COXALGIE
COXO-TUBERCULOSL.
Tout cela prouve qu'il est bon d'être éclectique ei de remplacer <l;ms certains cas l'extension continue par l'immobilisation simple, sinon absolue : comme ledit Calot, la supériorité de l'immobilisation absolue est démontrée à la l'ois par la raison el la clinique.
dominent obtiendrons-nous cette dernière? Par l'application de bandages plâtrés ou ouato-silicatés.
Immobilisation. — Jusqu'à présent, on s'esl servi à Lyon, sinon exclusivement, du moins plus souvent, des bandages ouato-silicatés (fig. 33), Solidement étavés d'attelles métalliques introduites dans
Fig. 33. — I'elvi-cervico-support sur lequel on place le sujet pour appliquer
les bandages.
leur épaisseur, ils réalisent, l'élégance mise à pari , tous les desiderata d'un tuteur résistant. I le sont de vrais bandages d'exportation, disonsnous communément, permettant aux malades de rentrer dans leurs familles, loin d'une surveillance médicale. Nous reconnaissons que, dans nombre de cas à douleurs vives, les appareils plâtrés réalisent une immobilisation plus parfaite.
L'appareil plâtré dont nous nous servons consiste essentiellement en une longue attelle formée de huit à dix doubles de cingalette, ou tarlatane, soit seize ou vingt épaisseurs de tissu. Elle a la forme d'un T à branches inégales. La longue branche verticale s'applique sur la l'ace antérieure du membre inférieur tout entier etn'embrasse (|ue sa demi-circonférence. La branche horizontale, raccourcie du côté malade, s'étend du côté sain jusqu'à la partie posléro-externe du bassin, qu'elle entoure ainsi incomplètement. Celle portion du bandage doit être très large cl remonter au niveau de la ligne raamelonnaire. On aura soin d'interposer sur l'abdomen, le thorax, cl pins particulièrement au niveau des saillies osseuses, une certaine épaisseur d'ouate, de manière à prévenir les acecidents de compression. Pour cela, il est. préférable d'enrouler méthodiquement, autour du membre et du tissu, une légère couche d ouate, maintenue par une bande. On applique ensuite l'attelle imprégnée de plaire en la fixant par des louis de bande. En dix minutes, l'appareil esl sec cl suffisamment solide.
Comme il ne comprend que la demi-circonférence du membre et
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du bassin, il est possible de l'enlever et de le réappliquer à volonté.
L'emploi de ce bandage permet de soulever l'enfant pour les besoins naturels et les soins de propreté, sans faire exécuter de mouvements à la hanche. Cependant nous préférons utiliser encore la gouttière de Bonnet, et, en tout cas, nous recommandons toujours de placer une planche entre les deux matelas, afin d'établir un plan horizontal et résistant.
Si le malade souffrait après l'application du bandage, il faudrait se préoccuper de la cause des douleurs. Dues à une pression sur une saillie osseuse îles épines iliaques souvent), ou a une pression circulaire excessive, on les ferait céder en supprimant la cause. Les troubles circulatoires, particulièrement à redouter chez les enfants, doivent être surveillés : si les orteils, laissés à découvert, paraissent œdématiés, s'il existe de la douleur, il faut couper l'appareil. On évitera ainsi les escarres plus ou moins étendues.
Quant aux appareils destinés à permettre la marche tout en faisant l'extension, nous nous associons aux réserves faites par Bonnet, Yalelle, Ollier, Lannelongue : ce sont tout au plus des appareils de convalescence. Il suffit de jeter un coup d'oeil sur les appareils de Sayre, de Lorenz, pour juger de leur impuissance à maintenir l'immobilité des surfaces. La ceinture pelvienne étroite ne parait servir qu'à fixer le tuteur au bassin ; elle est trop étroite, ne remonte pas assez haut pour empêcher le tronc de se fléchir sur la cuisse. Nous rien ferions pas construire de différente si noire seul but était surtout d'immobiliser le genou.
Deuxième période. — Redressement et immobilisation. — Jusqu'à présent, nous avons supposé le membre peu dévié ou susceptible d'être ramené dans une position satisfaisante: il n'en est plus ainsi chez les malades insuffisamment soignés, ou abandonnés à eux-mêmes. La flexion peut être prononcée el résister à l'extension continue.
En pareils cas, il importe, aussi bien pour redresser le membre que pour faire cesser les douleurs, de recourir à l'anesthésie.
Le redressement comprend deux modes de procéder : dans l'un, le membre esl redressé brusquement en une seule séance, puis immobilisé dans un appareil ; dans l'autre, le redressement est progressif ', lent. Nous avons déjà dit que l'extension continue dans la gouttière constituait un moyen en général très efficace pour nombre de déviations. Celles qui résistent sont justiciables delà méthode de Bonnet, du redressement brusque : mais cela est tout à fait exceptionnel. Malgré le très grand nombre de cas que j'ai observé, je n'y ai à peu près jamais eu recours. Voici cependant le manuel,
Bonnet a bien établi les règles du redressement brusque; sa méthode comprend deux temps : le redressement et la contention.
Le premier temps nécessite l'anesthésie; le chirurgien procède au redressement non pas d'un^ façon brusque, brutale, comme semble
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l'indiquer le nom de la méthode, mais lentement, progressivement. Les résistances musculaires supprimées par l'anesthésie, on juge mieux de l'obstacle tenant aux parties molles; peu à peu le membre est replacé en bonne position et maintenu dans cet état par l'application d'un bandage inamovibl
Cette opération est facile, très efficace, inoffensive dans la plupart des cas récents; elle peut être très dangereuse entre des mains mal habiles ou trop violentes. On sait combien les désordres articulaires, ceux de la coxalgie, par exemple, sont quelquefois prononcés: il est à craindre que les mouvements forcés ne produisent dans la jointure une poussée inflammatoire. Les abcès ne sont pas rares après ces redressements pour les cas anciens; quant aux décollements épiphysaires, aux subluxations pour le genou, ils peuvent être la conséqueni e des manœuvres tendant à replacer la jambe dans l'extension.
Le malade étant endormi à l'élher, on commence par mobiliser progressivement la lianchc par des mouvements variés et d'une amplitude croissante, de llexion, d'extension, d'adduction, d'abduction. La cuisse sera saisie à deux mains, un aide soutenant au besoin la jambe el un autre fixant le bassin; on usera de ménagements, car la fragilité du fémur pourrait s'accompagner de fracture sus-tri cliantérienne ou d'un décollement épiphysaire inférieur.
Le redressement obtenu, nous conseillons de recourir à l'appareil ouato-silicalé, ou mieux encore à l'attelle plâtrée.
A notre avis, ce dernier moyen assure mieux le résultat obtenu sous anesthésie; il n'y a du reste pas d'inconvénient à remplacer le plâtre par du silicate au bout de dix à quinze jours, alors que les surfaces articulaires se sont accommodées à leur nouvelle situation.
Nous ne sommes guère partisan des redressements en plusieurs séances. Nous ne l'avons jamais employé.
Toutefois il ne faut pas hésiter à y recourir, si l'on constatait trop de résistenec lors d'une première tentative.
Troisième période. — Traitement des abcès. — 11 n'est pas rare de voir de petits abcès se résorber au cours d'une coxo-tuberculose sous la seule influence de l'immobilisation. Néanmoins, leur traitement hâtif s'impose. Le diagnostic précoce d'un abcès a donc la plus grande importance.
Il est inutile de perdre son temps à faire des badigeonnages d'iode; la ponction évacuatrice simple, telle est la méthode de choix. Nous nous sommes opposé depuis longtemps aux grandes incisions et au drainage dans les abcès pelviens d'origine poltique; notre conviction est tout aussi ferme quant aux abcès de la coxo-tuberculose.
Éviter l'ouverture de l'abcès au dehors, la iistulisalion et les chances d'infection secondaire, voilà le but qu'il faut se proposer. En apparence moins énergique que l'incision, la ponction est plus efficace et moins dangereuse.
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Nous avions recours autrefois à la glycérine iodoformée à lOou 20 p. 100, injectée à doses variables, depuis 10 jusqu'à 30 ou 40 grammes. Actuellement , j'emploie systématiquement la ponction simple.
Notre façon de procéder est des plus simples:
Après un lavage soigneux au savon et au sublimé, puis à l'éther, de la région opératoire, une asepsie minutieuse des instruments et des doigts, nous ponctionnons avec le trocart le plus gros de l'appareil Polain. Le pus, quelquefois grumeleux, s'écoule lentement; on réintroduit le mandrin pour refouler les parties solides, ou bien encore l'on injecte un peu d'eau stérilisée. L'évacuation reprend grâce à ces petits moyens, et l'on cherche à la faire aussi complète que possible. .Nous exilons de malaxer la poche et d'employer l'aspiration de manière à ne pas la rompre ou la l'aire saigner. Lorsque le pus est évacué, on place le mandrin dans le trocart, et l'on relire vivement en pinçant les téguments. A ce moment, un aide arrose la surface de la peau à l'aide d'une solution sublimée à 1 p. 100(1, manière à éviter l'infection de la peau par le trocart retiré, etl'on se hâte d'appliquer un tampon de gaze.
Grâce à ces précautions, et en évitant de ponctionner exactement au même point, on n'observe pas de Gstulisations.
l'eu à peu la nature de la suppuration est modifiée; les ponctions suivantes, laites une ou deux l'ois par mois, donnent issue à un liquide de plu-- en plus clair, visqueux. Finalement on relire une sérosité albumineuse, filante comme du blanc d'oeuf.
La guérison d'un abcès symptomatique arthrifluenl «m ossifluenl de voisinage indique toujours une amélioration dans l'état du malade; elle nedoil pas faire perdre de vue la nécessité de continuel les autres moyens, notamment l'immobilisation.
Traitement îles fistules. — L'abcès ouvert spontanément ou par l'incision est en général le point de départ d'une fistule à sécrétion plus ou moins abondante.
Le premier soin du chirurgien doit être d'élargir l'orifice extérieui par une incision, l'emploi de tiges de laminaria perforées, le drai nage. Trop souvent négligées, ces fistules deviennent la source d'infections surajoutées, de poussées fébriles que l'on préviendra grâce à des lavages, à des pansements antiseptiques. Les injections d'eau salée sulfureuse, de naphtol camphré, de baume du Pérou créosote (parties égales), de chlorure de zinc, les cautérisations au nitrate d'argent rendent les plus grands services. Les grands bains salés, sulfureux (liez déjeunes sujets, m'ont donné les meilleurs résultats.
Dans lecas où la fistule tardeà se fermer, il faut intervenir en extirpant aussi complètement «pie possible la paroi du trajet fongueux. La guérison sera obtenue par ce dernier moyen après une ou plusieurs interventions, mais, à coup sur, s'il s'agit dune fistule indépendante primitivement, «m secondairement de la jointure. Quant à ceHes qui
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coramuniquenl avec la jointure, il faut s'armer de patience, drainer, curetter, cautériser et n'en venir qu'en dernière analyse à la résection.
Indications de lu résection. — Il faut essayer de guérir la coxalgie par l'ouverture antiseptique «les loyers, uniquement parce que le résultai orthopédique d'une coxalgie guérie par ankylose en bonne position est, dans la majorité «les cas, supérieure celui de la résection. Le membre esl plus long, pins solidemenl fixé, el le sujet marchera mieux dans l'avenir (Ollierj.
Actuellement le traitement conservateur est recommandé systématiquement par la plupart des chirurgiens. En 1894 (1), P. Bruns (de Tubingue) a pu réunir 390 cas de coxo-tuberculose, dont 321 avaient été traités par la méthode conservatrice Or, dans ces cas, la guérison a eu lieu dans la proportion de 55 p. 100 en quatre ans. Quand la mort survient, c'esl par lésions pulmonaires le plus souvent. Dans les formes non suppurées, le chiffre des guérisons est de 77 p. 100. Dans les l'on lies su pp urées, il est de 12 p. 100. Pour les COXalgieS suppurées, les chances de guérison seraient I rès diminuées après vingt ans.
Schede a obtenu 68 p. 1<>(> de guérisons avec le traitement conservateur. Depuis qu'il a fait des iujections iodoformées, il a vu diminuer la mortalité par tuberculose pulmonaire et les indications de résection. Bramann, Bergmann, Kœnig lui-même, n'ont fait que 1res rarement la résection. En France, la tendance et les opinions sont identiques. On est donc loin du lempsoù Annandale, I Irofl (1879 , recommandaient la résection ultra-précoce
Chez l'enfant, à plus forte raison chez l'adulte, l'arthrotomie, l'incision large des foyers, leur cautérisation el leur drainage tendent de plus en plus à remplacer la résection Lypique. Il faut cependant reconnaître que celle-ci est indiquée toutes les l'ois que l'on esl en présence de suppurations liées à des lésions cotyloïdiennes. Le seul moyen de drainer la jointure, et le meilleur sans contredit, consiste dans la suppression de la tête fémorale On a eu tort de pratiquer inconsidérément cette opération, de là le discrédit dans lequel elle esl tombée. Vincent, dans son intéressant travail, s'efforce de démontrer que c'est une excellente opération, capable de sauver la vie de sujets totalement perdus, si on les abandonne aux seuls efforts de la nal ure ou traités par le drainage pur et simple.
A notre avis, les résultats qu'il indique sont encourageants, mais ne peuvent modifier celle proposition «pie la résection doit rester un traitement de nécessité de la coxo-tuberculose.
Résection. — Manuel opératoire. — Le procédé suivant, recommandé par Ollier, aborde l'articulation par la section préalable cl le relèvement du grand trochanter avec les tendons et muscles qui s'y insèrent ; l'a ri icu la lion largement ou verte, le fémur estdécapité, la cavité
(I) Cité par Vl. MAUCLAinE.Thérapeutiçrue'générale .les maladies .les articulations Pans. 1895.
144 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TURERCULEUSES.
colyloïde nettoyée ; on rabat le trochanter s'il est sain (d'où le nom
familier de procédé à tabatière) (fig. 34), et on l'excise s'il est malade.
Le procédé a lambeau de Koclier (fin;. 35), l'incision rétro-trochan-
Fig. 34. — Résection de la hanche. Incision en tabatière (Ollier).
térienne et ostéotomie temporaire du grand Irochanter de Tilliug (fig. 36) ne présentent pas d'avantages évidents sur ceux que nous préconisons.
Premier temps : Incisions cutanées et aponevrotiqu.es. — Le sujet couché sur le côté sain, la cuisse fléchie a 135°, portée dans l'adduction, reconnaître les bords supérieur, antérieur et postérieur du grand
- Procédé à lambeaude Fig. 36. — Incision rétro-trochantérienne etostéo- Kocher (1). tomie temporaire du grand trochanter (1).
trochanler: tracer une incision semi-lunaire à convexité inférieure dont la partie inférieure réponde à 15 millimètres au-dessous du bord supérieur du trochanter, tandis que les deux extrémités se trouvent : l'antérieure à 5 centimètres en avant de la saillie antérieure du bord supérieur du trochanter, la postérieure à 4 ou 5 centimètres en arrière de la saillie postérieure du bord supérieur de la même tubérosité. Inciser à fond, peau, tissu cellulo-graisseux, aponévrose fémorale et fémoro-fessière.
(1) Figures empruntées a la Thèse de M. Pl. Mauclaire.
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Deuxième temps : Set-lion du grand Iroehunler. — Sur le grand l ri i( lia n ter, recouvert de l'aponévrose brillante du vaste externe, tracer au bistouri la voie au trait, de scie; l'incision sera semi-lunaire dans la profondeur comme à la peau, si bien que la corne postérieure sera dans la direction même des faisceaux musculaires du grand fessier et que la corne antérieure répondra aux fibres antérieures du moyen fessier ou à l'intervalle qui existe entre ce muscle et le fascia lata. Diriger alors un trait de scie à i centimètres au-dessous du bord supérieur du grand tro-
chanter, de manière
aire avec
l'axe du fémur un angle de 45°.
Procéder doucement, et, dès que la scie est enfoncée de 35 à 40 millimètres, la retirer et faire éclater le couvercle trochantérien en le soulevant et se servant des ciseaux comme levier.
Pour les enfants, chez lesquels le trochanter est cartilagineux ou formé de tissu spongieux, friable, on peut introduire un couteau ostéotome à pointe mousse dans le sinus cervicotro chanter i en, en rasant la face supérieure du col, et couper de Fig-'37 haut en bas, de dedans en dehors.
Résection de la hanche ; drainage. -- A, grand fessier; B, moyen fessier; G, petit fessier; D, pyramidal ; E, son tendon ; F, jumeaux ; G, tendon
Troisième tennis : Ouverture de l'obturateur interne ; G, carré crural de lit gaine périostéo-capsulaire,
dénudation du col ; luxation de la tête. — Le couvercle trochantérien érigné, inciser la gaine périostéo-capsulaire jusqu'au sourcil cotylo'idien ; la cavité est alors largement ouverte et facile à explorer. On dénude le col plus ou moins bas en avant et en arrière, et on luxe la tète sans s'occuper du ligament rond, qui est toujours détruit ou altéré.
Quatrième temps: Section de lu télé ou de lu diaphyse fémorale, abrasion ou résection de lu cavité cotyloïde; ablation du couvercle trochantérien ou suture selon les eus. — La tète luxée, l'exploration terminée, on peut sectionner le fémur à la hauteur voulue ; la diaphyse est-elle altérée, on peut inciser suivant son bord externe et mettre a nu les lésions.
Le fond de la cavité cotyloïde est enfin soigneusement débarrassé de toutes traces de fongosités et de séquestres, et cela au moyen du couteau-gouge et de la curette.
Si l'on juge à propos de suturer le couvercle trochantérien, on Chirurgie. VIII. 10
liO MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
devra ménager un orifice suffisant pour drainer largement en arrière; il faudra sectionner quelques fibres du grand fessier et échancrer le couvercle trochantérien (1).
Drainage. — Le drainage mérite d'être minutieusement établi. Une ouverture unique ne suffit pas : il faut au moins deux incisions pour drainer une hanche et souvent trois. Ollier insiste longuement sur ce point de technique opératoire.
L'ouverture la plus importante, celle qui doit être la plus large, c'est l'ouverture postéro-inférieure à travers le grand fessier. On incise la capsule, du rebord cotyloïdien à la base du col, par
Fig. 38. — La zone pointillée indique lu Fig. 39. — Le moyen fessier est réclizone d'incision antéro-externe (d'après né en avant, laissant à découvert le Ollier). tendon du pyramidal. Celui-ci étant
écarté en arrière, ouvrir la capsule d'un coup de bistouri, depuis le sourcil cotyloïdien jusqu'au grand trochanter.
deux incisions qui passent, l'une entre le. jumeau supérieur et le pyramidal, l'autre entre le jumeau inférieur et le carré crural. On peut encore passer un drain en anse à travers ces incisions; il embrasse ainsi dans sa concavité l'obturateur interne et les jumeaux. Au surplus, il vaudrait encore mieux sacrifier une partie de ces muscles plutôt que d'avoir en eux une cause de rétention.
Les abcès situés à la partie interne doivent être drainés : on passe entre les adducteurs; de même, les abcès pelviens seront évacués au moyen de drains debout défonçant la cavité cotyloïde. La trépanation du bassin pourrait rendre de grands services dans les cas exceptionnels.
: (1) Dans le cas où l'on aurait à faire des tractions prolongées et énergiques, par suite du raccourcissement du membre, on pourrait craindre la désunion des lèvres de la plaie ; Ollier conseille, dans ce cas-là, une incision longitudinale postéro-externe intéressant seulement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Elle permet la section du couvercle ; la plaie est alors longitudinale superficiellement, transversale profondément : il ne faut pas oublier de drainer.
COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 147
Au lieu du procédé à tabatière, dont nous reconnaissons les avantages, on peut employer les incisions coudées antéro-externes, ou antérieures (fig. 38 et 39).
L'incision antéro-externe de l'épine iliaque anléro-supérieure au milieu de la face externe du grand trochanter passant entre le moyen fessier et le tenseur du fascia lata est excellente pour l'arthrotomie ou l'ouverture large de la jointure. Elle peut même servir à la rigueur, comme le dit Calot, pour enlever au maille! et au ciseau la tête et le col du fémur.
Quel que soit le siège de l'incision, il faut, pour obtenir le maximum de résultat, se conformer aux principes de la méthode souscapsulo-périostée.
Traitement consécutif. — Le sujel opéré et pansé est placé dans un lit-gouttière, soumis à l'extension continue ; par-dessus le pansement, on a eu soin de placerune attelle plâtrée taillée de la manière indiquée.
Le premier pansement n'est guère renouvelé qu'au bout d'une huitaine de jours et avec foules les précautions aseptiques ordinaires. On peut alors enlever les mèches de gaze iodoformée (faible ou salolée) dont h' rôle hémostatique est terminé et qui ne pourraient plus guère que gêner le chirurgien. La suppuration est inévitable; (die existait antérieurement à l'opération: il est impossible de songer, par suite, à une réunion immédiate : comme le dit Vincent, l'important est (pie l'écoulement des sécrétions se fasse bien.
Il faut expulser les caillots qui obstruent les tubes et irriguer ceux-ci,
Au deuxième pansement (quinzième ou dix-septième jour), on enlèvera les (ils de la suture partielle ; quant à ceux de la suture osseuse, il vaut mieux les laisser plus longtemps, ou les abandonner à eux-mêmes.
Enfin on se préoccupera de modifiera chaque pansement la surface de la plaie; le chlorure de zinc à J p. 10, à 4p. 10, àOp.10 réussitbien, ainsi que la teinture d'iode pure, ou la teinture de créosote. Vincent recommande un mélange d'acide phénique et d'iode. On met de la teinture d'iode dansune cuvette, et l'ony verse une solution phéniquée à 50 p. 1000, jusqu'à ce que la teinture d'iode soit complètement décolorée.
On retirerait enfin les plus grands avantages de l'immersion des opérés dans :
Eau sulfureuse 50 grammes.
Bisulfure de potasse pour 150 litres d'au.
Ou sublimé (50 gr. pour 150 lit.).
Les cautérisations au nitrate d'argent nous ont donné de bons résultats.
148 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
A la période de convalescence, l'attelle plâtrée est encore le meilleur moyen de fixer le membre dans la position voulue. Plus tard, les bandages silicates, des tuteurs remplissent le même but. Ceux-ci doivent en apparence exagérer l'abduction.
La marche avec des béquilles, dans un petit chariot s'il s'agit
Fig. 40. — Néarthrose mobile de la Fig. 41. — Sujet opéré depuis quatre ans : rachanche après résection sous-cervi- courcissement apparent de 8 centimètres ; cale : claudication très marquée ensellure. Le pied du coté opéré ne touche le (Ollier). sol à plat que lorsque le membre sain est
fléchi (Ollier).
d enfant, n'exclut pas l'emploi du séjour dans la gouttière pendant la nuit, pas plus que celui de l'extension continue.
C'est grâce a l'immobilisation pendant plusieurs mois, et même plusieurs années, que l'on obtiendra une néarthrose suffisamment solide et utile (fig. 40, 41, 42, 43). Si l'on néglige l'usage très prolongé des tuteurs, on s'expose sûrement au retour d'attitudes vicieuses dont la flexion, l'adduction sont les principaux éléments. Le raccourcissement s'exagère, et le résultat est moins bon qu'au moment où l'on a cessé d'observer le malade.
Ollier a bien établi que l'ankylose est infiniment préférable à la néarthrose.
Elle met à l'abri des récidives, donne un membre solide, indolent, et permet au malade, dans les cas favorables, de faire sans cannes et sans béquilles 10, 20, 30 kilomètres dans une journée. Les chirurgiens qui recherchent la néarthrose s'exposent à de pénibles déceptions.
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La mobilité supplémentaire «les genoux, du rachis, du bassin, compense l'ankylose coxo-fémorale. Une soudure du fémur sur le liassm en flexion vaut mieux qu'une soudure rectiligne. Sans doute le raccourcissement est plus considérable, mais un tuteur élevé le
Fig. 42. — Sujet opéré depuis Fig. 43. — Sujet de seize ans, réséqué quatre trois ans ; forme cotyloïdienne ans auparavant. Le raccourcissement (de 3 (Ollier). centimètres) est compensé par l'abaissement
du bassin (ensellure) et flexion en arrière du
membre sain (Ollier).
corrige, et, d'autre part, le sujet peut s'asseoir beaucoup plus facilement.
Plusieurs opérés d'OUier ayant une ankylose complète et une flexion directe apparente de "20 à 25° peuvent porter la cuisse à angle droit et, en se tenant debout sur la jambe saine, appuyer le pied sur un tabouret élevé de 30 à ti» centimètres. Répétons-le, en somme l'ankylose en flexion et abduction légères est la terminaison la plus souhaitable dans la majorité des cas.
« Ce qu'on gagne en mouvement, on le perd en solidité et par cela même en utilité fonctionnelle, quand on envisage la plupart des conditions sociales » | Ollier).
Désarticulation. — D'emblée ou au cours d'une résection, on peut reconnaître l'impossibilité de conserverie membre malade : il faut alors recourir à la désarticulation. Ollier conseille avec raison de recourir à la méthode sous-périostée.
L'incision en raquette à queue externe est préférable : conduite
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jusque sur l'os en dehors, elle n'est pratiquée à travers les chairs internes qu'après la dénudation au détache-tendon et la luxai ion de l'extrémité supérieure du fémur. On peut encore, ainsi que l'ont conseillé et pratiqué Kœnig, Volkmann, Reverdin, Pollosson, faire d'abord une amputation de cuisse circulaire au tiers supérieure! extirper ensuite le fragment supérieur du fémur au détache-tendon et en fendant les parties molles en dehors.
Les excellents résultats fournis par Ollier, Volkmann, Krenig, Pollosson, Ménard, etc., montrent qu'il ne faul pas hésiter à tenter cette dernière chance de guérison.
Nous ne dirons rien ici du traitement des ankyloses de la hanche en position vicieuse ou compliquées de luxation : il en sera question plus loin, dans la partie de cet ouvrage consacrée aux difformités acquises des membres.
TRAITEMENT GÉNÉRAL. - Le séjour à la mer, à la montagne, un régime tonique, l'alimentai ion et l'aération permettent autant, sinon plus, que les soins du chirurgien, d'obtenir la guérison.
[Gono-luherculose (I).]
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Lésions osseuses et articulaires.
— L'ouverture d'une tumeur blanche du genou donne issue à une quantité plus ou moins grande d'un liquide séro-purulent et à grumeaux caséeux, à des masses fongueuses dont l'abondance étonne tous les débutants ; ces fongosités pales, œdémateuses ou rongeai ros, parsemées de points ou de masses jaunâtres, bourrent en quelque sorte les culs-de-sac, soulèvent la rotule, s'insinuent en proliférant dans l'espace intercondylien et donnent lieu en clinique à celle sensation de fausse fluctuation. Sur certains points, elles envahissent les
(1) Cornil, Arch. de zool., 1870. — Laveran, Union méd., 1879, tuberculose aiguë des synoviales. — Chandelux, Des synovites fongueuses, Thèse d'agrégation, 1883. — ■ labbelongiie, Buii. de la Soc. de chir., 1878. — Pollosson, Gaz. hebd., 1883.
— Nicaise, Arthrite tuberculeuse miliaire secondaire (fiée, de chir., 1891) ; Arthrite tuberculeuse avec hyperplasie fibro-plastique et graisseuse de la synoviale (Rev de chir., 1892). — Vincent, Arthrotomie ignée substituée aux résections (Gaz. méd., 1888). — Forestier, Arthrotomie ignée, Thèse de Lyon, 1885. — Trapenard, De l'ignipuncture, Thèse de Paris, 1873. — Jullien, De l'ignipuncture {Soc. méd. de la Suisse romande, 1874). — Albert, Arthrotomie {Wiener med. Presse, 1876, et Centrale, f. Chir., 1879). — Jules Bœckel, Gaz. méd. de Strasbourg, 1882. — Léon Tripier, Lyon méd., 1884. — Volkmann, Arthrectomie am Knie (Centralbl. f. Chir., 1885). — Kœnig, VI e Congrès allemand, 1877. — Heydenreich, Arthrotomie du genou (Sem. méd., 1885). — Gancolphe, Tuberculose des parties molles juxtasynoviales {Arch. prot: de chir., 1892). — Albertin, Arthrotomie du genou (Arch.proi: de chir., 1895). — Kœnig, Congrès des chir. allemands, 1895. — François, Des ostéites primitives isolées de la rotule, Thèse de Lyon, 1888. — Ch. Audry, Du pied creux dans la tuberculose du genou {Mercredi méd., 1892). — Nové-Josskrand, Préeis d'orthop., Paris, 1906-.
parties avoisinantes, dissocient et détruisent ligaments, aponévroses et tissu musculaire : devenant la cause d'abcès plus ou moins éloignés, elles amincissent et finalement perforent les téguments, créant ainsi ces orifices à bords violacés, décollés et bourgeonnants. La synoviale ainsi transformée est méconnaissable, n'existe plus que sur certains points, ou est totalement fongueuse.
Nous avons comparé souvent celle-ci à la membrane pyogénique d'un abcès ossilluent : comme cette dernière, elle est formée d'éléments tuberculeux à diverses périodes d'évolution, déversant ici dans une cavité préformée leurs produits de caséification ; de môme, et c'est là un détail important, elle peut être décortiquée, séparée facilement des tissus voisins.
L'extirpation d'une synoviale fongueuse se fail avec les doigts, ou mieux encore avec l'extrémité des ciseaux courbes mousses fermés.
Les extrémités osseuses, très souvent atteintes, peuvent être indemnes exceptionnellement.
Le cartilage qui les recouvrent a disparu par places, soit par suile d'une sorte de chondrite panneuse superficielle, ce qui n'existe guère qu'à la périphérie, soit par un soulèvement, chondrite panneuse profonde, ce qui est la règle. Nous avons trop insisté, dans nos publications, sur la valeur de ce caractère anatomo-pathologique, pour y revenir. Le décollement facile, d'un coup d'ongle, du revêtement cartilagineux d'une extrémité articulaire est spécial à l'infection tuberculeuse. Sur certains points, l'os peul apparaître privé de cartilage, mais avec le poli de l'ivoire ou de la porcelaine : sa teinte jaune-paille ou blanc mat tranche sur les parties voisines. Nous avons reproduit, d'après Ollier, un type de cette ébumation tuberculeuse. On peut rencontrer ici les diverses variétés d'ostéite tuberculeuse, circonscrite ou diffuse; mais cette dernière, de beaucoup plus rare, ne nous a jamais apparu isolément : car, au voisinage des séquestres tuberculeux, le tissu osseux était infiltré de fongosités, de tubercules, sans qu'il y eut de délimitation bien nette à la périphérie.
On a insisté sur la disposition cunéiforme de la nécrose bacillaire; au genou, il faut reconnaître qu'il en est assez souvent ainsi, mais, en dehors de ce détail (qui n'a pas la valeur pathogénique qu'on lui attribuait), nous insisterons sur la difficulté de préjuger à la simple inspection de l'étendue d'un foyer osseux.
Non seulement en profondeur celui-ci peut remonter plus haut qu'on ne le croirait, mais il peut s'étendre en surface, profondément, davantage que ne le faisaient supposer ses dimensions exiguës. Tel point osseux jugé de la dimension d'une pièce de 50 centimes, à la simple inspection de l'extrémité articulaire, peut présenter la grandeur d'une pièce de 5 francs si l'on résèque.
L'arlhrotomie simple ne permet pas toujours soit de découvris
152 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
des foyers osseux, soil de juger de l'étendue réelle de ceux que l'on aperçoit.
Au cours des nombreuses résections que j'ai faites (138 environ), j'ai pu saisir en quelque sorte les processus de guérison de lésions osseuses. On rencontre en certains points, sur les condvles fémoraux, comme sur les plateaux du tibia, des dépressions larges comme une pièce de 50 centimes ou davantage, remplies d'un tissu scléro-fibreux, dense, organisé, vasculaire, limitées par des parois un peu plus résistantes, saines. Ce sont des foyers de nécrose tuberculeuse dans lesquels la plaque infiltrée, puriforme, le séquestre a disparu. Les étapes parcourues par le processus peuvent quelquefois être facilement reconstituées par la présence, dans la même jointure, de plusieurs lésions à diverses périodes.
Nous ne pouvons nous étendre plus longuement sur ces données anatomo-pathologiques ; disons seulement que la diaphyse peut être atteinte soit par propagation à travers la ligne juxta-épiphysaire, soit simultanément et à distance.
Les premiers cas sont les plus fréquents et les moins graves : il s'agit alors de foyers plus ou moins enkystés, en communication avec les altérations épiphysaires dont elles dépendent.
L'extrémité de la diaphyse tibiale nous en a présenté à diverses reprises.
Quant aux seconds, ils relèvent d'une forme de tuberculose grave, diffuse, et se rapprochent plus de la granuliede la moelle que du tuberculome.
Nous avons vu Obier amputer et avons nous-mème suivi cette pratique lorsque la moelle élait ainsi touchée.
Les parties molles peuvent offrir des lésions étendues dont la gravité modifie considérablement les indications opératoires.
Les culs-de-sac synoviaux internes, externes, supérieurs, laissent échapper les masses fongueuses qui vont contaminer les tissus voisins ; en arrière, du côté «In creux poplité, il eu est de même ; l'artère poplitée peut être envahie et se rompre, soit spontanément, soit à l'occasion de manœuvres.
Les fusées fongueuses du côté des tendons et des bourses séreuses de la patte d'oie sont fréquentes. Chez certains sujets, la suppuration imprime un cachet spécial à l'affection : le creux poplité, le mollet sont bosselés, distendus par des collections volumineuses.
Elles décollent les couches musculaires, s'étalent entre le triceps sural et la couche profonde, ou, plus souventencore,parviennenlsous les téguments et s'y développent. Du côté de la cuisse, les culs-de-sac rompus laissent ainsi fuser le pus soit en dedans, soit en dehors: la coexistence de ces fusées crurales et jambières, leur importance, la disparition relative des masses fongueuses mériteraient à l'arthropalhie la dénomination de tuberculeuse purulente.
Nous avons toujours constaté en pareil cas des lésions osseuses prédominantes.
Les muscles sont atrophiés et quelquefois infiltrés de tubercules ; cet envahissement est particulièrement grave et justifie cette proposition que Vostéotuberculose est d'autant plus dangereuse tjue les parties molles sont [dus lésées. Il est facile, en elîet, de juger de retendue delà lésion osseuse et par suite de la supprimer: l'infiltration tuberculeuse des parties molles échappe à ce contrôle et peut entraîner la récidive postopératoire.
Pierret a décrit des granulations grises dans l'épaisseur du triceps, au-dessus el sur les côtés du cul-de-sac synovial, dans les espaces intermusculaires et dans le tissu cellulaire sous-cutané, autour de l'article.
Comme le fait justement remarquer Mauclaire, il faut se méfier de ces foyers dits périarticulaires, car souvent ils sont reliés à un foyer osseux par un trajet tortueux ou oblitéré (1).
Les vaisseaux, artères, veines, baignés par le pus, peuvent rire ulcérés cl donner lieu à des hémorragies redoutables. Bard(2)a publié un exemple d'hémorragie de la poplitée produite par l'ulcération fongueuse: notre collègue et ami Rochefa dû récemment intervenir par la ligature des deux bouts dans un fait analogue. Les nerfs peuvent eux-mémes être comprimés par des proliférations conjonctives à la période de guérison ; pendant l'évolution ou le début, nous n'avons rien observé qui puisse faire croire à leur altération.
La destruction plus ou moins complète des ligaments a pour conséquence le déplacement des surfaces articulaires. A. Coopéra cité un fait de luxation (?) en avant, des os de la jambe : lorsque le malade s'avançait, marchant à l'aide de béquilles, la plante des pieds était la première partie du corps qui frappait la vue. La rotule étaifankvlosée avec le fémur, elle libia était ('gaiement soudé à la partie antérieure de cet os (3).
Duval, Fleurv, Malgaigne auraient observé des déplacements du libia, partiels il est vrai, en dedans et en dehors : ce sont là des exceptions.
Ordinairement, il se produit une subluxation en arrière avec rotation externe de la jambe.
L'influence du décubitus, el surtout de la contracture, puis de la rétraction des muscles fléchisseurs, rend compte de cette attitude. On a dit avec raison que la subluxalion était souvent plus apparente que réelle. Volkmann, Gosselin, OUier, Kirmisson (4), etc., ont fait remarquer que l'accroissement en longueur des condyles fémoraux, dû à la diminution de charge résultant du décubitus et probablement
(1) Casai'bon, Thèse de Paris, 1887.
(2) Bard, Lyon mèd., 1875.
(3) A. Cooper, Œuvres posthunes, t. II.
(4) Kirmisson, Traité de chir., t. VIII, p. 85".
154 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
aussià L'irritation à distance du cartilage de conjugaison, faisaiteroire à un grand déplacement. La saillie condylienne est alors exagérée et surplombe pour ainsi dire la jambe. Ollier et, après lui, Sonnenburg ont en outre établi que l'extrémité supérieure du tibia, sous l'influence d'arthrites fongueuses développées dans la jeunesse, pouvait être considérablement déformée (1). L'épiphyse tibiale unie aux condyles est bien subluxée en arrière, mais il s'est produit en outre une flexion dans la région juxtaépiphysaire, créant une véritable dépression en coup de hache à la partie supérieure de la jambe. Celte dépression est due à une flexion angulaire de ladiaphyse sur l'épiphyse; l'angle obtus qui en résulte est ouvert en avant. L'épiphyse tibiale a été entraînée en arrière par les muscles fléchisseurs ; le tissu osseux ramolli a cédé dans la région juxtaépiphysaire.
On conçoit que la difformité soit d'autant plus accentuée qu'elle s'est montrée dans le jeune âge et dure depuis plus longtemps.
Nous avons souvent eu l'occasion de constater cette flexion épiphysaire, mais nous avouerons que c'est en général chez des malades atteints d'arthrites dues à l'ostéomyélite infectieuse, plus rarement dans l'arthrite fongueuse.
Variétés analomo-pathologiques. — A côté de la forme commune, on peut décrire quelques variétés plus rares, de caractères différents; Nous avons dit que l'exagération de la suppuration permettait d'admettre une ostéoarthrite tuberculeuse purulente, de môme que la prédominance des proliférations fongueuses justifiait celte dernière épithèle dans le plus grand nombre des cas.
La localisation initiale et prépondérante de la tuberculose sur la synoviale peut s'effectuer sous trois formes : 1° miliaire ; 2° fongueuse ; 3° fibreuse :
1° La g ra nu lie articulaire ou éruption miliaire sur une séreuse articulaire, connue depuis les publications de Corail (2), Laveran (3), Lannelongue (4), est analogue à toute autre poussée bacillaire sur les séreuses: l'épancheraent, les douleurs, la fièvre, l'état général, attirent l'attention du clinicien : à l'autopsie, on constate les lésions ordinaires de la granulie sur les séreuses.
Ajoutons qu'elle est primitive ou secondaire, comme Nicaise en a rapporté une observation (5) :
2" La forme fongueuse primitive, dont l'existence ne peut être établie que si l'on a scié ou examiné méthodiquement les extrémités osseuses, est remarquable par la quantité considérable de fongosités qui bourrent les culs-de-sac ; nous n'insisterons pas sur les caractères anatomo-pathologiques de ces fongosités;
(1) Sonnenburg, Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1876.
(2) Cornil, Sur un cas d'arthrite (Arch. de zool., 1870).
(iî) Laveran, Tuberculose aiguë des synoviales {Union niéd., 1877), (4) Lannelongue, Bull, de la Soc. de chir., 1878- 15) Nicaise, Bev. de chir., 1891.
3°Nous désirons appeler l'attention sur la dernière variété, fibreuse, considérée longtemps comme non tuberculeuse, parce qu'il n'existait pas ou très peu de fongosités, cjue la suppuration faisait défaut, l'affection évoluant vers la guérison. Maurice Pollosson a décrit les transformations des fongosités en tissu fibreux, sous l'influence thérapeutique : un travail analogue s'effectue ici, mais bien plus facilement, parce que d'emblée les lésions sont moindres.
La prolifération conjonctive, qui crée parfois de véritables masses fibreuses surtout appréciables à l'extrémité supérieure des culs-desac interne et externe, étouffe le bacille et amène la guérison. Nicaise a rapporté un exemple d'arthrite tuberculeuse avec hyperplasie fibroplastique etépaississement de la synoviale. Nous en avons observé à plusieurs reprises en clinique ; on trouve alors dans le genou, au niveau du rellel de la synoviale, des épaississements qui rappellent les fibromes créés par les injections interstitielles de Lannclongue.
Kœnig il) aurait décrit une forme de synovite tubéreuse qui serait le point de départ de certains corps étrangers articulaires. Ils siègent surtout au niveau du genou, paraissent s'implanter sur le tissu fibreux de la synoviale et sont formés de tissus fibreux ou de tubercules en voie de dégénérescence. M. Le Bec a rapporté un fait de lipome arborescent du genou, pris pour une ostéoarthrite tuberculeuse (2). Nous croyons, avec Mauclaire, que ces lipomes articulaires sont des tuberculomes en voie de guérison ou guéris, et que nombre d'entre eux méritent d'être enlevés du cadre de l'arthrite sèche.
LÉSIONS initiales. — Si, dans les périodes très avancées, les divers éléments anatomiques sont suffisamment atteints pour qu'il soit impossible ou trèsdifficile d'établir quels onl été les premiers frappés, on peut, en d'autres cas, les [dus nombreux, se rendre compte de la forme de l'ostéoarthrite. Aux deux formes, osseuse, synoviale, classiquement décrites, nous en avons ajoute- une troisième, celle qui a pour point de départ un luberculome des parties molles juxtasynoviales.
Dans un mémoire publié dans les Archives provinciales de chirurgie el dans la thèse de Rabusson (3), nous avons établi la réalité de ces lésions, rares sans doute, mais dont le diagnostic plus précoce montrerait, croyons-nous, un plus grand nombre d'exemples. Le tissu conjonctif juxla-synovial el sous-musculaire est le siège de ces tuberculomes ; adhérant plus ou moins vite à la séreuse suivant qu'ils en sont plus ou moins rapprochés, ils peuvent s'ouvrir dans celle-ci et l'infecter. Nous avons saisi les divers stades du processus en intervenant hâtivement ; dans deux cas inédits, nous avons dû réséquer un lambeau de synoviale. Ajoutons que M. Bert a publié
(1) Kœnig, cité par Pl. Mauclaire.
(2) Le Bec, France méd., 1892.
(.3) Rabusson, Thèse de Lyon, 1S9&
156 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
récemmenl un l'ail de tuberculose de la bourse prérotulienne (1). Riedel (2 1 enliii rapporte une observation dans laquelle il a constaté une hydarthrose légère et une tumeur de la grosseur d'un œuf de pigeon siégeant au sommet du cul-de-sac cl pouvant être déplacée avec facilité d'un côté à l'autre sous le tendon du triceps. Le néoplasme fut mis à nu, et on trouva une tumeur longue de 5 centimètres, large de 3 centimètres, épaisse de 1 centimètre, fortement adhérente au triceps, faisant saillie dans l'articulation comme un champignon, et recouverte d'une synoviale en apparence saine. La dissection de la tumeur et sa séparation du triceps furent difficiles, mais elle eut lieu et la guérison survint sans encombre. 11 est donc incontestable, comme nous le disons, que les arthrites tuberculeuses du genou ne sont pas d'origine exclusivement osseuse. Toutefois, pendant l'enfance et la jeunesse, à en juger au moins par les pièces recueillies à l'amphithéâtre ou sur la table d'opérations, les formes osseuses sont la règle.
Sur 41 cas d'origne osseuse, ou présumée telle, M. Mondan, chef de laboratoire de M, OU ici-, a trouvé :
1° Origine tibiale 17
— simultanée dans le fémur et dans le tibia ou du moins
impossible à préciser 13
Origine fémorale 8
— rotulienne 2
'1° Au point de vue du siège des lésions tuberculeuses à la fois
central et périphérique 11
Uniquement central (y compris deux tubercules delà rotule). C
Périphérique 17
Indécis 7
Comme nous l'avons déjà fait remarquer, on observe souvent, sur les condyles du fémur, des séquestres éburnés présentant, suivant la comparaison d'Ollier, le poli et la dureté de la porcelaine.
Pour Kœnig, le fémur serait plus souvent atteint, et, chez les tout jeunes enfants, les lésions seraient plutôt diaphysaires (bulbe de l'os).
Sur 1 18 pièces, il aurait pu constater :
L'origine osseuse 69 fois.
— synoviale 32 —
— douteuse 17 —
Il faut de plus remarquer que, au niveau des insertions ligamenteuses ou synoviales, on peut trouver des pertes de substance de l'os, qui ne sont pas dues à des foyers primitifs, maisà l'action destructive des fongosités.
En nous reportant à nos souvenirs d'amphithéâtre ou de salles d'opérations, nous devons reconnaître, sans pouvoir fournir de chiffres
(1) Bert, Lyon méd., 1895.
(2) Riedel, in Kœnig, La tuberculose des os et des articulations, Bruxelles, 1885.
absolument précis, que les formes osseuses sont les plus fréquentes ; plus des deux tiers des cas, qu'il s'agisse d'enfants, d'adultes ou de vieillards, présentaient, à n'en pas douter, une pareille origine.
Je ne crois pas que L'on ait signalé le développement d'une synovite fongueuse sur un genou atteint de genu valgum. Je l'ai cependant observé, et ce cas exceptionnel peut être comparé à l'arthrite bacillaire, elle aussi, qui survient sur les luxations congénitales. La malade, âgée de cinquante ans environ, aurait pu être réséquée ; elle quitta mon service lorsque je parlai d'opération.
ÉTIOLOGIE. — L'influence pathogénique des fièvres éruptives, surtout de la rougeole, ne nous a jamais paru plus évidente que pour la tumeur blanche du genou. Quant au traumatisme, il est souvent incriminé, mais ne peut évidemment avoir une influence réelle que s'il y a prédisposition ou infection préalable.
Les expériences de Schùller sont trop connues et trop démonstratives pour (pue nous insistions davantage: cependant il faut savoir, que, reprises par d'autres, elles n'ont pas fourni de résultats absolument concordants.
Nous accorderons une mention spéciale au rôle néfaste joué ici, comme dans d'autres arthropathies, par les rebouteurs ou (habilleurs. Les manœuvres \ iolentes auxquelles ils se livrent aggravent brusquement une tumeur blanche au début; le massage et les mouvements désordonnés imprimés à la jointure sont la cause de déchirures capsulaires, synoviales, la source de suppurations rapides.
SYMPTOMATOLOGIE.— Autantlessymplômesdelalumeurblanche arrivés à la période d'état sont pathognomoniques, autant ceux du début sont difficiles à reconnaître.
Première période, ou période de début. — Le plus souvent une douleur vague, une fatigue précoce du membre malade attirent l'attention du sujet, insuffisamment, toutefois, pour le forcer au repos. Le genou est légèrement augmenté de volume, mais la pression ne révèle aucun point douloureux : seule la gène fonctionnelle, une certaine sensation de chaleur et d'engourdissement existent. Parfois le sujet se trouve mieux à la lin d'une journée qu'au réveil ; les mouvements sont plus souples, plus faciles, d'une amplitude normale ; dans d'autres cas, le repos de la nuit améliore au contraire la situation. Peu à peu gène et gonflement augmentent, deviennent permanents cl. entraînent même dans le lit une attitude en flexion de la jambe : le sommeil est entravé quelquefois par des secousses du membre ; enfin la marche devient de plus en plus pénible et conduit le malade à réclamer les soins du chirurgien. Lue période de plusieurs mois, parfois d'une année ou deux, s'est écoulée entre les premiers symptômes fugitifs et l'installation de la période d'état.
158 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES. A ce moment, les signes objectifs acquièrent une importance marquée, égale, sinon supérieure, à celle des symptômes subjectifs.
Deuxième période, ou période d'état. — Le membre malade paraît plus ou moins atrophié, le genou est augmenté de volume, la jambe dans une flexion plus ou moin- marquée et souvent en légère rotalion externe.
Les méplats périrotuliens son! remplacés par des saillies: lesculsde-sac distendus par des fongosités, ou de la synovie, proéminent, noyant, pour ainsi dire, à leur centre la rotule. Les téguments, quelquefois blancs, luisants, offrent rarement un lacis veineux abondant.
La palpation prouve l'existence d'une fluctuation plus ou moins nette dans l'articulation: le choc rotulien peut être perçu, mais fluctuation et choc peuvent faire défaut quand il y a prolifération fongueuse marquée.
On sait toutefois que la fluctuation n'indique pas toujours la présence d'une grande quantité de liquides et que des fongosités peuvent parfaitement la produire.
Les pressions méthodiques exercées successivement sur la rotule, les surfaces osseuses du fémur, du tibia, l'interligne articulaire, peuvent révéler la présence de points douloureux et conduire à diagnostiquer une synovite fongueuse ou une osléoarthrile. Les foyers osseux sont sensibles à la pression : il n'en est pas de même, aussi régulièrement, pour les fongosités synoviales. Celles qui occuppent les culs-de-sac supérieurs sont perceptibles à la vue et à la palpation ; il en est de même au niveau de l'interligne, à plus forte raison. Prenez comme point de repère la pointe «le la rotule; sur le trajet d'une ligne horizontale, passant par celle pointe, vous sentirez un bourrelet fongueux dont la pression sera douloureuse. Du côté interne, entre le rebord tibia! et le condyle interne, l'exploration est facile; du côté externe, reportez-vous un peu en avant et au-dessus du péroné, vous constaterez souvenl à la vue et surtout au loucher une légère saillie fongueuse, dont la présence permet en quelque sorte de tdler le pouls à la synoviale, passez-moi l'expression. Ce point prëpéronier, sur leque! j'eppelle l'attention, est la règle; il peut exister alors que, partout ailleurs la synoviale paraît normale.
La main appliquée à plat peut constater une légère augmentation de température locale: mais ce fait est exceptionnel et surtout lié à une poussée inflammatoire.
Si l'on cherche à faire exécuter des mouvements de latéralité, on ne les trouve guère plus marqués, à moins de destructions ligamenteuses, ce qui n'arrive qu'à la troisième période. Engage-t-on le sujet à fléchir et à étendre la jambe, on constate la réduction notable de ces mouvements. Veut-on les exagérer, on détermine rapidement de la douleur.
Enfin, si l'on fait lever et marcher le malade, on le voit boiter, appuyer la pointe du pied sur le sol, le genou fléchi, le corps porté en
avant. La course, l'ascension, la descente d'escaliers sont impossibles ou s'effectuent avec peine.
Si l'on explore comparativement les régions inguinales, on trouve une adénopalhie manifeste du côté malade. La chaîne ganglionnaire verticale est augmentée de volume, non douloureuse, et ordinairement le sujet ne s'est pas aperçu de ce symptôme que vous êtes le premier à lui révéler. Ou'il y ait eu ou non application antérieure de révulsifs, de pointes de feu, Y engorgement ganglionnaire est rapide et constant. Dans le cas où on ne l'observerait pas en clinique, cela ne prouverait rien : tout à fait au début, l'infection tuberculeuse peut exister sans tuméfaction notable. L'exploration du creux poplité ne nous a jamais décelé de ganglions ; il n'en est pas de même de l'examen anatomique. Les ganglions poplilés sont évidemment envahis avant ceux du pli de l'aine; leur situation profonde, sous-aponévrotique, les soustrait aux doigts.
Troisième période, ou période de suppuration. — Abandonnée à elle-même, l'arthropathie franchit cette seconde période au bout d'un laps de temps variable ; la situation s'aggrave, la suppuration, les déplacements pathologiques des surfaces caractérisent la troisième période, ou période de suppuration.
Les fongosités perforeni la synoviale et viennenl créer îles abcès périarticulaires communiquant avec la jointure; d'autre part, les foyers osseux n'onl pas seulement évolué du côté de l'article, ils ont pu arriver sous le périoste et être le point de départ de véritables abcès ossifluents de voisinage.
Ces derniers ont une origine commune avec la synovite fongueuse, mais ils n'en proviennent pas: la communication avec la jointure n'existe pas; le point osseux primitif leur sert seulement de traild' union.
Les abcès arthrifluents communicants ont certains sièges de prédilection : la partie supérieure des culs-de-sac latéraux, ou leur partie inférieure ; moins souvent ils envahissent le creux poplité; par contre, ils décollent les insertions supérieures des muscles postérieurs et fusent entre les couches superficielle et profonde, parfois jusqu'au tiers inférieur de la jambe.
Les abcès ossifluents de voisinage se présentent surtout au pourtour de l'extrémité supérieure du tibia.
La face antérieure et interne notamment, un peu au-dessous du rebord articulaire, est recouverte de collections en général peu volumineuses. Ces abcès ossifluents peuvent même précéder le développement de l'arthropathie ; nous avons plusieurs fois opéré des sujets chez lesquels, deux ans avant la synovite fongueuse, un abcès d'origine tibiale était venu proéminer et s'ouvrir un peu en dedans du ligament rotulien.
L'indépendance des collections purulentes ou leurs relations avec la jointure est plus ou moins facile à établir: du reste, cela importe
160 MUUEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES. lieu au poinl de vue des indications thérapeutiques. Dans certains cas, les deux variétés coexistent.
Le développement de la suppuration est ordinairement torpide, apyrétique; mais, des que la lislulisation est établie, il peut en être différemment .
L'infection secondaire des trajets fistuleux occasionne des poussées fébriles, des phénomènes douloureux qui aggravenl l'état général. Nous ne nous attarderons pas à insister sur l'aspect des orifices fistuleux, des liquides auxquels ils donnent issue, leurs bords violacés : il n'y a lu rien de particulier.
Quant à l'attitude du membre, clic esl de plus en plus vicieuse. La jambe lléchie sur la cuisse est en même temps subluxée en arrière : la crête du tibia est en rotation externe; la pointe du pied est tournée en dehors.
Le malade, étant debout, paraît de plus présenter un genu valgum par suite de la saillie plus marquée du condyle interne. Ce n'est souvent qu'une apparence, mais il est incontestable que certains faits démontrent l'hyperplasie du cartilage île conjugaison dans sa moitié interne, l'hyperplasie due à la diminution de pression exercée sur le condyle. •
Ces troubles dans l'ossification, qui ne se présentent guère que chez de jeunes sujets ou des adolescents, sont bien plus marqués, comme nous le verrons à propos des résections intraépiphysaires ou des arthrectomies.
On a longtemps admis que de véritables luxations pathologiques pouvaient se produire. Il n'en est rien. Dans les cas les plus accusés, l'extrémité supérieure du tibia n'avait pas perdu tout rapport avec les condylcs : en clinique et à un examen superficiel, on aurait cru à un déplacement complet. La flexion diaphyso-épiphysaire, qui existe encore chez certains malades, ajoute à l'illusion.
L'examen direct peut révéler une certaine mobilité latérale due à la destruction des ligaments, des frottements rugueux dus à la dénudation des os, toutes choses rares.
L'impotence fonctionnelle est complète, et les symptômes subjectifs sont parfois des plus pénibles. La douleur, absente ou fugace au début, est devenue de plus en plus accentuée : non seulement les mouvements l'exagèrent, mais au lit, spontanément, elle empêche le sommeil. De brusques secousses musculaires réveillent le malade, il ne peut changer de position ; le poids des couvertures sur le genou ou le pied amène de vives souffrances.
Forcément la santé s'altère, et la prolongation de cet état entraîne la cachexie et crée des conditions extrêmement favorables à la généralisation. L'albuminurie notée dans les cas anciens peut disparaître après une amputation ou une résection.
La tumeur blanche du genou parcourt à peu près forcément ces
Irois périodes si elle est abandonnée à elle-même : elle peut guérir à sa première période, avec retour plus ou moins parfait des mouvements.
A la deuxième période, la re&titulio ad integrum ne paraît pas possible; a fortiori la troisième période exige-t-elle l'intervention chirurgicale.
L'examen analomique de tumeurs blanches guéries prouve que l'ankylose par fusion osseuse est fréquente, moins cependant que par organisation fibreuse de la synoviale épaissie : ainsi que nous l'avons dit, il reste parfois quelques loyers caséeux; mais leur tolérance esl complète, et cliniquement ils sont latents.
Nous n'insisterons pas sur l'atrophie «lu membre, les arrêts de développement de la jambe, du pied, les déformations du genou, notammënl le genu valgum, le pied creux, etc. ; ce sont autant de points qui ont été précisés antérieurement.
FORMES CLINIQUES. — Nous ne croyons pas devoir multipliera l'infini les formes cliniques d'arthrites fongueuses : cependant nous mentionnerons celles qui échappent plus ou moins à la description générale précédente.
Forme hydarthrosique. — Le développement primitif de follicules tuberculeux dans l'épaisseur delà synoviale s'accompagne d'épanchêments parfois assez abondants, apparaissant en quelques jours et plus ou moins comparables à l'hydarthrose rhumatismale.
Sans fièvre, sans altération de la santé- générale, on observe un gonflement torpide de la jointure ; c'est par hasard que le sujet s'en aperçoit et, interrogé sur la date et les circonstances du début de l'affection, il ne peut les préciser. Immobilisée au lit ou dans une demi-attelle plâtrée, l'articulation reprend son aspect normal ; l'épanchemenl se résorbe avec rapidité, mais il reparaît non moins vite lorsque le malade recommence à marcher.
L'exploration méthodique ne révèle aucun point douloureux; par contre, il esl rare qu'ellene permette pasde trouver de l'épaississement des culs-de-sacs.
Ordinairement, dans l'un des culs-de-sacs supérieurs, on note une sorte de bourrelet surtout marqué au niveau du reflet de la synoviale.
11 nous a paru que, dans tous les cas, on pourrait retrouver cette induration scléreuse véritablement caractéristique. De même on peut constater le point prépéronier.
L'indolence de la maladie permettant au sujet de continuer ses occupations, il est rare que la tendance marquée à la guérison de cette forme de tuberculose articulaire ne soit pas absolument entravée. Après quelques jours de repos, le malade échappe à la surveillance et revient, après un nombre variable de rechutes, porteur d'une Chirurgie. VIII. 11
162 MKUEL GANCOLPHE. - ARTHRITES TUBERCULEUSES, tumeur blanche bien caractérisée. En nous reportant aux faits qu'il nous a été permis d'observer, il nous paraîl possible d'affirmer que cette forme relativement bénigne est spéciale à l'adolescence et à la jeunesse. Poulet (lia bien insisté sur les caractères de l'hydarthrose tuberculeuse, mais nous partageons l'opinion de Chauvel quant à la possibilité d'erreurs de diagnostic dans certaines circonstances. Les caractères attribués par Kœnig à Vhydrops tuberculosus ne nous paraissent pas tous d'égale valeur, nous dirons même que l'épaississement iibreux des culs-de-sac, et mieux encore l'accumulation du liquide, permettent seuls de trancher la question. Si l'on constatai! l'engorgement des ganglions inguinaux correspondants, il ne faudrait pas conserver, croyons-nous, le moindre doute sur la nature bacillaire et non rhumatismale de l'affection,
J'ai déjà l'ait remarquer, il y a dix ans, que certaines arthrites sèches, dites inexactement rhumatismales, certaines arthrites avec épais sissements synoviaux, corps étrangers volumineuxnon traumatiques, devaient, comme le lipome arborescent, être rangées dans le cadre des affections tuberculeuses ; il est encore une forme au sujet de laquelle je ne possède que des données cliniques et qui est de même ordre. Je fais allusion à ce que j'appelle la polyarthrite tuberculeuse chronique d'emblée : observée à ses débuts, chez des sujets de moins de vingt ans, elle se présente sous l'aspect d'hydarthroses indolentes, pouvant siéger sur toutes les jointures grandes et petites,... plus tard s'accompagnant de déformations avec enraidissement qui les ferait confondre avec le rhumatisme dit déformant.
Enfin j'ai eu l'occasion de réséquer les deux genoux d'une jeune fille atteinte d'ankylose osseuse double, vraisemblablement d'origine bacillaire ; il n'y avait pas eu cependant de suppuration ou de l'ongosités, et c'est seulement parce que je l'ai vue plus lard atteinte d'un mal de Pott, puis de tuberculose génito-urinaire, que j'ai cru pouvoir attribuer une telle origine à son ankylose.
Unilatérale plutôt, cette forme est quelquefois bilatérale, les autrejointures restant indemnes : on est parfois surpris de voir les deux genoux distendus à un degré considérable sans trouble fonctionnel bien marqué, avec un état général bon. Convenablement traitées, ces localisations guériront, mais lentement, avec des facilités de récidive d'autant plus grandes que le sujet sera moins docile.
Toujours dans la même variété, je rangerai la polyarthrite tuberculeuse chronique d'emblée hydarthrosique. Ici encore, ce sont des jeunes gens de seize à vingt-cinq ans ; les articulations peuvent être toutes envahies, y compris les temporo-maxillaires. C'est sourdement, sans grande douleur (ou même sans douleurs)quclesdiverses synoviales ont été distendues à peu près en même temps, sans cause
(1) Toulet, Bull. Soc. chir., 1884.
apparente. La pleurésie, dont j'ai signalé la fréquence extraordinaire dans les antécédents des arlhropathes, fait ici défaut, ou du moins ne l'ai-je pas retrouvée. L'augmentation de volume des articulations phalangiennes, mélacarpo-phalangiennes, des poignets, l'embonpoint fréquent des sujets font considérer ces malades comme des arthritiques goutteux, soumis, en raison de ce diagnostic, à un régime spécial, combiné à des exercices, du massage, aux eaux sulfureuses. Les sujets voient leur état s'aggraver. Une jointure (un genou, une hanche, un coude), particulièrement malmenée, prend le pas et devient une tumeur blanche typique.
Dans d'autres cas, les articulations finissent par s'enraidir plus ou moins avec des déformations qui peuvent simuler le rhumatisme déformant. En interrogeant soigneusement certains malades ostéo ou arlhropathes bacillaires, on peut retrouver dans leurs antécédents des poussées hydarthrosiqucs guéries sans laisser de traces appréciables. Récemment j'ai vu une dame atteinte de coxalgie typique à l'Age de soixante ans et qui, dans sa jeunesse, avait eu des hydarthroscs tenaces et récidivantes des deux genoux, guéries parfaitement, et plusieurs pleurésies.
Je crois pouvoir rapprocher celte polyarthrite tuberculeuse chronique d'emblée, touchant à peu près toutes les jointures, de certains cas de polysynovites fongueuses tendineuses. J'ai vu (et mon distingué interne Viannay en a publié quelques cas), les diverses synoviales tendineuses, les bourses séreuses distendues par un épanchement, indolentes, sans grande gène.
La forme aiguë monoarticulaire, ressemblant à l'arthrite blennorragi que plus qu'à l'arthrite rhumatismale, n'est pas fréquente et ne parait pas toujours liée à un étal infectieux général, comme la granulie : elle peut être suivie d'un enraidissement et même d'une ankylose complète, mais plus souvent d'une vraie tumeur blanche; ordinairement, les localisations sont polyarticulaires et de valeur différente. Arthralgies à l'épaule, aux hanches, dans les articulations vertébrales (nuque, dos), arthrites avec épanchement dans deux ou trois grandes jointures, fièvre, parfois lésions osseuses sur lerachis, le tarse (calcanéum) ; points pleuréliques avant, pendant ou après..., à peu près toujours une tumeur blanche typique en un point, tel est à grands traits le tableau.
Tout différents sont les symptômes qui accompagnent la granulie articulaire. Laveran (1) eut à relater un cas où la confusion eût été possible avec le rhumatisme aigu. Un sujet de vingt-deux ans entre au Val-de-Grâce pour un rhumatisme subaigu dont il souffre depuis six jours. Dès le lendemain, la fièvre éclate, s'accompagne de sym-
(1) Poulet, Bull. Soc. ehir., 1884. — Laveran, Soc. méd. des hôp., 1876. — Quinquaud, Thèse d'agrégation, 1883. — Pl. Mauclaire, Des différentes formes d'osUo-arthrites tuberculeuses, Thèse de Paris, 1893.
164 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERC1 LE1 SES. ptômes thoraciques qui l'ont porter le diagnostic de tuberculose aiguë.
A l'autopsie, granulations tuberculeuses très abondantes sur la synoviale du genou droit, rien dans le genou gauche. Un autre homme de vingt-huit ans, scrofuleux, ganglionnaire, éprouve une première poussée articulaire avec épanchement dans les deux genoux simulant un rhumatisme subaigu; l'arthrite du genou gauche s'améliore beaucoup, tandis que celle du genou droit disparait. Le malade mourait trois ans plus tard de phtisie pulmonaire, et à l'autopsie l'articulation gauche présentait des granulations tuberculeuses.
L'hydarthrose tuberculeuse peut enfin reconnaître pour cause le développement d'un tuberculome dans les parties molles juxta-synoviales. Nous avons démontré qu'il en était ainsi pour le genou (1); de nouveaux faits publiés depuis nous permettent d'être aflirmafifs. En pareils cas, on trouve au voisinage de l'article une petite tumeur «hue, résistante, sous-musculaire, peu sensible, avec un épanchement modéré mais évident; les ganglions inguinaux sont pris. Les surfaces articulaires sont intactes, les mouvements à peu près normaux.
Forme sèche (douloureuse, ankylosante). — Rien n'est plus variable que le symptôme douleur; mais son exagération dans certaines arthrites justifie l'épithète de névralgiques qui leur a été donnée. Ce sont surtout les foyers osseux profonds, intraépiphysaires, qui sont la cause de ces douleurs : leur caractère spontané, leur acuité, alors même que les lésions sont peu marquées, peuvent conduire à l'intervention. Guersant rapporte avoir observé deux cas de tumeurs blanches chez les enfants où les douleurs étaient telles qu'il fallut amputer la cuisse : Yolkmann aurait vu ces névralgies articulaires dans certaines tumeurs blanches guéries avec noyau fibreux épais. Nous avons dû réséquer, pour une ostéoarthrite extrêmement douloureuse et encore peu avancée : mais il existait des lésions intracondyliennes. Dans un cas, en dehors de toute tare névropathique appréciable, malgré une immobilisation rigoureuse prolongée pendant six mois, alors que je ne trouvais aucun signe objectif, je dus céder aux instances de la malade et réséquer. L'examen resta nid ; à part un peu d'épaississement et de rougeur de la synoviale, il n'y avait pas de lésions appréciables.
Depuis lors, cette femme est restée guérie, ne souffre plus et a repiis ses occupations.
Par contre, l'indolence de l'affection est parfois étonnante, alors qu'il y a des fongosités en abondance ou des abcès volumineux. Il faut reconnaître que cela est exceptionnel au genou et souvent momentané, toujours moins marqué qu'à l'épaule, par exemple.
PRONOSTIC. — Si l'on tient compte des divers éléments fournis par
(1) Rabusson, Archives principales de Cliir., 1892. — Thèse de Lyon, 19(12.
la clinique, âge du sujet, période de l'affection, état des viscères, on établira facilement le pronostic. Au point de vue fonctionnel, la guérison entraînera presque toujours l'ankylose du genou ; il ne faut pas promettre autre chose, même à la première période. L'immobilisation et encore l'immobilisation est la base du traitement; le retour des mouvements doit être abandonné en quelque sorte à la nature, et nous estimons que massage et gymnastique toujours modérés ne seront de mise que longtemps après la disparition de toute trace de la maladie.
La nécessité' d'intervenir à la seconde et à la troisième période par l'arthrectomie, la résection ou même l'amputation, modifient encore le pronostic. La soudure osseuse et le raccourcissement, conséquences de la résection, peuvent cependant permettre la marche et même des travaux pénibles ; un membre solide, quoique un peu moins Ions;', rendra au patient les moyens de gagner sa vie.
Enfin l'âge du sujet, l'existence de lésions viscérales, ou l'étendue des désordres nécessiteront l'amputation.
Le pronostic est, toutes choses égales d'ailleurs, plus grave dans les arthropathies du membre inférieur qu'au membre supérieur, parce qu'elles entraînent le séjour au lit, ou à la chambre, et diminuent les conditions de résistance du sujet.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL. — Le rhumatisme articulaire aigu avec son allure fébrile aiguë, ses localisations multiples, son apparition chez des sujets possédant les attributs de l'arthritisme, ne prête guère à la confusion : la douleur qui accompagne l'épanchement, la chaleur et la douleur des téguments, sans omettre l'efficacité des remèdes spécifiques (salicylate de soude, anlypirine), ne permettront pas d'hésiter. Nous ne pouvons nous empêcher de rappeler cependant les faits d'arthrite aiguë tuberculeuse polyarticulaire signalés précédemment.
On peut dire que, dans les cas douteux, le débat est jugé parle temps. S'agit-il d'une poussée rhumatismale, la résorption de l'épanchement, le refour des fonctions du membre s'effectuent rapidement ; ou bien la jointure présente une tendance manifeste à l'enraidissement. Celte dernière particularité clinique a pour nous une valeur 1res grande non moins absolue : aidant les processus plastiques sont prompts à s'établir au cours des manifestations rhumatismales, autant ils font défaut en général, ou sont rebelles aux tentatives faites pour les obtenir, quand il s'agit de la tuberculose. Là encore, je ferai, des réserves, puisque très exceptionnellement chez des tuberculeux viscéraux j'ai vu se produire l'ankylose.
Il y a deux ans, j'ai eu dans mon service une tuberculeuse avérée qui entra avec une arthrite aiguë du genou droit, horriblement douloureuse: l'immobilisation dans un bandage plâtré la guérit, avec
166 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES. ankylose, en quatre ou cinq mois. N'était-elle pas blennorragique? C'est là une vérification difficile à faire chez la femme.
Beau et Powel ont insisté il y a de nombreuses années sur le pseudorhumalisme des tuberculeux ; depuis plusieurs années, nombre de publications n'ont cessé d'appeler l'attention sur le pseudo-rhumatisme tuberculeux. Il importe de préciser la question.
Tout d'abord, je ferai remarquer que le mot de rhumatisme, qui cache souvent notre ignorance, ne doit pas être employé à la légère, sous peine de créer une confusion véritable, de même le qualificatif pseudo-rhumatisme.
Il est préférable ou bien d'user de dénominations claires et précises, ou bien de déclarer franchement l'impossibilité où l'on est de catégoriser certaines arthrites. C'est ce dernier parti que j'ai pris dans certains cas.
Une arthrite sera rhumatismale dans le sens le plus généralement attribué à ce mot, tuberculeuse ou goutteuse ; elle ne sera pas pseudorhumatismale ou pseudo-goutteuse.
Beau et Powel ont signalé les poussées articulaires chez les tuberculeux; cela n'a rien d'extraordinaire, les arthralgies, les fluxions articulaires se retrouvant dans toutes les maladies infectieuses, et la tuberculose est du nombre.
S'ensuit-il que l'on doive considérer comme liées à la tuberculose toutes les manifestations articulaires que peut présenter un tuberculeux? La clinique se charge de répondre par la négative. J'ai vu des tuberculeux goutteux avoir des attaques de goutte caractéristiques sur le gros orteil, le poignet, le genou; j'ai vu des tuberculeux blennorragiques atteints d'arthrite blennorragique évoluant et guérissant d'une manière régulière.
Nous touchons là à une des questions les plus ardues de la pathologie générale. La coexistence sur un même sujet de deux maladies susceptibles de déterminer des localisations arlhropathiques aurat-elle comme conséquence la création d'un type hybride ? L'arth ropathie sera-t-elle modifiée dans un sens, ou pourra-t-on voir deux localisations de nature différente évoluer chacune avec son type? Tout autant de points àéclaircir. Il y a plus de vingt ans que j'ai commencé à m'occuper de celte question : je ne puis la résoudre complètement, mais/e ne crois pas à l'hybriditè pathologique en ce qui concerne les arthropathies. Je terminerai en disant que l'anatomie pathologique, l'observation clinique minutieuse, permettront seules d'aboutir.
L'infection blennorragique, en se localisant sur le genou, peut-elle simuler une arthrile tuberculeuse? Sans doute, dans l'un et l'autre cas, la jointure est augmentée de volume, le membre plus ou moins en flexion, impotent, douloureux, etc., maisenréalité quelles différences n'existent pas entre ces deux affections ! L'épanchement si nettement liquide, fluctuant, formé en quelques jours, parfois en quelques
heures, accompagné de douleurs, parfois d'un mouvement fébrile, au cours d'une blennorragie, etc., ne rappelle en rien l'allure lente, forpide, la tuméfaction inolle, fongueuse, d'une ostéoarthrite développée chez un sujet prédisposéou déjà bacillaire : aussi n'insisleronsnous pas ; il suffit d'avoir l'attention éveillée sur ce point et de ne pas négliger l'examen de l'urètre, si l'on doute Ce n'est pas parce qu'un sujet est tuberculeux qu'il est à l'abri de la chaudepisse et, par suite, de l'arthrite gonococcienne : de même cette dernière ne deviendra pas forcément tuberculeuse parce que le sujet est bacillaire.
Les difficultés sont réelles dans certains cas d'arthrites blennorragiques au début, peut-être tuberculeuses dans la suite. 11 nous a semblé, très rarement il est vrai, que le gonocoque pouvait ouvrir la voie au bacille, de même que la tuberculose épididvmaire peut succéder à une épididymite blennorragique : nous devons avouer n'avoir jamais vu cette transformation s'accomplir sous nos yeux. En tout cas, il ne faut pas se hAter de conclure à la tumeur blanche. Le chapitre concernant les osléoarlhrites du coude, du poignet, édifiera sur l'allure de certaines arlhropathies gonococciennes évoluant spontanément ou modifiées par des manœuvres de rhabilleur.
Arlhropathies hemophiliqu.es. ■ — On observe, chez les sujets hémophiles, des arthropathies particulières simulant souvent à s'y méprendre une arthrite tuberculeuse, mais qui sont la conséquence d'un épanchement de sang dans l'articulation. Nous renverrons au remarquable travail de Mauclaire et à une thèse de notre ancien élève Meynel (1) pour les détails intéressants relatifs à celle variété rare d'arthropalhies. Le diagnostic différentiel de ces arthropathies d'avec les arthrites tuberculeuses ou tumeurs blanches a la plus grande importance pratique, même pour le médecin qui envoie si souvent au chirurgien des malades chez lesquels une intervention opératoire lui parait indiquée. En effet, une erreur sur la vraie nature de l'affection peut, dans ce cas, coûter ta vie au malade.
Et pourtant, celte erreur est très facile. Deux malades de Franz Kônig, chirurgien des plus distingués, hémophiles tous deux, succombèrent à des hémorragies incoercibles quelques jours après une simple incision de l'articulation du genou. Kœnig avait voulu les opérer, croyant avoir affaire à une arthrite tuberculeuse ; il se borna alors à un simple drainage de la jointure, mais les deux malades furent, ainsi que nous l'avons déjà dit, emportés par une hémorragie que rien ne put arrêter. Depuis le travail de Meynel, j'ai observé plusieurs cas tout à fait analogues à ceux qui lui servent de base : l'un de ces malades devait subir la résection du coude, lorsqu'il vint se soumettre à mon examen. Je le préservai d'une intervention qui lui eût probablement coûté la vie
(1) Meynet, Thèse de Lyon, 1896.
re
168 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
On s'appuiera : 1° sur les antécédents hémophiliques, héréditaires el personnels, la coexistence d'épanchements sanguins spontanés, souscutanés, intermusculaires; 2° sur l'âge (on a en effet toujours affaii à déjeunes sujets du sexe masculin) ; 3° sur l'indolence de l'évolution; \" sur les déformations caractéristiques : 5" sur l'existence de contractures et de déformations au niveau d'autres jointures ancienne. ment malades el d'altérations simultanées d'autres articulations; 0° sur l'absence d'abcès, de fistules : 7° sur l'absence d'adénopathies. Bien que notre collègue et ami Rochet ait put intervenir par l'arthrotomie avecsuccès, nous partageons l'opinion deKœnig, d'Ollier, et, m nous avons accordé d'aussi longs développements à ce point de diagnostic différentiel, c'esl dans le but de mettre en gaule contre les erreurs et par suite les interventions.
Arthropathies tabétiques. — Leur indolence contraste étrangement
avec les déformations ou les dislocations dont elles s'accompagnent.
On est surpris de voir se tenir debout et marcher des sujets dont
le ou les genoux sont énormes, boursouflés, craquants et semblent
prêts à se disloquer.
Dans les formes nettes de tabès, l'hésitation n'est pas possible ; j'ajoute que je n'ai jamais vu la tuberculose articulaire chez un label ique, bien que cela n'ait, rien d'impossible. Ne sait-on pas (c'ost là l'opinion de Raymond Tripier) que la tuberculose pulmonaire termine fréquemment le tabès ?
Dans quelques cas, l'existence d'un épanchement avec épaississement do la synoviale, épanchement qui peut s'accompagner de prolongements dans les bourses séreuses adjacentes, pourrait donner lieu à quelques difficultés. Un de mes malades présentait un épanchement de près d'un litre.
Après ponction, je fis marcher ce malade avec un appareil orthopédique. Dans une communication à la Société de chirurgie de Lyon(l), j'ai attiré l'attention sur les ostéoarthropathies prétabétiques, autrement dit avant l'apparition de l'incoordination des mouvements, avec, réflexes conservés, sans signe d'Argyle Robertson; j'ai présenté 5 malades, dont 3 étaient tabétique avérés et "J sans signes appréciables.
J'y ai joint la relation du fait suivant : un homme de quarante ans environ, boulanger, m'est adressé par le D r Orcel pour une tumeur blanche du genou. L'intégrité et l'indolence des mouvements, l'abondance de l'épanchement, l'absence de fongosités, d'adénopa- Ihie inguinale, fontnaître des doutes dans mon esprit ; je ponctionne, je retire de la sérosité sanguine.
Après immobilisation, le sujet parait amélioré; on insiste pour la résection après une rechute I refuse, déclarant que ce mal n'est pas
1 î<v de Chir. de Lyon, 1906.
tuberculeux et, pour montrer l'exactitude de mon diagnostic, je fais une incision et j'enlève un fragment de synoviale.
Le genou (Hait plein de sang: la synoviale ne contenait aucune trace de tuberculose. Le malade avait simplement de l'inégalité pupillaire. Je décidai de lui faire porter un tuteur, immobilisant solidement le genou, et lui permis de reprendre son travail.
Dans la suite, le genou s'enraidit en se déformant, et la tibiolarsienne devint le siège d'un osléoarthrite du type labélique parfait. Cet homme continua à travailler sans souffrir avec ses jointures déformées : il finit, par succomber à de la tuberculose pulmonaire, mais sans avoir présenté de l'ataxie Quelle est la nature de cette arthropathie ? Je crois quelle est d'origine médullaire et du môme ordre que les lésions osseuses prélabétiques.
Ostéosar cornes. — Les méprises consistant à prendre un o&léosarcome pour une tumeur blanche peuvent en général être évitées par un examen méthodique. Un fait qu'il nous a été permis d'observer vient à l'appui de notre opinion. Un sujet d'une quarantaine d'années, assez vigoureux, sans antécédents pathologiques, nous fut présenté comme étant porteur d'une tumeur blanche du genou gauche : les débuts de l'affection remontaient à dix mois, paraissaient liés à un léger traumatisme et axaient été marqués par une douleur assez vive, à peu près fixe, à l'extrémité supéro-interne du tibia. Les souffrances auraient été en augmentant peu à peu, seraient devenues même extrêmement violentes, nocturnes et diurnes, en même temps que le genou se tuméfiait. Chose singulière, à mesure que la région augmentait de volume, elle devenait moins douloureuse; la marche était presque impossible, mais le sujet exécutait assez facilement et Sans douleurs des mouvements de flexion et d extension incomplets, mais assez étendus. Quelques jours avant notre examen, l'enflure de l'articulation avait diminué, le malade souffrait moins. Nous constatons une tuméfaction très marquée du genou. Les méplats et les saillies ont disparu, la rotule est noyée dans les fongosités ; toutefois, tandis que les culs-de-sac supérieurs, interne et externe, sont très manifestement distendus par un épanehement, la rotule est plutôt soulevée par des masses mollasses, dont le point de départ est sans doute le tibia; c'est en effet en arrière du ligament rotulien, de chaque côté de celui-ci, plus spécialement en dedans, que se tiennent les fongosités. Il nous parait probable (étant donné le siège des douleurs spontanées ou à la pression) qu'elles proviennent d'un foyer d'ostéite tibiale. Néanmoins nous sommes étonné de rencontrer cette disposition, épanchemenl liquide abondant dans la moitié ou les deux tiers supérieurs de la jointure, fongosités localisées à la partie inférieure. Recherchant alors l'état du creux poplité, nous sommes frappé de sa distension: la dépression normale a presque disparu, comblée par une tuméfaction réni tente, molle, non réductible ni fluctuante. L'ex-
170 MICHEL GAXGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES, ploration de l'aine ne nous permet pas de constater la moindre trace d'adénopathie.
Revenant alors au genou, nous constatons, à la main, une élévation marquée de la température locale au niveau des masses pseudo-fongueuses ; la peau est d'ailleurs parcourue par un lacis veineux assez développé : appuyant à plat la paume de la main, nous sentons manifestement des battements isochrones au pouls, mais sans bruits de souffle.
Nous avions failli porter le diagnostic de tumeur blanche et l'indication de résection, alors qu'il s'agissait d'un osléosarcome à myéloplaxes développé dans l'extrémité supérieure du tibia.
Chacun des traits cliniques était assez peu marqué pour ne pas s'imposer au premier abord.
Les battements, perceptibles seulement lorsqu'on embrassait fortement avec la paume de la main la portion interne de la tuméfaction, avaient été trouvés au dernier moment: la tuméfaction donnailla sensation de fongosités sans aucun point de crépitation osseuse. De plus, il existait un épanchement articulaire abondant, la peau était chaude et parcourue par un lacis veineux; mais de tels symptômes peuvent se rencontrer dans certaines ostéoarthrites à poussées inflammatoires.
En l'absence de battements, le diagnostic eût été difficile à établir.
L'indépendance de la jointure est habituellement sauvegardée dans les ostéosarcomes, mais ce n'est pas une règle absolue, et, en dehors du fait précipité, nous avons vu plusieurs tumeurs osseuses soit du fémur, soit du tibia, s'accompagner d'épanchements très notables : nous connaissons même un fait où la résection fut pratiquée. Au surplus, Gillette ( 1 ), Ollier, ont depuis longtemps appelé l'attention sur l'envahissement de l'articulation du genou par les néoplasmes. Toutes les fois qu'avec un épanchement plus ou moins abondant on constatera une tuméfaction fongueuse du côté d'une des extrémités articulaires, faisant ainsi croire à une sorte de cloisonnement de la jointure en deux portions, l'une renfermant le liquide, l'autre des fongosités, il faudra faire un examen méthodique.
On a le tort de n'examiner le genou que par sa face antérieure; il fautfaire retournerle patient sur leventre et examiner soigneusement le creux poplité. On ne se bornera pas, le sujet étant dans le décubilus, à passer la main en arrière : il faut voir. Trouve-t-on le creux poplité rempli par une tuméfaclion molle, rénilente, les doutes augmentent ; finalement le diagnostic s'impose si, comme je l'ai vu, la distension poplitée est plus marquée que celle des culs-de-sac antérieurs.
Larecherche des battements, souvent trèspeu évidents, de l'élévation locale de la température, de Yadénopathie inguinale, etc., s'impose.
(1) Gillette, Soc. de chir., 1876.
Rappelons (pie celle-ci faisait défaut sur notre malade, alors qu'elle est constante dans la tumeur blanche. La ponction rendra les plus grands services.
Les difficultés sont bien plus grandes lorsqu'il s'agit de néoplasmes avec infection surajoutée : certains faits peuvent se présenter dans des conditions telles qu'un diagnostic précis est presque impossible, nous dirons même pièces en mains : témoin ce malade qui succomba dans notre service à une généralisation vertébrale et pulmonaire et auquel un de nos collègues avait pratiqué la résection du genou. Poinsot, Terrier, à la Société de chirurgie, ont fait connaître une série d'observations où des osléosarcomes ont été pris pour des ostéoarthrites tuberculeuses : comme nous le disons, cela peut arriver surtout quand la tumeur maligne présente un ou plusieurs points de suppuration. Il y a quelques années, nous avons amputé un vieillard atteint d'ostéosarcome de l'extrémité inférieure du fémur : après l'ouverture de la lésion, le diagnostic était plus hésitant qu'en clinique. Le périoste décollé, la présence d'un abcès, d'ostéophytes à la surface de l'os, pouvaient rendre perplexe; en sciant le IV-mur, on se rendait bien compte qu'il s'agissait d'un sarcome central avec infection surajoutée.
Nous rapprocherons de ce cas celui cité par Volkmann et relatif à une jeune femme qu'on croyait atteinte d'une tumeur blanche suppurée du genou ; elle mourut de fièvre typhoïde, et, à l'autopsie, on trouva un sarcome osléoïdc du tibia. La tumeur avait suppuré et contenait des fragments osseux nécrosés; l'articulation du genou était pleine de pus et communiquait avec le foyer de l'ostéosarcome. Lebert rapporte le fait d'un enfant de treize ans, du service de Gucrsant, qui, à la suite d'une fièvre typhoïde, avait présenté des douleurs, du gonflement du genou : les téguments ulcérés laissaient passer de gros bourgeons sanieux ; on crut à une tumeur blanche. L'amputation démontra qu'il s'agissait d'un ostéosarcome.
L'erreur inverse, consistant à prendre pour un ostéosarcome une tumeur blanche, outre le préjudice causé à la réputation du chirurgien, pourrait avoir pour conséquence le sacrifice du membre. La plus vulgaire prudence commande, pour peu qu'il y ait le moindre doute (et même si c'est évident, ajouterons-nous), Yincision et l'examen direct avant l'amputation.
Angiomes profonds juxta-articulaires. — Il me semble enfin nécessaire d'appeler l'attention sur les erreurs auxquelles peuvent donner lieu les angiomes profonds juxta-articulaires. Intra-musculaires ou sous-musculaires, juxta-synoviaux, ils sont remarquables par leur sensibilité extrême. Développés chez des sujets jeunes, vigoureux, sans antécédents pathologiques, ils ne donnent lieu à aucune réaction articulaire pas plus qu'à de l'adénopathie inguinale. On trouve enfin, si on pense à les rechercher, les variations de
172 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES, volume propres aux angiomes. L'augmentation de volume si on place un lien constricteur au-dessus, la diminution si on élève le
membre permettent de l'aire un diagnostic précis (1).
TRAITEMENT. — Indications. —L'âge du sujel , l'état de l'articulation, l'existence ou l'absence des lésions viscérales doivent servir de base aux indications thérapeutiques.
En dehors de la tendance plus marquée vers la guérison des lésions osseuses et articulaires des enfants, il importe de faire remarquer les conséquences funestes que présenterait chez eux une opération louchant les cartilages de conjugaison.
Un arrêt d'accroissement considérable en serait la suite; la difformité et la gêne fonctionnelle seraient telles qu'il eut, de beaucoup, été préférable de s'en tenir à la%eule immobilisation.
De même après cinquante ans, la crainte de ne pas obtenir une consolidation suffisante doit éloigner de la résection.
Le mode d'accroissement des os du membre inférieur joue un rôle capital dans le choix des indications.
< >n sait, d'après les travaux d'Ollicr, que la croissance en longueur du fémur d'une paii, du tibia cl du péroné d'autre part, s'opère surtout par leur extrémité', concourante former le genou. A tel point que, sur 28 centimètres, qui représentent l'accroissement moyen du fémurà partir de l'âge de quatre ans, 24 dépendent du cartilage é|>iphvsaire inférieur cl ' seulement du cartilage supérieur. Jusqu'à l'âge de dix ans, les cartilages conjugaux inférieur du fémur et supérieur du tibia sont en pleine activité. Leur vitalité est-elle intéressée par une opération, le développement du membre sera considérablement entravé. Chez tout enfant au-dessous de dix ans, l'arthrite fongueuse du genou ne doit être traitée que par une opération conservatrice respectant les cartilages de conjugaison.
Broca signalait, en 1858, à la Société de chirurgie, le cas d'un opéré de Syme : le raccourcissement, qui n'était primitivement que de 5 centimètres, atteignait 15 centimètres à douze ans.
Un malade de Pemberlon, qui subit à douze ans la résection du genou, avait six ans plus lard ~2'A centimètres de raccourcissement, et cependant le déficit opératoire n'avait été que de U centimètres. Ollier rapporte le fait d'une jeune fille qui avait subi à neuf ans une résection ultra-épiphysaire ; deux ans et demi après, le raccourcissement mesurait 1) centimètres; quinze mois plus tard, 13 centimètres.
Kœnig estime que c'est un crime de faire la résection du genou chez un enfant au-dessous de quatorze ans (2).
(1) Gangolphe et Gabourd, Les angiomes profonds juxta-articulaires du genou. Leur diagnostic, Gaz. des hôp., mai 1907.
(2) Kœnig, Congrès des chirurgiens allemands, 1884.
Volkmann pense qu'on l'ait trop de résections du genou, surtout chez les enfants. Je joins à l'appui cette photographie recueillie dans mon service, sur un sujet opéré à l'étranger (fig. 44).
Nous rappellerons enfin la communication d'Ollier au Congrès de Copenhague (1).
Tout à fait au début, il serait illogique de proposer la résection, sous prétexte qu'elle constitue un moyen radical: l'immobilisation, l'ignipuncture, la compression, la méthode scléroginc, réussissent ; pourquoi recourir d'emblée à l'intervention sanglante ? Si peu nombreuses soient-elles, les chances de mort el môme de; complications existent, et il serait téméraire de se croire absolument infaillible.
Mais le développement de fongosilés cl surtout l'existence d'abcès feront pencher pour une intervention énergique. Il serait inutile d'atten-
dre davantage; l'immobilisation, les
Fig. 44 - — Ce qu'il ne faut pas faire.
Sujet de dix-huit ans réséqué à l'étranger à l'âge de six ans.
pointes de feu doivent céder la place
à Varthrotomie et à la résection. On ne
peut espérer, en effet, l'organisation plastique de lissus en pleine
caséification, pas plus «pie la résorption ou la tolérance des séquestres
tuberculeux, «anses ordinaires de ces abcès arthrifluents. Parfois
l'intensité de la douleur force le chirurgien à pratiquer la résection,
quand bien même la jointure est encore relativement peu atteinte.
Il est bien entendu que je ne parle que de la tumeur blanche des adolescents ou des adultes : au-dessous de douze ou quatorze ans, les indications sont absolument différentes. De même chez les vieillards, on devra se comporter de toute autre façon.
La résection du genou me parait indiquée toutes les fois que l'immobilisation absolue avec compression localisée, prolongée pendant six ou huit mois, n'aura pas amené la disparition de la majeure partie des fongosités et un enraidissement notable de l'articulation.
L'on peut alors prévoir un échec : il n'existe aucune tendance à la transformation scléreuse. Dans le cas contraire, surtout si le sujet peut continuer à se soigner, lu guérison peut être obtenue ; elle exige alors au moins deux ans et demi à trois ans de surveillance, d'emploi d'appareil.
(1) Oluer, Congrès de Copenhague, 1884.
174 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
Souvent même on devra, pour la compléter, recourir à des pointes de feu pénétrantes et fines, ou bien, comme on l'a préconisé, à des injections modificatrices, ordinairement huile ou glycérine iodoformée.
Mais l'ouvrier qui doit séjourner dans les hôpitaux, par conséquent dans de mauvaises conditions hygiéniques, bénéficiera certainement plus de la résection que d'un traitement ultra-conservateur de longue durée.
La résection du genou est indiquée sans délai dans les formes fongueuses avec ou sans fistules, et, toutes les fois que la lésion articulaire, déjà vieille de plusieurs mois, ne présente aucune tendance à l'ankylose ou au cloisonnement. La coexistence de points douloureux osseux à la pression, ou dans les secousses, les mouvements imprimés aux membres, la mobilité latérale, conduisent à la même indication.
Contre-inoications. — J'ai toujours repoussé larésection chez les sujets atteints de tuberculose viscérale même torpide et chronique ; j'ai presque toujours repoussé la résection chez ceux qui présentaient des lésions articulaires nu osseuses multiples : on verra plus loin ce qu'il faut penser à ce sujet.
De même les sujets albuminuriques, ou peu résistants, ne doivenl pas être réséqués.
Je refuse la résection aux malades atteints d'arthrites fongueuses à suppuration profuse ; ce qui fait la gravité de ces cas, ce sont les lésions des parties molles ; le bacille et les autres microbes de la suppuration se disputent le terrain. La désinfection du champ opératoire est impossible : il faut amputer.
Je le répète, l'amputation doit être faite toutes les fois que le sujet ne présente pas de garantie de résistance suffisante.
Au-dessus de quaranl-cinq ans, j'ampute à peu près toujours. De même, certains jeunes sujets doivent subir l'amputation quand il existe de l'albuminurie, un état général mauvais ou une autre localisation importante (mal de Pott au début, par exemple). Certaines formes d'infection tuberculeuse intense à localisations périphériques multiples ne sont, elles aussi, pas justiciables d'antre chose que de l'amputation.
Il faut que le patient soit rapidement mis en état de se défendre contre l'intoxication ; une résection serait funeste.
Quant à Vêlai général An malade, il entre pourune large part dans les motifs qui doivent guider le chirurgien.
L'existence de lésions viscérales fera immédiatement rejeter les méthodes conservatrices, y compris la résection. L'amputation est le meilleur moyen de prolonger l'existence.
On doit soustraire le plus tôt possible le malade aux causes de débilitation, séjour dans un air confiné, douleurs, etc. La constatation d'un état fébrile prolongé chez un sujet dont les poumons sont encore peu lésés amène à la même conclusion. Dans le doute, on
Tl MEUR BLANCHE DU GENOU. 175
fera pencher la balance au bénéfice de l'indication vitale et au détriment des résultats orthopédique.
On a dit qu'il importait de distinguer les cas où la lésion pulmonaire paraissait s'être ajoutée à l'affection locale de ceux où la maladie a suivi une marche inverse; les premiers comportent un pronostic moins grave, mais il faut les assimiler aux seconds au jitiint de rue thérapeutique ; il est souvent impossible d'établir celle libation, et dans le doute il vaut mieux amputer.
Tous les chirurgiens ont pu observer les résurrections véritables qui suivent l'ablation radicale.
Immobilisation. — L'immobilisation de l'articulation malade, seule ou mieux encore associée à d'autres moyens, est la pierre d'achoppement du traitement. Trop souvent imparfaite, ou insuffisamment prolongée, elle ne 'donne pas les résultats qu'il est légitime d'en attendre.
Sans parler des gouttières de divers modèles, dont le moindre inconvénient est de ne pas s'adapter à la l'orme du membre et d'être trop courtes, nous dirons que les bandages ouato-silicalés, ou plâtrés, sont quelquefois faits avec si peu de soin que la jointure la mieux immobilisée est celle du cou-de-pied.
Nous rejetons les gouttières, parce qu'elles immobilisent mal et empêchent absolument le sujet de se lever et de se déplacer, sinon avec des béquilles.
Or, le premier soin du praticien doit être de maintenir aussi bien que possible l'état général du malade. Confiné au lit, celui-ci perd ses forces, l'appétit disparait, et l'infection bacillaire peut faire son œuvre sans rencontrer de résistance.
Le bandage oualo-silicaté n'est bon qu'à la période de convalescence, d'ankylose à peu près parfaite. Outre que la couche d'ouate, en^se tassant, laisse un certain jeu à l'articulation, il est impossible de surveiller la jointure et surtout de faire soit de la compression, soit des pointes de l'eu sur des points fongueux. Quel que soit le soin que l'on apporte à la confection de ce bandage, on ne peut pallier ces inconvénients auxquels il convient d'ajouter son poids plus considérable que celui de la demi-gouttière plâtrée.
( '.'est à celle-ci que nous recourons dans la grande majorité des cas.
Une forte attelle de tarlatane (ayant 14 ou 16 épaisseurs), taillée de manière à envelopper seulement la demi-circonférence postérieure du membre et assez longue pour remonter jusqu'au pli cruro-fessier et même sur la face externe de la cuisse au delà du grand trochanter, est imprégnée de plâtre, suffisamment exprimée, puis appliquée; nous ne conseillons pas de raser le membre, de l'huiler; nous l'enveloppons seulement d'un journal. Quelques bandes de tarlatane roulées le maintiennent en place; au boul de dix à quinze minutes, lorsque la dessiccation est faite, on les enlève pour les remplacer par des bandes de toile ou de colon d'un contact plus agréable. En
176 MKHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERC1 I. Kl SES.
prenant cette précaution, on évite aussi les accidents * j 1 1 i pourraient
être la conséquence d'une constriction circulaire due au retrait du plâtre au moment où il sèche et durcit.
Si l'on a eu soin de ne pas dépasser la demi-circonférence, il est facile d'enlever et de remettre à volonté cet appareil, dont les avantages sont évidents. Moulé sur le membre malade, il supprime les douleurs, permet les déplacements et même la marche avec des béquilles. On peut faire de la compression permanente localisée, de la révulsion, de l'ignipuncture, de la bande de Bier, etc., bref, la surveillance et le traitement marchent parallèlement alors qu'avec le silicate l'immobilisation était imparfaite et les lésions soustraites à un contrôle pour ainsi dire quotidien.
Compression. — Les processus plastiques ne sont pas seulement heureusement influencés par le séjour dans la demi-gouttière plâtrée, ils nous ont toujours paru activés par la compression localisée, bien faite.
Il ne suffit pas d'appliquer un volumineux paquet d'ouate sur le genou et de serrer par quelques tours de bande, il importe d'agir méthodiquement sur les culs-de-sac distendus et les points fongueux. Ordinairement nous faisons placer de chaque côté de la rotule, du tendon du triceps et du ligament rotulien, deux longs bourrelets de coton qui compriment seulement la synoviale. En laissant à découvert la rotule, le ligament et son tendo ras croyons diminuer
quelque peu l'atrophie musculaire : du moins, dans le^ cas où l'on n'agit pas ainsi, nous avons observé une dépression sus-rotulienne profonde, comme si le membre avait été lié circulairement; au surplus, il est inutile de comprimer ces parties.
Quelques tours de bande de flanelle ou d'un tissu légèrement élastique, entourant l'attelle en arrière, le membre en avant, maintiennent les tampons en place. On les renouvellera à mesure que leur affaissement témoigne de leur insuffisance d'action.
Faut-il employer la compression élastique? Nous l'avons abandonnée; elle devient rapidement intolérable et parait atrophier 1res vite les fibres musculaires qui y sont soumises.
Unie à l'immobilisation, la compression rend de grands services ; non seulement les épanchements séreux se résorbent rapidement, mais les fongosités s'atrophient et se sclérosent. Efficace dans les formes légères au début, elle est un excellent moyen de prévenir la récidive aux périodes de convalescence et de guérison.
Traitement opératoire.
Artiirotomie ; synovectomie; artiirotomie ignée; évidement; artiirectomie. — L'incision simple de la synoviale, à laquelle convient seul le nom d'arthrotomie, ne peut suffire à amener la guérison d'une
tumeur blanche. Aussi, en règle générale, n'est-elle que le prélude de manœuvres diverses, curettage, synoveclomie, évidement, cautérisation, clc, d'une efficacité infiniment supérieure.
La synoveclomie, applicable seulement aux formes synoviales et cbe/ les enfants, nous parait chez ces derniers insuffisante. Non seulement il est difficile de s'assurer de la perfection du nettoyage, mais encore les récidives seront favorisées par le défaut d'ankylose : la flexion du membre, qui se montre au bout d'un certain temps et se prononce de plus en plus, est encore un argument contre ce mode d'intervention.
Quoique Angerer, Sendler, Wright, Kœnig aient prétendu que pour le genou, si les lésions osseuses étaient légères, il fallait, après l'arthrotomie avec évidement, rechercher la mobilité, nous pensons avec Ollier, Volkmann, qu'il faut visera l'ankylose. Les quelques faits que nous avons pu observer sur l'adulte, exclusivement, nous paraissent probants; ceux qui ont été communiqués à la Société de médecine, par notre; collègue et ami Rochct, démontrent, que, même en immobilisant un genou ainsi traité, la guérison peut faire défaut et l'amputation devenir nécessaire. Ce n'est pas sans surprise que nous voyons un auteur anglais affirmer qu'il faut, autant que possible, conserver à l'articulation sa mobilité. Après l'arthrotomie, il a vu le membre redevenir absolument sain et présenter des mouvements jusqu'à 15° Le malade pouvait se tenir debout et marcher plusieurs heures sans aucune fatigue (Cousins).
Non seulement nous désirons Vankylose, mais un des motifs qui nous font repousser la synoveclomie, c'est la crainte de ne pas l'obtenir.
Arthrotomie ignée; évidement. — De tout temps les chirurgiens lyonnais ont utilisé largement le fer rouge en chirurgie. En ce qui concerne les affections osseuses et articulaires, ils ont montré le parti que l'on pouvait en tirer. Sur le cadavre, d'après les expériences de Bonnet et de Philippeaux, l'action du fer rouge ne s'étend pas très loin. Le doigt enfoncé dans les chairs, à 2 centimètres de distance du fer rouge, ne sent pas l'augmentation de la température ; mais, comme le dit Ollier, tout dépend de la quantité de chaleur et de la durée de son application. « Un cautère unique de Paquelin appliqué sur la face externe du crâne d'un adulte fait, monter brusquement, au bout de vingt-cinq à trente secondes, la température de la face interne au point de la rendre insupportable au doigt. » Ce ne sont pas seulement les effets directs, destructeurs, du calorique qu'il importe d'utiliser, ce sont aussi les effets thermiques, à distance.
Ces derniers peuvent provoquer une réaction intense des tissus et tuer les bacilles. Le chauffage articulaire est un complément incontestablement efficace de la synoveclomie et, nous l'avons déjà dit, de toute intervention dans l'ostéotuberculose.
Chirurgie VIII. il
178 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
Nous approuvons complètement les conclusions contenues dans la thèse de Forestier, inspirée par M. Vincent (1).
L'association de l'arthrotomie ignée, du chauffage articulaire, de l'abrasion et de l'évidement, constitue une intervention opératoire dont tous les termes répondent aune indication. L'arlhrolomie ouvre largement l'articulation : l'abrasion et l'évidement enlèvent les portions altérées des épiphyses; la cautérisation ignée inlra-articulairc, c'est-à-dire le chauffage, complète l'œuvre de la curette et, par le fait de l'action à distance du fer rouge, modifie profondément la synoviale fongueuse, les extrémités osseuses et les tissus périarliculaires.
Chez les enfants au-dessous de dix ans, l'arthrotomie ignée constitue l'opération de choix : elle a pour conséquence l'ankylose du genou, mais il faut être prévenu que celle dernière n'es! qu'imparfaite en général. La négligence des opérés est trop souvent la cause d'une flexion ultérieure, que nous avons vu atteindre et dépasser l'angle droit; la jointure restant indemne, cette déviation ultérieure devient une véritable infirmité, car il peut être impossible d'obtenir le redressement sans résection.
Si l'on a soin de faire porter un tuteur pendant plusieurs années, pareille éventualité n'est plus à redouter.
Manuel opératoire. — La région étant préalablement désinfectée, le chirurgien pratique de chaque côté de la rotule deux longues incisions ouvrant largement les culs-de-sac. Le couteau de Paquelin, ou mieux encore le roseau, est, après curctlage des fongosités, promené à la l'ace interne de l'articulation dans ses coins et recoins : on rôtit toute la surface fongueuse ; quant aux foyers osseux, ils sont supprimés à la curette et leur siège fortement cautérisé. 11 faut que l'action du fer rouge se fasse sentir partout, directement sur les points malades et à distance sur les tissus voisins. Deux drains transversaux sont placés derrière la rotule ; de grosses mèches de gaze faiblement iodoformée ou salolée complètent le drainage et font tle l'hémostase; aucune suture n'est faite sur les lèvres île la plaie.
Le pansement légèrement compressif comporte comme dernier temps l'immobilisation du membre dans une demi-gouttière plâtrée.
Faut-il employer la bande d'Esmarch? A vrai dire, nous n'y voyons pas de grands avantages; au contraire, l'ischémie préalable peut avoir pour conséquence un suintement inquiétant.
Quant aux soins consécutifs, ils sont fort simples : le premier pansement sera retardé jusqu'au quinzième, vingtième, trentième jour et même au delà. L'absence de fièvre, de douleurs, quand bien même les pièces de pansement seraient souillées, sont des indications d'attendre ; il faut en effet que, lors de la levée de l'appareil, la plaie pré-
(1) Forestier, Arthrotomie ignée, Thèse de Lyon, 1882.
sente un aspect satisfaisant et soit réfractaire aux inoculations secondaires. La suppuration ici est inévitable ; outre quelle existe souvent au moment de l'opération, elle est forcément le résultat de la destruction des tissus morbides et de leur élimination : il importe néanmoins de toujours recourir aux précautions habituelles, de crainte de transformer un pus inoffensif en un poison actif. Nous insistons chaque jour sur la nécessité de faire ces pansements aussi minutieusement que ceux d'une laparotomie.
Descautérisationsréitéréesaunitrate d'argent, au chlorure de zinc, au naphtol camphré, au baume du Pérou et créosote, etc., excitent la formation de tissus scléreuxet s'opposent à la repullulalion fongueuse. L'immobilisation dans l'attelle plâtrée est toujours aussi exacte que possible. Peu à peu les trajets se ferment, l'ankylose s'établit, et le sujet parait guéri. C'est à ce moment qu'il faut éviter toute négligence. Le port d'un tuteur pendant le jour, celui d'une attelle plâtrée avec compression localisée' pendant la nuit, sont les meilleurs moyens d'éviter la flexion secondaire du genou.
Arthrectomie. — Un des principaux reproches que nous adressions à La synovectomie avec ou sans évidement, c'était de ne pas favoriser une adhésion, une ankylose rapide des surfaces articulaires, véritable sauvegarde contre la récidive. En pratiquant l'arthrotomie avec toilette et coupe d'une mince tranche des surfaces osseuses, on répond à celle indication ; de même le décapage des cartilages articulaires de revêtement sans ablation de portions osseuses nous parait un excellent moyen d'obtenir le même résultat.
Dans un mémoire intéressant, M.Albertinfait un véritable plaidoyer en faveur de l'arthrectomie ; nous croyons qu'il a raison de dire qu'il ne faut pas aborder une arthrite tuberculeuse du genou avec un programme préconçu, et que l'on ne doit pas opposer telles ou telles méthodes, la synovectomie contre l'arthrectomie, l'arthrectomie contre la résection. Aussi, dans les formes graves, suppurées, d'origine osseuse (ce qui est le cas ordinaire), repousserons-nous l'arthrectomie, que nous adopterons au contraire chez l'adolescent, et même chez l'adulte, dans les formes fongueuses, surtout, ou exclusivement synoviales. Ainsi que je l'ai dit bien souvent, il ne faut pas vouloir opposer l'arthrectomie à la résection. Qu'il y ait résection à la scie d'une mince tranche osseuse épiphysaire tibiale et fémorale, ou simple décapage au couteau ostéotome, le but est le même : on veut aviver simplement des surfaces osseuses pour en faciliter la réunion. L'arthrectomie n'est qu'une résection ultra-économique ou dissimulée : elle a pour résultat l'ankylose avec le minimum de raccourcissement possible. (Test également pour assurer ce résultat que je conseille de faire la suture osseuse, quand bien même on se serait contenté de dépouiller les surfaces cartilagineuses articulaires, au couteau, comme on pèle des pommes de terre.
180 MICHEL GANGOLPHE.
Manuel opératoire. — L'articulation du genou est ouverte au moyen de l'incision habituelle de la résection en 11.
Les incisions de Wright (fig. 45, 1), Mackenzie, Bœckel(fig. (5, 2 permettent l'exploration du genou et même la résection. Elles donnent moins de jour que celle d'Israël (tig. 45, 3) : ce chirurgien l'ait descendre très lias l'incision et pratique l'ostéotomie temporaire de la lubérosité antérieure du tibia. Nous ne voyons aucun avantage à substituer l'un quelconque de ces procédés à celui d'Ollier.
Vig. 45. — 1, Incision de Wright. — ■ 2, Incision de Mackenzie, Bœckel, Delorme, Jalaguier, Durante. — 3, Incision d'Israël. Ostéotomie temporaire de la tubérosité antérieure du tibia.
Premier temps. — Les branches verticales et transversale sont faites à fond ; l'on relève ensuite le volet antérieur pour mettre à nu la cavité articulaire.
Deuxième temps. — On extirpe alors méthodiquement la synoviale : d'abord en avant, autour de la rotule, puis dans le cul-de-sac soustricipital et sur la face antérieure du fémur. Le tissu cellulo-adipeux œdématié doit être soigneusement enlevé, car il paraît être un milieu tout préparé pour la récidive. Avec le détache-tendon, on désinsère et l'on excise les ligaments croisés, puis les cartilages semi-lunaires. Ceci fait, on s'occupe de l'extirpation de la portion poplitéede la synoviale et des culs-de-sac rétro-condyliens. Comme le fait remarquer Albertin, la toilette de celte dernière région doit être particulièrement minutieuse ; il faut poursuivre le nettoyage jusqu'à ce que l'on ait sous l'œil un plan fibreux, brillant, représentant la portion postérieure de la capsule articulaire renforcée en certains points par les ligaments postérieurs de l'articulation. La blessure des vaisseaux poplitéssera sûrement évitée tantquc les doigt et l'œil « donnant la
sensation d'un plan fihroux, brillant et résistant, assureront au chirurgien la certitude de ne pas être dans le tissu cellulaire rétro* capsulaire (1) ».
'Troisième temps. — D'un trait de scie, on enlèvera une mince tranche des surfaces articulaires pour les aviver, ou, mieux encore, à l'aide du couteau ostéotome d'Ollier, on pèle, comme on ferait d'une pomme, la portion articulaire des condy les; on enlève ainsi des pelures cartilagineuses jusqu'à ce que l'on mette à nu sur la surface avivée des points osseux, ondes îlots vasculaires correspondant à des points ossifiés sous-jacents. Du cAté du plateau tibial, l'avivemenl se fera de la même façon, au couteau, à la curette, au davier-gouge, à la scie, etc. ; en dernier lieu, aviver la surface articulaire de la rotule.
Quatrième temps. — On pratiquera les incisions de décharge destinées aux drains dans les points indiqués plus loin, à propos de la résection. Après avoir cautérisé les points particulièrement suspects, on terminera par un lavage abondant antiseptique.
Cinquième temps. — La bande d'Esmarch enlevée, on lie les aiiérioles qui peuvent donner; ce sont généralement les articulaires postérieures : le fer rouge peut suffire pour faire V hémostase. On passe ensuite à la suture, qu'il nous parait, avec Alberlin, préférable de faire à deux plans. Le plan libro-musculaire est réuni au catgut résorbable, la peau au (il métallique, en laissant libres les orifices destinés aux drains. A noire avis, la suture osseuse est d'autant plus indiquée que l'on recherche l'ankylose. Je la pratique à peu près toujours.
Pansement. — Un pansement compressif et l'immobilisation du membre dans une gouttière plâtrée sont les derniers temps de l'intervention.
Dans la série des opérés d'Albertin, les suites opératoires ont été simples, sauf une certaine élévation de température du troisième au sixième jour, variant de 38 à 39°. L'abondance d'un suintement séreux ou séro-sanguinolent, imprégnant les pièces du pansement, fa conduit parfois à le renouveler au bout de quatre à cinq jours, pour le laisser ensuite trente ou quarante jours en place. Du quarantième au soixantième jour, il a eu une cicatrisation complète des lignes d'incision; à la fin du deuxième mois, l'ankylose était assez solide.
Mais il faut éviter de faire marcher trop tôt les opérés, sous peine de voir survenir des récidives, ou une flexion secondaire progressive du genou opéré. Les récidives tiennent sans doute plus à une toilette insuffisante qu'à la reprise de la marche; en tout cas, l'immobilisation, quelques pointes de feu pénétrantes auront vite raison des repullulations fongueuses. Il n'en n est pas de même de la flexion secondaire notée assez souvent. Celle-ci a pour causes la contracture
U) Alb-ïrtin, Arch. prov. de chir., mai-juin 1895,
182 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
et la rétraction des tendons pdplités, et aussi l'altération des parties
postérieures des cartilages de conjugaison. Dans la flexion légère, celles-ci sont surchargées, tandis que les parties antérieures, plus libres, continuent à proliférer. Plus le sujet est jeune, plus on aura à redouter ces modifications d'attitude. Le port d'un appareil servant de tuteur, comme déjà la suture osseuse au moment de l'opération, rendra de grands services.
Résection nu genou. — Procédé d'Ollier. — Premier temps : Incision îles parties mol/es ; incisions de décharge. — Inciser transversalement audessous de la rotule les parties molles antérieures du genou, dans retendue de 8 à 1<> centimètres, en pénétrant d'emblée jusque dans l'articulation ; on coupe ainsi le ligament rotulien; mais l'incision ne doilpas être trop longue, afin de ne pas dépasser les ligaments latéraux. A chacune de ses deux extrémités, ajouter une incision verticale de 7 à 9 centimètres, qui se prolongera un peu par en bas, de manière à donner à l'ensemble la l'orme d'un II à branches verticales inégales, les supérieures étant les plus longues (fig. 4C>). Faire immédiatement deux incisions verticales de décharge, l'une externe de 4 à 5 centimètres, immédiatement au-dessus et en avant de l'insertion du biceps au péroné : l'autre interne, verticale, et de même étendue à travers la patte d'oie, en se guidant sur la saillie postérieure du condyle.
On passe généralement entre le demi-tendineux et le demi-membraneux d'une part, le droit interne et le couturier d'autre part : l'incision de la peau et du tissu cellulaire étant faite, on se servira utilement du dilatateur-gouttière de Tripier pour agrandir le trou profond et l'ouverture de la capsule.
Dans le cas où il existe un empâtement marqué du creux poplilé, Ollier conseille de reporter plus en arrière ces deux incisions et de les établir avant l'application de la bande d'Esmarch. L'incision postéro-externe sera faite en arrière de la saillie du tendon du biceps, couche par couche, afin d'éviter le sciatique poplité externe, qui se trouve en dedans du tendon et qu'on récline en dedans.
On arrive sur la partie saillante du condyle, que l'on sent distinctement avec le doigt, et l'on incise la capsule dans une étendue de 18 à 20 millimètres; on évitera l'attache du jumeau externe et du plantaire grêle. Quant à l'incision pos/éro-inlerne, on la fait soit en
Fig. 46. — Incision en H (Ollier). Contre-ouvertures latérales.
dedans et en arrière, soit en dehors <lu demi-tendineux, et l'on tombe sur l'insertion du jumeau interne, que l'on traverse pour pénétrer dans la capsule condylienne.
Ces incisions divisent les prolongements synoviaux du poplité, du demi-membraneux et la bourse du jumeau interne.
L'emploi du dilatateur-gouttière facilite beaucoup ces contreouvertures en donnant une sécurité absolue à l'égard des vaisseaux et des nerfs.
Deuxième temps. — Le lambeau antérieur est relevé; saisir avec le davier-érigne la rotule et l'extirper en la dénudant au détache-tendon, de manière à conserver salogepériostique, qui contient lé tendon du triceps. Procéder aussitôt à l'extirpation du cul-de-sac synovial soustricipital à l'aide d'une pince à grilles et du bistouri, ou mieux encore des ciseaux courbes mousses.
Troisième temps. — La cuisse fléchie, l'articulation baille en avant; couper d'un coup de bistouri les ligaments latéraux et commencer à dissocier les ligaments latéraux à leur partie supérieure ou condylienne. Le bistouri délimite la partie saine du périoste, et on détache en bloc la gaine périostique avec les attaches ligamenteuses qui se continuent avec elle au-dessus des condyles; pousser la décorlicalion jusqu'à leur partie postérieure.
Rien n'est donc plus facile que de faire saillir le fémur pour le scier avec une scie à lame large de préférence. Le trait de scie doit être donné perpendiculairement à l'axe du fémur ou plutôt à l'axe du membre maintenu dans un [dan vertical parallèle à l'axe du tronc
A ce moment, saisir l'extrémité du fémur avec un fort davier et faire protéger les parties molles à l'aide d'écarteurs ou de crochets mousses larges.
Quatrième tem/is • Dênudation et section du tibia. — Dépérioster au détache-tendon l'extrémité supérieure du tibia, dans une étendue suffisante, proportionnée aux lésions. Après l'avoir dépouillé dans une étendue suffisante et partout égale, saisir le plateau avec un davier-érigne et le scier perpendiculairement au tibia. Si les lésions s'étendent beaucoup, on peut être obligé de sectionner en même temps l'extrémité supérieure du péroné, que l'on aura préalablement dénudée de son périoste en rabattant en arrière l'insertion du biceps. Cela ne m'est jamais arrivé.
S il s'agit d'un foyer tuberculeux circonscrit pénétrant, il est inutile de réséquer toute la circonférence du tibia. On peut l'extirper au couteau-gouge et, après avoir trépané la face interne du tibia, ou mieux encore ouvert en tranchée, drainer parla le point le plus déclive de cette cavité osseuse : nous l'avons fait avec succès. Nous avons toujours évité les tunnellisations ou trépanations, parce qu'elles constituent îles recoins propices à la repullulation.
Le membre inférieur sera alors étendu; on mettra les surfaces
184 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
osseuses en contact, de manière à s'assurer de leur adaptation : si celle-ci était défectueuse, on rescierait l'un des os après avoir bien calculé l'épaisseur de la tranche à enlever (1).
Cinquième temps . Toilette du foyer de la résection ; drainage complémentaire ; suture osseuse. — On se mettra alors en devoir d'extirper la synoviale fongueuse; à l'aide de pinces à grilles et de ciseaux, on la poursuivra jusque dans ses moindres replis : celte toilette est parfois très rapide lorsque la synoviale, transformée en masse fongueuse épaisse , résistante, se clive sur la capsule et s'en détache facilement. Il faut mettre le plus grand soin à ce temps de l'opération; mal fait, il en compromet à coup sûr le résultat, De même les abcès ossifluents de voisinage méritent toute l'attention du chirurgien. On ne se contentera pas de les inciser ou de les curctler; le mieux est d'en extirper la membrane pyogénique comme une tumeur. Laissée en place sous forme de débris, elle pourrait être le point de départ de récidives, d'une réinfection. Il ne faudra pas, disons-le tout de suite, se contenter de drainer ces abcès : il faut les ouvrir et les laisser largement ouverts, sans faire de suture superficielle.
De là la nécessité d'user largement delà curette, du thermocautère et d'établir des incisions complémentaires partout où existaient des diverticulums fongueux ou purulents. En règle générale, il faut toujours diviser le cul-de-sac sous-tricipital el fréquemment les culsde-sac latéraux. Ajoutons qu'il faut abattre avec une scie fine ou une cisaille l'arête postérieure du fémur ou du tibia, afin d'éviter d'érailler les vaisseaux et pour ménager plus d'espace au drain transversal.
Pour pratiquer la suture osseuse, on se servira d'un poinçon bien piquant pourvu d'un chas. Le poinçon est enfoncé doucement, à 20 millimètres du bord, sur un point recouvert de périoste et, si c'est possible, doublé des tissus parostaux. Le tissu osseux ainsi doublé est beaucoup moins susceptible de se fissurer. On peut employer des fils en argent, en platine ou en fer élamé de mm ,5 à mm ,<> de diamèlre et assez solides pour ne pas se casser quand on tire sur eux pour rapprocher les os (fig. 47). Nous donnons la préférence aux fils de laiton; nous n'avons eu qu'à nous louer de leur solidité et de leur résistance indéfinie à l'oxydation.
Dès que la pointe du poinçon a dépassé la tranche osseuse, on passe dans le chas l'extrémité d'un fil : on retire le poinçon, et le fil se trouve en place : l'autre extrémité du fil est introduite de la môme façon dans l'os opposé; en général, deux fils sont suffisants l'un en dedans, l'autre en dehors. On introduit alors les chefs de chaque fil
(1) Chez les sujets encore jeunes, au lieu de la scier, on se servira avec avantage du couteau ostéotome, toutes les fois que le tissu spongieux des épiphyses est assez mou pour le permettre. On peut ainsi enlever seulement ce qui est altéré et respecter le plus possible le cartilage de conjugaison.
Fig. 47. — Suture tubulée (Ollier).
dans un tube «le plomb de i centimètres de long. Pour serrer le nœud, on refoule le tube contre l'os, puis on passe les fds dans un grain de plomb indépendant qu'on écrase avec un davier sans toucher au tube.
Pour enlever plus tard la suture, il suffît de donner un coup de ciseaux entre le tube et le grain de plomb et de tirer sur l'un des chefs. Celte suture tubulée (fig. 47), recommandée par Ollier, est très pratique et donne de très bons résultais.
Il peut arriver, au momenl où l'on refoule le tube en tirant sur les lils, de voir ces derniers couper le plomb, ou se couper sur le tube si ce dernier est résistant, en cuivre par exemple; cet accident ne vous arrivera pas si vous vous servez du lil de laiton.
On passe ensuite à la suture de la plaie : ordinairement le lambeau antérieur parait difforme, exubérant du moment où l'on a retranché une colonne osseuse deGà7 centimètres: il ne faul pas s'inquiéter de cet aspect, et ce n'est que dans les cas où les tissus sont indurés, lardacés, que l'on fait bien d'en retrancher 2 ou 3 centimètres.
On réunira ensuite, au moyen de fils métalliques, le lambeau antéro-postérieur au ligament rotulien et au revêtement périostique du tibia, de manière à rétablir la continuité' du triceps. On devra encore raccourcir le lambeau antérieur dans le cas où le genou opéré serait en flexion prononcée. Je fais ordinairement un double plan de suture : un profond au catgut comprenant périoste et tissus fibreux, un superficiel cutané au fil métallique.
Pansement. — Le pansement iodoformé est le plus souvent indiqué : grâce à lui, le sujet opéré peut rester trente, quarante, soixante jours sans être pansé : un seul appareil est suffisant : lorsqu'on l'enlève, la consolidation est presque parfaite.
On entourera donc la région d'un certain nombre de couches de de septique largement saupoudrée d'iodoforme.
Aucun accident d'intoxication n'est ainsi à redouter, car la plaie n'esl pour ainsi dire pas exposée à son contact immédiat. Séance tenante, et après avoir pris la précaution d'entourer le pansement d'un journal, comme papier isolant, on placera l'attelle plâtrée.
Celle-ci doit remonter le plus haut possible et comprendre le pied ;
gaze iodoformée, par-dessus laquelle on appliquera de l'ouate anti
186 MICHEL GÂNGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
elle aura la forme, bien entendu, d'une demi-gouttière postérieure. Il esl nécessaire de prolonger l'anesthésie jusqu'à ce que le bandage
soit solide, sinon des mouvements intempestifs du malade pourraient tout compromettre.
Le membre inférieur sera maintenu élevé au moins à i.V' : la résection du genou s'accompagne souvent d'un état de dépression assez marqué; on le préviendra en ne perdant pas de temps, en rejetant les solutions antiseptiques et surtout en dosant convenablement l'anesthésie. De même, il ne faut pas abuser de l'iodoforme en poudre, ou en cristaux : comme nous le disions plus haut, c'est dans le pansement, en dehors de la plaie qui absorbe, qu'il faut placer cet agent si utile lorsque l'on veut faire des pansements rares; nous n'employons plus la gaze iodoformée (pie très faible et parcimonieusement.
Olliera bien montré l'améliorai ion considérable dans les résultats de celle opération, résultant de l'emploi tics pansements rares. Ainsi qu'il l'a «lit, on ne doit pas se préoccuper oui rc mesure d'une élévation de température survenant dans les deux ou trois premiers jours : la fièvre peut, aller à 39°, 39°,.') ;si l'état général paraît bon, il ne faut pas loucher au pansement.
Si une sécrétion un peu abondante vienl teinter les pièces superficielles, on les recouvrira de nouvelles couches d'ouate fortement imprégnée d'iodoforme : mais, en thèse générale, on ne devra pas, sauf indication pressante douleurs excessives, lièvre), toucher au pansement avant le trentième ou le quarantième jour. Il nous esl arrivé de le laisser soixante jouis en place. Je ne fais le premier pansemenl que vers le cinquantième ou cinquante-cinquième jour.
Le premier pansement ainsi retardé est très simple ; les fils à suture seront enlevés, à l'exception de ceux qui réunissent les os et qu'il est préférable de laisser encore quelque temps. Du moment où l'opéré peut tenir seul la jambe en l'air, vous pouvez retirer la suture osseuse ; on supprime certains drains et on les remplace par d'autres de plus faible calibre; une nouvelle attelle plâtrée mieux adaptée remplace la première. Ordinairement, au bout de deux mois et demi à trois mois, la consolidation est, parfaite, cl l'on autorise le malade à marcher avec des béquilles sans mettre le pied à terre, le membre opéré pourvu d'un bandage silicate ou plâtré. Ce dernier moyen parait le meilleur pour assurer l'immobilisation du genou réséqué. On ne peut fixer de limites précises au temps nécessaire à l'établissement de la synostose ; ce temps varie avec les sujets et l'étendue des surfaces osseuses en contact.
Le défaut de coaptation de celles-ci, l'absence de fixité, due à la coupe défectueuse, à l'absence de suture et de bandages contentifs, peuvent déterminer des pseudarthroses qui compromettent singulièrement l'usage du membre.
Aussi Ollïer insiste-t-il sur la nécessité de surveiller étroitement
l;i cure et de l'aire porter longtemps des bandages silicates, ou encore des tuteurs. Il est certain aussi que les sujets gras, déjà âgés ou débiles sont plus longs à guérir.
Des résultats orthopédiques et fonctionnels de la résection. — Un réséqué marche plus commodément, monte, descend plus facilement un escalier qu'un ankylosé à membres égaux. L'ablation d'une
Fig. 48. — Résection totale du genou : sou- Fig. 49. — Tuteur pour tumeurs blanches dure osseuse ; raccourcissement ne gênant du genou: à faire porter pendant la nullement la marche (Ollier). convalescence, qu'il y ait eu ou non
arthrectomie ou résection. — Je me sers exclusivement de tuteurs en cuir moulé, pourvus de tiges latérales métalliques: on supprime sans doute le point d'appui ischiatique ; mais 1 appareil, réduit simplement a une gaine de cuir résistante, sans soulier spécial, sans ferraille encombrante, est plus léger et tout aussi efficace.
colonne osseuse de 4 ou 5 centimètres l'empêche de faucher avec le membre opéré.
Plusieurs opérés d'Ollier marchaient avec la plus grande facilité, malgré une différence réelle de 10 à 12 centimètres, grâce à l'abaissement du bassin et à l'assouplissement compensateur des articulations du cou-de-pied, de la hanche et même du rachis (fig. 48) Le point capital est d'obtenir une synostose solide : onn'obient alors un résultat fonctionnel excellent, même avec une rectitude imparfaite du membre. Un léger degré de flexion ne nuit pas beaucoup; parcontre, un léger degré de déviation de la jambe en dedans ou en dehors, donnant lieu à un peu de ç/enu valgum ou varum, et à plus forte raison iï hyper extension sont à surveiller.
Ollier revient constamment sur la nécessité de faire porter longtemps des bandages, de manière à s'assurer de l'ankylose osseuse : jamais il n'a obtenu d'articulation ballante : l'usage d'un tuteur à
188 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
titres métalliques latérales doit être continué pendant plusieurs mois si Ton veut éviter les mouvements et surtoul les flexions et déviations secondaires. Les jeunes sujets sont, pendant tout le temps de la croissance, exposés à ces déviations tardives, qui sont le résultat de l'évolution irrégulière des plans cartilagineux respectés par la résection,
mais plus ou moins altérés, soit par la lésion osseuse primitive, soit par l'acte opératoire.
La lige ou la coque rigide du tuteur régularise l'accroissement en égalisant la pression sur le cartilage, el, s'il y a déviation, en exagérant la pression de ce côté : il en résulte l'exonération du côté opposé cl sa croissance plus facile.
On sait que des faits expérimentaux ont démontré à Ollier le bien fondé de cette théorie de l'arrêtd'accroissement par la surcharge du cartilage de conjugaison.
Sur un de ses opérés était survenu un genu valgum, malgré la persistance de la soudure osseuse, avec flexion brusque du tibia en avant au niveau intraépiphyso-diaphysaire.
Quant au pronostic opératoire, nous sommes loin de l'époque où Pénières trouvait une mortalité générale de 35 p. 100. Lucas Championnière, J. Bœckel, Routier, Ollier ont fourni des statistiques dans lesquelles la mortalité est nulle ou très faible. Ainsi que le fait remarquer Ollier, ces belles séries seront la règle à l'avenir, quand on fera des opérations rigoureusement aseptiques et qu'on opérera avant la formation et Vouverture des abcès articulaires et la production de désordres graves et étendus dans les os et les tissus voisins.
En vingt années d'exercice dans les liôpitaux de Lyon, je dirai presque dans un service spécial, car on m'envoie fréquemment des sujets porteurs de lésions osseuses ou articulaires, j'ai pratiqué plus de cent résections du genou; j'ajoute aussitôt que j'ai certainement fait trois fois plus d'amputations pour tumeur blanche du membre inférieur; je ne suis donc pas un partisan aveugle de la conservation ; l'amputation ressuscite littéralement certains sujets que la résection aurait tués : j'ai vu ces jours-ci une religieuse âgée de quatre-vingt-cinq ans, que j'ai amputée il y a dix ans.
La mortalité postopératoire a été faible; j'ai perdu un opéré le
Fig. 50. — Résection du genou droit.
(J'ai cru inutile de multiplier les figures montrant de semblables résultats.)
cinquième jour, probablement de septicémie, bien que les circonstances de la mort et les détails de l'autopsie ne m'aient pas permis d'en avoir la certitude. (Jet homme, âgé de trente ans, vigoureux, paraissait devoir fournir un excellent résultat.
l'n autre a succombé le quinzième jour; j'avais dû l'amputera cause d'accidents infectieux après résection pour tumeur blanche sùppurée.
La tuberculose pulmonaire ou génito-urinaire en a enlevé deux autres dans le courant de l'année qui a suivi l'opération.
J'ai dû amputer trois fois secondairement: une fois à cause d'une hémorragie venant de lapoplitée, et causée par le contact d'un drain. Les résultats fonctionnels ont été les suivants : Dans tous les autres cas, j'ai obtenu la consolidation osseuse, absolue, solide, permettant aux opérés l'exercice des professions les plus diverses, les plus pénibles. Ouvriers, paysans, employés, gagnent leur vie comme par le passé (fig. 50).
Certains m'ont écrit qu'ils marchent cl chassent toute une journée ; plusieurs d'entre eux habitent les montagnes de l'Ardèche ou de la S;i\oie. L'un d'eux, distributeur de journaux, fait de la bicyclette (en supprimant une pédale); comme il doit sauter sur sa machine en marche, cela implique une agilité notable.
La claudication est très atténuée: chez certaines femmes, elle est parfois liés habilement dissimulée; l'une de nos opérées continue à figurer dans les cafés-concerts !
Ce qu'il y a de certain, c'est que mes opérés font du prosélytisme; j'ai dû, il y a quelques mois, refuser de réséquer un homme atteint d'arthrite avec tendance marquée à l'ankylose et qui avait pour voisin un de mes anciens opérés.
Celui-ci, qui habile Paris, m'écrit: « Je lais des 20 kilomètres sans aucune fatigue à cette jambe; la bonne serait plus vite lasse que celle-là. Je fais dans Paris toutes mes courses à bicyclette; monte et descend des tramways en marche et fais tout ce que l'on fait quand on a ses deux jambes : je n'aurais jamais espéré un résultai pareil. Je suis comme si je n'avais rien eu, et cette jambe raide me permet même de courir après un omnibus en marche et d'y sauter !... »
La direction rectiligne que je recherche toujours est parfois remplacée par une très légère flexion: dans quelques cas, j'ai eu un peu de genu varum, mais toujours un membre solide.
La consolidation est faite du cinquante-cinquième au soixantedixième jour; à celte date, qui est ordinairement celle du premier pansement, le sujet peut détacher le talon du lit. En réalité, il faul quatre ou cinq moi'- pour qu'elle soit suffisante, et encore snis-j ( > d'avis de faire porter un tuteur pendant plusieurs mois.
190 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
La cicatrisation totale des trajets des drains exige souvent deux ou trois mois; on peut même observer la persistance de trajets fistuleux plus longtemps si l'on néglige les cautérisations au nitrate d'argent, particulièrement chez des sujets fongueux.
J'ai pratiqué seulement dans un cas la résection des deux genoux pour des ankyloses en flexion très considérai île, ne permettant au sujet de marcher que sur la pointe d'un pied et avec deux béquilles; le résultat a été excellent, bien que le sujet ail eu un mal de Poil.
Récemment, j'ai réséqué le genou a\ec succès chez un malade auquel j'avais précédemment \m&\ 19(13) réséqué l'épaule droite. En terminant, je poserai les conclusions suivantes :
Conclusions. — 1" La tuberculose du genou offre chez l'adulte et même l'adolescent une gravité toute différente de celle qu'elle présente chez l'enfant ;
2° Le traitement opératoire doit être employé aussitôt que les moyens conservateurs ordinaires prolongés pendant quelques mois n'ont pas donné un résultat appréciable, indiquant une tendance effective à la guérison ;
3° Quelle que soit la l'orme anatomique des lésions, que la synoviale soil seule touchée ou qu'il y ait ostéoarthrite, que la rotule ou un point isolé osseux, tibial ou fémoral, soil le siège initial de l'affection, du moment ou la synoviale est inoculée, il faut réséquer.
La synovectomie est une opération à rejeter absolument ;
4" Quant à L'arthrectomie, si, en la pratiquant chez un adolescent, on a soin d'aviver au couteau ostéolome les surfaces osseuses en les pelant, pour ainsi dire, et de faire la suture osseuse, c'est une bonne opération, parce que ce nest qu'une résection dissimulée ultra* économique :
5° Le choix des indications établies, ainsi que je l'ai fait plus haut, est de la plus grande importance ; c'est en choisissant ces cas que l'on obtiendra les meilleurs résultats :
G" Quant au manuel opératoire et aux soins consécutifs, ils méritent également toute l'attention du chirurgien. Une asepsie rigoureuse, une toilette soignée, méticuleuse, me paraissent absolument nécessaires; tout aussi importants sont le drainage, la suture osseuse et la contention par un appareil plâtré immobilisant la hanche. Relardez le plus possible votre premier pansement, jusqu'au cinquantième ou soixantième jour ;
7° Quand bien même le membre parait solide, faites porter un tuteur pendant plusieurs mois et usez aussi complètement que possible des ressources du traitement général et d'une bonne hygiène.
TUMEUR BLANCHE TIBIO-TARSIENNE (1).
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Sans doute les lésions varient d'un sujet à l'autre et suivant leur degré d'ancienneté; mais, en prenant comme type une tumeur blanche tibio-larsienne arrivée à sa dernière période, il sera facile de se faire une idée des altérations que l'on peut observer. La forme du cou-de-pied, profondément modifiée par l'existence des fongosités et «le la suppuration intra-articulaire, est telle que l'avanl-pied parait comme appendu à l'arrière-pied renflé en boule : des trajets fongueux à bords décollés, livides, violacés, existent ordinairement de chaque côté, en avant ou en arrière des malléoles. L'ouverture de la jointure met à découvert les fongosités dont elle est bourrée ; en général, le liquide séro-purulent est moins abondant que ne le ferait supposer de prime abord la fluctuation. On retrouve là les divers aspects de fongosités connus ou décrits : leur répartition est variable. Tantôt elles sont limitées à l'article, n'infiltrent pas les lissus avoisinants : tantôt les séreuses voisines, articulaires et tendineuses, les muscles, le tissu cellulaire sont envahis. Nous avons vu l'astragale, isolé par les végétations tuberculeuses, Ilot 1er en quelque sorte par suite de l'envahissement des articulations sous-astragaliennes et aslragalo-scaphoïdienncs. Parfois les gaines tendineuses périmalléolaires sont atteintes sur une grande hauteur : celles des muscles, fléchisseur propre du gros orteil, fléchisseur commun, tibial postérieur, sont peut-être plus fréquemment altérées que celles des péroniers latéraux. C'est du côté de la gouttière calcanéenne interne et par suite de la plante du pied que le tissu fongueux s'insinue: c'est là qu'il faut le rechercher et le détruire avec soin. De même, le tissu cellulaire lâche qui entoure le tendon d'Achille se laisse facilement envahir. Ordinairement les tendons antérieurs sont plus ou moins intacts.
(1) Cit. Auduy, La tuberculose du pied, Thèse de Lyon, 1890. — Mondan, Tuberculose du pied ( Rei: de chir., 18y5). — Valias, Traitement consécutif de l'astragalectomie (Ftev. de chir., 1890). — Gancolphe, Ostéites tuberculeuses du pied (Congrès de chir., 1894). — Vaquez, Chirurgie conservatrice du pied, Paris, 1879. — Chobaut, Tarsectomie totale et partielle dans les cas pathologiques, Thèse de Lyon, 1889. — Ollier, Congrès franc, de chir., 1885. — Masson, Des amputations à lambeaux périostiques, Thèse de Montpellier, 1868. — Dupond, Tumeur blanche sousastragalienne, Thèse de Lyon, 1895. — Reverdin, Rei: méd. de la Suisse romande, 1889. ■ — Adenot, Congrès franc, de chir., 1893. — Trouillet, De l'ablation de l'astragale dans l'ostéoarthrite tibio-tarsienne, Thèse de Lyon, 1888. — Buscarlet, Thèse de Paris, 1891. — Le Dentu, Congrès de chir., 1893. — Poncet (Aht.), ïtet: d'ortkop., 1891. — Dutrait, Traitement de l'ostéoarthrite du pied par la cautérisation intraarticulaire, Thèse de Paris, 1876. — Gancolphe, Congrès international de la tuberculose, 1905. — Andrieux, La tuberculose du tarse chez l'enfant, Thèse de Paris, 1904-05.
192 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHIUTES/TUBERCULEUSES.
L'astragale a perdu en majeure partie son revêtement cartilagineux; sa forme est tellement modifiée par le processus pathologique qu'il est parfois difficile de reconnaître cet os(fig. 51). Aux lésions tuberculeuses sont venues s'ajouter les altérations de voisinage (raréfaction): son tissu se laisse couper quelquefois au couteau, tant est mince la coque compacte ; les trabécules raréfiées, infiltrées d'une moelle jaunâtre, sont peu résistantes; ailleurs il existe des taches d'infiltration lie de vin. Seuls les points affectés de nécrose tuberculeuse, d'infiltration puriforme, sont éburnés et plus denses, qu'il s'agisse de
séquestres tuberculeux adhérents, ou déjà mobiles au milieu d'un nid de fongosités.
Le calcanéum, la scaphoïde peuvent être atteints secondairement parla carie ; le cartilage qui les recouvre est détaché ou facilement décollablc et leur surface osseuse plus ou moins érodée, fongueuse.
Du côté des os de la jambe, les lésions sont des plus intéressantes. Le plateau tibial, dépouillé du cartilage d'encroûtement, revêtu de bourgeons rougeàlres, est parfois atteint très superficiellement; c'est ce qui arrive lorqu'il n'a pas été le point de départ de l'affection. Dans le cas contraire, après avoir essuyé fortement sa surface, on dislingue une tache jaune-paille ou blanc-mastic, plus ou moins large, de consistance éburnée et plongeant plus ou moins dans la profondeur de l'épiphyse ; ce séquestre tuberculeux peut être mobile comme un grelot dans une cavité interdiaphyso-épiphysaire. Les parois de cette caverne sont alors formées d'un tissu dense, mais vasculaire et absolument sain, véritable barrière opposée par la nature au processus pathologique.
L'ablation du séquestre, le curettage et la cautérisation de la cavité suffisent avec l'ablation de l'astragale pour amener la guérison; il n'est pas nécessaire de recourir à l'amputation. Dans certains cas où ce travail de défense fait défaut, lorsque la lésion est diffuse, il peut être impossible de conserver le pied.
Nous avons publié un fait, heureusement rare, d'abcès ossifluent intramédullaire dans un cas de tumeur blanche tibio-larsiennc. Nous avions fait l'amputation au lieu d'élection, parce qu'en passant
Fig. 51. — Astragale profondément altéré vu par sa face inférieure (Guillot).
la main <ur la jambe, nous avions senti au niveau de la face interne du tibia une dépression, comme une perte de substance de l'os. Il n'y avait à ce niveau ni fistules ni adhérences à la peau.
Llsions initiales. — OllicM' a trouvé un tiers environ de lésions pouvant être considérées comme d'origine synoviale à cause de l'abondance des fongosités, de leur présence sur toute l'étendue de la synoviale et de l'envahissement des tissus périphériques, alors que les os étaient seulement érodés superficiellement et ne contenaient pas de séquestres ni de foyers caséeux.
Pour celte articulation, les formes synoviales sont au moins aussi fréquentes «pie les fuîmes d origine osseuse; elles sont aussi plus nombreuses chez l'adulte.
Les tubercules de l'astragale sont centraux ou périphériques; ces derniers se développent soit sous le cartilage de la poulie, soit sous le périoste du col, ou des parties limitrophes du cartilage. Chez les enfants, on trouve assez souvent une nécrose plus ou moins étendue de la poulie, qui permet de se borner à l'ablation du séquestre. Sur 63 ablations de l'astragale pour ostéoarthrite chronique, Ollicr a trouvé il cas dans lesquels les lésions osseuses étaient prédominantes et pouvaient être considérées comme primitives. Dans 14 cas, elles étaient manifestement synoviales ; 8 cas ont paru douteux, tout en se rapprochant plus de ces derniers que des premiers.
Le siège principal des lésions osseuses était : 21 fois dans l'astragale, D fois dans le calcanéum, 8 fois dans le tibia ou le péroné. Les lésions calcanéennes s'étaient propagées à l'astragale à travers l'articulation calcanéo-aslragalienne et avaient envahi ensuite l'articulation tibio-tarsienne. Cette articulation peut être atteinte secondairement par des lésions développées primitivement dans les os plus éloignés; deux fois le scaphoïde était l'os le plus malade ; dans un autre cas, c'était le cuboïde. Sur ces 41 lésions osseuses primitives, 2"2 avaient débuté par le centre de l'os. Les faits que nous avons pu observer à la suite de résections ou d'amputations, pour osléoarlhriles tibio-tarsiennes, concordent avec les données précédentes : nous devons dire cependant que nous n'avons jamais rencontré de formes nettement synoviales que chez des adultes et fort rarement.
SYMPTOMATOLOGIE. — DIAGNOSTIC. — Le tableau symptomatique de la tumeur blanche tibio-tarsienne rappelle les principaux traits cliniques de l'ostéo tuberculose. Par son développement lent, insidieux, àla suite d'une entorse, d'unefièvreéruptive,demarehesexagérées, elle ressemble complètement aux arthropalhies de même nature. Le gonflement articulaire comme la douleur, d'abord intermittents, deviennent fixes, permanents. La gène fonctionnelle^ est parfois Chirurgie. VIII. 13
194 MICHEL GANGOLPEE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
moindre après un certain exercice; mais peu à peu elle s'accroît et
finit par condamner le sujet à marcher avec une canne, puis des béquilles. Examiné au lit, le malade se présente avec le pied dans l'extension; celui-ci est souvent fixe et soutenu par le pied du côté sain. Le cou-de-pied est tuméfié; les saillies malleolaires ont disparu par suite de l'engorgement fongueux des gouttières rétro-tibiale et rélro-péronière : en avant, les saillies tendineuses sont noyées; en arrière, le tendon d'Achille ne se détache plus nettement. Quelques grosses veines parcourent le cou-de-pied, la jambe est amaigrie.
Lapalpation révèle un empâtement Fongueux au niveau des points tuméfiés; la pression est douloureuse sur certains points : en avant au milieu de l'espace bimalléolaire, latéralement au-dessous et en arrière des malléoles. En appuyant sur la face plantaire du calcanéum, on peut encore réveiller une douleur sourde, que le malade localise dans le cou-dé-pied.
Mais c'est surtout la recherche de l'état des mouvements qui est instructive. La flexion et l'extension volontaires sont diminuées ou abolies: passives, elles sont également impossibles, et ces tentatives s'accompagnent de vives souffrances. Par contre, les mouvements de latéralité, de torsion du pied, ne sont pas douloureux, a moins qu'il n'y ait envahissement des sous-astragaliennes.
Si l'on enjoint au malade de se lever et de marcher, on le voit porter le pied en avant en extension, s'appuyer aussi peu que possible, ou bien demander un appui, tant est douloureuse la flexion du pied sur la jambe. Il lui est impossible de mettre le pied à l'angle droit.
Aune période plus avancée, tous ces symptômes s'accusent; il s'y joint des phénomènes de suppuration : des fistules s'établissent, périmalléolaires, et décèlent l'aggravation des lésions profondes.
Un stylet introduit dans les trajets peut arriver sur les surfaces dénudées ; l'absence de frottement osseux n'est nullement l'indice de l'intégrité du squelette.
La pression faite soigneusement sur les divers points de l'article pourra parfois révéler l'origine malléolaire, ou astragalienne, de l'arthrppathie.
L'adénopathie inguinale est manifeste souvent dès les premières phases de la maladie.
Les formes lorpides sont assez fréquentes; mais l'on peut observer aussi des douleurs excessivement vives : nous avons vu l'arthropathie débuter d'une façon aiguë, pseudo-rhumatismale, bien qu'en général il n'en soit pas ainsi.
Le diagnostic de l'arthropathie est ordinairement facile, et l'on ne confondra guère la tumeur blanche avec les arthropathies rhumatismales ou tabétiques ; quant à l'infection gonococcienne, son allure aiguë, l'absence d'antécédents bacillaires permettent de la recon-
naître. Au surplus, l'examen du canal de l'urètre doil être fait lorsque l'on veut établir un diagnostic hésitant, lever les doutes.
Le pronostic de la tumeur blanche tibio-tarsienne varie suivant l'âge du sujet et la santé générale.
Ce serait nous exposer à des redites que d'insister plus longuement sur la bénignité relative des lésions chez l'enfant ou chez l'adulte dont les viscères sont indemnes, et la gravité dans les cas inverses. Grâceà l'intervention chirurgicale, on peut aujourd'hui rétablir la forme et les fonctions du pied, toutes les fois que l'état des lésions locales et générales ne force pas à le sacrifier : ce qui est certainement le cas le plus rare.
TRAITEMENT. — Indications. — En dehors de la première enfance, on doit admettre que l'immobilisation, la compression, l'ignipunctufe, sont en général insuffisantes. A partir de sepl ou huit ans, malgré l'arrêt d'accroissement relatif qui peut être la conséquence de l'astragalectomie, cette opération tend de plus en plus, grâce aux travaux d'Ollier, à occuper un rang prépondérant dans la thérapeutique. En fouillant dans nos souvenirs, nous ne nous rappelons que de raresfaits de guérisons (chez l'adulte), par l'immobilisation, la révulsion et l'ignipuncture. Aussi, tout en reconnaissant l'utilité de cellesci, l'efficacité «le la méthode sclérogène chez les jeunes sujets, nous pensons qu'il est inutile de prolonger indéfiniment le traitement expectant. Du moment où les moyens ordinaires n'ont pas amené d'amélioration très marquée, nous pensons qu'il faut enlever l'astragale. Il ne peut être question ici de synovectomic, d'arthrectomie partielle ; la nécessité de supprimer l'astragale s'impose, si l'on veut faire une opération complète.
Nous avons toujours eu recours au procédé décrit ci-dessous.
Astragalectomie. — Procédé n'OixiErt. — Premier temps ■ a. Incision anléro-externe. — Le pied étant étendu sur la jambe et dans l'adduction, commencer l'incision à 5 ou 6 centimètres au-dessus de la malléole externe, sur le bord interne du péroné et en dehors du péronier antérieur; la prolonger en bas jusqu'au niveau du cuboïde dans la direction de la commissure des quatrième et cinquième orteils (tig. 32 et 33). Ensuite, et perpendiculairement à cette dernière, conduire une incision de 3 centimètres et demi environ jusqu'au-dessous de la malléole externe. Sectionner d'abord la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, éviter de couper les tendons du péronier antérieur, et surtout celui du court péronier latéral au-dessous de la malléole. Incisera fond, et ouvrir ainsi l'articulation péronéo-tibiale inférieure, tibio-tarsienneet astragalo-scaphoidienne.Avecle détachetendon, détacher le ligament péronéo-astragalien antérieur, puis successivement, en faisant soulever la lèvre antérieure (tendons compris,
196 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
dénuder le col «le l'astragale de son périoste el par conséquent du
faisceau superficiel du ligament en Y et aussi l'articulai ion astragaloscaphoïdienne ; attaquer de la même façon le ligament interosseux en faisant parcourir au détache-tendon, ou au bistouri boutonné, la courbe décrite par les deux articulations calcanéo-astragaliennes.
Par la même incision, détacher le plus loin possible l'insertion du ligament péronéo-astragalien postérieur.
b. Incision postéro-externe. — Derrière la malléole externe, à égale dislance de celle-ci et du tendon d'Achille, faire une incision verti-
Fig. 52 et 53- — A, incision en avant de la malléole' «xterne; B.^contre-ouverture postéro-externe ; C, incision en avant de la malléole intprne; D, contre-ouverture postéro-interne.
cale de 3 centimètres environ et conduisant jusqu'à la face postérieure de l'articulation. Le détache-tendon introduit par cette incision peut compléter la libération de l'astragale en détachant complètement le ligament postérieur de l'articulation calcanéo-aslragalienne.
Deuxième temps : a. Incision anléro-inlerne. — On circonscrit, par une incision courbe demi-circulaire, le pourtour antérieur de la malléole interne en s'arrètant un peu en arrière de la pointe, puis, du milieu de cette incision qui correspond à la base de la malléole, on en fait partir une autre dirigée en bas et en avant, jusqu'au niveau de l'articulation astragalo-scaphoïdienne, sans dépasser le jambier antérieur.
Aprèsavoir sectionné la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, ouvrir le9 articulations tibio-tarsienne et astragalo-scaphoïdienne. Le détache-tendon introduit dans l'articulation sous la malléole et dirigé en
bas et en arrière. va détacher l'implantation du ligament deltoïdien, ou ligament astragalien interne, le plus résistant de l'articulation. Comme le recommande Ollier, il faut, dans cette manœuvre, appuyer toujours sur l'os et ne pas le quitter; on peut aller impunément détacher ainsi toutes les fibres ligamenteuses. On complétera ensuite la dénudation du col et de la tète de l'astragale.
b. Incision poster o-interne. — On devra se souvenir que les nerfs et vaisseaux tibiaux postérieurs occupent le milieu de l'espace compris entre le tendon d'Achille et la malléole interne. Nous conseillons de porter l'incision très près de la saillie du tendon d'Achille, afin d'éviter toute faute opératoire. Verticale et longue de 3 centimètres, cette incision permet d'aborder la face postéro-interne de la jointure. Un détache-tendon peut libérer le bord postérieur de l'os et notamment la région occupée par le tendon du fléchisseur propre «lu gros orteil.
Troisième temps Extraction de Va.straga.le. — L'astragale ayant été suivi dans tout son pourtour est saisi par la plaie externe avec un davier-érigne et enlevé par quelques mouvements de torsion. En général, quelques coups de détache-tendon suffisent pour vaincre les dernières résislanccs ligamenteuses.
Quatrième temps : Toilette de la cavité aslragalienne. — Évidement des foyers profonds. — Drainage. — L'ablation de l'astragale laisse une cavité constituée par des surfaces osseuses et des parties molles, qui doivent être soigneusement nettoyées de toutes fongosilés ou foyers tuberculeux. La plaie, largement mise à découvert à l'aide d'écarteurs, on excisera avec la pince à grilles et les ciseaux courbes mousses les fongosités développées sur la capsule: la curette achèvera la toilette. Le plateau tibial, les malléoles seront examinés méticuleusemcnt; sont-ils le siège de lésions, on devra abraser, évider les épiphyses tibiale et péronière en laissant subsister la forme extérieure de la mortaise. On doit poursuivre les foyers jusque dans ladiaphyse: mais alors il faut, comme le dit Ollier, faire une contre-ouverture dans l'os en le mettant à nu et le trépanant sur sa face interne au-dessus de la malléole. L'os, ainsi canalisé, sera drainé pour empêcher la rétention des liquides en contact avec le tissu spongieux. Nous conseillons de préférence à la trépanation la mise à ciel ouvert au moyen du ciseau et du maillet ; une tranchée dans l'os est préférable à un tunnel.
On se comporterait de même pour le péroné, s'il s'agissait de lésions marquées péronéo-tibiales inférieures.
Très souvent, les surfaces articulaires calcanéo-astragaliennes sont intactes : dans le cas où elles seraient envahies, le couteau ostéotome, la curette permettent d'en faire la toilette. Les foyers tuberculeux développés dans les parties molles doivent être enfin l'objet de l'attention du chirurgien.
108 MICHEL GANGOLI'HE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
Ce sont surtout les altérations des gaines synoviales des péroniers, des fléchisseurs, dujambier postérieur, que nous avons rencontrées. Il faut faire la toilette complète des tendons, et pour cela prolonger les incisions ordinaires et en faire de nouvelles; il nous est arrivé de remonter au delà du tiers inférieur de la jambe.
Après un lavage abondant à l'eau oxygénée suivi d'un nettoyage énergique des coins et recoins de la plaie opératoire à l'aide de tampons de gaze portés sur des pinces, on procédera;! la cautérisation des poinls suspects et au chauffage de la cavité. Ceci fait, on établit le drainage; nous conseillons de placer deux gros drains qui se croisent enXet vont obliquement, l'un de l'ouverture anléro-interne à l'ouverture postéro-externe et l'autre en sens inverse. Les incisions sont partiellement suturées: ordinairement, on introduit en dedans et en dehors quelques lanières de gaze iodol'ormée faible ou saloléc destinée à tamponner la plaie. Le suintement sanguin est souvent assez abondant; à peine a-t-on besoin de faire quelques ligatures de veines ou d'arlérioles sans importance, après l'ablation de la bande d'Esmarch. Tel est le manuel ordinaire : je vous conseille de le modifier en commençant par la toilette des gaines, dans les cas 1res fongueux. Incisez donc en arrière des malléoles, ouvrez et nettoyez les gaines; faites ensuite l'astragalectomie.
Pansement. — Le membre inférieur étant tenu élevé par un aide qui soutient la jambe et en même temps le pied par les orteils, on applique le pansement. La gaze iodol'ormée froissée, l'ouate salicylée, en assez grande quantité, quelques tours de gaze aseptique suffisamment serrés, tels sont les élémenls d'un pansement ordinaire : on peut encore très utilement saupoudrer de poudre d'iodoforme les premières couches d'ouate : celle substance ainsi placée ne peut être toxique et contribue cependant utilement à la désinfection des sécrétions, en général assez abondantes. Séance tenante, on appliquera la demi-gouttière plâtrée postérieure. Taillée de façon à comprendre le pied et à remonter jusqu au-dessus du genou, cette attelle ne doit pas dépasser la demi-circonférence du membre.
Elle fait partie intégrante du pansement et permet d'éviter les douleurs qui résulteraient d'une immobilisation insuffisante : à ce point de vue, nous proscrivons absolument l'usage des gouttières ordinaires.
Nous reproduisons les procédés de Girard ( fig. 54) et de Tilling (fig. 55), pour montrer combien ils donnent peu de jour, malgré l'ostéotomie temporaire de la malléole externe seule (Girard), ou des deux malléoles (Tilling). Aussi vaut-il mieux recourir au procédé d'Ollier.
Traitement postopératoire. — Grâce au drainage et à la désinfection du foyer, les suites opératoires sont simples : l'attelle plâtrée bien appliquée supprimant la douleur, le sujet peut dormir et recouvrer rapidement l'appétit et ses forces. Dès lors il n'est pas nécessaire de toucher au pansement avant dix ou quinze jours.
Le premier pansement, fait à la date indiquée consiste dans l'ablation des fils de suture, deslanières de gaz.e iodoformée, et en Lavages abondants par les drains. Ceux-ci, en règle générale, doivent être laissés en place fort longtemps ; on pourra supprimer, au bout de vingt ou vingt-cinq jours, les drains accessoires debout; mais il faut laisser au moins deux ou trois mois ceux qui drainent en X la loge astragalienne (Ollier). Noire expérience personnelle démontre l'importance de ce précepte. L'enlèvement trop hâtif des drains peut être la cause de récidives des fongosités, de même que la suppression de l'attelle ou son application défectueuse peuvent entraîner un mauvais résultat orthopédique. Le traitement postopératoire comporte^donc
Fi;,'. 54. — Incision du Girard. L'incision cula- Fig. K. — ■ Incision de Tilling. née et l'ostéotomie temporaire portent sur la Ostéotomie temporaire des deux
face externe du pied et sur la malléole externe. malléoles.
la surveillance étroite du processus de guérison de la plaie et de l'altitude du pied.
Position à donner au pied. — A côté des soins destinés à prévenir el à combattre la réapparition des fongosités, prennent place les précautions visant un but purement orthopédique. La position du pied par rapport à la jambe, la direction des orteils doivent préoccuper le chirurgien.
Les principales déviations susceptibles de se produire sont Yéquin, le lalus, et le varus.
Il importe de ne pas maintenir les malades trop longtemps au lit.
Dès la première quinzaine, ils pourront se lever, à la condition de tenir la jambe étendue sur un coussinet. Vers le deuxième mois, on les fera marcher avec des béquilles, mais ce n'est qu'après la suppression des drains, et lorsqu'on aura la certitude d'une guérison complète, vers le cinquième ou même le sixième mois, qu'on leur donnera une chaussure à tuteurs latéraux remontant jusqu'à la jarretière et articulés au niveau du cou-de-pied. Il est difficile de préciser le temps pendant lequel le sujet devra porter ce tuteur; nous conseillons de l'abandonner le plus tard possible, alors que l'attitude du pied est devenue fixe, définitive.
Doit-on se préoccuper de rechercher la mobilité du cou-de pied?
200 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES. Nousp eiisons qu'il estsage de ne pas se hâter, de laisser la néarthrose s'assouplir d'elle-même peu à peu. Ce n'est qu'après un temps assez long que Ton aura recours aux frictions, avec douches chaudes, à l'électrisation. La solidité et la bonne direction du pied obtenues, la mobilité viendra par surcroit (1).
Résultats éloignés. — Les résultats éloignés fournis par l'ablation de l'astragale dans la tuberculose du cou-dc-pied sont merveilleux, si l'on s'en lient auxpréceples posés par Ollier.
Suivant son expression, le chirurgien obtient lerésultatqu'il mérite,
Fig. 56. — Ablation de l'astragale ; toilette Je toutes les gaines tendineuses du cou |de-pied ; ankyloses. Résultats trois ans après l'opération (Marius Vagnon).
c'esl-àdire que le traitement postopératoire entre pourune partauss grande dans le succès de la cure que l'acte opératoire lui-même (fig. 56,57, 58, 59 et 60).
Les mouvements normaux se rétablissent, la flexion et l'extension arrivent à acquérir les deux tiers de leur excursion normale, c'est-àdire toutel'amplitudenécessaireàun bon fonctionnement. On ne peut juger du degré de perfection orthopédique qu'au bout de plusieurs années; certains sujets voient les mouvements augmenter graduellement ; mais, après six ou sept ans, Ollier n'aurait jamais constaté une mobilité anléro-postérieure aussi étendue qu'à l'état normal; la flexion surtout reste plus limitée que l'extension. Les opérés peuvent marcher sans boiter, faire sans difficulté 10, 15, 20 kilomètres dans leur journée; ils peuvent même courir: en résumé, le résultat est si bon que l'on ne peut soupçonner, en voyant marcher le sujet, l'opération qu'il
( 1 ) Pans le cas on l'on a dû enlever en presque totalité les malléoles, il faut rechercher l'ankylose osseuse.
a subie. Dans quelques cas favorables, au bout de deux ou trois ans, le pied a acquis une telle solidité que le malade peut se tenir sur lu pointe du pied opéré, l'autre pied en l'air, et cela sans s'appuyer. Chez des sujets moins heureux, le port d'un tuteur est nécessaire pendant plusieurs années. Enfin, dans certaines circonstances, qu'on
l'i^î- .37 ot 58. — Pied gauche: ablation de l'astragale (néarthrose mubile). Pied droit résection des quatre cinquièmes postérieurs du premier métatarsien. Résultats trois ans après l'opération.
l'ait cherchée ou non, l'ankvlose tibio-tarsienne s'esl établie. Un tel
Fig. 59. — Astragalectomie datant de vingt-deux ans. — R..., employé des postes. Le sujet peut se soulever sur la pointe du pied, ou plutôt sur l'avant-pied.
résultat, qui était le but désiré autrefois par tous les chirurgiens, n'est maintenant en général qu'un pis-aller.
Toutefois l'utilité fonctionnelle du membre devient très satisfaisante au bout d'un certain temps. Nous renvoyons au livre d'Ollier(l) pour l'exposé détaillé des conditions dans lesquelles on devra re-
(1) Ollier, Traité des résections, t. III, p. 501.
2i>2 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES. chercher 1 ankylose; ce qu'il faut éviter, c'est l'ankylose en équinisme, quand les membres inférieurs sont égaux. Grâce à l'assouplissement progressif des articulations médio-tarsiennes, tarsiennes, tarso-métatarsiennes, aux mouvements auxiliaires du genou, de la hanche, les opérés guéris avec ankylose arrivent à très Mon marcher, surtout si leurs muscles ne sont pas atrophiés.
Ollier a bien montré les changements qui s'opèrent dans le pied opéré: si l'on considère seulement les pieds adultes, c'est-à-dire
ceux pour lesquels ou ne peut pas l'aire intervenir l'arrêt d'accroissement, on constate un raccourcissement et un rélre'cissement de sa partie métatarsienne. De plus, la roule plantaire est exhaussée. Le raccourcissement s'explique par le rapprochement du scaphoïde et du calcanéum, aussi est-il plus marqué en dedans. Le rétrécissement de la portion métatarsienne résulte de l'atrophie des interosseux et du pied.
Quant à l'exagération de la voûte plantaire, elle est produite par le rapprochement du calcanéum et du tibia : le calcanéum présente une extrémité antérieure plus élevée, remontée en quelque sorte au-devant de la mortaise.
Les empreintes plantaires et les mensurations permettent de se rendre compte de ces diverses modifications. On note enfin que le pied reposesurtout sur son bord externe, de là un durillon au niveau des extrémités antérieure et postérieure du cinquième métatarsien. Quels sont les résultats de l'ablation de l'astragale au point de vue de l'état général des opérés? C'est ce qu'il est difficile d'élucider à l'aide de statistiques. La résection tibio-tarsienne, appliquée de parti pris et indistinctement à tous les cas, ne peut évidemment fournir des résultats comparables à ceux obtenus par son emploi méthodique et raisonné. Tenter de conserver un pied chez un malade atteint de tuberculose viscérale avérée est toujours une thérapeutique discutable ; le séjour au lit, la durée assez longue de la cure, sinon le shok opératoire, menacent la santé générale. A notre avis, le sacrifice du pied s'impose, a fortiori s'il y a de la fièvre : il ne faut pas, en tenant compte de la sécurité due à l'asepsie, consentir à réséquer, quitte à amputer plus tard. Mieux raul prendre d'emblée celte détermination, C'esl parce que les
Fig. 60. — Ablatiun de l'astragale.
Néarthrose mobile. Résultats deux ans après l'opération (Guillot).
chirurgiens ne comprennent pas les indications de la même manière que leurs statistiques diffèrent.
Eu s'en tenant aux données exposées ci-dessus, on verra toujours la
Pied gauche. Pied druil.
Fig. 61. — Résection de l'astragale droite en îb'Ji (Marius Vagnon, vingt-trois ans).
santé se relever après l'opération ; loin de subir un coup de fouet de
Pied gauche. Pied opéré. Pied droit. Pied sain.
Fig. 62. — Ablation de l'astragale (Pierre Guillot).
par l'intervention, l'infection tuberculeuse sera enrayée parla suppression du foyer et la récupération des fonctions du membre.
Désarticulation tibio-tarsienne. — Amputation sus-malléolaire. — Nous avons longuement insisté sur les conditions gêné-
204 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
raies et locales qui peuvent conduire à sacrifier le pied. Répétons encore que l'existence de lésions viscérales, fébriles ou non, commande l'amputation, alors même que la limitation relative de l'affection locale paraîtrait favorable a une intervention conservatrice; de même peut-on dire (au risque de paraître paradoxal) que l'extension de la tuberculose aux parties molles, gaines tendineuses, peau, etc., le foyer osseux étant modérément étendu, forcera la main au chirurgien.
Ces cas échappent à la méthode conservatrice: la récidive est difficile à éviter, à cause de l'impossibilité de détruire la totalité des trajets fongueux.
A-t-on reconnu la nécessité d'amputer au cours de l'opération (astragalectomie, tarsectomie), ou se décide-t-on d'emblée, on peut, hésiter entre la désarticulation tibio-tarsienne et Yamputation susmalléolaire.
A priori, les motifs qui peuvent faire pencher pour l'une ou l'autre «le ces deux opérations reposent sur l'intégrité plus ou moins complète des os de la jambe. Sont-ils intacts ou à peine atteints, la désarticulation suffira; trouve-l-on dans le péroné, le tibia, des foyers ('tendus, l'amputation sus-malléolaire s'impose. Parfois la section devra même porter plus haut, lorsque le canal médullaire est envahi : nous avons du amputer au lieu d'élection une malade atteinte de tumeur blanche tibio-tarsienne avec abcès ossifluent intramédullaire.
Mais ce sont là des faits exceptionnels.
Désarticulation tibio-tarsienne. — PnociÎDK de Syme-Oluer. — Le procédé auquel nous donnons la préférence est celui de Syme, modifié par Ollier.
La méthode préconisée par Ollier, que nous avons vu appliquer et employée souvent nous-méme, donne d'excellents résultats; elle peut être adaptée à tous les procédés à lambeau talonnier, mais convient particulièrement à celui de Syme.
Veut-on pratiquer une amputation sus-malléolaire, c'est encore à ce lambeau talonnier que nous conseillons de recourir, tant que la section osseuse ne porte pas à plus de 10 centimètres au-dessus de la mortaise tibio-tarsienne.
Premier temps : Section du tendon d'Achille, incision en élrier. — La section du tendon d'Achille, pratiquée au ténotome dès le début de l'opération ou plus tard, au cours de celle-ci, à l'aide de ciseaux, a pour but d'éviter la rétraction du lambeau talonnier et le contact de la cicatrice avec le sol ; de celte manière, la peau épaisse du talon forme un coussinet solide sur lequel peut s'appuyer l'opéré.
Si les tissus sont sains, la lénotomie nous parait indiquée; dans le cas de fusées fongueuses ou purulentes, nous préférons couper le
tendon à l'aide des ciseaux, une l'ois l'articulation ouverte, par conséquent par l'intérieur.
Nous avons même, et cela sans inconvénient, sectionné tendon et peau et fait ainsi une contre-ouverture pour le passage d'un drain.
L'incision en sous-pied commencera au-dessous de la malléole externe dans l'axe de celle malléole : descendant verticalement en bas et même un peu en arrière, elle traverse la plante et remonte symétriquement vers la malléole interne, à un travers de doigt de laquelle elle s'arrête.
Une deuxième incision en bride, sur le cou-de-pied, réunit les deux extrémités de la première par le chemin le plus court.
Le bistouri repasse une seconde fois dans la ligne d'incision et coupe à fond toutes les parties molles, tendons, muscles, vaisseaux et nerfs. Le pied fortement étendu, l'articulation est ainsi ouverte en avant, et le squelette mis à nu sur les côtés et à la face plantaire.
Deuxième temps : Décorticalion du calcanéum. — A l'aide du détache-tendon, on s'occupe aussitôt de décortiquer le calcanéum : convaincu de l'utilité de doubler le lambeau talonnier du périoste calcanéen, l'opérateur devra détacher méthodiquement celui-ci.
Serrant de près et successivement les faces interne, externe, inférieure de cet os, il devra ne pas abandonner le détachetendon pour le bistouri : c'est surtout en dedans, au niveau de la gouttière calcanéenne, logeant les vaisseaux et les nerfs, que le chirurgien devra tenir compte de cette recommandation. Peu à peu le lambeau talonnier se mobilise: quelques coups de détache-tendon achèvent de l'isoler tout à fait en arrière et font céder les dernières attaches du pied.
Troisième temps . Résection des malléoles et du plateau tibial. — Toilette. — Intacts ou modérément affectés, le plateau tibial et les malléoles doivent être abattus d'un trait de scie. Après avoir, au préalable, dépouillé les malléoles de leur périoste que l'on refoule sous forme de manchette, on fait récliner les parties molles par un aide, tandis qu'avec la scie ordinaire on détache les malléoles par un trait horizontal emportant à la fois une très faible épaisseur du plateau tibial, quelques millimètres seulement, juste ce qu'il faut pour supprimer le cartilage d'encroûtement.
La toilette doit être particulièrement minutieuse : il faut enlever aux ciseaux courbes et à la pince tous les tissus suspects et cautériser au fer rouge leur lieu d'implantation : la négligence de ce détail opératoire a compromis souvent le résultat. Ce sont les gaines tendineuses, rélro-malléolaires, qui doivent particulièrement attirer l'attention : de même les anciens orifices et trajets fistuleux doivent être extirpés, curettes et cautérisés. L'hémostase est parfois pénible en raison du suintement capillaire.
206 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
Quatrième temps : Suture îles tendons extenseurs au lambeau talonnier. — Il ne reste plus, pour terminer l'opération, qu'à suturer les tendons extenseurs au lambeau talonnier dans le 1ml de maintenir celui-ci en bonne position. Celte suture complète l'action de la lénotomie du tendon d'Achille el concourt efficacement au maintien de la cicatrice à l'abri de toute pression sur le sol. L'emploi du catgut chromique ou mieux encore de fils métalliques s'impose. Voici de quelle façon nous procédons à celle suture : à l'aide d'une forte aiguille armée d'un fil métallique, on traverse l'épais lambeau talonnier à 6 ou 8 millimètres de son bord, puis le tendon extenseur, les parties molles èl la peau du petit lambeau dorsal ; ou réunit ainsi successivement chacun dos tendons extenseurs à la peau du talon par un ou mieux deux points de suture. Quelques fils superficiels intercalaires achèvent la ré-union des lèvres de la plaiedans toute son étendue, sauf sur les côtés.
Dans les deux points, correspondant aux malléoles absentes, on établit deux drains perforants sortant par une contre-ouverture postérieure.
Pansement. — L'opération terminée, nous faisons habituellement un pansement a la gaze iodoformée, doublée de plusieurs couches d'ouate aseptique.
Nous conseillons enfin d'appliquer une demi-attelle plâtrée postérieure, destinée à assurer l'immobilisation parfaite du moignon. Celui-ci devra être maintenu élevé sur un coussin pendant les vingt-quatre premières heures, de manière à diminuer le suintement sanguin toujours assez abondant.
Soins consécutifs. — Quant aux soins consécutifs, ilsne présentent rien de particulier. Nous ne renouvelons le pansement que vers le onzième ou le douzième jour ; à cette date, on enlève les fils, et on supprime plus ou moins complètement le drainage. Relativement à ce dernier point, nous pensons qu'il ne faut pas trop se hâter dans le cas où les tissus seraient très fongueux ; souvent les injections modificatrices, les cautérisations au crayon de nitrate d'argent doivent être employées et rendent les plus grands services contre des menaces de repullulation.
Résultats. — Ce qui frappe dans les moignons obtenus par la désarticulation sous-périostée, c'est la saillie du talon, la régularité des formes.
On diraitun talon muni de son calcanéum, comme dans l'opération de Pirogoff.
Chez de jeunes sujets, le talon a en effet pris une consistance osseuse; quand le malade commence à marcher, le moignon diminue de hauteur, mais moins que s'il avait été confectionné sans périoste.
Le sujet peut !<■ faire mouvoir et saluer du talon, comme le dit
Ollicr, sans remuer la jambe. Cette mobilité diminue plus ou moins et n'est jamais gênante
Quant aux fonctions du membre, elles sont parfaites.
Solidement matelassée, l'extrémité inférieure delà jambe s'appuie bien sur le sol ; la station debout, la marche, sont également bien supportées.
Un soulier orthopédique simple, à tiges remontant à la jarretière doit être employé pendant quelque temps ; on le remplace plus tard par une simple bottine ronde en cuir pour emboîter le talon sans tiges métalliques et montant seulement jusqu'à mi-jambe. Muni d'un pied artificiel, l'opéré marche si bien que personne ne se doute quelquefois de la mutilation qu'il a subie Certains de mes malades (architecte, tapissier) montent aux échelles, descendent avec la même facilité qu'auparavant.
Amputation sus-malléolaire. — Un des principaux avantages de la désarticulation par le procédé de Symc-Ollier est de pouvoir être transformée, séance tenante, en amputation dans la continuité, sus-malléolaire.
Les extrémités inférieures des os de la jambe sont-elles atteintes plus haut qu'on ne le supposait, le trait de scie ne tranchera plus seulement le plateau libial et les malléoles, mais une étendue plus ou moins considérable, jugée nécessaire, des diaphyses du tibia et du péroné.
Sans modifier en rien le lambeau talonnier, on peut ainsi reporter la coupe osseuse jusqu'à 10 centimètres de la mortaise : sans doute le lambeau paraîtra trop long dans ce dernier cas ; ne retranchez rien et vous serez surpris ultérieurement <lu résultat. C'est pour avoir souvent constaté cela que nous plaçons en première ligne ce procédé d'amputation.
Nous n'avons qu'à renvoyer au manuel précédemment décrit, en faisant remarquer Y inutilité de lu ténotomie préalable dans les cas d amputation à une hauteur de jtlus de 5 centimètres au-dessus de la mortaise : la taille du lambeau, sa décortication restent les mêmes, seule l'incision en bride sur le cou-de-pied peut être remontée, de manière que l'ensemble du tracé d'incision rappelle vaguement une elliptique. Le pansement et les soins consécutifs n'offrent rien de spécial : insistons sur les services que rend la suture des tendons extenseurs avec le lambeau talonnier et la nécessité d'une toilette méticuleuse.
Malheureusement la région périmalléolaire soit interne, soit externe, est fréquemment le siège d'ulcérations, de trajets, de fistules tuberculeuses : la peau, les parties molles sont liltéralemenlrongées, détruites sur une largeur souvent considérable; dès lors il devient difficile de tailler un lambeau talonnier tel que celui qui
208 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.
a été décrit plus haut. Il convient de recourir à d'autres procédés. La désarticulation avec lambeau interne et postérieur en raquette (Jules Roux) fournit d'excellents résultats; nous conseillons d'y recourir en recommandant de décortiquer le lambeau au détachetendon et de faire tomber plateau tibia] et malléoles d'un trait de scie horizontal. On peut aussi utilement suturer les tendons antérieurs au lambeau. Quand l'amputation est reconnue nécessaire, on emploiera de préférence les procédés à lambeau postérieur (procédés de Guyon, Marcellin Duval), dérivés de ceux de White et d'AIanson.
