HISTORIQUE ET OBSERVATIONS

En 1917, Garnier et Reïilly décrivent les premiers un cas de spirochetose ictérigène et de fièvre typhoïde associées. L'évolution est simultanée. La nature spirochétienne est affirmée par l’examen des urines et l’inoculation des urines au cobaye. Mais l’allure clinique est celle d’une infection typhoïdique : la fièvre évolue en plateau; des taches rosées sont notées sur la paroi abdominale. Des examens ultérieurs découvrent le bacille d'Eberth dans le pus d’abcès provoqués, puis dans le liquide d’une pleurésie purulente secondaire. Enfin, lors de la convalescence, le séro-diagnostic au bacille d’Eberth est positif.

L'observation de Troisier en 1924 concerne un ictère fébrile. La deuxième rechute anictérique n’était en réalité qu’une fièvre paratyphoïde À avec taches rosées.

Dans le caurant de l’année 1926, plusieurs cas sont publiés. Dans celui de May et Boulin, il s’agit d’un ictère grave qui présente tous les caractères cliniques de leptospirose : ictère, signes hémorragiques, urée sanguine qui s'élève progressivement à 4 gr. 40. Cependant, ni des injections de sang et d’urine au cobaye, ni deux séro-diagnostics peuvent en établir la preuve. Par contre, deux hémocultures font pousser un colibacille à l’état de pureté. Il se retrouve dans les urines. Dans un tel cas, il était difficile de rapporter l’ictère grave au colibacille ou à la leptospirose.

La même année, Pagniez et Escalier étudient un cas d’ictère apyrétique avec azotémie importante et manifestations nerveuses et hémorragiques; ce n’est que secondairement qu’évolua une septicémie à paratyphique B avec hémoculture positive. Ici encore, la nature de l’ictère ne put être précisée.

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Widal et Weissenbach décrivent également en 1926 un ictère spirochetosique typique. Il est suivi d’un épisode fébrile persistant au cours duquel deux hémocultures mettent en évidence un germe voisin du paratyphique B. Des séro-diagnostics faits en série restent tous négatifs. Les auteurs interprètent le paratyphique B. comme un germe de sortie.

Plusieurs années après, en 1933, Ledoux et Retel publient un cas de leptospirose ictérique avec i.émoculture positive au paratyphique B. Celle-ci est pratiquée lors de la deuxième recrudescence fébrile. À cette date, les urines ne contiennent pas de spirochetes. Ultérieurement, un mois après le début de l'affection, le séro-diagnostic est négatif pour les bacilles typhique et paratyphiques. Par contre, celui de la leptospirose est positif. Plus tardivement, le séro-diagnostic du para B. est positif, mais uniquement de façon transitoire.

En septembre 1934, Troisier et Bariety observent le cas suivant : il survient chez un malade vacciné de nombreuses fois contre les infections typhoïdiques (T. A. B. chauffé probable).

Le début est marqué par de la céphalée, des étourdissements, des lypothymies, une amaurose passagère, puis surviennent des arthralgres, des myalgies lombaires; la température est élevée à 39°. Au premier examen, le 20 septembre, la température atteint 40°, le faciès est vultueux, une injection des conjonctives est déjà notée. Plusieurs signes orientent le diagnostic vers l'appareil digestif : une fosse iliaque droite douloureuse, un caecum gargouillant, une rate percutable. Il n’y a pas de signes cutanés. Cependant existe une légère raideur de la nuque sans Kernig ni Brudzinski. Les réflexes sont normaux. Le malade présente une photophobie marquée. À cette date de l’évolution, l’infection d’origine intestinale semble au premier plan, la réaction méningée seconde. Celle-ci ne fait que s’accroître les jours suivants. La céphalée bi-

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temporale et occipitale, la photophobie, l'excitation psychique, la raideur surtout augmentent. Par contre, les signes intestinaux régressent. Une ponction lombaire, le 25 septembre, laisse couler un liquide clair qui contient à la cellule de Nageotte 148 éléments, dont :

25 polynucléaires,

60 lymphocytes,

15 mononucléaires.

L’albumine est de 0 gr. 30; pas de microbe à l’examen direct. L’azotémie est de 0 gr. 44. Les urines ne contiennent pas d’albumine. La notion de bains de Seine répétée jointe à l’histoire clinique, la formule panachée du liquide, l’absence de germe, font penser à une leptospirose méningée.

La convalescence semble s'installer. Le liquide céphalorachidien ne contient plus que 4,6 éléments; l’azotémie a baissé à 0 gr. 22. Mais du 13 au 20 octobre, les signes nerveux reprennent avec étourdissements et myalgies; la température s'élève à nouveau à 39°5, deux hémocultures sont négatives, l’inoculation du sang au cobaye détermine chez lui une leptospirose expérimentale. La convalescence est rapide.

Huit séro-diagnostics ont été pratiqués au cours de toute l’évolution. Ils restent toujours négatifs pour les paratyphiques À et B, mais sont constamment positifs pour lJ’Eberth atteignant des taux de 1/3.200.

Une véritable association des deux germes semble certaine, mais le bacille d’Eberth n’a joué qu’un rôle mineur à côté du leptospire, agent majeur responsable de toute la symptomatologie morbide.

Le malade de Hamburger, Quellien et Baruk en 1935 avait, lui aussi, été vacciné contre les infections typhoïdIqUES

Au cours de l’évolution de sa leptospirose dont la preuve sera affirmée par le séro-diagnostic, trois hémociltures sont pratiquées. Toutes contiennent du paratyphique B. Cependant l’examen clinique n'avait constaté ni taches

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lenticulaires, ni signes intestinaux, ni dissociation du pouls et de la température.

Plusieurs séro-diagnostics aux bacilles d'Eberth et paratyphiques resteront négatifs.

Ainsi à l’occasion d’une leptospirose, une bactériemie a été constatée, posant le problème d’une double infection ou d’un germe de sortie.

Dans le cas de Nicaud et Laudat, au cours d’une leptospirose typique confirmée par deux inoculations intrapéritonéales au cobaye et par un séro-diagnostic et s’accompagnant d’anurie, trois hémocultures sont pratiquées. Toutes trois poussent en 24 heures : bacille gram négatif; ce germe ne put être précisé, mais il semble s’agir d’un germe de la famille des Salmonella, proche des paratypiques B et du colibacille; cependant aucun signe de bactériémie n'avait précédé ou accompagné les signes de leptospirose. Le bacille fut considéré comme un germe de sortie.

E. L.., 38 ans, entre dans le service du Professeur Harvier le dimanche 13 juin 1937 pour des troubles psychomoteurs qui s’accompagnent d’un tremblement, de délire, de sueurs. La température est de 38°4. L'origine alcoolique semble certaine.

La crise a débuté dans la nuit du samedi au dimanche à la suite d’excès éthyliques.

Tous ces troubles régressent rapidement. À son entrée, on note l’existence d’une crise de délirium quelques mois auparavant.

Le 14 au matin, tout semble rentrer dans l’ordre. Cependant, on note un tremblement des mains, de la langue occasionnant de la dysarthrie. De plus, un certain degré de subictère. Le foie a légèrement augmenté de volume, déborde de deux travers de doigt le rebord costal; il n’est pas douloureux. La rate est percutable sur trois travers de doigt. |

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Les réflexes tendineux et cutanés existent; on note une hyperesthésie musculaire. Les bruits du cœur sont sourds; la tension artérielle à 9 1/2-7, le pouls à 120; l’appareil respiratoire est normal. Les urines, 1/2 litre, ne contiennent ni sucre, ni albumine, ni urobiline.

Le 15 juin, un ictère généralisé des téguments et des muqueuses est apparu; en outre, le malade présente quelques troubles digestifs, des vomissements, de la diarrhée. Le foie mesure 15 centimètres sur la ligne mamelonnaire; la température est à 37°8 le matin, le pouls à 104.

Le 16 juin, le malade ne peut conserver aucun aliment. Les vomissements roussâtres contiennent du sang, la réaction de Wéber est positive. De plus, le malade n’a pas eu de miction depuis la veille; le sondage ne ramène rien, l’anurie. est complète.

Après lavement, le malade émet une selle décolorée blanchâtre. Les dimensions du foie n’ont pas varié. La température est à 36°5; un ictère grave semble se baser sur j'ictère, les vomissements sanglants et l’anurie. L’urée sanguine atteint 2 gr. 45. Les épreuves sanguines sont toutefois normales :

— saignement #4; — coagulation 15’; — signe du lacet négatif; — caillot normal.

17 juin : les vomissements roussêtres se répètent. L’ictère garde la même teinte, l’anurie persiste aussi absolue, mais on ne constate aucun signe clinique d’azotémie, ni agitation, ni somnolence, ni myosis.

18 juin : l’ictère s’accentue; en outre, le malade a émis quelques emc. d'urine foncée; la température reste basse : 36°3. Progressivement la diurèse est plus abondante : 250 cmce. le 19, 800 cmc. ie 20. Apparition d’une injection * conjonctivale, l’ictère continue à s’accentuer et le 21 il prend très nettement une teinte orangée; en outre, le malade est très agité; il présente un délire à tendance

euphorique : il chante, se lève sans raison, se cache sous les lits, tous signes qui nécessitent son isolement.

A cette date, l’association des caractères de l’ictère, de l'injection des conjonctives, l’azotémie à 3 gr. 75, font demander un séro-diagnostic pour la spirochetose, d’autant plus que ie malade vivait habituellement dans un milieu infesté de rats. Il se montre positif.

Le 22 juin, le malade a reposé calmement, mais l’examen montre un globe vésical volumineux; un. sondage retire 2 litres d'urine contenant de nombreux globules rouges et des cylindres hématiques. Une raideur de la nuque et un signe de Kernig scnt à vrai dire assez frustes, la température est à 37°; l’urée sanguine de 3 gr. 60.

Cependant l’ictère est stationnaire. Des inoculations de saig et d'urine au cobaye sont pratiquées.

La rétention d’urine laisse la place le 24 juin à de l’incontinence. À cette date, les signes méningés sont plus nets. Une ponction lombaire donne les résultats suivants :

— Liquide cépnalorachidien légèrement ictérique;

— Aïlbumine 0,22; |

— 94 éléments (lymphocyte) à la cellule de Nageotte.

C’est à cette date — onze jours après l’entrée du malade, dix jours après le début de l’ictère — que survient une seconde anomalie intéressante dans l’évolution. La température qui jusque-là avait tracé une courbe au-dessous de la normale atteignant 36°2, dessine un premier crochet à 38°4; cette température ne dure pas, elle correspond à un premier frisson.

Cependant ce court épisode ne fait encore penser qu’à une rechute fébrile spirochétosique.

Pendant les quatre jours suivants, la température redevient sensiblement normale; de plus, tous les signes décroissent. L’ictère s’atténue, l'injection conjonctivale disparaît, la diurèse est abondante.

Le 28 jn, Un nouveau frisson s’installe, mais il n’est plus bref comme le précédent. Il est généralisé et persiste

plusieurs minutes. La température prise à ce moment atteint 38°8. Le malade ne présentera plus dans la suite d’autres frissons, mais la température se maintient élevée pendant plusieurs jours au-dessus de 39°.

Cependant rien ne semble cliniquement pouvoir exnliquer cette rechute fébrile. Elle présente deux caracteies anormaux': elle est anormalement élevée d'autant plus que la courbe thermique a jusque-là été très basse; de plus elle s'accompagne de frissons. Un point de côté thoracique persistant depuis plusieurs jours, de siège sousmamelonnaire droit, exagéré par la toux, n’est expliqué par aucune lésion pleuro-pulmonaire.

Deux sémocultures poussent en 48 heures: bacille mobile gram négatif. Son identification exacte ultérieure précisera sa nature : il s’agit d’un colibacille.

Cette septicémie, découverte par le laboratoire, ne peut être basée sur aucun élément clinique. Le malade ne présente pas d’éruption. Il n'existe pas de splénomegalie. Seule l'allure de la courbe thermique jointe aux frissons avait fait demander l’hémoculture.

Pendant ces jours, les signes de leptospirose continuent à régresser, l’ictère tend à disparaître, les selles se recolorent. |

L'amélioration persiste du 2 au 6 juillet; la chute de la température se fait en lysis; seul un épisode avec douleur de la fosse iliaque droite est à noter alors que l’état général s’améliore rapidement.

Enfin, le 6 juillet au soir la température dessine un crochet à 39°3. IL n’y a cependant aucun frisson. L’hémoculture pratiquée à nouveau se révèle à nouveau positive.

L’azotémie est encore à 2 gr. 50. L'évolution se hâte vers la guérison, la température redevient normale, l’ictère n'existe plus.

| Cependant le malade est amaigri et anémié.

Une numération globulaire du 8 juillet donne les résultats suivants :

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Globules rouges ...... 1.760.000 Globules blancs ...... 20.000 Hémoglobine ......... 40 % La formule sanguine est celle-ci :

PolynucIénires 220. ee 84 MONT Y LES ARE Re 10 LYMPNOCYLÉS AE Eee 6

Un deuxième séro-diagnostic est positif, l’urée sanguine est de 2 gr. 60.

Deux seules manifestations persistèrent longtemps : l’anémie, les troubles rénaux. Les urines ne contiennent ni albumine, ni cylindres, mais l’azotémie persiste : 1 gr. 65 le 13 juillet.

Sulfate phénol phtaleine : 15 % le 9 août, 20 % le 20 septembre.

Un dernier épisode tardif survient le 25 septembre : orchy épididymite gauche qui évolue rapidement en quelques jours; aucun examen n'ayant été pratiqué, elle ne peut être rapportée avec certitude à l'infection colibacillaire.

Résumons les examens de laboratoires qui ont été pratiqués :

— Deux séro-diagnostics pour la spirochetose positifs au 1/1000 le 21 juin et le 6 juillet.

— L'inoculation du sang et des urines au cobaye faite le 22 juin est restée négative.

— Un seul cobaye inoculé avec les urines est mort, le 25 juin, sans ictère, mais avec des lésions hémorragiques du poumon gauche et des surrénales volumineuses.

— Les hémocultures des 29 juin, 30 juin et 6 juillet montrent le même germe : bacille mobile gram négatif. Il fermente tous les sucres usuels y compris le lactose, réduit le milieu glucosé au rouge neutre, il ne provoque pas de noircissement de la gelose au plomb. En outre il

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ne présente pas de pouvoir pathogène pour la souris et le lapin.

En résumé, la leptospirose de ce malade a présenté deux particularités :

des troubles mentaux, une bactériémie à colibacille, et enfin une atteinte rénale persistante.

Seule l’existence d’une colibacillémie nous intéressera.