VII. — OSTÉOARTHRITES FOXGl EUSES DES DOIGTS

Nous avons vu que la résection du poignet comprenait souvent l'abrasion des extrémités des métacarpiens, aussi laisserons-nous de côté l'élude isolée des arthrites fongueuses de l'interligne carpo métacarpien, à l'exception des doigts chefs de Ole, pouce, index, petit doigt.

1" L'importance physiologique du pouce l'ail que l'on doit le conserver à toul prix, alors même que l'on sérail obligé de sacrifier la majeure partie du premier métacarpien : pour l'index, le pelil doigt, leur utilité est moindre, mais la difformité due au raccourcissement consécutif à l'opération est moins grande (pie pour les doigts du milieu; pour ceux-là l'amputation totale est souvent préférable, bien que l'on doive toujours, au préalable, demander l'avis du malade.

Les affections fongueuses de l'articulation trapêzo-métacarpienne sont tantôt secondaires à une arthrite fongueuse lotale du poignet, tantôt consécutives à une ostéite du premier métacarpien.

Le premier cas, le plus fréquent, a déjà été envisagé dans le chapitre précédent; quant au second, il ne se présente pas souvent. C'est particulièrement chez les enfants et les adolescents que le spina ventosa du premier métacarpien est observé : l'affection articulaire est un épisode de cette maladie, sur les caractères analomiques et cliniques de laquelle nous n'avons pas à insister. Nous voulons appeler l'attention sur certains détails de thérapeutique, et avant tout sur quelques points d'ostéogénie.

L'extrémité carpienne, trapézienne du premier métacarpien repré sente l'épiphysc de cet os ; c'est donc dans son voisinage immédiat que se trouve la zone fertile de la diaphyse ; détruire celte extrémité, c'est s'exposer à un raccourcissement considérable. Pour les quatre derniers métacarpiens, au contraire, la zone fertile est près de l'interligne métacarpo-phalangien.

Les divers modes de traitement en usage dans les cas d'osléo tuberculose infantile trouvent particulièrement ici leurs indications. \2 arthrotomie ignée, les injections irritantes, les cautérisations nu nitrate d'argent réussissent bien souvent; après l'élimination de séquestres de carie, la cautérisation des trajets fongueux, les plaies se ferment, et chez l'adulte il ne reste quelquefois que des traces à peine appréciables de la maladie. Lorsque ces moyens échouent, il faut songer à pratiquer la résection trapêzo-métacarpienne ou, plus exactement, l'ouverture de cette jointure avec toilette et extirpation d'une plus ou moins grande étendue de l'extrémité supérieure du premier métacarpien.

Deux voies permettent d'arriver sur la gaine périostiquesans sacri- Chirurgie. VIII. 6

82 MICHEL GANOOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

fier aucun muscle ou tendon ; ces deux voies ont été indiquées par Ollier : la première est l'espace qui sépare les deux extenseurs propres, lelongetle court; la seconde côtoie le bord externe, ou radial, du court extenseur. Pour éviter de blesser la radiale, on ne dépassera pas la saillie du trapèze, ou mieux encore on pourra procéder parla section du métacarpien à sa partie supérieure et la décortication de son extrémité carpienne renversée. L'incision faite suivant l'une ou l'autre de ces deux lignes, on dénude le métacarpien dans sa portion malade et on l'enlève à la cisaille. Quant à la résection de l'interligne métacarpo-pbalangien, on procédera d'une- façon analogue; ou bien, comme nous l'avons fait plusieurs fois, au moyen de deux incisions latérales.

La toilette, la cautérisation, le drainage n'offrent rien despécial.

Quant aux soins consécutifs, il faut savoir que, malgré les tractions faites sur l'extrémité du doigt, on ne peut guère s'opposer au raccourcissement : au surplus, il vaut mieux laisser l'extrémité phalangienne revenir sur elle-même, se consolider, plutôt que de la transformer en une sorte d'appendice trop mobile, inutile ou gênant.

L'opposition du pouce, l'abduction se rétablissent souvent assez bien pour permettre au malade de se servir très utilement de son doigt.

On sait que l'ablation totale du premier métacarpien, proposée par Trocon, ne donne pas toujours de résultats très satisfaisants; grâce à la méthode sous-périostée, on peut espérer en obtenir de meilleurs.

2° Quant aux lésions des extrémités carpiennes des deuxième et cinquième métacarpiens, elles prêtent aux mêmes indications : l'incision dorsale et la décortication au détache-tendon permettront d'enlever les parties malades sans sacrifier ce qui est sain.

Les articulations métacarpo-phalangiennes envahies par la tuberculose nécessitent pour les doigts du milieu, et après échec des moyens conservateurs, l'amputation. Nous avons, dans deux cas, obtenu un bon résultat par l'arlhrotomie simple; les extrémités articulaires paraissaient intactes, et nous nous bornâmes à la toilette et à la cautérisation vigoureuse de la jointure. Dans un cas, notamment, les mouvements reparurent en grande partie.

Pour les doigts chefs de file, on peut pratiquer la résection des surfaces malades; souvent l'une d'elles est seule atteinte. Plusieurs fois nous avons, sur l'adulte, fait avec un bon résultat fonctionnel, soit l'arthrotomie ignée seule de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce, soit l'ablation d'une certaine étendue du métacarpien.

La fréquence de la guérison des arthrites interphalangiennes chez les enfants, au moyen d'une thérapeutique simple, dispense de recourir à la résection.

L'arthrotomie, la cautérisation réussissent, alors que chez l'adulte elles échouent : il faut donc être conservateur à cette période de la

vie et laisser au second plan la résection; celle-ci hâterait la guérison, mais pourrait avoir comme conséquence un arrêt d'accroissement considérable. Le cartilage d'accroissement des phalanges se trouvant près de leur extrémité supérieure, on devra éviter autant que possible de le détruire.

Chez l'adulte, la résection interphalangienne peut donner de bons résultats : mais, si les gaines sont prises, les parties molles envahies, il vaut mieux amputer. Nous n'avons jamais fait de résections inlerphalangicnnes chez l'adulte, de crainte d'être obligé de faire plus tard l'amputation: il nous a paru préférable de faire d'emblée le sacrifice du doigt.

VIH. — SACRO-COXALGIE (1).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — On désigne sous le nom de sacrocoxalgie la tumeur blanche de l'articulation sacro-iliaque. Signalée parBoyer,qui décrivit le premier la carie scrofuleuse de celte jointure, elle a reçu de Larrey le nom qu'elle porte actuellement et qui est accepté de tous les cliniciens.

Les travaux de Hahn, Nolhac, Delineau, Boissarie, Hatfule, Delens, dont quelques-uns constituent d'importantes monographies, ont été complétés par les recherches et les publications de Lannelongue, Gouilloud, Pierre Delbet, Weller van Iloock, Ollier, etc.

Les désordres anatomo-pafhologiques qui caractérisent la sacrocoxalgie consistent en une destruction, plus ou moins complète, des surfaces articulaires, par le processus tuberculeux. Il ne peut être question ici de variété synoviale; aucun auteur n'a signalé l'intégrité des surfaces osseuses, la synoviale étant seule touchée. En général, les os sont profondément altérés, creusés de cavités tuberculeuses remplies de matière caséeuse, de sérosité purulente, ou tapissées de fongosités. Tantôt des lambeaux de cartilage décollés flottent dans ce détritus sanieux, tantôt même on n'en trouve plus aucune trace.

En raison de la perte de substance subie par le sacrum et l'os iliaque, on note parfois une brèche de '2 à 3 centimètres séparant ces deux os; la crête iliaque, dans sa partie la plus éloignée, est elle-même comme échancrée. Mais ce qui nous a particulièrement frappé, c'est la fréquence relative de séquestres en grelot du côté du sacrum. Cet os présente en effet, assez souvent, des excavations semblables (comme l'avait déjà indiqué Lannelongue) à celles qui

(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. III et IV. — Larrey, Clin, chir., t. III, p. 330. — Hattute, Thèse de Paris, 1852. — Delens, Thèse d'agrégation, 1872.

— Weller van Hoock, Annals of Surgery, vol. VIII, p. 401, et vol. IX, p. 35-115.

— Walther, Traité de chir., t. VII, p. 418. — Pierre Delbet, Soc. anat., février 1892, et Presse méd., 11 août 1894. — Gouilloud, Ostéites du bassin, Thèse de Lyon, 1882. — Ollier, t. III. — Lannelongue, De la tuberculose vertébrale, p. 326.

84 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

existent dans les corps vertébraux. Tantôt les parois en sont raréfiées, ramollies par un processus de raréfaction ; tantôt elles nous ont paru éburnées par suite d'un travail de défense; au centre de la cavité, plus ou moins mobile, dans celle-ci, en général arrondi, unique, on trouve un séquestre.

L'os iliaque est moins profondément altéré; il ne nous a offert que des points d' in filtra lion jniri forme, de nécrose tuberculeuse, plus ou moins étendus, mais sans cavernes notables.

Lorsque l'affection est de date ancienne, elle s'accompagne d'une hyperostose plus ou moins régulière des régions adjacentes, saines, du sacrum et de l'os iliaque; la fosse iliaque interne, la concavité du sacrum sonl sinon comblées, du moins très réduites. Les ligaments détruits peuvent avoir fait place à des jetées osseuses reliant l'un à l'autre les deux os, ce sonl les indices manifestes d'un travail de réparation qui, trop rarement, est suffisant pour aboutir à la guérison par ankylose avec soudure osseuse.

Au surplus, il convient d'ajouter que le ligament interosseux résiste dans un grand nombre de cas et suffit à maintenir les surfaces articulaires en contact. Quand il est détruit, on peut, comme l'a noté Larrev, observer une mobilité anormale.

En nous reportant aux faits qui nous sont personnels, nous avouons ne l'c.voir vu que dans un cas d'osléoarlhrite infectieuse suraiguë.

Lannelongue eile un l'ait de luxation incomplète de l'os illiaque en arrière et en haut.

Abcès. — L'importance des abcès consécutifs à la sacro-coxalgie; est telle qu'il importe de leur consacrer un paragraphe spécial.

Erichsen les a distingués en exlrapelviens et intrapelviens. Nous adopterons celte classification, en faisant remarquer qu'elle est loin d'être parfaite: telle collectionextrapelvienne a un point de dépari intrapelvien et mérite, par cela même, d'être rangée dans cette variété.

a. Abcès extrapelviens ou postérieurs. — Provenant de la partie postérieure de l'articulation sacro-iliaque, ces collections peuvent se montrer : 1° à la région lombaire, un peu au-dessus de l'épine iliaque postéro-supérieure, ce qui est assez rare ; 2" au niveau même de l'interligne sacro-iliaque, ce qui est la règle; 3° ils peuvent fuser sous les fessiers, perforer la masse musculaire du grand fessier et arriver sous la peau, ou même filer plus en avant et en bas, au voisinage de la hanche, comme je l'ai vu; 4° dans d'autres cas, on les a vus descendre au-dessous du pli fessier, à la partie postérieure de la cuisse, jusqu'au creux poplité.

/'. Abcès intrapelviens ou antérieurs. — Associés ou non à la variété précitée, et dans le premier cas la précédant ou non, les abcès intrapelviens sont la conséquence d'un processus atteignant .surtout la partie antérieure de l'articulation sacro-iliaque, et nous

ajouterons la partie antéro-inférieurede la colonne lombaire. L'association du mal de Pott lombaire avec la sacro-coxalgie nous a paru s'accompagner non seulement en clinique d'abcès inlra pelviens, mais aussi de symptômes d'ordre nerveux, sur lesquels nous insisterons ultérieurement.

Bien que ces collections puissent remonter en quelque sorte sur les côtés de la colonne lombaire, elles suivent en général un trajet semblable à celui des vulgaires abcès pottiqucs. Pénètrent-elles dans la gaine du psoas, elles apparaissent dans le triangle de Scarpa, au niveau du petit trochanter. Démons (de Bordeaux), Lannelongue les ont vus s'ouvrir dan-; l'articulation de la hanche et provoquer ainsi une arthrite fongueuse.

Elles peuvent, chez d'autres sujets, Hier autour du sciatique el apparaître à la fesse après avoir franchi la grande échancrure : on les voit encore s'insinuer dans le tissu cellulaire périrectal, dans le mésorectum et gagner ainsi le périnée, où elles s'ouvrent et simulent de simples ligules anales.

Le rectum peut être perforé et le pus ainsi que les séquestres être évacués par celle voie.

Lésions de voisinage. — Les ganglions voisins, parfois le péritoine (Lannelongue), présentent des altérations tuberculeuses évidentes.

Les veines iliaques peuvent être le siège de thromboses, accusées en clinique par l'œdème des membres inférieurs.

L'artère iliaque peut être ulcérée et une hémorragie mortelle enlever le malade (Morranl-Baker).

Notons encore l'envahissement du canal rachidien, déterminant lapachyinéningilecaséeuse ou des abcès.

De même les branches d'origine du plexus sacré, au niveau des trous de conjugaison, et le nerf scialique peuvent èlre entourés de masses fongueuses ou de collections ossilluenles.

ÉTIOLOGIE. — Nous souscrivons complètement à l'opinion que la sacro-coxalgie est une affection assez rare, principalement dans l'enfance, plus fréquente chez l'homme, surtout de vingt à trentecinq ans; mais nous ne pensons pas que certaines professions jouent un rôle pathogénique évident. Hahn aurait noté la fréquence relative de cette tumeur blanche chez les tailleurs ; Haltute, chez les jeunes soldats de l'artillerie, de la cavalerie, etc. Il ne nous semble pas, d'après nos documents personnels, qu'il en soit manifestement ainsi, au moins en ce qui concerne la pratique civile. Nul doute que les secousses résultant de l'exercice du cheval ne soient cependant une cause efficace de localisation pelvienne chez un sujet prédisposé- et infecté. Nous pensons que la fréquence de la

36 MICHEL GANCOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

sacro-coxalgie chez les soldats dont parle Hattute, tient à leur âge, de vingt à vingt-cinq ans. Ordinairement, c'est entre vingt et vingttrois ans que l'on observe celle affection.

Wallher fait remarquer, avec juste raison, que la symphyse sacroiliaque, tout en ne jouissant pas de mouvements étendus, est une de celles qui fatiguent le plus, puisqu'elle constitue la voie de transmission du poids du tronc et des membres supérieurs à la base de sustentation, aussi bien dans la station debout que dans la station assise. Hook, qui est l'auteur d'une importante monographie, insiste sur l'importance du traumatisme comme cause occasionnelle. Ajoutons que Panas, s'appuyant sur l'apparition assez fréquente de la sacro-coxalgie pendant la grossesse, note l'influence de celle-ci sur l'état physiologique des articulations pelviennes et sur les localisations infectieuses.

L'ostéogénie nous donne enfin l'explication du développement des ostéites du bassin, en des points variés suivant l'âge du sujet. On sait qu'il y a deux périodes dans le développement du bassin. Dans la première, qui va de la naissance à la puberté, c'est dans la cavité cotyloïde que s'accélère d'abord la soudure des pièces osseuses ; plus tard ce sont les épiphyses marginales qui apparaissent et qui complètent l'ossification pelvienne.

De là la division de Gouilloud en ostéites prépubertiques, péricotyloidiennes, inlracolyloïdiennes, et en ostéites postpubertiques, qui comprennent les ostéites périphériques, marginales ou épiphysaires, juxta-marginales, juxla-épiphysaires. Chez lesjeunes enfants au-dessous de dix ans, on observe surtout la coxalgie acétabulaire ; chez l'adulte, après vingt ans, on voit la tuberculose se développer à la périphérie du bassin; vers les symphyses sacro-iliaques, à l'ischion, vers les épines iliaques.

SYMPTOMATOLOGIE. — 11 est juste de distinguer deux périodes dans l'évolution de la sacro-coxalgie; la première, plus ou moins insidieuse, précède le développement des collections purulentes; la seconde se manifeste à la fois par les symptômes subjectifs et objectifs, parmi lesquels les abcès.

Première période. — Toula fait au début, ce sont des phénomènes douloureux qui apparaissent, et encore cela est-il inexact pour nombre de cas absolument indolents. Delorme, dans la thèse de Provendier (1), s'est attaché à mettre en relief ces caractères négatifs. C'est ainsi qu'un de ses opérés n'entre à l'hôpital qu'à la dernière limite, ayant voulu continuer jusque-là son service d'ordonnance ; le moment de l'opération venu, Delorme le fit courir de son lit à la salle d'opérations. J'ai été témoin de faits absolument semblables: les malades

(1) Provendier, De l'intervention chirurgicale dans la sacro-coxalgie, Thèse de Paris, 188"/.

pouvaienlcourir, marcher sans boiter, s'incliner en avant, en arrière, latéralement, sans la moindre gène apparente : de telle sorte que la constatation d'un abcès, d'un poinldouloureux parla pression directe sur la symphyse sacro-iliaque, constituait tout l'appareil symplomalique.

Certains sujets peuvent, comme les précédents, jouir de l'intégrité des fonctions du membre intérieur correspondant ; mais, depuisplus ou moins longtemps, leur attention est attirée de ce côté par des douleurs irradiées à distance. Le caractère névralgique de celles-ci, leur siège au cou-de-picd, sur les malléoles, au niveau de la tète du péroné, engendrent bien souvent la confusion.

Le sciatique et ses racines sont irrités par le processus ostéopalhique, et cela plusieurs mois avant qu'il y ail tuméfaction de la région sacro-iliaque ou gène dans la marche. Pierre Delbel a rapporté des exemples 1res nels de ce type clinique : nous l'avons observé comme lui. La douleur peut s'irradier de Ja symphyse vers la fesse, l'aine, la cuisse, le genou, etc. ; elle peut être exagérée par la marche, la station, calmée par le repos.

La pression directe sur l'articulation malade est douloureuse. De même, lorsque l'on saisit les deux crêtes iliaques avec les mains et que l'on tente de les rapprocher ou de les écarter, le malade se plaint île sourï'rirau niveau de la jointure malade ainsi tiraillée ou comprimée (signe d'Erichsen). Nous ne fondons pas grand espoir surla présence ou l'absence de ce signe. D'une part, il manque très fréquemment, je dirai presque toujours: d'autre part, quand on le trouve, on n'en n'a nul besoin, tant la maladie est évidente. Précisément, sur un malade de Pierre Delbel, ce signe faisait défaut, alors que l'intervention révéla les lésions caractéristiques de la sacro-coxalgie. 11 en est de même pour le signe de Larrey : si l'on ordonne au malade de se soulever et de retomber brusquement sur son séant, on observe de la douleur due à ce (pie le sacrum vient à s'enfoncer, comme un coin, entre les deux os iliaques. L'absence de ce signe n'indique pas nécessairement l'intégrité de la symphyse sacro-iliaque. J'ai cru remarquer que les sujets paraissaient souffrir particulièrement lorsqu'on leur dit de se retourner dans leur lit tantôt sur le liane droit, tantôt sur le flanc gauche. Ce signe qui n'est pas constant, me parait avoir cependant plus de valeur que les deux précédents.

J'estime qu'il n'y a pas de signe unique, et le diagnostic doit être établi sur les données fournies par un examen complet.

La claudication tient, on le conçoit, à la gêne douloureuse des fonctions du membre inférieur : nous nelui connaissons pas de caractères particuliers : sauf peut-être celui de s'accompagner d'une raideur plus ou moins marquée du rachis. Quelquefois, en même temps que la sacro-coxalgie, il existe en effet des altérations des vertèbres lombaires.

88 MICHEL GAXGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

La claudication s'accompagne d'un allongement apparent du membre. Erichsen, Sayre admettaient un allongement réel ; Delens, Lannelongue, tous les auteurs, sont d'accord aujourd'hui pour nier ce glissement de l'os iliaque en bas: impossible normalement, tant que le ligament inlerosseux possède encore quelques libres, il n'a jamais été constaté sur la table d'amphithéâtre. L'allongement lient à l'abduction, à la rotation en dehors et à l'inclinaison du bassin.

Si l'on l'ait exécuter des mouvements à la hanche, on note leur intégrité, l'indépendance du fémur et du bassin.

Deuxième période. — Progressivement, les symptômes précités s'accentuent, les douleurs spontanées ou provoquées deviennent plus intenses; Bœckel aurait vu des phénomènes paralytiques et atrophiques apparaître, puis disparaître sous l'influence de l'intervention : la claudication est plus marquée : enfin des abcès se montrent dans les divers points indiqués. Nous ajouterons qu'ils sont parfois latents, et que l'exploration soigneuse des fosses iliaques, du bassin, par le palper, les touchers rectal, vaginal, ne doit jamais être négligée.

La tendance de ces collections ossifluenles est l'ouverture à l'extérieur, ou encore du côté du rectum. Chez l'enfant, la guérison peut s'effectuer soit après résorption spontanée du pus, soit après son issue et l'évacuation des séquestrés tuberculeux. Chez l'adulte, il serait souvent illusoire de compter sur un tel résultat. .Mais, comme nous le verrons plus loin, il ne faut pas conclure de la présence d'un abcès à son évacuation par une large intervention. La ponction simple m'a fourni des résultats étonnants.

D'autre part, je ne crois pas que chez l'adulte il y ail toujours suppuration ; un certain nombre de sujets qui ont guéri simplement m'avaient paru souffrir nettement dune sacro-coxalgie.

La terminaison par ankylose entraine, chez les petites lilles, la déformation pelvienne connue sous le nom de bassin obliipie ovalaire; chez la femme adulte, outre qu'une guérison spontanée est tout à fait exceptionnelle, il n en serait pas ainsi, le bassin ayant atteint son développement complet.

PRONOSTIC. — Comme on le voit, la marche de cette affection est longue et comporte un pronostic sérieux.

Celui-ci est d'autant plus grave que l'affection est accompagnée d'abcès intrapelviens chez un sujet plus âgé ou porteur de lésions viscérales.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic différentiel de la sacro-coxalgie ne souffre ordinairement pas de grandes difficultés, si l'on se persuade que l'ensemble des symptômes, et non la présence ou l'absence de l'un d'eux, doit conduire à la vérité.

En général, les malades ont été soignés pour du lombago, des

rhumatismes, une névralgie sciatique, parfois même une coxalgie.

Nous ne nous arrêterons pas à démontrer combien il faut se méfier des vagues étiquettes de rhumatismes, névralgies. Examinez votre malade déshabillé, couché sur un plan résistant : faites-le marcher, se lever, ramasser un objet quelconque; explorez la hanche, ne négligez pas le palper des fosses iliaques, le toucher rectal, et vous aurez facilement en mains les éléments d'un bon diagnostic.

Dans la coxalgie, les points douloureux sont tout autres; les mouvements provoqués entraînent le bassin : la claudication est un des premiers symptômes: dans la sacro-coxalgie, il en est tout différemment. Cependant les abcès postérieurs sous-fessiers peuvent fuser jusqu'à la hanche ou du moins à son pourtour, s'accompagner à la longue de fistules péritrochantériennes, de rétractions musculaires, déterminant une attitude vicieuse de la cuisse (fig. ~2A J'ai opéré une jeune fille de dix-neuf ans, soignée depuis longtemps pour une coxalgie suppurée: l'abcès futextirpé, en même temps qu'un séquestre Fig. 23. — Sacro-coxalgie ayant tuberculeux sacro-iliaque, et la malade donné lie " à " ne erreur ,le di »récupéra en grande partie ies fonctions du membre inférieur. Revue récemment (seize ans plus lard), elle continue a se très bien porter.

La névralgie sciatique peut plus facilement donner le change; d'autant plus qu'elle existe avec tous ses caractères dans la sacrocoxalgie. Cela se comprend, étant donnée l'irritation des éléments nerveux par l'ostéite tuberculeuse.

Quant au mal de Polt lombaire, ou sacro-lombaire, nous estimons qu'il peut être impossible dans certains cas de le distinguer de la maladie que nous étudions. En dehors de ces difficultés exceptionnelles, l'absence de douleur au niveau de l'interligne et, par contre la raideur du rachis,la souffrance à la pression surles apophyses épineuses dans la station debout, peuvent permettre d'élucider la question.

Lannelongue cite un fait d'ostéosarcome du sacrum dans lequel la ponction permit de faire le diagnostic (1).

Ajoutons en terminant que l'examen de l'urètre ou des sécrétions

(1) Lakwelongue, Tuberculose vertébrale, p. 349. — J'ai eu dans mon service un sujet atteint d'ostéosarcome sacro-iliaque, qui m'avait été envoyé comme porteur d'une sacro-coxalgie.

gnostic, traitée pendant seize ans pour une coxalgie.

90 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

utérines, vaginales, peuvent parfois permettre de reconnaître la nature gonococcienne de l'arthrite (Rollet, Gosselin, Le Dentu I

L'infection puerpérale, comme celle de la blennorragie, est aiguë et diffère absolument de l'allure torpide habituelle à la tuberculose.

TRAITEMENT. — Nous n'insisterons pas sur L'utilité des moyens généraux propres à combattre la tuberculose ; nous nous bornerons à énoncer les différents moyens de traitement local.

Au début, nous pensons que l'immobilisation horizontale prolongée dans la gouttière de Bonnet, ou plus simplement sur un matelas ordinaire (au-dessous duquel on aura placé une planche), est la meilleure manière d'enrayer le progrès du mal. La révulsion, sous forme de pointes de feu superficielles, paraît agir efficacement contre l'élément douloureux.

A la période des abcès, la ligne de conduite est différente.

De même que pour le mal de Polt et la coxalgie, je repousse l'intervention sanglante et je préconise les ponctions évacuatrices (2).

Comme on le sait, et ainsi que l'a fait remarquer Tillmanns, il faut prolonger suffisamment ce traitement. Huit, dix, quinze ponctions peuvent être nécessaires : peu importe, si le sujet guérit, Hook admet la valeur de ce traitement, mais le réserve plutôt pour les abcès intrapelviens difficiles à aborder.

Nous ferons remarquer que celle opinion serait au-dessus de toute discussion, s'ilétail toujours possible de faire un diagnostic précis sur le siège et l'étendue d'un abcès ossilluenl. Nous regardons comme le meilleur des traitements celui qui consiste à enlever la poche tuberculeuse elle foyerosseux qui en est le point de dépari . Malheureusement, lacoexistenced'altéralions verlébrales étendues, impossibles àvoiret même à observer, ne permet pas d'étendre à tous les cas ce précepte général. Sur un jeune homme auquel j'ai pratiqué l'exlirpation de la poche sous-cutanée, sous-fessière (croyant à un abcès extrapelvien), je fus conduit à réséquer l'épine iliaque posléro-supérieure et un large segment del'os iliaque ; malgré cela, je pus meconvaincreavec le doigt que lerachis élail atteint et qu'il m'était impossible de faire davantage. Six mois plus tard, ce malade succombait épuisé parla suppuration et la fièvre hectique (3). Incontestablement, la méthode des ponctions eût été préférable. Je conclurai donc à leur emploi dans tous les cas de sacro-coxalgies fermées, que l'abcès soit antérieur ou postérieur.

Depuis longtemps j'avais observé la guérison d'abcès ossifluenls traités par la ponction simplement évacuatrice; l'ancienneté des résultats ainsi obtenus, l'innocuité et l'efficacité de ce procédé m'ont

(1) Rollet, Gaz. méd., Lyon, 1858. — Gosselin, Gaz. des hôp., 1878, p. 574. — Le Dentu, Soc. de chir., 1877.

(2) Murjas. — Du traitement des abcès ossifluents par la ponction simple, Thèse de Lyon, 1901.

(3) Gangolphe, Congrès international de la tuberculose, 2-7 octobre 1905.

conduit à l'ériger en méthode. C'est en me basant sur des centaines de cas (appartenant aux diverses régions, rachis et bassin, principalement, et dont un grand nombre on té té suivis plu sieurs années, quelquesuns (dix, quinze, vingt ans) que j'ai établi ma conviction. J'attache une telle importance pratique à la connaissance de ces faits que je crois utile de leur consacrer un paragraphe. Aussi bien le lecteur en fera-l-il son profit pour la suite (coxalgie;.

C'est en 1<S41 que Lugol, le premier, cherche à modifier les abcès tuberculeux, en injectant dans leur intérieur de la teinture d'iode. Von Mosetig-Moorhof, en 1887, fil suivre la ponction d'une injection d'huile iodot'ormée. C'est à l'éther iodoformé que Verneuil, Lannelongue, Kirmisson, donnent la préférence ^ 1885); OUier, nous-mème, la glycérine iodoformée. En somme l'iodoforme puis le naphtol camphré (Bergugnat 1900) se partagent la faveur des chirurgiens ; à côté de ces substances, il en est d'autres moins employées : le baume du Pérou (Senn), la glycérine formalinée (Malin), le sérum oxygéné, l'acide phénique, le chlorure de zinc. . .

Un parallèle entre la ponction suivie d'injection modificatrice et la ponction simple est tout à l'avantage de cette dernière. Sans chances d'accidents toxiques ou inflammatoires, sans phénomènes réactionnels plus ou moins pénibles, le sujet est tout aussi sûrement guéri. J'ai employé concurremment les deux procédés, et parfois sur le même sujet: je n'hésite pas à préférer la ponction simple.

La facilité que l'on a de soigner le malade hors des hôpitaux, où ils viennent pour se faire simplement ponctionner et d'où ils reparlent ordinairement le jour même, est un grand avantage : ils acceptent facilement le traitement et reviennent docilement et autant qu'on le veut.

Je n'insisterai pas sur la gravité de l'ouverture large des abcès ossifluents; celle-ci n'a pu disparaître malgré les progrès de l'asepsie.

N'ouvrez Jamais un abcès ossifluent fermé avant d'avoir essayé d'obtenir sa guérison par la ponction simple. Ayez aussi présentes à l'esprit quelques-unes des propositions où j'ai cherché à résumer la physiologie pathologique de ces lésions.

L'abcès ossifluent parait jouir d'une certaine individualité : son évolution n'est pas absolument liée à celle de la lésion initiale. Si celle-ci progresse, l'abcès augmente ; par contre, alors même qu'elle est en voie de guérison, l'abcès peut continuer à s'accroître. Bien plus, unecollection ossitluenle peut apparaître plusieurs annéesaprès la guérison complète de la lésion primitive : c'est parfois la première et tardive manifestation de la maladie. Le volume d'un abcès n'est pas proportionnel à l'étendue de la lésion osseuse et ne peut entrer comme élément prépondérant dans une appréciation pronostiquée : on peut dire cependant que son apparition l'aggrave.

Certains abcès ossiffluents peuvent guérir spontanément non

92 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

seulement chez l'enfant, mais encore chez l'adulte : c'est là toutefois une exception. Leur tendance habituelle à l'envahissement des tissus et finalement à l'ouverture au dehors est indiscutable.

// n y a aucune analogie pronostique ou thérapeutique à établir entre les abcès ossifluents fermés el ceux qui sont ouverts.

L'ouverture, même chirurgicale, sous le couvert de l'asepsie la plus rigoureuse, aggrave dans une proportion énorme la situation des malades; elle peut être une cause de mort dans les grosses collections d'origine vertébrale ou pelvienne. Le traitement de choix est la ponction simple, lui! ire, sans injection. La guérison est la règle même chez le vieillard.

L'intervention sanglante n'est discutable et acceptable que s'il s'agit de lésions fis/ulisées.

Comment doit-on faire la ponction ? La toilette soigneuse du champ opératoire et des mains, l'asepsie du trocart, sont nécessaires. Fonctionnez obliquement en un point où les téguments sont intacts; s'il va des grumeaux, servez-vous d'un mandrin en fil de 1er tordu en hélice comme un débourre-pipe; ne malaxez pas la poche, ne la faites pas saigner.

L'évacuation terminée, retirez la canule après y avoir replacé le trocart, pour éviter qu'il n'y ait à l'intérieur du pus susceptible d'infecter le trajet. Pansez avec un peu de gaze maintenue par du leucoplasle. En général, la collection réparait dans les vingt-quatre heures presque aussi grosse: ne vous en inquiétez pas : son contenu est séro-hématique el peut disparaître complètement en dix ou quinze jours.

Renouvelez au besoin les ponctions autant que cela sera nécessaire ; elles seront d'autant plus espacées que la guérison s'établira. Celle-ci est annoncée par la transformation complète du contenu de la poche.

Tandis que la première évacuation avait donné du pus, les dernières ne donnent qu'un liquide clair, limpide, un peu teinté de jaune, souvent filant comme du blanc d'œuf. J'ai dit depuis longtemps que la prétendue périoslile albumineuse n'existait pas et n'était que l'expression d'un processus infectieux atténué (slaphylococcienne ou bacillaire).

Il suffira de recommander au malade de revenir, de surveiller son état, pour obtenir une guérison définitive: j'ai publié descas où celleci a été obtenue el constatée six ans et dix-huit ans et même plus, après une seule ponctionayant donné issue à 1 litre de pus.

En cas d'échec, la large incision, une brèche osseuse permettant l'ablation de séquestres tuberculeux en grelot ou des points d'infiltration puriforme iliaques et sacrés, est la méthode de choix.

La situation est toute différente lors de sacro-coxalgies suppurées ouvertes. L'incision, le curettage, la cautérisation des trajets, que

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 93

l'on tentera au moins pendant quelque temps, sont en général inefficaces : l'intervention s'impose.

Malheureusement, l'étendue des altérations osseuses et surtout l'âge «les sujets, leur état de santé, ne permettent pas de compter constamment sur de très bons résultats.

IX — COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE (i).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — LÉsioNsossELSESKTAnncuL mues.— 11 est exceptionnel de pouvoir contrôler de visu les altérations du début de la coxo-tuberculose; toutefois, en se basant sur l'examen anatomo-pathologiquedequelques pièces, on peut dire que l'évolution de la maladie ne présente ici rien de spécial. De même que pour les autres arthropathies tuberculeuses, les surfaces osseuses sonl ordinairement le poinl de départ de l'infection.

Lannelongue a eu raison d'établir cette proposition générale : « La çoxo-tuberculose est primitivement osseuse. »

Mais, avant d'examiner la fréquence relative des lésions initiales fémorale et cotyloïdienne, soit entre elles, soit avec les formes synoviales, nous croyons devoir tracer un tableau complet des désordres anatomiques habituellement observés.

Arrivée à la période d'état et a fortiori ;'i sa période ultime, la coxo-luberculose s'accompagne d'altérations considérables, non seulement osseuses et articulaires, mais encore du côté des parties molles, des ganglions, et à dislance, de troubles trophiques, d'arrêts d'accroissement : ces points méritent de fixer l'attention.

La hanche malade est déformée, le pli inguinal a disparu, la partie externe ou antéro-interne est bosselée par des collections purulentes ou sillonnées de fistules; le reste du membre inférieur amaigri, raccourci, parfois œdématié, contribue par son atrophie à donner la forme en gigot.

Les incisions faites pour arriver sur la jointure traversent des collections ou trajets purulents : les couches musculaires sont réduites d'épaisseur et présentent une teinte jaunâtre ; rapidement on met à découvert l'articulation.

(1) Lannelongue, Coxo-tuberculose, 1886. — Ménard, Coxalgie tuberculeuse, 1895. — Calot, Traitement de la coxalgie, 1894. — Mauclaire et Picqué, Thérapeutique chirurgicale des maladies des articulations, 1895. — Vincent, Contribution clinique à l'étude de la résection de la hanche {Arch. prov. de chir., 1895). Cette monographie contient l'indication bibliographique de tous les faits connus de résections

de la hanche. Kœnig, Bruns, Schede, Congrès des chirurgiens allemands, 1892,

1894, 1895. — Kirmisson, Traité de chir. deDuPLAY et Reclus. — Ménard, Congrès

de chir. 1893. Bardenheuer, Deutsche med. Wochenschr., 1890. — Calot, Soc.

de chir., 1893. — Czerny-Huismanns, Beitràge f. klin. Chir., 1889. — Broca, Villem (de Gand), Garré, Congrès internation, de chir., Bruxelles 1905. — NovÉ Josserand, Précis d'orthopédie, 1905.

94 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Bourrée de fongosités, celle-ci renferme encore unesanie purulente rougeâtre, au milieu de laquelle on ne retrouve que des vestiges de la tête fémorale ; la capsule articulaire, détruite par les bourgeons fongueux, ne maintient plus les surfaces en contact ; du reste, la cavité cotyloïde, plus ou moins atteinte, apparaît agrandie par suite de la disparition du sourcil cotyloïdien.

Le ligament rond a disparu: quant au ligament de Berlin, a texture serrée, il résiste plus longtemps, mais est détruit à son tour. Chez déjeunes sujets, le cotyle est perforé, les fosses iliaques interne et externe dénudées par la suppuration.

Si l'on examine l'extrémité supérieure du fémur, on note la disparition habituelle du cartilage de revêtement; en reste- t-il des vestiges, d'un coup d'ongle on les décolle, et le tissu osseux sous-jacent apparaît rougeâtre, recouvert d'une très mince couche fongueuse. Ce décollement facile du cartilage diarthrodial est absolument caractéristique du processus tuberculeux ; nous ne l'avons jamais retrouvé dans d'autres affections. Avant même qu'il y ait d'altérations très manifestes, on peut noter une teinte légèrement bleuâtre du cartilage et son manque d'adhérence. Il y a là une véritable nécrose de ce tissu, et non un envahissement secondaire. Parfois la tête fémorale a disparu en majeure partie et ne subsiste plus guère qu'à l'état de moignon irrégulier, couvert de fongosités et troué de cavités plus ou moins grandes en godets, pleines de tissu caséeux

A une période moins avancée, on reconnaît facilement, sur la partie renflée de l'épipliyse, plus souvent à la face interne du col, à cheval Mir le cartilage de conjugaison, ou si l'on préfère sur les régions épiphysaire et juxlaépiphvsaire, le ou les foyers primitifs. Tantôt ils affleurent la surface du col par toute leur ('tendue et se montrent sous l'aspect de taches mastic, blanc jaunâtre, caractéristiques de l'infiltration puriforme de Nélaton ou, comme nous le disions, de la nécrose tuberculeuse : tantôt ils sont dissimulés dans l'épaisseur du col et se vident, par un ou plusieurs perluis, dans l'articulation.

Pour bien apprécier l'étendue des lésions, il faut fendre le col parmi Irait de scie vertical et parallèle à son grand axe : nous avons figuré dans notre Traité un bel exemple de tubercule latent décelé par cette section. Les points osseux nécrosés adhèrent auxtrabéculesvoisinesou en sont séparés par des bourgeons fongueux, une zone d'ostéite raréfiante : celle-ci, qui n'est parfois qu'une lésion de voisinage, est marquée par la friabilité du tissu, sa teinte rouge violacé ; ce serait trop s'avancer que d'affirmer son intégrité au point de vue bacillaire. Seule l'hyperostose réactionnelle, qui entoure une cavité tuberculeuse, présente des garanties sérieuses pour la limitation des lésions : nous ne l'avons guère observée à la hanche.

La cavité cotyloïde est agrandie, déformée ; non seulement le sourcil cotyloïdien a disparu en haut et en dehors, mais le fond est

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creusé de dépressions, de godets présentant des dimensions variables. Quelques-uns s'enfoncent dans le pubis, dans l'os iliaque, d'autres dans l'ischion; ils sont remplis de détritus caséeux et fongueux: leur confluence et aussi l'absence de soudure osseuse, tenant à l'âge du sujet, peuvent avoir pour conséquence la perforation du eotyle et la formation d'abcès pelviens. On a comparé le fond du eotyle ainsi découpé à une rosace, à une étoile, etc. ; ce dernier aspect est dû à la séparation des portions osseuses iliaque, pubienne et ischiatique, dont la réunion concourt à former le eotyle. Nous avons vu la cavité articulaire communiquer avec le petit bassin à travers une perforation aussi large que le trou obturateur.

Il est vrai que la perforation est parfois aussi prévenue par une couebe plus ou moins épaisse d'os nouveau, due à l'irritation du périoste qui tapisse du côté du bassin le fond de Vacetabulum ; on dirait alors que ce dernier, en raison de celte bosselure, a été repoussé en dedans; même en pareil cas, la perforation peut se produire si la maladie se prolonge. Le processus tuberculeux détruit la barrière ainsi créée et envahit le petit bassin.

On a dit que les désordres ne relevaient pas uniquement de l'infection, et que certains étaient d'origine mécanique. Volkmann avait employé pour eux le terme de décubitus ulcéreux; Lannelongue, celui d 1 ulcération compressive.

Il faut convenir que l'immobilisation des surfaces articulaires dans une position déterminée (llexion, abduction, rotation en dehors), la pression continue qui en résulte, ont un rôle certain. La partie supérieure de la tète fémorale presse sur la partie postéro-supérieure de la cavité cotyloïde : c'est à ce niveau que s'observe l'amincissement progressif du cartilage, l'ulcération de l'os; c'est ainsi que le quart, la moitié, la plus grande partie de la tète fémorale, minée d'autre part par les cavernes tuberculeuses et l'ostéite raréfiante, peut disparaître. De même le sourcil colyloïdien s'efface, est remplacé par une dépression qui rend extrêmement facile les déplacements du fémur dans la fosse iliaque externe. Peut-on distinger facilement l'action des deux processus destructifs : ostéite tuberculeuse, ulcération compressive, nous ne le croyons guère. Il est certain que tous deux se combinent pour aboutir aux altérations complexes décrites précédemment.

Nous avons dit que la synoviale, a capsule, les ligaments étaient détruits; les autres parties molles avoisinantes sont envahies à leur tour. Des collections purulentes se développent au voisinage de la jointure et communiquent avec elles ou en sont indépendantes. Le plus souvent, les abcès fusent en avant et en dehors, au-dessous de l'épine iliaque anléro-supérieure, passant ainsi à travers le triceps fémoral et le tenseur du fasciu lata, entre le psoas et le petit fessier. Comme nous l'avons vérifié souvent, et ainsi que le fait remarquer

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Ménard, il importe de retenir qu'une fistule ouverte sur le bord antéro-externe île la cuisse, à quelque hauteur que ce soit, remonte sous l'aponévrose jusqu'à la capsule articulaire, en dehors du grand trochanter. Le pli de l'aine est le siège de collections émanant directement de la partie antérieure de la jointure et filant en dehors du tendon du psoas ; ou bien encore à travers le muscle pectine.

Quant à ceux qui s'observent dans les adducteurs, plus ou moins hauts, ils proviennent des régions antéro-internes du cotvle ou de la cavité articulaire Parfois ils contournent le fémur et viennent se montrer au-dessous du grand trochanter.

La fesse peut être distendue par la suppuration, et cette dernière peut s'étendre jusqu'à la partie supérieure de la cuisse. Siégeant au-dessous du grand fessier, la collection peut, après l'avoir traversé, s'étaler sons la peau et donner lieu à la disposition en bouton de chemise : le trajel suivi par le pus n'a rien de précis et peut passer au-dessous ou au-dessus du muscle pyramidal ; bien plus, une collection d'une origine intrapelvienne, cotyloïdienne, peut arriver par l'échancrure scialique au niveau de la région fessière.

Nous devons insister maintenant sur les abcès pelviens. On a rangé à tort, pensons-nous, dans cette catégorie, ceux qui, provenant de la partie antérieure de la jointure, ont gagné, par un trajet ascendant au-dessous des vaisseaux fémoraux, la fosse iliaque: ils ne sont que secondairement pelviens et n'ont pas, au point de vue îles indications thérapeutiques, la même importance que les autres. Ceux-ci, émanant de l'acélabulum, occupent d'abord la région qui correspond au fond de la cavité cotyloïde et n'arrivent que fort tard à se montrer en dehors du bassin. Latents en quelque sorte si le clinicien ne les recherche pas par le toucher rectal, ils peuvent s'étendre du côté de la fosse iliaque interne : le palper bimanuel rend leur origine indiscutable ; ils peuvent encore se diriger du côté de la fesse à travers la grande échancrure ou atteindre le périnée en dedans de l'ischion, autour de l'anus. Cette variété de fistule périanale a donné souvent lieu à des erreurs de diagnostic; l'exploration par le toucher rectal, par le stylet, l'examen de la hanche révéleront leur nature ostéopathique. Nous dirons incidemment que l'ostéite tuberculeuse de l'ischion est particulièrement la source d'erreurs d'interprétation.

Lésions des muscles, des vaisseaux, des lymphatiques. — Les muscles sont atrophiés, et, au voisinage immédiat des lésions, détruits en partie : les parties encore reconnaissables ont subi une transformation scléro-fibreuse marquée; les cloisons conjonctives épaissies ont étouffé en quelque sorte les éléments musculaires. Sur les segments du membre éloignés, jambe, pied, ce sont des phénomènes d'atrophie simple avec adipose ; nous ne voudrions pas accoler à cette surcharge graisseuse lepithète de compensatrice : en effet, si

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elle dissimule, en conservant les dimensions du membre, le déficit des masses musculaires, elle ne compense pas celui-ci au point de vue fonctionnel.

Nous pensons que Poulet a eu raison de faire jouer un rôle pathogénique à la névrite des filets nerveux qui entourent la jointure malade. A côté de l'atrophie réflexe, il est juste de reconnaître la possibilité d'une altération directe des fibres musculaires par névrite.

Fig. 24. — Abcès intrapelvien d'origine cotyloïdienne.

Des examens histologiques avaient démontré à notre regretté confrère et ami la réalité de ces lésions nerveuses, aussi bien dans la coxo-tuberculose que dans d'autres arthropathies tuberculeuses.

Vaisseaux. — Charcot a vu une perforation de l'iliaque externe à la suite d'une coxalgie ; Volkmann a signalé l'ulcération de l'iliaque primitive par des ganglions tuberculeux consécutifs à la même maladie.

Lannelongue a signalé dans la coxalgie la diminution de calibre de la fémorale et de ses principales branches. C'est là peut-être, ajoutet— il, une nouvelle cause de troubles nutritifs qu'il convient d'ajouter à l'influence nerveuse.

Assez souvent, surtout dans la période de cachexie, le-^ veines sont oblitérées par un caillot qui présente la même origine et subit les mêmes transformations que dans les cas de phlegmatia allxi dolens.

Adénopathies. — Pendant notre internat et plus tard notre Chirurgie. VIII 7

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clinical, dans le service de M. le professeur Ollier, notre attention l'ut attirée sur la généralisation des tumeurs blanches, au moment surtout où l'on opposait l'amputation, moyen considéré comme radical, à la résection, qui laissait, disait-on, subsister des germes infectieux. Nos recherches, en nous démontrant la constance des adénopathies à distance, furent un argument décisif; on ne pouvait regarder l'amputation comme débarrassant complètement le sujet de tout produit fongueux, puisqu'au-dessus de la section et très haut la chaîne lymphatique était prise. Ce n'est pas seulement au point de vue thérapeutique que ces constatations étaient importantes, elles permettaient encore de poser un diagnostic hésitant jusqu'alors (1).

ÎNous avions pu alors réunir, sans peine, quarante-cinq observations cliniques prouvant la tuméfaction des ganglions correspondant à des régions atteintes d'ostéoarlhrites tuberculeuses.

Un a déjà vu pour le membre supérieur que l'infection ganglionnaire était constante : il en est de même pour le membre inférieur. Lannelongue a bien décrit l'adénopathie consécutive à la coxotuberculose. Les ganglions inguinaux et iliaques forment comme une chaîne commençant dans le triangle de Scarpa, remontant plus ou moins haut dans la fosse iliaque, parfois jusque sur les côtés de la colonne vertébrale. Mais l'infection ne se propage pas seulement de ganglions en ganglions, elle peut s'effectuer encore, comme il l'a indiqué, sur la séreuse péritonéale en contact avec des foyers easéeux. Troubles dans l'accroissement du squelette du membre lésé. — Volkmann, Bœckel, Ollier, Lannelongue ont insisté depuis longtemps sur les troubles remarquables de nutrition et de développement du squelette du membre atteint. Les divers segments osseux, fémur, tibia, péroné, métatarsiens, os courts, sont modifiés dans le sens d'une atrophie générale.

Le fémur, qui peut être exceptionnellement plus court de 7 centimètres (Ollier), est toujours moins long que celui du coté sain : son tissu compact est aminci ; en pressant vigoureusement l'os entre les doigts, on peut, s'il s'agit d'une ancienne coxalgie, faire sourdre un cylindre médullaire ; de même les trabécules compactes des épiphyses sont notablement réduites de volume. Aussi doit-on agir avec précaution dans les manœuvres de redressement, sous peine de produire des fractures. Le tibia, le péroné ont quelquefois 2 et 3 centimètres de raccourcissement et sont réduits dans toutes leurs dimensions ; il en est de même pour le squelette du pied. On verra plus loin, à propos de la symptomatologie, que cet arrêt d'accroissement, remarquable dans la coxo-tuberculose, ne lui est cependant pas spécial.

Nous avons indiqué ailleurs (2) les phénomènes d'atrophie que présentent les os malades et les os voisins de ces derniers, le raCCOUrll) Gancolphe, Bull, de la Soc. de chir., 1883. (2) Gangolphe, Maladies infectieuses et parasitaires des os. Paris, 1894.

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 99

cissenient, la diminution du pied, l'atrophie totale, et ce phénomène singulier décrit par Ollier sous le nom d'allongement atrophique. Vincent aurait observé, chez deux de ses réséqués (enfants), un allongement atrophique réel.

Chez l'un, l'allongement réel du membre inférieur est de 1 eenti-

Fig. 25. — Altérations décrites par Ollier sous le nomade rachitisme local inflammatoire. — A, cartilage de conjugaison non fragmenté, mais plus épais qu'à l'état normal • a, u, a, a, a, îlots cartilagineux qui se sont substitués au cartilage de conjugaison et se sont avancés sans ordre du côté de l'épiphyse et de la diaphyse; B, tissu spongolde qui les sépare ; C, épiphyse inférieure dont quelques points se sont médullisés, c, c ; D, D, portions médullisées de la région juxta plphysaire de la diaphyse, sur laquelle empiètent les proliférations chondro-spongoïdes rachitiques ; E, tissu compact, d'une minceur papyracée, de la diaphyse, dont le canal médullaire est très agrandi.

mètre et porte sur le tibia : l'atrophie en épaisseur de l'extrémité supérieure de ce même tibia est de 7 millimètres. Sur un autre sujet, l'allongement porte sur l'os réséqué ; ici le fémur est allongé de 3 centimètres, le tibia est raccourci de 1 centimètre. Malgré tout, le raccourcissement fonctionnel ou pratique dû à l'ascension du

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fémur, à l'abduction, flexion, atteint toujours chez ses malades i ou 5 centimètres au moins. Nous renverrons encore au travail remarquable de Mondan (1).

Nous signalerons enfin la curieuse altération décrite sous le nom de rachitisme inflammatoire par Ollier et Vincent . Sur un fémur dont l'extrémité supérieure avait été le siège d'ostéite tuberculeuse dans une coxalgie, Ollier a trouvé, après section longitudinale, des troubles considérables du côté du cartilage de conjugaison inférieur (fig. 25 et 26). Le processus pathologique avait déterminé à l'extrémité inférieure, non malade, de l'os, un arrêt d'ossification au niveau du cartilage conjugal en même temps qu'un défaut d'ossification des couches osléogènes sous-périosliques et la médullisalion de l'ancien os: d'où l'état poreux du tissu spongieux et l'amincissement de la couche compacte de la diaphyse. Au niveau du cartilage de conjugaison, on ne trouvait plus seulement une mince bande de cartilage, mais des amas de noyaux cartilagineux, séparés par du tissu spongoïde et occupant une largeur de plusieurs centimètres (2).

Luxations pathologiques. — S'il est vrai que la permanence de l'attitude et des pressions concourt plus ou moins activement à la destruction des surfaces articulaires, il est non moins certain que la contracture, facilitée ainsi dans sa tâche, produit le déplacement du fémur déformé sur le bassin.

On sait que les luxations pathologiques, connues dès la plus haute antiquité, ont été regardées comme caractérisant essentiellement la coxo-tuberculose. Les recherches comtemporaines ont appris que l'attitude vicieuse n'était pas, aussi constamment que les anciens le croyaient, liée à une luxation : d'autres part, la destruction des surfaces osseuses précédant toujours le déplacement, c'est à juste titre <jue ce dernier a été relégué à un rang secondaire dans l'étude delà

Ainsi que le dit Lannelongue. il n'y a pas lieu de rechercher dans un épanchement articulaire, comme l'admettait J.-L. Petit, la cause des luxations spontanées. Cette théorie, réfutée déjà par Bonnet, n'est pas défendable; la coxo-tuberculose reste quelquefois sèche durant toute son évolution, même dans le cas où il se produit une luxation pathologique.

On a dit qu'une luxation brusque, véritable, pouvait se produire au cours d'une coxalgie sous l'influence d'un traumatisme. Il est certain que le fémur peut se déplacer d'autant plus facilement que la capsule et les ligaments sont moins résistants : mais une telle pathogénie est exceptionnelle. On n'a qu'à se reporter à ce que nous disions du

(1) Mondas, Recherches expérimentales et cliniques sur les atrophies des membres dans les affections chirurgicales (système musculaire et système osseux), Thèse de Lyon, 1882.

(2) Eugène Vincent, Ostéopathies scrofulo-tuherculeuses (Encyel. internat, de ehir., t. IV, Paris, 1884).

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 101

rapetissement, de l'usure de la tète fémorale conjointement à l'agrandissement de la eavité cotyloïde, pour juger du rôle prédominant, unique pour ainsi dire, des déformations. Lannelongue distingue trois degrés. Dans une première phase, l'attitude vicieuse et la pression réciproque des surfaces ont produit la déformation du cotyle et de la tète fémorale. Le cotyle est agrandi supérieurement : la tète

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Fig. 26. — Fémur sain.

qui, de son côté, est plus ou moins modifiée dans sa forme, empiète sur le sourcil etïacé, érodé. La déformation de la tète se met eu harmonie avec la nouvelle surface. La tête chevauche en partie sur la cavité nouvelle, en partie sur l'ancienne, c'est la deuxième phase. Dans un troisième temps, enfin, la tête, qui continue toujours à monter, a quitté complètement l'ancien cotyle ; il existe alors une luxation véritable (Lannelongue). D'après Kœnig, Volkmann, « l'ulcération des os peut se faire en l'absence de toute affection tuberculeuse primitive de l'os », par simple pression. C'est en haut que la luxation est la plus fréquente. Mais on l'a

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observée sur d'autres poinls : 1° Roux et Gilbert ont vu des cas de luxation dans l'échancrure scialique; 2° Nélaton, Stanley ont vu des cas de luxation sus-pubienne; Richard, Blaisius. Lannelongue ont observé une luxation supracotyloïdienne directement en haut; 3° la luxation dans le trou obturateur est indiquée par Portai. Annandale, Marjolin; 4° Lannelongue rapporte deux cas de luxation en bas; 5" enfin une dernière variété est celle qui se fait à travers le tond du cotyle.

Nous avons eu l'occasion d'observer un exemple de cet le dernière variété. A vrai dire, il y avait une destruction complète du fond de la cavité cotyloïde (enfant de sept ansj, et la tête fémorale réduite à un tronçon pouvait être propulsée dans le bassin, mais ne s'y trouvait pas d'une manière constante il.

La tète, ou plus exactement l'extrémité fémorale déplacée, occupe une situation d'autant plus fixe que des trousseaux fibreux serrés s'établissent autour d'elle, limitant son excursion.

Dans la fosse iliaque externe, le périoste irrité peut constituer une sorte de sourcil osseux renforcé par un épaissis-emenl fibreux.

Mais ce travail toujours incomplet ne donne qu'une néarlhrose fibreuse plus ou moins serrée et peut même faire défaut.

La tète fémorale déplacée au milieu des parties molles, isolée relativement de l'os iliaque, n'est plus aussi fixe ; il existe une véritable pseudarthrose flottante, comme l'a indiqué Ménard.

Il est bien entendu que ce n'est qu'à la période de guérison, lors de la disparition du tissu fongueux, que de I elles remarques de restauration se présentent. Trop souvent, des amas de fongosités servent de lit au fémur, dont les déplacements sont alors des plus faciles.

Petit a communiqué au Congrès français de chirurgie une série tle faits curieux par l'exagération de la difformité, sous le nom fort expressif de jambes en ciseaux (2). Dans presque tous ces cas, il existe en même temps du côté malade un genuvalgum de compensation, dû à l'attitude que prend la jambe, attirée en dedans, pour revenir à la verticale dans la marche ou la station debout. Ce yenu valgum est très gênant pour la marche, après la correction de l'attitude du membre, car il persiste alors (Page, Quénu) Dans le cas de Goldie, il y avait un genu valgum du membre sain attiré en dedans pour les besoins de l'équilibre.

Cependant c'est à peu près toujours du côté malade que l'on a observé le yenu valgum et le pes valgus de compensation : pour garder l'équilibre avec l'adduction, le coxalgique (réséqué ou non) s'efforce d'écarter la jambe, et peu à peu parait l'altitude précitée. Nous pensons, avec Vincent, que le genu valgum peut être encore produit par

(1) On consultera utilement le Mémoire de MM. Forgée et Maubrac, Luxations pathologiques, leur pathogénie, 1886.

(2) Petit, Congrès de chir., 1887.

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des tractions et contre-extensions lorsque l'adduction résiste et qu'on exagère la lutte contre elle. Au surplus, chez les entants, on peut avoir une laxité plus que normale des ligaments du genou.

Déformations pelviennes. — Lorsque la coxo- tuberculose a évolué pendant l'enfance, elle détermine des déformations pelviennes dont l'importance peut être considérable chez la femme. Sans doute, si la tête fémorale ne se déplace pas et que la guérison s'effectue assez rapidement, les conséquences seront moindres; néanmoins on doit redouter une viciation du bassin (1).

Le bassin vicié par la coxo-tuberculose appartient au type oblique ovalaire de N;egelé. L'os iliaque correspondant à la hanche malade est plus grêle, atrophié; son aile est un peu redressée, tandis que la branche ischio-pubienne et la tubérosité sciatique sont déjetées au dehors; la moitié la plus large est celle qui correspond au côté malade.

Lésions initiales. — La logique conduit à admettre que la partie la plus malade de l'articulation doit être considérée comme ayant été la première atteinte. Sans doute, cette manière d'apprécier l'évolution de la maladie n'échappe pas à la critique; elle approche cependant beaucoup de la vérité. Un foyer osseux très limité peut provoquer des proliférations fongueuses considérables, cela est exact, mais nous hésiterions à admettre la réciprocité de la proposition. Quand on trouve un point net d'infiltration puriforme, de nécrose tuberculeuse, sur une épiphyse, fût-il très limité, elune synovite fongueuse, il nous semble impossible d'admettre que les altérations de la synoviale ont été primitives et déterminé l'ostéite tuberculeuse. On peut soutenir qu'il y a eu simultanément localisations sur la séreuse et l'os; nous préférerions croire qu'il s'agit d'une synovite secondaire. Ceci revient à dire que, pour admettre la réalité d'une coxo-tuberculose d'origine synoviale pure, il faut constater l'intégrité des surfaces osseuses.

Ace sujet, nous insisterons sur la nécessité d'ouvrir au trait de scie les extrémités osseuses que l'on examine. De cette manière, nous avons pu mettre la main sur un bel exemple de nécrose tuberculeuse circonscrite (infiltration puriforme) de l'extrémité supérieure du fémur ('2). A cheval sur le cartilage de conjugaison, ce foyer n'était plus séparé de l'articulation que par le reflet de la synoviale doublé de son périoste ; une coxalgie était imminente. On ne se serait pas douté, à un examen superficiel, de cette lésion osseuse; un premier trait de scie vertical séparant le grand trochanter ne nous avait rien révélé. Ajoutons que nous faisions alors (1882) des recherches sur la tuberculose osseuse latente, ouvrant de parti pris les segments osseux des sujets atteints de tuberculose externe ou interne. D'autres autopsies, faites notamment par Yolkmann, Lannelongue, etc., ont fourni de

(1) Lannelongue, Coxo-tuberculose, 1886.

(2) Voy. fascicule VIII, Maladies des articulations, par Mauclaire.

104 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

beaux exemples de ces lésions du début portant sur les os, fémur ou cotyle.

En examinant les pièces enlevées dans les résections. Ollier a été frappé de la fréquence des lésions cotyloïdiennes. Sur 30 pièces où l'origine osseuse parait probable, il a trouvé 15 cas d'origine fémorale et 15 cas d'origine pelvienne. Ce serait une erreur de croire que la coxalgie acéLibulaire est aussi fréquente que la coxalgie fémorale : ces derniers cas, guérissant souvent sans intervention, échappent à la statistique opératoire.

Les lésions pelviennes seraient moins fréquentes ent re un et cinq ans.

Sur 14 cas de lésions cotyloïdiennes, 7 fois la cavité cotyloïde était

perforée. Dans 7 cas, il y avait des séquestres de nécrose; 5 fois il n'y

avait pas de nécrose, mais des érosions plus ou moins profondes

avec quelques petits séquestres en voie de résorption.

Les 15 cas que l'on pourrait regarder comme d'origine fémorale se répartissaient ainsi : tubercules exclusivement centraux, 4; à la fois centraux et périphériques, 2. Ils siégeaient dans l'épiphyse 6 fois; en même temps sur l'épiphyse et la diaphyse, 3 fois.

Dans un cinquième cas, les lésions étaient aussi marquées et même davantage du côté de la synoviale et du côté de l'os; aussi Ollier est-il moins absolu que Volkmann cl Lannelongue, pour lesquels les altérations du squelette sont toujours primitives.

Pour Lannelongue, la a coxo-tuberculose est primitivement osseuse ».

En dépouillant les 52 observations de réséqués consignées dans ses travaux, Vincent arrive au tableau suivant :

Coxalgies aeétabulaires * 6

— fémorales "

— acétabulo-fémorales 12

Coxo-syno vites mixtes

Coxo-sy novite pure

Les trois premiers termes n'ont pas besoin de commentaires; quant au troisième, nous dirons que l'auteur entend par coxo-synovite mixte celle où les lésions de la synoviale sont très considérables par rapport aux lésions des os : ces lésions se bornent à un dépoli du cartilage ou à une ulcération presque inappréciable d'un point du squelette articulaire.

Dans un cas, la synoviale était seule gravement atteinte et les os, cartilages diarthrodiaux compris, étaient absolument normaux. Aussi l'auteur conclut-il que l'on ne peut complètement nier l'origine synoviale de la coxo-tuberculose.

' Nous ferons remarquer qu'il en est peut-être réellement ainsi, mais que les examens anatomo-palhologiques complets, à l'amphithéâtre, ne l'ont pas démontré.

Les lésions sont tantôt épiphysaires, tantôt juxtaépiphysaires. Ces

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 105

dernières sont plus fréquentes chez les enfants, tant que les épiphyses de la tête et du trochanter sont cartilagineuses ou n'ont qu'un point d'ossification entouré d'une couche épaisse de cartilage.

De l'avis de la plupart des auteurs, de Lannelongue entre autres, la tète fémorale est beaucoup plus fréquemment atteinte que lecotyle. L'épiphyse du fémur possède une activité de développement supérieure à celle du colyle. Son cartilage de conjugaison fournit à l'allongement de l'os, à l'accroissement de la tète et du col. Du côté du cotyle, on trouve, il est vrai, trois disques épiphysaires disposés en Y, mais leur activité formative est faible. Sur le fémur, un siège d'élection serait, d'après Barwell, le côté inférieur et interne du col.

Nous rappellerons que, dans ses expériences sur l'entorse juxtaépiphysaire, Ollier a décrit et figuré cette région comme le siège de Irait ures trabéculaires.

On peut observer la bilatéralité des lésions.

Toutefois, les observations de coxalgie double sont exceptionnelles : liées en général à un état infectieux prononcé, elles se compliquent souvent d'autres localisations (mal dePott, gonalgie, ou tuberculose génito-ùrinaire ganglionnaire).

Il rst tout à fait exceptionnel d'observer une ostêoarthrite lulierculeu.se compliquant la luxation congénitale de la hanche. Dans une thèse que j'ai inspirée, M. Coste arrive à ces conclusions :

» Les ostéoarthrites tuberculeuses compliquant la luxation congénitale sont très rares : cette rareté tient vraisemblablement à la constitution analomique ainsi qu'au fonctionnement physiologique de la nouvelle articulation; l'absence de contact direct et par suite de pression entre les surfaces articulaires ne paraît pas favorable à la localisation bacillaire. De même l'interposition de tissu fibreux (capsule, bourse séreuse, semble agir dans le même sens pour préserver la néarthrose. Chez les enfants qui ne marchent pas, on n'a pas signalé cette complication de la luxation congénitale >•

Nous verrons plus loin (diagnostic) (1) à compléter ces données.

Alors que chez l'adolescent et l'adulte la coxalgie est ordinairement l'unique arthropathie, il n'en est pas de même chez l'enfant, où l'on peut noter de préférence la coexistence de la tuberculose du rachis OU d'une autre grande jointure. Ménard (2) a insisté à juste titre >>ui' la symétrie des localisations, qui n'a pas d'autre signification que l'analogie de tissu.

ÉTI0L0GIE. — La localisation du bacille sur la hanche peut être la conséquence d'une infection héréditaire s'ell'ectuant pendant la

(1) Coste, De l'ostéoarthrite tuberculeuse compliquant la luxation congénitale de la hanche, Thèse d- Lyon, 1899.

(2) Ménard, Congrès français de chir., 1903, p. 856.

106 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

vie intra-utérine. La coxo-tuberculose du fœtus et du nouveau-né, mise en doute par Parise, a été particulièrement démontrée par Morel-Lavallée en 1854. Ses observations prouvent non seulement que la coxlagie existe chez le fœtus, mais qu'elle présente déjà à cette époque toutes les lésions profondes qu'on retrouve chez l'adulte. Marjolin, cité par Léon Labbé, Padieu, Lannelongue en donnaient des exemples. Ce sont là des faits exceptionnels.

L'influence héréditaire se l'ait sentir ordinairement plus lard. A ce sujet, nous ferons remarquer la fréquence du développement des coxalgies chez des sujets appartenant à des familles remarquablement vigoureuses.

Les coups, les chutes, les marches fatigantes auxquelles certains parents croient devoir soumettre leurs enfants pour les endurcir, sont fréquemment notés parmi les circonstances adjuvantes. La hanche supporte une fatigue considérable, particulièrement chez les enfants ; le poids du corps porte sur une surface restreinte, ainsi que le fait remarquer Lannelongue : aussi observe-t-on cent tuberculoses de la hanche pour une de l'épaule. Les phénomènes d'accroissement osseux jouent aussi un rôle important.

Mais qu'il y ait eu fatigue exagérée ou entorse juxtaépiphysaire (Obier), il faut toujours que l'infection bacillaire préexiste.

La coqueluche, les fièvres éruptives, la scarlatine, la rougeole, celte dernière surtout, ont une influence pathogénique reconnue par tout le monde.

La coxalgie peut s'observer à tout âge, toutefois avant deux ans elle est rare; entre cinq et dix, elle offre son maximum de fréquence. Plus tard, elle diminue tout en restant commune pendant l'adolescence. Après vingt-cinq ans, elle est certainement exceptionnelle.

SYMPT0MAT0L0GIE. — Nous décrirons trois périodes successives, de durée inégale, mais à caractères suffisamment constants :

1° Une période de début à symptômes insidieux, irréguliers;

2° Une période d'allongement apparent, d'attitude vicieuse avec flexion, abduction et rotation au dehors ;

3" Une troisième période avec flexion, adduction, rotation en dedans et raccourcissement.

Période de début. — La douleur et la claudication, tels sont les deux symptômes qui attirent l'attention au début de la coxo-tuber- ■ ■ulose. Les circonstances dans lesquelles on les observe diffèrent, de même que leur existence et leur intensité sont variables.

Ordinairement, c'est une sensation de lassitude, un besoin de repos s'annonçant à l'occasion de marches ou de fatigues relativement modérées ; s'il s'agit d'un très jeune enfant, on le voit réclamer les bras de sa nourrice et refuser de marcher. Mal définis, fugaces, ces symptômes ne font guère soupçonner la gravité de l'arthropathie

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 107

jusqu'au moment où des douleurs spontanées, nocturnes ou provoquées par les mouvements, la claudication, engagent les parents à consulter un médecin. Une période initiale assez longue, sourde oscillante, est donc habituelle : mais le début brusque peut parfaitement exister; nous avons été témoin d'un fait absolument semblable à ceux relatés par Ménard et Calot. Brusquement, au retour d'une promenade, la hanche devient le siège de douleurs extrêmement vives avec flexion de la cuisse, sans élévation de la température. Quelque temps après, les mouvements redevenaient plus libres, mais on percevait un abcès au niveau du pubis. Une coxalgie d'origine périeotyloïdienne s'était développée. Nous insisterons, à propos du diagnostic différentiel, sur la valeur de l'apyrexie comme symptôme servant à distinguer la eoxo-tuberculose d'une ostéoarthrite d'origine infectieuse proprement dite.

La douleur, avons-nous dit, est d'une intensité extrêmement variable.

Nous avons vu à la hanche de nombreux spécimens de la forme torpide, indolente des arthropathies tuberculeuses : certains sujets porteurs de fistules, ou même guéris avec ankylose fibreuse, interrogés sur leurs souffrances, déclarèrent que leur maladie a évolué sourdement et que la claudication a surtout attiré leur attention. Certains souffrent au début et ne se plaignent plus ultérieurement. Par contre, tous les cliniciens ont été frappés de l'intensité des douleurs chez nombre de malades. Le moindre heurt imprimé au lit les secoue horriblement ; l'examen sur la table d'opération est des plus pénibles.

Le sujet soutient constamment le pied du côté malade avec le pied sain de manière à empêcher tout mouvement de rotation ; il s'elforce, d'autre part, de fixer la cuisse à l'aide de la main : c'est avec anxiété qu'il surveille les mouvements du praticien qui l'examine; aussi doit-on procéder avec les plus grands ménagements à l'exploration de la jointure.

La douleur spontanée prend diverses formes : tantôt c'est une sensation de gène profonde, tantôt ce sont des élancements avec secousses convulsives du membre malade. Le pli de l'aine, la face interne et supérieure de la cuisse, plus rarement la fesse, présentent des points douloureux spontanés.

On a invoqué des raisons très différentes pour l'expliquer.

J.-L. Petit l'attribuait à la distension du ligament rond, Velpeau et Verneuil à la capsule, et spécialement à la partie postérieure de celle-ci. Les nombreuses ramifications nerveuses de la synoviale et des ligaments suffisent, d'une manière générale, pour rendre un compte satisfaisant de la douleur ^Lannelongue) (1). Il faut noter que cette variété dans le siège de la douleur tient aussi aux variétés de

(1) Lanneloncue, Coxo-tuberculosp, p. fil.

108 MICHEL GASGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

situation des lésions osseuses, fémorales chez les uns, pelviennes, péricotyloïdiennes chez d'autres.

Là ne se trouve pas cependant l'explication complète de la sensibilité, puisque souvent une partie douloureuse à la pression ne l'est pas spontanément. La douleur, à distance, au genou (gnnalgie), si fréquente dans la coxalgie, présente quelquefois une telle intensité qu'elle seule attire l'attention du malade et parfois du praticien. Il n'est pas rare d'observer des malades dont le genou est, ou a été, couvert de révulsifs variés, depuis le vésicatoire jusqu'aux pointes de feu profondes; un bandage silicate complète parfois ce traitement, rendant l'illusion facile, pour quelques instants, du moins, à celui qui examine le sujet dans de telles conditions. On ne saurai! trop le répéter, toute douleur du genou, notamment chez l'enfant, doit comporter l'exploration méthodique de la hanche.

On peut comparer ces irradiations à celles du méat dans les cas de lésions du col vésical (calculs, néoplasmes, etc.). Brodie expliquait ainsi la gonalgie. D'autres auteurs se sont également préoccupés de la pathogénie de ce signe : Gerdy faisait intervenir la sympathie; A. Bérard, Duplay, un phénomène réflexe : Richel, la transmission suivant le canal médullaire. Bonnet avait signalé la coexistence d'une lésion du genou : à l'encontre de cette opinion, nous ferons remarquer l'absence habituelle d'hydarthrose dans ces cas pathologiques, son existence presque constante dans les fractures même très élevées du fémur. Gibert pensait que l'irritation du périoste était la cause principale. Ce tissu est généralement intact à une distance même assez courte de la lésion. Crocq, Cruveilhier admettaient la névralgie, la névrite : on a également songé à la tension des muscles, qui vont du bassin à la cuisse et à la jambe. Comme le dit très justement Lannelongue, aucune de ces explications n'a un caractère général, et d'ailleurs tous les faits ne comportent pas la même explication.

Wedenmeyer rapporte sur ce point une observation fort intéressante, dans laquelle une douleur se montrait au niveau du genou chaque fois qu'on exerçait une pression sur l'extrémité supérieure du fémur.

Barwell, qui rappelle ce cas, affirme avoir fait lui-même, de son côté, deux fois une remarque semblable. Cette constatation très positive est en faveur de l'origine nerveuse de la douleur. D'un autre côté, la gonalgie a des caractères d'une hyperesthésie cutanée; tantôt le simple contact de la peau sur la région endolorie est insupportable, tandis qu'une pression large et forte est à peine douloureuse: tantôt ni la pression, ni le contact ne modifient en rien la douleur. Cette forme particulière des troubles sensitifs ne peut être attribuée qu'à une origine nerveuse réflexe.

Nous nous rangeons complètement à cet avis: jusqu'à présent,

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 109

aucun l'ait anatomo-pathologique ne permet de songer à une autre explication.

La palpa lion et la pression doivent être faites méthodiquement : le pli de l'aine, la partie interne et supérieure de la cuisse, la région iliaque, l'essière, le pubis, le grand trochanter, sont tour à tour explorés. C'est ordinairement en dehors des vaisseaux fémoraux que la pression est la plus douloureuse.

Huant à la percussion sur le grand trochanter, ou encore sur l'extrémité inférieure du fémur, le genou iléchi, elle peut, sans doute, donner lieu à des souffrances, mais l'indolence n'est pas un signe d'intégrité articulaire. Nous n'attachons pas une très grande importance à ces symptômes. Il n'en est pas de même des mouvements de la hanche.

Gêne des mouvements. — Le sujet étendu sur un plan résistant, une tu ble de bois recouverte seulement d'une couverture, on se préoccupera aussitôt de placer les deux épines iliaques antéro -supérieures sur une même ligne, dans un même plan perpendiculaire à la ligne ombilicopubienne. Les deux membres sont rarement égaux; le côté malade présente un léger allongement, plus évident encore dans la deuxième période.

Il est bien entendu que l'on a enlevé oreillers et coussins, de manière a avoir un décubitus horizontal complet. Une légère ensellure lombaire permet de passer la main gauche entre la colonne et la table. Si l'on fait alors, de la main droite, exécuter des mouvements de flexion et d'extension au membre inférieur du côte sain, tout d'abord, on se rend bien compte de la liberté île la jointure, de l'indépendance du fémur et du bassin. La même manœuvre exécutée sur le membre malade, et sans retirer la main gauche glissée à plat en arrière des lombes, révèle une railleur, une ankylose plus ou moins marquée (1) de la hanche malade.

Les mouvements de flexion imprimés à la cuisse se transmettent aussitôt au bassin et à la colonne lombaire, qui vient presser sur la main du chirurgien.

Notons que, dans ces recherches, on doit fléchir la jambe sur la cuisse en même temps qu'on fléchit celle-ci sur le bassin.

Replaçant les membres inférieurs dans le parallélisme, on saisit la jambe saine, tandis que l'autre main est appliquée sur l'épine iliaque antéro-supérieure du côté opposé ^malade) ; en faisant exécuter des mouvements d'abduction, on voit que la cuisse (saine^ peut se porter en dehors sans entraîner le bassin, librement, comme aussi elle peut être portée dans l'adduction et la flexion. La même manœuvre exécutée inversement, une main sur l'épine iliaque antéro-supérieure du côté sain, en déplaça ni la cuisse du côté malade, révèle la raideur articulaire.

(1) Nous employons simplement ce mot pour caractériser l'immobilisation de la hanche.

110 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

la liaison du bassin et de la caisse. L'épine iliaque (du côté sain), placée sous les doigts, s'abaisse à mesure que l'abduction s'exagère; elle remonte lorsqu'on ramène le membre malade dans l'adduction. Veuton l'aire exécuter des mouvements de circumduction, cela est impossible: le bassin est entraîné du côté malade. La circumduction est parfaite du côté sain.

Si l'on saisit le pied en le portant alternativement en dedans et en dehors, cette rotation est complète, facile du côté sain. Du côté malade, elle est imparfaite ou impossible et donne lieu au déplacement du bassin rendu très manifeste par celui des épines iliaques.

Cherche-t-on à faire prendre au malade la position du tailleur, cela lui est ordinairement impossible; de même si on le l'ait étendre à plat ventre, on note qu'il lui est difficile de fléchir la cuisse malade (flexion et abduction), sans relever très fortement le bassin du même côté.

Debout, les membres inférieurs écartés progressivement et le plus possible, le sujet s'incline de plus en plus du côté sain, de manière à laisser dans un même plan la cuisse malade et le rachis. Un fil à plomb tombant de la crête sacrée divise en deux triangles égaux l'espace formé parles membres écartés d'un sujet sain et le sol; chez un coxalgique, il tombe plus près du côté sain que du côté malade.

Lorsqu'il s'agit d'un jeune enfant, on peut être embarrassé, et nous croyons qu'il est utile de suivre les conseils donnés à ce sujet. L'enfant suspendu par les aisselles, on chatouille la plante des pieds; le membre du côté sain s'agite, celui du côté malade reste à peu près inerte.

Il est bien évident que cette description est quelque peu schématiqueet que, très souvent, une exploration prolongée et répétée est nécessaire : en général, l'abduction et la flexion sont les deux mouvements dont la limitation est de bonne heure évidente.

Claudication. — La claudication, facile à apprécier dans les cas un peu anciens, peut être fugace et ne se montrer .qu'après un certain degré de fatigue.

On connaît le signe dit du maquignon : en faisant marcher le malade sur un plancher sonore, les deux pas successifs ont une durée inégale : le pied malade touche à peine le sol et repart, le pied sain appuie fortement et plus longuement. C'est ainsi que les maquignons perçoivent, en écoutant plutôt qu'en regardant le trot d'un cheval, une légère boiterie.

Laissé debout après quelques allées et venues, le malade prend la position hanchée, c'est-à-dire qu'il se repose sur le côté sain, tenant le membre malade légèrement fléchi, le pied simplement posé à terre.

Si l'on interrompt ce repos d'un instant en lui ordonnant de faire quelques pas pour le laisser s'arrêter ensuite, on le voit reprendre aussitôt la position hanchée.

L'on constate enfin l'atrophie, notable déjà, des masses musculaires

COXALGIE. — COXO-TUBBRCULOSE. 111

de la cuisse elde la jambe, et l'engorgement ganglionnaire, sur lequel nous avons appelé l'attention.

Deuxième période. — Allongement apparent avec flexion, abduction, rotation en dehors (1).

Les symptômes précédemment notés s'exagèrent, et l'attitude du membre malade devient fixe : en règle générale, il est fléchi sur le bassin et porté dans l'abduction et la rotation en dehors. Il en résulte un allongement apparent sur lequel les malades appellent d'eux-mêmes l'attention du chirurgien.

L analyse de l'attitude vicieuse exige quelque attention, car les divers détails qu'elle nous ofl're sont en quelque sorte dissimulés par le sujet lui-même, soit pendant la marche, soit même au lit.

L'articulation coxo-fémorale étant fixée par la contraction musculaire, la correction ne peut être obtenue que par un déplacement du bassin s'ell'ecluanl dans les trois sens indiqués : de cette façon seulement le malade arrive à maintenir les deux membres inférieurs dans le parallélisme et à assurer la marche.

Il dissimule la flexion du fémur sur le bassin en abaissant celui-ci en avant, de manière que les épines iliaques sont plus saillantes en avant.

L'abduction est palliée par l'abaissement plus marqué du bassin du côté malade ; l'épine iliaque antérieure et supérieure de ce côté descend, tandis que l'autre remonte: enfin, pour corriger la rotation en dehors, le bassin se déplace en sens inverse, c'est-à-dire d'arrière en avant, présentant l'épine iliaque antérieure du côté malade plus eu saillie que du côté sain.

Il est bien évident que les articulations seules du bassin ne seraient pas suffisamment mobiles pourcorrriger l'attitude vicieuse ; la colonne vertébrale présente des modifications secondaires très importantes dans la direction de ses différents segments (fig. 27, 28, 29, 30).

La flexion du bassin a pour conséquence une incurvation compensatrice, une ensellure de la région lombaire ; de plus, il se fait une scoliose à convexité, regardant du côté malade, en rapport avec l'abaissement de l'épine iliaque correspondante, et enfin une légère torsion transversale.

Lorsque le sujet est debout, le corps repose en grande partie sur le côté sain, grâce à l'attitude hanchée : la cuisse est fléchie, le genou est également fléchi, de même le cou-de-pied, la pointe du pied étant tournée en dehors. Les fesses sont saillantes, surtout celle du côté malade, a cause de la cambrure lombaire ; l'épine iliaque est abaissée et située sur un plan antérieur à celle du côté sain (fig. 31).

Si l'on examine le malade dans son lit, l'altitude vicieuse peut être entièrement dissimulée, les deux membres étant ramenés au parallélisme. Toutefois le pied du côté maladedépasse quelque peu l'autre:

(1) Voir les thèses de Enjalbert. Lyon, 1902-03. Paultre, Paris, 1896-97, et de Kreiss.

112 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

mais la flexion de la cuisse échappe facilement à un examen superficiel, car la cambrure lombaire (fig. 31) qui la pallie est cachée par la mollessedes matelas. Aussi doit-on toujours examiner ces malades sur un plan résistant. On peut alors apprécier exactement le degré

Allongement apparent, abduction,[abaissement du bassin, courbure vertébrale (Barwell).

Fig. 28. — Flexion du fémur sur le bassin (Barwell).

de déviation du membre malade. Dans le lit, ce dernier peut paraître seulement plus long de 3, 4, 6, 8 et même 10 centimètres ; sur une table simplement recouverte d'une couverture, on verra qu'il est fléchi de 20, 40, 90°, en abduction, de 20 à 45° en rotation externe. On apprécie le degré de déviation de la cuisse en couchant le sujet de la manière susdite, horizontalement, sans coussins sous les épaules ni la tète. Le membre sain étant ('tendu, on cherche à faire exécuter

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE.

des mouvements à la hanche malade ; veut-on placer la cuisse parallèlement à l'autre, lui faire toucher le plan, on note immédiatement une cambrure lombaire d'autant plus prononcée que la flexion de la cuisse est plus grande.

On peut glisser facilement le poing entre la table et les lombes. Si l'on fléchit la cuisse, l'ensellure disparait progressivement ; si l'on continue, le bassin est entraîné, bascule en arrière, et la main qui tout à l'heure était interposée et à l'aise se trouve pressée entre la table et le rachis. Fait-on exécuter les mômes mouvements du côté sain, toujours en laissant une main en arrière des lombes, on constate qu'à aucun moment elle n'est plus libre ou plus comprimée.

Le bassin n'est pas entraîné ; la totalité des mouvements de flexion s'effectue dans l'articulation coxo-fé morale.

Si l'on veut mesurer exactement les

trois termes qui constituent l'attitude

vicieuse, flexion, abduction, rotation en

dehors, il importe de placer dans un plan

symétrique le bassin et le tronc tout

entier. Il faut pour cela que la ligne Fig . 29 . Flexion "du bassin

ombilico-pubienne, indiquée par un ru- sur le fémur : le sujet étant

ban passant par le creux sus-slernal, supp ° sé de r bout ' les de " x \ r ... membres inférieurs ramenés

l'ombilic, le milieu de la région pu- au parallélisme. bienne, tombe perpendiculairement sur

un autre ruban mené d'une épine iliaque autéro-supérieure à celle du côté opposé.

On peut alors apprécier :

Fig. 30. — Flexion du bassin ; ensellure lombaire auand les membres sont ramenés au parallélisme, le sujet étendu sur un plan résistant (Barwell).

1° Le degré de flexion, en mesurant l'angle que fait la cuisse avec le plan du lit ;

•2° Le degré d'abduction en mesurant l'angle que fait l'axe de la cuisse avec la ligne ombilico-pubienne prolongée ;

Chirurgie. VIII. S

114 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

3° Le degré de rotation externe, en appréciant le renversement du pied en dehors.

Quant aux instruments spéciaux, compas de G. Martin et Collineau, avec constructions géométriques de Giraud-Teulon, ils ne sont pas dune grande utilité, et nous n'y avons à peu près jamais eu recours. En thèse générale, on peut se contenter de placer les deux épines iliaques antéro-supérieures à la même hauteur et sur le même plan horizontal et de mesurer ensuite la distance qui les sépare de la rotule ou de la malléole externe correspondante.

Fricke et Malgaigne ont insisté sur ce fait paradoxal, mais fort simple en réalité : le membre malade, plus long en apparence, est au contraire notablement plus court si on le mesure de l'épine iliaque antérieure et supérieure au genou ou à la malléole interne. Si le membre parait plus long, c'est que le bassin est abaissé du même côté ; s'il est plus court à la mensuration laite de l'épine iliaque antéro-supérieure au genou ou à la malléole, c'est que la distance entre ces points est forcémeut diminuée par la flexion de la cuisse. Du reste, ce raccourcissement à la mensuration n'est qu'apparent et disparaît si l'on place les deux membres non pas seulement l'un à côté de l'autre, mais dans une attitudesymétrique par rapport au bassin. La ligne ombilico-pubienne tombant perpendiculairement sur la ligne interépineuse, les mensurations faites comparativement des deux côtés avec les mêmes points de repère donnent des résultats identiques.

Douleurs. — Cri nocturne. — Nous avons déjà dit que certains malades arrivaient à la période des abcès et des luxations pathologiques sans grandes souffrances, de même quecertains souffrent atrocement.

Ordinairement, la douleur est plus marquée à la seconde période et accompagnée chez les enfants du cri nocturne; lorsque le malade s'endort, la vigilance musculaire qui maintient immobiles les surfaces articulaires cesse, d'où frottements douloureux, cri, demiréveil. L'enfant raconte qu'il a eu un cauchemar, rêvé qu'il faisait une chute, etc.

Cazin pensait que, chez les enfants qui présentaient ce symptôme, un abcès ne tardait pas à se montrer. Chez l'adulte, le cri n'existe pas, mais nous avons bien souvent vérifié l'existence de ces secousses brusques interrompant le sommeil.

L'exploration de la hanche est devenue plus douloureuse, de même que l'aspect physique de celle-ci s'est considérablement modifié. On peut rencontrer une sorte d'empâtement de la région inguinale, plus tard plus diffus.

Troubles trophiques. — Les muscles ne sontplus seulementatteints par l'atrophie ; tous les tissus subissent des troubles de nutrition. L'adipose sous-cutanée (pseudo-compensatrice) est manifeste. En pinçant la peau et le pannicule, on les trouve plus épais du côté de

COXALGIE. — COXO-TUBERCUL03E. 115

la coxalgie : de même le tibia, le péroné, les os du pied, sont raccourcis. Vincent s'est attaché à démontrer l'arrêt d'accroissement du squelette podalique à l'aide d'empreintes plantaires. D'après cet auteur, l'atrophie serait proportionnelle à la gravité et à la durée de l'affection. Elle persiste après la guérison : enfin elle n'est pas spéciale à la coxalgie et peut exister durant la période de croissance avec toutes les affections articulaires, inflammatoires ou non du membre inférieur, avec toutes les affections osseuses inflammatoires diaphysaires prolongées.

Quelle est la valeur fonctionnelle du membre à cette deuxième période? Généralement nulle ; mais il peut arriver, dans les formes indolentes, que le sujet (enfant surtout) continue à marcher jusqu'à la dernière période.

Troisième période. — Luxations pathologiques. — Abcès. — La troisième période de la coxalgie est marquée par l'apparition de signes cliniques de la plus grande importance : Yaltitude en flexion avec adduction, d'une part, et, d'autre part, le développement de collections ossi/luentes. Sans doute, la maladie peut guérir sans avoir parcouru ces trois stades, ou bien encore évoluer rapidement vers le troisième après avoir brûlé en quelque sorte l'élape intermédiaire : néanmoins l'arthropatliic, abandonnée à elle-même, mal soignée, ou particulièrement grave, se présente en général avec les traits cliniques que nous lui attribuons. A l'allongement apparent avec abduction succède le raccourcissement, réel cette fois-ci, avec adduction (lig. 31). Quant aux phénomènes de suppuration, s'ils peuvent être précoces, leur développement n'a rien d'absolument régulier ; nous les avons vus se montrer dans les premiers mois, comme aussi à une date fort éloignée. Dans certains cas, même, la guérison de la lésion articulaire par ankylose élait à peu près complète ; seul quelque foyer fongueux, latent jusqu'alors, avait évolué, formant un abcès véritablement résidueux.

Ces réserves faites, nous étudierons les collections purulentes à propos de la troisième période, à côté des luxations pathologiques.

Luxations pathologiques. — Abcès. — Touten reconnaissant que le membre se met dans l'abduction et parait allongédans la deuxième période, Bonnet, Valette, d'autres auteurs, on fait remarquer que l'attitude caractéristique de la troisième période peut se montrer primitivement : dans certains cas, les deux attitudes alternent.

Fig. 31. — Adduction produisant un raccourcissement apparent ; la cuisse fait un certain angle obtus avec une ligne tirée entre les deux cotyles, soit l'angle a, b, c (Barwell).

116 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Les explications fournies sur ce point par les auteurs sont différentes. Bonnet, Valette surtout faisaient jouer un rôle important au décubitus adopté par le malade. Si le sujet dort sur le dos ou le côté malade, il y aura abduction, flexion, rotation en dehors; s'il dort sur le côté sain, il y aura adduction, flexion, rotation en dedans.

Deux objections capitales ne permettent guère d'adopter cette théorie : premièrement, on n'a pas tenu compte de la cause anatomique, comme le dit Lannelongue, et, d'autre part, le changement d'attitude se fait aussi bien chez des sujets qui sont restés couchés sur le côté malade.

J. Guérin, Crocq, Gibert, Erichsen font intervenir l'appareil musculaire.

Dans une première phase, les muscles fessiers, le psoas, tous les muscles abducteurs et rotateurs en dehors, directement irrités, ont déterminé l'abduction ; leur atrophie ultérieure laisse les adducteurs devenir tout-puissants et déterminer un changement complet d'attitude. Mais sur quoi se base-t-on pour soutenir cette opinion que les adducteurs résistent à l'atrophie qui frappe leurs voisins, les pelvitrochantériens?

Martin et Collineau, en disant que la coxalgie, d'abord ligamenteuse, est devenue osseuse, ont certainement approché de la vérité. La coxalgie est bien d'origine osseuse dans l'immense majorité des cas, mais ce sont les altérations prononcées du bassin et du fémur qui jouent un rôle prédominant dans le raccourcissement avec adduction. Chandelux fait jouer un rôle à la disposition anatomique des nerfs de la hanche (1).

Quant à Vincent, il regarde Vadduction initiale, ou prépondérante, comme un signe de présomption de lésions acétabulaires primitives ou prépondérantes. Le coxalgique par lésion acétabulaire se mettrait en adduction, flexion, rotation en dedans (ou en dehors) exceptionnellement, parce que cette altitude est celle de la luxation iliaque de la hanche, luxation qui exonère un peu le cotyle de la pression par le fémur. L'action réflexe donnerait l'abduction, la flexion avec rotation en dehors dans les cas de lésions fémorales, parce que cette attitude détend la capsule, détend les muscles pelvi-trochantériens, parce qu'elle diminue les pressions douloureuses sur le col malade. Les cas mixtes donneraient lieu à des attitudes variables atypiques.

Pour justifier ses assertions, Vincent apporte 14 cas de coxalgies avec adduction; 12 n'étaient pas suppurées ou n'avaient pas d'abcès ouverts. Dans ces 14 cas, l'adduction a été remarquée 13 fois nettement, une fois ou deux avant l'ouverture des abcès; cette attitude a coïncidé 13 fois avec une lésion acétabulaire, 10 fois prépondérante.

H (1) Chandelux, Soc. des se. méd. de Lyon, 1886.

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 117

Quoi qu'il en soit de l'influence de la localisation principale des lésions sur l'attitude du membre, nous savons aujourd'hui que celleci, à la troisième période de la coxalgie, relève de causes multiples, entre autres de déformations osseuses.

Le bassin, au lieu de s'incliner, se relève du côté malade; le pli fessier est placé plus haut, de même pour le pli de l'aine ; la rainure inguinale est accentuée; le grand trochanter porté en avant est plus saillant, plus rapproché de la crête iliaque, et cela d'autant plus que le membre est en rotation interne.

Si l'on emploie les mêmes procédés que précédemment pour apprécier la longueur des membres, on constate que le membre malade est raccourci à la vue et presque toujours à la mensuration. Ce dernier raccourcissement est réel et tient à plusieurs causes, qui sont classées par ordre d'importance :

I" La destruction par usure, ou ostéite raréfiante de la tête fémorale : 2° l'agrandissement du cotyle en haut et en arrière par disparition du rebord cotyloidien ; 3° les luxations pathologiques iliaque, sus-pubienne ; 4" la pénétration de l'extrémité fémorale dans le bassin à travers le cotyle déformé; 5 U le décollement épiphysaire du fémur; 6° l'arrêt de développement des segments osseux de tout le membre inférieur.

Le membre, tout en étant raccourci, peut être exceptionnellement en rotation externe; (jiberta insisté sur certains faits dans lesquels la rotation externe avec raccourcissement paraissait due a ce déplacement de la tète fémorale dans la fosse iliaque. Bonnet a observé cette altitude lors de la pénétration du fémur dans le bassin à travers le cotyle.

Lnlin Lannelongue aurait vu deux fois le segment inférieur du membre, c'est-à-direlajambe et lepied en rotation externe, tandis que la cuisse était en adduction, et cela par suite d'un relâchement des ligaments du genou.

Nous devons maintenant étudier, avec tous les détails qu'ils comportent, les deux phénomènes simplement indiqués comme caractérisant la troisième période: L° lesluxalions pathologiques : 2° lesabcès. Luxations pathologiques. — Nousdistinguerons, avecMénard, deux types cliniques principaux de luxations spontanées : 1° les luxations en arrière, iliaque ou ischiatique; "2° les luxations en avant, ovalaire ou sus-pubienne.

Luxations en arrière (l). — Les données analomo- pathologiques nous ont montré l'usure progressive du cotyle, son agrandissement par destruction du sourcil cotyloidien, la déformation alrophique ou ulcéreuse de la tète fémorale : on conçoit facilement que la persis-

(1)'|E. Jo uow, Des luxations soudaines de la hanche au début de la coxalgie, Thèse ds Paris, 1900-01. — De Gaulejac, Thèse de Lyon,[ 1902-03. — Leguichaoua, Des variétés rares des luxations spontanées dans la coxalgie, Thèse de Paris, 1900-01.

118 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES. tance de la contracture, puis la rétraction musculaire, amènent des déplacements du fémur sur le bassin. A un premier degré, le fémur empiète sur le bord du cotyle ; à un second degré, il chevauche et repose à la fois sur l'ancienne et la nouvelle cavité ; plus tard, la tête a complètement abandonné le cotyle, la luxation est accomplie (Lannelongue).

L'attitude du membre traduit cliniquement les désordres anatomiques et leurs différents degrés. La flexion de la deuxième période n'est pas modifiée, mais l'adduction, avons-nous dit, remplacel'abduction : la rotation en dedans se substitue, mais moins constamment, à la rotation en dehors ; enfin le raccourcissement succède à l'allongement apparent.

Peut-on affirmer qu'il y a luxation en se basant uniquement sur l'adduction el le raccourcissement apparent ? Les auteurs sont d'accord pour reconnaître que seule la démonstration de l'ascension du fémur peut entraîner le diagnostic de luxation. Comme pour les luxations traumatiques, on aura recours au procédé de Nélaton- Roser. Dolbeau a fait quelques réserves sur sa valeur en ce qui concerne les enfants de trois ans. Dans le premier âge, le grand trochanter est un peu plus antérieur, et il reste à 8 ou 10 millimètres au-dessous de la ligne ilio-ischiatique. Il faut, bien enlendu, faire l'exploration bilatérale et placer les deux membres dans une position symétrique.

Voici, du reste, le texte même de Nélaton :

« Si l'on examine à l'état normal les rapports exacts du grand trochanter avec les diverses saillies osseuses que l'on trouve sur le bassin, on reconnaît que, si le fémur est fléchi à angle droit avec une légère adduction, le sommet du grand trochanter répond à une ligne qui partirait de l'épine iliaque antéro-supérieure pour se rendre à la partie la plus saillante de la tubérosité ischiatique, et que celte ligne divise la cavité cotyloïde en deux parties égales. Cette ligne, répondant au centre de la cavité cotyloïde, pourra facilement servir de guide pour apprécier l'étendue du déplacement. En e fie t , admettons que la tète du fémur soit venue se placer derrière la cavité cotyloïde, cette ligne, au lieu de répondre au sommet du grand trochanter, correspondra à un point plus rapproché de sa base. L'étendue du déplacement se trouvera donc mesurée par la saillie du grand trochanter en arrière de cette ligne. Nous insistons sur ce signe, parce qu'il nous paraît à la fois très propre à faire apprécier avec exactitude les rapports de la tète avec la cavité cotyloïde et parce qu'il est très facile à constater. Il suffit en effet pour cela, après avoir fait fléchir la cuisse à angle droit, d'appliquer un lien sur les deux points que nous avons indiqués, c'est-à-dire sur l'épine iliaque antéro-supérieure el sur la saillie de l'ischion, et d'explorer la région fessière du côté sain et du côté ma-

COXALGIE. — COXÛ-TUBERCUL03E. 119

lade pour saisir la différence que présentent l'un et l'autre côté. »

L'ascension du grand trochanter d'abord peu marquée, de quelques millimètres à 1 centimètre et demi, atteint 3 centimètres. 35 millimètres et peut dépasser 4 centimètres.

L adduction seule peut produire, comme nous le savons, "2 ou 3 centimètres de raccourcissement, apparent à la vue (nul si l'on mesure les deux membres, symétriquement placés, de l'épine iliaque antérosupérieure à la malléole interne^.

Enfin les troubles trophiques portant sur les os viennent s'ajouter aux deux causes précitées pour augmenter réellement le raccourcissement.

Au total, lorsque le sujet est debout, le membre inférieur, raccourci par l'ascension du fémur, l'adduction, l'arrêt d'accroissement, sera à 4, 6, 7, 8 centimètres du sol : comme le dit Ménard, c'est là le raccourcissement qui nous intéresse le plus, parce qu'il représente ce que sera la différence de longueur des deux membres inférieurs lorsque le malade marchera. Nous avons l'habitude d'attribuer à ce raccourcissement, véritable résultante, l'épithèle de pratique, pour bien montrer que c'est un élément de la plus haute importance au point de vue thérapeutique.

L'exploration de la région fessière renseigne s'il n'y a pas d'abcès ni d'empâtement des parties molles, sur le siège, la forme de l'extrémité fémorale.

Le plus souvent celle-ci est au-dessus et en arrière de la cavité cotyloïde, répondant à la partie moyenne de la fosse iliaque; parfois elle se rapproche de l'épine iliaque antéro-supérieure et se place un peu en dehors de celle-ci ou même immédiatement au-dessous. Lannelongue l'a rencontrée au niveau de l'échancrure sciatique. On conçoit que ces positions différentes puissent modifier l'attitude du membre. La flexion, mais surtout la rotation en dedans pourraient l'aire défaut quand la tête fémorale se rapproche de l'épine iliaque antéro-supérieure; par contre, elles sont d'autant plus accentuées que le fémur s'est déplacé du côté de l'échancrure sciatique.

Luxations en avant. — Luxation dans le trou obturateur. Pour cette luxation, de même que pour les autres variétés rares, nous ne possédons pas île documents personnels. Indiquée par Portai, Audran, Marjolin, Gibert, Billroth, Kœnig, plus récemment par Jalaguier (1), cette luxation est caractérisée par l'abduction et la rotation en dehors. Le membre est raccourci de quelques centimètres. Le pli de l'aine est surélevé, les battements delà fémorale plus superficiels et la saillie des ganglions plus accusée.

Luxation sus-pubienne (Xélaton, Stanley, Lannelongue, Ménard). — Les signes sont à peu près les mêmes que les précédents: toute-

(1)~Jalaguier, Revue d'orthop., 1893.

120 MICHEL GAflCOLPHF. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

fois la tête du fémur ef-t plus supeificielle, plus élevée, le îacccurcissement est plus marqué.

Que deviennent les luxations spontanées? — Lorfque de volumineux abcès les accompagnent, la suppuration prolongée entraîne trop souvent la mort des malades. Si les fislules se tarissent ou même n'ont pas existé, la guérison s'effectue par ankylose et en général par ankylose fibreuse serrée. Très rarement desjetées osseuses unissent les surfaces anciennement malades en les fusionnant. Celle soudure osseuse, qui serait une garantie absolue de la permanence de la guérison, fait ici défaut, comme dans la pluplart des arthropathies bacillaires. La guérison par ankylose fibreuse lâche (pseudarlhrose flottante) a été bien indiquée parMénard dans le cas où l'ascension du fémur est marquée, et atteint 3, 4, 5 centimètres. La tête fémorale^ou ses vestiges, se trouvant en rapport par la plus grande partie de leur surface avec des parties molles, il ne s'établit aucune adhérence solide, serrée, entre le fémur et le bassin (1).

L'étendue des mouvements qui persistent le démontre. La flexion varie de 20 à 90° et même plus ; l'abduction est impossible, mais l'adduction peut être exagérée : à la palpation, on sent la tête fémorale plus ou moins mobile dans la fosse iliaque lorsque l'on fait exécuter des mouvements de rotation au membre inférieur. Nous ajouterons que ce sont là ceilainemenl des faits exceptionnels. Abchs. — Tous les auteurs s'accordent pour reconnaître la gravité du pronostic liée à l'apparition d'abcès au ccurs d'une coxalgie. Toujours la suppuration est un indice de processus destructifs, et, s'il n'est pas absolument exact de dire qu'elle est proportionnelle à l'étendue des altérations osseuses (puisque l'osU'otuberciilose peut être sèche au moins pendant un certain temps), en peut affirmer que l'affection est en voie d'aggravation. Nous verrons quels correc" tifs légers on peut apporter à cette proposition générale.

Habituellement, les abcès sont d'origine articulaire : parfois leur communication avec la jointure est difficile à établir, tout en étant réelle; dans certains cas, ils méritent réellement l'épithète d'abcès de voisinage, qu'un foyer d'ostéite ou une transformation caséeuse des ganglions en soient la cause. Nous étudierons successivement ces deux variétés d'abcès, intra- et extra-articulaires.

a. Abcès arthrifluenls ou articulaires. — On peut distinguer ces abcès en antérieurs, externes, internes, postérieurs et pelviens.

1° Abcès antérieurs et externes. — Le plus fréquemment, comme le dit Ménard, les collections se montrent à un ou deux travers de doigt au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure, entre le couturier en dedans et le tenseur du fascia lata en dehors.

D'une forme elliptique, allongée, à grand diamètre vertical de 10 à 20 ou 25 centimètres de longueur, l'abcès peut être aplati, dissi-

(1) Ménard, Reçue d'orthop., 1893, p. 524.

COXALGIE. — COXO-TUBERCLLOSE. 121

mule en quelque sorte sous le fascia lala. Ils s'ouvrent en un ou plusieurs points étages suivant une ligne verticale, et les trajets fistuleux parcourus par le stylet explorateur sont ordinairement obliques en haut et en dedans vers la jointure, au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure.

Plus rarement les abcès occupent le centre même du triangle de Scarpa; ils communiquent avec la hanche soit en dehors, soit en dedans du tendon du psoas.

'2° Abcès internes ou des adducteurs. — Au début, il est fort difficile de reconnaître ces collections à cause de leur siège profond dans les adducteurs. Bien qu'elles puissent se montrer en dehors après avoir traversé le triceps, elles s'ouvrent généralement vers le pli de l'aine, dans le sillon génito-crural. L'exploration au stylet est difficile et ne permet pas toujours de constater leur point de départ.

3° Abcès postérieurs ou fessiers. — Ils proviennent habituellement de la face postérieure de l'articulation, exceptionnellement de l'arrière-cavité colyloïde ; nous laisserons celte dernière variété pour le paragraphe suivant. Les collections purulentes peuvent s'ouvrir sur différents points de la fesse et de la face postérieure de la cuisse, ordinairement entre le grand trochanter et l'épine iliaque postérosupérieure. On peut les confondre avec des abcès iliaques, rachidiens, ou (''manant de l'articulation sacro-iliaque.

D'autre part, l'exploration clinique est quelquefois difficile et peut conduire à une erreur, si elle est mal faite. Les couches musculaires et adipeuses, les premières surtout, dissimulent la fluctuation ou la simulent. On doit se rappeler a ce propos que les muscles donnent la sensation de fluctuation lorsqu'on place les deux mains sur une ligne perpendiculaire à leur direction, mais que cette sensation disparait si l'on se place parallèlement à leurs fibres.

4" Abcès pelviens (1). — Sous le nom d'abcès pelviens, nous rangerons les abcès décrits par Haberen et Cazin sous le nom d'abcès ascendants, récurrents, et ceux qui siègent au voisinage du fond de la cavité cotyloïde.

Les collections ascendantes, ou récurrentes, peuvent n'être qu'un prolongement d'un abcès crural interne ou externe, qui, passant sous l'arcade fémorale, suit la gaine du psoas, ou les vaisseaux fémoraux.

Gibert a vu un abcès crural pénétrer dans le bassin à travers le trou ovale.

Parfois le foyer primitif se trouve au fond du cotyle, et de ce point le pus a cheminé vers la fosse iliaque interne : comme la migration fessière, péri-anale, cette forme d'abcès n'est pas la plus fréquente parmi celles qui sont produites par des altérations de la cavité cotyloïde.

(1) Haberen, Ceniralbl. f. Chir., 1881. — Dhoubdik, Coxalgie cotyloîdienne Thèse de Paris, 1883. — Cazin, Bei: de chir., 1882.

122 MICHEL GÀNGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

En général, c'est au voisinage de celle-ci, dans l'intérieur même du bassin, qu'on la rencontre.

Sans aller jusqu'à dire avec Cazin qu'il convient de pratiquer le toucher rectal toutes les fois qu'on a à examiner une coxalgie, nous avons trop souvent entendu Ollier insister sur la nécessité de celte exploration chez les enfants, et vérifié nous-mème l'utilité de ce précepte, pour ne pas le mettre en relief. Par le toucher rectal, on constatera l'empâtement, la rénitence, la fluctuation, au niveau de la surface rétro-cotyloïdienne, l'engorgement ganglionnaire. Pour bien explorer le bassin, nous conseillons de faire coucher le sujet sur le côté et de toucher avec l'index gauche, par exemple, si l'on examine la hanche gauche et inversement. Quant à la sensibilité à la douleur, nous ne croyons pas qu'on doive lui attribuer l'importance que Cazin lui avait assignée.

La lésion cotyloïdienne reconnue, on cherchera dans la fosse iliaque interne, à la fesse, dans la région périanale, des prolongements possibles, des orifices fistuleux. L'exploration bimanuelle, le stylet, permettront d'établir les rapports de ces collections extérieures avec leur point de départ cotyloïdien.

On verra, à propos du traitement, quelle importance peuvent présenter ces lésions.

b. Abcès extra-articulaires. — Il est possible que des fongosités provenant de la jointure soient, par suite d'un processus de guérison, isolées en quelque sorte au dehors et deviennent le siège d'une fonte caséeuse. Plusieurs fois, nous avons observé des abcès que nous qualifions de résidueux, soit à la face antéro-externe de la cuisse, soit en dedans, dans l'épaisseur des adducteurs. Une ponction pratiquée en pareille occurrence donne issue à une sérosité peu grumeleuse, visqueuse, quelquefois limpide : il nous est aussi arrivé de ne pas pouvoir obtenir l'issue du contenu par la simple ponction. Dans un cas, notamment, où la collection paraissait volumineuse, nous avons dû inciser; un magma caséeux remplissait une poche bien circonscrite ; le tout fut extirpé, et le malade guérit rapidement. Il m'a été donné d'observer sur le même sujet trois abcès indépendants les uns des autres, siégeant l'un dans les adducteurs, l'autre au-dessus du pubis, le troisième en dehors. Traité uniquement par la ponction simple et l'immobilisation, ce sujet guérit très bien.

A côté de ces faits d'abcès extra-articulaires, isolés secondairement en quelque sorte, nous placerons les suppurations d'origine trochantérienne, pubienne, ischialique, iliaque, qui s'accompagnent de symptômes de coxalgie sans communiquer avec la jointure. Ce sont particulièrement le pubis et le grand trochanter qui nous en ont offert des exemples. Plusieurs fois, le tableau clinique était celui de la coxo-tuberculose, et ce n'est que par un examen répété, ou pendant une intervention, que le diagnostic a été établi.

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOÏE. 123

Enfin les ganglions inguinaux, pelviens, peuvent, en se ramollissant, déterminer la formation d'abcès, de fistules, dont l'origine est assez facile à établir.

Évolution et importance pronostique des abcès. — Quelle est l'évolution des abcès? Tout d'abord leur résorption est possible, mais elle est trop rare pour qu'on puisse compter sur elle. Presque toujours ils tendent à s'ouvrir au dehors : à ce moment , la suppuration tuberculeuse est exposée à l'infection secondaire et à ses conséquences. Les agents pyogènes ordinaires viennent se surajouter aux bacilles et modifier l'allure du processus. Tandis que l'apyrexie, l'indolence, étaient l'apanage de l'abcès arthrifluenl non ouvert, la fièvre, la douleur, l'exagération des sécrétions sont la conséquence de la fistulisation. Môme avec les précautions aseptiques et antiseptiques ordinaires, il est difficile d'empêcher l'infection. Celle-ci, se propageant par les trajets, gagne la jointure, provoque de la tuméfaction, de la douleur, des accès fébriles, et amène dans l'état local comme dans la santé des troubles inquiétants. L'abondance de la suppuration, les douleurs et la température élevée affaiblissent le malade et facilitent l'action du bacille. Une véritable septicémie chronique s'établit et donne cet aspect caractéristique aux sujets arrivés à cette période de cachexie. Le foie graisseux devient volumineux, descend dans la cavité abdominale ; les reins altérés par le passage des toxines subissent la transformation amyloïde : une albuminurie intense traduit ce processus de néphrite. Éviter la formation des abcès, et, s'ils sont formés, les guérir sans ouverture extérieure autre que celle d'une ponction; conserver à la coxo-tuberculose son caractère d'arlhropalhie fongueuse, fermée, tel doit être le but du chirurgien.

Coxalgie double. — Un intéressant travail de M. Ménard permet d'établir les données suivantes concernant la coxalgie double (1).

Sur 35 cas, on note 11 cas de un à cinq ans, 18 de cinq à huit ans, 5 de huit à dix-sept ans, 1 cas à quinze ans.

L'âge où on rencontre la coxalgie double est celui où la tuberculose coxale est fréquente. Les deux coxalgies ne commencent pas en même temps ; l'intervalle qui les sépare est variable et est très difficile à préciser, parce que l'origine de la première coxalgie ne peut être fixée de quelques mois à plusieurs années. Parfois la première coxalgie est guérie depuis longtemps. En général, la deuxième coxalgie se développera au cours de la première. J'ai tenu à souligner ce fait, qui concorde tout à fait avec mon observation. Parfois les deux débuts se suivent de si près qu'il est permis d'admettre que les deux localisations sont dues à une seule infection, les deux cultures ayant évolué avec une rapidité différente. Débutant aussi fréquemment à

(1) Ménard, Congrès de cfci>., r 1903,"p. 828. — Calvé, Coxalgie double, Thèse de Paris, 1905-06.

124 MICHEL GAAGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

droite, qu'à gauche, la seconde coxalgie ne peut s'expliquer que par l'analogie du terrain.

Toujours grave, elle entraine une mortalité élevée et se termine par une infirmité considérable.

A coup sûr, les malades sont plus exposés à d'autres manifestations (mal de Pott, méningite).

Tous les symptômes notés dans la coxalgie simple se retrouvent, mais il en est deux qui méritent tout à fait de fixer l'attention, et là encore je suis en complet accord avec M. Ménard, ce sont les abcès et les luxations. La fréquence des abcès est telle qu'on peut les considérer à peu près comme inévitables. Chez un malade atteint de coxalgie double, on doit s'attendre à voir paraître un abcès de chaque côté. Quant à l'époque où les abcès peuvent se produire, c'est variable: ordinairement dès la première année, parfois plus tard. La formation hâtive de la collection de l'un et l'autre côté, surtout lorsque les deux localisations se sont suivies de près, indique l'allure destructive du processus et le peu de défense opposée par les tissus.

La tendance à la fistulisation est excessive; il faut surveiller les abcès, les ponctionner hâtivement, très aseptiquemenl, et ne rien y injecter à mon avis.

La luxation ou mieux l'ascension du grand trochanter plus ou moins nette est la règle. La première coxalgie est plus souvent que la seconde compliquée de luxation, les malades ayant marché avec leur première jusqu'au moment où la seconde les a contraints à s'arrêter: si la luxation est bilatérale, elle est toujours plus marquée du côlé de la première.

Ménard relève encore la fréquence de l'association de la coxalgie double avec le mal de Polt.

Enfin la coxalgie double, s'accompagnant à peu près toujours d'ankylose, parfois de déplacements, d'attitudes vicieuses, entraine une gêne considérable dans la marche et nécessite trop souvent l'usage indéfini des béquilles. Ajoutons que Ménard a très justement insisté sur la déviation en genu-valgum. Celui-ci, qui apparaît déjà pendant le traitement au repos, devient surtout accentué lorsque le malade se met à marcher : le pied oscillant se porte en dehors pour éviter le sol en passant au-devant du pied posé.

ÉVOLUTION. — Nous avons admis trois périodes dans l'évolution de la coxalgie : s'agil-il d'un cycle absolu et régulier? Nullement, car certains sujets observés et traités dès le début peuvent guérir à la première période, ou à la seconde. La marche de la coxo-tuberculose peut donc subir d'heureuses modifications, si elle est entravée par un traitement précoce. De même certaines circonstances inverses, défaut d'immobilisation, manœuvres de rebouteurs,

COXALGIE. — COXO-TUBERCUL03E. 125

maladies intercurrentes, chutes, misère, etc., peuvent accélérer l'aggravation des lésions.

Nous nous joignons à tous les auteurs pour fixer une moyenne de deux à cinq ans comme durée du traitement : quant à la surveillance, elle doit être prolongée au delà, si Ton veut prévenir les récidives.

Récidives. — Bien que je ne puisse insister longuement sur ce dernier point, il est absolument nécessaire que je lui consacre quelques lignes, ne serait-ce que pour bien marquer la nécessité d'un traitement rigcureux, même dans les cas les plus bénins en apparence. Que doit-on entendre par ce mot récidives! S'agit-il d'une nouvelle localisation bacillaire sur un terrain anciennement malade, mais complètement guéri?

Sans doute, on peut théoriquement admettre que, la maladie ayant guéri, la jointure offre toujours un locus minoris resislentise. Je veux bien souscrire à cette idée, mais je ne crois pas qu'elle réponde à l'immense majorité des cas. Le plus souvent, la récidive n'est que la reviviscence d'un foyer mal éteint : c'est une coxalgie prolongée. J'ai choisi ce terme parce qu'il rend bien ma pensée et rappelle à l'esprit celui d'ostéomyélite prolongée. Dans un cas d'ostéomyélite prolongée de l'extrémité supérieure du tibia, chez un vieillard de soixante-treize ans, j'ai trouvé des séquestres qui étaient tolérés depuis soixante ans : à la première poussée guérie après une suppuration, assez courte, avait succédé une période de calme absolu de plus d'un demi-siècle. Je n'ai jamais observé de récidive dans la coxalgie après un aussi long temps : ordinairement, c'est dans les deux ou trois premières années : dans un cas, trente ans s'étaient écoulés sans que la malade ressente aucune douleur.

Habituellement, la coxalgie prolongée est la conséquence d'un traitement imparfait, mais cette proposition est loin d'être absolue.

On a bien peu de chance de guérir une coxalgie si l'on ne t'ait pas une immobilité très rigoureuse et suffisamment prolongée, si la convalescence n'est pas surveillée de près. Ce n'est pas en quelques mois que l'on peut obtenir un succès définitif. Certains enfants sont particulièrement rétifs, turbulents ; des chocs, une gymnastique malencontreuse, des maladies intercurrentes viennent rallumer un foyer en voie d'extinction.

Dans certains cas soignés dès le début par une immobilisation rigoureuse, prolongée même, au-delà des limites habituelles, on peut voir réapparaître tous les symptômes les plus aigus, douleurs excessives, cris nocturnes, lièvre légère. Comment interpréter ces récidives que l'on ne peut imputer à l'inexpérience du chirurgien ou à une imprudence du patient. Nous croyons qu'il s'agit sans doute de l'apparition d'un foyer osseux latent, plus ou moins voisin de celui quia déterminé la première poussée, mais appartenant à la même période. Nous avons démontré l'existence de ces séquestres d'infil-

126 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES, tration puriforme, latents : affleurent-ils la jointure provoquant des symptômes relativement bénins, on pourra croire à une forme bénigne, jusqu'au moment où l'envahissement articulaire, momentanément entravé par le repos, deviendra tout à fait complet. Cette coxalgie récidivée ou prolongée, en apparence, mériterait mieux le nom de coxalgie retardée.

Il faut retenir de cela la nécessité de soigner méticuleusement les formes les plus bénignes. La radiographie hâtive permettra peutêtre de prévoir ces cas difficiles en dénonçant les foyers profonds.

A côté de ces faits, je signalerai encore la forme sèche de la coxalgie comme prêtant à l'illusion de la récidive, alors qu'il s'agit de la prolongation d'un même processus. J'ai pu observer récemment une ostéoarthrite coxo-fémorale persistant depuis huit ans, avec des périodes de guérison apparente complète de dix-huit mois à deux ans. La radiographie montra nettement l'atrophie de la tête fémorale, dont la surface creusée çà et là de dépressions en cupules rappelait ce que l'on voit sur la tête humérale dans la carie sèche.

Quant au traitement des récidives, j'estime qu'il est le même que celui de la coxalgie simple, avec cette circonstance aggravante que l'immobilisation devra être encore plus rigoureuse. Je me borne à ces données générales suffisantes pour éveiller l'attention du praticien.

PRONOSTIC. — Le pronostic de la coxo-tuberculose se déduit facilement des données précédentes ; la situation profonde des lésions, la lenteur de leur évolution, l'impotence fonctionnelle ou les troubles de la marche qui en sont la conséquence aussi bien que la nature même du processus doivent faire porter un pronostic réservé Ce n'est qu'au bout de plusieurs années que la guérison est obtenue, et celle-ci s'accompagnera à peu près toujours de claudication. Enfin, dans certains cas, le développement d'abcès, la persistance de fistules, entraînent une déchéance progressive de l'organisme, que la résection ne parvient pas toujours à arrêter. Le foie, les reins subissent des altérations de dégénérescence ; une généralisation inopinée du côté des méninges, moins souvent sur l'appareil respiratoire, enlève encore certains sujets au moment où leur état paraissait s'améliorer.

Mais il importe de préciser davantage les éléments cliniques qui peuvent servir de base au pronostic.

Celui-ci est d'autant meilleur que le diagnostic est établi plus tôt et le traitement institué d'emblée d'une façon rigoureuse A la deuxième période, les chances de guérison sont de beaucoup supérieures à celles de la troisième. Ce n'est pas l'attitude en adduction, tlexion, rotation en dedans traduisant la luxation pathologique, qui doit nous préoccuper, c'est surtout le développement d'abcès et de fistules.

COXALGIE. — "COXO-TUBERCULOSE. 127

Une coxalgie non suppurée est infiniment moins grave ; une coxalgie avec abcès au début, non ouverts, est de beaucoup plus facile à guérir que si ceux-ci sont ouverts et fistuleux. On pourrait justement classer à part les coxo-tuberculoses ouvertes fistuleuses, bien que toutes ne s'équivalent pas comme pronostic.

Four ces dernières, le siège de l'abcès, ses dimensions, doivent en effet être pris en considération.

La collection la plus fréquente et la moins grave est celle qui se développe à la partie antéro-externe et supérieure de la cuisse, audessous de l'épine iliaque antéro-supérieure.

Par contre, la présence d'abcès intrapelviens, constatée par le toucher rectal, suffit pour imprimer un caractère de gravité indiscutable à l'affection.

A plus forte raison, la multiplicité des abcès, des trajets fistuleux, doit-elle faire regarder le cas comme particulièrement complexe.

Par les poussées fébriles qui l'accompagnent, la fistulisation affaiblit le malade ; l'albuminurie traduit le passage des toxines ; la néphrite peut même à elle seule entraîner la mort lors de suppurations abondantes et prolongées. La bilatéralité des lésions aggrave encore la situation.

Peut-on établir un pronostic variable suivant le siège initial des lésions, fémoral ou cotyloïdien ?

On sait que le diagnostic différentiel en est souvent fort difficile : au dehors de la présence d'abcès derrière l'acétabulum, on ne peut guère avoir que des présomptions : si l'on s'en tient à l'anatomie pathologique, il est évident que la tuberculose acétabulaire est plus difficilement curable par sa situation profonde.

Vincent fait remarquer la gravité manifestement plus grande des coxalgies dans lesquelles l'acétabulum est sérieusement pris : 2"2 cas de tuberculose cotyloïdienne ( 14acé tabulaires, 8 fémoro-acétabulaires) ont donné S morts, soit une mortalité de 315,33 p. 100, tandis que la coxalgie fémorale, qui se présentait 14 fois, n'a donné que 3 morts, soit une mortalité de 21 p. 100.

L'état général du sujet est un excellent moyen d'appréciation : l'amaigrissement, malgré l'immobilisation, traduit une aggravation, la formation de fongosités et surtout d'abcès. Au contraire, si le malade engraisse pendant qu'il est en gouttière ou en bandage, on peut bien augurer de la marche de la maladie. L'existence d'antécédents tuberculeux héréditaires ou collatéraux, de localisations tuberculeuses multiples viscérales, ou articulaires, la constatation de l'albuminurie sont autant de circonstances qui modifient encore le pronostic.

En résumé, envisagée au point de vue fonctionnel, la coxo-tuberculose compromet toujours les fonctions du membre inférieur et s'accompagne, à peu d'exceptions près, de claudication; au point de

128 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

vue vital, elle menace l'existence si elle est abandonnée à elle-même, traitée trop tard, ou si elle s'accompagne de lésions viscérales.

DIAGNOSTIC. — 1° Il est bien rare que, parmi les diagnostics antérieurement posés, le chirurgien auquel on amène un coxalgique ne trouve pas les douleurs de croissance. Sans doute les phénomènes physiologiques de congestion qui accompagnent l'accroissement du système osseux peuvent s'accompagner d'irradiations douloureuses; mais il ne faut accepter que sous bénéfice d'inventaire la réalité de ces symptômes : trop souvent on méconnaît, si l'on ne fait pas d'examen méthodique, une coxalgie au début : nous avons dit qu'il n'était pas indifférent d'en faire hâtivement le diagnostic.

L'absence d'attitude vicieuse, de douleurs à la pression, d'irradiations du côté du genou, nous dispense d'insister davantage.

2° Le rachitisme, en dehors de la période spéciale de la vie à laquelle il se développe (deux premières années), ne prête pas non plus à la confusion. L'enfant devient paresseux, réclame les bras de sa nourrice, se plaint de douleurs dans les membres. Mais il n'y a ni attitude vicieuse, ni déformation, ni claudication unilatérale. La douleur à la pression existe en plusieurs segments du squelette : les hanches sont mobiles, enfin l'aspect du sujet, chapelet costal, sternum en carène, forme des maxillaires, est absolument typique.

3° Dans un travail publié sous notre inspiration, Courand a appelé l'attention sur la pso'ile d'origine appendiculaire (1).

Nous avons vu fréquemment l'inflammation de l'appendice s'accompagner soit de simple retentissement inflammatoire sur le psoas, soit même de phénomènes de suppuration avec fistules tenaces donnant issue à du liquide intestinal. Ce sont les premiers cas surtout qui, par la gène de la marche due à la rétraction du psoas iliaque, ont pu simuler la coxalgie. Le travail précité contient une observation recueillie dans un service de l'Hôtel-Dieu, où cette erreur de diagnostic est relevée. Ménard cite également un fait analogue. C'était une fillette de douze ans envoyée à Berck pour une coxalgie : toute trace d'affection de la hanche avait disparu ; à son entrée à l'hôpital, seule persistait une certaine douleur dans la fosse iliaque droite. Après trois mois de séjour à Berck, cette malade fut prise d'une appendicite aiguë, qui fut opérée le quatrième jour. L'opération fit découvrir une péritonite suppurée à point de départ iléo-caecal, mais non limitée. L'appendice csecal, du volume du petit doigt, très court et situé très haut, était perforé. La malade guérit, et l'on apprit par la mère qu'elle avait éprouvé à deux reprises, durant les quatre mois qui avaient précédé l'arrivée à Berck, des douleurs dans la région de la hanche droite avec une claudication de plusieurs semaines. Ces accidents avaient été attribués à une coxal-

(1) Courand,' Thèse de Lyon, 1894.

COXALGIE. — COXO TUBERCULOSE. 129

gie. Gibney (1) a attiré l'attention sur les erreurs de ce genre. Il est évident que l'attitude vicieuse duc à la psoïte appendiculaire (que le muscle soit simplement contracté, ou envoie de suppuration) simule grossièrement la seconde période de la coxalgie ; la flexion, l'adduction de la cuisse ne peuvent être corrigées; en cherchant à étendre le membre, on produit de la douleur; mais, ce qui est remarquable, c'est qu'on peut le fléchir davantage et au mémo degré que celui du côté sain, sans entraîner aucunement le bassin. En outre, l'examen de la fosse iliaque, le siège à droite, le mode de début lèveront tous les doutes.

Nous ne croyons pas que l'on puisse jamais confondre l'attitude fléchie, produite par une adénite inguinale, avec une affection de la hanche.

4° Un mal de Poil avec abcès migrateurs inguino-pelviens pourrait être la source d'une erreur. On sait combien, dans certains cas, le diagnostic est difficile à établir : la hanche est entourée par un abcès provenant de la région lombaire : est-elle saine, est-elle envahie ? C'est par l'exploration méthodique «les points douloureux à la pression directe, à la percussion sur le grand trochanter, sur le genou, la recherche dcsinouremenls, qucVon arrivera à s'éclairer; l'aneslhésie esl parfois nécessaire. Quanta prendre pourune coxalgie unabcès froid d'origine vertébrale, c'est-à-dire à méconnaître celui-ci et sa provenance, il faut convenir qu'une telle faute est singulièrement répréhensible. L'examen du rachis, de la fosse iliaque, la constatation d'une gibbosité, en son absence celle de points douloureux sur le rachis, le défaut de souplesse de celui-ci, par contre l'intégrité presque complète des mouvements actifs et surtout passifs de la hanche, notamment de la flexion, distinguent facilement ces deux affections.

5° Nous avons insisté sur la valeur sémiologique de la douleur du genou : nous devons maintenant rappeler qu'elle est fréquemment la source d'erreurs.

Pointes de feu, bandages silicates ou plâtrés, sont mis en usage contre de fausses tumeurs blanches du genou à l'occasion de réelles coxalgies. Il ne faut pas s'en laisser imposer par ces traitements et leurs conséquences, railleur du genou, atrophie du membre, etc. ; nous conseillons de toujours examiner la hanche correspondante lorsque l'on est consulté pour une affection du genou. Il suffit d'adopter ce précepte et de le suivre.

6° Les ostéites bacillaires de l'ischion ne nous ont jamais paru prêter à la confusion ; il n'en est pas de même de celle du pubis.

7° Osléiles bacillaires du pubis. — A vrai dire, le diagnostic peut être exceptionnellement délicat. La gêne dans les mouvements,

(1) Gibney, American Journ. of rr.ed. se, 1881, p. 119. — Latarget et Duroux, Du Genou dans la coxalgie, Lyon médical, 1904.

Chirurgie. VIII. 9

130 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

l'attitude <lu membre, l'adénopathie inguinale, jusqu'au siège de l'abcès au-dessousdes vaisseaux fémoraux et en avantde la jointure, tout rappelle la coxalgie. Au début, la confusion nous paraît très facile ; seule la constatation d'un point douloureux manifestement localisé en dehors de la jointure, plus lard le développement d'un abcès à ce niveau, éclairent le diagnostic. Dans un cas où nous avions diagnostiqué coxalgie avec abcès, mis notre malade en traitement dans une gouttière de Bonnet-Ollier et pratiqué une ponction avec injection de glycérine iodoformée, nous avons eu l'agréable surprise de trouver la hanche indemne de toute lésion après quatre ou cinq semaines de traitement. La guérison s'est maintenue depuis ce moment : un point d'ostéite 1res limitée de la hanche horizontale du pubis avail suffi pour produire une attitude vicieuse, une gène des mouvements et claudication simulant la coxalgie La fréquence relative de cette localisation, les erreurs auxquelles elle peut donner lieu, les moyens de les éviter, sont indiqués dans la thèse de mon élève Weitzel.

De même que l'ostéite du troebanter peut rappeler plus on moins le syndrome coxalgie, de même les ostéites du pubis sont susceptibles de simuler l'ostéoarthrite proprement dite: c'est un point sur lequel j'ai cherché à adirer l'attention dans le travail précité (1).

Les ostéites du pubis se distinguent, suivant leur siège, en deux variétés : les unes (ostéites prépubertiques) se rencontrent chez les entants et siègent sur la portion du pubis contiguë à la cavité cotyloïde ; les autres (ostéites postpubertiques), siégeant aux points de soudure des branches horizontale et descendante avec les autres os du bassinet dans la zone des épiphyses marginales, se rencontrent chez l'adulte.

Ces deux formes d'ostéites I péricotyloïdiennes et épiphysaires marginales) peuvent, dans certains cas, simuler l'arthrite coxo-fémorale parla claudication, Iagêne clans les mouvements, l'attitude vicieuse du membre inférieur, l'adénopathie inguinale et parfois même jusqu'au siège des abcès. La confusion peut être facile.

On sera mis sur la bonne voie par l'âge du sujet, l'absence de coxalgie, l'indolence de l'articulation à la percussion sur le genou, par l'attitude initiale en adduction et rotation interne; mais on ne pourra se prononcer que :

a. Par la constatation d'un point douloureux extra-articulaire siégeant sur le pubis ;

/;. Par l'apparition d'un abcès au pli génilo-crural, qui est le lieu d'élection;

c. Par l'intégrité relative des mouvements articulaires qui repa-

(1) Weitzel, Des ostéites du pubis et de leurs rapports avec la coxalgie (coxalgie pubienne), Thèse rie Lynn. 1899,

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 131

raissent parfois au moment de l'apparition de l'abcès, ou bien lors de son évacuation spontanée, ou par une ponction;

'/. Par la possibilité de mouvoir très librement la cuisse pendant l'anesthésic.

La radiographie, le toucher rectal, l'exploration d'un trajet fis tuleux fourniront d'utiles indications.

■S" A vrai dire, la confusion est bien plus facile entre la coxo-tuberculose et la sacro-coxalgie. Position vicieuse et claudication sont analogues ; les abcès peuvent fuser jusqu'au voisinage du grand trochanfer, en avant de l'articulation : cependant l'exploration directe permet d'éviter la confusion. Au niveau même de la hanche, on ne trouve ni points douloureux, ni engorgement ganglionnaire. La palpation révèle par contre soit un abcès, soit une douleur marquée dans la région sacro-iliaque. Au toucher rectal, on peut trouver un point douloureux, un abcès au niveau du sacrum ou de la symphyse sacro-iliaque. Nous avons vu récemment une jeune iille de dix-sept ans, traitée depuis l'âge de neuf ans pour une coxalgie, réduite à marcher à l'aide de béquilles el chez laquelle la hanche était indemne ; le point de départ des abcès péricoxaux, avec attitude en flexion el adduction, était une sacro-coxalgie, L'intervention directe supprima le foyer, l'extension diminua considérablement le raccourcissement et l'adduction, et la malade put marcher facilement à l'aide d'un tuteur. Revue récemment, à quinze ans de distance, elle marche très bien toute la journée et ne boite presque pas grâce à une chaussure à semelle el à talons un peu hauts. La hanche est redevenue notablement plus mobile.

9° Comme le fait remarquer Lannelongue, l'ostéite bacillaire du grand trochanier peut donner lieu à un ensemble de symptômes fort analogues à ceux de la coxalgie. A côlé des faits cités par l'auteur précédent, par Marjolin, Hervé/, de Chégoin, nous pourrions en placer d'autres tout aussi démonstratifs. La claudication, l'attitude en flexion et adduction plus souvent, qu'en abduction avaient, chez plusieurs de nos malades, l'ait songera la coxo-tuberculose : l'examen direct, en nous montrant la localisation constante, lixe, de la douleur, nous permit de réformer le diagnostic: plus tard l'intervention continua notre opinion. Nous devons ajouter que, dans certains cas, la propagation de l'ostéite au col du fémur et par suite la communication avec la jointure en font une véritable coxalgie. Sur une jeune fille opérée l'an dernier, nous avons été amené à évider ainsi le trochanier et l'origine du col : les symptômes cliniques étaient ceux de la coxo-tuberculose. J'ai été ainsi conduit, à étudier la coxalgie trochanlérienne. Le lecteur vomira bien me pardonner celle dénomination expliquée dans le titre même du travail de Mordant.

Ainsi que l'a dit Ollier, le mol coxalgie comprend des variétés nombreuses, cl c est se fermer volontairement les yeux que de vouloir

132 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES.

les réunir sous la même étiquette et les considérer comme des variétés de même espèce ; c'est pour dissocier ce groupe que j'ai cru utile de décrire, dans la thèse de M. Mordant (1), sous le nom de coxalgie trochantérienne, les ostéites du grand trochanter n'ayant pas encore envahi l'articulation de la hanche, mais donnant cependant en clinique un certain nombre de symptômes qui rappellent ceux de l'ostéoarthrite tuberculeuse.

C'est un essai de différenciation que nous avons tenté, le mot coxalgie conservant ici sa signification ancienne.

Tandis que la coxalgie ordinaire est beaucoup plus rare après l'âge de quinze ans, la coxalgie trochantérienne se rencontre surtout chez radolescenletchezl'adulte. Desphénomènes de scialique apparaissent très souvent à une période où il n'existe encore aucun signe pathognomoniquede l'ostéite; le malade est soumis au traitement médical; s'il entre à l'hôpital, il est reçu et soigné dans les services de médecine. Le membre se met parfois dans l'une des attitudes caractéristiques de la coxalgie : nous avons toujours noté une légère flexion delà cuisse sur le bassin avec adduction et rotation en dedans. Les mouvements provoqués peuvent être limités; ils ne sont jamais abolis.

La suppuration est la règle.

Le siège des abcès à la partie supéro-externe de la cuisse ; un point osseux limité douloureux à la pression; l'absence de douleur au pli de l'aine, dans l'articulation coxo-fémorale, par la pression directe ; la percussion à distance, permettent de préciser le diagnostic, d'éliminer celui de lésion articulaire.

La radiographie peut rendre des services.

L'exploration au stylet par un trajet fistuleux peut conduire sur une suiface dénudée. Les lésions peuventse propagera l'articulation, mais c'est tout à fait exceptionnel.

10° La luxation congénitale avec sa boiterie caractéristique, la m< bililé de la jointure, son indolence en dehors des fatigues, ne prêie guère à la confusion. Quand on explore attentivement l'articulation, on ne trouve de la gêne que dans un seul mouvement, l'abduction, tous les autres sont libres. Le sujet peut marcher, courir sans difficultés; le bassin parait à chaque mouvement s'enfoncer entre h s fémurs, dont les grands trochanters l'ont saillir les hanches.

On apprend, en interrogeant les parents, que la claudication s'est montrée aussitôt que l'enfant a marché, et cela d'emblée, sans douleurs.

A vrai dire, le diagnostic peut être particulièrement délicat dans les cas de coxalgies guéries avec luxation dans la fosse iliaque. La pseudarlhrose mobile, ou même flottante, consécutive à la coxalgie, peut laisser parfois une grande liberté à la flexion. Ménard dit avoir

(1) Mohdant, Des ostéites du grand trochanter et de leurs rapports avec la coxalgie (coxalgie trochantérienne), Thèse de Lyon, 1898.

COXALGIE. — COXO-TUBERCULOSE. 133

vu, chez une enfanl guérie d'une coxalgie, la flexion possible au delà des limites normales : le sujet pouvait aisément faire passer son jarret derrière son épaule. C'est là unfait exceptionnel. Ordinairement, après la coxo-tuberculose, la gène des mouvements, surtout de l'extension, est marquée et différencie la maladie de la luxation congénitale. (Juand cette dernière se complique d'arthrite, les difficultés de diagnostic deviennent très grandes : la fatigue, le rhumatisme neuvent provoquer des douleurs, surtout dans les cas de luxation oilatéralc ; il faut alors faire un examen soigné et s'entourer de tous les renseignements nécessaires sur les antécédents du sujet, la marche de l'affection, etc. J'ai vu souvent des jeunes femmes atteintes • le luxations congénitales souffrir tellement qu'il était permis de craindre une coxalgie : il s'agit, dans ces cas, de douleurs par surmenage; les mouvements ne sont jamais abolis, mais plus limités.

Dans les cas d'arthrite bacillaire compliquant une luxation congénitale, les symptômes se superposent; le tableau clinique procèle des deux genres de lésions et exige, pour être débrouillé, de la méthode et une grande attention. Rappelons que cela est tout à l'ait rare.

11° Parmi les erreurs de diagnostic les plus rares et, avouons-le, les plus difficiles à éviter, figurent celles de Reczey, Trendelenburg, qui prirent un kyste hydatique de l'os iliaque avec altération de l'articulation coxo-fémorale pour une coxalgie. Comme nous l'avons dit, ce qui donne une physionomie spéciale auxhydalides du bassin, c'est la fréquence de l'envahissement de l'articulation coxo-fémorale. Observé cinq fois en clinique, il existait aussi sur les pièces indiquées par Curlt et Hokitansky. C'est au moment où l'on pratiquait une résection ou seulement à l'autopsie que la nature de l'osléoarthrite fut reconnue (1).

Le volume des collections ossifluenles, leur indolence, les troubles fonctionnels n'offrent rien de pathognomonique : la ponction même peut n'apporter aucun éclaircissement, et il faut inciser pour reconnaître les vésicules caractéristiques.

12° La paralysie infantile s'accompagne de troubles moteurs, mais la hanche est absolument libre ; il en est de même pour la paralysie pseudo-hypertrophique ;

13° La coxalgie hystérique, décrite par Brodie, et à laquelle conviendrait réellement le nom de coxalgie, est une maladie féminine, déjeunes filles anémiques. Elle est absolument exceptionnelle chez l'homme. Le début de cette névrose est brusque, le membre se met immédiatement dans l'attitude vicieuse delà troisième période de la coxo-tuberculose, c'est-à-dire en adduction et rotation en dedans, avec ou sans flexion. Le bassin est élevé, renversé en arrière : le membre paraît raccourci. Celte attitude est fixe et d'une rigidité

(1) Gancolphe, Kystes hydatiques des os, Thèse d'agrégation, 1886.

134 MICHEL GAtIGOLPHE. — ARTHRITES TUBERCULEUSES, parfois absolue; elle peut cesser soudainement, après avoir duré, plusieurs mois, et reparaître à diverses reprises.

Les contractures musculaires peuvent s'étendre à la région du genou et même du cou-de-pied.

Quant à la douleur, elle revêt des caractères spéciaux : loin d'être localisée aux régions habituelles, elle est diffuse et superficielle. L'hyperesthésie cutanée est évidente: de même certaines zones d'aneslhésie peuvent exister. La pression est encore douloureuse sur les muscles, quelquefois au niveau même de leurs insertions (région pubienne, condyle interne du fémur, adducteurs). Le pli de l'aine est moins sensible que la fosse iliaque ; la palpation est plus pénible qu'une pression àpleine main. En outre, lemembre n'est pas atrophié, sauf si l'on a déjà employé l'immobilisation dans des appareils.

Si l'on peut observer de la rougeur, de la pâleur et du refroidissement du membre, on ne constate pas d'adénopathie ni d'empâtement. Enfin l'anesthésie, en supprimant la contracture, permet d'apprécier la mobilité parfaite de la hanche.

Nous nous souvenons d'un cas typique de coxalgie hystérique dans lequel, tous lesmoyens élanl restés inefficaces, nous conseillâmes un pèlerinage. Un premier voyage resta sans résultai : mais notre malade, supposant que cela tenait aux conditions de confort dans lequel elle l'avait fait, réitéra sa tentative, cette fois en troisième classe et avec un succès complet.

On doitne songer cependant à l'hystérie qu'en dernière analyse ; car la coxo-tuberculose est infiniment plus fréquente et peut s'accompagner de quelques symptômes hystériformes chez des sujets prédisposés.

1 i" Les arihropathies qui ne sonl pas de nature bacillaire ont, en général, une allure toul à l'ait particulière.

L'infection gonococcienne, à laquelle on doit toujours songer en pathologie articulaire, produit rapidement une altitude fixe et de 1 ankylose : bien qu'il n'y ail pas d'adénopathie inguinale, il faut convenir qu'au début, en dehors des circonstances pathogéniques, le diagnostic est à peu près impossible.

Le rhumatisme avec son allure a igue, fébrile, la multiplicité des localisa lions, etc., ne prête guère al erreur: il enestdemême des arthrites dues à l'ostéomyélite infectieuse. La gravité des phénomènes généraux, la brusquerie de l'invasion sonl tout à fait typiques.

Dans deux cas d'arthrites infectieuses générales survenues, l'une chez une femme atteinte de septicémie puerpérale, l'autre chez un étudiant à la suite d'une piqûre anatomiqueavecphlegmondel'aisselle, le diagnostic ne pouvait être hésitant: ces deux cas guérirent sans suppuration, mais avec ankylose.

1 5° Nous signalerons la possibilité d'une confusion avec la névralgie scialique. 11 j a plusieurs années, une malade me fut adressée pour

COXALGIE. — COXO-TUBERCUL03E. 135

subir l'élongation du nerf sciatique : je trouvai une coxalgie. Il suffit de se placer dans les condition précitées d'examen pour constater l'immobilisation de la jointure. La hanche est toujours beaucoup plus mobile dans la sciatique même douloureuse : les antécédents du sujet, les points douloureux lombaires, fessiers, péroniers, malléol'aires, le signe de Lasègue sont pathognomoniques.

Diagnostic des lésions'acétabulaires, fémorales, capsulaires. — Les données fournies par l'anatomie pathologique dispensent, comme le fait remarquer Lannelongue, de toute discussion sur les caractères propres à chacune des variétés de la triade d'Erichsen : coxalgie séreuse ou arthritique, coxalgie acétabulaire : de même, la distinction de Martin et Collineau en coxalgie capsulaire et coxalgie osseuse est également inadmissible.

L'exploration directe répétée, donnant des résultats constants, peut seule permettre de distinguer les lésions fémorales ou iliaques. A ce point de vue, le loucher rectal fournit de précieuses données; en l'absence d'abcès pelvien, il peut renseigner sur la sensibilité du fond de la cavité colvloïde. mais ne fournit pas alors de grandes garanties dans celte phase initiale.

M. Vincent considère, comme nous l'avons dit, l'adduction initiale ou prépondérante comme un signe de présomption de lésions acétabulaires primitives ou prépondérantes. S'il y a acétabulite, en se couchant sur le côté malade le sujet exalterait sa douleur par la pression de la tête du fémur sur le cotyle : il se couchera donc sur le côté sain, d'où adduction, flexion et rotation en dedans ou en dehors, position qui tend à produire une luxation iliaque et qui diminue la pression sur le cotyle. Quant aux théories de MM. Chandelux, Duzéaf I ), basées sur la distribution des nerfs à la capsule, elles permettraient de reconnaître le siège des lésions à la partie anlérointerne, ou postéro-externe, suivant que le membre serait en adduction cl rotation en dedans, ou en abduction cl rotation en dehors. Les nerfs articulaires qui se distribuent àlapartieantéro-interne viennent du plexus lombaire et innervent les adducteurs et le pectine; ceux qui sont à la partie postéro-interne émanent du plexus sacré' et fournissent aux pelvi-trochantériens abducteurs et rotateurs en dehors.

Nous pensons que l'explorai ion directe est encore supérieure à ces données théoriques : nous tenions cependant à les faire connaître.

TRAITEMENT. — Indications. — Les indications thérapeutiques sont différentes suivant la période à laquelle on voit le malade : un principe cependant, universellement admis, domine le traitement, i- esl la nécessité d'une immobilisation complète cl prolongée. Et par ce mol nous n'entendons pas l'immobilisation illusoire obtenue à l'aide des appareils américains de Sayre, entre autres, mais celle

(1) Duzéa, Soc. des se. méd. de Lyon, 188fi.

136 MICHEL GANGOLPHE. — ARTHRITE-, TUBERCULEUSES. que l'on réalise par le décubitus horizontal, les bandages, et au besoin l'extension.

Première période. — A la première période, malgré la gravité de la décision à prendre comparée à l'état de santé en apparence presque parfait du sujet, il n'y a pas à hésiter, il faut, exiger le repos absolu de l'articulation malade et menacée.

Le lit-gouttière de Bonnet-Ollier permet de l'obtenir. Lannelongue, Ménard, divers auteurs, ont proposé des bandages différents. Nous avouons que le prix assez élevé de la gouttière est un inconvénient ; hormis ce point, elle nous a toujours paru d'une grande utilité dans les centaines de cas où nous l'avons employée ou vu employer par nos maîtres et nos collègues.

La surveillance de la jointure est constante, les soins de propret;

Fip, 32. — Disposition schématique des bandelettes de diachylon; un bandage roulé concourt au maintien et à la solidité de la traction.

sont faciles à prendre ; enfin l'appareil, placé sur une petite voiture, permet de transporter le malade au grand air dès que le temps le permet.

Au surplus, il ne suffit pas de placer le coxalgique dans une gouttière ; fût-ce à la période de début, on le verrait sans doute se dévier progressivement, moins vite que s'il marchait, mais tout aussi sûrement. Le décubitus dans la gouttière doit être réel; une large bande passant en avant du thorax (comme le bandage de Lannelongue) empêche le sujet de s'asseoir et, par conséquent, de se fléchir ; d'autre part, l'extension continue du membre inférieur, à l'aide de poids, maintient la jambe et la cuisse dans la rectitude ; de larges courroies passant en avant complètent chez l'enfant cet ensemble de moyens de contention.

L'appareil ordinairement en usage pour réaliser l'extension continue est des plus simples (fig. 32). Quelques bandelettes de sparadrap, deux bandes de toile, une petite planchette carrée pourvue d'un crochet, une poulie et un poids suspendu à une ficelle : tels sont les éléments.

Ménard a remplacé le diachylon par un bracelet de gulla-percha recouvrant la cuisse sur une hauteur d'environ 15 centimètres et

COXALGIE. — COXO-TUBERCUL03E. 137

moulé intérieurement sur les saillies des condyles fémoraux. Deux forts crochets, attachés latéralement au bord inférieur du bracelet, servent d'attache à la bande qui descend au-dessous du pied.

Les longues guêtres en cuir doivent être réservées pour la période de convalescence, ou mieux de guérison, car elles glissent et se plissent facilement.

Comment fera-t-on la contre-extension? Doit-on même s'en préoccuper? Les avis sont partagés. Le corps étant horizontalement étendu fait l'office d'agent contre-extenseur, à la condition que la fraction ne soit pas trop énergique et ne dépasse pas 3 à -i kilos : on facilite cette contre-extension en élevant le pied du lit sur des planchettes ou des briques. Nous avons souvent employé en même temps une courroie à coussinet périnéal rembourré, ou un tube de caoutchouc gonflé d'air, passant dans le pli de l'aine, le sillon crUro-périnéal, et dont les deux extrémités sont attachées sur les côtés du chevet. Cette contre-extension passait dans l'aine du côté malade.

Il faut convenir que les difficultés de fixer le bassin, de s'opposer aux déviations latérales, sont telles que la contre-extension ainsi l'aile est souvent illusoire et parfois mal tolérée.

L'extension n'est qu'un moyen de combattre sans efforts, sans violence, l'attitude vicieuse; son action doit être complétée au début par le séjour dans la gouttière, plus tard par la contention sous un bandage inamovible.

Comme le fait remarquer Lannelongue, ni l'idée de l'extension continue, ni son application ne sont nouvelles.

En 1835, 1837, Le Sauvage (de Caen) concevait « la possibilité et tout l'avantage de l'application d'un bandage à extension continue pour soustraire les surfaces articulaires aux mouvements et à la pression réciproque que la contraction musculaire leur fait sans doute éprouver ».

Malgré la pratique de Velpeau, qui aurait fait l'extension continue, malgré le .Mémoire de Martin et Collineau et leur appareil faisant l'extension en demi-flexion, on ne fit aucune attention à celte méthode, jusqu'au moment où les chirurgiens américains la préconisèrent. Pour Bauer, Davis, Sayre, Andrews, le but principal était d'écarter les surfaces et tic calmer les douleurs ; c'était même un moyen de prévenir l'ankvlose. Bien plus, ils appliquaient l'extension en maintenant le malade debout, en le faisant marcher, et cela pour éviter les effets du décubitus prolongé.

Divers appareils, celui de Le Fort, furent construits dans ce but, mais les chirurgiens français se montrèrent peu partisans de celle méthode : à Lyon, surtout, elle ne détrôna pas celle de Bonnet. On s'empara du principe de l'extension, et l'on s'en servit pour compléter l'immobilisation.

A l'Étranger, Volkmann, Kccnig, Busch, etc., préconisèrent l'exten-

136 MICHEL OANGOLPIIE. — ARTHRITES .TUBERCULEUSES.

sion continue, le malade au repos couché. Pour le genou, divers appareils, celui de Volkmann entre autres, permirent de réaliser l'extension et le redressement, le membre étant immobilisé. A la lianche, la traction combinée avec l'emploi de la gouttière de Bonnet rend les plus grands services.

Nous renvoyons aux travaux «le Kœnig, Busch, Reyer, Ranke, Morosoff, Schultze, Lannelongue. Nous dirons seulement que certains résultats expérimentaux sont contradictoires.

Pour Kœnig, la tension intra-articulaire serait diminuée par la traction: elle sérail augmentée, au dire de Busch, Reyer, Ranke.

Kœnig, Pasehen auraient constaté que, par l'extension faite dans l'abduction, les surfaces articulaires sont écartées de 1 demi-millimètre à 2 millimètres et demi.

Pour ^orosoff, les surfaces restent en contact intime ; il évalue à 60 livres la traction nécessaire pour obtenir le diastasis. Comme le l'ail remarquer Schultze, la traction prolongée pendant des mois peut amener sans doute à moins de frais un tel écartement (1).

Mais l'expérience la plus probante est celle que Lannelongue a l'aile sur un sujel coxalgique congelé : pour lui, la fraction par des poids mêmes assez faibles, longtemps continuée, écarte les surfaces articulaires, à la condition toutefois que l'appareil ligamenteux ail perdu sa résistance et c'esl ce qui arrive habituellement.

Quoi qu'il en soit, un l'ail certain, c esl le soulagement énorme que procure ce traitement. La méthode est « analgésique, antiphologistique, avec correction de l'attitude et de la déviation du membre; elle vise enfin à l'écartemcnl des surfaces articulaires » (Lannelongue) (2).

D'une manière générale, une réaction tend à se faire contre 1 emploi exclusif de la traction. Calot a insisté sur les inconvénients qu'il peut y avoir à se lier uniquement et aveuglément à l'extension continue. Celle-ci n'a jamais été employée à Lyon dans les mêmes proportions qu'ailleurs, et nous ne croyons pas que la réaction actuelle puisse l'atteindre. Jamais nous n'avons utilisé ou vu employer l'extension comme moyen unique de traitement; ce n'est qu'une phase pour ainsi dire préparatoire. Un coxalgique, ordinairement, esl mis en traction, avec un poids de 2 ou 3 kilos, placé dans une gouttière de Bonnet, et lorsque les douleurs ont disparu, que l'attitude s'est modifiée, on applique un bandage ouato-silicaté.

Berthet (3) cite dans sa thèse plusieurs cas dans lesquels les douleurs, ayant été plutôt exagérées par la traction, disparurent à la suite de l'application d'un bandage ouato-silicaté. Nous avons été témoin de faits analogues.

(1) Girin, Sur le rôle de la pression atmosphérique dans le mécanisme de l'arlicuiation coxo-fémorale, Thèse de Paris, 1877.

(2) Lannelongue, Coxo-tuberculose.

(3) Beuthet, Traitement non sanglant de la coxalgie, Thèse de Lyon, 1892.