ARTICLE II. — DE LA VERSION CÉPHALIQUE PAR MANOEUVRE INTERNE

La version céphalique est d'origine ancienne, elle fut presque exclusivement employée jusqu'au temps d'Ambroise Paré. Depuis celte époque, au contraire, la version pelvienne est chaque jour miseen pratique, tandis quelaversion céphalique est presque oubliée; madame Lachapclle en conteste même la possibililé et se demande comment il serait possible d'aller saisir et abaisser une partie aussi arrondie que la tête, quand elle est lubrifiée par le liquide amniotique. Quelques accoucheurs ont cependant employé avec succès la version céphalique et lui accordent la préférence sur la version pelvienne; parmi eux il faut citer au premier rang. Flamant, Osiander, Rusch.

Les reproches qu'on a formulés contre la version céphalique ne sont pas tous sans réplique : une fois la version céphalique opérée, on est, a-t-on dit, obligé d'abandonner la tête, et l'accouchement ne se termine que sous l'influence des contractions utérines dont la régularité et l'énergie sont souvent troublées par le fait même de l'opération; tandis que dans la version pelvienne, on est maître d'extraire le fœtus dans un temps assez court. Cette objection, qui avait une certaine valeur avant que le forceps eiit été imaginé, n'existe plus aujourd'hui; car, la version céphalique faite, si le danger est imminent, on peut terminer l'accouchement par une application de forceps. L'extraction du fœtus dans la version pelvienne, quoique possible, est d'ailleurs si dangereuse, que AVigand a proposé de cesser toute traction quand le siège a été ramené dans l'aire du petit bassin; nous sommes disposé il croire qu'une version céphalique terminée par une application de forceps, fait courir moins de danger au fœtus que la version pelvienne suivie de l'extraction manuelle.

On peut faire à la version céphalique des objections plus sérieuses : ainsi il peut arriver que l'extrémité céphalique ramenée sur l'ouverture du détroit supérieur, glisse de nouveau sur le côté et fasse place ii une présentation de l'épaule qui nécessitera une nouvelle intervention ; dans les manœuvres qu'on emploie, on peut défléchir la tète et faire que la face se présente au lieu du sommet; d'autres fois, en lin, la main de l'opérateur entraînera derrière elle une anse de cordon ombilical. Ces objections amoindrissent sans doute la valeur de la version céphalique, mais ne

doivent point la faire rejeter de la pratique. Cette opération mérite d'être conservée, et nous pouvons afiirmer que dans certains cas particuliers du moins, la difficulté du manuel opératoire n'est pas trèsgrande.

Tant que la présentation de la face a été regardée comme vicieuse, il était rationnel d'y obvier par la version céphalique. L'opération à pratiquer dans un semblable cas, est moins une version qu'un simple redressement de la tète, car la main introduite dans la partie doit repousser simplement la face et abaisser l'occiput. C'était encore là le procédé que recommandait Raudelocque. L'accouchement par la face est aujourd'hui regardé comme naturel, la version céphalique ne lui est donc guère applicable ; on pourra d'ailleurs consulter à ce sujet ce que nous avons dit dans la troisième section de cet ouvrage et le mémoire spécial publié par M. Chailly en 18i/i. A plus forte raison repousserons-nous la version céphalique pour une présentation du siège, quand la conformation du bassin de la femme est régulière; mais que faut-il faire quand il y a rétrécissement du bassin? La question est encore aujourd'hui en litige. «Si l'on compare, en effet, disaient Desormeaux et le professeur P.Dubois, sous le rapport de la facilité de l'exécution, la perforation dans le cas de présentation du sommet avec celle qu'on est obligé de faire après l'issue du tronc, on est frappé des avantages que peut présenter la version céphalique, même dans les rétrécissements un peu considérables du bassin. » Cazeaux était d'une autre opinion, et comme nous ne croyons pas avoir les éléments nécessaires pour nous prononcer en connaissance de cause, nous laisserons la parole îi cet auteur : « Nous pensons, dit-il, que le fœtus étant très-mobile, on serait autorisé à faire la version céphalique avant la rupture des membranes; mais après l'écoulement des eaux, cette opération nous parait devoir être, dans l'immense majorité des cas, impossible, et nous aimerions mieux les tractions bien ménagées sur le tronc, en faisant tous nos efforts pour maintenir la flexion de la tête au moment où celle-ci arriverait au détroit supérieur. Les observations de madame Lachapelle et celles que, plus récemment, M. Simpson a publiées, motivent assez notre préférence, même dans le cas où le rétrécissement du bassin est le résultat de la saillie directement antéro-postérieure de l'angle sacro-vertébral : à plus forte raison, ce précepte devrait-il être suivi si l'on avait affaire à un de ces bassins que M. Naegelé a décrit sous le nom de bassin oblique ovalaire, car les tractions faites alors sur le siège devraient avoir pour but de retourner le dos du fœtus, et par conséquent, la grosse extrémité occipitale de la tête, vers le côté du bassin largement conformé. » (Cazeaux.)

DE LA VERSION

La question h résoudre est plus simple dans les présentations du tronc; ici le doute n'existe plus, la version est toujours nécessaire, il n'y a plus qu'à opter entre la version pelvienne et la version céphalique qui peut être préférée.

Deux procédés peuvent être employés pour opérer la version céplialique. Le premier procédé consiste à éloigner lelroncdu détroit supérieur pour faciliter la descente de la tête. C'est ainsi que Flamant, après avoir introduit une main dans l'utérus, la dirigeait du cùté du siège, qu'il repoussait vers le fond de la matrice, pendant que la main restée libre déprimait les parois de l'abdomen et pressait sur la têle pour la diriger vers le bassin. D'OuIrepont conseille simplement de saisir le tronc entre le pouce et les quatre derniers doigts, de le repousser en haut et de côté ; (luand ce premier résultat est obtenu, les contractions utérines abaissent bienlùt le sommet.

Dans un second procédé, au lieu d'agir sur le tronc, c'est sur la tête elle-même qu'on opère. On imite alors la conduite de Busch qui conseille d'introduire la main dansl'utérus, de contourner l'occiput avec la paume de la main, d'appuyer l'extrémité des doigts sur la nuque et d'entraîner ainsi la tête sur le détroit supérieur.

ARTICLE m. — DE LA VERSION PELVIENNE PAR MANOEUVRES INTERNES.

La version pelvienne est une manœuvre par laquelle l'opérateur transforme une présentation de l'extrémité cépbalique ou du tronc en une présentalion du siège. Depuis Guillemeau, la version pelvienne par manœuvres internes a été si habituellement employée, qu'on la désigne simplement sous le nom de version, tandis (lu'on dislingue par des dénominations particulières et la version céphali(iue et la version par manœuvre externe, qui ne comptent que comme des exceptions.

Nous n'avons pas à étudier ici les indications de la version, nous nous bornerons à les indi(iuer sommairement. Ces indications se rapportent à trois chefs principaux : 1° la présentation du tronc; 2" les accidents de l'accouchement; 3» les rétrécissements du bassin, suivant certains accoucheurs.

La présentation du tronc est de toutes les indications la plus positive, car dans cette présentation la terminaison de l'accouchement par version spontanée ou par évolution spontanée est un fait tellement exceptionnel, que femme et enfant sont voués à une mort il peu près certaine si l'on ne pratique pas la version. Les accidents, tels que l'hémorrhagie grave, l'éclampsie, la rupture de l'utérus, la procidence du cordon, qui nécessitent la prompte terminaison de l'accouchement, commandent aussi ([ucbiuefois l'emploi de la

version; mais presque toujours dans ces cas on peut choisir entre la version et l'application du forceps. La version est en général préférable quand la tète est à peine engagée ou trcs-mobile, quand elle se présente dans une position qui rend l'application du forceps diflicile et longue. On peut encore faire la version pour remédier à la procidence des membres, surtout celle des pieds. Quelques accoucheurs enfin ne craignent pas de conseiller la version dans les rétrécissements du bassin ; Simpson s'est fait le défenseur de celle dernière prali(|ue, mais, dans ce cas, la version expose h des difficultés que nous devons indiquer : si par malheur la tête du fœtus se trouve arrêtée au niveau du bassin , si par des tractions faites à l'aide des doigts ou du crochet engagé dans la bouche, on ne parvient pas à l'entraîner au dehors, la vie du fœtus est sacrifiée et le tronc gène singulièrement l'application du forceps; la crâniotomieet la céphalotripsie seraient aussi plus difficiles, si l'on était obligé d'en venir ;i ces moyens; c'est dans ces cas, graves par excellence, qu'on est quelquefois obligé de pratiquer la décollation. Nous avons en mémoire quelques faits cliniques malheureux qui nous rendront singulièrement circonspect pour l'emploi de la version dans les cas de rétrécissement du bassin; néanmoins des succès incontestables légitiment cette opération. Les opinions divergent; la question est à l'étude, et ce n'est que lorsque des faits nombreux auront été amassés et comparés qu'on pourra en connaissance de cause porter un jugement définitif sur la valeur comparée de la version et du forceps.

La forme du rétrécissement devient quelquefois la source d'une indication spéciale. Quand l'angustie pelvienne, au lieu de porter sur le diamètre antéropostérieur, déforme le bassin dans la direction de l'un de ses diamètres obliques, il s'ensuit que l'accouchement est possible quand la tète se présente de telle fa^'on que son grand diamètre corresponde au diamètre pelvien non rétréci, et son plus petit diamètre au diamètre pelvien raccourci. M. Velpeau a résumé en peu de mots les indications qui se présentent : si c'est à droite, par exemple, comme l'a vu Smellie et comme Stein en donne plusieurs figures, qu'existe le rétrécissement, le côté gauche pourra présenter un excès d'amplitude. Dans ce cas, si la tète vient, l'occiput à droite, l'accouchement exigera presque nécessairement des secours, tandis que s'il s'était présenté à gauche, la nature aurait pu se suffire ;i elle-même. Cette remarque indique assez que pour rendre l'accouchement facile chez une femme ainsi conformée, il suffit d'opérer la version, et d'amener le fœtus en première ou seconde des pieds, de telle sorte que l'occiput puisse correspondre au cùté le plus large du détruit. Elleexplique aussi comment les mêmes femmes étant accou-

chées spontanément une première fois, ne peuvent peut-être le faire à la seconde, etwce versa. En 1825, je fus prié de donner des soins à une femme qui était en travail depuis deux jours. La tête ne s'engageant point, j'allai chercher les pieds, et je terminai l'accouchement. En 1826, la même personne fut amenée à l'hôpital de la Faculté, étant en travail depuis quatre jours. Les eaux étaient écoulées et la tête fortement engagée. La matrice, très-exactement appliquée sur le fœtus, ne permit pas d'opérer la version. L'application du forceps fut tentée par Desormeaux, M. Deneux et moi; mais rien ne put faire descendre la tête. La céphalotomie devint nécessaire. Cette femme, enceinte de nouveau en 1827, m'a fait prévenir de bonne heure lors du travail. Je suis allé chercher les pieds, et tout s'est promptement et heureusement terminé. L'issue différente de ces trois accouchements tient à ce que, dans un cas, le gros de la tête, se présentant ii droite où le bassin était fortement rétréci, ne pouvait franchir le détroit, tandis que dans l'autre, la version ayant ramené l'occiput à gauche, où les dimensions naturelles étaient conservées, le passage de la tête n'élait plus impossible. (Velpeau, Traité d'accouchements, t. 1, p. 38.)

Dans les bassins symétriquement rétrécis, tout en faisant quelques réserves sur les avantages de la méthode préconisée par Simpson, on peut affirmer que le pronostic doit peu varier, que le fœtus se présente par le sommet ou par le siège; aussi dans cette espèce de rétrécissement, la plus commune de toutes, quand le fœtus se présente par la tète, si pour une raison ou ponr une autre on tente la version, il ne faut pas oublier les limites établies par M. P. Dubois dans sa thèse de concours, et s'attendre à un résultat qui se rapprochera de celui qu'on obtiendrait avec le forceps. La version devra donc réussir assez souvent au-dessus de 8 centimètres, rarement au-dessous; jamais elle ne doit être entreprise quand le rétrécissement descend à 6 centimètres et demi ou au-dessous.