LETTRE

les fondements physiques de la radiologie aussi bien que des examens classiques. Cela est vrai, surtout chez l'enfant au thorax moins épais et plus transparent que celui de l'adulte. En cas de doute, une radiographie instantanée vient préciser d’une façon absolue l'état des poumons. La granulie même inscrira sur la plaque ses granulations pourtant si fines et si disséminées. Pratiquement on peut dire qu'aucune lésion tubcrculeuse parenchymateuse des poumons ne lui échappe. Il importera cependant de ne pas prendre pour des ombres de bacillose les traînées de péribronchite dont nous avons précisé les caractères «! que les cuti-réactions nous ont montré être de nature banale.

Ainsi donc, la radiologie peut permeltre d’affirmer que les plages pulmonaires me sont le siège d'aucun foyer. tuberculeux, et c’est d'un intérêt considérable chez ces jeunes enfants dont la symptomatologie, tant fonctionnelle que physique, est souvent en faveur d’une telle hypothèse.

Mais on sait que la lésion pulmonaire neut guérir et l'enfant conserver cependant une tuberculose ganglionnaire susceptible, sous certaines influences et dans certaines circonstances, de se réactiver et d’âtre le point de départ d’une nouvelle invasion parenchymateuse. [l importe donc de se documenter sur l’existence de ces adénopathies tuberculeuses.

Les pédiâtres s'accordent là encore à reconnaître que la radiologie est le meilleur moyen: permettant de confirmer ou d’infirmer existence des adénopaithies

trachéo-bronchiques, et que les signes cliniques n’ont qu’une médiocre valeur (Marfan 19214, Comby 1914, Ribadeau-Dumas 1923, Debré 1922, Léon Bernard 1923, etc...). Basés sur la comparaison du hile normal et du hile pathologique, les symptômes radiologiques en permreltent la constatation d’une façon souvent indiscutable. Est-ce à dire qu'il ne saurait y avoir de causes d'erreur ?.. Malgré les études de Detherm, Duhem et Chaperon, de Garcin, qui ont précisé certains points d'anatomie normale des hiïles, l’évaluation de l’hypertrophie des ombres hilaires reste encore une question d'interprétation personnelle, et il existe des cas-limites où il est difficile au radiologiste de se prononcer, Dans la grande majorité des cas, cependant, il est possible à un examinateur exercé, tenant compte des modifications individuelles normales des hiles de dire s’il y a ou non accentuation des ombres.

Mais en cas d'examen positif, quelles conclusions peut-on en tirer ?.… Doit-on admettre ipso-facto qu’il s’agit de ganglions et qu’ils sont tuberculeux ?...

Une telle affirmation est grosse de conséquences et tombe dans la généralisatoin trop rapide contre laquelle se sont élevés de nombreux pédiâtres.

I importe donc de bien préciser quelle est :

1° La nature anatomique;

2° La nature étiologique des ombres constatées.

Le diagnostic anatomique sera exclusivement radiologique. Il permettra de distinguer les ombres de péri-bronchite, que l'expérimentation nous a montré être souvent de nature banale, des adénopathies. Pour

cette différenciation on se basera, d’une part, sur l’aspect des ombres que nous avons, nous le pensons, suffisamment décrites pour n’y pas revenir; d'autre part sur leur siège. Les adénopathies tuberculeuses, chez les jeunes enfants prennent assez souvent la forme d’opacités localisées, volumineuses, flanquant l’ombre candio-aortique, soit au niveau du-hile,-soit au-dessus; ‘il s’agit alors de volumineuses adénopathies médiastinales débordant l'ombre médiane; sauf dans le cas de médiastinite étendue, elles occupent rarement l'angle cardio-diaphragmatique.

Quant au diagnostic étiologique, a radiologie peut-elle le faire avec précision et certitude ?.… Evidemment, non he Elle n’est qu'un adjuvant de la clinique et ne saurait se substituer à elle. Cependant lorsqu'elle: fera constater une image de péri-bronchite chez un petit enfant à la suite d’une broncho-pneumonie, d’une rougeole, d'une coqueluche, cette constatation sera suffisante pour expliquer les troubles bronchitiques qu'il présente et admettre leur banalité. L’examen devra être soigneux néanmoins et porter tout spécialement sur la partie supérieure de l’espèce rétro-cardiaque, où la présence d’ombres ganglionnaires devra faire penser à ces cas intriqués où la cuti-réaction se montre positive sans qu’on puisse définir la part qui revient à J’adénopathie tuberculeuse dans la production des phénomènes bronchiques. De même, la constatation de calcifications soit dans k: parenchyme (chancre d’inoculation), soit au niveau des hiles ou du médiastin inclinera vers

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cette association tuberculo-infectieuse. On évitera de prendre pour des calcifications les granulations mal limitées, peu denses et fugaces que nous avons signalées au sein de l’image de péri-bronchite.

La radioscopie sera, la plupart du temps, suffisante. Elle présente même sur la radiographie certains avantages importants. Par la possibilité de modifier la position du petit malade, celle permet de mieux Saisir les caractères topographiques des ombres (aspect trabéculaire, dissociation ‘de l'ombre et du contour cardiaque); en montrant les poumons à l’état de fonctionnement physiologique, lle permet de se rendre compte des caractères de mobilité de ces ombres (grande mobilité des traînées horizontales, déformations diaphragmatiques) ; enfin, par l'examen oblique, elle renseignera sur la clarté de l’espace rétrocardiaque. Une radiographie pourra utilement compléter la radioscopie eit fixer certains détails hilaires, à condition qu'elle soit instantanée, pour permettre d'obtenir un maximum de précision.

Pour terminer, mous rappellerons ce qu’écrivait Morel (81) en 1891 : « Nous ne nions donc point, disait-ïl, que la rougeole ne puisse favoriser l’infection par le bacille de Koch, qu’elle ne puisse hâter l’évolution de la tuberculose; mais nous pensons que la tuberculose consécutive à la rougeole est bien moins fréquente que ne le disent les auteurs, que souvent on a cru à l'infection tuberculeuse lorsqu'il s'agissait de broncho-pneumonie à marche lente. Les signes pulmonaires, dans ce cas, ne permettent pas de

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faire le diagnostic; on ne pourra affirmer la tuberculose que si on voit survenir d’autres manifestations de cette maladie, telle que la phtisie abdominale ou l’induration tuberculeuse des ganglions axillaires. » Ce que Morel dit de la rougeole, nous le répéterons en outre pour la broncho-pneumonie et la coqueluche ou, d'une façon générale, des maladies aiguës des poumons et des maladies infectieuses à retentissement pulmonaire.

Aujourd'hui, nous avons en la radiologie un moyen d'investigation puissant qui nous permet dè voir les lésions, d'éliminer ou d'affirmer la tuberculose pulmonaire, de constater les modifications des hiles et du médiastin, modifications qui permettent un diagnostic plus précoce que les critériums indiqués par Morel. Elle ne sauraït cependant, pas plus que les autres moyens d'investigation, avoir la prétention de se suffire à elle-même. Elle complète les autres moyens dont dispose la clinique moderne en montrant. les ombres pulmonaires anormales. Parmi celles-ci, il en est certaines qui semblent n’avoir chez les enfants convalescents d'une maladie infectieuse où pulmonaire aiguë (rougeole, coqueluche), qu’une signification banale, et n’impliquer nullement l’étiologie tuberculeuse : ce sont les images triangulaires juxta-médiastinales non homogènes, à sommet hilaire ci à base diaphragmatique, qui répondent ranatoruiquement à des lésions de broncho-pneumonie subaiguë ou chronique péri-bronchiques, et cliniquement