TUMEUR BLANCHE SOUS-ASTRAGALIEXNE

Nous désignons sous le nom de tumeur blanche sous-astragalienne une localisation spéciale de la tuberculose qui, ayant débuté par l'astragale ou le calcanéum, a envahi isolément ou simultanément les articulations sous-astragaliennes antérieure et postérieure.

En dehors d'une llièse intéressante, inspirée par M. Gross (1), et des recherches de M. Rôhmer sur les empreintes plantaires, le travail le plus complet sur les ostéites du pied est celui d'Audry (2). Cet auteur étudie, d'après des documents recueillis a la clinique d'Ollier, les manifestations ostéoarliculaires de la tuberculose, depuis les épiphyses inférieures du tibia et du péroné jusqu'aux phalanges inclusivement. Mais l'étendue du sujet ne lui permet pas d'insister suffisamment sur les diverses formes de lésions sousaslragaliennes, leurs signes cliniques et notamment les indications thérapeutiques spéciales qui découlent d'un diagnostic précis. Elles n'ont pas été l'objet de travaux spéciaux à l'étranger. Kœnigneconsidère l'envahissement des sous-astragaliennes que dans son association avec les lésions de la tibio-larsienne. Volkmann, Neuber, Mûnch admettent implicitement l'existence de ces lésions isolées; mais, pour eux, tout l'intérêt de la tuberculose ostéo-articulaire vient de l'ostéite, et ils ne se préoccupent nullement d'individualiser ces localisations.

En somme, l'ostéotuberculose des articles sous-aslragaliens, connue, signalée dans ses grandes lignes, ne possède pas cependant, aux yeux des auteurs, des attributs suffisamment caractéristiques pour mériter une place distincte.

Nous pensons, au contraire, que ses lésions, ses symptômes et la thérapeutique qui leur est applicable, justifient la création d'une nouvelle

variétédetumeurblanchedupied(3).Lestravauxdenotremaître011ier, notamment ceux qui concernent la tuberculose du tarse, nous ont

(1) Guyot, Thèse de Nancy, 1877.

(2) Audry, loc. cit.

(3) Dupond, Tumeur blanche sous-astragalienne, Thèse de Lyon, 1895.

montré les avantages qu'il y avait à les dissocier, en les groupant, des lésions jusqu'alors englobées dans une symptomatologie et une thérapeutique communes et mal définies. La tarsectomie antérieure totale, opération typique, bien réglée, fournissant d'excellents résultats définitifs, apparaît maintenant comme l'intervention de choix dans les affections du tarse antérieur (scaphoïde, cuboïde, cunéiformes), et mérite de prendre place à côté de l'astragaleclomie.

Nous dirons volontiers, en schématisant, que l'osléotuberculose du pied est, dans l'immense majorité des cas, justiciable de deux opérations, Vastragalectomie pour le tarse postérieur, la tarsectomie (intérieure totale pour le tarse (intérieur. Les faits que nous avons publiés viennent à l'appui de cette thèse. En insistant aussi longuement sur la nécessité d'étudier isolément la tumeur blanche sous-astragalienne, nous n'avons pas eu simplement pour but de créer un terme nouveau ; nous avons voulu attirer l'attention sur cette localisation de la tuberculose, ses symptômes, et prémunir le chirurgien contre l'inefficacité des opérations partielles.

On nous permettra de ne pas insister longuement sur les données d'analomie normale; rappelons seulement que l'articulation aslragalocalcanéenne postérieure est séparée de l'antérieure par un ligament interosseux très puissant. Formé de trousseaux fibreux en lamelles éparées par du tissu adipeux, il a été heureusement comparé par Poirier à une « double haie fibreuse dont chaque feuillet confine à chacune des deux articulations aslragalo-calcanéennes ». Nous souscrivons à l'opinion d'Audry, qui le regarde comme constituant une orte de pédicule vasculaire, suivant lequel filent volontiers les fongosités venues de l'astragale et du calcanéum. Il en résulte que les deux articulations peuvent facilement être envahies simultanément. La synoviale astragalo-calcanéennc postérieure communique quelquefois avec le cul-de-sac postérieur de la tibio-larsienne.

La synoviale astragalo-caleanéenne antérieure est commune avec astragalo-scaphoïdienne. Notons enfin les rapports de voisinage que présentent ces articles avec les tendons des muscles jambier postérieur, fléchisseur commun, fléchisseur propre du gros orteil, en dedans, et ceux des péroniersen dehors. Comme on le sait, les mouvements de latéralité, ou d'adduction et d'abduction du pied, se passent surtout dans les sous-astragaliennes ; ceux de torsion ou de rotation autour d'un axe antéro-postérieur ont pour siège principal l'articulation médio-tarsienne et en particulier l'aslia^alo-scaphoïdienne. Ces notions sommaires suffisent pour éclairer certains points de la symptomatologie et de l'évolution delà tumeur blanche sous-astragalienne.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Nous basant sur l'examen des pièces observées à la clinique du professeur Ollier, ou recueillies au Chirurgie. V UI. Il

210 MICHEL GANGOLPBE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES, cours de nos opérations, nous distinguerons trois variétés de lésions sousastragaliennes :

1° Une tumeur blanche double, dans laquelle les deux articulations postérieure et antérieure (astragalo-scaphoïdienne comprise) sont envahies ainsi que le sinus du tarse ;

2° Une tumeur blanche postérieure isolée (fig. 63) :

3° Une tumeur blanche antérieure, qui s'accompagne fatalement de tuberculose de l'articulation astragalo-scaphoïdienne.

Le point de départ, osseux le plus souvent, peut être synovial,

Fig. 63. — Tumeur blanche sous-astragalienne postérieure. — Cette pièce peut servir de type ; les lésions étaient exactement limitées à l'articulation astragalo-calcanéenne postérieure.

mais ce n'est pour nous qu'une hypothèse. Le calcanéum étant de tous les os du tarse le plus fréquemment atteint, on comprend que, si l'ostéite siège dans les couches supérieures du calcanéum, les fongosités viennent s'épanouir dans les sous-astragalicnnes. Suivantque le foyer primitif occupera le corps de l'os, ou sa petite apophyse, il pourra donner naissance à une tumeur blanche antérieure ou postérieure, isolée au début, mais susceptible d'envahir les deux articles à la fois ultérieurement.

L'astragale vient en seconde ligne dans la statistique des localisalions de la tuberculose ; le plus souvent, c'est la tibio-tarsienne qui est envahie, la sous-astragalienne restant indemne ; mais plusieurs observations publiées par noire élève Dupond se rapportent à des cas où, l'astragale ayant été le foyer primitif, les sous-astragaliennes étaient envahies, la tibio-tarsienne libre.

Comme dans les cas à début calcanéen, on pourra voir se produire les deux formes isolées, suivant que la tète ou le corps de l'os auront été primitivement atteints, et plus tard la forme double.

Le scaphoïdeest rarement atteint, isolément ; une seule fois, sur un opéré d'Ollier, on pouvait se demander s'il n'avait pas été le point de départ de l'arthrite astragalo-calcanéenne antérieure,

Les cas où les foyers tuberculeux se développent simultanément sur deux os voisins ne son! pas fréquents, mais cela est possible ; nous l'avons vu sur l'un de nos opérés.

L'envahissement <les grandes cavités voisines esl exceptionnel, cependant le cou-de-pied peut être atteint, que l'astragale lui-môme ait servi d'intermédiaire entre les deux jointures, ou que l'envahissement se soit fait le long des insertions de la synoviale on par le tissu conjonclif. Il peut en être de même pour l'articulation calcanéocuboïdienne.

Une particularité intéressante est l'envahissement des gaines tendineuses de la région (péroniers latéraux, jambier postérieur, fléchisseurs) : ces synovites secondaires peuvent être facilement différenciées des synovites tendineuses primitives. Habituellement, les synoviales tendineuses primitivement atteintes par la tuberculose appartiennent;» un même groupe anatomique, tandis que, si un foyer osseux est en cause, le processus peut s'effectuer indistinctement et atteindre les gaines plus ou moins éloignées les unes des autres, n'appartenant pas à la même région anatomique.

La coexistence d'une synovite des gaines rélromalléolaires, internes et externes, signifie, neuf fois sur dix, ostéite.

Quant à la généralisation de l'infection tuberculeuse, elle n'offre ici rien de spécial ; l'adénopathie inguinale est constante : on peut même observer la lymphangite avec ulcérations de distance en distance jusqu'au pli de l'aine.

S YMPTOMATOLOGIE. — Les conditions pathogéniques qui président au développement de la tumeur blanche sous-astragalienne n'ont en général rien de spécial (hérédité, misère, surmenage); mais nous ne saurions passer sous silence le traumatisme, l'entorse, fréquemment notée au début de l'affection : dans la torsion du pied par abduction ou adduction, les sous-astragaliennes peuvent être intéressées et l'arrachement osléolibreux devenir le point de départ de l'ostéoarthrite.

Celle-ci peut rester latente ou nes'acompagnerque de phénomènes insignifiants ; mais peu à peu le gonflement périmalléolaire, la douleur s'accroissent, ne disparaissent plus par le repos ; le travail devient impossible. Fréquemment, des collections se forment en arrière et latéralement dans les gaines tendineuses internes ou externes; parfois même cette synovite secondaire est le premier et le principal indice de l'affection. Le sinus du tarse, la région occupée par le muscle pédieux, sont encore un siège d'élection pour ces abcès.

L'examen de malades arrivés à une période déjà avancée permet le plus souvent de constater les signes suivants, dans les cas de tumeurs blanches doubles (sous-astragalien nés antérieure et postérieure) :

212 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Le cou-de-pied, vu par sa surface antérieure, n'est pas déformé, tandis que sur les côtés, au-dessous et en arrière des malléoles, existe un gonflement appréciable, parfois îles orifices fistuleux dans les points indiqués plus haut. A la partie interne du pied, la douleur est vive si l'on appuie le doigt un peu au-dessous de la pointe de la malléole tibiale : en arrière, elle se prolonge en contournant le talon suivant un plan horizontal. En dehors, on la retrouve 1res accusée au-dessous de la malléole péronière et en arrière d'elle, au niveau de l'interligne astragalo-calcanéen, qui est ici très superficiel ; elle existe encore sur le sinus antérieur du tarse : elle est nulle sur toute la partie antérieure du cou-de-pied. Au repos, la douleur disparaît ordinairement ; cependant nous avons vu certains sujets souffrir pendant la nuit. La marche esta peu près impossible.

En percutant sur la partie postérieure et inférieure du talon, on détermine une douleur profonde, très vivement ressentie par le malade; on ne peut la rapporter qu'à la transmission du traumatisme aux surfaces articulaires par le calcanéum. Sans doute, ce phénomène existe dans les lésions de la tibio-tarsienne, mais, en l'absence d'autres symptômes du côté de cette dernière, il acquiert une grande valeur diagnostique.

L'étude des mouvements offre certaines particularités intéressantes. On sait que l'articulation astragalo-scaphoidienne est le siège principal de la torsion, tandis que les articulations astragalo-calcanéennes prennent la plus grande part à l'adduction et à l'abduction du pied. Dans la forme double de tumeur blanche, tous ces mouvements sont douloureux et avec une intensité à peu près égale.

Si l'on porte la pointe du pied en dedans ou en dehors, ou si on veut lui faire exécuter un mouvement de rotation autour d'un axe antéro-postérieur, le moindre déplacement obtenu arrache des cris au malade. La flexion et l'extension du pied sur la jambe se font avec la plus grande facilité, sans gène aucune pour le malade. On conçoit (pie ce contraste frappant constitue un des meilleurs signes de la localisation sous-astragalienne.

Nous avons déjà, à plusieurs reprises, attirél'attention sur l'envahissement des gaines tendineuses (des péroniers, fléchisseur commun, fléchisseur propre, etc.). Lesfongositésqui les bourrent dessinent ces gaines comme le ferait une injection, et le gonflement fusiforme qui en résulte remonte parfois à une assez grande distance, jusqu'à 10 ou 15 centimètres au-dessus des malléoles. Par elles-mêmes, ces synovites ne gênent guère le fonctionnement du membre, le tendon restant intact au milieu de sa gangue tuberculeuse ; mais elles pourraient en imposer pour une affection isolée en masquant la lésion initiale. Nous avons déjà dit que l'envahissement simultané par des fongosilés, des gaines internes et externes, distantes l'une de l'autre et

anatomiquemunt (distinctes, devait appeler l'attention sur leur origine osseuse commune.

La démarche n'a rien de caractéristique; elle se fait en boitant, et plutôt sur l'avant-pied; au lit, la position n'a rien de fixe; cependant l'adduction avec un peu d'équinisme semble plus fréquente que l'abduction.

Rôhmer a étudié les empreintes du pied dans l'arthrite sousastragalienne postérieure : on aurait toujours de l'adduction forcée avec diminution très sensible de la plante sur le graphique. Mais nous ne savons pas ce que donne celui-ci dans le cas de tumeur blanche double ou d'astragalo-calcanéo-scaphoïdienne.

Leê symptômes sont un peu modifiés dans les formes isolées, soit antérieure, soit postérieure. Cette dernière s'accompagne particulièrement de gonflement péri et rélromalléolaire, de points douloureux en arrière et en dehors, de synovites secondaires, de douleurs dans les chocs sur le talon; par contre, les mouvements de torsion, d'adduction, d'abduction, la marche sont en général moins douloureux. Quanta l'arthrite sous-astragalienne antérieure, ce sont surtout ces derniers symptômes etla douleur à la pression en dedans, au-dessous de la tête de l'astragale, vers la scaphoïde, qui permettront de la reconnaître.

Lésions associées. — Envahissements secondaires. — Bien que la tuberculose primitive des os du tarse postérieur et des articulations sous-astragaliennes ait une tendance assez marquée à rester confinée à cette région, ces barrières anatomiques ne sont pas infranchissables ; de préférence, c'est vers la ti bio-tarsienne que les lésions évoluent si l'on n'intervient pas. Plus rarement les fongosi tés évoluent vers l'avantpied et notamment vers la calcanéo-cuboïdienne. Faisons remarquer toutefois que l'on voit bien plus souvent l'inverse, c'est-à-dire une tumeur blanche tibio-larsienne primitive et des lésions astragaliennes secondaires.

Chez quelques sujets, nous avons trouvé, comme lésions concomitantes, de la tuberculose pulmonaire, la coxalgie, et enfin chez tous des adénopalhies inguinales.

Nous ne pensons pas que le diagnostic puisse prêter à la confusion : la tarsalgie des adolescents est la seule affection qui pourrait peut-être devenir une source d'erreur: l'existence de l'attitude caractéristique (pied plat, valgus douloureux), l'absence de gonflement, de douleur à la pression et à la percussion sur le talon, d'adénopathies inguinales, de traces de tuberculose, etc., permettront d'éviter une confusion.

Par contre, il peut être difficile parfois de reconnaître l'intégrité de la tibio-larsienne. Ce n'est que par l'analyse méthodique des mouvements, des points douloureux, que l'on peut y parvenir dans les cas

214 MICHEL GANGOLPHE.— ARTHRITES TUBERCULEUSES. où l'œdème de voisinage empêche de ce rendre exactement compte du siège du gonflement articulaire.

TRAITEMENT. — Nous reprendrons, à propos des indications thérapeutiques, la distinction si importante basée sur l'Age des sujets. Chez les enfants, les opérations partielles ou même l'immobilisa lion, la révulsion et le traitement général, peuvent suffire, encore qu'ils échouent bien souvent. Chez l'adulte, il faut, le plus tôt possible, recourir au traitement opératoire direct des lésions : est-on en présence d'un tuberculeux pulmonaire fébricitant, l'amputation hâtive s'impose : nous conseillons alors la désarticulation par le procédé de Syme-Ollier, ou l'amputation sus-malléolaire à lambeau talonnier.

Les articulations sous-astragaliennes ne sont pas facilement abordables par une résection régulière dans laquelle on voudrait enlever les surfaces articulaires. Comme l'enseigne Ollier, par une incision partantde la pointe de la malléole externe cl se dirigeant transversalement en avant jusqu'au niveau du cuboïde (incision à laquelle on ajoute une petite incision perpendiculaire s'arrêtant en bas a la rencontre du court péronier latéral), on découvre suffisamment l'articulation pour l'abraser, l'évider avec la curette et la gouge et la cautériser au fer rouge. Si la lésion s'est ('tendue vers le bord interne du pied, il faut la découvrir au niveau de la petite apophyse du calcanéum,en suivant el écartant le tendon du jambier postérieur, ou bien en pénétrant d'emblée dans la partie inférieure «le l'astragalo-scaphoïdienne, qui n'est que le commencement de l'articulation astragalo-calcanéennc antérieure. On peut alors éviderà la curette, cautériser au fer rouge, sans léser aucun tendon ou organe important.

Celle opération économique peut suffire dans les osiéoarthrites limitées de l'enfance. De même des incisions postérieures, rélro-malléolaires, conduites avec précaution, en dedans surtout, de chaque côté du tendon d'Achille, pourront conduire sur l'astragalo-calcanéenne postérieure ; mais on a ainsi un jour restreint, et l'on doit se comporter à l'aveugle.

Annandale a conseillé, pour découvrir le plus largement possible les deux sous-astragaliennes, deux incisions latérales, commençant, l'une externe, à un pouce au-dessus de la malléole et se dirigeant vers le cuboïde en passant sous la pointe de la malléole, l'autre interne, partant de la pointe de la malléole interne et filant le long du bord postérieur du tendon du jambier antérieur. Il rejette ce tendon en avant et écarte en arrière les autres tendons avec le paquet vasculonerveux. Par l'incision interne, il altaque la partie antérieure de la sous-aslragalienne ; par l'incision externe, en soulevant les péroniers, il aborde la partie postérieure.

Ollier décrit un procédé pour réséquer l'articulation calcanéoastragalienne postérieure, consistant à enlever dans le calcanéum

un V osseux à base supérieure au moyen d'incisions latérales donnant deux pelils lambeaux triangulaires.

Bien que deux malades (enfants de onze et douze ans), chez lesquels il l'a utilisé, aient guéri, Ollier conclut en disant que la guérison a été très lente et que, sur l'un d'eux, il aurait mieux fait d'enlever en même temps l'astragale.

Nous aussi n'avons pas eu à nous louer des opérations économiques : certains malades guérissent en apparence pendant quelque temps, d'autres gardent des fistules intarissables; la plupart reviennent avec des récidives qui forcent à opérer largement. On hésite eidever l'astragale parce que le cou-de-pied est intact, parce que quelques pointes de feu pénétrantes ou l'abrasion à la gouge paraissent devoir amener rapidement la guérison des fistulettes. Ce sont là des demi-mesures : il vaut mieux d'emblée, et quelle «pie soit la localisation sous-aslragalienne, faire Yastragalectomie. On peut résumer ainsi les avantages de. cette opération, que nous avons préconisée dans la thèse de notre élève Dupond :

1° Elle supprime un os souvent malade, qui a été parfois le point de départ de la lésion et sur lequel le traitement conservateur n'a aucune chance de réussite;

•J" Elle ouvre une large voie à l'exploration et aux opérations complémentaires parfois nécessaires, telles que curettage, évidemenl, abrasion ou ablation d'os, funnellisal ion, extirpât ion defongositésque l'on pourra poursuivre dans tous les recoins;

3° Elle permet, dans le traitement ultérieur, d'agir facilement sur de vastes surfaces qui pourraient devenir le point de départ d'une récidive.

En somme, l'astragaleclomie parait être l'opération de choix. Les excellents résultats orthopédiques, les avantages qu'elle offre pour assurer l'ablation complète de toutes les lésions tuberculeuses qui caractérisent les différentes formes de la tumeur blanche sousaslragalienne et enfin sa bénignité, sont autant de motifs qui doivent la faire adopter.

Ajoutons qu'elle doit quelquefois être combinée à des opérations complémentaires sur le calcanéum et le scaphoïde. C'est ainsi que, dans certains cas, on peut être conduit à l'abrasion ou à l'ablation simultanée ou isolée du calcanéum, du scaphoïde.

La tarsectomie postérieure totale (ablation du calcanéum et de l'astragale) donne d'excellents résultais.

Et cependant nous pensons que la désarticulation tibio-tarsienne sous-périostée à lambeau talonnier est préférable, toutes les fois que le sujet a dépassé vingt-cinq ou trente ans. Comme le dit Ollier, le désir de conser ver un pied utile et visible est certainement un puissant argument en faveur de la tarsectomie chez les gens qui peuvent se soigner et qui ne sont pas appelés à mener une vie pénible; mais il ne faut y souscrire

216 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES. surtoul pousser le malade dans celle voie qu'autant que l'âge du sujet. l'étal d'intégrité des organes parostaux (gaines tendineuses) le permettent.

POSTÉRO-TARSECTOMIi: TOTALE.

J'ai dit précédemment que l'ablation de l'astragale et du calcanéum donnait de bons résultats fonctionnels; cela résulte des faits publiés

Fig. 64.* — Tarsectomie postérieure totale. Ablation du calcanéum, de l'astragale, de l'extrémité inférieure du tibia. Résultat neuf ans après. Le sujet marche sur la malléole externe ; la radiographie montre que la pointe de la malléole s'est courbée en avant, formant ainsi un véritable plan de sustentation; d'autre part, le péroné hypertrophié assure à peu près seul la solidité de la jambe et supporte le poids du corps.

par Ollier, Cazin, Ménard, etc. Dans une thèse que j'ai inspirée, M. Léolhaud s'est occupé de réunir ces cas et d'en rechercher les résultats éloignés (1).

La postéro-tarsectomie trouve son indication principale dans la tuberculose ancienne du tarse postérieur, que le processus soit né dans le calcanéum ou l'astragale (fig. 61 et 65). La plupart des observations paraisssent calquées sur celle-ci, qui nous est personnelle : fillette de dix-neuf ans, malade depuis l'Age de quatre ans; à cette époque, tumeur blanche du cou-de-pied pour laquelle elle est soignée à la Charité (pointes de feu, immobilisation). Au bout de quinze mois, elle rentre dans sa famille, marchant avec plus de facilité.

Au bout de quelque temps, il se forme des fistules qui s'ouvrent et se ferment alternativement; tantôt la malade marche, tantôt elle se sert d'un bâton. En 1892, l'état s'aggrave, les trajets sont ouverts et la suppuration est abondante; l'impotence fonctionnelle est plus grande que jamais, et la malade marche avec deux béquilles. Au mois d'avril 1896, elle entre dans mon service ; l'état général est mauvais, le

tl) Léothaud, Thèse de Lyon, 1904,

cou-de-pied est le siège de trajets fistuleux multiples situés de chaque côté des malléoles. La suppuration est abondante et fétide. Le 15 mai, j'enlève le calcanéum et l'astragale. En juillet, la suppuration n'est pas tarie; les fongosités ont une tendance extrême à la repullulation: le stylet indique ladénudalion du tibia. Le 15 juillet, ablation de l'épiphyse tibiale, qui est nettement éburnée, atteinte d'infiltration

IkM^fl

Fig. C5. — Tarsectomie postérieure totale. Ablation du calcanéum, de l'astragale, de l'extrémité inférieure du tibia. Résultats neuf ans après. Nous avons présenté notre opérée à la Société de chirurgie de Lyon 1906 : cette jeune fille marche sans appareil.

puriforme ; la cavité tibiale résultant de l'ablation du séquestre est à parois saines, dures, vasculaircs. Cette intervention a les plus heureux résultats. Je conseille le port prolongé d'un tuteur. J'ai recherché cette malade, (pie j'ai présentée à mes collègues de la Société de chirurgie (1). Voici la photographie prise neuf ans plus tard. Comme vous le voyez, le pied appuie franchement et largement sur le so par la région talonnière ; en touchant, on sent le péroné porter directement sur le sol; c'est la malléole externe qui sert de talon, sa pointe recourbée en avant. Le poids du corps doit porter en grande partie sur le péroné, puisque l'épiphyse tibiale a été supprimée. Le pied est à angle droit et à peu près immobile, avec un très légerdegré de varus. Cette jeune femme travaille debout une grande partie de la journée et porte une chaussure faite par un cordonnier quelconque. Je crois que la postéro-tarsectomie totale restera certainement une opération d'exception : elle devra être pratiquée de préférence entre dix et vingt ans, particulièrement de dix à quinze ans ; inutile dans la première enfance, elle sera rejetée chez les sujets adultes à santé douteuse. Je ne m'attarderai pas à discuter l'opération irrationnelle de Vladimiroff-Miekulicz, qui n'aurait jamais dû être autre chose qu'un exercice d'amphithéâtre.

(.1) Soc. de Chir. de Lyon, 190K

218 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Quaatau manuel opératoire, il sera des plus simples. Ordinairement l'incision externe d'Ollier en L pour l'ablalion du calcanéum, une

incision au-dessous do la malléole interne permettent d'aborder et d'enlever successivemenl les deux os. Le port d'un soulier orthopédique supposant aux déviations secondaires s'imposera longtemps.

TUMEURS BLANCHES MÉDIO-TARSIENNES-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. - SYMPTOMATOLOGIE. — L'anatomie pathologique des ostéoarthrites médio-tarsiennes ne présente rien de spécial. Il suffit de jeter un coup d'oeil sur la ligure 66 pour se rendre compte de la facilité avec laquelle l'envahissement peut s'effectuer entre ces diverses jointures. On comprend également la difficulté qu'une brèche, résultant de l'ablation isolée d'un os, peut avoir à se combler.

Nous tenons seulement à insister sur certains caractères cliniques propres à cette localisation.

A début lent, torpide, progressif, la tumeur blanche médio-tarsienne s'installe sourdement et envahit peu à peu les interlignes. L'examen comparé des deux pieds par la palpation sur la face dorsale, sur la face plantaire, l'analyse des mouvements, ont le plus grand intérêt.

Lorsque l'affection est arrivée à sa période d'état, on note surledos du pied la présence d'un collier, d'une sorte de bracelet correspondant aux interlignes scaphoïdo-cunéens et intercunéens.

Ce bourrelet est pathognomonique : sa saillie la plus considérable est habituellement en dedans. Le cou-de-pied apparaît nettement libre de toute tuméfaction ; il en est de même pour lavant-pied.

La concavité plantaire est abolie; les fongosités ont ordinairement envahi cette région.

La pression méthodique su ries cunéiformes, le cuboïde, lescaphoïdei est douloureuse, notamment sur le siège initial et prédominant des lésions.

Enfin, si l'on fait exécuter des mouvements au pied, on note : 1 ° la mobilité complète de la tibio-tarsienne, accusée par la facilité et l'étendue des mouvements de flexion et d'extension; '2" la possibilité d'imprimer des mouvements relatifs de latéralité au calcanéum, ce qui indique l'intégrité des sous-astragaliennes; 3° l'impossibilité de faire exécuter, sans de vives douleurs, des mouvements de rotation du pied sur son axe antéro-postérieur, ce qui accuse la présence d'une ostéoarlhrite de l'interligne de Chopart.

Veut-on faire marcher le malade, l'impotence fonctionnelle apparaît à peu près complète, parfois absolue, avant la période des abcès.

Le développement de ceux-ci, la présence de ganglions inguinaux, l'aspect général du sujet, ne permettent guère la confusion de celle arthropathie avec d'autres affections.

TRAITEMENT. — Indications. — Les indications thérapeutiques sont forlanalogues à celles qui ont été posées précédemment à propos île la tibio-tarsienne et de la sous-astragalienne. Mêmes résultais excellents obtenus pendant la première enfance, la simple immobilisation, par l'ignipuncture l'évidement, la méthode sclérogène.

Fig. 66. — Synoviales articulaires du massif Fig. 67. tarsien.

Tracé de la quadruple incision.

Aussi ne peut-il être question d'opération typique a celte période de la vie. Par contre, chez l'adulte, la difficulté d'obtenir la cicatrisation, lorsqu'on se borne à enlever un os ou deux, nous conduit à présenter comme opération de choix la tarsectomie antérieure totale, ou partielle, d'Ollier.

Tarsectomie antérieure. — Abstraction faite des sujets Agés atteints de lésions viscérales indiquant l'amputation, nous pensons que l'on obtiendra d'excellents résultais fonctionnels tout en se mettant à l'abri des récidives.

Premier temps : Incision de la peau et de la gaine pêriosléoeapsulaire. — On fait sur les côtés et le dos du pied quatre incisions cutanées, de 5 a G centimètres de longueur, espacées de la manière suivante (fig. 67) : on fait la première incision (t) sur le bord interne du pied. Elle commence en arrière du tubercule scaphoïdien el se dirige en avant jusqu'un peu au delà de l'articulation métatarsocunéenne. La gaine périostéo-capsulaire est incisée le long du bord inférieur des os, en passant au-dessus du tendon du jambier postérieur et en suivant longitudinalement le muscle abducteur du gros

(I) On peut tout aussi bien commencer par le côté externe.

220 MICHEL GANGOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES, orteil. De cette manière, on s'éloigne pins du tendon du jambier antérieur, dont on conserve les expansions fibreuses et qu'on relèvera en haut quand on détachera la gaine périostique.

La seconde incision longe en dehors le bord externe de l'extenseur propre du gros orteil, pour permettre d'éviter l'artère pédieuse, qui

Pig, 68. — Tarsectomie antérieure Fig. 69. — Tarsectomie antérieure partielle, totale. Conservation du scaphoïde et d'une tranche

du cuboïde.

est un peu plus en dehors. 11 faut aller doucement, à petits coups, pour éviter cette artère, et la rejeter en dehors dès qu'on l'aperçoit. Par cette incision, on ouvre la gaine périostéocapsulaire le long du bord externe du premier cunéiforme. On n'a pas à couper le faisceau interne du pédieux; on doit l'attirer en dehors.

La troisième incision doit correspondre à l'articulation cunéocuboïdienne. Ellepasse ou entre le quatrième et le cinquième, ou entre le troisième et le quatrième tendon de l'extenseur commun et les faisceaux correspondants du pédieux, qu'on séparera par une incision interfasciculaire en coupant le moins de fibres possible.

La quatrième incision (ou la première si l'on commence par le bord externe), destinée à extraire le cuboïde, répond au bord externe de cet os. Elle suit le bord supérieur du tendon court péronier latéral et se prolonge un peu sur l'apophyse du cinquième métatarsien. On peut découvrir ainsi plus facilement le cuboïde, dont les voies d'approche sont rétrécies par la saillie métatarsienne et le tendon qui s'y insère.

Deuxième temps : Dénudation et extraction successives des diversos du tarse antérieur. — On commence à volonté par le côté interne ou

par le bord cuboïdien, selon que l'altération des os rendra la brèche plus facile du côté du scaphoïde ou du cuboïde. Si Ton commence

Fig. 70 et 71. — Tarsectnmie antérieure totale (pied droit) : état fonctionnel excellent. Résultats six mois après l'opération ; actuellement, dix-huit mois après la tarsectomio, le sujet déclare se servir de son pied « comme de l'autre -.

par le bord interne, on dénude alors le premier cunéiforme, dont

Pied gauche. Pied droit, opéré.

Fig. 72. — Empreintes plantaires du sujet ci-dessus.

l'extraction laissera une large brèche. Si le scaphoïde est l'os le plus malade, on peut commencer par lui. On dénude alors son tubercule et l'on dépouille circulairement le corps de l'os, aussi loin que le permettra la souplesse de la gaine périostique, qui est bridée en avant par le jambier antérieur. Parla seconde incision, on achèvera de dénuder le scaphoïde et de libérer le premier cunéiforme, en coupant son

Z22 MICHEL GANGOLPffE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

ligament interoseux. On extrait ces deux os eu ayantsoin d'achever de 1rs dépouiller à leur face profonde à mesure qu'on les écarte et qu'on les soulève avec le petit davier-érigne. On extrait ensuite le second cunéiforme, qu'il faut aborder par la troisième incision pour le dégager «le ses adhérences superficielles et interosseuses. On attaque alors le cuboïde, qui présente souvent le plus grand obstacle à cause de son emboîtement entre le cinquième métatarsien et le calcanéum

l'ig. 73. — Tarsectomie antérieure totale. Le pied droit opéré depuis huit ans rend lus mûmes services que le pied sain.

et de la difficulté de dépouiller sa face profonde parcourue par la coulisse du tendon du long péronier latéral. Cet os enlevé, il ne reste que le troisième cunéiforme, qu'on attaque parla troisième incision cl qui ne tient plus guère (pie par ses ligaments plantaires.

Troisième temps : Toilette île la plaie ; abrasion des surfaces articulaires antérieure el postérieure. — Drainage. — 11 est rare qu'il ne soit pas resté de débris osseux adhérents au périoste ou des lambeaux de cartilage. On vérifie toute la surface de la plaie, et on abrase avec la curette tout ce qui parait fongueux. On cautérise au Paquelin s'il reste des points suspects, et l'on passe transversalement un drain d'un côté à l'autre. Pansement antiseptique, attelle plâtrée postérieure immobilisant la jambe et le pied.

Chez les enfants, il faut, comme nous l'avons rappelé souvent à propos des diverses résections, conserver les portions cartilagineuses périphériques, le tubercule du scaphoïde en particulier. Ces portions cartilagineuses non encore ossifiées sont généralement indemnes et sont de précieux éléments pour la reconstitution du tarse.

Traitement postopératoire. — Les suites sont en général des plus simples; le drainage s'opposeà l'infection, et l'attelle plâtrée, immobilisant dans une extension relative le segment antérieur du pied, prévienl les douleurs.

En enlevant l'appareil, on trouve le piedavecune forme spéciale qui ne s'était pas produite immédiatement après l'opération. Ollier l'appelle pied en patin ou pied convexe : la voûte plantaire est remplacéeparune convexité. Le squelette du pied étant interrompu est

formé de deux segments, l'un postérieur, l'autre antérieur. Le segment postérieur, représenté par le calcanéum, subit l'action du tendon d'Achille, qui abaisse, la grande apophyse du calcanéum, tandis qu'il élève l'extrémité postérieure ; le segment antérieur, représenté parles métatarsiens, subit l'influence des extenseurs, ce qui le l'ait basculer en sens inverse : il en résulte que les deux segments tendent à l'aire saillie du côté de la plante du pied.

Des lavages antiseptiques faits par les drains transversaux et des cautérisations au nitrate d'argent dans les points suspects, le port d'unealtelleplàtrée, permettent de prévenir la repullulation fongueuse et les déviations secondaires. Peu a peu la voûte plantaire se rétablit, le pied redevient solide ; bientôt le sujet pourra commencer à marcher. Là encore il ne faut pas se hâter de supprimer le drainage, sous peine de voir la récidive se montrer.

Résultats éloignés. — L'examen de nombreux sujets ayant subi la tarsectomie antérieure totale nous permet d'appuyer encore, s'il est possible, les conclusions contenues dans le travail de Chobaut ; les résultats orthopédiques et fonctionnels sont des plus satisfaisants- Au point de vue de l'étal général, nous avons pu constater l'heureuse influence exercée par la suppression de foyers fongueux, douloureux, clouant les malades au lit ou tout au moins à la chambre : jamais nous n'avons observé de poussées de généralisations postopératoires.

A vrai dire, celte dernière n'est à craindre que dans ces cas limites où l'on hésite entre l'amputation et une opération conservatrice : niais alors il faut pencher pour le sacrifice du pied plutôt que pour une tarsectomie. Habituellement, chez des sujets encore jeunes, sans tuberculose pulmonaire, on note une amélioration de la santé, surtout si l'on a eu soin de soumettre l'opéré à un traitement général et à l'aération : l'augmentation de poids, coïncidant avec la récupération de la vigueur, l'aspect, sont autant de preuves de l'heureuse influence de l'intervention.

Quant aux résultais locaux, on peut dire qu'ils se rapprochent de la perfection. Le pied opéré est plus court et plus large : le raccourcissement s'explique facilement par la perte de substance du squelette ; quant à l'augmentation de largeur, elle est souvent plus apparente (pie réelle ; l'organe parait plus gros que son congénère en raison de la diminution de longueur qu'il a subie. Quand l'élargissement existe, il parait tenir à une abondante formation de tissu fibreux autour de l'articulation nouvelle.

La pièce recueillie sur un opéré d'Ollier permet de se rendre compte delà constitution de la néarthrose (fig. 74). 11 n'y avait pas eu de reproduction, ni osseuse, ni ostéofibreuse, des os enlevés. On ne constate dans les bourrelets qui unissent les os, et où il était impossible de retrouver les ligaments spéciaux de chaque articulation, au-

224 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES, cun noyau osseux. La tète de l'astragale est unie par des adhérences fibreuses aux deux premiers métatarsiens.

La voûte plantaire ne se reforme jamais complètement ; mais peu à

Fig.. 74. — Pièce recueillie sur un ancien opéré.

peu le pied en patin (Ollier), ou pied convexe, tend à faire place à un |iie<l concave, cambré légèrement.

Les empreintes plantaires prouvent que le pied est plus court, parait plus large, et que le talon presse plus largement sur le sol que du côté sain; l'avant-pied est exactement dans Taxe normal; au lieu de la tète du cinquième métatarsien, c'est sa base qui s'appuie le plus sur le sol : le bord du premier, toujours affaissé, se retire ensuite, et c'est alors la tète qui sert de point d'appui.

Les fonctions d'un pareil pied sont excellentes. Il est très solide; les deux segments, fortement unis par des trousseaux fibreux, n'offrent que des mouvements obscurs, si bien que les opérés peuvent marcher sans cannes, sans souliers spéciaux, et l'aire jusqu'à 30 kilomètres par jour : au bout d'un temps plus ou moins long, ils peuvent se soulever sur la pointe du pied opéré et s'y tenir même pendant quelques secondes. En somme, la marche, la course, les métiers pénibles leur sont permis.

OSTÉOARTHRITES TUBERCULEUSES

TÀRSO-MÉTATARSIENNES, MÉTATARSO-PHALAN-

GIENNES, PHALANGIENNES.

Considérations anatomiques. — Quelques considérations anatomiques et physiologiques, fort brèves, sont nécessaires au début de ce chapitre.

On sait que les quatre derniers métatarsiens se développent par deux points d'ossification : un primitif pour le corps et l'extrémité tarsienne, l'autre secondaire (qui disparaît vers dix-sept ans) pour

l'extrémité phalangienne. Le contraire a lieu pour le premier métatarsien : c'est à son extrémité postérieure que se trouve le point d'ossification complémentaire. Aussi le considère-t-on comme la première phalange du gros orteil. Par le fait de cette disposition du cartilage de conjugaison, on peut prévoir que, chez les jeunes sujets, tout au moins, les lésions de la partie antérieure de l'os n'auront pas de tendance à se propager en arrière ; articulé avec un seul os, le premier cunéiforme, il existe une articulation parfaitement isolée, contrairement à ce qui a lieu pour l'articulation du deuxième et du troisième métatarsien, dont la synoviale commune envoie des prolongements entre les os de la rangée antérieure du tarse et communique avec celle des articulations scaphoïdo-cunéennes. Du côté de son extrémité antérieure, en raison de l'absence du cartilage de conjugaison, on note souvent l'envahissement de l'articulation métatarsophalangienne. A lui seul, il forme enfin la presque totalité du point d'appui antérieur du pied ; aussi est-ce à juste titre que l'on peut envisager le premier métatarsien comme constituant un « segment pathologique » assez nettement séparé du reste du pied.

Voici sommairement énoncées les conclusions contenues dans une thèse que j'ai inspirée (1) :

Après le calcanéum, le premier métatarsien est, de tous les os du pied, le plus fréquemment atteint d'ostéite tuberculeuse.

Chez l'enfant, il serait même plus fréquemment envahi que le calcanéum. La tuberculose du premier métatarsien est avant tout une affection de l'enfance.

Le plus ordinairement, le premier métatarsien est envahi dans sa plus grande étendue par une ostéomyélite tuberculeuse. Sa caractéristique est de rester localisée, de ne manifester aucune tendance à envahir le tarse, de ne dépasser que très rarement l'interligne de Lisfranc.

La lésion locale est ordinairement très bénigne.

Importance capitale du traitement général.

Cautérisation, évidement chez l'enfant.

Chez l'adulte, préférer les opérations régulières, résection des deux tiers antérieurs ou postérieurs le plus souvent.

Si l'on peut, hémi-résection longitudinale en conservant toute une tranche d'os long comme attelle.

Le cinquième métatarsien est, après le premier, celui qui a le plus d'importance au point de vue de la constitution du pied. Son extrémité antérieure, son bord externe constituent le pilier antéro-exlerne de la voûte plantaire. Son extrémité postérieure possède une synoviale commune avec celle du quatrième et s'articule comme elle avec le cuboïde ; mais il y a indépendance anatomique avec les autres synoviales tarsiennes.

(1) Maisonneuve, Thèse de Lyon, 1904, 1905, n° 1093.

Chirurgie. VIII. 13

226 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Ostéoarthrite larso-métalarsienne du premier métatarsien (fig. 75 .

— Que le premier cunéiforme soil le point de départ de la lésion articulaire, ou que ce soil l'extrémité postérieure du premier, nous ferons simplement remarquer que l'arthrite tarso-métatarsienne est moins fréquente que la mélalarso-phalangienne. La tuberculose passe facilement de la diaphyse à l'extrémité antérieure et même à la première phalange du gros orteil : il ne peut en être de même

en arrière,

Fig. 75. — Piedjdroit : Résection des quatre cinquièmes postérieurs jiu premier métatarsien. — Pied gauche : Ablation de l'astragale (néarthrose mobile).

Le cartilage de conjugaison est un isolant qui "peut, pendant un certain temps, jouer le rôle de barrière.

Quand le métatarsien est en cause, outre la tuméfaction de la jointure malade, la présence de fongosités, on observe la tuméfaction fusiforme, l'épaississement de l'os. Les téguments sont envahis, des abcès, des fistules se développent ; parfois l'inoculation secondaire de la peau provoque des ulcérations sur lesquelles Ollier a depuis longtemps attiré l'attention (1). C'est sur le dos du métatarse que l'on observe ordinairement ces ulcères tuberculeux.

Les troisième et quatrième métatarsiens, par leurs connexions synoviales, dépendent, en quelque sorte, du tarse. Ce n'est plus maintenant la crainte de l'infection opératoire qui rend nécessaire la connaissance des rapports des synoviales, l'asepsie nous mettant en général à l'abri des complications. Par contre, au point de vue qui nous occupe, il est important de ne pas les ignorer.

La tuberculose siège-t-elle dans les articulations tarso-méta tarsiennes du premier ou du cinquième, ou du quatrième métatarsien, on peut se contenter d'une intervention limitée.

(1) Oi.mer, Résections, t. III. — Adénot, Congrès de chir., 1893.

S'agit-M du deuxième et du troisième, l'ablation de la plupart des os du tarse antérieur peut s'imposer.

En thèse générale, les interventions seront exceptionnelles et toujours économiques dans la jeunesse, plus larges chez l'adulte. 11 importe de conserver autant que possible les points d'appui normaux de la voûte plantaire. La résection partielle ou totale du cinquième ou du premier métatarsien nous a donné de bons résultats.

Quant aux arthrites phalangiennes liées au spina ventosa, elles comportent chez l'enfant l'emploi du fer rouge, de la curette et du drainage; chez l'adulte, le plus souvent, l'amputation.

RAPPORTS DES LÉSIONS ARTICULAIRES AVEC D'AUTRES MANIFESTATIONS BACILLAIRES.

Indications thérapeutiques. — Ce serait sortir du cadre de cet ouvrage que d'insister trop longtemps sur les rapports des lésions articulaires avec d'autres manifestations bacillaires et les indications thérapeutiques qui en découlent. Aussi bien, nous avons, chemin faisant, çà et là, à propos de chaque tumeur blanche en particulier, énoncé les idées que nous nous sommes faites sur ce point.

Cependant, pour tous ceux qui croient, comme nous, que la chirurgie ne doit pas se borner à la médecine opératoire, ce qui suit ne paraîtra pas hors de propos.

Nous examinerons successivement les rapports de la tuberculose articulaire avec celle des différents appareils : respiratoire, digestif, urinaire, lymphatique, locomoteur. Celte division a simplement pour but de classer, par séries, les questions à résoudre.

A. Rapports de la tuberculose articulaire avec les lésions de l'appareil respiratoire. — Nous avons très souvent retrouvé la pleurésie dans les antécédents de nos arthropa thés: environ dans un tiers des cas.

Tantôt elle a été comme le premier et seul indice d'une infection restée très modérée ; tantôt elle a précédé seulement de quelques jours l'apparition d'autres localisations osseuses ou articulaires.

C'est donc au déclin d'une pleurésie ou parfois plus ou moins longtemps après (huit, dix ans et davantage) que peuvent se développer les symptômes ostéo-arliculaires.

L'existence d'une pleurésie récemment guérie doit rendre extrêmement prudent.

A titre préventif, nous conseillons, dans les casd'entorse, chez des sujets ayant eu une pleurésie, un repos prolongé et le traitement général; il m'a semblé, en effet, que, dans ces conditions, l'action pathogénique du traumatisme, du surmenage, était assez nette.

Au point de vue thérapeutique, vous éviterez jusqu'aux manœuvres sanglant.es, a fortiori les curettages, qui pourraient contribuer à mobiliser les éléments infectieux.

228 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Ouanl aux opérations proprement dites: résections, amputations, il ne pourra en être question que beaucoup plus tard, elcela à cause del'aneslhésie et du choc opératoire.

La coexistence de lésions pulmonaires doit nous conduire à amputer au membre inférieur, à conserver engénéral au membre supérieur. La résection du genou, l'astragalectomie, les tarsectomies ne sont pas de mise; il faut amputer. On peut voir alors de vraies résurrections.

Je n'ai jamais amputé au membre supérieur, sauf pour la tuberculose du poignet.

Épaule et coude peuvent donc être réséqués, à litre d'opération de soulagement.

B. Rapports de la tuberculose articulaire avec les lésions de l'appareil digestif. — Nous avons rarement observé de telles complications cliniques : elles revêtaient une telle gravité que nous nous sommes borné à un traitement général associé à l'immobilisation.

(Juand le péritoine est seul louché, s'il s'agit de sujet jeune, on peut espérer obtenir la guérison. Je l'ai vue survenir chez un adulte, ancien réséqué du poignet. En règle générale, il faudra se préoccuper d'abord de relever l'état général et n'intervenir qu'avec la plus giande prudence.

C. Rapports de la tuberculose articulaire arec les lésions de l'appareil urinaire. — Nous avons bien souvent rencontré la coexistence des lésions susdites.

Si l'apparition d'une épididymite modifie peu le tableau clinique et n'influe pas sensiblement sur nos décisions, il n'en est pas de même quand il s'agit de lésions vésicales ou rénales.

Les premières, par les douleurs dont elles s'accompagnent, contribuent à débiliter le patient et hâtent une issue fatale.

L'arthropathie passe tout à fait en seconde ligne; l'immobilisation et les autres moyens non sanglants conviennent seuls, en général, à ces cas particulièrement graves.

S'agit-il de pyonéphrosc tuberculeuse, on peut espérer de meilleurs résultats. Ceux que nous avons obtenus par la néphrectomie sont tellement consolants que nous n'hésiterons pas à pratiquer tout d'abord une néphrectomie, dans le but de relever l'état général et de pouvoir ensuite conseiller au convalescent le traitement de la jointure malade.

Bien entendu, il faudra envisager surtout ici, comme pour toutes les lésions viscérales, l'indication vitale ; amputer au membre inférieur, réséquerau membre supérieur.

Les lésions des capsules surrénales conlre-indiquent évidemment toute intervention.

La maladie d'Addison s'accompagne, comme je l'ai vu, d'une mort rapide.

I). Rapports de la tuberculose articulaire avec les lésions de l'appareil lymphatique. — Il y aurait beaucoup à dire sur cette question. Depuis près de vingt-cinq ans, jen'ai cessé d'appeler l'attention sur la généralisation hâtive parla voie lymphatique des lésions osseuses ou articulaires; l'adénopatliic est la règle dans ces cas.

Aussi, lorsque l'Ecole allemande, Albert notamment, combattait les résections et les autres moyens conservateurs préconisés par l'Ecole lyonnaise, les considérant comme insuffisants, et opposait l'amputation comme seul moyen radical, il me fut facile de prouver l'inexactitude de cette théorie.

Du moment où les ganglions inguinauxsont lésés dès le début d'un spina ventosa du gros orteil, par exemple, on ne peut considérer même l'amputationde jambe comme radicale. Au surplus, n'est-ce pas l'évidence que toute localisation périphérique osseuse articulaire est d'abord le fait d'une infection primitive par voie sanguine.

Maintenant que fous les chirurgiens sont d'accord pour ériger en principe Iesméthodes conservatrices, il est bon de rappeler que nous avons dû lutter pour défendre ces idées réputées alors comme rétrogrades, dominantes aujourd'hui dans la patrie même de ceux qui les axaient le plus attaquées.

Les observations sur lesquelles je m'appuyais étaient soigneusement triées.

Tout d'abord : 1° J'avais laissé de côté toutes celles dans lesquelles les sujets avaient eu des adénopatliies, suppurées ou non, en tout cas apparentes, ailleurs que dans la région anatomique correspondante la lésion osseuse ou articulaire ;

2° J'avais éliminé également les cas où des abcès des trajets li^tuleux, ulcérations ou simplement des pointes de feu, des révulsifs, pouvaient être considérés comme ayant ouvert la voie à une infection banale ;

:?" Seuls étaient retenus comme démonstratifs les cas vierges de tout traitement local, de fistules, d'ulcérations, etc.

i° J'avais pu faire plusieurs autopsies au cours desquelles l'examen îles ganglions des régions symétriques m'avait démontré l'existence de lésions tuberculeuses seulement du côté où siégeait l'ostéoarthrite.

Ainsi documenté, il m'était possible de soutenir que, à tout prendre l'amputation n'était pas plus radicale qu'une résection.

Je signalais également le parti que l'on pouvait tirer delà constatation de cette adénopathie au point de vue diagnostic, dansles cas douteux, au début, par exemple.

Neuf fois sur dix, le sujet ignore que ses ganglions épitrochléens, axillaires ou inguinaux, sont tuméfiés, tant l'indolence est habituelle.

Recherche/, de parti prisl'adénopathie, elle est constante : on peut même dire qu'e//e se retrouve peut-être plus fréquemment en clinique dans la tuberculose que dans le cancer.

230 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Heureusement que sa valeur pronostique est douteuse. Il est inutile de vous préoccuper spécialement de cette adénopathie au point de vue opératoire.

J'ai bien enlevé quelques ganglions épitrochléens chez des réséqués du poignet, mais je suis d'avis de n'y pas toucher.

L'adénopalhie rétrocède spontanément sous l'influence de l'amélioration progressive de l'état local et général.

Gommes sous-cutanées. — On peut observer sur le trajet des lymphatiques ou même en dehors de ceux-ci de véritables gommes tuberculeuses aboutissant à la formation d'abcès froids plus ou moins volumineux, à tendances ulcératives.

Ponctionnez; au besoin incisez, curetiez, et cautérisez ces foyers; la guérison s'effectuera en général facilement, surtout chez les jeunes sujets soumis à un traitement général.

E. Rapports de la tuberculose articulaire arec les attires localisalions bacillaires de l'appareil locomoteur (os, articulations, gaines tendineuses, muscles...). — On peut observer l'apparition simultanée de la tuberculose sur les diverses parties de l'appareil locomoteur: os, articulations, gaines tendineuses et muscles, et cela, souvent, en dehors de toute lésion pulmonaire ou viscérale appareille. Cette forme de tuberculose chirurgicale est particulièrement fréquente chez l'enfant. Le traitement général d'abord, l'immobilisation, quelques opérations économiques feront la base de la thérapeutique. S'agit-il de menues lésions (sjtina venlosa) associées à des tumeurs blanches du coude, du poignet, de l'épaule, le pronostic sera beaucoup plus bénin que s'il s'agit, bien entendu, de l'association d'un mal de l'oit et de plusieurs arthrites intéressant les hanches, le genou.

Là encore, on a tout à espérer, à la condition de pouvoir placer l'enfant dans un milieu propre à obtenir une guérison. Il me suffira de citer un fait particulièrement démonstratif: J'avais ordonné le repos horizontal, l'immobilisation, à un enfant de huit ans à cause de douleurs rachidiennes que j'attribuais à un mal de Pott à forme aiguë : les parents recoururent à d'autres praticiens, qui conseillèrent le massage général. Le résultat fut désastreux ; toutes les grandes articulations des membres supérieurs et inférieurs ainsi massées furent prises, et dix-huit mois plus tard, l'enfant succombait.

Il semble bien que, dans ce cas, le massage et les mouvements aient été une cause de généralisation.

Tandis ipie certains sujets présententde multiples localisations sans fièvre bien appréciable, il en est d'autres chez lesquels une pleurésie, une pseudo-fièvre typhoïde, parfois les deux, ont marqué l'envahissement de l'organisme. C'est ce que j'ai vu à plusieurs reprises chez des jeunes gens.

A coup sur, le pronostic est singulièrement aggravé par suite du défaut de résistance du sujet.

L'indication principale est de relever la santé générale et d'attendre que l'état infectieux sous le coup duquel se trouve le sujet ait à peu près disparu. L'abstention opératoire sera donc plutôt la règle ; on devra se méfier des éclosions successives, ménager ses ressources et saisir le moment propice.

Sauf pour le membre supérjeur, les résections nous paraissent ordinairement contre-indiquées. Une tumeur blanche du pied ou du genou nécessite le plus souvent l'amputation ; mais, là encore, tout est relatif.

Il est parfois bien difficile de prendre une détermination ; je dirai cependant qu'il est bien chanceux de faire, par exemple, une résection du genou chez un sujet ayant en même temps un mal de Polt et d'autres localisations moins importantes. En semblable occurrence, j'ai fait, à diverses reprises, avec succès, l'amputation de cuisse.

S'agil-ilde tumeur blanche des articulations du membre supérieur, réséquez, et vous pouvez obtenir de bons résultats.

Etes- vous en présence d'arthrites multiples des deux membres inférieurs, genou, cou-de-pied : réséquez pour le genou : amputez s'il s'agit du cou-de-pied.

Toutes choses égales d'ailleurs, la résection du genou donne plus facilement de bons résultats qu'une astragaleclomie ou une tarsectomie.

11 est des cas où l'on se rend bien compte des services inappréciables (pie rend la chirurgie conservatrice : tel celui d'une jeune Mlle à laquelle je réséquai le genou droit et qui, trois ans plus lard, ayant repris ses occupations, fut atteinte d'une coxalgie gauche

Ollier (1) a consacré quelques lignes à ce point si intéressant et si peu étudié encore : « Chez un jeune enfant auquel nous avions l'ait une abrasion articulaire du genou avec avivement superficiel du condylc, nous fûmes témoin, cinq semaines après celte opération, qui avait eu les suites immédiates les plus simples, d'une invasion subite de l'articulation de la hanche. Un volumineux abcès paraissait s'y être formé dans l'espace de quarante-huit heures. Nous réséquâmes immédiatement la hanche (résection intra cervicale), et le malade guérit, et beaucoup plus toi de la hanche que du genou.

La résection de l'extrémité supérieure du fémur fut rapidement suivie de cicatrisation, tandis que l'opération économique laissa persister une suppuration du genou, qui, onze mois plus tard, nécessita la résection typique, sans remonter cependant au delà du cartilage de conjugaison. F. BœcUel a pratiqué la résection de la

(I) Ollier, Des résections simultanées ou successives de la hanche et du genou, t. III, p. :!'J7.

■m MICHEL GANGOLPBE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES, hanche dix-sept jours après la résection du genou, du même côté. Son malade guérit parfaitement. »

De mon côté, j'ai fait successivement la résection du coude et celle du genou ; la résection de l'épaule et celle du genou ; la résection du poignet et l'amputation de cuisse; la résection de l'épaule et l'amputation de cuisse. Il m'est arrivé de réséquer les deux ge-

Fig. 76. — Résection diTgenou droit et de l'épaule droite.

noux chez une jeune fdle qui fut atteinte dix ans plus tard de tuberculose des voies urinaires. Le sujet dont nous donnons la photographie ci-dessus était entré dans mon service environ dix-huit mois après le début presque simultané d'arthrites fongueuses de l'épaule droite et du genou droit. L'état général n'était pas très satisfaisant, mais l'apyrexie étail complète ; les poumons paraissaient intacts. Je pratiquai successivement, il y a cinq ans, la résection de l'épaule, puis celle du genou.

Parfois, la multiplicité des localisations est telle que je comparerai volontiers cette profusion de lésions osseuses, articulaires, sous-

cutanées, avec abcès, à de la morve chronique ou à de la pyohémie.

Si le sujet est jeune, il peut certainement guérir: maintes fois nous avons vu réussir le traitement général aidé de quelques ponctions ou cautérisations.

C'est bien dans ces cas que l'on peut mesurer toute la différence qui existe dans l'évolution et le pronostic, suivant qu'il s'agit d'entants ou d'adultes. Chez ce dernier, ce sont encore ces moyens qui devront être mis en usage ; mais le résultai sera toujours aléatoire ; au surplus, la gravité de la situation est telle, trop souvent, qu'il ne peut être question d'opération.

Lasitualion est tout autre lors de polyarthrites chroniques <l emblée.

Remarquables par leur indolence, leur multiplicité, elles doivent, en général, être traitées par les moyens orthopédiques, nullement d'une façon active; leur tendance à la guérison ou du moins à persister sans aggravation si on ne les malmène pas constitue, aussi bien que leur multiplicité, un argument décisif en faveur de l'abstention opératoire.

Néanmoins, on peut être conduit à intervenir si l'une quelconque des jointures lésées est le siège d'une poussée fongueuse.

Les lésions des muscles, tendons, gaines tendineuses, bourses séreuses, ordinairement secondaires, plus rarement primitives, ont été étudiées, surtout à l'occasion des arthrites du cou-de-pied et du poignet.

Nous n'avons rien à ajouter ; rappelons seulement que nous avons signalé la coexistence de la polyarthrite tuberculeuse chronique d'emblée (1) avec des polysynovites tendineuses.

En pareille occurrence, nous conseillons de respecter les localisations articulaires et d'opérer seulement les synovites tendineuses à grains riziformes du poignet spécialement.

L'intervention est de gravité nulle et préserve ou même restaure les fonctions des doigts.

(1) VlANNAY, Lyon mcd., 1903.