PROBLÈMES ORTHOPÉDIQUES

Indications et techniques sont bien réglées ; d’ailleurs tous les opérateurs s’accordent pour dire que c’est après l’intervention que surgissent les difficultés. Il faut obtenir un résultat parfait, donc une ankylose osseuse solide, donnant un membre sûr, utile et non douloureux ; et cela dans le plus bref délai de façon à rendre rapidement à la vie sociale un patient déjà immobilisé depuis un an ou deux. Il convient donc de rechercher les conditions optima qui favorisent l’union osseuse des surfaces réséquées. -

La résection pratiquée, les surfaces d’os réséquées sont séparées par toute la longueur de la partie d’articulation excisée. Les os ne sont pas en contact. En outre, un hématome ou une interposition musculaire peuvent $êner la consolidation. Le quadriceps atrophié et les ischio-jambiers intacts ne peuvent réduire l’écartement. Il faut faire appel à l’art orthopédique pour amener les surfaces au contact. La coaptation des surfaces osseuses et son maintien est le premier souci du chirur-

ar

sien après l’intervention. Nous verrons que l’on peut avoir recours à diverses méthodes pour assurer et maintenir le contact, mais il faut que ce con-. tact soit intime et total. Par ces termes nous voulons dire non seulement qu’il ne doit pas y avoir le moindre intervalle libre entre les os au lieu de contact, mais encore que les surfaces doivent être accolées sur toute leur étendue. Il ne faut pas que l'intervalle baïlle. Il est assez facile, par des movens prothétiques divers, d’obtenir un contact osseux convenable. Par contre, pour que la totalité d’une surface entre en contact parfait sur toute son étendue avec son vis-à-vis, il convient d’apporter un soin minutieux au sciage des épiphyses, en tenant compte du fait que le membre doit être ankylosé en rectitude, ou en très légère flexion. Donc le sciage des épiphyses constitue un temps essentiel. Pour répondre à toutes ces conditions, les surfaces doivent être bien planes, et les inclinaisons des plans de section sur l'axe futur du membre égales entre elles. Si le membre doit être laissé en rectitude, les plans de section doivent être risoureusement parallèles entre eux. L'’habileté et le « coup d’œil » du chirurgien ont trop de place dans les procédés classiques pour mener à bien cette tâche.

Ceci vient du fait que les os sont sciés séparément et dans une position différente et aussi que les repères ne sont pas assez précis. En effet « on fléchit la jambe à angle droit sur la cuisse, le pied

LE RU de

reposant ne la table ; on attire les condyles sur le billot tibial ; on dirige le trait de scie dans le sens transversal parallèlement à l’interligne et perpendiculairement à l’axe de la cuisse, c’est-à-dire non au fémur mais plutôt au trajet de l’artère fémorale (ceci suppose un interligne net non déformé). Dans le sens antéropostérieur il faut incliner la lame comme si l’on voulait fendre de bout en bout le tibia celui-ci étant maintenu à angle droit sur le fémur. Examiner alors l’œuvre de façon à se. racheter sur le tibia si l’on a un peu dévié. Si la section fémorale est convenable, on se sert de celleci comme billot et la scie travaillant dans un plan presque horizontal et surtout perpendiculairement à l’axe du tibia fait sauter le plateau tibial. Si les sections ne sont pas correctes on recoupe à la demande ». C’est là la technique classique telle qu’elle est décrite dans FARABEUF (”*). La scie à large lame était recommandée par cet auteur ; elle donne des surfaces bien planes, mais elle ne permet pas de se reprendre si en cours de sciage l’inclinaison laisse à désirer ce que permet la scie à lame étroite qui par contre ne donne pas des surfaces aussi unies. Les recoupes entraînent souvent la formation de dos d'âne. Il est assez aisé de bien guider une scie qui travaille dans un plan vertical ou oblique mais dans le plan horizontal on est plus gauche et moins maître de la bonne direction du trait. De plus il est recommandé de scier le fémur légèrement en oblique de haut en

LRU ea

bas et d’avant en arrière et de garder la même inclinaison sur le tibia, car ce dernier a tendance à se luxer en arrière sous la traction des ischiojambiers, même sous le plâtre.

Certains auteurs préfèrent scier les os le membre en rectitude : on s’oriente ainsi bien mieux. Le creux poplité est protégé au besoin par un instrument spécialement conçu à cet effet dans le genre de celui de FREDET (*’).

Pour obtenir un bon parallélisme des plans une solution nous est offerte par la scie à double lame de CALVÉ (*). Cet instrument donne des surfaces dont la planitude n’a pas d'importance car les déviations sont de sens opposé. Si la jambe est ankvlosée en flexion, il suffit d’enlever un coin osseux pour la mettre en rectitude ; on scie ensuite dans les conditions désirées.

Signalons que HARTMANN (*) avait proposé de scier le fémur en arrondi et le tibia en creux ce qui ne doit pas être très facile à exécuter.

Voici donc exposées quelques idées sur le sciase des épiphyses ; la bonne exécution de ce temps est une des conditions de réussite. Maïs le problème essentiel est celui que pose la coaptation et le maintien des surfaces osseuses.

Nous allons passer en revue quelques procédés de contention qui sont parmi les plus couramment utilisés. Nous étudierons successivement les méthodes utilisant :

a) le plâtre :

b) la greffe osseuse ; c) la prothèse métallique.

Nous envisagerons ensuite dans tous ses détails la méthode dite en « pression positive ».

a) L'appareillage plâtré

Son efficacité en tant que moyen de contention le fit adopter dès le début. Cependant il ne répond pas de façon parfaite aux exigences du problème orthopédique ; il n’assure pas une coaptation irré- : prochable. Les anciens auteurs proposaient pour obtenir un meilleur contact osseux, soit de raccourcir le lambeau (BOECKEL) ou le tendon rotulien, soit de suturer les os par quelques points au cat-gut, à la soie ou au crin de Florence. MÉNARD eut l’idée de confectionner d’abord la partie cruro-pédieuse en élevant le membre à la verticale, puis d'exécuter le spica de l’aine de telle façon que le membre reste fléchi à 30 ou 40° degrés sur le bassin. Pour améliorer la coaptation on peut tasser du feutre entre le talon et la semelle du plâtre. Si le-contact laisse trop à désirer on refait un plâtre. CALVÉ et GALLAND (*‘) ont proposé d’inclure dans l’attelle plâtrée postérieure préparée à l’avance et coupée à la hauteur du creux poplité, un système métallique réglable ce qui permét de resserrer la coaptation.

RE le ee

b) Procédés utilisant des greffons

Ils ont la faveur de nombreux Oneraleure. Les uns y voient surtout un moyen de fixation parfaite. ment supporté, les autres les utilisent plutôt pour hâter l’édification du cal.

Bien avant les travaux d’'ALBEE, RUDIGIER avait eu l’idée de conserver la rotule et de la fixer au devant du tibia et du fémur avivés: OLLIER recommandait de prélever un « couvercle » analogue et de le fixer en avant de l’interligne ; mais : c’est surtout depuis les travaux de ALBÉE (*) que la greffe a été largement utilisée. Certains ont avant tout essayé de tirer partie du pouvoir ostéogénique du greffon ; LERICHE (*“) interpose entre les surfaces réséquées des copeaux ostéopériostés ; CALVÉ (“) proposa un mortier osseux fait d’os de veau. La majorité des auteurs pensent que le greffon joue à la fois un rôle de fixation et d’aide à la formation du cal.

CHARRY (”) enfonce depuis le bord interne de l’épiphyse tibiale jusque dans le condyle externe un greffon de 8 à 10 cm.

BRITTAIN et HARRY PLATT (**) placent deux greffons en X.

SARROSTE (‘’) réalise l’arthrodèse grâce à des greffons prélevés sur l’aile iliaque.

KEY (*} propose d’implanter un solide greffon verticalement dans les épiphyses réalisant ainsi une sorte d’enclouage à la KUNTSCHER. |