CHAPITRE IX

LARYNGOSCOPIE ET RHINOSCOPIE.

§ I. — LARYNGOSCOPIE.

Tout le monde sait que la situation profonde du larjnx et les rapports anatomiques des portions inférieures et supérieures du pharynx en rendent impossible l'exploration directe. Tout au plus le doigt peut-il atteindre ou l'œil peut-il apercevoir chez quelques sujets une partie de l'épiglotte, lorsque la langue est fortement abaissée. Faire voir, sur l'homme vivant, le larynx et -les parties profondes du phai7nx, tel est le but de la laryngoscopie.

Principe. — Le principe sur lequel repose la théorie du laryngoscope est une loi d'optique simple et connue. C'est la loi de réflexion des miroirs. Tout rayon lumineux qui frappe un miroir se réfléchit de telle sorte que l'angle d'incidence est égal à l'angle de réflexion (1).

L'axe du larynx est à peu près vertical, l'axe de la cavité buccale est voisin de l'horizontale; ces deux axes se rencontrent donc suivant un angle qui est sensiblement droit. Le problème à résoudre est celui-ci : dévier les rayons lumineux verticaux émanés du larynx, de manière à leur faire prendre la direction horizontale de l'axe de la cavité buccale et à leur permettre ainsi de venir frapper l'œil d'un observateur. Or un rayon vertical tombant sur

(1) Voyez pour plus de détails : Physique médicale de Wundt, traduit par Monoyer.

LARYNGOSCOPIE. SM

un miroir plan incliné de 120° par rapport à Ttiorizontale, est réfléchi horizontalement. 11 a donc suffi de porter dans le fond de la cavité buccale un miroir capable de recevoir et de réfléchir les rayons lumineux émanés du larynx (fig. 227). Mais le lai-ynx n'émet que fort peu de

rayons lumineux, il fallait donc encore l'éclairer. Czermak a résolu le problème, en appliquant à t'examen laryngoscopique le miroir ophthalmoscopique nommé aussi réflecteur de Ruete. Les rayons lumineux d'éclairage sont concentrés par le réflecteur, arrivent horizontalement sur le miroir laryngien lui-même, sont réfléchis verticalement par lui et arrivent sur le larynx qui est dès lors illuminé. Tel est le principe de la laryngoscopie.

Historique. — Bozzini (1) <'i l'aide d'une sorte de spéculum avait essayé l'examen du lai'ynx; Babinglon avait,

(1) BoMÎni, Der liehlleiter, oder Beschreibung einer einfoehea Vorriehlimg, md ibrer Anwendung »ur Erleuehlttitg mnerer Hohitn. . . Weimar, 1807.

LARYNGOSCOPE.

dans le môme but, employé une combinaison d'un miroir et d'une spatule, puis d'un miroir seul ; Avery avait proposé son appareil photogénique et son spéculum; Liston (1), puis Garcia (2) vinrent ensuite et firent usage de miroirs éclairés par la lumière solaire. Turck (3) perfectionna les procédés de Garcia, et Czermak (4) fit entrer définitivement la laryngoscopie dans le domaine pratique, en appliquant le réflecteur de, Ruete à l'éclairage laryngien.

L'examen laryngoscopique réclame un miroir réflecteur ou laryngoscope proprement dit et un appareil d'éclairage.

Du laryngoscope. — Le laryngoscope se compose d'un

miroir plan monté sous un angle déterminé à l'extrémité d'une tige.

Le miroir peut être en verre élamé, rtiais alors, outre l'inconvénient commun h toutes les glaces ordinaires de fournir deux images, il a le défaut grave de s'altérer rapidement par le chauffage auquel on est obligé de le soumettre avant de l'appliquer, pour éviter qu'il ne soit terni par l'haleine du ^ujet; cet inconvénient disparaît si on a le soin d'employer, au lieu du chauffage, le procédé deSismondès (voy. plus loin, p. 420). Le miroir peut être en métal, en acier poli, mais alors il se rouille, ou bien il est altéré par le contact des médicaments. Les meilleurs sont en verre argenté ou platiné sur la face externe; ne fournis^nt qu'une seule image ces miroirs ont Tavantage.de

(1) Liston, Pratical surgery, London. 1840, p. 417.

(2) Garcia, Observations physiologiques sur la voix humaine. Paris, 1855. (3j Turck, Méthode pratique de laryngoscopie. Paris, 1861.

(4) Czermak, Du laryngoscope et de son emploi. Paris, 1860.

Fig. 228. — Miroirs laryngoscopiques ; a, miroir rond ; 6, ovale; c, carré.

LARTNGOSCOPIE. 401

résister parfaitement à la chaleur et aux causer d'altérations chroniques ; ils sont universelleniient adoptés-

Le miroir devant conserver un certain degré de chaleur pendant l'exploration, doit avoir une épaisseur appréciable ; celle de 0",002 suffit.

La forme varie. Garcia employait un miroir rond (fig. 228, a). Turck préconisait la forme ovalaire ou elliptique (ô), puis il a plus tard adopté la forme ronde. Czermak donne la préférence à un miroir quadrangulaire à angles arrondis {c). Mandl (1) déclare que chacune de ces formes a ses avantages et ses inconvénients; mais, en somme, il préfère généralement les miroirs ronds comme étant d'un plus facile maniement.

Pour quelques cas exceptionnels, pour les mensurations, cet auteur a proposé des miroirs ronds tronqués au-dessus et au-dessous du point d'insertion de la lige (fig. 247, p. 414). Bruns fait usage de miroirs oblongs, arrondis en haut, à bord droit ou échancré en bas.

Mandl a essayé de remplacer le miroir plan par un prisme, mais il en a complètement abandonné l'emploi; un tel réflecteur prenait en effet un espace considérable et gênait l'introduction des instruments dans la cavité pharyngienne.

La dimension doit être variée selon les cas. Trois modèles suffisent : 0",013, 0",018 et 0",022 de diamètre pour les ronds, 0",010, 0",020 ou 0",030 de diagonale pour les carrés, sont de bonnes dimensions.

La monture ou cadre du miroir n'est pas sans importance; elle doit être légère, métallique, solide et exactement ajustée.

La tige (fig. 229 et fig. 230, c, ô), également métallique, longue de 0",10 à 0"',15, épaisse de 0^^,002, est flexible. Soudée par l'une de ses extrémités, sous un angle déter-

(1) Mandl, Traité pratique des maladies du pharynx et du larynx, Paris,

H. JEANNEL. Oiagnostic. 26

401 LARYNGOSCOPIE.

miné (fig. 230, c), à la monture du miroir, elle s'engage par l'autre extrémité dans le manche où elle est fixée

par une vis de pression. La soudure a lieu en un point quelconque de la circonférence pour les miroirs ronds, à

LARÏNGUSCOPIE. 403

l'un des angles pour les carrés, à l'exlréiuité d'un des diamètres pour les elliptiques.

Turck(l) a démontré que l'angle sous lequel la tige est soudée au miroir {angle d'ouverture) doit être de 120 à i25 degrés. Il est nécessaire parfois de changer l'angle d'ouverture à cause de l'inclinaison de l'épiglotte ou pour d'autres raisons. La flexibilité de la lige permet d'obéir à cette nécessité ; mieux vaut cependant faire usage du miroir articulé que Charrière a construit pour Guéneaude Mussy;une vis sans fin permet, dans cet instrument, de faire varier l'angle d'ouverture.

Czérmak, dans le but - de faire apercevoir certaines parties profondes de la glotte, avait proposé des miroirs doubles; l'image invisible de l'un était reflétée par le second. Mais ces tentatives de perfectionnement, infruc-

Fig. sut, — Spéculum laryngien de de Labordedc.

tueuses du reste, ont été rendues inutiles par les progrès de la méthode laryngoscopique.

De Labordette a proposé un spéculum laryngien qui porte son nom; cet instrument rappelle le spéculum de Cusco (fig. 231); il est seulement plus long et plus étroit, la valve supérieure G, prolongée et recourbée, porte un miroir A à son extrémité, la valve inférieure B est aussi

(1) Turak, Zeitachr. der K. K. Gaelhchaft der Aente, n» 26, 28 juin 1858.

404 LARVNGOSCOPIE.

légèrement recourbée. Suivant de Labordette, l'éclairage du larynx serait plus complet, la langue, abaissée et portée en avant par la valve inférieure, ne préoccuperait plus l'observateur (1). On ne peut méconnaître en effet ces deux qualités au spéculum laryngien ; mais, en eût-il d'autres, qu'il serait pourtant à rejeter; le patient ne peut en elîet en supporter un seul instant l'application.

Gharrière a modifié cet instrument (fig. 232), il en a

Fig. Î3i. — Spéculum de de Labordette, modiQé par Gharrière.

réduit les dimensions et a articulé à l'extrémité de la valve supérieure le miroir B, dont l'inclinaison est réglée par le jeu d'une vis A. Le spéculum laryngien ainsi modifié peut être utile dans les boîtes de secours pour les noyés et les asphyxiés (2) ; il reste inapplicable à l'examen laryngoscopique.

De l'éclairage. — Le laryngoscope ne peut donner une image du larynx que si ce dernier est suffisamment éclairé pour émettre des rayons lumineux. L'intensité de l'éclairage dépend de la qualité de la source et des appareils de concentration. D'un autre côté, l'éclairage peut provenir d'une lumière directe ou d'une lumière réfléchie.

(1) De Labordette, liuUelin de rAcadémie de médecine, 1864-65, U XXX. p. 334 el n\.

(2) De remploi dxi spéculum laryngtfn dam le Iraitemenl de t'aspliijxie par tubmertion. {Ann. d'byg. publ. et de mèd. lég. Paris, 1868, 1. XXX.)

LARYNGOSCOPIE. i05

La lumière peut être naturelle où artificielle. La lumière naturelle ou lumière solaire est parfaite, mais son inconstance en rend l'usage quotidien impossible.

La source de la lumière artificielle est variable. Une lampe modérateur ordinaire, une lampe à pétrole, une bougie, le gaz d'éclairage, la lumière électrique, la lumière Drummond, la lampe au magnésium, ont été proposés. Fauvel propose pour le cabinet des spécialistes une lanterne spéciale éclairée par la lumière Drummond : Téclairage obtenu ne laisse rien à désirer. La lampe modérateur est de tous ces procédés d'éclairage le plus pratique et le plus simple, tout en donnant une quantité de lumière très-suffisante pour la plupart des cas. Les substances phosphorescentes appliquées au laryngoscope même, les tubes de Geissler, n'ont pas donné les résultats qu'ils promettaient; la lumière qu'ils émettent n'est pas assez vive.

Il est un principe que le médecin laryngoscopiste ne doit jamais oublier : meilleur est l'éclairage, meilleure est l'observation. Les appareils de concentration sont destinés à améliorer l'éclairage. Les miroirs plans, les miroirs concaves, les lentilles, ou la combinaison de miroirs concaves et de lentilles ont été successivement essayés.

Czermak, qui a le premier fait usage d'un réflecteur, employait une feuille de papier blanc pliée en forme de gouttière à trois faces planes, qu'il appliquait contre le verre de la lampe.

Des réflecteurs métalliques (fer-blanc, cuivre argenté, zinc), à surface plane, parabolique ou concave, ont plus tard remplacé le papier. La surface de ces réflecteurs doit être bien décapée; les taches et les éraillures de cette surface se reproduisent en eff'et dans le miroir laryn-

(1) Fauvel, Traité pratique des maladies du larynx^ précédé d'un traité complet de laryngoscopie. Paris, 1876.

4M UBTKGOSCOPIE.

gien. Sloerk plaçait derrière la lampe un grand miroir concave à rayon de 2 mètres. La flamme de la lampe doit, dans ce mode d'éclairage, être placée au foyer principal du miroir; les rayons réfléchis sont dès lors parallèles. Turck a proposé le premier l'usage de boules remplies d'eau faisant office de lentilles (fig. 233) suspendues sur un support convenablement disposé; mais c'est là un appareil trop volumineux et d*un maniement difficile et incommode.

La lanterne de Tobold (fig.

234) est une sorte de lanterne

magique, à trois lentilles; les

deux premières, 3 et 7, sont

voisines l'une de l'autre et peu

éloignées de la flamme; la

troisième, 6, est au bout d'un

1^^^^ tube dont on règle la longueur

I k l'aide d'une coulisse, i , 5. Les

I rayons lumineux sont concen-