DE LA DÉLIVRANCE NATURELLE

quelque résistance inattendue, il faut s'arrêter. Au bout d'une heure, si la délivrance ne se fait pas, on est autorisé à intervenir plus activement, La lenteur de la délivrance est donc une première difficulté; d'autres causes peuvent encore l'entraver ou la rendre dangereuse, mais nous n'avons pas à nous occuper des accidents qui la compliquent, et les manœuvres que réclament les cas difficiles seront décrites dans la dernière partie de cet ouvrage.

Quand le placenta se dégage à la vulve et fait saillie au dehors, on donne le conseil de le saisir à pleines mains et de lui faire exécuter plusieurs tours sur luimême, de la cuisse droite vers la cuisse gauche par exemple, pourenrouler les membranes qui sont encore étalées dans la matrice ou le vagin, et empêcher ainsi leur déchirure en leur donnant la forme d'un cordon solide (pi. 80, fig. 2).

Nous avons souvent vu employer celte pratique, et nous la croyons à peu près inutile; l'enroulement des membranes ne remonte pas bien haut, aussi n'empêche-t-il pas leur déchirure et le séjour de quelques-uns de leurslambeaux dans la matrice, où ils provoquent souvent une hémorrhagie avant leur expulsion. Le meilleur moyen d'éviter la rupture des membranes, c'est, croyons-nous, non pas d'imprimer quelques lours au placenta, mais de l'extraire et de l'éloigner de la vulve trcs-lentenient et sans secousse, jusqu'à ce que l'extrémité des membranes ait franchi la vulve:

la lenteur des mouvements de traction prévient toute déchirure.

Dans l'accouchement gémellaire les communications vasculaires qui peuvent exister entre les deux placentas indiquent qu'il faut placer une ligature sur l'extrémité placentaire du cordon du premier enfant pour prévenir une hémorrhagie qui pourrait être funeste pour le second jumeau. Dans la plupart des cas, les connexions qui existent entre les deux placentas, alors même que leurs vaisseaux ne communiquent pas, font qu'on ne doit songer à pratiquer la délivrance qu'après l'expulsion de tous les fœtus, sans quoi on s'exposerait à décoller les deux placentas du même coup, à produire une hémorrhagie grave pour la mère, et à faire périr presque à coup sur le second enfant. —Après la naissance des deux enfants, au lieu de tirer sur les deux cordons en même temps, mieux vaut faire avancer les deux placentas l'un après l'autre, en essayant successivement quel est celui qui s'engage le plus facilement.

Toutefois, quand les deux placentas sont séparés et les deux œufs simplement adossés, il peut arriver que le délivre du premier jumeau s'engage avant le second enfant. Dans ce cas seulement, il faudrait l'extraire, surtout s'il paraissait mettre obstacle au passage du second enfant; mais il ne faudrait faire ces tractions qu'avec réserve, et se tenir prêt à terminer rapidement l'accouchement en cas de besoin.

SECTION QUATRIEME

DES OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

[.es opérations obstétricales sont nomljreuses ; nous décrirons successivement, dans autant de cliapitres particuliers : 1° la version; 2° le forceps; 3" le levier; U" le crochet mousse; 5° l'opération césarienne; 6° la syniphyséotomie; 1" l'embryotoniie; 8° l'accoucliement prématuré artificiel; 9° l'avortenient provoqué; 10° la délivrance artificielle. Nous n'avons |)as décrit îi part les manœuvres que le chirurgien emploie quelquefois pour terminer le dégagement du tronc dans la présentation de l'extrémité céphalique, ou le dégagement de la télé dans l'accouchement par le siège, par la raison que ces mêmes manœuvres seront décrites tout au long à propos du forceps et de la version, et que nous avons voulu éviter des redites inutiles.

Presque toutes les opérations obstétricales réclament <iuelques soins préliminaires, qui sont les mêmes pour chaque opération; une fois pour toutes, nous allons les indiquer ici. Le chirurgien, après avoir préparé tous les instruments dont il peut avoir besoin pour terminer son opération, en admettant même qu'il rencontre des diflicultés, disposera ces instruments de manière qu'ils soient à sa portée, ou qu'un aide puisse facilement les lui donner.

L'accouchement terminé, l'enfant naît souvent dans un étal de faiblesse ou de mort apparente qui demande «les sains particuliers; on aura donc la précaution de préparer à l'avance tout ce qui peut être nécessaire pour le ranimer, et en premier lieu un tube laryngien.

Les aides doivent être en nombre suffisant, savoir ce qu'ils doivent faire, el se tenir prêts à exécuter les ordres du chirurgien.

La femme sera placée en travers sur son lit, la tète soutenue par des oreillers, de manière que le siège appuie sur le bord même du lit et le déborde, afin que les parties génitales soient facilement accessibles. Les cuisses seront maintenues écartées par deux aides pendant qu'une troisième personne immobilisera le bassin en appuyant les mains sur les côtés des os iliaques. La position occupée par la femme a une grande importance; il faut que l'opérateur soit h son aise, qu'il puisse diriger ses instruments dans tous les

sens, faire des tractions aussi en arrière que possible, si cela est nécessaire. Si le lit est trop bas, il ne faut pas hésitera faire placer l'opérée sur une table recouverte d'un matelas, ou sur un meuble d'une hauteur convenable pour que l'opérateur ne soit pas obligé de trop s'accroupir et de prendre une position gênante. C'est pour avoir négligé cette précaution, qui parait futile au premier abord , qu'on rencontre quelquefois des difficultés presque insurmontables, qu'on transforme une opération simiile en opération laborieuse. Lorsque la lêle est descendue à la vulve, on peut sans doute appliquer le forceps en laissant la femme couchée dans la position ordinaire, mais cette application nous a toujours paru plus difficile; nous avons parfois regretté de l'avoir entreprise dans ces conditions.

En Angleterre, les femmes ont l'habitude de se coucher sur le côté, les genoux maintenus écartés par un coussin, le siège placé sur le bord du lit, laissant ainsi h découvert l'extrémité postérieure de la vulve el tout le périnée. Elles restent même dans cette posture pour bon nombre d'opérations. Nous ne souhaitons pas que cette coutume soit importée en France, car, à moins que le défaut d'habitude ne nous rende mauvaisjuge, il nous semble que le manuel opératoire est ainsi plus difficile.

Ln drap plié en plusieurs doubles sera placé devant le lit pour que les pieds de l'opérateur y trouvent un point d'appui solide et ne glissent pas sur le parquet.

L'indociliié des malades a souvent causé plus d'un embarras; aujourd'hui, pour bon nombre d'opérations obstétricales, on emploie le chloroforme, qui a l'avantage de produire l'immobilité et la résolution des muscles de la vie de relation pendant que l'utérus conserve son énergie contractile. .Souvent déjà, trop souvent peut-être, on a employé le chloroforme pour des accouchements aussi simples que possible, à plus forte raison peut-on y avoir recours quand il s'agit d'une opération; son emploi est d'ailleurs ici soumis aux mêmes règles que pour les autres opérations de la chirurgie, nous n'avons donc pas ù nous y arrêter.