TIN

Fig. 13. — Portions enlevées du cubitus et du radius mises en regard des portions reproduites (d'après Ollier). — CR, extrémité supérieure du cubitus, réséquée ; CN, extrémité supérieure du cubitus néoformée ; R, tête du radius enlevée par la résection ; RN, tête de nouvelle formation ; la néoformation longitudinale serait de 8 à 9 millimètres.

relever lavant-bras, le bras ne changeant pas de position, on a la preuve que le triceps agit bien, puisque c'est le seul muscle qui puisse exécuter ce mouvement. Sil'on s'oppose à l'exécution du mouvement commandé, on peut sentir le triceps se durcir sous les doigts: en chargeant la main du sujet, on peut évaluer la force d'extension. Certains peuvent étendre l'avant-bras en soulevant 3, 4 kilos (un réséqué d'Ollier soulevait 8 kilos): la plupart ne possèdent pas une très grande force : 1 "203 à 1500 grammes. Il faut bien tenir compte

de l'état d'atrophie considérable du triceps, antérieur à l'opération.

Quant aux mouvements de pronation, de supination, ils sont rarement complets, mais dépassent cependant la moitié de l'excursion normale, la pronalion étant en général plus prononcée que la supination : tout cela dépend du degré de laxité de la néarthrose.

Le but de*la méthode sous-périostée est de rétablir non pas préci-

Fig. 14. — Résection du coude pour tumeur blanche. Rétablissement complet des mouvements d'extension, de flexion, pronation et supination.

sèment le type anatomique de l'articulation, mais son type physiologique : au coude, le type anatomique est plus ou moins modifié, la forme bimalléolaire remplaçant fréquemment la forme bicondylienne ; mais le type physiologique se rétablit complètement, puisque l'on obtient un ginglyme véritable et même parlait pour les cas où il n'y a pas de laxité latérale, soit au repos, soit pendant les contractions.

Ollier a classé de la manière suivante les variétés physiologiques des néarthroses obtenues après la résection du coude :

Le premier type, le plus partait, est donc le type ginglyme serré et complètement mobile [V\g. 11, A, B).

Le deuxième type, le plus fréquent, est celui de ginglyme serré arec extension limitée entre 130 et 160" C'est ce dernier qu'il faut rechercher chez les ouvriers': la limitation de l'extension par de

Jï

Fie. la.

Fie. 17.

Fig. 15. — Résection totale avec évidement de l'extrémité inférieure de l'humérus de manière à conserver intactes les parties latérales de la diaphyse tout en supprimant les lésions médianes. Forme extrêmement fongueuse : pas de récidive plus de quinze mois après l'opération. — L'avant-bras fléchi dans cette position peut être facilement étendu ; le triceps est parfaitement actif, quoique atrophié. (Malade présentée au Congrès de chir., session de Lyon, 1894.) Actuellement (1907) le résultat est parfait.

Fig. 16. — Extension active, actuellement un peu moindre ; cela tient à la reconstitution d'un bec olécrânien ; le membre n'en est que plus solide.

Fig. 17. — Attitude dans laquelle on doit mettre les opérés pour vérifier leur degré

d'extension active.

forts trousseaux ligamenteux antérieurs et la rencontre du nouveau bec olécrâniën avec l'humérus donnent beaucoup de force au sujet et peuvent lui permettre de porter 10, 15 et même 1" kilos à bras tendu 1 1).

Le troisième lype est caractérisé par un ginglyme complètement mobile dons le sens des mouvements normaux et par une très légère mobilité passive. Dans cette catégorie rentrent encore d'excellents résultats : les sujets portent encore 8 ou 9 kilos à bras tendu et se servent parfaitement de leur membre, à la condition qu'ils n'aient pas de travaux de trop grande force à exécuter. Aussi les femmes qui présentent ce type n'ont-elles aucune difficulté à se livrera toutes les occupations du ménage et à leurs métiers.

Quant au quatrième type, il présente plus ou moins de laxité latérale au repos et un certain degré de déviation de l' avant-bras pendant l'a contraction : c'est un ginglyme imparfait à type régulier.

Ces défectuosités, dues à l'atrophie musculai r e, au défaut de régénération osseuse cl à la destruction pathologique ou opératoire de tous les tissus périostaux transformés en fongosités, peuvent tenir au défaut de soins consécutifs, à une mobilisation précoce et excessive, à une maladie intercurrente. Elles n'empêchent pas certains sujets de porter 5 ou 6 kilos à bras tendu et d'exécuter certains travaux (le métier de tisseur, par exemple).

Osléoarlhrîte fongueuse radiocarpienne (2).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La lumeur blanche du poignet, abandonnée à elle-même, arrivée à une période avancée, présente en général des lésions complexes. Le petit volume des os du carpe expli que leurs altérations rapides : noyés en quelque soiteau milieu des fongosités, ils deviennent rapidement le siège de processus destructifs; parfois leur disparition est totale ou assez grande [jour que l'anafomisle le plus expert ne puisse catégoriser tel ou tel des fragments osseux enlevés au moment <h la résection. Les synoviales i.iterearpiennes sont, en général, toutes envahies, même dans les cas relativement peu graves en apparence, où l'on pourrait être tenté de faire des opérations partielles.

Quant aux os de lavant-bras, leur intégrité relative n'est pas rare. Le cartilage diarthrodial est décollé', flottant, ou facilement décolla hic, mais le tissu osseux sous-jacent, revêtu d'une couche de granulations rougeatres, n'est que secondairement et superficielle-

(1) Ollier, t. II, p. 353.

(2) Bœckel, Gaz. méd. de Strasbourg, 1867. — Lancenbeck, Archiv f. Min. Chir., 1874. — Métral, Thés? de Lyon, 1882. — Gancolphe, Rev. de chir., 1884-1887. — Buisson, Thèse de Lyon, 1894. — Tillmanns, Congrès a!!. S. chirurg., 1004. — '^Le Dentu, Congrès de la tuberculose, Paris 1905. — Gancolphe, Soc. de chir., Lyon 1907.

58 MICHEL GASGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

mcnl atleinl : il sera inutile de le réséquer. D'autres l'ois, l'épiphyse radiale est le siège d'un séquestre tuberculeux dont la teinte jaunepaille, la dureté, tranchent netleinentsur le tissu osseux avoisinanl : est-il mobile, on le trouve habituellement dans une excavation a parois résistantes, par suite de l'ostéite réactionnelle.

Le cubitus est moins souvent atteint et presque toujours d'une façon secondaire.

Huant aux gaines tendineuses, elles sont souvent envahies secondairement, bien qu'elles puissent être elles-mêmes le siège initial de la tuberculose qui frappe ensuite l'articulation du poignet.

L'apophyse unciforme de l'os crochu, lorsqu'elle est le siège primitif d'un foyer tuberculeux, donne, à coup sûr, une synovite fongueuse tendineuse des fléchisseurs du petit doigt, comme j'ai eu l'occasion de l'observer récemment. De même la synovite à grains riziformes du petit doigt nous a paru menacer plus particulièrement le poignet. Cela lient aux relations de voisinage immédiat des synoviales carpiennes et tendineuses au niveau de l'os crochu ; ainsi que l'a démontré jadis Ed. Schwarlz, la communication peut être complète normalement.

Il me semble enfin que, si des gaines tendineuses du poignet sont inoculées par suilc d'une osléoaithiite, ce sont les gaines dorsales; par contre, si l'ostéoarthrite est secondaire, ce n'est qu'à la suite d'une synovite tendineuse palmaire.

Les tendons dorsaux sont moins souvent que les fléchisseurs touchés par les fongosités. Les rapports des synoviales carpiennes avec celles des fléchisseurs nous rendent compte de ces différences.

Tantôt ce sont des fongosités qui bourrent les gaines, s'infiltrent à plusieurs centimètres au-dessus du poignet; tantôt c'est sous l'aspect de grains riziformes que se montre le processus tuberculeux. La peau n'est pas à l'abri de ce dernier : des abcès se forment au niveau du dos de la main, de ['extrémité inférieure du radius, qui deviennent

l'origi le fistules à bord violacés et aussi d'ulcérations lupoïdes ;

mais celles-ci paraissent plus fréquemment liées à des lésions carpométacarpiennes, ou métacarpiennes.

De l'avis d'Ollier, il est souvent difficile et même impossible de dire exactement si l'altération a été primitivement synoviale ou osseuse. Sur une série de trente résections, quinze fois l'origine osseuse était manifeste : six pièces démontraient une origine radiale: le cubitus avait été une fois le point de départ de l'arthrite, le métacarpe deux fois. C'est seulement dans 5 ou 6 cas que l'on pouvait regarder les os du carpe comme le siège primitif de la maladie. Mais dans 15 cas, d'origine synoviale ou douteuse, c'est entre les petits os du carpe ou à leur niveau que la tumeur blanche a pris naissance : en résumé, sur 30 cas, 20 étaient d'origine carpienne, 10 extracarpienne.

Que deviennent les organes avoisinants, tendons, vaisseaux et nerfs? On est étonné, lorsqu'on dissèque ces masses fongueuses qui distendent la région du poignet en la déformant si complètement, de les trouver dans un état de conservation en général satisfaisant. Les vaisseaux cependant peuvent être ulcérés : nous avons vu des hémorragies de la radiale, de la cubitale, survenant spontanément ou à l'occasion d'une cautérisation au nitrate d'argent.

Les nerfs nous ont paru intacts; quant aux tendons, il est exceptionnel de les trouver détruits : dissociés en partie par les fongosités, ils sont bien souvent amincis, mais non résorbés sur toute leur épaisseur. Cette dernière éventualité se présente dans les cas graves; on comprend qu'elle crée de mauvaises conditions au point de vue des résultats postopératoires.

Les doigts sontenraidis dans l'extension le plus souvent, œdémaliés à leur partie moyenne, effilés à leurs extrémités: mais les désordres relevés de ce côté (ankyloses articulaires, tendineuses; tiennent au traitement conservateur inconsidérément appliqué.

Notons enfin les troubles trophiques considérables du côté des muscles du membre supérieur tout entier, mais plus marqués sur ceux delavant-bras. Lcsystème lymphatique estde bonne heure le siègede la généralisation.

ÉTIOLOGIE. — La fatigue, le traumatisme accidentel ou professionnel jouent dans la pat hogénie de l'osléoarthri te fongueuse du poignet un rôle indiscutable : les professions pénibles, celles de forgeron, tailleur de pierres, sont souvent mentionnées dans les observations ; le côté droit est plus fréquemment louché. On sait que pour le poignet l'os le plus mobile, le plus comprimé, est le plus souvent atteint, tandis qu'au coude le cubitus est le siège de prédilection de la tuberculose; ici c'est le radius.

Mais, dominant l'étiologie, noustrouvons la prédisposition créée par l'hérédité ou les antécédents personnels, tels que les bronchites répétées et surtout les pleurésies.

SYMPTOMATOLOGIE. — Plus fréquente chez l'homme et chez l'adolescent, la tumeur blanche du poignet affecte une allure assez constante : les débute en sont le plus ordinairement insidieux, lents, et nous n'avons que très exceptionnellement observé d'ostéoarthrites à marche aigué.

Les mouvements sont un peu douloureux, d'abord dans certaines positions, la flexion ou l'extension forcées, et plus tard au moindre déplacement; mais nous avons été particulièrement frappés de l'affaiblissement rapide des muscles de la région. Sans doute l'atrophie réflexe en est la cause principale au bout de quelque temps; mais, dès le début, la mensuration peut ne révéler qu'une

60 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

diminution insignifiante des masses musculaires, alors que déjà le dynamomètre révèle un affaiblissement extraordinaire. Tel sujet qui n'a jamais été enraidi dans un bandage, qui se présente avec une lésion au début, ayant les mouvements des doigts presque aussi complets qu'à l'état normal, est incapable du plus léger effort. Il ne soulèvera pas un verre à demi plein d'eau, un poids de quelques centaines de grammes. Lui-même sera surpris de cette faiblesse qu'il n'aura pas remarquée, mais qui l'a contraint, plus rapidement encore que la douleur, à immobiliser son membre. C'est ainsi que des couturières peuvent continuer assez longtemps leur travail, parce qu'elles n'ont pas île poids à soulever, tandis que les cultivateurs, les ouvriers, sonl condamnés rapidement à l'impuissance.

Au début, le poignet est peu déformé, et la main ne parait pas sensiblement différente de celle du côté sain ; cependant la tuméfaction de la synoviale radio-carpienne, au niveau du grand os, apparaît vile sur le dos de la main.

Peu à peu ce gonflement augmente, s'étend à toute la région, et lorsque les masses fongueuses, par leur prolifération, en sont arrivées;') distendre la jointure, l'aspect du membre est caractéristique. Le poignet renflé semble avoir comme appendices les doigts amaigris, immobiles, à peu près étendus, le pouce sur le même plan que ses quatre congénères.

L'avant-bras aminci, atrophié, représente le pédicule de cette masse singulièremenl difforme. Le sujet est obligé de soutenir de la main saine les doigts du côté malade, atin d'empêcher ceux-ci de tomber passivement.

Veut-on examiner directement les lésions, il s'efforce de protéger la jointure contre toute secousse; ses yeux suivent le chirurgien, prêt à empêcher toute recherche un peu vive. Quand on conseille au malade de laisser reposer la main sur une table, il l'étend, la dépose avec précaution, en quelque sorte.

Bien entendu, les mouvements actifs à celte période sont nuls; quant aux mouvements passifs, c'est à peine si l'on peut en retrouver des traces ; il est plus exact de dire que la jointure est encore un peu mobile, quoique très douloureuse.

La palpation révèle, comme nous le disions, un gonflement mou, pseudo-fluctuant à la face dorsale. Ultérieurement, les gaines palmaires peuvent être distendues : nous avons dit que, parfois même, elles étaient le siège initial de la tuberculose.

Des collections purulentes, des trajets fistuleux s'établissent, à travers lesquels suinte un liquide séro-purulent, à grumeaux caséeux.

Les tendons, noyés par les progrès du processus tuberculeux, subsistent longtemps, mais peuvent aussi disparaître, et en tout cas perdent plus ou moins leur mobilité.

En somme les fondions de la main sont non pas compromises, mais

certainement perdues, si l'on n'intervient pas en temps utile. 11 faut bien savoir en effet que Yévolulion de l'osléoarthrite est pour ainsi dire fatale. La multiplicité des interlignes carpiens fournit aux fongosités d'inaccessibles retraites, tout en facilitant l'extension rapide de l'infection.

Si nous laissons de côté la pathologie infantile, nous pouvons affirmer que la guérison spontanée, ou par les moyens non opératoires, est une curiosité. Nous ne l'avons à peu près jamais observée; abandonnée à elle-même ou traitée par l'immobilisation, la révulsion el la compression, elle évolue vers la suppuration, persiste indéfiniment et, dans les cas les plus favorables, se termine par ankylose avec perle de la puissance fonctionnelle du membre. Guérie anatomiquement, la main esl perdue au point de vue physiologique.

Je dois faire remarquer la possibilité de rencontrer les formes exceptionnelles, aiguë, plutôt monoarticulaire, ou chronique d'emblée, polyarticulaire, déjà indiquées à propos du coude.

La coexistence de lésions tuberculeuses chirurgicales ou médicales, une pleurésie antérieure vous empêcheront de songer à du rhumatisme vulgaire; à mesure que vous vous éloignerez du début, vous pourrez être plus affirmatif. Jedois avouer que, dans certains cas, où la blennorragie, la bacillose n'existent pas et où Ton met réliquelte rhumatisme, c'est seulement la suite des événements qui éclaire le praticien.

Je dirai à ce sujet que la polyarthrite tuberculeuse chronique d'emblée des poignets, des doigls, des grandes articulations, n'est prise aussi souvent pour du rhumatisme chronique que parce que le même observateur ne suit pas ses malades pendant assez longtemps. Il faut revoir ces sujets à dix, quinze ou vingt ans de distance, pourse rendre compte des difficultés du diagnostic du début.

La polyarthrite chronique d'emblée louche avec une prédilection marquée, simultanément, les poignets et les doigls, les déformant par distension des synoviales pendant de longues années: plus lard, simulant le rhumatisme déformant.

Les chirurgiens qui considéraient la tumeur blanche du poignet comme particulièrement grave étaient donc dans le vrai; mais ils assombrissaient à tort le pronostic en la regardant comme menaçant plus particulièrement l'existence. C'est un préjugé contre lequel Ollier et nous-même nous nous sommes élevés depuis longtemps.

On verra plus loin, à propos du traitement, ce qu'il faut penser, en effet, de cette opinion surannée.

Les adénopathies épitrochléenne, axillaire, sont la règle, en dehors de toute plaie, de tout traitement par la révulsion pouvant prêter à l'idée d'une infection surajoutée.

62 MICHEL GAyGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de la tumeur blanche arrivée à la période délai, et à plus forte raison de fîslulisation, n'offre aucune difficulté; c'est au début seulement que l'on peut hésiter, et encore faut-il restreindre singulièrement le nombre des points à discuter.

L'entorse du poignet, ou les fractures de l'extrémité inférieure du radius, présentent une étiologie, des symptômes trop nets pour prêter à la confusion.

Il n'en est pas de même pour le rhumali&me ; nous avons vu, à diverses reprises, des sujets adultes se plaindre de douleurs sourdes, limitant les mouvements, exagérées par la pression à la face dorsale de l'interligne ; un très léger degré de gonflement, dû à l'hydarthrose, paraissait exister : il est très rare d'observer la synovite aiguë tuberleuse; toutefois je l'ai rencontrée cinq ou six fois. Dans deux cas, la g lérison se fit complète, sans fongosités, par l'immobilisation; les a lires furent réséqués.

Dans un cas, chez une femme d'une quarantaine d'années, nous avions porté le diagnostic de tumeur blanche, à cause de ces symptômes localisés à un poignet, en l'absence d'autres symptômes de rhumatisme et parce qu'elle était scrofuleuse. La suite nous prouva qu'il s'agissait d'une fluxion rhumatismale subaiguë ; du reste, l'absence d'engorgement des ganglions épitrochléens et axillaires aurait dû éloigner de notre esprit cette hypothèse. C'est dans ces cas douteux qu'il faut soigneusement rechercher l'état des lymphatiques; bien souvent ils permettront de trancher toute hésitation. Nous n'insisterons pasdavantage sur l'enseignement que l'on peut tirer du bon effet du salicylate ; toutefois celle donnée ne me parait pas avoir une valeur aussi grande qu'on l'a dil ; j'ai vu certains sujets nettement porteurs de tuberculose articulaire se trouver très améliorés par le salicylate comme par le pyramidon, l'aspirine.

Nous appellerons l'attention sur les difficultés auxquelles peuvent donner lieu les arthrites blewiorragiqu.es. Ces localisations gonococciennes affectent habituellement une allure moins insidieuse que celle de la tuberculose.

Les débuts en sont douloureux, francs, la tuméfaction plus rapidement établie, et, parallèlement, les troubles fonctionnels beaucoup plus marqués.

Certains sujets même ont une arthrite avec fièvre, un empâtement œdémateux du dos de. la main et de l'avant-bras tellement prononcé que l'on pourrait songer à première vue à un phlegmon : la jointure est sans doute augmentée de volume, mais le tissu cellulaire péritendineux est infiltré, douloureux, en même temps que la peau est rouge et chaude.

Ce ne sont pas ces cas qui peuvent faire penser à la tuberculose, au moins à cette période aiguë; plus tard, si on n'a pas assisté à cet appareil symptomalique, l'erreur est possible.

Quels que soient L'âge des malades, leur situation sociale paraissant, devoir les mettre à l'abri du gonocoque, nous pensons qu'il faut songer à l'hypothèse d'arthrite blennorragique si, d'autre part, l'allure aiguë ou subaiguë de la maladie, l'absence d'antécédents tuberculeux l'ont hésiter.

Quelquefois l'apparition d'un petit abcès peut venir augmenter encore les difficultés du diagnostic : nous avons vu, sur un garçon d'une vingtaine d'années, une arthrite blennorragique du poignet gauche simuler complètement une tumeur blanche. Les débuts de l'arthropathie avaient été peu bruyants, elle malade, croyant s'être fait une entorse, était allé consulter un rhabilleur, qui se livra aussitôt à un massage vigoureux pour remettre les nerfs : les conséquences de cette thérapeutique furent des douleurs violentes, une augmentation de volume rapide et la formation d'une collection à la face palmaire, collection qui s'ouvrit spontanément en quelques jours et laissa suinter un peu de pus d'aspect séreux. C'est à ce moment que je vis le sujet ; la main olïrait l'attitude, la forme, l'immobilité propres à l'arthropathie tuberculeuse : je trouvai un ganglion épilrochléen ; toutefois le sujet paraissait suffisamment robuste et n'avait aucun antécédent tuberculeux. L'examen du canal de l'urètre montra que le sujet était atteint de blennorragie. Je rattachai alors au gonocoque l'arthrite du poignet et j'appliquai une demi-attelle plâtrée palmaire; peu à peu la guérisonse fit, et, au bout de deux mois et demi à trois mois, le poignet paraissait sec, complètement débarrassé d'épanchement, de suppuration, mais fortement enraidi. Sous l'influence des bains, des frictions, du massage cl de l'électricité, les fondions se rétablirent si parfaitement que ce sujet, réformé du service militaire au moment de la période terminale de l'arthropathie, a pu reprendre son travail de bijoutier. Nous l'avons revu plus d'un an après, la guérison était parfaite et complète. Je puis ajouter qu'il est toujours en excellente santé locale et générale, et cela depuis quatorze ans.

Si nous avons cité ce fait en détail, c'est qu'il est particulièrement instructif et prouve bien la nécessité de faire toujours un diagnostic raisonné et méthodique (1).

Quant à la syphilis, nous ne connaissons aucun fait analomique et même clinique de sa localisation sur le poignet. On donnera de l'iodure danslescassuspects, maissans s'attarder si cette médication échoue.

Nous ne pensons pas que l'on puisse être tenté de confondre une synovite fongueuse des gaines avec une tumeur blanche ; le siège de la tuméfaction, la sensation de grains riziformes, l'absence de douleurs dans le poignet empêchent l'hésitation. Mais nous ne saurions

(1) Nous attribuons l'adénopathie épitrochléenne, observée dans ce cas, à une infection secondaire par la fistule, ou par suite du massage : nous n'avons pas trouvé d'adénite secondaire dans d'autres arthrites gonococciennes.

64 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

terminer ce paragraphe sans rappeler la coexistence possible de ces deux affections : au début, l'on pourrait méconnaître l'envahissement

de la synoviale earpienne et diagnostiquer seulement la synovite tendineuse. L'analyse méthodique des symptômes, la douleur à la l'ace dorsale du poignet au niveau du grand os, la tuméfaction en ce point, la gène fonctionnelle hors de proportion avec l'altération des gaines, éclaireront le diagnostic.

TRAITEMENT. — Indications. — Nous avons montré l'évolution fatale en quelque sorte de l'ostéoarthrite fongueuse: la connaissance des altérations anatomiqnes qui l'accompagnent, en expliquant cette gravité locale, conduit à rechercher un traitement énergique, susceptible d'enlever largement les tissus malades. Pourquoi dès lors insister sur l'emploi de la compression, de Y immobilisation, des révulsifs, des injections sclérogènéfc, de la bande de Hier, quand il est bien évident que la multiplicité' des articulations atteintes, leur situation profonde, les mettent hors de portée des moyens de conservation, simples el efficaces ailleurs, au genou par exemple.

Il v a de trop graves inconvénients à laisser traîner la tumeur blanche pour que l'expectation soit de longue durée : de plus en plus, nous l'espérons, on se convaincra de la nécessité des résections hâtives.

Certainement au début, avant le développement de fongosités volumineuses, on pourra recourir à l'emploi de la demi-gouttière plâtrée palmaire dépassant un peu le coude et pourvue du petit crochet policien; l'immobilisation, combinée à la compression à l'aide de tampons d'ouate placés sur les points tuméfiés, la révulsion, parla teinture d'iode ou le-- pointes de feu superficielles, pourront être utilisées.

lui cherchant dans nos souvenirs, nous ne nous rappelons pas de guérison obtenue par ces moyens pour des tumeurs blanches avérées chez les adultes. Il faut cependant y recourir, ne serait-ce que pour se convaincre de leur impuissance et assurer le diagnostic. Ce traitement peut amener la guérison dans la forme exceptionnelle aigué, une amélioration dans la forme chronique d'emblée indolente, qu'il ne faudra jamais réséquer.

Ce n'est là, en général, qu'un traitement d'attente; il importe du moins qu'il ne soit pas nuisible. Trop souvent nous avons vu des sujets dont l'avant-bras, la main et les doigts ont été immobilisés sur une simple palette de bois. Certains appareils figurés dans quelques traités de chirurgie méritent d'être rejetés malgré l'autorité de ceux qui les préconisent. On crée ainsi des raideurs articulaires, Lendineuses, de véritables troubles trophiques contre lesquels le chirurgien aura autant à lutter que contre la maladie elle-même. Les doigts sont sur le même plan, clans l'extension, le pouce collé à

ses congénères : il est impossible, non pas seulement au malade, mais même au chirurgien, de bien faire exécuter quelques mouvements.

Aussi doit-on veiller à ce que le poignet, seul, soit immobilisé; les doigts ne doivent pas être rendus responsables de ce qui se passe jjIlis haut. Jamais un bandage plâtré bien fait ne descendra donc audessous du pli palmaire inférieur ; de cette manière, les articulations métacarpo-phalangiennes seront libres, les doigts pourront se fléchir plusieurs fois par jour, le malade devra même leur faire exécuter de petits mouvements.

Le crochet policien, en soutenant la main, maintient l'indépendance du pouce en l'écartant. Grâce à ces précautions, on réduira au minimum les inconvénients de la temporisation, tout en s'assurant des avantages qu'elle est à môme de présenter.

Lorsque la tumeur blanche est suppurée, nous pensons qu'il faut rejeter complètement l'idée de conservation et recourir immédiatement à la résection.

Choix de l'intervention. — Lesconditions d'âge, de santé générale, doivent servir de bases aux indications. Nous n'avons jamais fait ou vu l'aire de résections typiques dans le jeune âge; chez les enfants, l'immobilisation, la compression méthodique, la bande de Bier, les injections sclérogènes fourniront de bons résultats. Dans les formes graves, des pointes pénétrantes profondes avec le thermocautère fin, ou l'incision simple des foyers fongueux avec ablation directe des séquestres, curettage et cautérisation, donnent d'excellents résultats.

Les tissus offrent chez eux des ressources inespérées ; leurs os, comme le dit Ollier, se rapprochent des parties molles par leur vascularilé et leur rapidité à bourgeonner ; ils sont très heureusement modifiés par les cautérisations, qui laissent des voies ouvertes pour l'exfoliation des parties nécrosées.

Les noyaux d'ossification des petits os du carpe peuvent ainsi s'éliminer et laisser leur enveloppe cartilagineuse, qui conservera son indépendance au milieu des os voisins et constituera un os plus ou moins régulier. L'ankylose, d'après Ollier, ne serait pas le résultat fatal de ces cautérisations chez les enfants, et surtout à l'âge où le carpe est en grande partie cartilagineux.

A partir du moment où les petits os sont ossifiés, on peut être amené à faire un nettoyage complet de la loge carpienne. Aussi, vers l'âge de huit â dix ans, l'ouverture large de la jointure par les incisions de la résection typique permettant de bien découvrir le lover nous parait-elle indiquée. Avec la curette, et au besoin le détache-tendon, on enlèvera les fongosités, les osselets atteints de carie, mais l'on se gardera de toucher aux os de iavant-brus, l'enlèvement du cartilage de conjugaison ayant, comme on peut le

Chirurgie. VIII. •'•

66 MICHEL GASGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES, prévoir, une influence fâcheuse sur le développement ultérieur du membre.

Le maintien du drainage, les cautérisations au crayon de nitrate d'argent et les injections modificatrices seront continuées jusqu'à la disparition de toute fongosité : il est bien entendu que, pendant tout ce laps de temps, la main sera immobilisée dans une demi-attelle plâtrée ; on aura finalement à se préoccuper constamment de la mobilisation des doigts, de l'électrisation des muscles et surtout du traitement général.

Chez l'adulte, il ne peut être question en général de ces opérations économiques. J'ai pu cependant faire l'abrasion de l'articulation carpo-métacarpienne du cinquième. Le poignet ne se prèle pas à celles-ci ; pour enlever à coup sur les tissus malades, il faut déblayer la loge carpienne. L'arthrotomie, les résections partielles sont de mauvaises opérations : il ne faut pas pratiquer d'ablation isolée des os du carpe; tout ce que l'on peut faire quelquefois, c'est d'enlever les os du carpe, à l'exception du trapèze, qui a son articulation indépendante, et le pisiforme, qui ne gène pas le drainage.

Quant à la résection isolée d'une des extrémités antibrachiales, elle nous parait aussi devoir être rejetée, puisqu'elle ne permet pas une toilette et un drainage suffisants.

Nous sommes conduits à préconiser la résection typique, c'est-à-dire l'ablation de tous les os du carpe et celle de l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras, si ces derniers sont malades.

Pendant longtemps cette opération a été miseà l'index : préconisée par Moreau à la fin du siècle dernier, elle était rejetée par Malgaigne d'une façon absolue. A. Guérin regardait cette résection comme une de celles que ne pratique guère un chirurgien prudent ; d'autres auteurs s'élevaient contre son emploi.

Les conclusions auxquelles arrivait Nepveu (1) sont loin d'être les mêmes que celles qui ressortent de nos propres publications.

Tout en soutenant la supériorité de la résection, nous insistions sur l'importance des indications tirées de l'âge.

De ce que les résections réussissent d'autant mieux qu'elles sont pratiquées sur de plus jeunes sujets, il ne s'ensuit pas que l'on doive, chez les enfants, recourir de préférence à cette méthode thérapeutique, ainsi que nous l'avons déjà dit. Au-dessous de dix ans, les cautérisations profondes répétées, les tunnellisations au 1er rouge ou au nitrate d'argent suffisent, avec l'emploi d'un traitement général fortifiant, à la guérison des lésions fongueuses du poignet. L'efficacité des moyens ordinaires diminue d'une façon croissante à mesure que l'on a affaire à des malades d'un âge plus avancé. Chez les sujets âgés de plus de cinquante ans, cette dernière opération devra malheureu-

(1) Nepveu, Mémoire lu au Congrès de l'Association française pour l'avancement des sciences à La Rochelle (1880), reproduit dans la Revue de chir., n° 5, mai 1883.

sèment céder trop souvent la place à l'amputation. Ajoutons toutefois qu'à ce point de vue on ne peut établir de limites très précises. Deux de nos malades étaient en effet âgés, l'un de soixante-six, l'autre de cinquante ans. Une opérée de M. Vincent avait cinquante-six ans au moment de l'opération.

Nous renvoyons au Traité d'Ollier pour les détails si intéressants cependant, relatifs à l'historique de la résection du poignet. Disons qu'avant lui non seulement on ne se préoccupait pas de la conservalion des parties saines du revêtement périostéo-capsulaire, mais que l'on sacrifiait plus ou moins l'appareil tendineux (tels les procédés de Lister, E. Bceckel, Langenbeck, etc.).

Nous nous sommes déjà élevé (1) contre le procédé de Tillmanns (2), qui supprime une partie des tendons sous le prétexte qu'ils sont trop longs après la résection et que par suite leur action est annihilée. Il propose en conséquence d'en réséquer une certaine étendue et d'en suturer ensuite les extrémités. Ce raccourcissement, qui ne me parait pas sans danger au point de vue fonctionnel, si les sutures échouent, est en outre parfaitement inutile. Séance tenante, le malade réveillé, on peut voir les doigts se mouvoir : d'ailleurs il se fait une adaptation fonctionnelle qui peut être parfaite, ainsi que je l'ai déjà montré (3).

Personne avant Ollier n'avait fourni d'aussi brillants résultats ; et, si la pratique de cette opération mise pendant longtemps au ban de la chirurgie, s'est généralisée, c'est à ses efforts qu'on le doit. Nous ne saurions trop insister sur les bons résultats qu'elle fournit. Récemment Le Dentu apportait de nouveaux faits à l'appui de ce que nous disons : il faut espérer que cette opération entrera de plus en plus dans la pratique courante.

La résection du poignet doit être définie : l'ablation du carpe, accompagnée ou non de la résection des extrémités osseuses limitantes, soit antibrachiales, soit métacarpiennes.

Au point de vue anatomique, il n'y a pour le chirurgien qui tient la rugine qu'une capsule unique, ou plutôt une gaine périostéo-capsulaire étendue des métacarpiens au radius et au cubitus.

Résection du poignet (procédé d'Ollier) (fig. 18). — Les avantages que présente le procédé d'Ollier sont les suivants :

1° Il permet de conserver intégralement tous les muscles et tous les tendons de la région et n'entraîne à sectionner aucun vaisseau ni aucun nerf important ;

2° Il crée une voie large, met bien à découvert les parties malades et permet une exploration complète, non seulement de la région car-

(1) Congrès de la Tuberculose, Paris, 1905.

(2) Congrès de chirurgie allemande, 1904.

(3) Société de chirurgie de Lyon, 1906.

68 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES, pienne, mais des bases des métacarpiens, des extrémités radiale et cubitale ;

3° On peut, sans le secours d'autres incisions, enlever du côté de l'avant-bras une longueur d'os aussi grande que l'exige l'étendue des lésions. Grâce aux incisions de déchaige, l'écoulement des liquides

Fig. 18. — Ré sectionJdu poignet (procédé d'Ollier). — Tracé de l'incision : E, incision principale métacarpo-radiale ; F, incision cubitale ; G, contre-ouverture radiostyloïdienne ; A, tendon du long extenseur du pouce ; B, tendon extenseur de l'index ; C, tendonjdu deuxième radial ; D, tendon du premier radial.

de la plaie s'effectue facilement. On se réserve, de plus, la possibilité de modifier par des cautérisations, des injections, les parois de la cavité produite par l'ablation des parties osseuses. Les incisions de décharge, qu'il est absolument nécessaire de pratiquer si l'on veut se mettre dans les meilleures conditions de succès, doivent être faites au début de l'opération. Il est alors facile de reconnaître les points de repère, qui sont les deux apophyses styloïdes. On incisera les tissus de dehors en dedans, longitudinalement, au niveau des points pré-

cédemment indiqués, dans une étendue variable de 3 à 4 centimètres. Ces ouvertures, qui serviront à établir un drainage transversal du poignet, peuvent être utilisées pour l'extraction des os du carpe et les incisions opératoires. S'il existe des fistules multiples, on pourra avec avantage conduire, par ces trajets accidentels plus ou moins agrandis, un ou plusieurs drains borgnes aboutissant à la cavité carpienne. C'est là le seul parti vraiment utile que l'on puisse tirer de l'existence de ces fistules, et, si l'on veut faire un nettoyage complet, il est de toute nécessité de se créer une large voie permettant de juger facilement de l'étendue des lésions. C'est là le but de l'incision opératoire proprement dite, dorsale, carpo-antibrachiale, incision qui a pour points de repère le milieu du diamètre bistyloïdien, d'une part, et, d'autre part, un point situé sur le deuxième métacarpien a l'union du tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs. Dans ses dernières opérations, Ollier avait donné plus d'importance à l'incision cubitale. Il la prolongeait en bas, le long du tiers inférieur du cinquième métacarpien, pour enlever plus facilement l'os crochu et réséquer l'extrémité supérieure des quatrième et cinquième métacarpiens, s'il en est besoin. Cette incision devient alors une incision de résection qui facilite beaucoup la manœuvre et n'a aucun inconvénient, puisqu'elle ne compromet aucun muscle ni aucun tendon. C'est dès lors un procédé à deux incisions dorsales, l'une radio-dorsale, l'autre cubito-dorsale.

J'ai été conduit à modifier notablement ce procédé, auquel on pouvait faire le reproche de laisser subsister longtemps une cavité propice aux repullulations, longue à combler ; cet espace libre entre les extrémités métacarpiennes et les extrémités antibrachiales est une cause de faiblesse dans les fonctions de' la main, et c'est aussi la cause de cette chute du côté cubito-palmaire contre laquelle on s'efforce de lutter au moyen d'une attelle appropriée. Longueur plus grande de la guérison, solidité imparfaite, chute sur le bord cubital, voilà ce que j'ai voulu éviter.

J'y suis arrivé en faisant séance tenante la suture osseuse temporaire au moyen d'un fil de laiton avec tube de Galli ; bien plus, si l'on prend la précaution de suturer ainsi l'extrémité radiale avec l'extrémité du troisième et même du second métacarpien, l'avant-bras étant maintenu dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination, on peut, par la suite, obtenir l'intégrité ou presque, de la pronation et de la supination.

En somme, je ne tiens pas à la création d'une néarthrose reconstruite sur le type physiologique possédant la flexion et l'extension : non, ces deux mouvements sont au poignet chose secondaire. Il faut une préhension solide et pouvant s'effectuer en pronation et en supination. En cherchant à souder le métacarpe au radius, j'assure cette solidité, et, en immobilisant dans la demi-pronation, je sauvegarde

70 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

lesmouvementsdel'articulation radio-cubitale inférieure : métacarpe et radius unis peuvent se mettre en pronation ou en supination.

Il m'est arrivé de réduire à un plan horizontal la surface concave radiale, en faisant sauter l'apophyse styloïde dépériostée, et cela dans le but de rapprocher autant que possible les surfaces osseuses métacarpiennes et radiale, dont l'adaptation ne peut être faite très exactement .

Manuel opératoire. — Premier temps. — Le sujet, dans le décubitus dorsal, la main sur un coussin résistant, dans l'extension et la pronation, on pratiquera sur la face dorsale du poignet une incision oblique allant du point métacarpien (union du 1/3 supérieur avec les 2/3 inférieurs du deuxième métacarpien) au milieu du diamètre bistyloïdien. Après avoir écarté un rameau sous-cutané du radial, une ou deux veinules, on incisera plus profondément jusqu'au périoste, aux ligaments dorsaux, en ayant grand soin d'éviter l'extenseur de l'index et le tendon du deuxième radial.

La peau incisée, on reconnaît d'abord le tendon extenseur de l'index ; on continue d'inciser le tissu cellulo-graisseux parallèlement à ce tendon et sans ouvrir sa gaine, et on arrive sur le carpe.

On récline en dedans, avec un petit crochet mousse, le tendon de l'index pour découvrir le tendon du deuxième radial, dont il masque l'insertion, et on incise vers son bord interne le périoste de la tête du troisième métacarpien afin de pouvoir détacher plus tard ce tendon avec la gaine périostique qui constitue la lèvre radiale de la plaie profonde, ou périostéo-capsulaire. La portion antibrachiale de l'incision se prolonge plus ou moins haut, selon la longueur d'os à extraire, coupe le ligament annulaire du carpe, en dehors de la loge commune à l'extenseur commun et à l'extenseur propre de l'index, et suit en haut la crête du radius qui sépare cette loge de celle du long extenseur du pouce : on rejette celui-ci en dehors.

On passe alors à l'incison, cubitale, par laquelle on a pu commencer ■du reste : elle part de 3 centimètres au-dessus de l'apophyse styloïde du cubitus et se dirige en bas jusqu'à 2 centimètres au-dessus de l'extrémité inférieure du cinquième métacarpien, en se tenant un peu plus près de la face palmaire, pour laisser au-dessus d'elle, dans la lèvre dorsale, le tendon du cubital postérieur.

On ira lentement pour ne pas couper un filet du cubital qui croise l'incision et qu'il faut récliner en avant, ou en arrière, pour ne pas compromettre la sensibilité du petit doigt : on découvre alors dans le fond de la plaie le bord cubital du carpe, constitué par le pyramidal et l'os crochu.

On fera, avant d'aller plus loin, les incisions de décharge nécessaires au niveau de l'apophyse styloïde du radius ou du tubercule du scaphoïde.

Deuxième temps. — La section du ligament annulaire dorsal permet d'écarter facilement les tendons et de passer au second temps de

l'opération, la dénudation et l'extraction des os. On apprécierait mal le degré de difficulté que présente la résection du poignet si l'on s'en tenait aux manœuvres d'amphithéâtre. En clinique, l'opération est moins laborieuse. L'articulation radio-carpienne mise à découvert, on détruit les adhérences périostiques et ligamenteuses du carpe, et, après avoir fait saillir le carpe de plus en plus en haut et en arrière, on rugine la région palmaire avec le détache-tendon.

Un os enlevé, l'extraction des autres se fait facilement avec un davier pour les saisir et un détache-tendon pour les séparer des parties fibreuses qui les retiennent encore. Les extrémités inférieures du radius et du cubitus paraissent-elles malades, il est facile d'en faire la résection; prolongeant par en haut, suivant l'axe de l'avantbras, l'incision dorsale carpienne, on arrivera sur un interstice fibreux séparant le long extenseur propre du pouce de l'extenseur propre de l'index. Le périoste incisé sur le radius, on dénudera méthodiquement son extrémité inférieure, l'apophyse styloïde, détachant ainsi le ligament latéral externe ; l'extrémité inférieure du cubitus est à son tour dépouillée de son revêtement fibreux.

On luxe les deux os de l'avant-bras, dont on a dénudé (à peine sur l'étendue de quelques millimètres) les deux faces palmaire et dorsale, et on les scie à la hauteur voulue. Il importe à ce moment d'éviter un décollement exagéré de la gaine périostique. Au lieu de faire une section franchement horizontale, on peut, dans certaines circonstances, se contenter d'excaver au couteau-gouge (modelage) l'extrémité inférieure du radius, telle était la pratique d'Ollier. Actuellement et dans le but de faire une suture osseuse aussi exacte que possible, je scie transversalement, horizontalement, faisant à peu près disparaître la concavité radiale. Souvent, on n'a pas à toucher au pisiforme ni au trapèze, moins fréquemment atteints que leurs congénères. Ajoutons que l'altération souvent très prononcée des têtes métacarpiennes nécessite leur résection, ou au moins leur abrasion, qui se fait très facilement avec la cisaille ou le davier-gouge. Il importe de dépouiller de tout leur revêtement fibreux les parties osseuses que l'on enlève ; sinon on s'exposerait à sectionner involontairement les tendons des radiaux et du grand palmaire.

En résumé, le procédé que nous venons de décrire se compose essentiellement d'une incision principe! le dorsale, carpo-antibrachiale, et de plusieurs incisions complémentaires de décharge. Parmi ces dernières, les deux plus importantes (qui servent aussi à faciliter la dénudation et l'extraction des osselets) sont habituellement établies aux deux extrémités du diamètre transverse du poignet. L'incision cubitale devra souvent, comme nous venons de le dire, être assez allongée pour constituer une seconde incision de résection. Grâce à ces incisions multiples, il est possible d'enlever la totalité des tissus morbides et de diminuer d'autant les chances ultérieures de récidive.

72 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Troisième temps: Toilette, cautérisation. — La toilette est particulièrement délicate : les tendons sont souvent perdus dans des fongosités qui remontent plus ou moins haut ; on devra pour ainsi dire faire la toilette de chacun de ces organes ; il ne faut pas hésiter à fendre les gaines infectées de manière à poursuivre les produits tuberculeux jusque dans les recoins. C'est particulièrement lorsqu'il y a coexistence d'une synovite à grains riziformes que cette tâche est délicate, et c'est par l'incision dorsale, en faisant saillir la paume de la main, que l'on rendra plus accessibles ces gaines. On peut encore faire, de propos délibéré et méthodiquement, une ou deux incisions sur la face palmaire pour aborder directement et franchement les gaines tendineuses. Ce qu'il faut craindre par-dessus tout, ce sont les opérations incomplètes.

Il est certain que la présence de ces lésions aggrave singulièrement le pronostic; nous avons cependant, même en pareil cas, obtenu de bons résultats.

Les ciseaux et la curette devront être maniés prudemment, au voisinage des nerfs et des vaisseaux.

Il est avantageux de loucher au fer rouge les points les plus malades; on achève ainsi la destruction des fongosilés ; il est en outre permis de penser que l'élévation de température, à laquelle se trouvent soumis les tissus non directement touchés, détruit les germes tuberculeux qu'ils peuvent contenir. La cautérisation postopératoire immédiate, qui doit être faite avec prudence, à cause du nombre et de l'importance des organes de la région, offre le double avantage de modifier la surface cruentée et de s'opposer à l'absorption d'éléments tuberculeux, à ce que Verneui la appelé l'aulo-inoculation chirurgicale.

A ce point de vue, l'emploi de la bande d'Esmarch, par les changements qu'elle détermine dans les conditions de circulation et d'absorption du membre, rend peut-être service.

Nous n'avons jamais vu survenir d'hémorragies inquiétantes. A peinea-t-on l'occasion défaire trois ou quatre ligaturesd'artérioles.

Quatrième temps . Suture osseuse. — A l'aide d'un poinçon un peu fin, ou du perforateur pour le radius, on passe un fil de laiton à travers les extrémités osseuses à réunir: radius, deuxième métacarpien. Il est inutile de dire que le cartilage diarthrodial, s'il existait, aura été soigneusement pelé dans le but de faciliter l'enraidissement, la soudure osseuse. On serre ensuite au moyen du tube de Galli, et l'on fixe en écrasant le plomb. Ordinairement, l'adaptation est très imparfaite ; ne vous en préoccupez pas. De même les tendons trop longs forment un fouillis du plus disgracieux effet : n'en ayez cure. Du moment où le sujet sera réveillé, commandez-lui de remuer les doigts, et vous verrez ceux-ci obéir. Mais ayez soin de placer votre suture, lavant-bras et la main en demi-pronation, et de l'y maintenir par la suite, pendant trente ou quarante jours.

(Juant au drainage, il consistera ordinairement en deux drains, l'un traversant de part en part l'articulation, de l'incision radiale à l'incision cubitale, l'autre allant de cette dernière à l'incision dorsale : on peut les multiplier, si d'autres incisions de décharge ont été nécessitées par la toilette.

Un tampon de gaz antiseptique placé debout dans la plaie par l'incision dorsale, à côté du drain et du tube de Galli, contribue à l'hémostase et à l'évacuation. La plaie opératoire dorsale est suturée en grande partie, et l'on procède au pansement.

Pansement. — Ce dernier est fait, à l'ordinaire, à la gaze iodoformée et à l'ouate antiseptique. Le dernier temps consiste dans l'application de l'attelle plâtrée ; remontant un peu au-dessus du coude qui est fléchi, elle descend jusqu'au pli palmaire inférieur, qu'elle ne devra jamais dépasser pour ne pas gêner les mouvements du sujet ; une languette de l'attelle, relevée en crochet entre le pouce et l'index, contribue au maintien de l'attitude.

Pendant les premiers jours, on aura soin d'élever la main sur un coussin.

Ordinairement le premier pansement doit être fait dix ou douze jours plus tard : on enlève les fils à suture superficiels, la mèche dorsale, et l'on s'occupe de prévenir la récidive et les mauvaises altitudes, tout en assouplissant les doigts. Ordinairement je n'enlève la suture osseuse que vers le quarantième jour.

TRAITEMENT CONSÉCUTIF. — L'influence d'un traitement consécutif bien dirigé n'est nulle part plus évidente que dans les cas de résection du poignet. Les moyens employés ont pour but, les uns le rétablissement aussi parfait que possible des fonctions du membre, les autres la destruction complète des tissus suspects. A la première de ces deux catégories appartiennent l'électricité, le massage, les mouvements à imprimer aux articulations digitales et métacarpo-phalangiennes enraidies et les soins destinés à maintenir la main dans une bonne position. Dans la seconde catégorie prennent place le drainage et toute la série des agents modificateurs (fer rouge, nitrate d'argent, liqueur de Villale, teinture d'iode, de créosote, etc.) propres à prévenir toute récidive locale, dans les lésions tuberculeuses que nous avons spécialement en vue.

a. Position a donner au membre. — Nous avons vu qu'un des symptômes fréquemment observés dans les lésions fongueuses du poignet était la chute de la main sur l'avant-bras. Cette déviation a un degré minime est de peu d'importance après la résection ; toutefois on devra s'attacher à la prévenir en faisant des attelles plâtrées palmaires renflées à leur partie inférieure et soulevant le talon de la main (fig. 19).

L'attelle ne devra jamais être assez longue pour gêner les mouve-

74 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

menls des articulations mélacarpo-phalangiennes. Il est de plus nécessaire de faire une sorte de crochet qui viendra se placer, en se recourbant, entre le pouce et le premier métacarpien. On pourra ainsi éviter ces déviations attribuées par Yerneuil au cubital antérieur et qui paraissent dues à des causes multiples, telles que le poids de

Fig. 19. — Gouttière métallique pourvue d'une partie palmaire soulevant le talon de la main A, et du crochet policien B. Cette gouttière était fréquemment employée à la clinique d'Ollier. — Nous la remplaçons par une attelle plâtrée, ce qui est infiniment préférable.

la main, la prédominance d'action du groupe fléchisseur, une position vicieuse donnée au poignet après l'opération, etc. Mais le plus sûr moyen d'éviter le déplacement cubilo-palmaire sera de faire la suture osseuse.

Il Les laideurs articulaires, les ankyloses tendineuses constituent fréquemment des obstacles difficiles à surmonter; aussi doiton recommander aux infirmiers et aux malades de faire exécuter plusieurs fois par jour des mouvements aux différentes articulations digitales et surtout aux métacarpo-phalangiennes. Il est avantageux de déraidir les doigts pendant l'anesthésie nécessitée par l'opération. On aura ainsi moins de difficulté à les mobiliser les jours suivants. Le plus souvent, les doigts ont de la tendance à se mettre dans la flexion ; on les relèvera en recommandant au patient d'appuyer non pas l'avant-bras, mais les doigts sur une écharpe élastique, un fragment de bande en caoutchouc, par exemple. Les frictions excitantes sur l'avant-bras sont utiles; on devra enfin employer journellement et le plus tôt possible l'électricité sous forme de courants interrompus. Les électrodes seront placées de préférence sur le groupe musculaire antibrachial postéro-externe, en raison de son affaiblissement généralement très prononcé.

c. Nous avons signalé précédemment les avantages résultant de la cautérisation postopératoire immédiate ; nous n'y reviendrons pas.

Autant la réunion immédiate est désirable et utile, à la suite de l'amputation d'un membre ou de l'ablation d'un sein cancéreux, autant elle est non point seulement indifférente, mais même nuisible à la suite des opérations pratiquées pour les lésions fongueuses. Si l'on doit utiliser le pansement antiseptique, parce qu'il met à l'abri des accidents infectieux si fréquents autrefois, il importe de se rappeler que les tissus fongueux ont une grande tendance à reppulluler, et par suite à entraver la cure de la résection. Aussi doit-on maintenir ouvertes, au moyen d'un large drainage, les plaies de résection pour des lésions pathologiques. Ajoutons que nous avons vu plusieurs fois la suppression prématurée d'un drain être suivie d'un arrêt de la guérison, et même d'une aggravation dans l'étal de la jointure (1).

Le drainage est la condition sine qua non d'une modification continue, persistante, et partant véritablement efficace de la région malade. On supprimera généralement les drains borgnes au bout d'un mois environ ; mais il importe de conserver pendant longtemps un ou deux drains perforants. A mesure que l'amélioration se prononcera, on les diminuera de nombre et de calibre, mais on ne devra arriver à leur suppression complète qu'après la transformation fibreuse des tissus primitivement doués d'une mollesse de mauvais augure.

Quinze ou vingt jours après l'opération, commence la période des pansements fréquents. Tous les deux ou trois jours environ, les injections modificatrices seront faites dans les trajets des drains: ces derniers sont fréquemment retirés pour permettre une cautérisation plus énergique des parties profondes. Ces cautérisations sont pratiquées habituellement avec le crayon de nitrate d'argent. Dans certains cas rebelles, des pointes de feu pénétrantes, à l'aide du cautère effilé de l'appareil Paquelin, permettent de détruire un point de repullulalion de quelque importance. Divers liquides excitants peuvent servir aux injections : les plus fréquemment employés sont : la liqueur de Villale, les teinture d'iode, de créosote, un mélange à parties égales de sulfate de zinc et sulfate de cuivre (5 p. 100), etc.

C'est grâce a un drainage prolongé, à des cautérisations répétées d'intensité variable, que l'on peut arriver à transformer en masses fibreuses des tissus primitivement mous et de mauvaise nature.

Pendant que ce double traitement orthopédique et modificateur est mis en usage, il importe d'améliorer l'état général du sujet par une alimentation réconfortante, des toniques, de l'huile de foie de morue créosotée, le vin phosphaté, etc. Le séjour à la campagne, à condition que l'on puisse revoir le malade de temps à autre, doit être particulièrement recommandé. Ajoutons que, même à l'hôpital, les conditions hygiéniques d'un réséqué du poignet sont relativement

(1) Ollier, Résections et pansements antiseptiques, in Revue mens, de méd. it de chir., 1881.

76 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

bonnes, si on les compare à celles d'un réséqué du genou ou de la hanche, dont la santé s'étiole parun séjour prolongé au lit.

Résultats définitifs. — Bidder il) regrettait avec raison la rareté d'observations de résection du poignet suffisamment anciennes. Il insistait sur l'utilité des résections précoces, qui préviennent les désordres multiples résultant dune temporisation prolongée et permettent d'obtenir de bons résultats. Parmi les malades dont il rapporte les observalions, trois sont de ses opérés, les autres ont été réséqués par Langenbeck, Follet, Kronlein, Bergmann.

Les résultats éloignés obtenus dans ces différents cas sont, encourageants et concordent à peu près avec les nôtres. Remarquons toutefois que Bidder n'insistait pas sur l'utilité, la nécessité d'une modification prolonger au moyen des cautérisations et du drainage.

L'autopsie d'anciens opérés a permis de constater le mode de reconstitution du poignet après les résections. Les os qui composent les deux rangées du carpe sont remplacés par une masse fibreuse dans laquelle sont disséminés des grains plus consistants. Ces masses ostéofibreuses de forme irrégulière, qui remplacent le carpe enlevé, restent mobiles surle radius, d'une part, et sur les métacarpiens, de l'autre, augmentant par cela môme la souplesse de la néarthrose. Jamais l'on n'observe deux rangées distinctes répondant à la disposition normale : on est même surpris, lorsqu'on examine une pièce sèche, de trouver seulement de très petits grains osseux (fig. 20). Ollier attachait une importance, exagérée à mon avis au poignet, à cette question de la régération: l'important, c'est d'obtenir un poignet solide avec des doigts souples.

Résultats fonctionnels. — La main, tout en paraissant plutôt

Fig. 20. — Résection des os du carpe. Résultats fonctionnels parfaits. Pronation et supination complètes. L'opérée se sert de sa main comme de l'autre. — Absence de régénération deux ans après l'opération.

(1) Bidder, Archivj. Chir. von Langenbeck, Bd. XXVIII, Heft 4, p. '823-680.

dans l'adduction, ne nous a jamais offert de déviation véritable ; l'emploi d'attelles plâtrées, tendant constamment à modeler la nouvelle jointure et surtout l'ankylose produite par la suture, permettent de remédier à la chute de la main ainsi qu'à son inclinaison exagérée du cùté cubital. Remarquons qu'à l'état normal la main s'incline un peu de ce côté, lorsqu'elle se fléchit sur l'avant-bras. Depuis que nous employons la suture osseuse, l'altitude est absolument satisfaisante.

Bien que lesl'onclions des membres opérés se soient rétablies à des degrés différents, nous croyons pouvoir dire que les résultats obtenus ont été excellents. Non seulement tous les malades dont nous avons publié les observations peuvent tenir une plume, écrire, l'aire de petits ouvrages, mais encore exécuter des travaux qui exigent de la force. Quelques-uns de ces opérés portent 10 kilos à bras tendu et exercent les professions de maraîcher, cultivateur, teinturier, tisseur, manœuvre. Ils peuvent soulever facilement et porter pendant un temps assez long des fardeaux de 30 à 40 livres. D'autres tiennent à bras tendu, pendant quelques secondes, de 3 à 10 kilos.

D'une manière générale, l'extension, la flexion de la main sur le poignet existaient souvent complètement. La pronation et la supination étaient fréquemment incomplètes. Les mouvements de flexion des doigts, complets en ce qui concerne les phalanges, s'étaient rétablis moins vite et moins bien dans les articulations métacarpophalangiennes. L'extension active nous a paru également beaucoup plus longue à se rétablir, en raison de l'atrophie et des raideurs des tendons et muscles dorsaux. L'opposition du pouce suffisait, dans les cas les plus défavorables, à rendre la main infiniment plus utile qu'un moignon pourvu d'un crochet.

On jugerait mal cette question si, négligeant de tenir compte de 1 etatanlcricur du membre, on se préoccupait uniquement des résultats obtenus, résultats peu brillants dans certains ca* au point de vue absolu, mais véritables succès relativement aux désordres existant au moment de l'intervention.

Les moyens orthopédiques et modificateurs décrits ne sont pas toujours employés aussi longuement et aussi attentivement qu'on aurait pu le désirer.

Malgré les recommandations qu'on leur adresse, les malades, soit insouciance, soit crainte de la douleur, ont souvent négligé l'usage des excitants électriques et des mouvements artificiels. La suppression prématurée des drains et de toute injection modificatrice a quelquefois retardé d'une manière très évidente la marche de la guérison.

11 résulte de nos observations, environ 180 ou 200, (pie l'état général des sujets, loin d'être fâcheusement influencé, a été notablement amélioré par l'opération. Aucun d'eux n a présenté d'accidents analogues à ceux qui ont été relatés par Bardenheuer et d'autres chirurgiens (pleurésie, méningite, etc.).

78 MICHEL GASGOLPHE.

Des changements peuvent s'opérer danslesnéarthroses, longtemps après l'opération. Les travaux pénibles auxquels se livrent certains

Fig. 21. — Résection totale du poignet droit. Résultats dix mois après l'opération (malade présenté au Congrès de chir., session de Lyon, 1894).

opérés tendent à exagérer la mauvaise position. La main tombe du coté cubito-palmaire, et ce défaut va s'aggravant, si l'on n'y prend garde. Aussi doit-on leur recommander d'employer une mitaine en fort cuir lacé, ou, si cela était insuffisant, en cuir bouilli, moulé sur le

poignet redressé : naturellement les mouvements des doigts seront laissés intacts, le poignet seul étant enraidi. Les malades s'en trouvent

Fig. 22. — Résection totale du poignet gauche. Envahissement des gaines des fléchisseurs. Résultats obtenus deux ans après l'opération (malade présenté au Congrès de chir., session de Lyon, 1894). Nous aurions pu ajouter de nouvelles et nombreuse photographies, radiographies, spécimens de calligraphie aux figures ci-dessus : les proportions de cet ouvrage ne nous l'ont pas permis.

très satisfaits, car ils sont beaucoup plus forts et plus adroits. Les résultats, dans leur ensemble, sont ceux que nous venons d'indiquer; l'analyse des observations a conduit Ollier àjles classer en plusieurs catégories, suivant l'étendue de l'ablation osseuse.

1° Les ablations du carpe seul sont les plus favorables au point de vue orthopédique et fonctionnel; il y a une cavité à combler, c'est vrai, mais elle s'efface par le rapprochement immédiat du métacarpe et des os de l'avant-bras : la masse ostéo-fibreuse qui remplace le carpe enlevé est particulièrement souple, propice aux mouvements de la néarthrose, lorsqu'on a pu conserver les extrémités antibrachiales recouvertes de cartilage. A l'état normal, les mouvements utiles du poignet ne dépassent guère 100° dans le sens dorso-palmaire : chez les réséqués, ils sont notablement diminués et varient de 25 à 70°. A mon avis, l'ankylose est préférable, surtout celle obtenue par la suture osseuse.

2° Lorsque l'on enlève à la fois le carpe et une partie plus ou moins étendue des os de l'avant-bras, la néarthrose n'est pas aussi serrée, la main se dévie plus facilement du côté du cubito-palmaire : aussi est-ce une bonne précaution de laisser une plus grande saillie de l'extrémité cubitale.

Les mouvements d'extension et d'abduction du pouce peuvent être modifiés dans le sens de l'extension simple : par suite de la suppression de l'extrémité du radius, on fait disparaître la poulie deréflexion du long extenseur du pouce: aussi ce tendon se rapproche-t-il de celui du court extenseur; la dépression, la tabatière anatomique disparaît. Ollier conseille de suturer par quelques points de catgut la gaine de ce tendon, afindel'empêcherde se luxer, mais l'état fongueux s'y oppose en général.

La main n'est pas ballante, mais, comme il faut avant tout redouter une trop grande laxité dans les cas de résection un peu étendue, on conduira le traitement consécutif de manière à obtenir la raideur de la néarthrose, la mobilité des doigts.

Quant à la force du membre, elle a permis à un sujet cité par Ollier de portera bras tendu un haltère de 18 kilogrammes.

3° Quand on enlève en même temps que le carpe une portion ou la totalité d'un ou plusieurs métacarpiens, les résultats diffèrent suivant les cas. Si l'abrasion est superficielle, si la perte de substance faite à la rangée métacarpienne ne dépasse pas 1 centimètre, la main parait plus trapue, plus ramassée; plus complète, la résection s'accompagne d'atrophie des interosseux : quand un métacarpien particulièrement a été partiellement réséqué, le doigt subit un retrait manifestequi peut être compatible avec ses fonctions; mais, si l'on était obligé de supprimer les trois quarts ou la totalité de l'os, il vaut mieux amputer le doigt correspondant.

Nous ne parlons pasdes résultats après la résection isolée des extrémités des os de l'avant-bras, contre-indiquée dans l'immense majorité des arthritesfongueuses : dans un cas d'011ier,les résultats étaient cependant satisfaisants.

03TÉ0ARTHRITES FONGUEUSES DES DOIGTS. 81