CHAPITRE V

Oi3érations sur l'intestin

On trouvera page 60 les renseignements relatifs à l'antisepsie intestinale et au régime à suivre avant et après les opérations.

Résection de l'intestin

Premier temps. Section entre deux ligatures. — Au dessus et au-dessous de l'anse à supprimer, on place deux ligatures assez rapprochées, entre lesquelles on coupe l'intestin dans toute sa largeur. On désinfecte aussitôt les moignons à l'eau pliéniquée forte.

Deuxième temps. Section du mésentère. — Le mésentère est réséqué en forme de triangle ayant pour base l'anse malade, et dont la hauteur varie entre cinq et dix centimètres. La section est faite à petits coups de ciseaux, les vaisseaux sont pincés au fur et à mesure, en attendant qu'on les lie.

Troisième temps. LésinfecUon des deux houts. — Les matières sont refoulées par pression des doigts jus- . qu'aune distance de quinze centimètres sur chaque bout d'intestin et on place en ce point une pince à crémaillère qui comprime l'intestin.

Les ligatures terminales sont alors enlevées, la

174 OPÉRATIONS sua l'intestin

cavité des deux bouts est désinfectée, avec de petites éponges montées sur pinces, imbibées d'eau phéniquée forte.

On procède alors soit à la suture des deux l)outs soit à l'établissement de l'anus contre nature.

Généralités sur les sutures intestinales

Si l'on veut éviter l'infection des sutures intestinales et la péritonite qui en est la conséquence, il est indispensable d'exécuter des sutures qui ne perforent pas la muqueuse. Le point séro-séreux de Lembert qui ne pénètre que dans la musculeuse est donc la meilleure suture à ce point de vue spécial.

Un second détail intéressant, c'est la nécessité de faire des adossements larges ; il faut que les parties suturées soient en contact sur une largeur de 1 centimètre ou 1 centimètre et demi.

Mais ce contact ne doit pas être seulement intentionnel, mais réel; expliquons-nous: supposons qu'avec l'aiguille à suture nous chargions 1 centimètre de tissus; lorsqu'on aura noué le fil, ce centimètre se réduira à deux ou trois millimètres, au maximum, de contact réel. Il en résulte que, pour obtenir le centimètre de contact réel, il est indispensable d'employer non pas un seul étage de suture, mais deux étages séparés l'un de l'autre par un espace de 8 à 10 millimètres. Grâce à l'espace intermédiaire et aux 2 ou 3 millimètres fournis par chaque suture nous aurons ainsi 1 centimètre et demi de contact réel, qui nous aura demandé à peu près deux centimètres de tissus.

OPÉRATIONS SUR LINTESÏlN 1"?^

I.a rangée extérieure de sutures doit être séroséreuse, cela va de soi ; mais la rangée interne devra être perforante, séro-muqueuse, et cela pour plusieurs raisons : 1" celte première rangée servira à l'hémostase des tuniques divisées, dont l'hémorragie peut faire mourir le malade ; 2° la suture comprenant la muqueuse est indispensable dans la suture circulaire par exemple, afin que l'orifice soit bordé de muqueuse comme les orifices naturels et non exposé au rétrécissement comme les ouvertures non ourlées.

Cette rangée perforante interne traversera toute l'épaisseur des tuniques, perpendiculairement, et Irès près de la tranche; on les rapprochera suffisamment pour que toute hémorragie soit supprimée.

On ne se contentera pas d'un seul étage séro-séreux, parce que l'étage muqueux est en principe infecté par l'intestin; finfection pouvant facilement gagner le second plan de suture, celui-ci ne constituerait plus une barrière suffisante (contact linéaire, passage des germes dans l'intervalle des points de suture). D'autre part cette barrière peut manquer par places au contact de points ayant coupé les tissus. On aura donc beaucoup plus de garanties avec la suture à trois étages (1 séro-muqueux et 2 séro-séreux).

Pour faciliter l'adhésion des surfaces et éviter l'infection de la suture, on badigeonnera la séreuse avec la solution phéniquée à 5 % et on la saupoudrera d'iodoforme finement pulvérisé.

Les précautions que nous venons d'indiquer ne sont pas encore suffisantes, il faut en outre que l'intestin ne soit pas rétréci du fait des sutures. Or que voyons-nous dans la suture circulaire? Si nous sup-

l'^O OPÉRATIONS KUU LINTICSÏIN

posons SLii- lia inleslin de 3 cenlimèlres de diamèlro un adossement de 1 cenlimètre et demi aux deux extrémités de ce môme diamètre, il ne restera plus de lumière pour la circulation des matières; d'autaiil plus que la muqueuse se congestionne et constitue déjà à elle seule un bouchon volumineux.

On pensera donc à cette cause d'échec et on n'emploiera que des procédés qui évitent tout rétrécissement du calibre normal.

Après l'opération, on évitera soigneusement les contractions intestinales que provoquent l'ingestion des aliments solides abondants; ces contractions tiraillent les sutures, leur font couper les tissus et compromettent ainsi la guérison. C'est pourquoi nous avons prescrit un régime alimentaire exclusivement liquide et peu abondant.

L'opium agit dans le même sens en immobilisant l'intestin.

Les efforts sont également proscrits, parce qu'ils augmentent la tension intra-intestinale.

Le ballonnement qui distend les sutures sera combattu par une alimentation convenable ; s'il survendit sous l'influence de l'opium, on s'empresserait de le supprimer et d'administrer un lavement évacuant.

Senn a conseillé de renforcer les sutures par des greffes épiploïques et l'un de nous a fait avec succès des greffes de gaze iodoformée, mais l'expérimentation sur le chien lui a démontré que ces barrières n'évitaient jamais l'infection quand on n'avait fait qu'un plan de suture, tandis qu'avec trois plans, même sans greffes, l'infection n'a jamais lieu; les greffes paraissant inutiles quand on a employé une bonne technique, c'est donc à celte dernière qu'on devra s'en ten-ir.

OPÉRATIONS SUR l'iNTESTIN i"'

Bouilly a conseillé d'établir une fistule de sûreté sur le trajet d'une suture circulaire pour prévenir la désunion possible. Cette précaution n'a pas empêché quelques malades do mourir de péritonite tandis qu'un grand nombre d'autres ont guéri avec des sutures hermétiques que nous conseillons de préférence.

Quant à la fixation à la paroi de l'anse suturée (après suture circulaire), nous devons dire qu'exécutée avec des fils elle ne donne aucune garantie. Si au contraire on passait au-dessous de la suture une bande de fgaze salolée sur laquelle l'intestin serait comme suspendu, on aurait de grandes garanties pour éviter fécoulement des matières dans le péritoine ; disons toutefois que cette méthode ne saurait convenir indistinctement à toutes les opérations sur l'intestin.

Suture circulaire avec fente (1)

Pour éviter le rétrécissement que provoque la suture circulaire classique, l'un de nous a imaginé de faire sur les deux bouts une fente qui agrandit considérablerrient le calibre.

Voici la description de l'opération :

Les deux orifices intestinaux étant mis en regard présentent chacun deux demi-circonférences ou lèvres, l'une antérieure, l'autre postérieure.

Sur la lèvre postérieure, à 13 millimètres des bords, on commence une première rangée de sutures séro-séreuses dont on noue les fils vers la lumière de

(1) Voir Chaput. Technique eL Indications des opérations sur l'intestin, l'estomac et les voies biliaires. Paris, 1892.

178 OPÉRATIONS SUR l'iNTESTIN

l'inlesliii ; puis, sur la même lèvre on cxéculc la rangée des sutures séro-miiqueuses, nouées de mémo.

Avant d'exécuter les sutures de la demi-circonrérence antérieure, on fait sur les deux bouts, avec des ciseaux, une fente de 2 à 3 centimètres, située à égale distance des bords convexe et mésentérique.

Cette fente donne deux lambeaux pointus qu'on arrondit en excisant leur sommet ; les deux fentes réunies prennent ainsi une forme losangique.

On procède alors aux sutures séro-muqueuses qu'on exécute en réunissant l'un à l'autre les bords contigus du losange. Par-dessus cette première rangée, on en exécute une seconde séro-séreuse à 1 centimètre en dehors de la première. On ajoute enfin un troisième étage séro-séreux.

5*laîes de l'intestin par coups de feu

Lorsque le diagnostic de plaie pénétrante est douteux, il est indiqué d'explorer la plaie avec ime sonde cannelée stérilisée, et des mains propres, après avoir désinfecté tout le champ opératoire. Si cette recherche est infructueuse, on pourra inciser jusqu'au péritoine pour assurer le diagnostic.

Nous repoussons absolument le procédé d'insufflation d'hydrogène par le rectum, recommandé par Senn, car l'expérience ne réussit qu'en employant des tensions dangereuses pour l'intestin sain et encore plus dangereuses s'il y a plaie incomplète de cet organe.

Lorsque le diagnostic est établi, on fait une incision médiane pour mieux explorer tout l'abdomen. Si le péritoine renferme une grande quantité de

OPÉRATIONS SUR l'iNTESTIN 179

sang, il faut faire une incision énorme (du pubis à la xiphoïde'), faire la compression digitale de l'aorte, I)uis sortir tout le paquet intestinal sur de grandes serviettes stérilisées et chaudes.

Rien de plus facile dans ces conditions que d'ex plorer tout le mésentère.

Après avoir arrêté l'hémorragie, on dévide l'inlestin méthodiquement depuis le cœcum jusqu'au duodénum. On reconnaît les perforations, et on les traite en conséquence.

Avant de rentrer l'intestin, il est utile de l'irriguer hirgement à l'eau bouillie; le péritoine est essuyé avec des éponges sèches, enlin on réduit et on suture.

Lorsqu'il n'y a pas d'hémorragies, il est préférable de dévider l'intestin par une petite incision.

On prend la première anse qui se présente, et on passe au-dessous d'elle, à travers le mésentère une sonde cannelée qu'on pose à cheval sur l'incision abdominale.

On dévide ensuite toute la partie d'intestin située au-dessus de la sonde, puis la portion située au-dessous de la sonde jusqu'à ce qu'on arrive au cœcum ou au duodénum. Chemin faisant, les perforations sont oblitérées momentanément avec de petites pinces en cœur à crémaillère pour ne pas écraser les tissus; ces pinces sont confiées à l'aide direct.

Après avoir fait l'obturation provisoire des perforations on essuie le péritoine avec des éponges sèches, puis on procède au traitement des perforations.

Plusieurs cas peuvent se présenter.

OPÉRATIONS SUR L'iNÏESTIN

1"' CAS — I*etîte pluie teingenticlle unique sur le bord convexe

11 suffit de deux étages de sutures séro-séreuses.

2"^ CAS — Large plaie tangentielle unique sur le bortl convexe

Il est impossible de suturer à, deux étages sans rétrécir considérablement l'intestin. On pourrait, il est vrai, faire une résection suivie d'entérorraphie, mais cette opération est longue, et d'autre part on ne peut répéter cette opération plusieurs fois de suite sur un même malade, en cas de plaies multiples. L'un de nous (1) a imaginé le procédé de la greffe intestinale qui permet de fermer la perforation par une suture à deux étages sans rétrécir l'intestin. Ce procédé consiste à oblitérer la perforation en se servant d'une anse saine comme d'une pièce qu'on mettrait à un trou d'habit.

On fait décrire à l'intestin blessé une anse, de manière à mettre en regard de la perforation une portion saine delà même anse, sans toutefois produire de coudure brusque.

Ceci fait, l'anse saine est réunie à l'anse blessée par deux étages de sutures qui sont placées d'abord en arrière de la perforation, puis en haut, en bas et

enfin en avant.

La perforation est alors parfaitement obUtérée et le

rétrécissement est nul.

(1) CiiAPUT. Technique et Indications des opérations sur l'intestin. Paris 1892,

OPÉRATIONS SUR l'INTESTIN

3e — Double perforation éloignée du bord mésentérique

Silesdeux plaiessont très rapprochées, on excisera le pont qui les sépare et on se comportera comme pour une large plaie tangentielle.

Si les deux perforations sont éloignées, mais petites, on oblitérera l'une par suture directe et l'autre par la grefl'e intestinale.

Si les deux perforations sont larges, on fera décrire à l'anse blessée une courbure en S italique et on oblitérera chacune des deux perforations avec la portion d'anse saine adjacente (double greffe intestinale).

4" CAS — Perforations au voisinage du mésentère

Plaie unique large. — On l'oblitérera par la greffe intestinale ; si la plaie est très rapprochée du mésentère, on prendra celui-ci dans les sutures postérieures au lieu de prendre l'intestin.

Deux plaies larges. — On fera la double greffe en prenant pour chacune le mésentère dans les sutures postérieures. On peut aussi faire la résection totale.

Plaie unique large ^ désinsérant le mésentère. — On iera soit la résection suivie de suture soit la double greffe pour arriver à fermer complètement toute la circonférence de la perforation.

5" CAS — Plaie du gros intestin

En cas de plaie large on l'oblitérera en greffant l'anse grêle la plus voisine.