ARTICLE PREMIER. — DE LA VERSION PAR MANOEUVRES EXTERNES

Dans la deuxième édition du Traité d'accouchemtnts de M. Velpeau, parue en 1835, on trouve le passage suivant : " En parlant de la version céphalique, V\'igand dit qu'on parvient souvent à l'opérer sans porter la main dans les organes génitaux. Il veut qu'en agissant sur l'utérus, à travers les parois abdominales, et en s'aidant de la position de la femme, on puisse ramener la tête au détroit supérieur. Avant de connaître la doctrine du professeur allemand, j'avais déjà suivi ce précepte, et j'ai reconnu qu'en s'y conformant, il est quelquefois possible en effet de redonner au vertex sa position naturelle. Je l'ai employé deux fois depuis avec succès avant la rupture des membranes. »

Malgré ce passage et l'article que Desormeaux et P. Dubois publièrent, en 18Ù6, sur le même sujet {Répertoire général des sciences médicales), la version par manœuvres externes était peu employée en France, quand M. Mattei, dans son Essai sur l'accouchement physioloi/ique, attira de nouveau l'attention sur celte opération. Plus tard, dansées dernières années, M. Ilergotl, en traduisant le mémoire deWigand, fit connaître plus complètement la méthode de l'accoucheur de Hambourg, et, tout récemment, M. Nivert, après avoir tracé avec soin l'historique de cette question, a apporté de nouveaux faits en faveur de la version par manœuvres externes (Thèse inaugurale, Paris, 1862).

C'est aujourd'hui un fait acquis à la science qu'on pcuttransformerainsî certaines présentations du tronc en présentations du sommet ou du siège ; quand les manœuvres sont faites avec ménagements, elles ne font

courir aucun risque à la femme et n'exposent ni aux ruptures de l'utérus, ni au décollement du placçnta. La mobilité du fœtus, l'abondance du liquide aninioti(iue favorisent singulièrement le résultat de l'opération; c'est donc surtout avant la rupture de la poche des eaux qu'on doit agir, car les succès deviennent de plus en plus rares à mesure que les eaux s'écoulent etquel'épaules'engage. Mais faut-il faire la version dans les derniers temps de la grossesse, ou faut-il attendre que le travail soit déclaré? Pendant la grossesse , alors que les contractions utérines sont encore peu énergiques, que les parois de la matrice se laissent facilement déprimer, on peut aisément changer une présentation vicieuse par les pressions qu'on exerce sur les parties fœtales; mais ces manœuvres sont impuissantes à maintenir en place la nouvelle présentation. Pour obtenir ce résultat, il faut, comme le dit Wigand, d'autres forces qui, pour la plupart, ne sont pas au pouvoir de l'accoucheur, mais dépendent seulement de la matrice. Celle-ci, en se contractant, embrasse tellement le fœtus, aussitôt que sa position est modifiée, qu'elle l'empêche de reprendre .sa position première. Quand il y a absence de douleurs, ou quand elles sont irrégulières et spasmodiques, on a beau donner h l'enfant telle bonne position que l'on voudra à l'aide de manœuvres externes, îl en reprendra une mauvaise aussitôt qu'on les aura suspendues. Nous avons eu maintes fois l'occasion de vérifier la justesse de ce jugement porté par Wigand, nous pensons, comme lui, que le début du travail esl le moment le plus opportun.

La première condition nécessaire pour qu'on songe il faire la version par manœuvres externes, c'est d'avoir rigoureusement déterminé la présentation fœHale. Quand le grand axe du fœtus est seulement oblique, que le sommet ou le siège appuie sur la marge du bassin, au lieu de s'engager franchement dans l'excavation, on peut, .sans doute, convertir très-facilement une semblable présentation en présentation directe. Il suffit d'ordinaire, pourcela, d'exercer une pression sur la partie fœtale la plus basse; mais cette mutation s'effectue spontanément par le fait même des contractions utérines; ce serait singulièrement exagérer l'importance des manœuvres externes que de leur attribuer, en pareil cas, l'issue heureuse de l'accouchement; le succès n'est alors qu'apparent; cette illusion n'a été évitée ni par Wigand ni par M. Nivert. Lecorché-Colombe, cité dans la thèse de M. Ducel-

DE LA VERSION

lier, cl M. Mallei, oui aussi proposé de relourner le fœiiis quand le siège se présente el de ramener la lèle au niveau du déiroit supérieur. A moins de conditions spéciales, singulièrement favorables , il nous parait difûeile de faire ainsi culbuter le fœlus à volonté dans la cavité utérine; pour notre part, nous avons échoué dans de pareilles tentatives; d'ailleurs, si au milieu de la manœuvre la poche des eaux venait à se rompre, on aurait transformé la présentation du siège en présentation du tronc; malheureusement un aussi déplorable résultat a déjà été observé. Nous pensons donc que la version doit être réservée pour les cas de présentation du tronc.

Quand on s'est exactement rendu compte de la position occupée par le fœlus, que la version est jugée nécessaire, il faut lâcher de faire descendre sur l'orilice utérin l'extrémité fœtale qui en est déjà la plus rapprochée; la manœuvre est plus facile que si l'on cherchait^ abaisser la partie la plus éloignée. Heureusement, dans la majorité des présentations vicieuses, la tête est plus rapprochée du détroit supérieur que le pelvis, et l'on fait la version céphalique plus souvent que la version pelvienne. Quand le fœtus est à peu près transversalement dirigé, il semble, de prime abord, que la version céphalique doit être préférée. Wigand assure pourtant, d'après son expérience personnelle, qu'il lui a été plus facile d'abaisser le siège; c'est à celte dernière manière de faire qu'il accorde la préférence.

Dans les cas les plus faciles, il suffit, pour faire la version, de faire coucher la femme sur le côté où se trouve la partie fœtale que l'on veut abaisser. La pression du ventre sur le lit diminue, dans cette attitude, le diamètre transversal de l'utérus, efforce, pour ainsi dire, le fœtus à prendre une direction longitudinale. Un oreiller résistant placé entre l'abdomen et le lit, en pressant plus directement sur la partie fœtale qui doit descendre sur le détroit supérieur, ajoute ù l'efficacité de ce moyen. Cette pratique si simple donne, suivant Wigand, d'excellents résultats h la condition que la femme restera couchée sur le cùté qu'on lui a assigné aussi longtemps que les eaux ne se sont pas écoulées ou que la partie fœtale qui doit se présenter ne s'est pas forlcment engagée. Nous sommes moins confiant dans l'efficacité de ce moyen; non-seulement nous l'avons employé sans succès, mais nous avons vu qut'l(|ues femmes se plaindre vivement du ventre, surtout au niveau du point comprimé, et se refuser à conserver plus longtemps le décubilus latéral.

Les manœuvres externes proprement dites sont plus efficaces et doivent être préférées dans le plus grand nombre des cas. Le manuel opératoire ù employer jest d'ailleurs des plus simples: la femme étant couchée sur le dos, la lète et le tronc soulevés par des

oreillers, les cuisses rapprochées de l'abdomen, le chirurgien applique d'abord ses deux mains sur les parties latérales de l'utérus, l'une en rapport avec la tête, l'autre avec le siège du fœtus; puis il presse simultanément sur les deux extrémités de l'ovoïde fœlal en leur imprimant un mouvement en sens contraire qui abaissera la tête, par exemple, pendant que le siège sera repoussé vers le fond de l'utérus. Ces mana^uvres doivent être faites sans secousse, d'une manière continue jusqu'à ce que la présentation soit normale. On doit commencer à comprimer le ventre pendant l'intervalle des douleurs; mais il faut agir, dil Wigand, plus fortement un instant avant et pendant les douleurs, car c'est là le principal moment où la matrice peut venir en aide à l'accoucheur dans son O|iération.

Après quelques tentatives suffisamment prolongées, si la position du fœlus n'est pas modifiée, il faut savoir s'arrêter et ne pas s'exposer à blesser la matrice par des pressions trop fortes. Sans abandonner l'espoir de réussir, on placera la femme sur le cùté, et, quand elle sera reposée, on tentera de nouvelles manœuvres.

Aussitôt que l'on s'est assuré que la tête ou le siège est descendu sur l'orifice utérin, il faut, pour maintenir cette bonne présentation , qu'un aide comprime le ventre d'un côté à l'autre pendant que l'accoucheur rompt les membranes et fait écouler une certaine quantité de liquide amniotique; l'utérus se rétracte alors et ses parois immobiliseut le fœlus. Le travail est ensuite abandonné à sa marche naturelle.

Les avantages de la version par manœuvre externe sont grands au point de vue du pronostic. Nous empruntons à l'excellente thèse du docteur Ducellier le passage suivant : « Tandis que la version pelvienne fait périr une femme sur 10,4 suivant M. Hiecker, 1 sur 11, 2i d'après Hûter, et 1 sur 15 d'après Churchill, on n'a pas observé la mort d'une seule femme parla version externe. Si nous comp.TronsIa proportion des enfants morts dans chacune de ces méthodes, la stalislique de madame Lachapelle donne 1 mort sur 3,96, celle de Churchill un tiers, celles de Carus, Osiander, Michaelis, Kiwisch, plus de la moitié; enfin elle donne une mortalité de deux tiers d'après Iliiter. Sur ù5 versions externes, on a observé seulement 6 cas de mort, et nous ferons remarquer que sur ce nombre la mort d'un enfanl a été produite par la perforation du crâne (Rilgen); celle d'un autre avait précédé l'emploi de la version et était due au décollement prématuré du placenta; il est enfin facile de voir que dans un troisième cas la mort de l'enfant .ivail également précédé les manœuvres extérieures. » (Ducellier.)

Il ne faut cependant accepter qu'avec une certaine réserve les avantages apparents de la version externe, car dans Lon nombre de cas les contractions

C/iO

DE l.A VERSION.

uléiincs auraient suffi à reclilier la présenlalion et auraient amené un accoucliement heureux. Inutile pendant la grossesse, impossible quand l'épaule s'est profondément engagée, la version externe n'est, selon nous, applicable qu'à des cas exceptionnels, alors elle a des avantages incontestables sur la version interne.