CHAPITRE I

Généralités sur la laparotomie

Nous ne reviendrons pas sur la désinfection de la paroi abdominale, celle des mains du chirurgien^ des éponges, soies, crins, etc. Nous voulons seulement donner des détails techniques sur quelques points spéciaux.

Les compresses antiseptiques, entourant le champ opératoire, peuvent être soit humides (bouillies ou autoclavées), soit sèches et stérilisées à l'étuve Poupinel; ces dernières sont préférables pour les opérations graves et longues, afin d'éviter le refroidissement des malades.

Nous employons presque toujours Vincision médiane qui donne un jour suffisant pour toutes les interventions ou peu s'en faut.

Vincision courbe à concavité supérieure, préconisée par Bardenheuer et Trendelenburg, donne beaucoup de sang et expose ultérieurement à l'éventration ; elle ne facilite pas énormément l'accès dans le bassin. Nous préférerions, en cas de besoin, sectionner les muscles droits au-dessus du pubis pour nous donner du jour.

Position de Xrendelenburg

Nous n'employons que très rarement la position inclinée à 4o<-, dite de Trendelenburg, pour les laparotomies.

Cette méthode présente plusieurs inconvénients : on éprouve une gêne notable pour exécuter les manœuvres usuelles, et le pus peut inonder le péritoine sous l'influence de la pesanteur ou des lavages antiseptiques.

En revanche, elle empêche très efficacement la sortie des intestins et permet de bien éclairer le i'ond du bassin. Malgré l'éclairage favorable, il reste très difficile de placer des ligatures au fond du puits pelvien ; mais on peut, à la rigueur, étreindre avec une pince les vaisseaux qui saignent, et laisser cette pince à demeure sortant par l'incision abdominale.

Ces avantages sont loin d'être aussi considérables qu'on pourrait le croire; la sortie des intestins est facilement évitée par une bonne anesthésie, une incision pas trop longue et des éponges bien placées.

Quant à la facilité d'éclairer le bassin et de pincer les vaisseaux, nous ferons remarquer qu'une petite lampe électrique rendrait inutile la position inclinée et que, pour la question d'hémostase, elle se pose rarement de manière inquiétante; le plus souvent, on n'a que des suintements sanguins qui s'arrêtent facilement par le drainage à la gaze iodoformée.

L'utilité de la position inclinée reste entière pour les hémorragies graves du petit bassin : c'est pourquoi nous avons fait construire une table très simple et très économique qui permet d'incliner facilement

les malades, en soulevant l'extrémilé de la table qu'on maintient en élévation avec un tréteau ; un second tréteau, glissé sous l'extrémité opposée, rend la table plus solide encore.

Toilette et lavages du péritoine

Dans les laparotomies aseptiques, nous ne faisons ni lavage ni drainage du péritoine, nous nous contentons d'une toilette rapide avec des éponges montées.

Quand il n'est tombé dans le péritoine qu'une petite quantité de pus (100 grammes environ), nous préférons l'étancher avec des éponges plutôt que de le diffuser par les lavages. Nous badigeonnons ensuite le péritoine pelvien avec des éponges imbibées d'une solution forte d'acide phénique, et nous drainons enfin à la gaze iodoformée.

Nous ne faisons le lavage du péritoine que lorsqu'il est tombé de grandes quantités de caillots, do masses sphacélées ou de pus dans le péritoine ; nous irriguons alors h l'eau bouillie avec le laveur de Tarnier, jusqu'à ce que le liquide sorte tout à fait propre. On absorbe le liquide en excès avec des éponges, puis on badigeonne le péritoine avec des éponges imbibées d'acide phénique à 5 % comme il a été dit plus haut.

Drainage

Nous n'employons pas le drainage en règle générale pour les laparotomies, sauf dans les cas suivants :

1° Nous drainons quand il y a du pus épanché dans le péritoine.

2° Lorsqu'il y a hémorragie, nous plaçons dans le bassin une mèche iodol'ormée qui agit par son pouvoir antiseplique, ce qui est très utile quand il y a des caillots ayant une grande tendance à se putréfier; la mèche produit encore l'hémostase très efficacement, par un procédé mécanique, en facilitant la formation de caillots hémostatiques.

3° Il est encore utile de drainer quand on laisse dans le péritoine de larges surfaces cruentées, dénudées, avec des décollements profonds, pour éviter l'accumulation de caillots et de liquides putréflables dans une cavité qu'on ne peut supprimer par des sutures comme pour les plaies des membres.

Nous n'employons pas les drains en métal, ni en verre. Nous préférons la gaze' iodoformée, soit employée seule, soit entourant de gros drains de caoutchouc.

Cette gaze est antiseptique, hémostatique, et permet, grâce à la capillarité, une évacuation assezfacile des liquides; elle détermine aussi la formation rapide d'adhérences protectrices qui isolent le foyer infecté.

Son plus grand avantage est de ne pas exposer à l'infection secondaire comme les tubes à calibre béant; sa structure serrée, l'incorporation de l'iodoforme et le courant des liquides qu'elle 'évacue protègent parfaitement contre l'immigration des germes qui pullulent autour des foyers qui suintent.

Drainage abdomîno-vagînal complet et incomplet

L'un de nous (1) a imaginé de remplacer le drainage ordinaire du péritoine par un gros drain qui, passant à travers la paroi abdominale et le péritoine, s'arrête au milieu du vagin. Ce tube est arrêté au ras de la peau de l'abdomen par une épingle anglaise ; à son extrémité vaginale il est fixé par deux pinces hémostatiques qui n'oblitèrent nullement son calibre. (Drainage abdomino-vaginal complet.)

Ce drain permet de faire très facilement des lavages du péritoine et du petit bassin ; il suffit pour cela d'adapter la canule d'uji laveur de Tarnier à l'oi'ifice abdominal du drain ; le liquide parcourt le tube, s'épanche dans le péritoine, puis dans le vagin, et s'écoule enfm au dehors le long des pinces hémostatiques.

Les lavages faits à l'eau bouillie n'intoxiquent pas, ils balaient le péritoine et le désinfectent parfaitement, il suffit de faire quatre lavages par 24 heures.

Dans l'intervalle, on cache l'extrémité supérieure du tube sous un pansement à l'iodoforme, de même qu'on met à l'entrée du vagin une mèche iodoformée.

Si des accidents fébriles persistaient malgré les lavages, rien de plus simple que d'établir l'irrigation continue avec notre dispositif.

11 y a quatre manières de faire passer le tube par le vagin : 1» Le cas le plus simple c'est celui de l'abla-

(1) Voir CnAPUT, Traitement consécutif de l'hystérectomie vaginale par les lavages de haut en bas au moyen d'un tube abdomino-vaginal. Semaine médicale, 31 août 1892.

l"-iO GÉNÉRALITÉS SUR LA LAPAROTOMIIi:

lion totale de l'utérus par la voie abdominale ou vaginale ; le passage du drain se fait lout simplement par l'orifice supérieur du vagin. La question du drainage abdomino-vaginal est d'ailleurs traitée spécialement au chapitre consacré à l'hystérectomie vaginale.

S,° Dans une laparotomie pour salpingite nécessitant le drainage, nous conseillons de faire passer le tube à travers le cul-de-sac vaginal postérieur qu'il est facile de crever à l'aide d'une grosse pince introduite par le vagin.

3° Si le drainage paraît nécessaire àlasuite d'une hystérectomie supra-vaginale, on peut faire passer le drain par le cul-de-sac vaginal ; mais on pourrait aussi, pour mieux désinfecter le pédicule, le sectionner sur la ligne médiane dans toute son épaisseur et toute sa hauteur, en ouvrant le vagin en avant et en arrière; le drain passerait entre les deux segments du col utérin (1). Bien entendu les deux moitiés du pédicule seraient traitées chacune comme un pédicule unique.

A° Lorsqu'on a soudé une poche kystique à la paroi abdominale on peut, à l'exemple de Terrillon, faire passer le tube dans le vagin à travers la paroi inférieure du kyste. (Terrillon, Leçons de clinique chirurfjicale. Paris, Doin, 1888).

Drainage abdomîno-vagînal incomplet

Dans le drainage incomplet, le tube s'arrête dans le cul-de-sac de Douglas, au lieu de traverser le pé-

(i) Chaput. Société do gynécologie, décembre 1892.

GÉNÉRALITÉS SUR LA LArAROTOMIB 121

ritoine et la paroi abdominale, comme nous le conseillons. Celte ancienne manière de procéder est moins satisfaisante que la nôtre, en ce sens qu'elle ne permet pas de faire des lavages dans de bonnes conditions.

Suture de la paroi abdominale

Terrillon fait très simplement la suture de la paroi, avec une technique originale et personnelle. Comme fils il emploie les crins de Florence, comme aiguille, celle de Lamblin, très simple, dépourvue de rainures à l'inverse de celle de Reverdin, et facile à nettoyer et à stériliser.

La suture de Terrillon s'exécute de la manière suivante : on traverse avec l'aiguille, d'abord la peau à quelques millimètres de la plaie, puis l'aponévrose, le muscle droit et enfin le péritoine; mais au lieu de traverser le péritoine à un ou deux centimètres du bord comme le font la plupart des auteurs, Terrillon ne prend que quelques millimètres de cette séreuse.

Voici l'utilité de cette précaution : quand on prend le péritoine largement dans la suture, il se soude à lui-même au niveau du fil; mais, dans l'intervalle des points, la séreuse s'interpose sans se souder entre les lèvres de la paroi, et forme ainsi de petites hernies en miniature qui sont des amorces pour l'éventràtiou ultérieure. Au contraire en prenant très peu du péritoine, il ne peut s'interposer entre les bords des muscles droits. De fait les éventrations sont très rares chez nos malades, et, chez plusieurs femmes ayant subi une deuxième laparotomie, nous avons constaté

une^ cicatrice épaisse, résistante, presque ligneuse.

D'autres auteurs (Pozzi) préconisent la suture à étages. Avec un fil continu de catgut, on suture le péritoine ; avec un second fil continu, suture de l'aponévrose ; on termine par une suture de la peau au crin de Florence.

Cette méthode est longue et ennuyeuse et présente encore d'autres inconvénients : s'il survient de la suppuration de la paroi, l'infection se propage au loin le long des fils qui servent de conducteurs ; les fils infectés ne se résorbent plus et mettent parfois des mois à s'éliminer; enfin, si un des fils continus cède, toute la hauteur de la plaie devient béante.

Abcès de la paroi abdominale

Depuis plusieurs années, nous n'avons plus d'abcès de la paroi après les laparotomies (à peine 1 ou 2 abcès par an). Nous -attribuons ce succès remarquable et exceptionnel au soin avec lequel nous désinfectons la peau de nos malades et à la parfaite stérilisation des instruments.

Lorsqu'il survient un abcès, cela dépend toujours de l'aiguille qui est sale ou de l'épiderme insutTisamment nettoyé. Exceptionnellement, le pus épanché dans le ventre peut avoir infecté la plaie pariétale.

Xraitement consécutif de la laparotomie

Le pansement reste en place jusqu'au 8= jour quand il n'y a pas de drainage. A ce moment, ou enlève les sutures et on redescend la malade ù la

salle commune où elle reste jusqu'au commencement de la quatrième semaine, époque a laquelle on l'envoie au Vésinet avec une ceinture hypogas-

Iv'ique. -in-

Quand on a mis une mèche de gaze lodoiormee, on ne l'enlève qu'au bout de AS heures. Avant cette date, on ne touche pas au pansement, à moins qu'il ne soit traversé par les liquides ; dans ce cas, on change seulement la ouate.

Quand on enlève la mèche, ce qui, en général, est très douloureux à cause des adhérences qu'elle prend avec les intestins et. avec la paroi, on lave à l'alcool la peau environnante pour éviter l'infection du trajet, puis on remet une mèche plus petite qu'on supprime complètement au bout de trois ou quatre jours.

Quand on a suturé à la paroi une poche qu'on ne pouvait extirper, il faut des soins très minutieux pour empêcher l'infection de s'y développer. Il faut faire chaque jour de grands lavages de la cavité à l'eau bouillie et la bourrer d'iodoforme ou de salol. Au besoin, on peut, comme nous le disions plus haut, traverser de part en part la poche avec un tube pénétrant dans le vagin et qui servirait à faire des lavages de haut en bas.

Hygiène

Le jour de l'opération, la malade ne prend rien jusqu'à 6 heures du soir. On lui donne pour sa nuit un seul verre de grog, thé, vin blanc ou Champagne.

Le lendemain, nous lui donnons 5 verres de liquide pour ses 24 heures; dans l'après-midi, on lui administre un lavement à la glycérine. Le surlendemain, au matin, elle prend 60 centigrammes de ca-

lomel ou un verre d'eau de Scdlilz. A partir du moment où la malade a rendu son purgatif, on l'alimente comme une personne normale, en surveillant son hygiène. Les malades boiront peu, elles mangeront peu de viande et ne boiront pas de vin pur ni de liqueurs, on leur donnera chaque jour un lavement évacuant.

Fié vre

Tant que la malade n'a pas été largement à la selle, elle est souffrante, mal à l'aise, parfois la température monte à 38 ou 39°; mais ou ne s'inquiétera pas si le faciès reste bon et le pouls plein et lent.

Les règles provoquent aussi de la fièvre mais seulement la veille de leur apparition.

La fièvre peut encore être provoquée par une nuit d'insomnie, par l'émotion (visite prolongée des parents), par une intoxication iodoformée, un abcès des parois, par les caustiques forts (application d'un crayon de chlorure de zinc dans l'utérus). Dans tous ces cas, le faciès reste bon, la langue humide, le ventre plat, le pouls plein et peu fréquent. Ces signes manquent dans la septicémie péritonéale à laquelle il faut d'abord penser quand on voit la température s'élever.

I*éi*îtonîte

Lorsqu'il y a infection péritonéale, le soir même de l'opération la température monte à 38°, 2 ou 38°, 5, le lendemain à 39" le matin, à 40° le soir. Cette as-

GÉNKUALITÉS SUR LA LAPAROTOMIE

cension en ligne droite est typique et caractéristique de la péritonite septique. En même temps le faciès est grippé, le pouls, petit et rapide, dépasse 130 pulsations, la langue est sèche, la respiration est rapide avec sensation d'étouffement. Les vomissements sont inconstants ; la constipation fréquente peut être remplacée par une diarrhée fétide.

Le traitement chirurgical de la péritonite post-opératoire n'a pas donné grand'chose jusqu'ici, nombre d'auteurs conseillent d'enlever quelques sutures, de faire le lavage du péritoine et d'y planter un gros drain; mais nous ne connaissons que des succès très rares et toujours isolés.

Nous pensons qu'on devrait essayer le drainage abdomino-vaginal par le cul-de-sac postérieur avec lavages fréquents ou irrigation continue ; mais l'expérience n'a pas encore été tentée dans ce sens.

Traitement des abcès de la paroî

Quand la plaie abdominale suppure il est indiqué d'enlever un ou deux fils, de laver l'abcès à l'eau bouillie, puis d'en badigeonner les parois à la teinture d'iode. On bourre la cavité h la gaze iodoformée et on laisse guérir par bourgeonnement. S'il existe des décollements étendus, on fera des incisions pour drainer les points stagnants.

Les abcès qui viennent saillir à la paroi sont quelquefois partis du péritoine; ce sont des infections atténuées, bientôt cloisonnées par des adhérences; d'autres fois il s'agit de fistules stercorales qui résultent d'une dénudation de l'intestin ou du passage d'un ascaride ; le traitement dififérera peu de celui des abcès de la paroi ; on facilitera l'écoulé-

120 GÉNÉRALITÉS SUR LA LAl'AROïOMIt:

ment du pus ou des matières, par le placement de drains, on fera un ou deux pansements par jour avec lavages à l'eau bouillie et on entretiendra le cours des matières par le rectum à l'aide de lavements répétés en cas de fistules stercorales. Ces fistules ne tardent pas à se fermer spontanément en quelques semaines.

I*ai«alysîe intestinale

Lorsque les malades ne peuvent rendre le purgatif donné au troisième jour, on administre d'abord un lavement à la glycérine puis un autre à l'huile de ricin (40 grammes).

En cas d'insuccès, on donnera une pilule contenant une goutte d'huile de croton.

Si la débâcle n'a pas lieu, on emploiera le lavement électrique de Boudet de Paris.

Enfin, si ce dernier était lui-môme impuissant, on n'aurait plus comme ressource dernière qu'à enlever les sutures du ventre, explorer rapidement le bassin, et terminer, soit par le lavage etledrainage du péritoine, si la séreuse est infectée, soit par l'entérotomie s'il s'agit d'une occlusion sans péritonite.

Le plus souvent, il s'agit de paralysie intestinale légère qui cède facilement au lavement pui-gatif; quand la paralysie est rebelle il s'agit, dans la majorité des cas, de péritonite septique dont nous connaissons le traitement; quelquefois il existe un obstacle réel au cours des matières : compression de l'intestin par un pédicule utérin, renversé en arrière, ligature étreignant une anse, coudure brusque, torsion do l'intestin, ou étranglement par bride accidentelle