X . très sur un miroir concave

^^JFf^^^^ porté sur un bras coudé, 8, 10.

^^^M^B^^^ L'appareil concentrateur de

Lewin (fig. 235) est analogue,

mais il n'a qu'une seule lentille

et possède deux miroirs.

Une Ifiiilillc plan-convexe, placée au-devant de la

(Ininmo, ost un excellent appareil de concentration. La

«nt'IUcii piano doit faire face à la source de la lumière,

JHiiuiilli! doit se trouver au foyer de la lentille; les rayons

l'ig. 333. — Boule de ploj'i^o pur Tui'Ck co

URyNGOSCOPIE.

Vig. 335. — Appareil concentraleur de Lewia.

41W noosomt.

•sorlenl dès lors paralIèlemenU 11 eit h^a, ^.;r::r ■i-^'^ù: cas, d'éloigner ou de rapprocher la kai.Jjt ie U Liui: afin d'avoir des rayons convergenU oa iî-ir^'in'-s.

Fiii. UG. — Appareil d'éclninige tic Mandi' (grand modËlc).

Fig 237. — Appareil d'oclairagedeMandl{pelit molèiej.

Mandl a imaginé de combiner l'emploi d'une lentille et d'un miroir concave, et propose les deux appareils dont les figures sont ci-jointes (fig. 236 et 237). Dans le gi-and modèle(fig. '23G), la flamme de la lampe A est enveloppée d'un abat-jour B C D; en C est un miroir réflecteur; en D une lentille plan-convexfi ; F est une pince qui supporte un bras coudé à coulisse sur lequel est placé un miroir E.

Dans le petit modèle (fig, 237), l'abat-jour est un cube

URYNGOSCOPIE. «19

de carton noir D ; une des faces est munie de la lentille C, la face opposée est ai^enlée, un cadre métalliqueB consolide l'appareil qui est fixé à la lampe par l'anneau à ressort A.

Le pharyngoscope de Moura-Bourouiliou (fig. 238) est un appareil de concentration applicable à la laryngoscopie.

Un miroir A est percé en C d'une ouverture au-devant

de laquelle est logée une lentille D; il est porté par la tige B F et fixé à la lampe par la pince E; les rayons lumineux concentrés passent par l'ouverture C dans la bouche du sujet qui se regarde dans la glace ; l'observateur se place derrière la iampe un peu sur le côté.

L'appareil concentrateur de Krishaber (fig. 239) est une modification du précédent. La lentille B est surmontée d'une glace C, en A est un miroir réflecteur; le tout est fixé à la lampe par une pince D.

4tO LABYNCOSCOPIE.

Fauvel (fig. 250) remplace le miroir réflecteur par un écran i l en carton blanc d'un côté, celui de la lampe,

Fig. ^40. — Appareil

noir de l'autre; sur la lentille a est articulée une glace b, dont on peut varier l'inclinaison; un genou c, une tige s, serrée par une vis de pression h, permettent de donner à la lentille une position convenable; lacoulissee et la vis (2 servent à l'éloigner plus ou moins de !a lampe; la pince f n tn, supporte lentille et écran et les fixe à la lampe.

L'appareil de Morell Mackensie (fig. 241) se fixe sur une bougie ou sur une lampe au moyen de deux ressorts a dont la pression est réglée par la vis s; c'est une chambre cylindrique terminée d'un côté par un réflecteur, de l'autre par une lentille; b est un bouchon de liège pour saisir l'appareil lorsqu'il est chaud.

Tels sont les modes de production et de concentration de la lumière. La lumière ainsi produite peut être dirigée sur le laryngoscope directement ou par réflexion. Quant aux appareils eux-mêmes, ils ont tous une égale valeur.

Pour l'éclairage par la lumière réfléchie, on fait usage de miroirs concaves qui font converger les rayons sur le

LARYNCnSCOPIi:. 4tl

laryngoscope. Czeimak a inauguré celte mélhode en employant pour le laryngoscope le réflecteur de Ruete, usité déjà pour rophthalmoseopie.

Fig. S41. — Appareil de Morell Klacken^ic.

Deux procédés sont ici en présence ; 1° le miroir, percé d'un trou à son centre, est placé devant l'œil de l'observateur comme pour l'examen ophlhalmoscopique; 2° le miroir est placé dans le voisinage de l'œil de l'observateur.

De ces deux procédés, Mandl déclare le second le meilleur. Pour nous, nous ne saurions exprimer de préférence pour l'un OH pour l'autre.

■ Les praticiens se sont ingéniés à rechercher des portemiroirs commodes et qui laissent à l'observateur la liberté de ses mains. Nous allons passer rapidement en revue les divers modèles proposés.

Le miroir réflecteur buccal (fig. 242), dont le manche en bois se place enlre les incisives de l'observateur, qu'il condamne au mutisme, est fatigant et se salit trop facilement.

Le bandeau frontal (fig. 243), auquel est fixé le miroir

LARYNGOSCOPIE.

par une genouillère, exerce sur les tempes une pression bientôt insupportable.

FJg. ti% — Miroir réflecleur buccal.

- Bandeau CronUI.

La tige porte^miroir de Charriera (fig. 244), dont une extrémité C porte une gouttière rembourrée qu'on applique sur la racine du nez et dont l'autre extrémité vient

Fig. 244. — Tige porte- .'u ie profil :

embrasser l'occiput, est bonne, mais seulement pour les observateurs emmétropes qui ne font pas usage de lunettes.

Semeleder, puis Stellweg, ont proposé un modèle bien plus commode : c'est une paire de lunettes munie de

LARYNGOSCOPIE.

verres appropriés à la vue de l'observateur et qui porte un miroir articulé en son milieu (fig. 245).

Duplay a modifié le précédent modèle dans le but de permettre à l'observateur de faire usage des lunettes qu'il

Fig. 245. — Lunettes de Semeleder.

Fig. 24(i. Monture Duplay.

porte habituellement. Le miroir, détaché, peut être fixé sur un manche et porté à la main (fig. 246).

Turck avait son miroir réflecteur porté sur un pied articulé qu'il plaçait près de lui. D'autres observateurs ont fixé le miroir sur la lampe même (Tobold, Lewin, Mandl qui condamne pourtant cette disposition).

Les miroirs doivent avoir une distance focale de 0"',20 à 0",30 et un diamètre d'ouverture de 0",08 à 0",10. Les myopes doivent choisir des miroirs dont la distance focale soit moindre que 0"',25 et les hypermétropes des miroirs à foyer plus éloigné.

Grossissement. — Divers observateurs ont cru utile de grossir l'image laryngienne. A cet efiet, Wertheim (1859) proposa l'emploi de miroirs laryngiens concaves. Mais ces miroirs déforment l'image, celle-ci n'est régulière que pour les parties du larynx qui sont exactement au foyer.

Turck, après avoir essayé d'un laryngoscope concave, mettait derrière le miroir réflecteur une petite lunette pour

4U URYNGOSCOPIE.

obtenir un grossissement de 4 ou 5 diamètres ; Voltolini fait usage de loupes placées devant Tœil de l'observateur. Mesure. — Pour mesurer l'image laryngienne, Mandl propose le laryngoscope dont la figure ci-jointe explique la disposition (fig. 247).

Fig. 247. — Laryngoscope pour mesurer.

De V examen laryngoscopique, — Le malade, le médecin, l'éclairage, l'instrument nous occuperont d'abord; puis, dans un dernier paragraphe, nous étudierons la manière de procéder à l'examen.

1° Le malade, — Le malade doit, autant que possible, être à jeun, pour éviter les vomissements que pourraient provoquer le chatouillement de la luette par le miroir. La station est assise ou debout.

Pour la station assise, un tabouret de piano permettant d'élever ou d'abaisser le sujet est d'un usage très-avantageux; en tout cas, le siège doit être solide et horizontal. Mandl préfère la station verticale; nous voulons bien qu'elle soit plus commode pour lui; mais, à coup sûr, elle ne l'est pas pour le malade.

La tête doit être fixe, droite, un peu inclinée en arrière. Pour arriver à ce résultat, il n'est besoin ni d'aide ni de chaise spéciale, il n'y a qu'à appuyer la tête et les épaules du sujet contre le mur.

Pour se rendre un compte exact de la nécessité de donner à la tête une bonne position, il suffit de comparer les figures 248, 250, 253 et la figure 255 que nous empruntons à Mandl. Dans les figures 248, 250, 253, la tête reste

rjg.;,î4S. — Coupe antéro-postérieure de la lêle, le larjngoa-

cope poié au-devant Je la luette.

I. Œil di l'observalrar -, — ni, larjngoscspe ; — gl, glolto; — 1. î,

3,4, «tliire!. — Rayons lumineuï dircclioo dans laquelle

If pvilt rimage.

Fig. ÎM. — Coupe ant^ro-postérieure de la tête (examen laryngoBcopique).

n 't m', deui posilioos diiKrffliles du Urjneoicop* ; — et o' œil de robservaleuri — mp el m'p', diteelion des raïon» ïi *.ri.;-Bl,jlollc.

Fig. 249. — Image laryngoacopique correspondant i la figure S18.

1, langue; — e. liiHBlotlo; — g. goiilliÈres plupjngd-larjngieniie»; — pft, pharynx.

E, dpiglottc; — p\, pbaryni lière pharjngo-larjDgiâj ; tilâites «rjUnoïdes; — r, ar;ti!puiili«ii.

Fig. 252. — Image du laryngoscope par las rayons o'm', m'p' de la figure 350-

(. pit. ar. r. «.mmB dans la flgure iil ; replis OijKMrjrldm

Fig. 253. — Coupe aniéro-posiérieiire de la tète. iLes Pig- Î51- ~ Image donnée par le 1) rayons om qui arrivent à l'œil ne donnent que la por- rjngoscope m de la figure Ï53.

lioD antérieure de la glotte par les rayons mf/JfHandI), ' ^> '«"»> <"ii l» mên» valepr qu« din'lc

Fig. Ï55. — Coupe anléro-postéi

Les njrons oni, qui nrivenl i l'œil, ne doi

risure de la glotte par met. Les leliro

Fig. 25C. — Image donnée par le

laryngoscope m de la figure 255.

la télé. or, oriûeo glollii|ue; repli inférieur;-".

Il parlio anlii- «pli «UjHÎrieuri — or, eurtilije itjl-

on Tulcur que noido! — rop, repJÏ aiT-iipiBlolliqiJCi —

b, bourrelet de l'épielolie.

URYMGOSCOPIE. 417

droite et non inclinée en arrière; l'image laryngoscopique (fig. 249, 251, 252,254) est toujours incomplète; la portion du larynx aperçue dépend de la position donnée au laryngoscope. Dans la figure 255, au contraire, la tête est inclinée en arrière; l'image laryngoscopique 256 est toujours complète quelle que soit la position du laryngoscope.

La bouche doit être largement ouverte.

La langue doit être fortement tirée en avant et aplatie. Les abaisse- langue, quels qu'ils soient, abaissent l'épiglolte en déprimant la langue. Le pince-langue de Turck est douloureux. La meilleure pratique consiste à saisir la

t'ig, ibl, — Railrhe lirgcme il oiiverli , langue projeli^c cl mainlcnue aa-dcvnnt du menton, pour I ippliciiJOn du lar^ngoscoiic (llandij.

langue à l'aide d'un linge et à la porter au-devant du menton (fig. 257).

Le malade doit lui-même faire cette manipulation.

M IEjUIHEL. Diagnoslic. 37

il8 LARYNCOSCOPiE.

La respiration doit être fréquente et large.

Pendant l'examen on fait émettre au sujet certaines voyelles dans le but de modifier la position du larynx; la voyelle eh donne les meilleurs résultats, ainsi que les voyelles à timbre clair. L'o, l'w, Xi ne valent rien. Le malade doit émettre la voyelle convenue en voix de tête.

Le médecin. — Le médecin doit se trouver en face du malade, assis ou debout, suivant la station choisie pour ce dernier.

La dislance qui Je sépare du sujet est réglée par Fétatde myopie, d'emmétropie ou d'hypermétropie de sa vision.

Il doit être à telle hauteur que son regard puisse embrasser la plus grande partie de la cavité buccale.

L éclairage. — Une fois le malade en bonne position, le médecin doit s'occuper de l'éclairage ; quelle que soit la source lumineuse et l'appareil de concentration auquel il donne la préférence, s'il emploie la lumière directe, il placera l'appareil d'éclairage entre lui et le malade près de son épaule, dirigeant le faisceau lumineux vers l'arrière-bouche du sujet. S'il a recours à l'éclairage par la lumière réfléchie, il place la lampe munie de son appareil de concentration à la droite du malade, ajuste le miroir réflecteur dont il a fait choix, puis, en faisant jouer l'articulation de ce miroir, il dirige les rayons lumineux vers la cavité buccale du sujet (fig. 258).

IjC laryngoscope. — Le laryngoscope doit être nettoyé ou tout au moins essuyé devant le malade. Il doit être chauffe, afin d'éviter la condensation sur le miroir de la vapeur d'eau contenue dans l'air expiré. Pour cela, on promène le laryngoscope au-dessus de la cheminée de la lampe, en exposant à la flamme le miroir et non la monture : c'est en effet le miroir qui a besoin d'être échauflé- En essayant le contact du miroir sur la joue ou sur le dos de la main, on juge si la chaleur est convenable.

UKYSGOSCOPIE.'

Mais, en introduisant dans le pharynx un instrument trop chaud on risque de causer au patient une sensation

Fig 258 — Examen larjngoscop que (a ce li main giuchc) et pinsument du larynx (avec ta ma n dro le] malade et méilecin aont debo t Le malade maintient lui même sa langue projclâo La lii pe est mun c de 1 apparc 1 de concentratian de Handl. La tuniieic C!t réDiicliie par le miroir concave placé au-dcrant du front ei llxd sur une moulure ù lunettes (MandI).

pénible; de plus, le miroir s'altère h la longue parle chauffage et perd en outre fort vite, par rayonnement, la chaleur acquise.

420 LARYiNGOSGOPIE.

L. Sismondès (4) propose, pour empêcher le miroir de se ternir, un procédé aussi simple qu'efficace, consistant à passer lég^rement sur la surface polie du miroir un linge imbibé de glycérine. La vapeur d'eau contenue dans l'air expiré se dissout complètement dans la glycérine et la buée ne se forme pas. Le pouvoir réflecteur du miroir n'est pas sensiblement diminué par la couche légère de glycérine. Nous avons, à l'exemple de Sismondès, soufflé fort longtemps sur un miroir glycérine et n'avons vu se former aucune buée. Nous avons constaté qu'il était nécessaire d'employer de la glycérine pure; la glycérine alcoolisée, par exemple, n'empêche pas la formation de la buée.

Le laryngoscope doit être saisi de la main droite par son manche comme un pinceau, entre les dernières phalanges de l'index et du médius d'une part, et le pouce d'autre part. Les deux autres doigts restent libres et sont disposés de façon à prendre un point d'appui sur le menlon ou sur la joue du malade.

Le miroir doit évidemment être tourné en bas. Le médecin l'introduit sans tâtonnement dans la cavité buccale, en lui faisant suivre l'axe de cette cavité jusqu'au dessous de la luette, qu'il soulève par un mouvement de déplacement de la main et du manche en dehors, qui permet l'accès des rayons lumineux. Puis, par de petits mouvements de rotation, le médecin cherche la position qui donne l'image la meilleure. (Voy. fig. 257, la position du laryngoscope.)

Examen. — Mandl (2) résume ainsi les règles à suivre pour l'examen laryngoscopique : « Le médecin commence par régler à peu près la direction du faisceau lumineux dont il fera usage en plaçant la lampe soit au-devant du malade, s'il éclaire par la lumière directe, soit à la droite

(1) Voy. Union médicale^ 23 septembre 1876, p. AÂd.

(2) Mandl, Traité pratique des maladies du larynx, p. 137.

URYNGOSGOPIE. 421

du malade, s'il fait usage de la lumière réfléchie. Il se munit ensuite du miroir réflecteur; place le malade en face de lui et un peu en contre-bas; règle d'une manière un peu plus précise la position de la lampe et celle du miroir réflecteur de façon que le cercle lumineux tombe sur la bouche mais ne dépasse pas la lèvre inférieure; engage le malade à ouvrir la bouche, à incliner la tête en arrière, à saisir sa langue ; puis, il règle sa respiration et sa phonation. Il dirige en même temps le faisceau lumineux dans la cavité buccale, de haut en bas, en ayant soin qu'il ne dépasse ni la lèvre inférieure, car toute la lumière qui frapperait le menton serait perdue, ni les ailes du nez, pour ne pas off'usquer la vue du malade. Il inspecte ensuite rapidement l'isthme du gosier et le pharynx, pour connaître la disposition générale qui peut déterminer le choix d'un laryngoscope plus ou moins grand. Celui-ci est chauffe ou glycérine, introduit dans la cavité buccale et appliqué au-dessous de la luette perpendiculairement au plan médian. Une dernière et définitive orientation de la lumière fera apparaître l'image laryngoscopique. y>

Difficultés de Vexamen laryngoscopique. — L'appréhension du sujet amène quelquefois une surexcitation nerveuse qui rend l'examen presque impraticable ; des paroles calmes et rassurantes et mieux encore l'application de l'instrument sur une autre personne ou sur soi-même suffiront le plus souvent à ramener la confiance.

Certains sujets sont d'ailleurs d'une intolérance remarquable; ils sont fort rares. La vue seule d'un laryngoscope provoque cependant chez quelques-uns des nausées et des vomituritions; il est alors inutile d'insister, il faut user de patience ; les inhalations d'eaux sulfureuses pulvérisées prolongées pendant plusieurs semaines pourront ici être d'un bon secours. Cette intolérance peut être pathologique c'est-à-dire déterminée par une affection

«î LARYNGOSœPlE.

pharyngienne, elle est alors moins complète et cède à un traitement approprié. Les badigeonnages iodées sont recommandés par Mandl.

Les tumeurs du cou gênant les mouvements de la tête, les lésions des lèvres empêchant Touverture suffisante de la bouche, les angines tonsillaires, etc., sont justifiables de la thérapeutique.

La présence du laryngoscope provoque parfois une abondante et inopportune salivation ; le rinçage préalable de la bouche à l'eau fraîche pallie cet inconvénient.

L'hypertrophie de la base de la langue est un obstacle que l'expérience apprend seule à tourner.

La rigidité du voile du palais exige l'emploi d'un miroir de grande dimension, incapable de glisser derrière cet organe; il en est de même de l'hypertrophie de la luette.

La position ou la configuration vicieuse de l'épiglolte crée encore des difficultés spéciales. L'inclinaison forte de la tête, la position du sujet qui sera placé très-bas; les pressions an téro -postérieures ou latérales sur la pomme d'Adam ou sur Tos liyoïde (Turck) ; la respiration par happement de l'air, c'est-à-dire par inspirations courtes et rapides (Màndl), l'émission de sons très-aigus en voix inspiratoire; la simulation du rire, de la toux, du bâillement, de la vomiturition sont autant de procédés qui trouvent chacun leur application. On peut encore tenter le redressement de 1 epiglotte à l'aide de pinces (Bruns,. Fournie, Mackensie), d'un crochet ou d'une spatule spéciale (Czermack), d'une aiguille armée d'un fil ou d'une pince spéciale (Turck), d'une sonde appropriée (Voltoni).

Une dernière difficulté consiste à bien régler la respiration; l'exemple d'une respiration convenable donné par l'observateur et au besoin le pincement du nez instruiront suffisamment le patient.

RHINOSGOPIË.

Aid

§ n. — RHINOSCOPIE, PHA.RYNGOSCOPIE, TRACHÉOSCOPIE, ŒSOPHAGOSCOPIE.

1** L'inspection de la cavité pharyngo-nasale à l'aide d'un miroir prend le nom de rhinoscopie. Le miroir rhi-

Fig. 259. — Spatule ou crocliet destiné à sou*

lever le voile du palais (Czermack).

a, crochet fenêtre ; — b, spatule ou crochet plein.

Fig. 260. — Pince-luette deTurck.

m RHINOSCOPIE.

noscopique le plus usuel esl le laryngoscope ordioaire. Les procédés d'éclairage sont les mômes.

Avant de pratiquer l'examen, it esl bon de faire gai^ariser le malade afin de détacher les mucosités. La position à donner esl la mfime que pour l'examen laryngoscopique. Le rhinoscope est introduit sur la ligne médiane, la surface réfléchissante dirigée vers la cavité pharyngonasale; on le pousse en passant à côté de la luette jusqu'au voisinage de la paroi postérieure du pharynx, qu'il faut éviter de toucher.

La luette est relevée en avant au moyen d'un crochet mousse Czermack (fig. 259) ou d'une pince particulière {fig. 200) pince-luette de Turck.

Fig. 361. — Jiliinascape de Stoerk.

5loerk,puis Duplay ont imaginé chacun un rhinoscope où le miroir est au boutd'une des branches d'une pince, l'autre branche relève la luette (fig. 261 et fig. 262).

RHINOSCOPIE.

La position du miroir doit être variée suivant la portion de la cavité que Ton veut éclairer et observer.

Fig. 26:2. — Rhinoscope de Duplay.

La trachéoscopie et Vœsophagoscopie sont des tours de force et ne peuvent être classés comme procédés pratiques d'exploration ; la pharyngoscopie^ l'exploration de la cavité buccale, a été décrite au chapitre de l'exploration de l'appareil digestif.

Pneumographe différentiel de Colrat et RabateL — Le pneumographe différentiel inscrit simultanément et séparément les mouvements de chacun des deux côtés du thorax (4).

Cet appareil se compose :

1° D'une ceinture de caoutchouc assez fort destinée à isoler les deux côtés du thorax. (On sait en effet que le caoutchouc a la propriété d'adhérer intimement à la peau sur laquelle il est étendu.)

Cette ceinture est munie de deux plaques, une antérieure que l'on place sur le sternum, qui porte une tige surmontée de deux crochets; une postérieure, que l'on place dans la gouttière vertébrale, munie de deux vis de pression .

2"* De deux cylindres en caoutchouc, chacun d'eux étant analogue à ceux dont se compose le pneumographe de Marey. Chacun de ces cylindres correspond à une des moitiés du thorax et est fixé, d'une part, au crochet que porte la plaque antérieure ; d'autre part, à l'aide d'un fil inextensible, à lavis de pression correspondant à la plaque postérieure.

3° L'appareil enregistreur, analogue à celui de Marey, doit être double ; chacun des cylindres doit en effet communiquer avec une ampoule spéciale et commander un levier spécial.

Il est aisé de comprendre qu'en somme l'appareil se

(1) Association française pour V avancement des sciences, session de 1876. Clermont, séance du 1 7 août.

compose de deux pneumographes analogues à celui de Marey. Chaque pneumographe correspondant à un seul côté de la poitrine.

Le pneumographe de Colrat et Rabatel donne bien les tracés simultanés de chacun des côtés de la poitrine ; il partage avec l'instrument de Marey le grave défaut de ne pas inscrire tous les mouvements de l'acte respiratoire. (Voy. p. 97.) ^

jEsthésiomètre à pointes isolantes de Manouvriez (1). — Benedikt avait, en 1864 (voy. p. 164), montré que, de toutes les sensibilités cutanées, la sensibilité thermique est celle qui, dans l'état pathologique, conserve le mieux et le plus longtemps son intégrité. En'conséquence, pour éviter que la différence de température, entre le corps qui exerce le contact et la peau du malade, ne produise une sensation que le malade rapporterait faussement au contact, il avait donné le conseil de recouvrir d'un linge la région dont on explore la sensibilité. Manouvriez (de Valenciennes) en 1873, constate qu'avec l'aesthésiomètre ordinaire, en métal, le degré acsthésiométrique varie, pour une même région, suivant la différence de température existant entre la peau et l'instrument. C'était là une conséquence et en même temps une preuve nouvelle de la vérité de l'observation de Benedikt : le médecin interrogeait la sensibilité tactile, c'était la sensibilité thermique qui répondait.

Pour obvier à cette cause d'erreur, Manouvriez propose un aesthésiomètre dont les pointes en ivoire, en raison de leur faible conductibilité pour la chaleur, isolent le sujet du contact froid du métal. Cet ingénieux instrument a la forme d'un podomètre et peut entrer dans la trousse ordinaire.

Le même auteur a dressé à l'aide de son aesthésio-

(l) Comptes rendus de la Société de biologie y séance du 5 décembre 1874. — Bulletin de V Académie de médecine, U mai 1875. — Association frartçaise pour l'avancement des sciences, séance du 17 août 187C.

mètre une table qu'il a bien voulu nous communiquer et dont les chiffres diffèrent de ceux de la table de Weber (voy. p. 165). Il suffit de comparer la table de Weber et