CHAPITRE TROISIEME

DE liA DÉIilVRAIVCE N AT IIRELLE.

Après l'accouchement, le placenla, une portion du cordon ombilical et les membranes de l'œuf restent encore dans l'utérus; l'expulsion de ces différentes parties a reçu le nom de délivrance, que l'on divise en délivrance naturelle et délivrance artificielle. Cette dernière ne sera décrite qu'avec les autres manœuvres obstétricales.

Après la délivrance, quand on examine l'arrièrefaix, les rapports réciproques des parties qui le composent ont souvent été transposés pendant l'expulsion du placenta, la coque de l'œuf a. pour ainsi dire, été relournée ; il faut donc commencer par disposer le placenta et les membranes dans leur siluallon naturelle et respective quand on veut les étudier.

L'œuf forme alors un sac vide qui présente une ouviMtiire qui a livre passage au fœtus. Sa caviié conlienl une parlie du cordon ombilical, plus on moins longue, suivant qu'il a été coupé plus ou moins loin de l'ombilic. Le cordon est le plus souvent régulièrement enroulé en spirale (pi. 77, fig. i, di; d'autres fois il présente sur son trajet un ou plusieurs nœuds qui ont élé représentés dans la planche 77 (fig. 1, f). Le cordon s'insère habituellement vers le centre du placenla

([il. 77, flg. 1, g). Dans d'autres cas son insertion se fait sur le bord même du placenla (pi. 78, tig. 1), qui prend alors le nom de placenta en raquette. Enfin dans quelques cas, heureusement plus rares, le placenta semble s'insérer directement sur les membranes à une certaine distance du placenta (pi. 78, tig. 2), et à partir de ce point les vaisseaux ombilicaux se dissocient pour gagner, chacun de son coté, la masse placentaire. Cette disposition, qui a été bien décrite par Bcnckiser, peut devenir la cause d'une hémorrhagie fœtale, si les membranes se rompent entre le placenta et l'insertion du cordon.

Quand on a rejeté les membranes sur le pourtour du placenta (pi 77, fig. 1 et '2, c) pour l'examiner plus facilement, on trouve qu'il a la forme d'un gâteau aplati; il présente donc à étudier deux faces et un bord. Le bord se continue avec les membranes et se confond intimement avec la caduque et le chorion, dont il est impossible de le séparer sans lacérer son tissu. Des deux laces, l'une est rouge, saignante (pi. 77, fig. 2) ; elle présente des mamelons aplatis qu'on appelle cotylédons (pi. 77, flg. 2, l), dont la disposition a une certaine analogie avec la disposition

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ries rireonvolulions ce ri' braies. Les cotylédons sont séparés les uds des autres par des sillons ipl. 77, fig. 2, a,a) irrégiilièremenl disjwsés. Celle face, qui adhérait à l'utérus sur lequel elle était greffée, entraîne avec elle, au moment où le placenta se décolle, une partie de l'épaisseur de la caihique inter- UtéroplacejilaLre, qui forme sur les cotylédons une couche grisâtre analogue ù une couche de couenne.

La face opposée, face fœtale, qui donne inserlion au cordon, est primitivement en rapport avec le fœtus Cette face est brillante, séreuse; elle doit cet aspect à l'amnios qui la recouvre (pi. 75, fig. 1, o) , mais dont on peul très-facilement l'isoler jusqu'au point où s'insère le cordon. Cette face laisse voir de très-nombreux vaisseaux qui font relief à sa surface, en la parcourant du centre à la circonférence (pi. 75, flg. 1, 6). On ne doit jamais négliger l'examen du placenta après la délivrance, pour voir s'il est complet, et s'assurerqu'une partie des cotylédonsn'est pas restée dans l'utérus.

Le placenta est ordinairement double dans la grossesse gémellaire (pi. 79, flg. 1), et chaque fœlus, enveloppé par ses membranes propres, a une poche complètement séparée de la poche voisine. Dans des cas plus rares, les deux enfants sont contenus dans la même poche amniotique; le placenta est alors unique, et sa face fœtale donne insertion aux deux cordoas ombilicaux (pi. 79, fig. 2). Enfin, pour deux enfants, on trouve quelquefois un seul cordon ODibilical (pi. 79, fig. 3) qui se bifurque pour se rendre à l'ombilic des deux jumeaux.

On peut diviser, ii l'exemple de Désornieaux, la délivrance naturelleen trois temps, qui sont d'après leur ordre de succession : 1° le décollemeut du |)l::cenla; 2" son passage de l'utérus dans le vagin ; b" son expulsion définitive.

Le décollemeut ou preuiier temps commence après la sortie de l'enfant hors d.^s parties génitales; à ce moment l'ulérus , organe éminemment rélractik, revifut sur lui-même; ses parois se resserrent et sa cavité offre une surface beaucoup moins étendue qu'à la fin de la grossesse. Le placenta, formé par une masse spongieuse et inerte, ne peul pas suivre les parois utérines dans leur retrait ; ses attaches à la muqueuse utérine se rapprochent d'abord autant que possible, puis elles sont tiraillées et finissent par se rompre. Le placenta, jusqu'alors adhérent, devient libre, et, poussé par les contractions utérines, il est chassé jusque sur le col de l'utérus, où il ne tombe pas, comme on l'a dit, par l'effet de la pesanteur. Le col de l'utérus, qui s'est resserré après le passage de l'eiifanl, arrèle monuMitanément le délivre, qu'on peutsentirau niveau de l'orifice utérin. C'est là ce ce qu'on appelle le premier temps de la délivrance.

On admet que le placenta peut se dtcuUer de différentes façons. Quand il est inséré au fond de l'utérus, 5on décollenient commencerait par son centre, qui se séparerait de l'utérus pendant que ses bords y resteraient encore adhérents. Ce n'est que plus tard, par suitede la rétraction progressive de l'ulérus et de l'accumulation du sang entre la matrice et le centre du gâteau placentaire, que le décollement deviendrait complet, et, dans ces circonstances, le placenta serait poussé sur le col, la face fœtale dirigée en bas, tandis <iue la face utérine formerait, avec les membranes renversées, une espèce de poche dans laquelle s'accumulerait le sang qui est fourni par les vaisseaux uléroplacentaires. Quand, au contraire, le placenta est inséré sur Les parois latérales, antérieure ou postérieure de l'utérus, son décollement commencerait par l'un de ses bords, et le placenta, roulé sur lui-même, se présenterait à l'orifice du col par sa face utérine. Ces particularités sont peut-être plus théoriques flue vraies, car il est difficile de savoir au juste ce qui se passe dans la cavité utérine; mais ce qu'on peut constater facilement, c'est que le plus souvent le placenta vient appuyer siir l'orifice utérin par sa face fœtale.

Le décollement du placenta ne peut avoir lieu qu'autant que les vaisseaux utéro-placentaires sont déchirés, et la délivrance s'accompagne toujours d'un écoulement de sang assez considérable; une hémorrhagie des plus graves serait même inévitable, si, par un merveilleux mécanisme , la rétraction utérine n'oblilérait pas les bouches béantes des vaisseaux, en même temps qu'elle décolle le placenta. Pendant la délivrance, du sang s'écoule donc hors des parties génitales, mais une quanlilé plus considérable de caillots et de sang fluide reste dans l'utérus, où elleest retenue par le placenta, qui fait l'office d'un bouchon hermétiquement appliqué sur le col.

Si le plus souvent le décollemeiU dn placenta ne commence qu'au moment de l'expulsion de l'enfant, il commence aussi quelquefois avant la terminaison de l'accouchement: c'est ce qu'on observe fréquemment dans l'accouchement par le siège, pendant que la tète de l'enfant est encore contenue dans le petit ba.ssin. On est averti du décollement prématuré du placenta par l'écoulement de sang qui se produit alors.

Dans un deuxième temps, le placenta chassé de l'utérus passe dans le vagin. Les contractions utérines ne cessent pas, en effet, brusquement après l'accouchemeut, et à chaque douleur le placenta se moule sur l'orifice et le dilate; celui-ci s'entrou\re,el le deuxième temps se trouve accompli plus ou moins rapidement, suivantque lesconlraclioiis utérines sont plus ou moins fortes, et la lé.vistanc-e plus ou moins grande de l'orifice. Lorsque la délivrance est aban-

DE I.A DËE.l'VliAXŒ N-ATmP:L[.E.

donnée à sa marche sponlanéo, c'rst habitiiellfinient (le vingt à trente minutes après l'accouchement que le placenta passe de l'utérns dans le vagin.

Le troisième temps, l'expulsion définitive du placenta, se fait lentement; il résulte des recherches de M. P. Dubois, mentionnées par Cazeaux, que la délivrance n'est complète qu'une heure ou une heure et demie après la naissance de l'enfant. On comprend cette lenteur, car le placenta, arrivé dans le vagin, échappe a l'énergie contractile de l'utérus, et le vagin, (|ui vient d'être distendu, le tolère pour ainsi dire dans sa cavité. Quelques efforts expulsifs de la femme ou quelques mouvements amènent entiii le placenta au dehoi's, et derrière lui sort un flot de sang et de nombreu.K caillots qui, jusqu'alors, avaient été retenus par le placenta. Cette hémorrhagie toute naturelle est presque effrayante par son abondance, mais elle ne dure que deux ou trois secondes, après quoi elle se suspend, à moins qu'il ne s'agisse d'un cas pathologique.

La délivrance spontanée offre de nombreuses anomalies dans sa marche; il n'est pas rare que le placenta soit très-rapidement expulsé; quelquefois même il sort en même temps que l'enfant. Plus communément, la délivrance se fait tardivement et après plusieurs heures d'attente.

Ûna eu, suivant le temps, des idées fort différentes sur la conduite à tenir pendant la délivrance. Puisque, dans la généralité des cas, elle peut se faire spontanément et heureusement, ne devait-on pas tout d'abord penser qu'on devait attendre l'expulsion spontanée du placenta comme on attend l'expulsion spontanée de l'enfant? Ce fut aussi la conduite des anciens, mais on reproche à cette manière de faire d'exposer les femmes à de l'ennui et k de la fatigue, et quand de longues heures se sont écoulées, on est encore souvent obligé d'aller à la recherche du placenta, ce qui devient difficile par suite de la rétraction du col de l'ulérus. Aussi la plupart des accoucheurs ont pensé qu'il fallait intervenir pour accélérer la délivrance, et bon nombre d'auteurs n'ont pas craint de donner le conseil de tirer sur le cordon ou même d'introduire la main dans l'utérus pour décoller le placenta aussitôt après la naissance de l'enfant. Lne pareille précipitation expose aux hémorrhagies et au renversement de l'utérus, et nous la croyons plus dangereuse encore qu'une expectalion trop prolongée.

Des idées plus rationnelles ont prévalu depuis longtemps, et dans une délivrance simple et exempte de toutes complications, on attend pour intervenir que le placenta soit décollé ou même déjà engagé dans le vagin; le décollement doit donc s'effectuer spontanément, tandis qu'on abrège la durée du deuxième et du troisième temps.

Avant d'agir, on s'assurera donc que le placenta est décollé. Cn quart d'heure ou vingt minutes après la naissance de l'enfant, le décollement est presque toujours complet, quoique ce soit non par le temps écoulé, mais par un examen direct qu'il faille porter un jugement definilif. Quand les femmes ont des douleurs, et surtout quand elles éprouvent du téncsme et font des efforts, c'est que le placenta appuie sur l'orifice s'il n'est pas déjà dans le vagin; quand, en examinant le ventre, on trouve l'utérus dur et bien rétracté, il est probable que le décollement est effectué. Pour lever tous les doutes, il suffit de glisser un doigt le long du cordon ombilical, et l'on sent la masse placentaire au fond du vagin ou au niveau de l'orifice ; si le doigt ne pouvait pas pénétrer assez profondément, il suffirait de tirer légèrement sur le cordon pour s'assurer si le placenta est détaché ou encore adhérent.

Nous pensons qu'il est avantageux de ne pas se hâter d'extraire le placenta aussitôt qu'il est décollé, et qu'il vaut mieux attendre qu'il se soit déjà en partie engagé dans le col ou qu'il l'ait même franchi; la manœuvre qu'il faut exécuter sera beaucoup plus facile alors.

Pour extraire le placenta, on fait des tractions sur le cordon ombilical que l'on prend le plus près possible des parties génitales, soit en l'enroulant plusieurs fois autour des doigts pou r l'empêcher de glisser, soit, ce qui est plus sûr, en le saisissant simplement avec un linge sec. Ou fait d'abord quelques tr.ictions, pendant que l'autre main est appliquée sur leglobeutérin, pour s'assurer qu'il n'est point entraîné ou renversé, et qu'il se rétracte à mesure qu'il se désemplit. Les tractions faites sur le cordon suivant l'axe du vagin sont souvent infructueuses, parcequ'elles attirent le placenta contre le bord antérieur du col; pour remédier à cet inconvénient, il faut diriger le cordon aussi en arrière que possible pour que le placenta soit entraîné suivant l'axe du bassin, et si cette simple manœuvre ne suffit pas, on tire en imprimant à la main des mouvements alternatifs d'un côté à l'autre. Si l'on éprouve quelques difficultés, il faut introduire l'index et le médius delà main gauche entre le cordon et le pubis, appuyer leur face palmaire sur ce cordon, les faire ainsi glisser jusqu'au niveau de la matrice, et là s'en servir comme d'une poulie de renvoi qui dirigera pourainsi dire le placenta dans la concavité du sacrum pendant qu'avec la main droite on continueà tirersur le cordon (pi. 80, flg. 1).

Il faut bien se rappeler que l'extraction du délivre n'exige que des tractions modérées, surtout si l'on a soin d'engager la femme à faire quelques efforts d'expulsion au moment où l'on tire sur le cordon. Le degré de force qu'il convient d'employer sans le dépas.sernes'acquiertqu'avecl'habitude; si l'on éprouve