III. — ARTHRITE TUBERCULEUSE ACROMIO- CLAMCULAIRE

Beaucoup plus raie que la précédente, celte affection nous a presque constamment paru liée à une ostéite tuberculeuse de la clavicule: toutefois l'acromion peut également être le point de départ de l'arthrite.

Le développement lent, torpide, de la maladie, chez des sujets à antécédents fréquemment bacillaires, ne permettent pas d'hésiter longtemps sur la nature de l'affection que vient éclairer l'apparition de fongosités et d'abcès.

Ordinairement, les mouvements du membre supérieur sont plus gênés que dans l'arthrite sterno-claviculaire : un de nos sujets avait une impotence à peu près complète et ne pouvait exercer sa profession d'ouvrier mécanicien.

C'est dire que l'on devra se méfier d'une erreur de diagnosticconsistant à confondre l'arthrite acromio-claviculaire aveclascapulalgie : l'exploration minutieuse de la région ne tardera pas à faire la lumière sur le siège précis des points douloureux au niveau des extrémités claviculaire ou acromiale. D'autre part, les mouvements provoqués, passifs, de l'épaule, s'effectuent presque complètement, parfois même normalement, sans entraîner le déplacement de l'omoplate.

II ne faut guère compter sur la guérison spontanée, sauf chez les jeunes sujets : d'autre part, les lésions ne sont pas ('•gaiement graves et étendues chez tous les malades. L'ouverture du foyer, l'abrasion des os malades, parfois même leur résection combinée à la cautérisation, devront êtres mises en usage.

Dans un cas, je fus conduit à réséquer les deux tiers externes de la clavicule : le résultat fonctionnel fut excellent : la malade, revue deux ans plus lard, possédait l'intégrité absolue des mouvements du membre supérieur correspondant, bien qu'il n'y eut pas la moindre trace de reproduction osseuse.

J'avais dû emporter os et périoste, en raison de la gravité des lésions.

Sur un opéré, je fus conduit à enlever l'acromion, le résultai fonctionnel fut excellent.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Siège et variétés des lésions osseuses. — Quand on procède à l'ouverture d'une tuneur blanche de l'épaule, en incisant celle-ci par sa face antérieure, on Iraversedes I issus plus ou moins épais, lardacés, mais dans lesquels on reconnaît difficilement, aune période avancée, les fibres du deltoïde. On pénètre d'emblée dans une masse fongueuse, purulente, comblant la cavité et recouvrant la tète numérale, la cavité glénoïde : la capsule a été détruite ; le tendon de la longue portion du biceps peut être intact, mais il n'est pas rare de le trouver plus ou moins altéré, parfois rompu.

Les surfaces articulaires ont perdu en majeure partie leur revêtement cartilagineux.

La tète numérale renferme en général un ou plusieurs foyers arrrondis, ou cunéiformes, constitués par de petits séquestres adhérents ou déjà mobiles au milieu des fongosités : parfois toute la tête de l'humérus est altérée par le tubercule ; le cartilage n'a pas son aspect normal, il est poli, nécrosé, ressemble à du vieil ivoire. En fendant l'extrémité osseuse, on la trouve complètement caséeuse. 11 s'agit d'une nécrose par infiltration puriforme, plus étendue que dans les cas précédents.

Dans un travail intéressant, Audry et Mondan nous donnent les résultais de l'examen de trente-deux pièces de la collection d'Ollier il). Il s'agit exclusivement de sujets adultes ou adolescents, de telle sorte que leurs conclusions ne s'appliquent peut-être pas exactement à l'enfance.

Bonnet (de Lyon), Lawrence, Crocq ont vu des tubercule enkystés de la tète numérale.

Volkmann (2), Kœnig ont décrit sous le nom de caries sicca, et Vogl sous celui de primarosteale omarthritis, une ostéite spéciale caractérisée par la résorption progressive de la tête humérale sans fongosilés.

Ces diverses formes, surtout celle qui s'accompagne de petits séquestres avec fongosités et points osseux, ont été notées par nos deux confrères.

Voici, du reste, les résultats auxquels ils ont abouti :

La tuberculose de l'épaule est ordinairement d'origine osseuse : 29 fois sur 32.

Dans 23 cas, la prédominance des lésions humérales était évidente : 4 fois même, celles-ci étaient hors de proportion avec celles de l'omoplate: 1 l'ois cependant l'omoplate était tout à coup sur le point de départ de la maladie.

10 l'ois il n'existait qu'une lésion de l'humérus; 19 fois celles-ci étaient multiples, et 4 fois on notait une coïncidence avec les lésions scapulaires.

Comme dans la plupart des autres régions, l'épiphyse est le siège de prédilection des tubercules (22 l'ois) ; 5 l'ois les lésions étaient. diaphyso-épiphysaires. Il est exceptionnel de trouver l'épiphyse indemne: la région juxta-épiphysaire (5 fois) était seule envahie ; il est encore plus rare de noter l'envahissement de la diaphyse (2 fois).

C'est donc sur le col anatomique et plus particulièrement en haut ainsi qu'à la partie supérieure de la coulisse bicipitale, régions qui appartiennent toujours à l'épiphyse, que se localise la tuberculose. On rencontre le maximum des lésions au niveau du reflet de la synoviale, dans la rainure qui sépare le grand trochanler de la tête.

Ce siège explique pourquoi le processus morbide peut se diriger au côté externe sous le périoste, en dehors de l'articulation, en même temps qu'il devient intra-articulaire. Deux fois même il s'agissait de loyers isolés, ayant évidé en godet la tête humérale.

(1) Ollier, t. III, Résection de la clavicule {Soc. des se. méd. de Lyon, 1892).

(2) Volkmann, Samml. f. klin. Yortràge, 1879. — Audry et Mondan, Rev. de chir., 1892. — Poncet (A.), Traité de chir., t. IV. — Demoulin, Arch. gén. de méd-, 1894. — Schlepianoff, Thèse de Paris, 1895. — Martel, Contribution à l'étude des ostéoarthrites tuberculeuses (forme atrophique, carie sèche de Volkmann). — ■ Audry, Rev. de chir., 1889-1892. — Dulac, De la scapulalgie, Thèse de Paris, 1890. — Péan, De la scapulalgie, Thèse de Paris, 1860.

Généralement, <lu reste, l'humérus est atteint à sa périphérie f 13 fois) plus souvent que dans son centre (7 fois).

Douze fois il existait des séquestres; mais la forme éburnée, blanche, compacte, signalée sur le fémur, est ici exceptionnelle ; leur aspect n'est nullement régulier, uniforme. L'infiltration tuberculeuse de l'épiphyse a été notée 5 fois. Jamais ils n'auraient observé la variété décrite par Kœnigsous le nom de caries carnosa. Par contre, la carie sèche existait, typique dans un cas.

Pour MM.Audry el Mondan et pour nous-même, la nature tuberculeuse de cette lésion n'est pas douteuse, quoi (m'en aient dit Yogi et Lôbker; il faut admettre, avec VolUmann, Kœnig, qu'il s'agit là d'une forme spéciale de tuberculose. Ollier fait remarquer qu'il n'est pas rare de l'observer à la hanche

Rappelons que les scapulalgies glénoïdiennes ont été surtout signalées par Ollier. M. Poncet a attiré' l'attention sur l'ostéite de l'apophyse coracoïde. L'ensemble des observations prouve que ce sont là des lésions rares.

Carie sèche. — Volkmann a décrit comme spéciale à l'épaule, et sous Le nom de carie sèche, une ostéite atrophiante, non suppurée, de la tête humérale. Ollier a fait remarquer avec raison que celle forme de lésion s'observe fréquemment à l'épaule, mais peut se rencontrer à la hanche, au coude, au poignet. Quant à Kcenig, il combat l'opinion de PaulVogt, qui la considère comme une maladie spéciale : pour lui, la nature tuberculeuse de cette affection n'est pas douteuse. C'est aussi l'opinion la plus généralement admise actuellement. 11 s'agit bien là d'une tuberculose circonscrite. En s'en tenant à la description de Volkmann, qui radie du reste avec ce que nous avons pu observer nous-même, on voit qu'il se produit une résorption graduelle de la tète de l'humérus commençant par sa surface.

Ce processus est déterminé par des bourgeons fongueux qui érodent l'os ; il en résulte un aspect très accidenté, anfractueux, des foyers superficiels et profonds, ronds ou ovalaires, séparés par des cloisons de tissu osseux resté intact. Cela continue jusqu'à ce qu'il ne reste plus qu'un tronçon, ou même rien du tout. En même temps, on voit se produire une atrophie concentrique de la diaphyse, parfois associée à la sclérose. Les fongosités forment un tissu rétractile ; les tissus fibreux péricapsulaires et la capsule se rétractent et attirent fortement la tète déformée contre la cavité glénoïde. Ce déplacement de l'extrémité supérieure de l'humérus, d'autant plus appréciable que les masses musculaires du moignon de l'épaule sont atrophiées, fait souvent croire, en clinique, à une luxation spontanée en bas et en avant.

En examinant de près les lésions, on rencontre des séquestres tuberculeux, et les fongosités examinées contiennent des follicules évidents.

10 MICHEL GASGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES. Au surplus, voici en quels termes Volkmann décrit la carie sèche : <i Au lieu de ce tissu de granulations luxuriant, rouge foncé ou œdémateux, tremblotant, que l'on rencontre d'ordinaire etqui amène une destruction des os sous-jacenls, on voit une couche peu épaisse d'un tissu très peu riche en vaisseaux el presque cartilagineux, qui adhère très intimement au tissu osseux. Ce qu'il y a surtout de caractéristique dans la carie sèche, c es1 que, de très bonne heure, déjà, la cavité articulaire est oblitérée par le tissu de granulations, peu abondant et sec, qui, partant de la synoviale, s'étale entre les surfaces osseuses et les fait adhérer entre elles. Le processus est essentiellement local ; les épaississements lardacés et ostéophytes font totalement défaut,

L'atrophie de l'os et les déformations de l'articulation sont la

véritable caractéristique de celle affection.

Il n'y a ni suppuration ni lièvre ordinairement ; les douleurs spontanées sonl également raie-. Celte assertion de Volkmann ne nous parait pas absolument exacte : à notre avis, la carie sèche, quelle '/n'en si, il le siège, correspond cliniquement aux formes douloureuses de la tuberculose articulaire.

On constate les attributs de la santé la plus florissante. »

Il importe de ne pas confondre ces lésions avec celles qui relèvent de la syphilis ou du rhumatisme déformant. Nous renvoyons à notre traité pour de plus amples détails sur l'ostéoarthrite gommeuse de l'épaule : qu'il nous suffisede dire que, si l'on observe la disparition presque complète de la tète numérale dans certains cas chez des tertiaires, on ne trouve ni pus, ni fongosités, ni séquestres : la synoviale est plutôt rougeâtre, sclérosée, omis nullement tuméfiée et villeuse.

On peut rencontrer du tissu gommeux d'aspect caséeux, et il offre non pas une coloration blanchâtre, mais une teinte jaune d'or, ou saumon

L'examen histologique le plus méticuleux ne révèle rien qui ressemble aux tissus tuberculeux, pas de follicules, pas de cellules géantes, aucune trace de cette endartérite oblitérante si remarquable dan-- l'infection bacillaire.

Peut-être certains faits de carie sèche, publiés par les auteurs, appartiennent-ils en réalité à l'ostéosyphilose, d'où la singularité d'aspect anatomique et de manifestations cliniques sur lesquels on a tant insisté. La vraie carie sèche se rattache, à vrai dire, à première vue, à la tuberculose.

De même, le rhumatisme peut déformer la tète humérale dans des proportions colossales. L'examen de quelques pièces à l'amphithéâtre ou au musée de Lyon prouve qu'il y a déformation en pareils cas et non. destruction véritable. Bien plus, on note des saillies osseuses, des hyperostoses manifestes: la plupart des articulations sont atteintes, surtout celles des membres inférieurs.

Quant aux tabès, nous ne possédons aucune pièce personnelle : mais nous estimons que la déformation de la jointure, à en juger d'après ee qui se passe ailleurs, ne peut prêter à la confusion avec la carie sèche,

Caries carnosa. — Kœnig a décrit sous le nom spécial de curies; carnosa, destiné sans doute à faire opposition à la caries si<-ca, une forme de tuberculose diffuse plus spéciale peut-être à l'épaule.

Dans le fait qui sert de base, il n'y avait, parait-il, qu'un degré modéré de tuberculose de la synoviale. Le cartilage était décollé, la tête numérale si ramollie qu'il n'en restait pour ainsi dire qu une coque osseuse remplie d'une masse molle.

En coupant le col au moyen d'un couteau, on pon\ ail constater que la diaphyse avait subi la même transformation ; la couche corticale était considérablement amincie, la moelle d'une coloration rouge L'examen des parties ramollies révéla qu'il ne restait que quelques rares trabécules. Le tissu rouge, traversé par des tractusmous, d'un gris blanchâtre, consistait essentiellement en tissu conjonctif jeune, renfermant des follicules tuberculeux. Le chirurgien fut conduit à pratiquer la désarticulation.

Tout le cylindre médullaire de l'humérus était transformé en uni' masse charnue, rouge, opaque, formée de tissu conjonctif jeune el parsemée d'un liés grand nombre de tubercules miliaires.

Bien que nous ne puissions apporter d'observations absolument semblables à la précédente, nous ferons remarquer que l'amincissement de la (■(((pu- diaphysaire avec la coloration ronge vineuse de la moelle ne sont pas exceptionnels, ni propres à l'épaule.

Nous nous souvenons avoir vu une jeune fille amputée par Ollier, chez laquelle la coque diaphysaire fémorale était réduite à une minceur extrême. La pression avec les mains sur la cuisse faisait sourdre la moelle du fémur: mais nous ne saurions dire si celle-ci contenait des tubercules. Le sujet guérit parfaitement. Nous-mème, en pratiquant une résection du coude, avons observé un tel amincissement de l'humérus, enfant de douze à treize ans, que deux doigts pressant la diaphyse l'auraient vidée et écrasée : le résultat fonctionnel n'en fut pas moins excellent ; le sujet est aujourd'hui brodeuse d'ornements d'église.

Pour ces motifs, nous pensons qu'il importe de distinguer les cas où il v a simplement coloration rouge de la moelle avec amincissement de l'os de ceux où l'on note, outre les signes précédents, une véritable ostéomyélite tuberculeusediffuse, une granulie de la moelle.

Les trois ligures ci-jointes, recueillies sur des sujets que nous avons opérés, donnent une idée des altérations osseuses de la scapulalgie.

La pièce n° 1 (fig. 1) provient d'un homme de soixante-quatre ans et n 'offre que des altérations humérales : il existait d'ailleurs une fusée

12 MICHEL GAXGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES, purulente du côté de la gaine du biceps, des fongosités et des séquestres de nécrose tuberculeuse.

Les figures ~1 et 3 représentent l'extrémité numérale réséquée

chez la nommée Bourr..., photographiée plus loin.

C'est un exemple assez net de la forme sèche de la scapulalgie.

La destruction des surfaces articulaires, des ligaments, la rétraction des tendons, des muscles avoisinants, le poids môme du membre, peuvent déterminer la subluxation et i"**i môme un déplacement com-

Fig. 1. — Tête humérale réduite d'un tiers plet de la tête numérale en de ses proportions normales par la carie. ] jas; ell dedans gt, en avant — A, B, cavités creusées dans la grosse . ',, . .

tubérosité et occupées par les fongosité et bl ' existence de luxations des séquestres. pathologiques en haut et en

arrière n'est rien moins que prouvée, il est certain, par contre, que l'humérus peut se porter audessous de l'apophyse coracoïde, et même de la portion externe de

Fig. 2. — Tête humérale réséquée : forme sèche atrophique, peu de fongosités, très petits séquestres éburnés.

Fig. 3. — Tête humérale (la même que fig. 1), vue par en haut ; sa résorption est encore plus évidente. — A, cavité légèrement fongueuse entre la tête et la grosse tubérosité.

la clavicule. De tels désordres ne se rencontrent guère que dans les cas très anciens, ou encore dans !a forme atrophique et sèche.

Dans une observation de Chaussier, l'omoplate, au lieu d'une cavité, présentait une éminence arrondie qui était reçue dans une cavité creusée dans la tète humérale. Dans un cas de Moreau, la portion

restante de l'humérus était venue se mettre en rapport avec les côtes voisines (1).

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE. — L'arthrite ou ostéoarthrite tuberculeuse de l'épaule est encore désignée sous le nom de scapulalgie : bien que ce terme soit assez impropre, on s'entend suffisamment sur sa valeur pour que nous n'hésitions pas à l'adopter.

L'épaule est, moins fréquemment que les autres grandes jointures le siège de tumeur blanche, car, dans sa statistique, Crocq n'en relève que 3 cas sur 140. On peut penser, toutes choses égales d'ailleurs, que les dimensions exiguës de la cavité glénoïde comparées à celles du cotyle rendent compte de l'immunité relative de cette articulation.

C'est l'os le plus mobile, celui qui vient butter le plus souvent contre la cavité glénoïde, qui est le plus souvent atteint ; par contre, cette dernière, n'ayant que peu d'efforts de pression à supporter, est moins lésée. C'est pendant la jeunesse, l'adolescence que se développe la scapulalgie, un peu plus souvent chez l'homme que chez la femme, et parfois sans qu'aucun traumatisme professionnel ou accidentel en explique l'apparition; dans d'autres circonstances, à la suite d'entorse, de contusion. Il nous a paru enfin que 1 épaule droite était plus souvent touchée que la gauche. Quant à l'influence de la prédisposition, elle parait évidente : l'analyse de nos observations nous porte à penser que les lésions viscérales précèdent ou accompagnent plus fréquemment la scapulalgie que les autres variétés de tumeur blanche; en un mot, l'état général est ordinairement moins bon, et la dénomination de tuberculose locale, appliquée à l'affection, moins fréquemment justifiée.

Comme pour toutes les tumeurs blanches, celle-ci débute par la synoviale ou par les os.

On ne sait encore rien de précis sur la fréquence relative de ces deux formes, bien que la seconde nous paraisse devoir être la plus fréquente. Notons que le développement de fongosités, de grains riziformes, dans la bourse sous-deltoïdienne, peut s'accompagner, si l'on n'y prend garde, d'infection secondaire delà synoviale. Dans un cas, nous avons pour ainsi dire saisi les dernières phases de ce processus : l'ouverture et le nettoyage de la bourse sous-deltoïdienne nous permirent de préserver l'articulation.

SYMPTOMATOLOGIE. — VARIÉTÉS CLINIQUES. — Les ostéoar-

thriles tuberculeuses de l'épaule se révèlent par un ensemble symptomatique à peu près constant. Toutefois la prédominance ou l'absence relative de certains phénomènes justifie la création de formes cli-

(1) KlRMISSON, Traité de dur., t. VIII.

14 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

niques spéciales : celles-ci doivent être signalées, mais à litre purement complémentaire.

Période de début. — Dans le début, la tuberculose de l'épaule s'accompagne de douleurs et d'une gêne fonctionnelle plus ou moins marquée.

Spontanément, ou à l'occasion de mouvements, d'efforts, le sujet ressent dans le moignon de l'épaule des douleurs parfois diffuses, sourdes, mal limitées, souvent localisées en un point fixe. Ordinairement la région externe de la jointure, et plus particulièrement la grosse tubérosité, est le siège et le point de dépari d'irradiations douloureuses. L'intensité de ces dernières est forl variable et suffit à elle seule à imprimer un caractère spécial à l'affection. Tandis que certains sujets arrivent à la dernière période de leur maladie sans grandes souffrances, il en est d'autres qui se plaignent dès le début de douleurs aussi insupportables que celles d'une névralgie : en général, l'indolence relative des premières phases de l'affection fait place à un état intermédiaire aux degrés extrêmes précités. Ce n'est pas seulement à propos des mouvements que se montrent les douleurs, c'est encore pendant le repos. Bien plus, certains malades souffrent moins dans le courant de la journée, alors que les mouvements ont déraidi la jointure, qu'au moment du réveil. Loin de trouver un soulagement en se mettant au lit, c'est avec peine qu'ils finissent par s'endormir, après avoir cherché une position qui diminue l'engourdissement douloureux de l'épaule et du bras. Des contractions spasmodiques les réveillent brusquement, et ces crises douloureuses se répètent quelquefois à de si courts intervalles que les sujets préfèrent se lever et se promener dans leur chambre.

Les irradiations douloureuses se font sentir du côté du cou, du creux de l'aisselle, quelquefois même jusqu'au coude, rappelant ainsi la douleur du genou dans la coxalgie. A vrai dire, cette dernière localisation n'acquiert jamais une fixité, une intensité assez grande pour en imposer, détourner l'attention et conduire à une erreur de diagnostic.

Nous avons insisté sur l'affaiblissement musculaire considérable qui accompagne dès le début l'osléotuberculose (1). Rapidement, la puissance fonctionnelle du membre est compromise. Plus que la douleur, la faiblesse s'oppose à ce que le patient continue l'exercice de sa profession. La mensuration peut ne révéler qu'une diminution insignifiante des masses musculaires, alors que déjà le dynamomètre, M uand cette recherche est possible, révèle un affaiblissement extraordinaire. A l'épaule, l'élévation et l'abduction du bras sont abolies, alors que des mouvements passifs sont plus ou moins possibles sans entraîner l'omoplate. Le deltoïde est, comme le dit Lùcke, un muscle fragile: très rapidement frappé d'inertie et d'atrophie, il ne peut remplir ses

(1) Gangolphe, Traité des maladies infectieuses et parasitaires des os, 1894, p. 258.

fonctions, ella perte ou la diminution considérable de sa tonicité favorise l'abaissement de la tète humérale. Les muscles sus-épineux, sous-épineux, sous-scapulaires, ceux qui s'insèrent sur les lèvres de la coulisse bicipitale, subissent des modifications analogues; mais la contracture paraît prédominer.

Dans un cas, cet affaiblissement musculaire avec atrophie était porté à un tel degré, le moignon de l'épaule apparaissait si décharné que la malade était considérée comme atteinte de lésions i erveuses centrales. L'examen de la jointure, qui était sèche mais enraidie et douloureuse spontanément, l'adénopathie axillaire levaient toute hésitation : je fis la résection, et j'obtins un membre utile.

L'affaiblissement des muscles de l'épaule, leur atrophie, leur état de contracture, d'autant plus accentués que la maladie est plus ancienne, ont pour conséquence la perle des mouvements actifs ou passifs de la jointure: dans les formes douloureuses, le sujet est même obligé d'immobiliser le membre supérieur tout entier, à I exception de la main, dans une écharpe. Habituellement ils se présentent soutenant leur avant-bras demi-fléchi, le coude plus ou moins rapproché du tronc, l'épaule abaissée, le visage incliné du même côté; tout dans leur attitude, leur démarche, révèle la crainte d'un mouvement, d'un heurt capables de réveiller une crise douloureuse. Aussi certains actes ordinaires de la vie deviennent-ils rapidement très difficiles; l'impossibilité de se vêtir sans aide est un des premiers signes sur lequel le sujet attire l'attention: plus tard la nécessité d'une immobilisation presque absolue achève d'annihiler ce qui restait de l'aptitude fonctior.nelle : c'est ainsi que le port d'un objet très léger, l'action d'écrire peuvent devenir tout à fait impossibles.

Un symptôme à peu près constant, c'est V allongement apparent du membre. Le poids du membre supérieur, la contraction des muscles qui s'insèrent à la coulisse bicipitale, entraînent en bas et en dedans l'extrémité humérale ; la tonicité deltoïdienne déficiente, à cause de l'atrophie rapide, ne peut s'y opposer. Par suite, en dehors de destructions osseuses et môme ligamenteuses étendues, on peut observer une subluxation sous-earacoïdienne très nette au début de certaines ostéoarthrites. La mensuration, de l'acromion à l'épicondyle, faite comparativement des deux côtés, révèle un allongement notable, de plusieurs centimètres, à l'avantage du côté lésé. Il suffit de soulever le coude pour replacer l'humérus en situation et faire disparaître tout allongement.

A une période plus avancée, lorsque la capsule est détruite, les os profondément modifiés dans leur forme, la luxation peut ètrebeaucoup plus prononcée.

Chez les enfants et les adolescents, on peut constater parfois un raccourcissement réel ; récemment, sur une fillette de douze ans atteinte de scapulalgie depuis dix-huit mois, j'ai trouvé un raccourcissement

16 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

d'environ 2 centimètres. Cet arrêt de croissance tient, cela va sans dire, à la destruction plus ou moins avancée du cartilage de conjugaison de l'humérus.

Le développement de l'ongosités, d'une suppuration plus ou moins abondante, achève, en modifiant la forme de l'épaule, de donner à la maladie tous les traits qui caractérisent la période d'état.

Période d'état. — Renflé à sa partie supérieure, amaigri dans le reste de son étendue, le membre correspondant rappelle vaguement l'aspect d'un gigot.

Comparé au côté sain, le côté affecté en diffère considérablement. Les reliefs musculaires du deltoïde, du grand pectoral, l'interstice, qui les sépare, sont effacés plus ou moins; il en est de même pour les saillies osseuses, acromion, clavicule, apophyse coracoïde, qui entourent et surplombent la jointure ; les saillies et les méplats sont noyés pour ainsi dire dans une tuméfaction d'ailleurs variable. L'abaissement du moignon de l'épaule, l'inclinaison de la tête du côté malade, l'attitude du sujet sont alors caractéristiques. Lannelongue aurait observé chez les enfants la déviation du mamelon en haut et en dehors par suite du gonflement.

L'examen plus détaillé des symptômes permet d'accentuer encore, en les précisant, les traits de ce tableau.

La palpation révèle souvent, comme nous le disions, la présence de points douloureux fixes : en général, c'est au côté externe, sur la grosse tubérosilé, qu'on les rencontre; elle permet de reconnaître l'existence de l'ongosités, de suppurations intra-articulaircs ou périarticulaires, de fusées de voisinage.

Il est inutile de faire remarquer la facilité avec laquelle on peut confondre un loyer fongueux avec un abcès. La fluctuation est souvent aussi marquée dans un cas que dans l'autre; au point de vue pratique, l'erreur n'a que peu d'importance.

On sait que la synoviale de l'articulation scapulo-humérale envoie des prolongements au dehors de la capsule fibreuse; les anatomistes en mentionnent trois, dont deux seraient constants; le premier s'engage au-dessous du muscle sous-scapulaire ; le second accompagne le tendon de la longue portion du biceps jusqu'au voisinage du tendon du grand pectoral; le troisième, enfin, celui-ci non constant, s'étale au-dessous du muscle sous-épineux.

Quant à Yanalgse des mouvements actifs ou passifs, elle mérite d'être pratiquée avec soin. Nous avons déjà insisté sur leur abolition rapide et à peu près totale; un examen superficiel pourrait induire en erreur et faire croire à leur conservation plus ou moins complète.

Le sujet, dépouillé de ses vêtements, est prié de porter successivement la main sur l'épaule du côté sain, sur le sommet de la tête, c'est-àdire dans une adduction forcée : on le voit alors placer péniblement la main du côté malade sur la partie antérieure de l'épaule saine et

la Caire ramper jusque sur le moignon : quant à l'élever jusqu'à la bouche et, a fortiori, sur le sommet de la tète, cela lui est impossible, à moins qu'il n'abaisse celle-ci en la portant au-devant de la main.

Veut-on lui faire placer le membre supérieure dans l'abduction? C'est avec difficulté qu'il arrive à le mettre à angle droit avec le tronc, et c'est seulement en déplaçant simultanément l'omoplate.

L'épaule se déplace en masse, et, lorsqu'on veut s'opposer aux mouvements de l'omoplate en appuyant sur son angle inférieur, on empêche celle abduction apparente. La meilleure manière de juger de la suppléance remplie par la mobilité de l'omoplate sur le tronc est de se placer derrière le malade et de lui faire exécuter simultanément, avec les deux bras, des mouvements d'abduction. L'humérus et l'omoplate du côté lésé apparaissent comme soudés l'un à l'autre, intimement solidarisés dans leurs déplacements.

Demande-t-onau sujet de porter la main derrière le dos, il ne peut le faire qu'avec la plus grande peine ; ordinairement même cela est tout à fait impossible.

Il arrive souvent, du reste, que les mouvements volontaires de l'épaule, quels qu'ils soient, sont entièrement abolis.

Si l'on fait exécuter des mouvements passifs, on est vite arrêté par la douleur. La limitation de l'excursion du bras est aussi marquée que précédemment. A-t-on placé le membre dans l'abduction, à angle droit, à un degré que le sujet ne pourrait atteindre spontanément, on le voit retomber dès qu'on l'abandonne : d'ailleurs cette manœuvre est quelquefois trop douloureuse pour qu'on la tente.

h'adénopalhie, fidèle compagne des arlhriles tuberculeuses, manque rarement. Elle est naturellement axillaire. Nous ignorons la proportion suivant laquelle sont frappés les ganglions intrathoraciques.

VARIÉTÉS CLINIQUES. — A côté du type classique, en quelque sorte, prennent places certaines formes qui s'en éloignent par l'exagération ou le faible degré de certains symptômes.

a. Ariliralg-ies. — Il est très fréquent d'observer, surtout de relever dans l'interrogatoire des malades atteints d'arthropalhie ou même de mal de Pott, des douleurs fugaces, ou plus tenaces, siégeant dans les épaules.

Ces arlhralgies, accompagnées quelquefois d'une raideur évidente, peuvent être passagères et n'ont alors d'autres significations que les arlhralgies des maladies infectieuses ; dans quelques cas, elles se terminent par une véritable ankylose, preuve certaine d'une synovite.

Celle ankylose peut être osseuse, sans qu'il y ait eu suppuration.

La coexistance de lésions Laeillaires sur d'autres points ne permettra pas de songerau rhumatisme.

Chirursie. VIII. 2

18 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

b. Polyarthrite chronique d'emblée. — J'ai vu les deux épaules lésées en même temps que la plupart des jointures sous la forme de polyarthrites avec épanchemeut, tout à fait indolentes, sans fongosités appréciables, sans raideur, avec un minimum de gène, tel que l'examen détaillé permettait seul de les constater. A la condition de ne pas les malmener, les choses en restent là presque indéfiniment.

c. Forme suppurée. — C'est avec raison que tous les cliniciens insistent d'une part sur la forme sèche, d'autre part sur la forme rapidement suppurée. Nous ne nous attarderons guère à décrire cette dernière. La production rapide d'abcès volumineux, la fistulisation prompte, la sécrétion abondante fournie par les trajets caractérisent cette variété, au cours de laquelle les symptômes douloureux, la fièvre, l'altération de l'état général, se montrent le plus souvent. Le diagnostic ne peut être hésitant, et la nécessité de la résection s'impose sans discussion. Il n'en est pas de même de la forme sèche.

</. Forme sèche. — Comme le dit Ollier, « il est des ostéites qui ne suppurent pas tant qu'on les immobilise dans des bandages ; l'ankylose finit généralement par se produire. Mais il est des cas rebelles qui s'accompagnent de douleurs profondes, sourdes, tantôt continues, tantôt nocturnes seulement, qui mettent des années avant de se terminer par résolution (?) ou par soudure des surfaces articulaires ». On rencontrerait même des cas dans lesquels ces douleurs, survenues dès la première enfance, ont persisté jusqu'à l'âge de dix-huit à vingt ans. Ces particularités cliniques ont conduit les chirurgiens allemands à décrire comme une forme distincte, spéciale à l'épaule, ces ostéites douloureuses non suppurantes. Aujourd'hui l'on sait qu'il ne s'agit que d'une variété de lésion tuberculeuse : elle s'observe surtout chez les jeunes filles anémiques, qui ont déjà présenté quelques signes de localisations viscérales. Nous renvoyons, pour plus de détails, à la thèse intéressante de Martel (1).

L'atrophie, qui avait particulièrement frappé Volkmann, relève de trois facteurs principaux : la lésion du cartilage de conjugaison supérieur, l'inactivité du segment du membre et l'atrophie réflexe qui porte sur la musculature et le squelette. Le seul moyen de faire cesser ces douleurs est la résection : le repos, les révulsifs, la médication interne ne paraissent avoir sur elles aucune prise.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de la scapulalgie ne présente, en g ■in'-ral, pas de sérieuses difficultés.

Les ostéosarcomes développés dans la région juxtaépiphysaire de l'humérus apparaissent nettement au-dessous de la jointure, qu'ils n'intéressent que très exceptionnellement et à une période avancée de leur évolution.

(1) Laurent Martel, Thèse de Lyon, 1895.

Les battements, le bruit de souffle dont ils sont souvent animés, l'absence de tuméfaction articulaire proprement dite, la mobilité des surfaces, ne permettent pas la confusion.

A plus forte raison en est-il de môme pour les ostéites aiguës de croissance; là encore la marche rapide de l'affection, les symptômes généraux, le siège de la tuméfaction, l'apparition suraiguë d'un abcès ne rappellent en rien les symptômes exposés précédemment.

C'est surtout avec les localisations rhumatismales, blennorragiques et même syphilitiques, que l'erreur est possible ; plus souvent encore avec l'affection décrite par Duplay sous le nom de périarth rite scapulo-h uni érale .

Le rhumatisme aigu ne prête guère aux méprises, par son début aigu, fébrile, par la multiplicité de ses déterminations ; il n'en est pas de même du rhumatisme chronique. Il faut convenir cependant qu'un examen clinique complet ne laissera pas longtemps place au doute. Ordinairement, les antécédents nettement rhumatismaux, la multiplicité des localisations, l'âge avancé du sujet, l'absence de toute tendance à la suppuration, de masses fongueuses, l'intégrité do ganglions de l'aisselle, ne rappellent en rien l'allure et les symptômes de la scapulalgie: ce n'est guère que dans certains cas de carie sèche à évolution longue que l'hésitation est possible : en pareils cas, on note souvent des stigmates caractéristiques de lésions tuberculeuses antérieures ou actuelles (ostéites, adénopathies, pleurésie). Les douleurs. l'atrophie, la raideur articulaire et l'impotence sont infiniment plus marquées que dans le rhumatisme.

La rareté des lésions syphilitiques articulaires expose peu à des erreurs de diagnostic. Nous avons démontré que l'ostéoarthrite gommeuse, acquise ou héréditaire tardive, est essentiellement déformante, à l'épaule comme ailleurs. Les douleurs, l'enraidissement de la jointure, l'atrophie musculaire, tous ces symptômes de la scapulalgie peuvent être observés, mais jamais il n'y a de suppuration ni île fongosités, pas plus du reste que d'engorgement ganglionnaire de voisinage. La notion de l'infection syphilitique étant établie, le traitement spécifique doit être mis en usage; son efficacité a la valeur d'une preuve absolue : son échec, par contre, n'est pas démonstratif : on sait que certaines lésions syphilitiques, à forme névralgique, eèdent à la trépanation après avoir résisté à l'iodure de potassium. Ajoutons que l'exploration des divers segments du squelette révèle la présence d'autres foyers d'osétomyélite gommeuse. Il en était ainsi sur les sujets que nous avons observés.

L'infection btennorragique s'accompagne peu fréquemment de localisations scapulo-humérales : l'exploration du canal de l'urètre. la constatation du gonocoque dans l'écoulement ou dans les pertes utérines peuvent conduire au diagnostic. Sans doute un sujet en puissance de blennorragie peut être en même temps porteur d'une

20 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

scapulalgie ; nous n'hésitons pas à recommander cependant, en telles circonstances, la circonspection la plus grande avant de formuler un diagnostic et des indications opératoires. La durée de la maladie, l'apparition de la suppuration, doivent faire pencher pour la tuberculose.

Nous avons observé une ostéoarthrite post-typhique qui aurait pu en imposer pour une tumeur blanche. Les mouvements étaient fort difficiles, soit volontairement, soit passivement : l'humérus entraînait l'omoplate dans les mouvements d'abduction du bras. Le moignon de l'épaule était amaigri et présentait, saillantes sous la peau, les diverses éminences osseuses, apophyse coracoïde, acromion, tète numérale, tant était considérable l'atrophie du deltoïde : une autre conséquence de celle-ci était Y allongement apparent du membre. En aucun point nous ne trouvions de fongosités, pas d'adénopathie axillaire. La maladie avait débuté plusieurs mois après une fièvre typhoïde traitée par les bains froids chez un sujet non rhumatisant ; les seuls symptômes furent cette atrophie précitée et des douleurs persistantes diurnes ou nocturnes. Sans les anammestiques, nous aurions penché pour une carie sèche. Le repos, les révulsifs, l'amélioration de l'étal général permirent d'obtenir la guérison qui persiste aujourd'hui dix-sept ans plus tard.

Lésions pêri-articulaires bacillaires. — II est parfois difficile de différencier la gène des mouvements, due à]une arthrite acromioclaviculaire, à une ostéite de l'acromion, de la clavicule, et même de l'extrémité supérieure numérale, de celle qui estproduiteparl'arlhrite scapulo-humérale. En général, la palpation minutieuse permettra de faire le diagnostic.

On pourra ainsi reconnaître les synovites à grains rhiziformes sous-deltoïdiennes.

Une opération hâtive dans ces différents cas de lésions péri-arliculaires permettra souvent de préserver la jointure.

Quant à l'affection improprement désignée sous le nom de périarthrite, et qui consiste en une inflammation chronique de la bourse séreuse sous-deltoïdienne et sous-acromiale, elle peut certainement prêter à la confusion. L'aplatissement du moignon de l'épaule dû à l'atrophie du deltoïde, l'arthralgie souvent très vive, l'immobilisation de l'humérus solidarisé avec l'omoplate, des points douloureux à la pression au voisinage de l'acromion, de l'apophyse coracoïde, peuvent certainement faire croire a une affection tuberculeuse, surtout si cet état pathologique dure depuis plusieurs mois. Cependant le début constant, immédiatement après un traumatisme sans intervalle libre, à l'occasion d'Un coup, d'une chute, d'une rotation forcée du bras, d'une entorse, l'apparition immédiate des symptômes, l'aspect vigoureux, en général, des sujets, l'absence de toute tendance à la suppuration, éloignent l'idée de scapulalgie. Notons aussi que

les mouvements, ceux de rotation entre autres, ne sont jamais aus^i gênés dans ces cas-là; quelques séances de massage, de mobilisation, les douches améliorent la situation : on connaît leur action désastreuse sur les tumeurs blanches. Il est superflu de dire que l'on devra recourir à la radiographie dans les cas difficiles et que l'on en retirera assez souvent d'utiles indications.

PRONOSTIC. — Le pronostic des tumeurs blanches de l'épaule n'est pas plus grave que celui des osléoarthriles fongueuses du coude ou du poignet, par exemple. Ce qui doit dominer surtout dans les appréciations pronostiques, ce sont des considérations autres que celles du siège même de l'affection. D'autant plus bénigne que le sujet est plusjeune, sanstares viscérales, etsusceptiblede guérircomplèlement après une intervention appropriée, la scapulalgie apparaît d'autant plus grave dans les conditions inverses. Les résultats fournis par l'auscultation, l'examende l'urine, celui delà température, entrentpourune part prépondérante dans ces appréciations et nous paraissent d'une plushaute importance quelesnotions fourniespaiTexploration locale. Quels que soient le nombre, la complexité des trajets fistuleux parcourus par le stylet, si l'état général est satisfaisant, le pronostic demeure relativement bénin.

Si, au contraire, l'amaigrissement, la toux persistante, la fièvre et l'albuminurie existent, la vie est compromise ; toute intervention peut être impuissante; cependant j'ai obtenu de si bons résultats par la résection, l'opération est si bénigne, que pour ma part je n'ai jamais hésité à la pratiquer, même dans des cas très graves.

TRAITEMENT. — Le traitement de la scapulalgie diffère suivant les périodes auxquelles on l'observe, et surtout suivant 1 âge du sujet.

La guérison par ankylose d'une tumeur blanche de l'épaule, qu'il y ait eu ou non suppuration, est loin d'être rare chez l'enfant. Il n'en est pas de même malheureusement chez l'adulte : à part certains cas exceptionnels, les douleurs incessantes, spontanées ou provoquées, la fislulisation, vous forceront la main.

Aussi bien la sécurité que donne la pratique méticuleuse de l'asepsie pousse-t-elle aujourd'hui les chirurgiens dans la voie de l'intervention hâtive : les excellents résultats fournis par les résections t'ai tes suivant les indications d'Ollier ne permettent plus d'hésiter, et nous croyons devoir élablircom me principe général que toute tumeur blanche scapulo-humérale nettement diagnostiquée doit être traitée parla résection. Seules des considérations tirées de l'âge des sujets, de leur étal de santé, peuvent modifier ces préceptes et déterminer le chirurgien à recoudra d'autres moyens de traitement. L'immobilisation, les révulsifs, les opérations partielles trouvent leurs indications, et nous ne voudrions pas leur substituer d'emblée, aveuglé-

22 MICHEL GA1SG0LPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES, ment, la résection scapulo-huméralc. Nous pensons cependant qu'ils ne doivent plus constituer la base fondamentale de la thérapeutique, et qu'à l'expectation indéfiniment prolongée au grand détriment du malade doit faire place l'intervention hâtive.

Traitement général. — Le traitement général, si efficace et malheureusement si souvent négligé, a ici, comme pour toutes les tuberculoses chirurgicales, une importance capitale.

Autant que faire se peut, le malade vivra au grand air et ne séjournera que le moins possible dans un appartement.

Traité par l'immobilisation ou réséqué, il lui est possible de se promener, de sortir, dès que le temps le permet, grâce à l'appareil plâtré dont nous donnons ci-joint la description.

Au lieu de rester dans un lit, au sein d'une atmosphère confinée, le sujet doit se garder de diminuer sa force de résistance. La conservation de l'appétit, du sommeil, sont des éléments de la plus haute valeur. La possibilité d'emmener rapidement à la campagne, de faire lever et sortir les malades réséqués pourostéoarthrites du membre supérieur modifie considérablement, en faveur de celles-ci, le pronostic général de ces lésions : pour le membre inférieur, la période d'hospitalisation infiniment plus longue, aggrave certainement le péril.

Traitement local. — L'immobilisation de l'épaule paraît réalisée déjà par le seul fait de la contracture des muscles circonvoisins : il semble que l'application d'un bandage est superflue. Cela est inexact, et les crises douloureuses provoquées chez certains malades par la marche, la toux, les efforts, les mouvements et surtout les secousses convulsives nocturnes montrent que l'immobilisation est loin d'être aussi parfaite qu'on le croirait. Dès que la vigilance musculaire s'endort, la douleur s'éveille : aussi, à la base du traitement, doit-on placer l'immobilisation aussi exacte que possible de la jointure. De tous les appareils conseillés dans ce but, le meilleur nous paraît être V attelle plâtrée thoraco-brachiale, embrassant le membre supérieur tout entier et s'étalant en deux valves en avant et en arrière du thorax.

Excellente avant l'opération pour le soulagement qu'elle procure, elle doit être employée après l'interventtion et faire partie intégrante du pansement.

Les révulsifs, teinture d'iode, vésicatoires, pointes de feu, peuvent diminuer la douleur, mais n'ontpas une action manifeste sur l'évolution de l'arthrite : il est d'usage de les prescrire, mais ce serait se leurrer que de compter sur leur efficacité.

Les injections modifiatrices, élher iodoformé, glycérine ou huile iodoformée, la méthode sclérogène, sont des adjuvants efficaces suffisants dans la première enfance, mais d'une utilité douteuse plus tard. Choix de l'intervention. — Indications. — L'originehabituellement osseuse de la scapulalgie, la prédominance des lésions humérales rendent inapplicable Yarthrotomie avec ablation simple de la syno-

viale. Au surplus, la toilette de la synoviale nous parait-elle impossible sans résection ?

Que faut-il penser de Varthrectomie, des résections partielles? Sans doute, l'extirpation d'un foyer osseux extra-articulaire et sans relation apparente avec la jointure est rationnelle ; mais il importe de se défier. Ollier appelle l'attention sur ce point essentiellement pratique.

Tant que l'articulation est indemne et qu'elle ne doit pas être intéressée dans l'opération, on peut se contenter de l'extirpation du foyer et conserver la tête numérale : c'est ici que les connaissances anatomo-pathologiques seront particulièrement utiles. Si le tubercule osseux est nettement circonscrit sous forme de nécrose tuberculeuse, de noyau puriforme condensé, s'il est entouré d'un tissu dense, vasculaire, les conditions sont excellentes pour obtenir la guérison sans résection. Mais, si le tissu spongieux de l'épiphyse n'a pas réagi en opposant une barrière de substance compacte à l'infiltration puriforme, le résultat reste aléatoire.

La cautérisation énergique, le chauffage des surfaces après une toilette soigneuse, le drainage avec tamponnement de la gaze iodoformée, unis à l'immobilisation, tels sont les moyens que l'on doit mettre en usage. Et encore, si le malade ne guérit pas vite, si les tissus s'empAtent, si les mouvements deviennent plus difficiles, il faut ne pas hésiter et recourir à la résection. Au voisinage de ces foyers intraosseux, l'articulation se prend quelquefois sourdement et souvent, après une exploration minutieuse, on finit par rencontrer un perluis conduisant dans la jointure, dont la synoviale est déjà fongueuse malgré une certaine mobilité fonctionnelle.

Parmi les motifs qui doivent servir de guide dans le choix du traitement, nous placerons en première ligne l'âge du sujet. Ce serait nous exposera d'inutiles répétitions que d'insister sur la facilité avec laquelle guérissent les jeunes sujets : mais d'autres considérations plaident, chez eux, en faveur d'opérations partielles. Ollier s'est toujours élevé contre les résections typiques dans la première enfance et a posé en principe qu'elles devaient être remplacées par des opérations plus économiques, parce que le retranchement ultra-épiphvsaire des extrémités osseuses est suivi d'un arrêt d'accroissement qui peut avoir les plus graves conséquences ; cet arrêt sera tel que, malgré le rétablissement des mouvements, le membre pourra « être moins utile et plus disgracieux qu'un membre ankylosé qui aurait continué de grandir ... Il est bien évident qu'une ankylosé scapulohumérale s'accompagne d'atrophies osseuses, musculaires, de tout le membre, et peut déterminer un raccourcissement de 4 ou 5 centimètres ; « une résection ultra-épiphysaire pratiquée au-dessous de l'Age de cinq ans donnerait lieu, selon toutes probabilités, à un raccourcissement de 12 à 15 centimètres ».

On peut voir guérir des scapulalgiesparla simple immobilisation :

24 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

la méthode sclérogène, l'emploi du fer rouge, quelques opérations économiques, consistant dans l'incision d'abcès, l'évacuation de séquestres, de foyers caséeux, suffisent pour amener la guérison, a condition que ces moyens locaux soient combinés au traitement général. Nous sommes donc conduit à conseiller la thérapeutique suivante chez les enfants au-dessous d'une dizaine d'années :

Dès le début, on recourra à l'immobilisation complète dans l'attelle plâtrée et à l'usage immédiat et continu d'une médication tonique (l'huile de foie de morue surtout), d'une hygiène aussi parfaite que possible.

Si les douleurs persistent ou sont localisées en un point de la tête numérale, des pointes de feu pénétrantes, enfoncées dans le tissu osseux, rendront de grands services.

Il est nécessaire d'opérer après avoir fait l'asepsie préalable de la région sous anesthésie et d'appliquer ensuite un pansement à la gaze iodoformée faible ou salolée. Ce pansement, par-dessus lequel est immédiatement placée l'attelle plâtrée, ne doit être renouvelé qu'au bout de deux ou trois semaines; on se guidera, du reste, sur la température. Ordinairement ces pointes de feu sont faites à la partie antérieure, externe et supérieure du moignon de l'épaule, sur la grosse tubérosité, au-dessus du nerfs circonflexe. Ollier affirme avoir vu rétrograder des lésions sur le point de suppurer.

Si des abcès se montrent, ou même si l'articulation est distendue par des fongosités, l'arthrotomie avec curettage et cautérisation s'impose. On se rappellera que la disposition en voûte du cartilage conjugal ne permet pas de le ménager quand on sectionne horizontalement l'épiphyse à la scie ou avec le couteau osléotome. Il faut procéder avec ménagements et n'enlever que les tissus malades, conserver autant que possible les éléments d'accroissement. Habituellement, l'articulation ouverte, on peut enlever les séquestres tuberculeux et faire une toilette suffisante sans réséquer. Le drainage doit être assuré par une contre-ouverture faite en arrière et en ménageant l'artère et surtout le nerf circonflexe. Ce but est atteint facilement en procédant comme nous l'indiquons plus loin.

Ultérieurement, l'usage des modificateurs locaux, du nitrate d'argent surtout, du baume du Pérou, de la créosote, des injections iodoformées, contribue à tarir les foyers et à amener la guérison, c'est-à-dire l'ankylose. Dans les ostéites de la grosse tubérosité, qui commencent à envahir l'articulation sans avoir eu le temps d'altérer le cartilage, ou qui ne l'ont altéré que sur un point limité, on pourrait, après avoir ouvert la capsule, faire saillir la tèle et en retrancher un segment par un trait de scie dirigé de haut en bas. Ollier, qui indique la possibilité de pratiquer cette résection longitudinale épiphyso-diaphysaire, a constaté expérimentalement qu'elle nuisait

relativement peu à l'accroissement. Davies Colley l'aurait faite avec succès chez un garçon de quatorze ans.

Chez Vadulte et même chez Vadolescent, la résection typique est le traitement de choix de la scaptilalgie. Les résultats qu'elle fournit sont préférables à ceux que peuvent donner l'immobilisation et les opérations partielles. Non seulement ces dernières sont habituellement inefficaces, mais, en cas de réussite, l'ankylose, l'atrophie, les rétractions musculaires et fibreuses s'opposent à la récupération des fonctions du membre, ou les atténuent considérablement.

Nousdécrirons le procédé que nous avons employé et vu mettre en usage le plus souvent.

Procédé d'Ollier.

Il faut avant

Résection de l'épaule

tout, dans le tracé de l'incision, se préoccuper de conserver les attaches et l'innervation du muscle deltoïde

Le nerf circonflexe, né dans l'aisselle d'un tronc commun avec le nerf radial, se dirige en dehors et passe entre l'humérus et la longue portion du triceps. Il contourne alors le col chirurgical, qu'il embrasse comme un collier, accompagné par l'artère circonflexe postérieure et se rapproche de l'artici.lalion à mesure qu'il avance vers la

région antérieure de l'épaule. Chemin faisant, il émet des rameaux qui s'enfoncent verticalement, supérieurement et intérieurement dans le muscle. Il suit un trajet sensiblement parallèle au bord externe de 1 acromion, dont il est distant de 5 à 6 centimètres chez un adulte de taille moyenne (Ollier). Ajoutons que les tendons des muscles rotateurs se perdent dans la capsule en enchevêtrant leurs fibres d'insertion, de telle manière que l'incision longitudinale de la capsule n'est possible qu'en avant : en arrière, il faudrait passer entre eux ou les couper.

Si l'on voulait conserver intact le deltoïde, il faudrait suivre très soigneusement l'interstice inlerdeltoïdo-pectoral, parcouru par la

Fig. 4. — A, point de contre-ouverture pour le drainage. — B, nerf circonflexe.

26 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

céphalique. Mais, outre que l'on n'a pas de point de repère absolu

pour le trouver, il vaut mieux laisser intacte la veine et sacrifier

quelques fibres (fig. 5).

Les grands lambeaux de Moreau, Stromeyer, Sabatier, Syme,

doivent être rejetés en bloc : il est permis seulement de désinsérer

le deltoïde de l'acromion :

on ne nuira ainsi que très peu à ses fonctions.

Manuel opératoire. — Premier temps. — Incision cutanée et intermusculaire. — Le sujet dans le décubitus dorsal, le coude écarté du corps de façon que l'humérus fasse presque un angle droit avec l'axe du tronc, inciser dansle sens des fibres du deltoïde et approximativement dans l'espace interdeltoïdo-pectoral.

L'incision, commencée à 1 centimètre au-dessous de la clavicule, se dirigera en bas et en dehors sur la face antérieure, le bord externe de l'apophyse coracoïde et les fibres les plus internes

du deltoïde. Longuede 10a 12 centimètres, elle passe entre les fibres

deltoïdiennes et n'intéresse pas la veine céphalique, qui est réclinée

en dedans.

Deuxième temps. — Incision de la gaine périoslèo-capsulaire et dénudaiion de l'os. — La lèvre externe comprenant la peau et le deltoïde est vigoureusement réclinée en dehors; quelques mouvements de rotation imprimés à l'humérus permettent de bien reconnaître avec le doigt la position de la coulisse bicipitale. La capsuleest alors incisée dans toute sa longueur, parallèlement à l'incision superficielle, en dehors de la coulisse bicipitale, et parallèlement au tendon du biceps. On prolongera l'incision sur la gaine périostique suivant la hauteur de l'os à enlever. Commencer alors à décortiquer le périoste avec le détache-tendon en détachant ainsi les insertions des musch s sus-épineux, sous-épineux et petit rond. L'aide qui tient le bras le porte en rotation interne pour présenter successivement à l'opérateur les divers points de la tubérosité externe. On procèdeensuite à la dénudation de la tubérosité interne, l'aide faisant graduel-

Fig. 5. — Incision de la résection de l'épaule; la partie pointillée représente la zone d'incision (d'après Ollier).

lement tourner l'humérus en dehors; tendon du biceps et coulisse sont érignés en dedans.

Faisant alors porter le coude en arrière et en dehors, l'opérateur fait saillir la tête humérale et s'occupe à décortiquer la capsule en arrière et sur les côtés. Peu à peu la tête fait saillie, on la saisit avec un davier, et l'on achève de dépouiller de son périoste l'extrémité supérieure de l'humérus sur la hauteur qui parait nécessaire.

Troisième temps. — Section de l'os. — On sectionne alors l'extrémité humérale avec une scie à chaîne ou plus simplement avec une petite scie à lame large; ébarber avec la cisaille le pourtour parfois aigu de la surface de section, et cela surtout en dedans, du côté des vaisseaux.

Quatrième temps. — Excision, éuidement, modelage au couteaugouge de la cavité glénoïde. — Le couteau-gouge et au besoin le davier-gouge permettront d'abraser la cavité glénoïde et de la débarrasser des tissus suspects, débris de cartilage, fongosités, etc. On modèlera en quelque sorte une cavité nouvelle, en se gardant d'enlever du tissu sain.

Cinquième temps. — Toilette et incisions de drainage. — L'opération comporte en dernier lieu la toilette de la région et l'établissement du drainage. Les ciseaux courbes mousses et la pince à griffes permettent de saisir et d'extirper les masses fongueuses; la curette achève de les faire disparaître.

Il faut ici apporter le plus grand soin à cette toilette, sinon les chances de récidive sont presque certaines; les divers prolongements synoviaux, fongueux, du côté du biceps, du sous-scapulaire, du susépineux, doivent être nettoyés à la curette et touchés au fer rouge. Pendant ces diverses manœuvres, on ménagera soigneusement le tendon de la longue portion du biceps : aminci par les fongosités, il pourrait se rompre si l'aide le réclinait trop violemment. Dans le cas où cet accident se produirait, ou même si on le trouvait détruit spontanément, on ferait la suture à l'aide du catgut chromique. Sur une de mes opérées, j'ai trouvé une véritable perte de substance de ce tendon; la partie la plus élevée avait disparu: je suturai le bout périphérique à la capsule (i). Le résultat fonctionnel, constaté un an plus tard, était très bon.

Quant à l'incision de décharge qui doit répondre à la partie la plus déclive, le malade étant couché, Ollier en a indiqué le siège précis. En général, c'est à la partie postérieure du moignon de l'épaule, à travers les fibres les plus postérieures du deltoïde, que l'on placera les drains. On devra procéder avec précautions si l'on veut éviter le nerf circonflexe et l'artère circonflexe. Une forte sonde cannelée est introduite de dedans en dehors, de la cavité opératoire à la peau; celle-ci est incisée perpendiculairement à l'axe de l'humérus et seule,

(1) Buisson, Ténorrhaphies dans les synovites fongueuses, Thèse de Lyon, 1895.

dans une étendue de 3 centimètres : la sonde poussée vigoureusement émerge à travers le deltoïde; le dilatateur gouttière de Léon Tripier permet de dissocier les fibres et d'introduire deux drains accolés comme, les canons d'un fusil. De cette manière, le bistouri a! est employé que pour la section de la peau, le dilatateur fait le irajet dangereux. Les drains, mis en place, une dernière irrigation antiseptique faite, on suture les deux tiers inférieurs de l'incision, réservant en haut un certain-espace pour le passage des drains et l'application d'une forte mèche de gaze salolée ou simplement aseptique qui plonge jusque dans la cavité opératoire.

On applique ensuite un pansement dont la gaze iodoformée faible, froissée, constitue la partie importante. Placée en contact avec les drains, celle-ci s'oppose à l'infection des liquides sécrétés et permet de reculer, à quinze ou vingt jours, la date du premier pansement. Pardessus la gaze, on appliquera une couche suffisamment épaisse d'ouate absorbante, antiseptique (ouate salicylée par exemple), le tout maintenu par un spica de l'épaule. Nous déconseillons l'usage des enveloppements imperméables (mackintosh, papieràlagutta-percha, papier Chryslia), dont l'inconvénient principal est de s'opposer à l'évaporation et de faire de la macération.

Au début de sa pratique, Ollier avait fait construire des gouttières articulées, adaptées à une demi-cuirasse analogue à l'appareil de Bonnet pour les fractures de l'humérus. Depuis fort longtemps, il en a cessé l'usage pour celui des bandages ouato-silicatés ou plâtrés. Ces derniers nous paraissent mériter la préférence. Plus légers, mieux adaptés, ils font pour ainsi dire partie intégrante du pansement, dont ils constituent la dernière couche. Veut-on enlever le bandage, quelques coups de ciseaux suffisent pour le détacher sans le détériorer; nous nous contentons de le faire flamber au bec Bunsen avant de le réappliquer, et, à moins que des sécrétions abondantes n'aient altéré sa solidité, le même sautoir plâtré peut servir pendant plusieurs semaines.

Pour empêcher l'humérus d'être porté en dedans par la tonicité des muscles adducteurs, il importe de garnir soigneusement le creux axdlaire de gaze aseptique froissée; de même, et pour compléter cette indication, le coude sera tenu dans une adduction légère sans être cependant amené au contact avec la paroi thoracique. Celle-ci sera protégée par quelques couches d'ouate ou de coton.

Le pansement sera renouvelé une ou deux fois par semaine, moins souvent si les sécrétions sont nulles. Dès le deuxième ou le troisième pansement, nous conseillons de loucher au nitrate d'argent le trajet des drains.

.Malgré le bon aspect de la plaie, l'absence de récidive, nous n'avons jamais manqué de cautériser, préventivement en quelque sorte.

Celte pratique n'offre aucun inconvénient, puisque nous sommes partisan du drainage prolongé; elle présente des avantages indiscutables, car elle crée des tissus fibreux, peu- propices à. la repullulalion fongueuse, excellents pour la solidité de la néarthrose. Nous aurions pu souvent supprimer les drains le dixième jour et obtenir ce qu'il faut rechercher ailleurs, la réunion immédiate, totale et rapide. Justifiée dans les cas de résections traumatiques, cette conduite nous paraît ici irrationnelle. Nous conseillons donc de maintenir les drains pendant quatre ou cinq semaines au moins, en faisant des cautérisations au nitrate et des injections irritantes balsamiques (baume du Pérou, essence de térébenthine, créosote).

TRAITEMENT CONSÉCUTIF. — Comme on le voit, nous insistons sur la valeur du drainage dans le traitement consécutif : il importe de placer sur le même plan le traitement orthopédique. Mal réglé, trop tôt abandonné, celui-ci peut compromettre les résultats del'intervention. De toute nécessité, il faut avoir son malade sous les yeux, pendant plusieurs mois, et se convaincre d'abord de ce précepte bien posé par Ollicr : « Il faut attendre que l'humérus soit suffisamment fixé contre la cavité glénoïde avant de lui imprimer des mouvements un peu étendus; l'excès de zèle est particulièrement nuisible. »

Si l'on cherche à mobiliser la néarthrose pendant les premières semaines, si l'on supprime l'attelle plâtrée, l'extrémité numérale tend à se déplacer au-dessous et en avant de l'apophyse coracoïde, attirée par les muscles adducteurs; elle se luxera d'autant plus facilement qu'on aura déterminé plus vite des mouvements d'abduction du bras ; on rend alors au malade un plus mauvais service que si l'on eût abandonné son articulation à elle-même.

Olliera insisté sur les différents obstacles que l'on peut rencontrer dans le rétablissement de la mobilité. En dehors de l'atrophie des muscles et des tendons, de leur rétraction, des adhérences des parties fibreuses, il faut signaler l'habitude prise de contracter certains muscles : le déplacement de l'omoplate ayant remplacé pendant longtemps celui de l'humérus, le sujet ne sait plus élever celui-ci isolément; il lui faut une nouvelle éducation. L'éleclrisalion hâtive (courants induits) et quotidienne du deltoïde, des muscles du moignon de l'épaule, du bras, etc., ramener i peu à peu leurs fonctions disparues. L'électrothérapie doit être mise en usage dès la première semaine, bien avant les mouvements actifs et passifs. L'abduction, mouvement si essentiel, ne doit pas être recherchée avant que la néarthrose soit suffisamment solide; quant à l'adduction, la rotation, la oircùmduction-, on devra user de ménagements en les faisant exécuter. Les frictions, le massage rendront des services en activant la circulation, en assouplissant les tissus : mais on doit se souvenir

30 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

qu'il ne s'agit point de lésions traumatiques et que toute manœuvre

violente est préjudiciable.

Résultats définitifs. — 1° Dispositions anatomiques de la néar-

throse. — Ollier a démontré la reconstitution d'une articulation solide

et régulière entre la tète humérale nouvelle et la cavité glénoïde. 11 s'agissait d'un homme de trentecinq ans, mort accidentellement neuf ans après une résection de l'épaule par une tumeur blanche.

Cet homme, colporteur de son état, se servait de son bras opéré pour tous les usages de la vie.

On peut se rendre compte, sur la figure 6, de la disposition générale de l'articulation.

Le reconstitution de la néarthrose sur le type normal, énarthrodial, n'est évidemment pas constante : dans ses expériences, Ollier a vu plusieurs fois se constituer des ménisques interarticulaires.

Fonctions de la néarthrose. — L'indication sommaire des aptitudes

Fig. 6. — Vue d'ensemble de l'articulation sca-

pulo-humérale reconstituée (d'après Ollier).

H, humérus dont la tête I présente un aspect mamelonné. Sur ces saillies et dans leurs intervalles s'insère la capsule articulaire. — A, acromion. — Cl, clavicule. — O, corps de l'omoplate. — C, apophyse coracoïde. — K, ligaments coraco-claviculaires. — L, voûte acromio-coracoïdienne. — P, tendon du grand pectoral coupé près de son insertion humérale. — S, biceps dont la courte portion s'attache à l'apophyse coracoïde et la longue portion se perd e . • ,, dans la capsule articulaire ; d, deltoïde en bas ; fonctionnelles d un mem u, muscle sus-épineux ; b, sous-épineux ; c petit bre réséqué est insuffirond ; ,. sous-scapulaire. sanle Certains su j ets peuvent utiliser par des artifices le membre le plus imparfait; il faut donc analyser en quelque sorte les mouvements, si l'on veut se rendre compte des résultats.

La première distinction à faire est celle des mouvements de l'arliculalion scapulo-humérale et des mouvements de l'épaule en totalité. Normalement l'omoplate participe aux mouvements de l'humérus, du moment où ceux-ci s'exécutent avec énergie et rapidité.

Dans les cas pathologiques, les sujets prennent l'habitude de mouvoir simultanémeut les deux os ; même guéris, débarrassés des sensations douloureuses qui .provoquaient cette attitude, ils conti-

Fig. 1. — Résection de l'épaule droite (Bour. M.) (Malade présentée au Congrès de chir., session de Lyon, 1894). Résultats six mois après l'opération.

A. L'adduction est facile, énergique ; cette jeune femme peut exécuter la plupart des mouvements, comme le démontrent les figures ci-jointes. Lorsque l'on n'est pas prévenu et si elle est vêtue, il est impossible de s'apercevoir qu'elle a subi la résection de l'épaule.

B. L'adduction et l'élévation du bras sont presque normales : nous devons dire que ces deux mouvements s'effectuent actuellement moins bien qu'à l'époque où la photographie a été prise. Il est probable que les travaux plus ou moins pénibles, les fatigues dues à la profession du sujet (domestique), ont accentué le glissement, sous l'apophyse coracoïde, de l'extrémité numérale. L'élévation du bras opéré, au degré indiqué par la photographie, n'est possible, sans appui, que quelques instants.

C. Mouvements de rotation volontaires ayant leur amplitude normale.

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nuent longtemps à la présenter. A vrai dire, nous ne tenons pas à trop distinguer; pourvu que le sujet se serve utilement de son bras opéré, nous devons nous déclarer satisfaits. Grâce à la conserva-

Fig. 8. — Résection de l'épaule gauche.

A. Mouvements d'abduction : l'omoplate est légèrement entraînée, de rotation parfaits.

B. Mouvements

lion du deltoïde et de son innervation, à celle des tendons de l'épaule et du bras, on peut obtenir des résultats excellents.

Un opéré (épaule droite, résection faite depuis huit ans) était garçon d'hôtel, faisait à lui seul vingt-huit lits chaque matin, soulevant les matelas, les retournant, ne reculant devant aucun effort. Il peut enclaver une feuillette de vin (tonneau de 110 litres); la force de pression de la main droite est de 61 kilos (côté droit) et de 50 du côté

sain. Il n'est gêné que pour certains mouvements qui exigent la rotation de l'humérus écarté cJu tronc, l'action de verser du café, par exemple.

Un autre réséqué du bras droit a repris son métier de tonnelier, rabote, taille la vigne, d'autres fauchent, etc. (Ollier).

La jeune fille que nous avons opérée, et dont voici les photogra-

Fig. 8 bis. — Résection de l'épaule gauche.