CHAPITRE II

Forme atypique « discontinue >

A côté de ces formes classiques, nous avons avec M. Gougerot observé une première malade atteinte d’une forme atypique; nous n’avons malheureusement pas eu le loisir de la suivre assez longtemps pour constater les résultats du traitement; cependant les lésions qu’elle présente sont assez caractéristiques pour qu'il nous paraisse intéressant d’en donner la description.

OBSERVATION 1 N° 7414 (inédite. Gougerot et Héber-Suffrin)

Acrodermatite discontinue puis continue à forme vésiculopustuleuse

La malade, âgée de 34 ans, employée aux écritures, se présente à la consultation du soir de l’Hôpital St-Antoine, le 29 mars 1927, envoyée par le Docteur Méténier pour des lésions cutanées du pied droit; ces lésions, apparues pour la première fois en mars 1926, ont présenté depuis plusieurs récidives successives. à

Dans ses antécédents héréditaires et collatéraux, rien de notable : sa mère a une santé satisfaisante; elle se plaint de « douleurs rhumatismales ». Son père a succombé à l’âge de 65 ans à des accidents cardiaques consécutifs à une bronchite chronique avec emphysème.

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Dans son enfance elle a eu la varicelle, la coqueluche, la fièvre typhoïde. Elle se plaint depuis longtemps de douleurs dans les masses musculaires, survenant par intermittences et siégeant surtout à la face interne des cuisses.

Elle signale enfin un œdème malléolaire apparaissant souvent à la fin de la journée.

Son mari a, dit-elle, toujours été bien portant.

Elle a une fille actuellement âgée de treize ans, également bien portante.

Après son accouchement, elle aurait présenté plusieurs crises d’éclampsie.

Au mois de Mars 1926 survinrent pour la première fois les lésions qui amènent la malade à consulter.

Un ou deux jours avant ses règles, elle vit apparaître au cinquième orteil du pied droit une petite vésicule entourée d’une auréole rouge et qu’elle compare à un élément d’herpes. L'apparition de cette vésicule avait été précédée

de prurit local. Le jour même où la malade s’aperçut de son

existence, son contenu se troubla et elle se rompit; l’épiderme en se desséchant laissa une petite squame.

Depuis, à chaque époque menstruelle, dans les deux jours précédant les règles, une éruption d’éléments semblables, au nombre de cinq ou six, se fait jour. Ils siègent toujours au pied droit, mais aux points les plus variables : sur n’importe quel orteil, sur le pied lui-même aussi bien sur la face dorsale que sur la plante. Chaque fois, les vésiculo-pustules se rompent dans les vingt-quatre heures et, après dessiccation, l’épiderme desquame pendant dix à quinze jours.

L'apparition des vésiculo-pustules est toujours précédée et accompagnée de prurit local. à à

Pendant les quatre premiers mois, jusqu’en juin 1926, il n’y eut aucune lésion permanente; il restait toujours entre chaque poussée un intervalle de quelques jours où le pied ne présentait aucune lésion. Par contre, depuis juin, des

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altérations persistantes se sont installées sur le gros orteil : au niveau des sertissures latérales de l’ongle, la peau s’est tuméfiée, est devenue rouge et douloureuse; au moment des poussées, des vésiculo-pustules apparaissent régulièrement sur cette peau tuméfiée. Ces lésions du gros orteil ont eu, du reste, plutôt tendance à diminuer, mais d’une manière progressive, sans alternatives de recrudescences et d’amélio-

rations.

En Janvier 1927 de nouvelles lésions permanentes ont fait leur apparition : après les habituelles démangeaisons qui cette fois prédominaient à la face dorsale du pied, partie interne, un placard rouge apparut à ce niveau, parsemé de nombreuses vésiculo-pustules. Celles-ci en se desséchant laissèrent après elles des squames groupées en collerettes. Depuis, le placard a persisté; entre les poussées il pâlit un peu mais ne disparaît jamais complètement; à chaque époque menstruelle il se recouvre de vésiculo-pustules.

Enfin le 27 Mars, deux jours avant notre premier examen, de nouveaux éléments ont apparu à la face interne du talon.

C’est devant l'échec de toutes les pommades qui lui avaient été prescrites auparavant que la malade se décide à venir consulter à l’hôpital..

A l'examen, le 29 Mars 1927 :

Sur le gros orteil : teinte érythémateuse s’étendant en

arrière jusqu’à un centimètre au delà de la sertissure de l’ongle; les faces dorsale et interne présentent seules cette teinte; les deux autres sont indemnes.

Le long des sertissures latérales de l’ongle, la peau est tuméfiée, rouge, squameuse, douloureuse à la pression. L’ongle lui-même a un aspect normal.

Sur le bord interne du gros orteil se voit une petite plage où l’épiderme, plus rose et d’aspect craquelé, est entouré d’une collerette de soulèvement épidermique. Ce sont, nous

dit la malade, les vestiges d’anciens éléments vésiculo-pustuleux groupés à ce niveau.

À la face inférieure du premier et du deuxième orteils,

deux lésions analogues.

Sur la face dorsale du pied, près du bord interne, se dessine un placard rouge à contours irréguliers sur lequel se détachent de petites papules d’un rouge plus vif. À ce niveau on trouve encore les traces d’un groupe de vésiculopustules desséchées sous forme de squames disposées en cercle.

Enfin, à la face interne du talon, au milieu d’un petit placard rouge, se voient les deux seules vésiculo-pustules existant actuellement : l’une est déjà rompue et commence à se dessécher; l’autre, encore intacte, a le diamètre d’une lentille; sa teinte est blanchâtre; elle ne bombe en aucune façon et ressemble à une petite nappe de pus sous épidermique.

L’examen complet de la malade n’a rien montré d’anormal au niveau des autres appareils.

En résumé il s’agit d’une femme qui, depuis un an, présente à chacune de ses époques, au niveau, du pied droit, des poussées d’une éruption vésiculo-pustuleuse dont les éléments se dessèchent rapidement, laissant place à une des: quamation persistante. Des lésions permanentes se sont établies d’abord à la sertissure de l’ongle du gros orteil puis à la face dorsale du pied. Le seul élément pustuleux non encore rompu que nous ayons pu voir ne fait aucune saillie notable à la surface du tégument.

Cette histoire, les caractères des lésions observées, répondent bien à la description classique et le diagnostic d’acrodermatite, d’abord discontinue puis semblant devenir continue, semble pouvoir être posé avec certitude.

En effet, il est facile d’éliminer le diagnostic de pyodermite banale par l’absence de véritable douleur, de lym-

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phangite et de réaction ganglionnaire, par les caractères mêmes de l’éruption avec ses pustules aplaties, ses poussées successives, les lésions intercalaires.

Les lésions ne ressemblent en rien à celles de l’eczéma non plus qu’à celles de la dermo-épidermite pustuleuse miliaire. Leur siège et leur aspect même les distinguent des dyshidroses et des épidermomycoses dyshidrosiformes. Leur type évolutif ne permet pas de les confondre avec la dermatitis repens de Crocker.

Deux diagnostics méritent seuls d’être discutés, ceux d’herpes et de dermatite herpétiforme, surtout peut-être à cause de la coïncidence des poussées avec les périodes menstruelles

La persistance des lésions intercalaires élimine l’herpes.

D’autre part, nous ne trouvons pas ici le polymorphisme caractéristique de la dermatite herpétiforme; de même les phénomènes subjectifs se réduisent au prurit au lieu des douleurs de types si divers et parfois si intenses qui s’observent dans la dermatose de Brocq-Dühring, enfin la localisation exclusive à un seul pied sans qu’il y eût jamais la moindre tendance à la généralisation n’autorise pas à discuter plus longtemps ce diagnostic.

La malade a été soumise au traitement par les rayons X; nous sommes en droit d’espérer, étant donné l’expérience actuellement aëquise sur ce mode de traitement, une guérison à laquelle n’a pu aboutir l’emploi des topiques locaux conseillés jusqu'ici.

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