PAR TT; CRE PRE

de KT (CAETEN LE

ER nème na Jamais été retrouvé. Or, si le tréponème n’est pas retrouvé, comment peut-on parler de lésions syphilitiques, alors que les lésions osseuses dans l'arthropathie tabétique ne sont pas pathognomoniques et font partie de la symptomatologie des ostéo-arthropathies nerveuses.

Cependant, FAURE BEAULIEU, examinant les ganglions du triangle de SCARPA d’une artropathie tabétique de la hanche estime être en présence d’un syphilome inguinal avec des lésions d’artérite spécifique. Il déclare avoir mis en évidence, dans deux cas, un tréponème dans la périartère d’un vaisseau. Mais ces examens ont été repris par SEzaRY et Lévy Co- BLENTZ qui arrivent à des conclusions différentes. Ils pensent que les lésions des ganglions ne sont pas. spécifiques et sont plutôt des ves‘iges d’inflammation chronique. Quant aux tréponèmes, ils ne trouvent que des formations spiralées avant l'aspect d'un tréponème détendu. Ces formations inoculées à un lapin s'avèrent incapables de provoquer une syphilis.

Après ces faits, on peut conclure que cette théorie est loin de s'imposer de façon certaine.

b) Théorie vasculaire.

BARRÉ attribue l’arthropathie tabétique à une vascularite syphilitique. Cette vascularite entraîne des troubles de l'irrigation de l'articulation qui provoque les troubles trophiques

- que l’on constate. Mais il est difficile d'admettre que les lé-

sions vasculaires sont syphilitiques, car ces lésions ne sont pas retrouvées dans toutes les arthropathies tabétiques, alo: que LERICHE les observe dans des cas d’arthrite post-traumati-

ques banales.

Donc, encore ici, cette théorie apparaît insuffisante.

Nous venons ainsi avec la théorie de BARRÉ de terminer l'exposé des différentes théories pathogéniques des arthror : thies tabétiques. Disons, tout de suite, que cet exposé a élé des plus schématique et que nous avons passé sous silence de nombreuses autres théories. On a voulu simplement montrer,

ne vs KES SIRET

en citant les théories ci-dessus; leurs faiblesses. Il va sans dire 4 que nous ne les avons pas étudiées de façon très approfondie ; | car Ceia nous éloignerait trop de notre sujet. Nous allons man -. “4 tenant parler de la théorie sympathique, qui nous semble le. plus se rapprocher de la vérité. Là encore, nous n’en ébaucherons que les principales lignes. | ÿ C'est en 1923 que Foix et ALAJOUANINE attribuent l'origine K des arthropathies tabétiques à l'atteinte des centres sympathiques intra-médulaires. | É | Ils constatent la fréquence des troubles sympathiques ac 4 compagnant les arthropathies tabétiques. En étudiant systé- 4 matiquement les arthropathies sous cet angle, ils prouvent 2 “en effet qu'un parallélisme existe entre les troubles trophiques | et les troubles vasomoteurs dus aux troubles sympathiques. «4 L'hypothèse de l’origine des troubles sympathiques étant admise restait à localiser la lésion du sympathique. FAULONG, élève d’'ALAJOUANINE, à étudié systématiquement les coupes de. e moelles épinières faites chez des sujets tabétiques atteints d’arthropathie; il y a ainsi constaté des LeSIOnS évidentes des ceüu-. tres sympathiques médulaires. \

On peut donc ainsi concevoir la pathogénie des arthropathies tabétiques : le tréponème lèse d’abord le centre sympa- 4 thique médulaire qui entraîne des troubles de la vaso-motri- … cité au niveau des tissus sous sa dépendance, troubles qui donneront naissance aux phénomènes trophiques osseux qui constituen! les arthropathies tabétiques; on sait que la trophicité osseuse est sous la dépendance directe de son irrigation sanguine (l’anévrysme cirsoïde où une augmentation expérimentale de la circulation entraînent en effet les troubles HOPRES E osseux). js

Celte théorie végétalive, rappelée très brièvement, repose donc sur suffisamment de bases cliniques (parallélisme entre 4 les troubles sympathiques et les troubles trophiques) et de bases anatomo-palhologiques (coupe de moelle montrant des lésions des centres sympathiques), Su être admise. \

ë Cependant, l'observation que nous avons rapportée au début de ce travail semblerait montrer que l'origine de l’ar- (hropathie tabétique est traumatique. L'arthropathie a suivi immédiatement le traumatisme et on pourrait voir 1à une rela- “tion de cause à effet. Nous allons voir dans le chapitre suivant comment on peut concilier ces deux points de vue.

LE TRAUMATISME DANS LE DECLENCHEMENT ET LA LOCALISATION DES ARTHROPATHIES TABETIQUES

Nous rappelierons d’abord les théories traumatiques émi-

… ses par certains auteurs pour expliquer les origines des arthro-

pathies tabétiques.

Sans les accepter, nous serons ohbiigé de reconnaître au traumatisme, un certain rôle de décienchemen: dans les arthrspathies tabétiques. Nous envisagerons ensuite ce rôle-à :a lu- . mière des idées de LERICHE sur le sympathique.

1° Théorie traumatique.

Von WoLkMaAN pense que les troubles de la coordination des tabétiques entraînent une plus grande fréquence des traumatismes qui sont dus, soit aux chutes, soit aux tiraillements constants qui se produisent lors d’une incohérence des mouvements. C'est dans ces traumatismes qué VON WOLKkMAN place l’origine d’une arthropathie tabétique.

ROTTER (1887) et plus récemment KIENBOCK estiment que Îles phénomènes se succèdent ainsi : le disfonctionnement articulaire et l’anaigésie favorisent les fractures qui sont mobilisées, puisque le malade ne souffre pas, ainsi apparaît l’arthropathie.

Ces théories n’examinent les faits que trop superficiellement. Il est permis, en effet, de penser que la fracture est favorisée par l’ostéoporose d’une arthropathie débutante. D'autre part, on sait très bien que les arthropathies peuvent se produire sans ataxie, on connaît l'existence des arthropathies révélatrices du tabès.

Donc, il apparaît clairement que les arthropathies tabétiques peuvent se produire spontanément, sans la présence à leur

début, d'un traumatisme; la théorie végétative que nous avons. exposée au chapitre précédent explique très bien les faits sans. faire intervenir un traumatisme. |

»° Rôle des traumatismes,

Cependant, on né feut nier que ïes anse puissen

jouer un cer'ain rôle dans ces: arthropathies. En effet, les arthropathies tabéliques se localisent souvent aux articulation: du genou et du gros orteil, articulations qui interviennent d'une facon très importante dans la statique e: dans la marche et. qui sont ainsi soumises à des efforts répétés et intenses. Cette # fréquente localisation sembie donc liée à l'importance physio® logique de l'articulation, c’est-à- dire aux, miCro- trauma ismes dont eile est le siège.

D'autre part, dans l'observation que nous avons présenté: …

l’arthropathie suit si nettement la fracture que l’on ne peu, là non plus, nier qu'il y a une relation entre les deux phéno- | mènes. Les troub:es pathologiques apparaissent déjà sur le premier cliché fait 28 jours après la fracture. Ce‘te relation. doit . exister en tenant compte de la théorie végétative. |

Ge sont les travaux dé Leriche qui vont nous permettre de | préciser le rôle des traumatismes dans les arthropathies tabé: tiques.

Des traumatismes articulaires, comme a montré LERICHE, même minimes, tels que l'élongation ligamentaire au cours des. entorses, par exemple, peuvent entraîner des troubles sympa thiques ies plus nets, troubles qui retentissent sur la vasomo lricité des vaisseaux. L'œdème qui suit l’entorse est ainsi ui trouble sympathique. Ges troubles vasomoleurs, lirrigation” sanguine étant essentielle dans la trophicité des tissus, entrai nent des modifications de la texture osseuse. L'os'éoporose poste traumatique du carpe, si fréquemment observée, n’est; d’ après LERICHE, qu'un trouble vasculo-nerveux. Le traumatisme cré des lésions nerveuses microscopiques, des cicatrices se consti tuent qui sont le point de départ de réflexes d’axone aboutis,

CAC FES

Sant à une vaso-dilatation durable. C'est cette vaso-dilatation et

l’hypertonie qu'elle entraîne qui crée la raréfaction osseuse. L’arthrite post-traumatique associée à un certain degré d’ostéoporose relève, pour LERICHE, d'un mécanisme analogue, favorisant la production d’ostéophytes semblant utiliser le calcium prélevé sur les extrémités décalcifiées.

Or les troubles que nous observons dans no‘re observation ne sont-ils pas, au début, de même ordre : image claire d’ostéoporose coexistant avec un gros ostéophyte s’insérant sur le bord inférieur de la tête fémorale ? Cette identité est frappante. Quoi de moins étonnant cependant lorsqu'on adme: la théorie sympathique des arthropathies tabétiques.

Mais chez un sujet indemne de syphilis, les troubles de la trophicité osseuse, après un traumatisme qui relèvent du même mécanisme que chez le tabétique, répétons-le, ne vont jamais, pourtan:, jusqu'aux dégâts que l’on constate sur le dernier Hénr SOR, ES 7

Dans l’ostéoporose des os du çarpe d’origine post-traumatique, les troubles sympathiques sont fonctionnels; peut-être il y a tout de même des lésions anatomiques du sympathique, mais jamais assurément jusqu’à donner les images que l’on constate dans les coupes de moelle d’un tabétique atteint d’arthropathie.

Le nœud du probième est alors de savoir dans quelle mesure les troubles sympathiques, mis en lumière par LERICHE, sont capables de déclencher la constitution des lésions anatomiques des centres sympathiques médulaires que le tréponème semble seul capable d’engendrer. C’est en pénétrant dans l'intimité microscopique des phénomènes que l’on pourrait trou- -ver laréponse exacte.

Contentons-nous cependant de souligner le parallélisme qui existe entre les troubles sympathiques d'une ostéoporose posttraumatique des os du carpe, par exemple, et ceux d’une arthropathie tabétique. Ce qui nous permet de concevoir aisément ‘qu'une relation peut exister entre un traumatisme et le déclen-

Robes

chement d’une arthropathie tabétique, sans pouvoir cependant en préciser la nature intime.

Les trois observations de la thèse de FRaïmaN mettent en évidence les termes de passage qui unissent les troubles osseux d’origine tabé:ique et ceux d'origine traumatique.

- C'est en partie dans ce but qu’on les à mentionnées. Les. arthropathies des observations If et IT sont: difficilement classables. Y a-t-il arthropathie, tabétique dans l’observation IE ou simple arthrite chronique ? Dans l’observation IT, le dou'eest encore plus grand. Donc les troubles vasculo-nerveux décienchés par le traumatisme, tout en s’éloignant des lésions. banales post-traumatiques se rapprochent des lésions d'arthropathie tabétique, mais pas suffisamment, pour être typiques; et la ciassification devient difficile. Ce qui est encore plus intéressant, c’est que dans l’observation I on signale des troubles sympathiques apparaissant nettement trois mois après le traumatisme. Ils semblent en rapport avec les lésions osseuses constatées. I1 y aurait ainsi des termes de passage entre les lésions osseuses post-traumatiques pures et les lésions d’arthropathies tabétiques. L = ne R Er

Donc, les traumatismes pouvant créer des troubles sympathiques de même ordre que les troubles observés dans le tabès, on peut admettre qu’ils peuvent jouer un certain rôle dans le. déclenchement et la localisation des arthropathies tabétiques. C’est ce que nous avons montré dans ce chapitre.

Mais nous savons qu'à eux seuls ils ne peuvent provoquer les lésions impressionnantes que l’on trouve chez les tabétiques. Il apparaît alors intéressant de fixer quelle est la part de responsabilité qui incombe au traumatisme, c’est ce que nous allons essayer de faire au prochain chapitre. |

AL LE mydihanoe de smile dé à: à rÿ Fine né ANT E hier ps van

LA PART DE RESPONSABILITE INCOMBANT AU TRAUMATISME DANS LES DECLENCHEMENTS ET LA LOGALISATION DES ‘ARTHROPATHIES TABETIQUES

Cette question n'a pas seulement un intérèt théorique, mais un intérêt pratique; on doit l'envisager, en elel, dans !e cas, par exempie, d’un accident du travail.

Pour admettre que :e traumatisme a un rôle déctenchant (penser, dans no re observation, qu'il y a simple coïncidence serait vraiment trop invraisemblable), on doit le soumettre à certaines conditions.

1° Al faut qu’il soit incontestable.

Soit gros traumatisme, soit microtraumatismes répétés (on sait qu'une simple félure d'un os du carpe peut entrainer l’ostéoporose de tou‘ le poignét).

- En effet, les malades ont trop souvent tendance à évoquer,

à l'origine de leurs malheurs, « un coup ». Dans le cas de notre

observation, l'accident et la fracture qui en résulte sont certains «et importants.

2° ne faut pas qu’il y ait des troubles trophiques préexistants.

En effet, une arthropathie tabétique s'étant constituée spontanément à l'insu du malade, l'es devenant ainsi très fraaile, le moindre traumatisme peut occasionner une fracture. Le malade sera «enclin à voir dans cette fracture l’origine de son arthropathie. Il incombe au médecin de ne pas commettre cette «erreur grossière. Mais comment être sûr de l'intégrité

osseuse; les difficultés sont assez grandes. Dans les trois observations de FRAJMAN que l'on a relatées, les malades ont élé vus, un certain temps après la chute; il semble bien qu’à ce moment-là l'articulation ait été saine mais rien ne le prouve (excepté la radio du poignet dans l'observation III). C'est en partie pour montrer cette difficulté que l’on a rapporté ces observations. Pour avoir une certitude, il faut pouvoir suivre le malade depuis le traumatisme jusqu’à l’arthropathie; c'est ce que nous avons fait pour notre observation personnelle. Là apparaît la valeur des clichés radiologiques. Car, qui dit intégrité des os, dit intégrité de leur texture et vice-versa. Or, les travées osseuses du cliché n° 1 sont normales et identiques au côté sain, ce qui nous a permis de conclure à l’absence de lésions lors du traumatisme : on ne saurait trop insister sur ce point.

0° Î faut que les lésions soient des lésions typiques d’arthropathies tabétiques.

Elles présentent de gros dégâts osseux, indolence, laxité, etc. On sait les difficultés que l’on rencontre parfois pour “préciser la nature des arthropathies (nous l’avons constaté en étudiant les observations IT et III} sans nous y étendre davantage. | ;

Lorsque ces trois conditions sont réalisées, traumatisme incontestable, intégrité osseuse, nature tabétique typique, lorsque l’arthropathie a suivi immédiatement le traumatisme et que les coïncidences toujours possibles ont été éliminées, on peut attribuer au traumatisme un rôle déclenchant, dans la constitution de l’arthropathie. Mais on sait qu'il n'aurait pu, sans les lésions des centres sympathiques médullaires dues au tréponème, occasionner tous les dégâts constatés : donc il n’a pas une responsabilité totale. Mais peut-on. affirmer, d’autre part, que sans lui, l’arthropathie se serait constituée. I1 est impossible de donner une réponse à cette question, mais il faut tenir compte de ce point de vue. Si le tabétique que nous avons examiné continue

à vivre sans présenter d'autres arthropathies, il est légitime de penser que, sans son accident, son tabès aurait pu évoluer sans symptômes articulaires : donc dans ce cas le traumatisme a une responsabilité importante. Dans le cas d’une fracture survenant sur un os fragilisé auparavant par une arthropathie tabétique à son début, la responsabilité est quasi nulie. Mais entre ces deux cas extrêmes tous les degrés peuvent exister et chacun constitue un cas d’espèce.

Au point de vue thérapeutique, il est certain que, un traumatisme, chez un tabétique, se compliquant de troubles sympathiques importants, doit faire envisager l'application d’une thérapeutique sympathique. Donc, c’est en décelant l’apparition de troubles sympathiques chez un traumatisé qu’il faut comprendre sa surveillance médicale; et en opposant une thérapeutique efficace, telle que la sympathectomie périartérielle : que le médecin peut être utile.