille accroît la convergence des rayons lumineux qui lui sont envoyés par le miroir et concentre ces rayons en un point situé très en avant de la rétine; de ce point les rayons s'écartent de nouveau pour aller éclairer une étendue plus ou moins grande du fond de l'œil.

Dans l'examen à l'image droite, les conditions d'éclairage sont les mêmes sauf qu'il n'y a pas de lentille convergente. Aussi faut-il avoir soin de tenir le miroir aussi près que possible de l'œil observé. Le système dioptrique de l'œil suffit alors à concentrer les rayons en avant de la rétine, qui se trouve alors éclairée dans une plus grande étendue. Nous ne nous occuperons d'ailleurs que de la méthode dite à l'image renversée, la seule que le médecin ait à suivre.

Le miroir réflecteur le plus généralement employé (fig. 76) est concave, de 23 à 25 centimètres de longueur focale. Ce miroir a l'avantage de rendre convergents les rayons divergents émis par le foyer lumineux. Le miroir plan trouve cependant des applications dans l'examen de l'œil au point de vue optique (éclairage direct) .

Ces quelques mots de théorie contiennent tous les renseignements indispensables à la pratique.

Tout ophthalmoscope est donc composé de deux pièces fondamentales : une lentille objective et un miroir, et d'un appareil d'éclairage.

La lentiUe et le miroir sont, au point de vue de leurs

OPHTHALMOSCOPES . i 51

qualités optiques, identiques dans tous les ophthalmoscopes. Ils ne diffèrent que par leur agencement, leur monture et la gaîne qui les enferme.

L'appareil d'éclairage, au contraire, varie beaucoup. La source de lumière ordinairement employée est la lampe modérateur. La quantité de lumière qu'elle donne est suffisante pour les examens médicaux ; cependant, dans certains cas, il est nécessaire d'y ajouter un appareil de concentration. Voyez, pour plus de détails, le paragraphe relatif à l'éclairage laryngoscopique, ch. VIII, § i.

Les lentilles généralement adoptées sont tout simplement en verre. 11 est incontestable qu'avec des lentilles achromatiques, on se placerait dans de meilleures condi lions optiques ; mais ce qu'elles ajoutent à la netteté de l'image ophthalmoscopique n'est pas compensé par l'élévation de leur prix. La lentille usitée est biconvexe, elle a 2 ou 3 centimètres de diamètre, 2 ou 3 pouces (0'",056 à 0'°084) de longueur focale. Le miroir est concave, il est en verre argenté : au lieu de percer un trou dans le verre, on se borne à enlever au centre la couche d'argent dans l'étendue d'un cercle de 3 millimètres de rayon. Il a généralement de 3 à 4 centimètres de diamètre et 6 pouces 1/2 (G"'18) de longueur focale. Il est enchâssé dans un cadre. Sur la face postérieure, on voit souvent une petite fourche dont les branches embrassent le centre du miroir. Cette fourche reçoit à volonté un verre convexe ou un verre concave, de numéro variable, en rapport avec le degré d'hypermétropie ou de myopie de l'observateur; le verre concave n"* 10 est aussi employé pour l'examen à l'image droite. On trouve encore des miroirs munis dans le même but d'un autre dispositif : quatre lentilles (deux convexes distinguées par le signe +; deux concaves portant le signe — ) sont enchâssées dans l'épaisseur d'une petite roue tournant parallèlement

à la face postérieure du miroir autour d'un pivot fixé à cette face postérieure. Les dimensions de la roue et la situation du pivot sont telles, que les lentilles puissent se présenter successivement en regard du centre non argenté du miroir (1).

Meyerstein emploie comme réflecteur un prisme à réflexion totale, disposé de manière à renvoyer par sa face hypoténuse la lumière dans l'œil observé; un trou percé à travers le prisme livre passage aux rayons de retour qui vont dans Tœil de Tobservateur.

Desmares père a fait faire un réflecteur d'acier fondu percé d'un petit trou à son centre; d'autres sont en argent ou enmaillechort; les miroirs métalliques ont moins de doubles reflets que les miroirs en verre, mais ils renvoient moins de lumière.

Les ophthalmoscopes les plus répandus sont les suivants. Nous ne décrirons la lentille et le miroir que lorsqu'ils ofl^riront un dispositif spécial.

l"" Ophthalmoscope simple ou de Donders-Epkens. — La lentille, montée sur un cadre en corne pourvu d'un manche, et le miroir dont le cadre en métal se visse sur un manche en os ou en bois, sont enfermés dans une boîte en bois ou une trousse en forme de porte-monnaie.

2° Ophthalmoscope à main de GalezotvskL — La lentille C (fig. 77) est dépourvue de manche. Le miroir porte une poignée pliante A, qui peut à volonté s'abattre sur sa

(1) Dans rophthalmoscopc de Hclmholtz, qui d'ailleurs n'a qu'un intérêt historique, il n*y a pas do miroir opaque; les rayons émanés d3 la source lumineuse sont renvoyés dans l'œil observé par une pile de glaces, c'osl-à-dire par une série de lam?s transparentes de verre empilées les unes sur les autres. Les rayons qui reviennent du fond de l'œil, en arrivant sur cette pile de glaces, sont en partie réfléchis dans la direction de la source lumineuse, en partie transmis à l'observateur à travers la pile de glaces. L'éclairage ainsi produit est peu intense, mais il est cependant suffisant pour permettre do voir le fond de l'œil. Djnd.TS-Epkens perf^ctionavi le premier l'ophthalmoscope de Helmholtz; il fit construire le miroir dont on se sert encore aujourd'hui et que nous avons décrit plus haut.

OPHTHALHOSCOfES.

face postérieure. Le lout contenu dans une petite gaine en cuir, dans laquelle se trouve encore un petit comple-

Fig. 77. — OphthalmcMCDpe à main de Calezawaki.

goutte B, pour la solution d'atropine, constitue un instrument fort simple et très-porlalif.

3" Ophihalmoscope de Monoyer. — La disposition adoptée pour cet instrument est semblable h celle qui est usitée dans la loupe de poehe dite loupe fermante; on à pu ainsi utiliser le manche de l'instrument comme enveloppe de protection.

On voit sur les figures 78 et 79 en L, M et D, les trois parties essentielles, savoir ; un miroir concave M, une lentille objective L et une série de trois lentilles oculaires, irr. Les montures ont les mêmes dimensions que ces pièces et sont portées à l'aide d'un prolongement par un pivot commun autour duquel elles peuvent tourner, chacune séparément, pour être introduites entre les deux châsses C et G'. La lentille objective peut être détachée de l'appareil;dans cebut, leprolongementde la monture est brisé au milieu et la lentille n'est rattachée au point commun que lorsque les deux pointes p et p' sont engagées dans les trous correspondants de la monture. Le disque D, porteur des lentilles oculaires, est derrière le miroir; tes lentilles sont échelonnées le long d'un arc de

cercle, qui a pour centre le pivot commun et pour rayon la dislance de ce pivot au centre du miroir; celte dispo-

Fig. 78. — Ophlhalmoscoj)" de Mono\cr (I inslrument est Fig. 79. — Lcinéme vu de face, ouïerl et eUlé, échelle de 2/3], vu (le profil et

silion permet d'amener à volonté l'un quelconque des oculaires en regard de la partie non argentée du miroir.

4" Opht/ialmoscope de Poucet (1). — Pour l'examen ophthalmoscopique, nous verrons plus loin qu'il est nécessaire d'opérer dans l'obscurité de façon à supprimer les divers reflets que la lumière du jour produit sur l'œil observé. C'est là une nécessité que quelques auteui"s ont essayé de tourner et de supprimer : Poncet, par exemple, considérant qu'il suffit de mettre dans l'obsciirite l'œil observé seulement, a proposé d'armer la lentille d'un manchon desoie roide de couleur noire (fig. 80). Ce

(I) Poacet, Gaieltt hebdomadaire, 6 3aM, 186), r- ^01.

OPHTHALHOSCOPES. 155

manchon ayantia forme d'un cône tronqué, coiffe l'orbite de In plus large de ses bases et intercepte ainsi ia lumière

dans l'espace compris entre l'œil observé et la lentille. La lentille est située dans l'intérieur d'un petit cylindre en

Fî|î, 81. — BoHo rcnfcrmint lophll alnoseopo de Ponect (grandeur nalurellfi).

n, Fouv ri —bbo rirlcl Jcsl ne h soulcn r 1 nindion do soie.

laiton, dans lequel peuvent entrer le miroir pourvu d'un manche pliant et le petit jupon de soie (fig. 81 et 82). L'ophthalmoscope de Poncet permet l'examen au lit du

I5S EXPLORATION DU SYSTÈUli: NERVCIX

maladedansunesalled'Iiôpilal: c'est assurémentun avantage. Pourtant dans la majorité des cas, ou bien le sujet à examiner peut se lever, ou bien l'obBCurité peut être faite d'une façoa suffisante autour de son Ut : l'ophthalmoscope ordinaire, moins compliqué el beaucoup plus maniable, suffit alors parfaitemenr.

Les ophthalmoscopes de Coccius de Zehender, de

Fig. 82. — Coupe verlicaln ris lu balle do l'ophllialmosiopc de Poncct montrant la disposition des dilTérontes pièces dans riiilËrieiir de la boite. Brf, cjlinilre cinelol>iw. — f. couicrel». — m e m, miroir pliû. — b, Icnlille. —

Jaeger, de Gillet de Grandmonl, de Ruete ; ceux de Oldham et Laurïng et de Knapp, qui donnent en même temps le degré de réfraction de l'œil observé; l'ophthalmoscope binoculaire de Giraud-Teulon ; l'oplithalmoscope de Panas, muni d'un miroir concave et d'un miroir plan; celui de Laurence, pour deux personnes; l'ophlbalmoscope à tube de Galezowski, l'ophthalmoscope fixe de Follin, enfin rophthalmo-micromèfre, sont à l'usage exclusif des médecins oculistes; nous nous bornons h les citer.

Examen opfithalmoscopique. — Le local, le malade, le médecin, l'éclairage, l'instrument, nous occuperont eu premier lieu; nous spécifierons ensuite les règles à suivre pour l'examen lui-même.

Le local. — Pour bien voir le fond de l'œil avec l'ophthalmoscope, il est nécessaire de se placer dans une cliambre obscure. On supprime ainsi les reflets de la lu-

EXAMEN OPHTHALMOSCOPIQCE. 157

mière ambiante sur la cornée, qui rendent l'examen presque impossible. Il n'est d'ailleurs pas besoin d'une obscurité complète; il suffit de fermer les rideaux ou les volets de la chambre où l'on se trouve.

Le malade. — Environ une heure avant l'examen, deux ou trois gouttes d'une solution d'atropine à 1 pour 100 seront instillées dans chacun des yeux du malade. L'examen sans dilatation préalable de la pupille est cependant possible; mais il est moins facile et l'atropine n'a d'inconvénient que lorsqu'il s'agit d'étudier l'état de l'œil au point de vue optique. Il est nécessaire de dilater la pupille dans les deux yeux, car on doit toujours, dans la môme séance, examiner comparativement les deux papilles. Le malade, préalablement rassuré sur l'innocuité de l'opération, est assis à côté d une table : une chaise ordinaire peut servir, mais un tabouret de piano, permettant d'élever ou d'abaisser le sujet, est plus commode et meilleur, surtout s'il est pourvu d'un dossier. La tête doit être fixe et droite : il est bon, pour atteindre ce résultat de placer le sujet le dos appuyé contre un mur. Le regard doit être dirigé, la tête restant immobile, un peu en dedans et en haut. La papille n'est en effet pas située à l'extrémité postérieure de l'axe optique, elle est en dedans et en haut et elle n'arrive en face de la pupille que lorsque l'œil prend la direction indiquée.

Le médecin. — Le médecin s'assied en face du sujet sur un siège un peu élevé, de telle sorte que son regard plonge dans l'œil qu'il observe. Il examine d'abord la cornée et le cristallin à l'éclairage latéral, pour s'assurer qu'ils ne sont point opacifiés et que les troubles qu'il reconnaîtra à l'ophthalmoscope ne sont pas dus à une altération des milieux réfringents antérieurs. Il dispose l'éclairage d'une façon convenable, dirige définitivement le regard du patient, l'avertit qu'il va l'éblouir un peu, saisît l'instrument et procède à l'examen.

Léclairage. — Quelle que soit la source lun\ineuse, elle sera placée sur une table à côté du sujet et en face de son oreille, à une hauteur telle que la flamme soit au niveau de l'œil observé. Un écran doit être interposé entre la flamme et le sujet, de manière à préserver l'œil de tous reflets latéraux. Cet écran peut être improvisé à l'aide d'un morceau de carton que l'on confie au patient lui-môme ou à un aide.

Linstrument. — Tous les ophthalmoscope? que nous avons décrits sont bons, le plus portatif est le meilleur : celui de Galezowski est, à ce point de vue, préférable à tous les autres. Dans tous les cas, il faut avoir soin d'essuyer avec un linge fin la lentille et le miroir; il faut en outre armer le miroir de la lentille oculaire convenable, dans le cas de myopie ou d'hypermétropie de l'observateur.

L examen. — Les choses étant ainsi disposées, le médecin saisit le miroir de la main droite ; le place en face de l'œil observé à une distance de 30 à 35 centimètres ; le dirige d'abord vers la lampe, puis peu à peu, en le faisant tourner entre ses doigts, vers l'œil du patient, jusqu'à ce qu'il s'aperçoive que celui-ci reçoit un pinceau de vive lumière : l'observateur applique alors son œil droit ou gauche contre la face postérieure du miroir, et, regardant à travers le cercle non argenté du centre, il voit la pupille fortement colorée en rouge. Quelquefois il voit la pupille noire ; cela peut tenir, soit à ce que le malade regarde en face, et alors il y a au centre de la cornée un reflet qui empêche l'examen, soit à ce que l'observateur regarde avec l'œil qui n'est pas armé du miroir. Pour détruire le premier obstacle, il suffit généralement de bien diriger le regard du patient, pour obvier au second, il suffit de fermer l'œil non armé du miroir.

Il arrive encore que l'observateur non-seulement voit la pupille rouge, mais encore tout de suite, avec le miroir

1 EXAMEN OPHTHALMOSCOPIQUE. 159

seulement, la papille et les vaisseaux du fond de l'œil : cela tient à un état optique particulier de l'œil observé; cet état est ce que l'on appelle l'hypermétropie.

Revenons aux conditions ordinaires : le médecin voit la pupille rouge ; il saisit alors la lentille de la main gauche et, prenant un point d'appui sur la tempe ou le front du sujet, la porte verticalement devant l'œil de ce dernier à une distance égale à sa longueur focale. L'image de la rétine apparaît alors devant la lentille. Si l'observateur ne voit rien, il lui suffira de faire quelques mouvements latéraux avec le miroir, d'avancer ou de reculer un peu la lentille pour apercevoir le fond de l'œil. Il se produit souvent alors un reflet qui gêne l'examen; quelques mouvements, d'inclinaison de la lentille corrigent facilement cet inconvénient. Quant au point précis où il faut regarder pour bien voir, l'expérience en apprendra là-dessus plus que tous les préceptes : quoi qu'il en soit, c'est entre la lentille et le miroir que se trouve l'image, et c'est là qu'il faut la chercher, mais c'est surtout en laissant pour ainsi dire errer le regard entre la lentille et le miroir, sans rien fixer, que l'on arrive à bien voir. Le plus souvent l'image que l'on aperçoit d'abord représente le fond de Tœil, mais pas encore la papille; pour trouver celle-ci, il faut réaliser les conditions suivantes : a^ l'œil observé doit être dirigé en dedans et en haut et s'adapter à une grande distance ; b, il faut suivre un des vaisseaux que l'on voit dans un sens ou dans un autre jusqu'à ce qu'on aboutisse à la papille; pour ce faire il n'y a qu'à déplacer parallèlement, en leur conservant leur position respective, le miroir et la lentille suivant un arc de cercle dont l'œil observé est le centre. On n'oubliera pas que l'image est renversée et que, par conséquent, si l'on suppose la papille à droite, il faut se porter à gauche, et vice versa.

Applications cliniques de l'ophthalmoscopie médicale. — Bouchut vient de publier un fort beau livre intitulé :

Ophthalmoscopie médicale et cérébroscopie. Montrer qii'H existe au fond de Tœil des lésions du nerf optique de la rétine et de la choroïde visibles à Toplithalmoscope et qui correspondent aux maladies des méningites du cerveau, de la moelle épiniëre, à certaines altérations du sang ou avec la cessation de la vie, tel est le but de celte publication (1). D'une lecture attentive nous croyons pouvoir tirer les conclusions suivantes, qui ne sont d'ailleurs pas tout à fait d'accord avec celles de l'auteur :

4** La névrite-optique, la névro-rétinite, la rétinite et la choroïdite peuvent être symptomatiques d'une affection cérébro-spinale ou d'une diathèse.

2° Il n'existe aucun caractère différentiel qui permette de reconnaître la nature symptomatique ou idiopathique de ces lésions.

3° La connaissance de la lésion oculaire peut, dans certains cas, aider à préciser le diagnostic de la maladie cérébro-spinale ou diathésique, elle ne suffît jamais à l'établir ; or les cas sont, au contraire, nombreux où la connaissance de l'affection cérébro-spinale ou de la diathèse, conduit au diagnostic étiologique de la lésion oculaire.

4"* Les lésions oculaires d'origine cérébro-spinale ou diathésique reconnaissent pour causes : l'inflammation, un obstacle mécanique à la circulation dans les sinus caverneux, la compression du nerf optique par un épanchement liquide ou une tumeur, l'action réflexe du grand sympathique, l'altération du sang; plus généralement toute excitation directe ou sympathique des centres optiques.

S"" L'absence de lésion oculaire ne signifie nullement l'absence de lésion cérébro-spinale, mais simplement absence d'excitation directe ou réflexe des centres optiques.

6** On ne peut que très-rarement conclure de la nature de

(1) Bouchul, Ophthalmoscopie médicale et cérébroscopie. Paris, 1876, in-4<>.

EXAMEN OPHTHALMOSCOPIQUE. 161

la lésion oculaire à la nature de la lésion cérébro-spinale. Mais, lorsqu'une affection nerveuse s'accompagne de lésions intra-oculaires, on peut affirmer son origine organique. ^

T Les tubercules de la choroïde coïncident le plus souvent avec la tuberculose méningée ; ce qui ne veut pas dire que la tuberculose méningée soit toujours accompagnée de tuberculose choroïdienne.

8"* Il existe des rétinites albuminiîriques, leucémiques, glycosuriques et syphilitiques de formes caractéristiques.

9** Les anévrysmes miliaires peuvent se généraliser et atteindre les artères rétiniennes, comme Liouville (1) l'a démontré.

10" L'état de vacuité de l'artère rétinienne et lapneumatose des veines rétiniennes est un signe certain de la mort.

14** Il est parfaitement illégitime de comparer l'ophthalmoscopie médicale à l'auscultation : il n'est aucun signe ophthalmoscopique dont la valeur diagnostique soit comparable àcelle durâler crépitant, ou du souffle, etc.

12"* Les signes ophthalmoscopiques doivent, au point de vue de la valeur sémiologique, être rangés à côté des signes fournis par la paralysie des autres nerfs crâniens.

Panas (1) est arrivé aux conclusions suivantes quant aux troubles circulatoires visibles à l'ophthalmoscope dans les lésions traumatiques du cerveau :

1° La stagna-papille se montre souvent à la suite des diverses lésions de l'encéphale (commotions, contusions, blessures, fractures du crâne).

2"* La stase en question ne s'accompagne pas toujours de troubles visuels. Aussi doit-on examiner le fond de

(1) H. Liouville, De la généralisalion des anévrysmes miliaires. Paris, 1871, in-8o avec planches.

(2) Panas, Contribution à l'étude des trqubles circulatoires visibles à Vophthalmoicope dans les lésions traumatiques du cerveau. Académie de nn^decinc, siance du 22 février 1876.

M. JEANNEL. Diagnostic. H

l'œil de tous les individus blessés à la lête, qu'ils accusent ou non une diminution de l'acuïté visuelle.

3° D'après les aulopsies qui nous sont propres, celle stase semble dépendre, comme le veut Schwalbe, de Tiniiltration de sang ou de sérosité dans la gaine optique, et non de la lésion cérébrale elle-même.

4° La stagna-papille ne peut être considérée comme se rattachant à telle variété de traumatisme du cerveau plutôt qu'à telle autre; pas plus qu'il n'est permis de juger, d'après elle, de la gravité de la lésion.

5° Tout ce qu'on peut affirmer, dans l'état actuel de nos connaissances, c'est que la stase papillaire indique la présence d'un liquide épanché dans les méninges.

Conclusion. — La cérébroscopie doit prendre rang parmi les méthodes d'exploration applicables aux maladies cérébro-spinales. S'il n'en faut pas exagérer l'imporlance, il n'en faut pas nier l'utilité.

L'examen ophthalmoscopique du fond de l'œil doit être pratiquée par tout médecin jaloux de sa dignité scientifique.

L'ophthalmoscope doit être simple et portatif.

§ II. — Moyens physiques employés pour l'exploratiox

DE LA moelle ÉPINIÈRE.

La pression digitale sur le rachis, la percussion immédiate ou médiate, cette dernière permettant une localisation plus précise, l'application d'une éponge imbibée d'eau chaude ou d'eau froide, l'application d'un morceau de glace sont les moyens physiques d'exploration de la moelle épinière qui ont pour but de provoquer le phénomène douleur.

La pression digitale exercée sur les apophyses épineuses ou même sur les apophyses transverses doit être assez forte ; elle doit être, aussi, égale dans toute la hau-

teur du rachis. Il faut prendre garde de confondre la légère sensation de douleur que provoque la pression de la peau avec la véritable douleur médullaire réveillée par la pression.

La percussion vaut mieux que la pression. Elle s'exerce sur le doigt (dactylo-plessisme, Piorry). Les procédés de l'éponge et de la glace sont simples et ne nécessitent d'autre précaution que de ne pas mouiller, ni échauder, ni refroidir le malade.

§ II ï. — Exploration de la sensibilité et des sens.

L Sensibilité générale. — L'analyse physiologique a. reconnu plusieurs espèces de sensibilité qui sont : la Sensibilité au contact ou tact proprement dit^ la Sensibilité à la douleur, la Sensibilité au froid et an chaud ou thermique; et enfin les Diverses sensibilités spéciales.

Il y a, sans aucun doute, un intérêt réel, scientifique, sinon diagnostique, à s'assurer, chez les sujets atteints de maladies nerveases, de l'état de ces diverses sensibilités et du degré de leur altération.

Au premier abord, le problème semble facile à résoudre. Il faut pourtant reconnaître que cette exploration est minutieuse et délicate, surtout lorsqu'il s'agit d'apprécier des altérations peu prononcées.

Pour être complète, l'étude de la sensibilité doit être comparative entre les deux côtés du corps ; il faut y mettre le temps, renouveler les épreuves dans les cas douteux avant de rien affirmer; il faut encore tenir grand compte de l'intelligence du sujet, de sa bonne foi et de l'état général de la sensibilité dans les parties saines; certains sujets étant, comme chacun sait, beaucoup plus sensibles que d'autres.

1*" Sensibilité au contact ou tact. — Pour apprécier l'état du tact, le malade étant couché et ayant les yeux

f6i EXPLORATION DU SYSTÈME NERVEUX

bandés, touchez du bout du doigt, sans pression, la partie à explorer et posez la question suivante : Vous touche-ton? Si la réponse est affirmative, cessez le contact et réitérez la question. Deuiandez ensuite au sujet de préciser le point du contact. Souvent, en effet, il se trompe dans l'appréciation du siège de l'impression; d'autres fois, la transmission de l'impression est tardive; dans certains cas encore, le malade ne signale le contact que lorsqu'il est brusque ou bien au moment où il cesse.

Benedikt (1) a montré que de toutes les sensibilités cutanées, celle qui conserve le mieux son intégrité est la sensibilité au froid et au chaud. Dès lors, pour être sûr que la différence de température entre le doigt qui exerce le contact et la peau du malade ne produise pas une sensation que le malade rapporterait faussement au contact, il est bon de recouvrir d'un linge la région que l'on explore.

Pour apprécier la sensibiUté à la pression, qui n'est en somme qu'une variété de la sensibilité au contact, on peut se servir de l'instrument suivant construit par Mathieu : une tige en aluminium, de pris de O'^jOô de longueur et de très-faible diamètre, est terminée en pointe mousse à l'une de ses extrémités et surmontée à l'autre d'un plateau aussi léger que possible, également en aluminium. La tige glisse sans frottement dans une étroite coulisse supportée par un manche. L'instrument est saisi par son manche ; la pointe mousse est mise en contact avec la peau. La légèreté de l'instrument est telle, qu'il ne détermine alors aucu;ie sensation. L'expérimentateur met alors petit à petit des poids sur le plateau jusqu'à production d'une sensation.

Ce n'est pas tout, la sensation tactile peut exister,ellepeut être exactement localisée, l'impression peut se transmettre sans retard, et pourtant la sensibilité tactile être altérée.

(1) Benedikt, Ueber Tabès dorsalis. [Oesterreich. Zeiischrift furprakt.He'dlunde, 1861.)

EXPLORATION DE LA SËKSlBiLlTË GÉNÉRALE. 16&

Elle existe, mais sa finesse physiologique est plus ou moins émoussée. On comprend que, pour apprécier le degré de finesse d'un sens, on ne puisse se fier à l'appréciation du malade lui-même, qui ne peut que fort grossièrement indiquer si l'impression qu'il perçoit a les qualités habituelles et normales. Il était donc besoin de rechercher un critérium plus fidèle et plus exact. E.-H.Weber (1) a montré que le contact de deux pointes rapprochées donne dans les régions du corps les plus sensibles, l'extrémité libre de la langue, par exemple, une double sensation, tandis qu'il ne donne qu'une sensation simple, c'est-à-dire celle d'une seule pointe dans les régions douées d'une sensibilité moindre. Il a montré ainsi que l'on peut classer les différentes régions du corps, suivant le degré moyen d'écarlement de deux pointes nécessaire à la production d'une sensation de double contact ; le tact étant d'autant plus délicat sur une région donnée que Técartement nécessaire à la sensation double est moins considérable. Des tables, dressées par cet auteur, donnent la mesure physiologique de la finesse du tact aux diverses régions du tégument externe, en un mot toutes les indications nécessaires aux besoins de la clinique :